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AVANCESENLASTÉCNICASDEIMAGENPARAELDIAGNÓSTICODELAMAMA

Título original: Avance en las técnicas de imagen para el diagnóstico de la mama Autora: José Luis Molina Ocaña Especialidad: TSS en Imagen para el Diagnóstico Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA

C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Málaga Teléfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandalucía.es

ISBN: 978-84-694-4198-5 Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición Octubre 2011

ÍNDICE

UNIDADDIDÁCTICAI

PRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO 7 1.1SistemadeCursosaDistancia 9 1.2Orientacionesparaelestudio 10 1.3EstructuradelCurso 12

UNIDADDIDÁCTICAII

GENERALIDADES 19 2.1Definición 21

2.2Historiadelamamografía 22

2.3Formaenqueserealizaelexamen 22

2.4Autoexamendelasmamas 25

2.5Valoresnormalesdelamamografía 28

2.6Significadodelosresultadosanormales 28

2.6Losbeneficiosylosriesgosdelamamografía 29

2.7Sobrelaminimacióndelaexposiciónalaradiación 30

2.8Cuálessonlaslimitacionesdelamamografía 30

2.9Consideracionesespeciales 31

UNIDADDIDÁCTICAIII

ANATOMÍADELAMAMA 33 3.1Introducción 35

3.2Distribucióndelamama 35

3.3Irrigación,drenajeeinervacióndelamama 36

3.4Divisióndelamama 37

3.5Mamamasculina 37

3.6Desarrolloycambiosenlamama 38

UNIDADDIDÁCTICAIV

FUNDAMENTOSTÉCNICOSDELAMAMOGRAFÍA 41 4.1Introducción 43

4.2Basesdelamamografía 44

4.3Característicasdelfocomamográfico 45

UNIDADDIDÁCTICAV

PROYECCIONESENLAMAMOGRAFÍA 51 5.1Manejodelpaciente 53

5.2Proyeccionesenmamografía 53

5.3Proyeccionesadicionales 54

5.4Proyeccionesdelocalización 56

5.5Consejostécnicos 58

5.6Screeningmamográfico 58

5.7Factoresderiesgo 59

5.8Protocolodediagnósticoprecozenelcáncerdemama 60

5.9Sospechaspatológicas 61

5.10Informe 62

5.11Clasificaciónmamográficainternacional 64

5.12Recomendaciones 64

5.13Tratamientoencasopositivo 65

UNIDADDIDÁCTICAVI

ALTERACIONESMAMOGRÁFICASASOCIADAS

ALCANCERDEMAMA 67 6.1Nódulosospechoso 69

6.2Microcalcificaciones 70

6.3Distorsiónarquitectural 71

6.4Otrossignosmenosfrecuentesdecáncer 72

6.5Pasosdespuésdeencontrarunapatología 73

UNIDADDIDÁCTICAVII

LESIONESMALIGNASYBENIGNASDELAMAMA 75 7.1Introducción 77

7.2Tiposdecarcinoma 77

7.3Clasificacióndecarcinomas 78

7.4Estadiosdelcáncerdemama 83

7.5Víasdediseminacióndelcáncerdemama 83

7.6Evoluciónclínicadelcáncerdemama 84

7.7Factoresqueinfluyenenelpronósticodelcáncerdemama 85

7.8Tratamientodelcáncermamario 85

7.9Alteracionesenlapielvisiblesenlamamografía 86

7.10Lesionesbenignasenlamama 86

7.11Anomalíascongénitas.Mamasopezonessupernumerarios 86

UNIDADDIDÁCTICAVIII

LOCALIZACIÓNDELESIONESNOPALPABLES

ENLAMAMA 93 8.1Introducción 95

8.2Lesiones 95

8.3Eleccióndeaguja 96

8.4Importanciadeltécnicoenlarealizacióndeestaprueba 96

8.5Material 97

8.6Preparacióndelapaciente 97

8.7Contraindicaciones 98

8.8Víasdeabordaje 98

8.9Medicionesmanualesconmamografía 99

8.10Marcajesusandoplacasdecompresión 99

8.11Esterotaxia 102

UNIDADDIDÁCTICAIX

ECOGRAFÍADELAMAMA 105 9.1Introducción 107

9.2Indicaciones 107

9.3Equipamiento 108

9.4Técnica 109

9.5Beneficiosylosriesgos 111

9.6Representacióndelasimágenes 113

9.7Anatomíanormalenlaimagenecográfica 113

9.8Lesionesecográficasdelamama 116

9.9Lesionesmalignasenecografíadelamama 118

9.10Ventajasdelaecografíafrentealamamografía 120

9.11Laecografíacomotécnicaintervencionista 120

9.12Localizaciónprequirúrgicadearpón‐guíapormediodelaecografía 124

9.13Riesgosybeneficiosdelabiopsiaguiadaporeco 124

9.14Limitacionesdelabiopsiademamaguiadaporultrasonido 125

UNIDADDIDÁCTICAX

RESONANCIAMAGNÉTICA 127 10.1Introducción 129

10.2Aspectostécnicosdelaresonanciamagnéticademama 130

10.3Indicacionesdelaresonanciamagnéticademama 133

10.4Estudiodeprótesismamarias 134

10.5Diferenciacióndeltejidocicatricialdelarecurrenciatumoral 135

10.6Carcinomaclínicamenteoculto 136

10.7Estudiodelaextensiónlocaldelcáncerdemama:Evaluaciónpreviaeltratamiento 137

10.8Otrasindicaciones 137

10.9Beneficiosylosriesgos 137

10.10LimitacionesdelaR.M.demama 138

10.11Criteriosdiagnósticosenlaresonanciamagnéticademama 139

10.12BiopsiadelamamaguiadaporR.M. 140

10.13Riesgosybeneficios 143

10.14LimitacionesdelabiopsiademamaguiadaporRM 144

10.15Futurodelaresonanciamagnéticademama 144

CUESTIONARIO 147

UNIDADDIDÁCTICAIPRESENTACIÓNYMETODOLOGÍADELCURSO

AvanceenlasTécnicasdeimagenparaelDiagnósticodelamama

9

Presentación,normasyprocedimientosdetrabajo.

Introducción

Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción. Presentación

1. Sistema de Cursos a Distancia En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de

formación que se van a seguir para el estudio. 2. Orientaciones para el estudio. Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos

que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.

3. Estructura del Curso Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el

sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1SistemadeCursosaDistancia

1.1.1RégimendeEnseñanza

La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2CaracterísticasdelCursoydelalumnadoalquevadirigido

Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

TécnicoSuperiorSanitariodeImagenparaeldiagnóstico

10

1.1.3OrientacióndelosTutores

Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades.

Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.

El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente.

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.2Orientacionesparaelestudio

Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aun dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc.

Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.


11

a) Fase receptiva.

Observar en primer lugar el esquema general del Curso. Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante. Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a

otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.

Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.

Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

Completar el esquema con el texto. Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.

Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos. Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema. Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos

detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva. Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que

hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

Seguir paso a paso el desarrollo de los temas. Anotar los puntos que no se comprenden. Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la

solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa. En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de

autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional. Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar

a solucionarla. Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada

cuestión de la prueba. Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio

cuestionario del manual.


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1.3EstructuradelCurso

Todo lo relativo a los cursos de Formación Continuada será gestionado personalmente por el alumno a través de la página web:

http://www.fatedocencia.info/ En esta Web le proponemos una metodología especial de enseñanza: la formación a

distancia, diferente a los métodos tradicionales en los cuales el formador y el alumnado asisten diariamente a un aula donde se desarrollan las clases. Esta nueva metodología le ofrece la ventaja de ser uno mismo quien estructure su tiempo y tareas orientado por el tutor del curso.

1.3.1ContenidosdelCurso

Guía del alumno. Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test. FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario. ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.3.2Guíadelalumno

El curso se estructura de forma que tenga tiempo suficiente para el estudio y la asimilación de los contenidos de las materias que lo forman. Este material está diseñado específicamente para la formación a distancia, con él, podrá seguir la secuencia de contenidos de una forma clara y sencilla, ya que intentan facilitarle lo más posible el proceso de aprendizaje.

Para cualquier duda, problema o inconveniente que pueda surgir, tendrá a su disposición al tutor de curso. El modo de recibir esta atención personal será mediante correo electrónico.

Para la evaluación del grado de asimilación de conocimientos, se realizará una prueba a distancia que se hará a través de la misma aplicación.

Al finalizar el curso le pediremos que sea usted quien nos evalúe a nosotros, en la calidad de los materiales y sus contenidos, en nuestra organización y el grado de apoyo del tutor. Esta evaluación es necesaria aunque no obligatoria para poder rectificar posibles errores y mejorar el funcionamiento de nuestra formación. La encuesta de satisfacción la podrá hacer en el apartado de “historial” de cada alumno.

1.3.2.1RégimendeEnseñanza

La metodología de la enseñanza a distancia, por su estructura y concepción, le ofrece un ámbito de aprendizaje donde puede acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesan. Todo curso que quiera ser eficaz, efectivo y eficiente en el cumplimento de su objetivo, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo cursarán.


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1.3.2.2Contacteconsututor

La consulta y resolución de dudas se realizará mediante correo electrónico a la dirección: [email protected]

Ejemplo: Para: [email protected] Asunto: Nombre del Curso. Mensaje: Nombre y Apellidos del alumno y dudas a resolver. 1.3.2.3Criteriosdeevaluación:

Se valorará los conocimientos adquiridos por medio del cuestionario tipo test, que deberá realizar, siendo necesario superar el 80% del total de las respuestas.

1.3.2.4DuracióndelosCursos

Los cursos tendrán un plazo para realizarlos, que vendrá indicado en el apartado “Historial” del menú principal de la página de cursos (http://www.fatedocencia.info/).

El no cumplimiento de la fecha de entrega, llevará consigo el cierre de la convocatoria y pérdida del curso. Si alguien por algún problema personal le fuera imposible terminarlo en su fecha, deberá ponerse en contacto a través del correo: [email protected]

GUIADEUSODELAWEBLo primero de todo es registrarse donde pone: Registrarse. Le saldrá a continuación un formulario que deberá rellenar fijándose muy bien en

que no cometa ningún error. Lea muy bien estos comentarios REGISTRO

Al abrir la página nos pide que introduzcamos un usuario y contraseña, o bien, que nos registremos si no disponemos de ellos.

Tras picar en registro se nos abre un formulario donde nos pide los datos necesarios para emitir diplomas, remitirlos a un domicilio y poder contactar con el alumno.

Es importante rellenar los campos con * y en letra mayúscula. Es necesario revisar bien los datos puesto que de aquí saldrán los diplomas,

la revisión de un diploma con error en datos personales correrá por cuenta del alumno.

Elegir un password o contraseña y picar en registrarse. Nos pedirá que nos identifiquemos, introducimos el usuario: “dirección de

correo electrónico” y la contraseña elegida.


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MENUPRINCIPAL.

Una vez identificados, nos muestra una bienvenida y una descripción de lo que podemos hacer, así como, los 4 enlaces u opciones que nos permite. Datos, Matrícula, Historial, Liquidación.

DATOS. Nos lleva a un formulario donde podemos modificar o rectificar cualquier dato

personal. MATRICULA Nos lleva al listado de cursos. Cuenta con un enlace a la Web www.fesitessandalucia.es donde

debemos consultar las características de los cursos y elegir los que nos interesan.

Cuando sabemos el/los cursos que queremos solo hay que picar en seleccionar del primero de ellos y después confirmar.

Si estamos interesados en más cursos, volvemos a picar en Matrícula y en seleccionar en el siguiente curso, así con todos los que tengamos interés.

Si ya los tenemos todos, picamos en Liquidación, donde se nos muestran todos los cursos solicitados y no abonados, con un resumen de horas, créditos y precio.

HISTORIAL Como su nombre indica es un historial de todos los cursos de ese

alumno, donde muestra el estado de cada curso (solicitado, abonado, test resuelto, pretítulo).

24/48 horas después del abono del curso o cursos se activan los enlaces al manual en PDF (y archivos de ayuda si el curso los llevara) y al formulario de respuestas.

Una vez el alumno ha resuelto los test, se activa automáticamente un enlace a un pretítulo o borrador del diploma que se puede imprimir o visualizar cuando se quiera. Además si el cuestionario es superado verá un mensaje de aprobación y las respuestas correctas del cuestionario.

El diploma original llegará en unos días por correo ordinario al domicilio elegido.

LIQUIDACIÓN Este enlace nos lleva a un resumen de los cursos solicitados y no

abonados.


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Si se ha equivocado al elegir un curso puede eliminarlo en este paso Muestra un resumen con horas, créditos y precio parcial y total, así como

el total a ingresar si es en libro o PDF y afiliado o no afiliado, con los descuentos por afiliado y lote ya realizados.

Podemos Imprimir la página con los datos del banco para hacer el ingreso correspondiente.

Una vez haya realizado el ingreso y nosotros lo hayamos visto y comprobado se le habilitará en el Historial de cursos para que puedas abrir el curso y hacerlo.

Paracualquierconsultapuedesdirigirtea:

[email protected] Sedes provinciales: Málaga 952 61 54 61; Córdoba 957 43 02 37 Delegado Sindical de tu centro más cercano.

1.3.3LosCursos

Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades Didácticas.

1.3.4LasUnidadesDidácticas

Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto:

Texto propiamente dicho, dividido en temas. Bibliografía utilizada y recomendada. Cuestionario tipo test.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que:

Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.

Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.


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Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas.

Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.

1.3.5SistemadeEvaluación

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, realizando el Test que se encuentra en la pestaña Historial de la página web para la realización y gestión de Cursos de Formación Continuada:

http://www.fatedocencia.info/ La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal

docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación, verá un mensaje donde le indicará que lo repita.

Al superar el cuestionario automáticamente verá un mensaje de aceptación, las respuestas correctas del cuestionario y se habilitará un enlace a un pretítulo con los datos del certificado a la espera de recibir el Diploma original en su domicilio.

Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el Test y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.

1.3.6Fechas

El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del material del curso. Si este plazo caduca puede solicitar un aplazamiento (2 veces como máximo) a través del correo: [email protected].

Una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.3.7Aprendiendoaenfrentarseapreguntastipotest

La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.


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Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordar de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia: Acostumbrarse a percibir errores de conceptos. Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.3.7Envío

Una vez estudiado el material docente, realizado y superado el test del Curso se procederá al envío del Diploma Acreditativo del mismo.

En ningún caso se entregará el Diploma Acreditativo del Curso antes de la entrega de las pruebas de evaluación y la finalización de la fecha de Convocatoria del Curso.

UNIDADDIDÁCTICAIIGENERALIDADES


21

2.1DefiniciónLa mamografía es un tipo específico de imágenes que utiliza un sistema de dosis

baja de rayos x para examinar las mamas, es una radiografía de las mamas, que puede detectar aquellos tumores que, al ser tan pequeños, no han podido ser encontrados por el médico, y para ayudar a establecer la diferencia entre las enfermedades no cancerosas (benignas) y cancerosas (malignas). Los rayos X (radiografías) son exámenes médicos no dolorosos que ayudan a los médicos a diagnosticar y tratar las enfermedades. La radiografía supone la exposición de una parte del cuerpo a una pequeña dosis de radiación ionizante para producir imágenes del interior del cuerpo. Los rayos X son la forma más frecuente y antigua de producir imágenes clínicas. Dos recientes mejoras a la mamografía tradicional incluyen la mamografía digital y la detección asistida por computadora.

La Mamografía digital, también llamada mamografía digital de campo completo (MDCC), es un sistema de mamografía en el que la película de rayos x es reemplazada por detectores en estado sólido que transforman los rayos x en señales eléctricas. Estos detectores son similares a los que tienen las cámaras digitales. Las señales eléctricas se utilizan para producir imágenes de las mamas que pueden verse en una pantalla de computadora o impresas en una película especial similar a las mamografías convencionales. Desde el punto de vista del paciente, la mamografía digital es esencialmente lo mismo que el sistema pantalla-películas.

Los sistemas de detección asistida por computadora (CAD) utilizan una imagen mamográfica digitalizada que puede obtenerse ya sea de una mamografía convencional de película o una mamografía adquirida digitalmente. El software de la computadora entonces busca áreas anormales de densidad, masa o calcificación que puedan indicar la presencia de cáncer. El sistema de detección asistida por computadora resalta estas áreas en las imágenes, alertando al radiólogo de la necesidad de análisis adicionales.


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La detección de estos tumores tan pequeños (poco desarrollados) puede favorecer su extirpación y curación total, salvando la vida de la paciente. Pero esta exploración no es infalible, pues no detecta a veces ciertos tumores y, a veces, detecta imágenes que no son tumores. Por ello la combinación ideal en la detección precoz del cáncer de mama es la mamografía junto con la exploración periódica del ginecólogo, además de la habitual autoexploración de la mujer.

2.2HistoriadelamamografíaLa primera publicación que hace referencia a la exploración radiográfica de la

mama fue realizada por Salomón en 1.913 en una clínica de Berlín a unas piezas quirúrgicas de mastectomías, donde analizó las diferentes formas y densidades que adoptan los carcinomas, lo cual publicó mas tarde sirviendo como fuente diagnóstica.

En 1.927 Zweifel y Payr publican las primeras radiografías realizadas a una mujer viva. En 1.930 hubo un auge en el estudio de la mama donde se comenzaron a mostrar radiografías patológicas de las mamas y se introdujo la mamografía como técnica diagnóstica.

En 1.934 Payr publica el libro “Depósitos cálcicos en los conductos galactóforos y secretores de ambas glándulas mamarias”, el cual tuvo una gran repercusión diagnóstica.

Ya en 1.940 se comenzó a hacer el análisis comparativo entre las informaciones obtenidas por la mamografía, la radiografía de la pieza quirúrgica y el estudio histológico.

En 1.953 Leborgne presentó un informe sobre microcalcificaciones y su presencia en los carcinomas, estableciendo la diferencia entre la forma, número, tamaño y agrupación de ellas, comparando una radiografía de un comedocarcinoma, que cuenta con múltiples agrupaciones de microcalcificaciones de diferentes tamaños con un fibroadenoma con una calcificación tosca en su interior.

En 1.960 se publicó un atlas con numerosos casos ilustrativos donde se podían apreciar los conocimientos de las características radiológicas de las diferentes lesiones malignas hasta entonces adquiridos y su posterior estudio histológico.

Al llegar los equipos de baja dosis donde se logra reducir sensiblemente el kilovoltaje y el miliamperaje y con la utilización de una película mucho más sensible se ha logrado una notable mejoría en la calidad del estudio y por lo tanto en la detección de patología con una dosis mínima a piel. Otro paso importante fue el utilizar los filtros de molibdeno por Gros, convirtiéndose la mamografía en la prueba de elección para el screening de patología mamaria.

2.3FormaenqueserealizaelexamenSe le pide a la paciente que se desnude de la cintura

para arriba y se le ofrece una bata hospitalaria. Dependiendo del equipo utilizado, el individuo puede permanecer sentado o de pie mientras se lleva a cabo el procedimiento.

Se coloca una mama a la vez sobre una superficie plana que contiene la placa de rayos X. Luego, se presiona


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firmemente contra la mama con un dispositivo denominado compresor para ayudar a aplanar el tejido de la misma. Las radiografías o placas de rayos X se toman desde varios ángulos, solicitándole a la paciente que contenga la respiración a medida que se toma cada imagen para evitar los movimientos de la respiración y así evitar que salga movida. 2.3.1Preparaciónparaelexamen

No programar la mamografía para la semana anterior a su período si las mamas están sensibles durante este tiempo. El mejor momento para realizar una mamografía es una semana después del período. Siempre informe a su médico o técnico de rayos x si existe la posibilidad de estar embarazada.

La ACS también le recomienda: No utilizar desodorante, talco en polvo o loción debajo de los brazos o en

las mamas el día del examen. Esto puede aparecer en la mamografía como manchas de calcio De igual manera, la paciente se debe quitar todas las joyas del cuello.

Describir cualquier síntoma o problema en las mamas al técnico que realiza el examen.

Si es posible, obtener mamografías anteriores y téngalos a disposición del radiólogo al momento de realizar el examen actual.

Preguntar cuándo estarán disponibles sus resultados: no asumir que los resultados son normales si no se lo informa su médico o el establecimiento donde se realizó la mamografía.

Igualmente, la persona debe notificarle al médico y al radiólogo si está embarazada o amamantando.

2.3.2Loquesesienteduranteelexamen

Se sentirá presión en la mama mientras el compresor las aprieta. Algunas mujeres con mamas sensibles pueden experimentar incomodidad, sin embargo es necesaria ya que proporciona numerosas ventajas:

Iguala el grosor de la mama lo que permite ver mejor el tejido mamario. Permite reducir la dosis de radiación al conseguir disminuir el grosor de la

mama. Elimina la borrosidad que puede originar el movimiento de la mama. Reduce la dispersión de la radiación con lo que se mejora la calidad de la

imagen.


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Si este es el caso, programar la realización del procedimiento cuando las mamas se encuentren menos sensibles. Asegúrese de informar a la paciente si tiene dolor a medida que aumenta la compresión. Si la paciente sufre de gran incomodidad, se utilizará menos compresión.

2.3.3Razonesporlasqueserealizaelexamen

La mamografía se lleva a cabo para examinar a las mujeres sanas en búsqueda de signos de cáncer de mama. Igualmente, se utiliza para evaluar a una mujer que presente síntomas de enfermedad mamaria, como un tumor, secreción del pezón, dolor de mama, hoyuelos en la piel de la mama o una retracción del pezón.

Las mamografías son importantes para la detección temprana del cáncer de mama. La Sociedad Estadounidense para el Cáncer (American Cancer Society) recomienda las mamografías cada año para todas las mujeres de 40 años o más. El Instituto Nacional de Cancerología (National Cancer Institute) recomienda que las mujeres de 40 o más años se practiquen una mamografía cada 1 o 2 años. Los expertos recomiendan que ciertas mujeres en alto riesgo de cáncer de mama se realicen una IRM junto con su mamografía anual. La persona debe preguntarle al médico si necesita la IRM.

Sin embargo, las pautas del American College of Physicians plantean el debate de si las mujeres con un bajo riesgo de cáncer de mama deben comenzar a hacerse las mamografías a la edad de 40 años. En lugar de esto, las pautas de 2007 recomiendan que las mujeres que estén en los 40 le pregunten a su médico cuándo deben comenzar a hacerse el examen.

Además de la mamografía, los exámenes clínicos de las mamas (en los que el médico palpa con los dedos) y el autoexamen de mamas son importantes para la detección del cáncer de mama. Las mujeres de 20 o más años deben practicarse estos exámenes clínicos de las mamas cada 3 años y las mujeres de 40 años o más deben hacerlo cada año. La American Cancer Society recomienda que todas las mujeres de 20 años o más se practiquen el autoexamen de mamas mensualmente.

Éstas son recomendaciones generales para la mamografía, el examen clínico de las mamas y el autoexamen de las mamas. Las mujeres deben discutir con su médico de cabecera con qué frecuencia deben hacerse un examen para cáncer de mama, incluyendo la mamografía y el examen clínico de las mamas. Dichas recomendaciones varían dependiendo de los factores de riesgo personal como antecedentes familiares fuertes de cáncer de mama. En la mujer joven no es frecuente el cáncer de mama y, además, la densidad de la mama hace menos precisa la mamografía.


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No está claro si existe un patrón de mamografía normal en cada mujer. Por ello, realizarla para comprobar la normalidad, no tiene fundamento.

Los criterios aplicados actualmente son: No es necesaria la mamografía en mujeres menores de 40 años, excepto si

tienen antecedentes familiares de cáncer de mama. Realizarla anualmente a mujeres con edades comprendidas entre los 40 y

50 años con antecedentes familiares de cáncer de mama. Si no hay antecedentes y no se palpan nódulos, debe realizarse cada 2 años.

A partir de los 50 años de edad se debe realizar la mamografía anualmente en todos los casos.

2.4AutoexamendelasmamasPese a que el 75 % de los nódulos de las mamas son benignos el 25% restante

pueden poner en peligro la vida. Por ello el autoexamen de las mamas es de importancia fundamental ya que el cáncer es curable si es detectado a tiempo.

Se deben examinar las mamas cada mes. Si la paciente no ha llegado a la menopausia lo mejor es realizarlo unos días

después de la menstruación, ya que las mamas están menos tensas e hinchadas. Si está en la menopausia hay que fijar una fecha cada mes para realizarlo. Se debe tener en cuenta que el 41 % de los nódulos cancerosos están en el

cuadrante superior externo (dirección hombro) de la mama, el 34 % en la porción central (pezón), el 14 % en el superior interno (dirección cuello), el 5% en el cuadrante inferior interno (dirección ombligo) y el 6% en el inferior externo (dirección codo). 2.4.1Procedimiento

1. Póngase enfrente del espejo, con los brazos caídos a lo largo del cuerpo. Fíjese en la piel de las mamas por si aparecen zonas salientes (nódulos) u hoyuelos, o cambios en el tamaño o aspecto de las mamas. Observe si los pezones están normales, comprobando que no estén invertidos, retraídos o fijados hacia el interior.

2. Luego ponga las manos en sus caderas, observando lo mismo.


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3. Después ponga las manos sobre la nuca, para realizar, una vez más, la misma observación.

4. Posteriormente, estando las mamas secas después del baño, ponga su mano derecha detrás de la cabeza y examine la mama derecha con la mano izquierda del siguiente modo:

5. Imaginando que su mama es una esfera de reloj ponga su mano derecha a las 12 en punto (arriba). Deje su mano relajada y presione con las puntas de los dedos (todos juntos) haciendo lentamente un movimiento circular, intentando palpar la posible presencia de nódulos.


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6. Realice la misma operación en la posición de la 1 del reloj, luego de las 2 y así, sucesivamente, todo el horario.

7. Cuando termine el horario, vuelva a poner los dedos y la mano en la misma actitud pero ahora alrededor del pezón y, con movimientos circulares, desde las 12 horas y en el sentido de las agujas del reloj vaya haciendo círculos concéntricos.

8. Elija uno de estos métodos: - Círculos. Repita el procedimiento en círculos cada vez más pequeños hasta

que haya examinado todo el tejido del seno. - Líneas. Comience en el área de la axila. Mueva los dedos lentamente hacia

abajo hasta que se encuentren debajo del seno. Mueva los dedos acercándolos hacia el pezón y luego nuevamente hacia arriba, utilizando el mismo patrón de movimiento. Utilice este patrón hacia arriba y hacia abajo a través de todo el seno.

- Cuña. Comience en la parte externa del seno. Avance lentamente hacia el pezón, examinando una sección en forma de cuña cada vez. Continúe hasta que haya examinado todo el seno.


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Recuerde lo siguiente, con cualquiera de los métodos, asegúrese de examinar también los pezones. Apriete suavemente el pezón y compruebe si hay alguna secreción.

9. Para terminar examine el área torácica superior y debajo de las axilas. Estos lugares también tienen tejido mamario.

10. Al terminar esta exploración, debe realizar la misma operación en su mama izquierda, utilizando su mano derecha y siguiendo los mismos pasos.

11. Es conveniente realizar esta misma operación estando tumbada, poniendo una almohada en el hombro derecho para explorar con la mano izquierda su mama derecha, repitiendo luego la misma operación con la mama izquierda.

Si notara muchos nódulos fibróticos normales (fibrosis quística de mama), debe contarlos y observar su tamaño, para que en cada ocasión pueda realizar un control del número y tamaño de los mismos, debiendo observar los posibles cambios. Llame a su médico si nota alguna masa o cambios en los senos.

2.5ValoresnormalesdelamamografíaSe considera normal el tejido de mama que no presenta masas (agregaciones de

células) o calcificación. 2.6Significadodelosresultadosanormales

Una mancha bien delineada, regular y clara probablemente puede ser una lesión no cancerosa, como un quiste.

Un área opaca y mal delineada probablemente puede sugerir la presencia de cáncer de mama (una lesión cancerosa). Sin embargo, no todos los cánceres son perfectamente redondos y algunos de ellos pueden aparecer bien definidos.


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Algunas veces, el médico utiliza una ecografía para examinar más ampliamente el problema y determinar el siguiente mejor paso a seguir. Cuando hay hallazgos sospechosos en una mamografía o en una ecografía, se realiza una biopsia para determinar si es una afección cancerosa o no cancerosa.

Las afecciones bajo las cuales se puede realizar una biopsia pueden ser: Cáncer de mama Infección mamaria Enfermedad fibroquística de las mamas Tumores en las mamas Dolor en las mamas Secreción del pezón

2.6Losbeneficiosylosriesgosdelamamografía Beneficios:

Las imágenes de las mamas mejoran la capacidad del médico de detectar los tumores pequeños. Cuando los tumores son pequeños, la mujer tiene mayores opciones de tratamiento y es mayor la posibilidad de cura.

El uso de la mamografía de exploración aumenta la posibilidad de detección de pequeños crecimientos de tejidos anormales restringidos a los conductos lácteos en las mamas, llamados carcinoma ductal in situ (CDIS). Estos tumores en etapa temprana no pueden dañar a las pacientes si se eliminan en esta fase y la mamografía es el único medio probado para detectar de manera confiable estos tumores. También es útil para detectar todos los tipos de cáncer de mamas, incluso el cáncer lobular invasivo y el ductal invasivo.

No queda radiación en su cuerpo luego de realizar el examen de rayos x. Los rayos x por lo general no tienen efectos secundarios.

Riesgos: Siempre existe una leve probabilidad de tener cáncer como consecuencia

de la radiación. Sin embargo, el beneficio de un diagnóstico exacto es ampliamente mayor al riesgo.

La dosis de radiación efectiva de una mamografía es alrededor de 0,7 mSv, que es aproximadamente la misma que una persona promedio recibe de radiación de fondo en tres meses. Las pautas federales sobre la mamografía requieren que todas las unidades sean controladas por un experto cada año para garantizar el correcto funcionamiento de las mismas.

Mamografías con resultado falso positivo. Del 5 al 15 por ciento de las mamografías de exploración requieren de mayor evaluación, como por ejemplo la realización de mamografías adicionales o ultrasonido. La mayoría de estos exámenes resultan ser normales. Si aparece un resultado


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anormal, se deberá realizar un seguimiento o biopsia. La mayoría de las biopsias confirman la ausencia de cáncer. Se estima que una mujer que se realizó mamografías anuales entre los 40 y 49 años cuenta con una probabilidad del 30% de tener una mamografía con resultado falso positivo en algún punto durante esa década y aproximadamente una probabilidad del 7 al 8 % de realizar una biopsia de mamas dentro del período de 10 años. Se estima una probabilidad de 25% de tener una mamografía con falso positivo en mujeres de 50 años o mayores.

Las mujeres siempre deberán informar a su médico o al técnico de rayos x si existe la posibilidad de embarazo.

2.7SobrelaminimacióndelaexposiciónalaradiaciónSe debe tener especial cuidado durante los exámenes de rayos x en utilizar la dosis

mínima posible de radiación y generar las mejores imágenes para la evaluación. Los Consejos Nacionales e Internacionales de Protección de la Radiología revisan y actualizan constantemente las normas técnicas utilizadas por los profesionales en radiología.

Los sistemas de vanguardia de rayos x han controlado firmemente los haces de rayos x con significativa filtración y los métodos de control de dosificación para minimizar la desviación o dispersión de radiación. Esto garantiza que aquellas partes de su cuerpo de las que no se toman imágenes reciban la mínima exposición a la radiación posible.

2.8CuálessonlaslimitacionesdelamamografíaLas imágenes iniciales mamográficas no siempre son suficientes para determinar

con certeza la existencia de una enfermedad benigna o maligna. Si un resultado o una mancha resultan sospechosos, su radiólogo puede recomendarle estudios de diagnóstico adicionales.

Las interpretaciones de las mamografías pueden resultar difíciles ya que una mama normal puede aparecer diferente para cada mujer. También, el aspecto de una imagen puede verse comprometida si existe polvo o ungüento en las mamas o si se ha realizado una cirugía mamaria. Teniendo en cuenta que es difícil visualizar ciertos cánceres de mamas, el radiólogo puede querer comparar la imagen con imágenes de exámenes previos. No todos los cánceres de mamas pueden visualizarse en una mamografía.

Los implantes mamarios también pueden impedir una lectura exacta de la mamografía ya que los implantes salinos y de silicona no son transparentes en los rayos x y puede bloquear la visualización clara de los tejidos detrás de ellos, especialmente si el implante ha sido colocado subcutáneo, en lugar de colocarlo retropectoral. Sin embargo, el NCI manifiesta que los técnicos y los radiólogos con experiencia saben cómo comprimir cuidadosamente las mamas para mejorar la visualización sin romper el implante.

Al acordar una cita para la realización de una mamografía, las mujeres con implantes deben preguntar si el establecimiento utiliza técnicas especiales diseñadas para acomodarlos. Antes deben asegurarse de que el técnico cuenta con experiencia en la realización de mamografías en pacientes con implantes mamarios.


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Mientras que la mamografía es la mejor herramienta de exploración del cáncer de mamas actualmente disponible, no detectan todos los tipos de cáncer de mamas. Asimismo, una pequeña parte de las mamografías indican la presencia de cáncer cuando no lo es (esto se denomina resultado falso positivo).

La investigación se está realizando en base a una variedad de técnicas de imágenes mamarias que puede contribuir a la detección temprana del cáncer de mamas y mejorar la exactitud para distinguir una enfermedad mamaria sin cáncer de un cáncer de mamas.

Los sistemas de detección asistida por computadora y la mamografía digital son algunas de las nuevas tecnologías en estudio.

2.9ConsideracionesespecialesLa mamografía es importante porque permite, en algunos casos, detectar cánceres

antes de que éstos puedan percibirse mediante la palpación.

UNIDADDIDÁCTICAIIIANATOMÍADELAMAMA


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3.1IntroducciónLas mamas (glándulas mamarias) son estructuras

glandulares globuladas, situadas dentro de la fascia superficial de la cara anterolateral del tórax, tanto en hombres como en mujeres. En las mujeres tiene como misión conservar la especie mediante la secreción de leche en la fase de lactancia. En los hombres las mamas carecen de función y son rudimentarias.

Las mamas se extienden desde la segunda hasta la séptima costilla, y van desde el margen lateral del esternón hacia la axila. La mama femenina varía en cuanto a forma y tamaño, dependiendo en su mayor parte de la condición de los ligamentos suspensorios, de la cantidad de tejido graso y glandular. La mama tiene forma cónica desde la parte posterior, músculo pectoral mayor y serrato, hacia la parte anterior denominada pezón, al cual le rodea una piel pigmentada denominada areola.

Las glándulas de la piel son de origen ectodérmico, y se desarrollan a través de las yemas mamarias.

3.2DistribucióndelamamaLa mama está formada por el estroma, que es el conjunto formado por el tejido

glandular y tejido graso. La piel de la mama tiene un grosor muy fino, con pocos poros para las glándulas

sudoríparas y sebáceas. El pezón y la areola son las partes más anteriores de la mama, tienen un contorno rojizo oscuro. La areola contiene tres glándulas, glándulas de Montgomery, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas. Los ligamentos de Cooper son un componente de la fascia, se insertan en la piel y dan sostén a la mama.

Los ductos galactóforos son conductos que se originan en el pezón, con un

número que oscila entre quince y veinte. Cada ducto mayor se ramifica hacia el interior formando ramificaciones llamadas ductos menores (lóbulos y lobulillos). El final de la


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ramificación recibe el nombre de ductos terminales extralobulares y sobre los cuales se producen los acinis. Todo esto tiene forma de racimo de uvas.

Los ductos menores son la base estructural de la glándula. Cuando la mujer se encuentra madura sexualmente, esto se produce al final de la segunda década, cada mama posee cientos de ductos menores (lobulillos). El número de ductos menores y el tamaño disminuirá sobre todo después de los embarazos, a esto se conoce como involución.

El tejido conjuntivo de la mama da forma y consistencia siempre y cuando esté bien desarrollado.

3.3Irrigación,drenajeeinervacióndelamamaLa irrigación arterial de la mama la realizan tres arterias: la arteria axilar irriga la

porción craneal de la mama, las arterias intercostales irrigan la porción lateral de la mama y la arteria mamaria irriga la porción medial de la mama. Del mismo modo, el drenaje venoso se realiza a través de tres vasos, vena axilar, ramas de la vena mamaria interna y venas intercostales.

El drenaje linfático de la mama se realiza a través de dos grupos ganglionares. La corriente linfática es la más importante, la constituyen las glándulas axilares que ocupan el 75%, mientras que la cadena mamaria interna ocupa el 25%.

La inervación de la mama se realiza fundamentalmente de dos grupos, los nervios intercostales torácicos y el plexo cervical, éste es menos importante.


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3.4DivisióndelamamaLa mama se encuentra dividida en cuatro cuadrantes, dos superiores y dos

inferiores y a la vez dos internos y dos externos. El punto que los separa es una línea imaginaria que pasa por el pezón y va de la parte externa a la interna, y de la parte superior a la inferior.

En la mama derecha los dos cuadrantes externos son los más próximos a la zona axilar, al igual que en la izquierda, mientras que los cuadrantes internos son los más próximos a la zona external, tanto en la mama derecha como en la izquierda. Los cuadrantes superiores son los más próximos al cráneo y los inferiores los más distales a éste.

El cuadrante superior externo presenta una prolongación axilar llamada prolongación de Spencer.

Mediante la división de la mama en cuadrantes es más fácil la localización espacial.

3.5MamamasculinaLa mama masculina es rudimentaria, el

desarrollo se detiene por falta de estímulo hormonal. Si realizamos una radiografía, la mama presenta tejido graso y algunos ductos galactóforos ramificados. En el hombre no se produce el desarrollo de los acinis glandulares.

En algunos casos se produce un aumento de las mamas en los varones, denominado ginecomastia.

GINECOMASTIA


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3.6Desarrolloycambiosenlamama La mama es un órgano dinámico, no es estática, es decir, tiene cambios durante

toda la vida. Cambios que son debidos a la edad, y también debidos a la aparición de la menstruación, embarazo, etc.

La mama en el momento del nacimiento ya tiene entre 15-20 ductos galactóforos. En la pubertad, debido a los estrógenos, se inicia el desarrollo de la mama, produciéndose la proliferación de los ductos galactóforos (ductos mayores). Del mismo modo, se forman los acinis por la acción de la progesterona.

Tanto los estrógenos como la progesterona condicionan el desarrollo de la mama femenina y sus alteraciones fisiológicas. 3.6.1Cambiosduranteelciclomenstrual

Después de la ovulación, debido a la progesterona, se produce un aumento de tensión, aumento del tamaño y algunas veces incluso dolores en la mama.

En las radiografías, al inicio de la menstruación, debido a la acción de los estrógenos, el tejido glandular es más fino, los lobulillos parecen más pequeños, son más densos y están más aislados.

Normalmente no suelen haber grandes cambios entre una misma mamografía realizada en la fase premenstrual y en la fase postmenstrual, pero para reducir el dolor de la compresión de la mama edematosa, se sugiere hacer la mamografía antes de la ovulación. 3.6.2Cambiosenlalactancia

Durante el embarazo, la mama sufre profundos cambios. Se observa un aumento de tamaño de los ductos menores al igual que los acinis. Se produce un aumento de la densidad del tejido graso debido al aumento del líquido hístico.

Aunque durante la etapa del embarazo se producen alteraciones en la mama, no se han de realizar mamografías debido a que produce una exposición de radiación al feto.

En la fase de la lactancia se produce la secreción de leche, esta secreción es debida a que los glóbulos grasos encapsulados por una membrana son secretados por las células epiteliales. Los ductos galactóforos se ensanchan.

Cuando se produce el destete (cese de la lactancia) la involución empieza por los acinis, posteriormente y en un espacio más largo de tiempo también se reduce los ductos galactóforos. Como consecuencia, la mama se vuelve más pequeña, las ramificaciones se hacen más delgadas, y el tejido conjuntivo también se ve más afectado. Después de haber sufrido estos cambios la mama tiene la capacidad de desarrollar nuevo parénquima en un supuesto posterior embarazo. 3.6.3Cambiosconlaedad

Cuando se produce el cese de las hormonas, actividad estrechamente ligada a la menopausia, se produce la involución de la mama. El tejido graso pasa a ser el principal componente de la mama, los ductos galactóforos se estrechan. El tejido conjuntivo se


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presenta de una forma más escasa y delgada produciendo una estructura de menor consistencia y mayor flaccidez de la mama. La involución de la mama no es simétrica.

La imagen radiográfica característica es el predominio del tejido graso y la falta de parénquima glandular, mientras que en una mama madura sexualmente predominará el parénquima glandular y aparecerá algo más de tejido graso.

PUBERTAD EMBARAZO FÉRTIL

MENOPÁUSICA SENESCENTE

UNIDADDIDÁCTICAIVFUNDAMENTOSTÉCNICOSDELAMAMOGRAFÍA


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4.1IntroducciónLa mamografía es una técnica que difiere tecnológicamente a la radiología

convencional, debido a que las exigencias que requiere este método son muy peculiares. La glándula mamaria como sabemos está compuesta por diferentes tejidos, todos ellos presentan unos números atómicos similares al igual que sus densidades radiológicas, lo que dificulta su exploración y estudio. Si efectuamos una exploración radiológica de una mama con un aparato convencional, prácticamente no obtendríamos ninguna información. Debemos adaptar el aparato de rayos X a la práctica mamográfica, de tal forma hay que potenciar el incremento entre las pocas diferencias existentes entre los tejidos que componen la glándula mamaria para mostrar cualquier alteración existente en su interior.

La morfología, composición histológica y tamaño, varían de una persona a otra. Lo que dificulta el estudio mamográfico. La glándula mamaria tiene forma cónica, presenta grandes diferencias en el grosor entre el tejido circundante del pezón y el que contacta con la pared torácica. Si efectuásemos el estudio mamográfico sin una vigorosa compresión obtendríamos una placa mamográfica en la que se mostraría la zona del pezón sobreexpuesta y el tejido cercano a la pared torácica subexpuesta.

De los tejidos que componen la mama el más importante desde un punto de vista radiológico es el tejido glandular, ya que éste es el que puede degenerar en cáncer.

El tumor maligno en la mama puede adoptar tres representaciones: Nódulo con o sin microcalcificaciones asociadas. Distorsión arquitectural con o sin microcalcificaciones asociadas. Microcalcificaciones.

La mamografía tiene que tener una resolución tal que las mínimas diferencias entre los tejidos que componen la mama se representen con el máximo contraste.


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4.2BasesdelamamografíaLa mamografía tiene como principal objetivo la representación de toda la glándula

mamaria, sabemos que su morfología cónica (hace de la mama un órgano decreciente desde la pared torácica hasta el pezón), es un gran inconveniente. Por ello es importante mostrar por medio de dos proyecciones todo el tejido que compone la mama, que se distribuye desde el esternón hasta su porción axilar. En cualquier punto donde exista tejido glandular puede desarrollarse un tumor de mama. El objetivo principal de la mamografía es la detección precoz del cáncer de mama, estos tumores en ocasiones se muestran en estadío precoz siendo su tamaño muy pequeño, por este motivo la mamografía demanda una gran resolución para cualquier tipo de alteración, al igual que una buena combinación de parámetros que mejoren la calidad del contraste y la nitidez.

En ocasiones el técnico se ve obligado a variar las proyecciones estándar adaptándolas a las necesidades de la paciente, que puede presentar alguna variación en la morfología de la mama (mamas prominentes, presencia de prótesis mamarias, etc.).

La visualización de alguna alteración en el seno de la glándula mamaria está en relación con:

Contraste Resolución espacial:

- Tamaño del foco - Distancia existente entre el foco y la lesión - Distancia existente entre la lesión y la placa - Calidad de la película mamográfica

La práctica mamográfica demanda un foco fino para obtener una buena definición de la imagen. Esta característica tiene una serie de inconvenientes. El Kilovoltaje (Kvp) que necesitamos para la realización de una placa mamográfica está acotado entre los 20-40 Kv, lo que limita la penetración de la mama, se subsana con un aumento del número de fotones, o lo que es lo mismo, en un aumento de intensidad de corriente (mAs).


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Este incremento de la corriente tiene como repercusión un sobrecalentamiento del tubo y un aumento del tiempo de exposición. Al aumentar la duración del disparo mamográfico aumenta también el tiempo que la mama está siendo radiada, con lo cual la dosis que recibe la paciente es mayor y la posibilidad de aparición de borrosidad cinética debido al movimiento de la mama también.

MAMOGRAFÍA

Aumento de calor

Para obtener los fotones necesarios

4.3CaracterísticasdelfocomamográficoLa primera gran diferencia es la composición del ánodo, ya que en el mamógrafo

está compuesto por molibdeno, en vez del comúnmente usado tungsteno, la ventaja está en que emite fotones de baja energía. Sabemos ya que el kilovoltaje usado está en el rango entre los 20-40 Kv, en los equipos más modernos este intervalo se acota entre los 22-35 Kv. En estos intervalos es donde cabe esperar una absorción mayor por parte de los tejidos realzando la diferenciación de los mismos.

Kv (20‐40) Miliamperaje alto

Foco fino

Aumento de tiempo

Aumento de dosis

Borrosidad debido a movimiento


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Para la obtención de una buena diferenciación entre los distintos componentes de la mama es necesario:

Un ánodo en el que se potencie la producción de radiación característica desechando la radiación de frenado que no nos aporta ningún tipo de información.

Maximizar el efecto fotoeléctrico disminuyendo en todo lo posible el efecto Compton.

El kilovoltaje entre los 20-40 Kv en ánodos compuestos de molibdeno potencian el efecto fotoeléctrico. La distancia entre el foco y el detector en esta técnica es de 50 cm.

ÁNODO

TIPO DE RADIACIÓN MÁS USADA

KILOVOLTAJE DISTANCIA

FOCO-DETECTOR

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

TUNGSTENO RADIACIÓN DE

FRENADO 40-150 Kv 1 m.

MAMOGRAFÍA

MOLIBDENO

RADIACIÓN CARACTERÍSTICA

20-40 Kv 50 cm.

4.3.1Contraste

Es un parámetro esencial en la técnica mamográfica, debido a que potencia la diferenciación de los tejidos que componen la mama. La mamografía tiene que tener un contraste óptimo para poder representar cualquier alteración que se encuentre en el tejido glandular.

Existen varios factores que afectan al contraste: La composición del ánodo. El grado de filtración. La existencia de radiación dispersa. La limitación del kilovoltaje. Las características de la placa mamográfica. Optimización de las condiciones de revelado.

4.3.2Nitidez

Es junto con el contraste el parámetro más importante en la práctica mamográfica. La nitidez va a depender de:

El tamaño del ánodo La distancia existente entre ánodo y detector o placa mamográfica (50 cm.) De las características que presentan las placas mamográficas.

Cuanto más cerca se encuentre la lesión al detector mejor se representará la alteración en la placa mamográfica.


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4.3.3Radiacióndispersa

Son fotones de menor energía que el haz primario que interfieren negativamente en la representación radiológica de la mama. Afecta sobre todo al contraste disminuyendo la calidad de la imagen.

La radiación dispersa se produce al igual que en la radiología convencional con el aumento del grosor del objeto a penetrar, y con el aumento del campo a radiar.

Los métodos para disminuir este efecto adverso son: Compresión. Limitación del campo a radiar. Aumentar la distancia entre la mama y el detector (gap aéreo). Uso de parrillas.

4.3.4Parrillasantidifusoras

Son de gran ayuda a la hora de combatir el efecto indeseable de la radiación dispersa. Existen fundamentalmente dos tipos de parrillas en el mercado:

Fijas o estacionarias. Móviles.

Las primeras han quedado en desuso debido a que su silueta quedaba impresa en la placa mamográfica dificultando su lectura y ocultando posibles lesiones.

Las parrillas móviles están muy extendidas y vienen incorporadas en el interior de los equipos mamográficos. Se sitúan entre la mama y la película.

Son láminas muy finas que se distribuyen paralelamente unas de otras, están compuestas por fibras de carbono y la relación más extendida es de 3,5 a 1 en parrillas de 80 líneas por cm. Este sistema presenta como inconveniente que además de eliminar radiación dispersa, también elimina una mínima cantidad de radiación primaria, lo que provoca un aumento de la dosis que recibe la paciente. 4.3.5Compresión

Gracias a la compresión es viable el estudio de la mama mediante esta técnica, ya que evita la sobreexposición del pezón y la subexposición de los tejidos adyacentes a la pared torácica debido a la morfología cónica que presenta la glándula mamaría.

Presenta como ventajas: Realiza una exposición uniforme al

igualar el grosor de la mama. Disminuye la borrosidad del punto

focal y la resolución geométrica al acercar la lesión al detector.


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Disminuye la dosis que recibe la paciente, debido a que tiene que penetral menor grosor en la mama.

Acorta el tiempo de exposición. Evita la borrosidad debido al movimiento por dos motivos:

- Al estar la mama comprimida es más difícil el movimiento de ésta. - Debido al acortamiento del tiempo de exposición.

Todos los equipos mamográficos aportan diferentes sistemas de compresión, todos tienen como características:

La presión que ejercen siempre es paralela a la pared torácica.

Son de plástico y transparentes, para poder visualizar en todo momento la mama.

Presentan bordes romos para evitar cualquier lesión que podamos producir a la paciente en la maniobra de compresión.

4.3.6Magnificada

Esta técnica sirve para mejorar la visibilidad o la apreciación de posibles lesiones de pequeño tamaño. Basta con aumentar la distancia entre la mama y el detector y acercar ésta al foco emisor de fotones (ánodo). La radiación dispersa en este método es mínima debido a la formación de un gap aéreo y a la distribución de los rayos en un área mayor.


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El foco fino disminuye la aparición de la borrosidad geométrica por lo que es usado en este método, este hecho presenta como desventaja un aumento de la intensidad de corriente, en consecuencia la dosis que recibe la paciente es mayor.

La magnificación es una proyección muy practicada frente a lesiones de tipo cálcico (microcalcificaciones), de tal forma que facilita el estudio de las características radiológicas que presentan. Algunos radiólogos abogan por efectuar esta proyección frente a alteraciones por nódulos o distorsiones arquitecturales, al magnificar la lesión se pueden visualizar mejor los contornos, posibles infiltraciones en el tejido adyacente, etc.

Para saber el grado de magnificación existente, basta con aplicar la fórmula: M=DFD/DFO

M es la magnificación producida. DFD es la distancia foco-detector. DFO es la distancia foco-objeto.

4.3.7Controlautomáticodeexposición

Es un sistema que hoy en día aportan casi todos los equipos mamográficos, nos indica automáticamente los valores mamográficos en cuanto a Kv y a mAs se refiere para que la mama quede debidamente expuesta. Es un sistema muy similar a los usados en radiología convencional (cámaras de exposimetría automática). En el compresor vienen dibujados del orden de 3-5 semicírculos que corresponden con las cámaras de exposimetría que se usarán para los distintos tamaños de mamas.

Debemos seleccionar la cámara que se encuentre a unos 2 cm. por detrás del pezón, pues coincidirá con la zona de mayor densidad de la mama, evitando la subexposición. Esta técnica es nula en pacientes con prótesis mamarias, debido a que la densidad que reconoce el sistema es la formada por la propia prótesis que está compuesta por un material con unos números atómicos mucho más elevados que los tejidos propios de la mama, efectuando una placa sobreexpuesta en la que no se puede valorar el parénquima mamario.


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4.3.8Receptoresdeimagen

Existían tres tipos de receptores de imagen utilizados en mamografía: Película de exposición directa. Película para xeromamografía. Película de exposición con pantallas.

De todas ellas es la última la que actualmente se utiliza. La película de exposición directa era muy lenta, y aumentaba significativamente la dosis que recibía la paciente. Rápidamente dejaron de usarse con la incorporación de las placas de refuerzo. Las películas de xeromamografía dejaron de usarse porque Xerox Company abandonó la producción por su elevado coste. 4.3.9Películasconpantallasderefuerzo

Consisten en una película con emulsión por una sóla cara (monoemulsión). Deben estar acompañadas de pantallas de refuerzo de tierras raras. Disminuyen la dosis y aumentan la resolución espacial.

El conjunto de película y la pantalla de refuerzo están insertadas en chasis especiales para este fin. La pantalla de refuerzo debe estar pegada en la parte más alejada, de forma que la película quede en la más cercana al tubo.

Hoy en día existe una nueva técnica, se trata de la mamografía digitalizada. Los chasis varían en cuanto a tamaño y sensibilidad con los de la mamografía analógica. Tiende a eliminarse la película en sí, y guardarse en soporte informático.

UNIDADDIDÁCTICAVPROYECCIONESENLAMAMOGRAFÍA


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5.1ManejodelpacienteLa mamografía es un estudio íntimo para la mujer, por

lo cual, el técnico debe ser muy cuidadoso en su realización, debe advertirle a la paciente que es un poco molesto y puede producir dolor por la compresión, por lo tanto se debe recalcar que es fundamental su colaboración para obtener una imagen con la mayor resolución y calidad. Las mamas deben ser colocadas en forma simétrica porque la asimetría puede representar patología.

5.2ProyeccionesenmamografíaDe forma rutinaria se realizan dos proyecciones de cada mama, una cráneo-caudal

y otra latero-medial, las cuales nos permiten la mama en una forma más completa, evitando la superposición de estructuras que nos lleven a confusión. Ante la duda se pueden realizar proyecciones adicionales. 5.2.1LAPROYECCIÓNCRÁNEO‐CAUDAL

Se realiza comprimiendo la mama desde su zona más superior, no se requiere angular el tubo, para evitar imágenes dudosas el pezón se debe proyectar de forma paralela al detector, con el fin de no confundirlo con un nódulo.

El cáncer tiene una mayor incidencia en los cuadrantes externos y de prelación en los superiores, para mostrar esta zona se rota a la paciente hacia la parte interna destacando así esta área.

La paciente se colocará de pie o sentada de cara al portachasis. Colocar la mama sobre el mamógrafo pegando el tórax.

Girar la cabeza de la paciente hacia el lado contrario de la mama a examinar.

Informar a la paciente que se va a comprimir la mama y que nos indique cuando está incómoda.

Aplicar lentamente la compresión. Suspender la respiración y realizar el

disparo.


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5.2.2Laproyecciónoblicuamedio‐lateral

El tubo se angula 45º hacia el lado opuesto de la mama a estudiar, teniendo la mama completamente comprimida desde el CSE a CII. La paciente debe tener los hombros relajados de tal forma que evitemos que la tensión de los músculos pectorales impida la completa representación de la mama.

La mama se eleva proyectándola hacia delante, colocando a la paciente de manera que la axila quede por encima del borde del detector, evitando la formación de pliegues que se sobrepongan sobre el tejido mamario. Una vez la mama se encuentre perfectamente colocada se procede a la maniobra de compresión, asegurándonos que el pezón quede paralelo al detector.

Angular el tubo 45 grados. Elevar el brazo de la mama a examinar a la cabeza. Colocar la mama hacia delante separándola del tórax y aplicar la

compresión. Suspender la respiración y realizar el disparo.

Para evitar confusiones y diagnósticos erróneos, todas las placas deben ir rotuladas indicando:

Nombre de la paciente. Fecha de examen. Lado anatómico. Proyección realizada.

Estos deben colocarse en la parte exterior de la mama coincidiendo con el lado axilar.

5.3ProyeccionesadicionalesCuando existan áreas mamarias no visualizadas en las proyecciones

convencionales, debemos recurrir a vistas adicionales. 5.3.1La“ProyeccióndelValle”

Se realiza ante la sospecha de una alteración en la región medial de la mama, en esta partimos de la realización de una proyección cráneo-caudal colocando ambas mamas en el detector de tal forma que se puedan estudiar mejor los tejidos adyacentes al esternón.


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5.3.2Laproyecciónlatero‐medial

Se realiza en los casos en que la patología esté cercana al esternón, debido a que mientras más cerca se encuentre la lesión al detector se verá con mayor nitidez.

Se realiza con el detector pegado a la zona esternal y el compresor en la axila, el brazo se eleva por encima del compresor para evitar pliegues.

Se usa para la mejor definición de las anomalías situadas en la parte medial de la mama

El portachasis queda contra el esternón. Elevar el brazo. Aplicar la compresión. Suspender la respiración y realizar el disparo.

En esta proyección se muestra menor cantidad de tejido mamario que en la proyección medio-lateral.

5.3.3Laproyecciónmedio‐lateral

Se realiza con el detector pegado a la zona axilar y el compresor en el esternón. Rotación de 90 grados del mamógrafo. Situar la mama con el pezón lateral. Elevar la mama para evitar su forma normal o caída. Realizar la compresión. Suspender la respiración y realizar el disparo.

5.3.4Laproyecciónaxilar

Para la visualización de la cola axilar, se realiza ante la sospecha de alguna alteración lateral de la mama. Sirve para evaluar los ganglios linfáticos. Para realizarla partimos de la proyección cráneo-caudal, se rota a la paciente al lado contrario de la


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mama a explorar, de tal forma que si exploramos la porción lateral de la mama derecha rotaremos a la paciente hacia la izquierda. En ella la totalidad de la mitad lateral de la mama debe proyectarse sobre el detector.

Elevar el brazo del lado a examinar. Situar el portachasis bajo la axila de tal forma que la parte superior del

brazo y las costillas queden incluidas en la proyección. Empujar la mama en dirección medial y dirigir el haz de rayos entre la

cabeza del húmero y las costillas. No utilizar compresión. Aumentar la exposición unos 2 Kv. Suspender la respiración y realizar el disparo.

5.4ProyeccionesdelocalizaciónPodemos distinguir cinco proyecciones que nos ayudan a aclarar las distintas

lesiones que nos podemos encontrar en el estudio de la mama: Proyección magnificada. Proyección localizada. Proyección rotando la mama. Proyección de paralelaje. Proyección para visualizar lesiones cutáneas.


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5.4.1Magnificada

La magnificación tiene como finalidad la visualización de pequeños detalles, se realiza acercando la mama al foco y alejándola de la placa utilizando un foco fino (generalmente 0.2mm), para obtener una mayor resolución de la imagen que luego se representa en un área mayor de la placa, esta proyección tiene menor radiación dispersa y menor ruido por la colimación. Es indispensable que el mamógrafo cuente con:

Foco fino. Elevador de la mama. Compresores. Portachasis (se efectúa directo sin parrilla). Limitador de diafragma.

5.4.2Localizada

Antes de realizar esta proyección debemos explicarle a la paciente en que consiste para tranquilizarla y notificarle a la vez que es más molesta que las anteriores por la necesidad de realizar una compresión más vigorosa, con cual generalmente la paciente acepta y colabora. Los compresores pequeños son más útiles y los más utilizados provocan mayor compresión de la zona estudiada mejorando substancialmente la imagen obtenida. Está indicada en las lesiones de tipo cálcico (microcalcificaciones), mostrándose con mejor definición, el número, la morfología y la densidad, permitiéndonos valorar el grado de malignidad que puede llegar a tener la lesión. También se puede emplear en las lesiones de distorsión de la arquitectura o en los nódulos mal definidos para valorar márgenes, para ver si hay infiltración del tejido circundante, para visualizar microcalcificaciones no vistas en la mamografía por sus escasas dimensiones, para determinar los bordes en el caso de que se trate de un nódulo para tratar de determinar se existe lobulación.


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La localización es una proyección adicional que nos ayuda a valorar los bordes que presentan algunas lesiones, si ella se debe a una sumatoria de estructuras o si corresponde a una alteración mal definida. Se emplea en casos de nódulos y en la distorsión de la arquitectura. En esta proyección la mama se coloca igual que para la magnificación sólo difiere en que se realiza con el empleo de parrilla, colocando la posible lesión cerca del detector, se abre el diafragma para representar la totalidad de la mama con el fin de tener puntos de referencia. 5.4.3Rotacióndemama

Cuando sólo vemos la lesión en la proyección cráneo-caudal, para definir esto sólo basta rotar la mama y se realiza una nueva placa mamográfica, podemos obtener igual resultado si angulamos el tubo 15º ó 20º hacia la axila o el esternón. 5.4.4Paralelaje

La proyección del paralelaje es útil para las lesiones que sólo son visibles en las proyecciones medio-lateral o lateral pura (90º), consiste en angular el tubo unos 15-20 grados caudalmente para separar las estructuras las estructuras evitando la sobreposición. 5.4.5Proyeccióndelesionescutáneas

La proyección de lesiones cutáneas se emplea para determinar la presencia de un Nevus cutáneo o de microcalcificaciones en la piel, se realiza efectuando una proyección tangencial a éstas previa marcación con un objeto metálico o con una gota de bario.

5.5Consejostécnicos1. El pezón debe estar paralelo al detector para evitar falsas imágenes nodulares. 2. Se debe estirar bien la piel para evitar la formación de pliegues que dificulten u

oculten la visualización de alguna parte de la mama. 3. Evitar la sobreimposición de los hombros y de la mandíbula. 4. Los chasis deben permanecer limpios para evitar falsas imágenes por acúmulos

de artefactos. Se deben limpiar con productos autorizados por el fabricante.

5.6ScreeningmamográficoEl screening mamográfico es el estudio que se realiza a mujeres aparentemente

sanas, con el fin de detectar un cáncer de mama en estadío precoz, reduciendo así la mortalidad.

El cáncer de mama conlleva un gran problema de salud por su elevada incidencia y mortalidad. Es la primera causa de muerte por tumor en mujeres entre 35 y 54 años, por ello es de extrema importancia hacer un diagnóstico temprano para tener mejor éxito terapéutico.

Estos programas de detección precoz pretenden encontrar ciertas patologías pero para la confirmación del diagnóstico se requieren otras pruebas (ecografía, PAAF, biopsia, etc.). La mamografía es el mejor método para el screening.


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El screening va dirigido a la población de riesgo y los principales son la edad y el sexo, aunque existen otros factores como los genéticos, reproductivos, nutricionales, hormonales, etc., los cuales no podemos constatar con evidencia, por lo tanto estos programas se orientan hacia mujeres entre 45 y 65 años, a quines se les debe informar sobre la prueba que se va a realizar, un posible diagnóstico, tratamiento y técnica a emplear.

Los objetivos de este programa son los siguientes: Reducir en un 30% la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres

sometidas a este estudio. Logra la participación de al menos el 70% de las mujeres que van a ser

estudiadas. Mantener la continuidad entre el primer y segundo estudio Asegurar la calidad en cuanto a las técnicas de mamografía La existencia de una coordinación entre los servicios clínicos y diagnósticos

para el tratamiento se realice sin demora. Las pruebas que se realizan son las siguientes:

1. Mamografía bilateral, en doble proyección (cráneo-caudal y oblicua latero-medial en la primera cita y proyección única (oblicua latero-medial en citas sucesivas).

2. Un radiólogo realizará una primera lectura y otro radiólogo hará una segunda lectura.

3. Si la mujer refiere una sintomatología se le realizará una exploración clínica. 4. Ante una imagen sospechosa como nódulos, calcificaciones, etc., se aplicará

otro protocolo diagnóstico. 5. El intervalo entre los estudios será de dos años si no existe ninguna

sospecha de malignidad o el radiólogo indique lo contrario. Siguiendo estos parámetros cabe esperar una reducción del cáncer de mama. Las

mujeres del programa deben conocer la existencia del programa, sus citas y los resultados de las pruebas que se le han realizado.

5.7FactoresderiesgoEl desarrollo del cáncer de mama conlleva unos factores asociados, estos son: sexo,

edad, país de nacimiento, antecedentes familiares y familiares, menarquia precoz y menopausia tardía, nuliparidad, edad avanzada en el primer embarazo a término, mastopatía fibroquística, anticonceptivos orales, influencias geográficas, obesidad debido a la síntesis de estrógenos en los depósitos grasos, tratamiento hormonal (estrógenos), alcoholismo. 5.7.1Edad

Es el factor más importante, por ello el programa de tamizaje se realiza en mujeres entre 45 y 65 años.


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5.7.2Factoreshormonalesyreproductivos:

El lapso que se sucede entre la menarquia y el primer embarazo a término es muy importante, ya que mientras más corto sea este período más baja es la incidencia de cáncer de mama, a mayor número de hijos menor riesgo de padecerlo. El efecto estrogénico estimula el crecimiento y las manifestaciones del cáncer de mama. La menopausia tardía aumenta el riesgo de cáncer de mama. 5.7.3Antecedentespersonalesdecarcinoma:

Las pacientes quienes han desarrollado un cáncer de mama tienen un riesgo de desarrollar otro tumor primario de mama de tres a cinco veces más que la población general; siendo aún mayor el riesgo en aquellas pacientes que tienen antecedentes familiares.

5.8ProtocolodediagnósticoprecozenelcáncerdemamaEl protocolo del screening para el cáncer de mama es el siguiente:

- Cita de la paciente. - Historia clínica. - Realización de mamografía. - Lectura por primer radiólogo. - Proyecciones complementarias si se requieren. - Segunda lectura por otro radiólogo. - Si existe sospecha se remite para PAAF, Tru Cut, o biopsia abierta según el

caso. - Informe. - Tratamiento en caso de ser positivo. - Resultado negativo (control en dos años). - Resumen de los resultados obtenidos.

5.8.1Historiadelapaciente

Debe incluir: Edad. Menarquia. Paridad. Edad de primer parto. Fecha última regla. Antecedentes personales y familiares de cáncer de mama. Lactancia. Mamografías previas. Diagnóstico. Cirugía mamaria previa.


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5.8.2Realizacióndelamamografía

Se realiza para detectar el cáncer clínicamente oculto. 5.8.3Primeralecturaporradiólogo

Si el radiólogo lo cree pertinente se realizan proyecciones adicionales. 5.9Sospechaspatológicas

Ante la sospecha se le realizarán a la paciente las siguientes pruebas complementarias:

Ecografía PAAF Biopsia Intervención quirúrgica

5.9.1Aumentodelaconsistencia

La mama en su interior es muy heterogénea, por lo cual pueden existir áreas que al tacto se palpen más sólidas que el tejido circundante a veces como pseudonodulares, estos hallazgos suelen ser mas frecuentes que la aparición de un nódulo definido, por cual debe compararse con la mama contralateral, ya que estas áreas no suelen ser patológicas. Si persisten con el tiempo las debemos considerar sospechosas y si la paciente es mayor de 35 años debemos realizar una mamografía si no existiese otra dentro de los seis meses previos. 5.9.2Nódulomamariodefinitivo

Es diferente al parénquima que lo rodea, debe distinguirse por ecografía si es sólido o quístico, ya que los quísticos no suelen ser malignos, no siendo así los sólidos. 5.9.3Mastodinia

Ocasionalmente se asocia con cáncer en estadío precoz, en pacientes mayores de 35 años debe realizarse una mamografía. 5.9.4Secreciónporpezón

Si es unilateral, espontáneo, por uno o dos conductos, sanguinolento, seroso o viscoso se asocia con carcinoma intraductal. Si el derrame es bilateral, verdoso o amarillento puede ser secundario a una adenoma hipofisiario o a un hipotiroidismo.


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5.9.5Retraccióndelapielodelpezón

Cuando esto sucede si el pezón retraído está fijo y no se deja evertir, se debe sospechar la presencia de un carcinoma que se puede palpar por debajo. Esto es debido a la infiltración del tumor que retrae los ligamentos de Cooper retrayendo la piel también.

5.9.6Alteracionesinflamatorias

En el caso del carcinoma inflamatorio se presenta como una mastitis aguda, con la mama indurada, caliente, eritematosa y dolorosa.

5.10InformeLos resultados de las mamografías pueden tener las siguientes categorías:

5.10.1Evaluaciónincompleta

Categoría 0: Necesita evaluación con imágenes adicionales. Necesita proyecciones complementarias, magnificadas, ecografía, etc.

5.10.2Evaluacióncompleta:

Categoría 1: Negativa, mamas simétricas, no masas ni microcalcificaciones sospechosas.

Categoría 2: Hallazgos benignos, la mamografía es negativa, pero el radiólogo puede descubrir los siguientes hallazgos: mama involutiva, fibroadenoma calcificado, calcificaciones de enfermedad secretora, lesiones de contenido graso (quistes oleosos, galactoceles, lipomas, hematomas), nódulos linfáticos intramamarios, implantes mamarios, se debe concluir que no existe evidencia mamográfica de malignidad.


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Categoría 3: Probablemente benigno, requiere seguimiento a corto plazo, el radiólogo no espera cambios mediante el seguimiento, pero prefiere establecer la estabilidad de estos hallazgos probablemente benignos. Las lesiones de esta categoría pueden ser nódulos redondos, ovalados o lobulados de contornos lisos, nítidos, visibles total o parcialmente, únicos o múltiples, calcificaciones homogéneas, forma, tamaño, agrupadas, dispersas o bilaterales, generalmente redondas. Asimetría del parénquima.

Categoría 4: Probablemente maligna, requiere biopsia, el radiólogo sugiere biopsia en lesiones que por sus características morfológicas son sospechosas de cáncer de mama. Estas son: nódulos o masas de contornos irregulares, mal definidos, espiculados, con extensión en “cola de cometa”, distorsión de la arquitectura, lesión estrellada, calcificaciones heterogéneas, con tendencia a formar grupos numerosos de forma irregular, vermiformes, finas, lineales, ramificadas o polvoreadas.

Categoría 5: Altamente sugestivas de malignidad, requiere biopsia. Son lesiones con alta probabilidad de ser un cáncer. Son masas espiculadas o estrelladas, sin o con asociación de calcificaciones de características malignas asociadas a otros hallazgos como retracción de la piel o del pezón.

BIOPSIA DE MAMA IZQUIERDA


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5.11Clasificaciónmamográficainternacional Categoría 1: Mama radiológicamente normal. Categoría 2: Lesiones radiológicas típicamente benignas. Nódulos múltiples bilaterales. Nódulos únicos, menores de 1 cm., de contornos bien definidos o pared

calcificada. Macrocalcificaciones burdas. Microcalcificaciones múltiples y bilaterales dispersas uniformes en tamaño,

forma y densidad. Lesiones radiolúcidas o con densidad mixta (lipomas, hamartomas,

ganglios). Categoría 3: Lesiones intermedias pero probablemente benignas: Nódulo único de baja densidad, circunscrito y bien definido, mayor de 1

cm. Cúmulo de microcalcificaciones de forma redondeada u oval, de densidad

uniforme y menos de 5 por centímetro cuadrado. Asimetrías que cambian de forma con las diferentes proyecciones, las

cuales no desplazan ni distorsionan el parénquima mamario. Categoría 4: Lesiones indeterminadas probablemente malignas: Nódulo único de cualquier tamaño pero de contornos mal definidos. Cúmulos de microcalcificaciones, las cuales se dividen a la vez en:

o Sospechosas: Microcalcificaciones redondeadas u ovales, homogéneas en tamaño, forma y densidad y más de 5 por centímetro cuadrado.

o Altamente sospechosas: cúmulos irregulares en tamaño, forma y densidad, sin tener en cuenta el número.

Distorsiones de la arquitectura normal del parénquima mamario. Categoría 5: Lesiones de aspecto mamográfico francamente maligno. Nódulo de alta densidad, de contornos irregulares o especulados. Lesiones estrelladas con centro de alta densidad o masa central.

5.12RecomendacionesLas lesiones clasificadas en la categoría 2 no requieren ninguna intervención

puesto que todas son consideradas benignas. Las lesiones incluidas en la categoría 3 dada la baja tasa de malignidad de ellas, ameritan siempre otro tipo de análisis antes de la biopsia, como la ecografía, PAAF o mamografías de control a intervalos cortos.


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Las lesiones clasificadas dentro de las categorías 4 y 5 siempre deben ser analizadas histológicamente, con especialidad en las clasificadas en la categoría 5, dada la alta incidencia de cáncer en esta categoría. 5.13Tratamientoencasopositivo

Cirugía: A. Cirugía diagnóstica: Su finalidad es determinar la malignidad de una lesión

mediante una escisión parcial o completa de la misma, es recomendable la marcación estereotáxica previa.

B. Cirugía conservadora: En combinación con radioterapia permite la eliminación completa del tumor, está indicada en tumores menores de 3 cm.

C. Cirugía radical: Eliminación completa de la mama con vaciamiento axilar, es la conocida mastectomía radical.

Factores de recidiva local Edad menor de 40 años. Componente intraductal extenso intra o peritumoral. Márgenes afectados por el tumor.

UNIDADDIDÁCTICAVIALTERACIONESMAMOGRÁFICASASOCIADAS

ALCANCERDEMAMA


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La lesión que sugiere cáncer de mama adopta una de estas tres características: Nódulo. Microcalcificaciones. Distorsión de la arquitectura.

6.1NódulosospechosoLas características de un nódulo sospechoso son:

Densidad alta. Bordes: Mal definidos: Aparecen como espiculación o infiltración del tejido

adyacente, pueden aparecer con márgenes mal definidos y asociarse con microcalcificaciones en su interior.

Bien definidos: Es menos frecuente su presencia. La gran mayoría de los carcinomas presentan bordes irregulares, con espiculación

e infiltración en el parénquima que lo rodea, esta alteración se debe representar mamográficamente en dos proyecciones, de ser posible en las ortogonales (perpendiculares entre sí). La mamografía focal es muy útil en estos casos, puesto que al ser comprimida sólo la parte de la mama donde se ubica la lesión, esta se pone con claridad en evidencia diferenciándose de un posible cúmulo de estructuras solapadas. La proyección magnificada también es de utilidad y es solicitada por muchos radiólogos, nos permite proyectar con mayor aumento la imagen, viéndose mejor las posibles infiltraciones que pueda tener la lesión.

En este tipo de alteración es muy aconsejable la realización de una ecografía como método complementario.

Toda masa sólida con espiculaciones debe considerarse maligna y debe ser confirmada por biopsia.

Ante la presencia de un nódulo, estudiaremos con más detenimiento: Localización: Puede aparecer en cualquier sitio donde exista tejido mamario

aunque estadísticamente su localización más frecuente es en el CSE. Densidad: Tiene que ser más elevada que el tejido circundante. Tamaño: Cuanto más grande, existe mayor posibilidad de malignidad. Forma: Cuanto más irregular, es más característico de malignidad,

existiendo tres formas: o Lobulados o Redondeados o Ovalados

Márgenes: Podemos encontrar nódulos: o Bien definidos. o Mal definidos. o Espiculados.


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Como resumen diremos:

NÓDULO Benigno

Maligno

Densidad

Alta sin espiculaciones ni

infiltrados

Muy alta: con especulaciones e infiltraciones a veces asociados a

microcalcificaciones

Contorno

Liso

Mal definido

Microcalcificaciones Normalmente no,

pero puede tenerlas

A veces asociadas

6.2MicrocalcificacionesSon indicadores muy precoces del cáncer de mama, asociándose ocasionalmente

con lesiones benignas como la adenosis esclerosante, fibroadenomas, etc. Debemos distinguir entre las microcalcificaciones asociadas al cáncer de mama y las asociadas a los cambios benignos. El 50% de los cánceres presentan ese tipo de lesión, se pueden asociar a un nódulo o a una masa o encontrarse en forma aislada en la mama. 6.2.1 Generalidades de las microcalcificaciones asociadas al cáncer demama:

Están agrupadas. Son pequeñas y de tamaño variable. Presentan formas irregulares.

Formas más sospechosas: Bastón lineal. En punto (puntiformes). Curvilíneas en “coma”. En “lágrima” o en ramificaciones.

Cuanto más pequeñas sean y mayor el número encontrado en un área no superior a 1 centímetro cuadrado, mayor es su carácter maligno. Ante una lesión con microcalcificaciones debemos prestar especial atención a las de menor tamaño pues estás serán indicativas de una lesión maligna.


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La irregularidad de los contornos de las microcalcificaciones se aprecia mejor en la proyección magnificada, la cual siempre se debe practicar ante una lesión de este tipo.

Generalmente encontramos un grupo único en una localización puntual de la mama y de forma unilateral, aunque ocasionalmente nos podemos encontrar con acúmulos de microcalcificaciones diseminados por toda la mama, signo inequívoco de comedocarcinoma (tumor maligno).

Ante una lesión con microcalcificaciones debemos valorar: Número. Morfología. Densidad. Distribución. Alteraciones o cambios que sufren con el tiempo.

Es imprescindible saberla densidad de las microcalcificaciones puesto que mientras más densas sean, mayor será la certeza de malignidad, por lo contrario si poseen un centro radiolúcido, afirmaremos directamente que se trata de una lesión benigna.

6.3DistorsiónarquitecturalSe considera una característica sugerente de malignidad, consiste en una

desestructuración del parénquima mamario, puede estar asociada a un nódulo mal definido e igualmente puede tener algunas microcalcificaciones en su interior. Presenta una densidad elevada en su área central, la cual va disminuyendo hacia la periferia. Es importante realizar ante esta eventualidad una proyección localizada, para diferenciarla de un posible acumulo de estructuras por solapamiento.

Pueden alterar el contorno externo de la mama, apareciendo una retracción u hoyuelo en la piel o el pezón, debido a la infiltración en el parénquima que lo rodea. Ante estos tipos de lesión siempre se recomienda realizar biopsia.

Ocasionalmente algunas lesiones benignas pueden adoptar las mismas manifestaciones mamográficas, provocando falsas imágenes de distorsión, estas lesiones incluyen, cicatrices postquirúrgicas y necrosis grasa.


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6.4OtrossignosmenosfrecuentesdecáncerEstos son signos inespecíficos, siendo las asimetrías de las mamas frecuentes y

generalmente no están asociadas a ningún tipo de lesión encontrándose en mamas normales. Pocas veces son la única expresión de un cáncer.

Los signos frecuentes son: Conductos asimétricos: Son muy frecuentes y generalmente se asocian con otros

signos más característicos que muestra la posible presencia de lesión. Venas asimétricas: No es signo inequívoco de cáncer de mama pues existe

múltiples explicaciones para este hallazgo, aunque en contadas ocasiones se asocian con cáncer de mama.

Cambios en la piel: Aparecen cuando la lesión está en un estadío muy avanzado,

un cáncer con infiltración parenquimatosa puede alterar los ligamentos de Cooper, produciendo su retracción provocando un hoyuelo o pequeño socavón. También provoca el engrosamiento de la piel. Estos cambios los encontramos al hacer una exploración clínica de la mama, es importante elevar la mama con los dedos para examinar los cuadrantes inferiores.

En el estudio de piel debemos fijarnos en:

Si existe retracción. Sensación de calor. Eritema. Piel de naranja.


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6.5PasosdespuésdeencontrarunapatologíaUna vez encontrada una anomalía en la mama el primer paso es clasificarla en uno

de los siguientes niveles: Benigna. Probablemente benigna. Indeterminada. Probablemente maligna. Maligna.

El camino que debemos seguir para catalogar una lesión dentro de estas cinco categorías dependerá del tipo de alteración que nos encontremos siendo las vías distintas si corresponden a microcalcificaciones, nódulos o distorsión. Otra característica importante a tener en cuenta es la edad de la paciente.

UNIDADDIDÁCTICAVIILESIONESMALIGNASYBENIGNASDELAMAMA


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7.1IntroducciónLa realización de la mamografía se efectúa por dos vías preferentemente:

Screnning mamográfico. Valoración de una paciente asintomática.

En cualquiera de los dos casos pueden aparecer lesiones insospechadas. Es importante su catalogación entre benignas y malignas.

Es necesario descartar un proceso patológico en la mama. El diagnóstico definitivo lo obtendremos con la combinación de los resultados al realizar la mamografía y el estudio histológico o citológico en su caso.

Algunas lesiones benignas adoptan características muy similares a Jas malignas no pudiendo ser catalogadas simplemente por la mamografía practicada. En estos casos es cuando se realiza un estudio mediante biopsia, que determina el diagnóstico definitivo.

A continuación expondremos todas las lesiones malignas, benignas y características que se presentan en el estudio de la mama.

7.2TiposdecarcinomaEl carcinoma es un tumor que se caracteriza por un crecimiento incontrolado de las

células epiteliales que componen la mama. 7.2.1Clasificaciónydistribución

La zona con mayor probabilidad de aparición del cáncer de mama es el cuadrante superior externo (CSE) y se manifiesta con más frecuencia en la mama izquierda aunque puede aparecer en cualquier área que contenga glándula mamaria. 7.2.2Factoresderiesgo

Podemos diferenciar mediante este esquema factores de riesgo que pueden influir en la aparición del cáncer de mama:

1. Antecedentes personales de cáncer mamario. 2. Familiares de primer grado que lo hayan padecido. 3. Menarquia precoz (aparición de la menstruación antes de los doce años). 4. Nulípara o embarazo a término posterior a los treinta años. 5. Menopausia tardía (después de los cincuenta años). 6. Mastopatía fibroquística o enfermedad benigna de mama. 7. Anticonceptivos orales. 8. Influencias geográficas. 9. Obesidad debido a síntesis de estrógenos en los depósitos de grasa. 10. Tratamiento con hormonas (estrógenos). 11. Consumo de alcohol.


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7.3Clasificacióndecarcinomas Cáncer no invasivo (in situ):

- Cáncer ductal. - Cáncer lobulillar.

Cáncer invasivo o infiltrante - Cáncer lobulillar infiltrante. - Enfermedad de Paget. - Comedocarcinoma infiltrante. - Cáncer coloide. - Cáncer medular. - Cáncer ductal infiltrante. - Cáncer papilar infiltrante.

7.3.1Cáncerductal

Tiene como característica principal su origen en el epitelio ductal. Se genera por una proliferación atípica del epitelio ocupando totalmente los conductos.

Son de crecimiento lento lo cual provoca poca capacidad de diseminación. Mamográficamente su representación arquitectural consiste en una distorsión con

un aumento de densidad en su interior con bordes mal definidos.

L

CC


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7.3.2Cáncerlobulillar

Se origina en los lobulillos siendo la característica principal de este tipo de carcinoma. A medida que evoluciona es común la invasión a los conductos vecinos.

La adenositis esclerosante y la mastopatía fibroquística ambas clasificadas como lesiones benignas pueden degenerar en este tipo de cáncer. El carcinoma lobulillar puede dar paso a un carcinoma lobulillar infiltrante.

Se representa mamográficamente en forma de microcalcificaciones agrupadas con tamaños variables y formas irregulares. Su aparición puede originarse en ambas mamas, teniendo más probabilidad el cuadrante superoexterno por contener áreas parenquimatosas durante más tiempo. La edad con incidencia de padecer este tipo de carcinoma está comprendida entre los 40 y 50 años. 7.3.3Cáncerlobulillarinfiltrante

Este tipo de carcinoma no es muy frecuente y posiblemente no es primario, sino que procede del carcinoma lobulillar in situ. Se considera poco común, pero es de gran interés ya que tiende a ser bilateral con más frecuencia que un carcinoma ductal. Suele ser multicéntrico en la misma mama. A veces crece de forma lobulillar, se encuentra en una zona difusa e infiltrante y otras veces lo hace en focos aislados dispersos. Su localización se encuentra frecuentemente en el cuadrante superoexterno de la mama lo cual no significa que aparezca únicamente en este cuadrante. En ocasiones se desarrollan a partir de un carcinoma in situ asintomático pero cuando está en un período avanzado el carcinoma lobulillar produce nódulos bien definidos, firmes o producir masas más grandes de consistencia firme. Algunas veces puede adherirse a la piel y ocasionar retracciones en el pezón.

OML

CC


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Mamográficamente los carcinomas lobulillares son descubiertos en fases precoces de degeneración como carcinomas ocultos. En una mama cuyo contenido principal es la grasa pueden verse nódulos irregulares y de contornos poco nítidos con ramificaciones en forma de estrella. Por el contrario, en masas densas cuyo contenido principal es parénquima puede pasar inadvertido pues su estructura es lobulillar. Ocasionalmente puede parecerse a un carcinoma medular, cuando su morfología es de contornas lisos.

7.3.4EnfermedaddePaget

La enfermedad de Paget se origina en los conductos excretores principales de la mama. Se extiende hasta afectar la piel del pezón y areola. Aparecen en la zona alteraciones eczematosas como consecuencia de la infiltración cutánea maligna. La afectación principal de esta lesión es la piel.

A menudo el pezón y areola presentan fisuras, formación de úlceras y exudación. Generalmente el pezón termina por ulcerarse en su totalidad. En algunas ocasiones pueden surgir masas o bultos.

Desde el punto de vista histológico se observa la infiltración de la epidermis por células de Paget. Las células son grandes, anaplásicas e hipercromáticas.

La enfermedad de Paget además de estar constituido por las células confirman dicha enfermedad tienen las características del carcinoma ductal. 7.3.5Comedocarcinomainfiltrante

Macroscópicamente el comedocarcinoma es igual al carcinoma ductal Su característica más destacada es la formación de grandes necrosis. La extensión del tumor se propaga a lo largo del árbol ductal, también pueden aparecer focos de microinvasión. Existen diversos grupos de microcalcificaciones de etiología maligna que se encuentran a lo largo de los ductos dirigidas al pezón. El diagnóstico que se obtiene mediante mamografía nos confirma datos típicos del comedocarcinoma sin tener que contrastar con ecografía.


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7.3.6Carcinomapapilarinfiltrante

Este tumor se considera un tipo de variante más invasora o tardía del carcinoma papilar no infiltrante. Su curso es lento. Dando como resultado a la palpación masas blandas contrariamente a otros cánceres cuya consistencia es más fibrosa. Mamográficamente se observan nódulos. Antes de producirse la metástasis en la axila el tumor ha alcanzado un gran tamaño. Las alteraciones en la piel como pueden ser el edema cutáneo o retracción del pezón es un dato que confirma la lentitud de infiltración hacia los ganglios linfáticos.

Es común que exista una relación entre el carcinoma papilar no infiltrante con el infiltrante. El pronóstico a cinco años es más favorable que otros carcinomas. 7.3.7Carcinomacoloide

El carcinoma coloide también se conoce como mucoso o gelatinoso. Su forma de crecimiento es invasora pero aparece un nódulo blando de consistencia gelatinosa. El tumor coloide macroscópicamente puede tener parecido a un fibroadenoma. En la palpación puede parecer un nódulo liso no muy resistente. Las células cancerígenas se encuentran en las masas mucosas sueltas, formando pequeños grupos o dispersas. El tumor coloide generalmente es de mejor pronóstico cuanto mayor sea su contenido de moco.

El índice de supervivencia es mayor que en el resto de carcinomas ductales infiltrantes teniendo en cuenta la poca metástasis ganglionar que produce. Mamográficamente se distingue la imagen de una sombra redondeada de contornos lisos que con frecuencia se confunde con un nódulo benigno por no producirse calcificaciones ni infiltrados.

En algunas ocasiones se procede a la realización de una punción en el nódulo para descartar la lesión de quiste o fibroadenoma.


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7.3.8Carcinomamedular

El carcinoma medular tiende a formar masa masas tumorales de hasta 5-10 cm. de diámetro. El tejido tumoral está formado por células grandes u ovales.

En la palpación el tumor puede parecer bien delimitado de consistencia blanda carnosa pero microscópicamente se observa una zona de fibrosis peritumoral infiltración celular.

Existen numerosos focos de necrosis y hemorragias dentro del tumor. La aparición de este tipo de carcinoma se puede dar en edades más tempranas en comparación con otros tipos de tumores. A menudo en la palpación se observa un nódulo de consistencia blanda y bien delimitado lo cual constituye en la visión clínica un nódulo mastopático benigno o bien un quiste. Es raro encontrar adherida la piel al tumor. El tamaño varía pudiendo medir hasta 10 cm. de diámetro. El carcinoma medular suele manifestarse de forma bilateral con metástasis en los ganglios de la axila.

En la imagen mamográfica aparece un nódulo redondo, lobulado y de contornos lisos que fácilmente se confunden con quistes y fibroadenomas. Tomando de referencia la mamografía puede dar lugar a diagnósticos erróneos al parecer bordes lisos pero al observar con detenimiento la imagen es posible ver que todos los bordes no son lisos a consecuencia del edema peritumoral. Esto sugiere que se realice una punción o escisión del nódulo.

El pronóstico de este carcinoma es mejor que en el resto de los carcinomas infiltrantes aún produciéndose metástasis en los ganglios axilares. La supervivencia está en el 70 o 90 por cien a los 10 años.


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7.4EstadiosdelcáncerdemamaEl cáncer de mama tiene diferentes fases en su evolución. Podemos clasificarlas

cada una de ellas en distintos estadios. 7.4.1Estadío1

Se considera un tumor de menos de 5 cm. de diámetro sin afectar la zona ganglionar. Sin diseminación metastásica. 7.4.2Estadío2

El tamaño del tumor es menor a 5 cm. pero afecta a los ganglios axilares, son móviles y no provocan metástasis a distancia. 7.4.3Estadío3

Incluye todos los carcinomas independientemente cual sea su tamaño, que tengan afectación cutánea (provocando lo que llamamos piel de naranja), pectoral o en la pared del tórax. Los ganglios en este caso son fijos, sin diseminación metastásica a distancia y con afectación axilar. 7.4.4Estadío4

Cualquier tipo de cáncer mamario que tenga o no afectación ganglionar, ulceración en la piel, fijación pectoral o a la pared torácica pero que sea existente la aparición de metástasis diseminadas.

ESTADÍOS 1 2 3 4

TAMAÑO

< 5 cm. <5cm Cualquier tamaño

Cualquier tamaño

ZONA GANGLIONAR

Sin afectación Con afectación

Ganglios móvilesCon afectación Ganglios fijos

Con afectación Ganglios fijos

METÁSTASIS

No

No

No

No

7.5VíasdediseminacióndelcáncerdemamaEl cáncer se disemina por la vía linfática. La vía linfática sigue todas las direcciones:

Lateral hacia la axila. Superior a los ganglios supraclaviculares y cuello. Medial a la otra mama. Inferior a las vísceras abdominales. Profunda a los ganglios del tórax sobre todo a las cadenas de las arterias

mamarias internas.


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Las vías con mayor incidencia de diseminación del cáncer de mama son hacia los ganglios axilares y los de la cadena mamaria interna. Generalmente cuando se hace el diagnóstico inicial del cáncer de mama las pacientes ya tienen metástasis ganglionar. Las metástasis hematógenas invaden todos los órganos pero con más frecuencia afectan a los pulmones.

7.6EvoluciónclínicadelcáncerdemamaEl cáncer de mama suele ser descubierto primeramente por la paciente o por el

médico. Su aparición suele manifestarse mediante bultos en las mamas sin dolor. La edad de la paciente que presenta un bulto en una mama es importante respecto

a la malignidad de este, cuanto más edad la posibilidad de ser cáncer aumentará. Cuando aparecen los bultos son móviles y bien delimitados, por lo tanto se debe realizar un diagnóstico diferencial, descartando otras posibles alteraciones.

Con bastante frecuencia la misma paciente en una autoexploración detecta el cáncer. Estos hallazgos suelen medir 3 o 4 cm. de diámetro cuando son descubiertos y pueden afectar los ganglios axilares u otros. Otros tipos de carcinoma que no generan masas, pueden manifestarse mediante secreción por el pezón. Es de suma importancia el tratamiento precoz en el cáncer de mama puesto que de esta forma se acabaría con la totalidad del tumor primario. Con la mamografía es posible el estudio de cánceres muy pequeños como en el caso de las microcalcificaciones, permitiendo de ésta manera detectar el cáncer en fases muy tempranas.

Es muy importante que la mujer acuda a realizarse estudios de mama mediante mamografías a partir de una edad considerada de riesgo de padecer cáncer de mama. Debe realizarse una mamografía cada año, si la paciente tiene algún tipo de lesión ya conocida se estudiara con más frecuencia indicación que realizara el facultativo en cada caso.


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7.7FactoresqueinfluyenenelpronósticodelcáncerdemamaTamaño del tumor: Si son > 2 cm. son de pronóstico favorable. Ganglios afectados y con metástasis: Si no hay metástasis en los ganglios el

pronóstico es más favorable y va aumentando a desfavorable a medida que se extiende la metástasis. El índice de supervivencia sin ningún ganglio afectado es del 80%, disminuyendo a medida que se extienda el tumor.

Grado del tumor y su histología: Los carcinomas infiltrantes son de peor pronóstico que los no infiltrantes, siendo muy agresivos los cánceres ductal infiltrante, lobulillar infiltrante, coloide, cáncer medular.

En el pronóstico del cáncer de mama también influyen otros factores como son afectaciones en los ganglios, existencia de nódulos en la piel, fijación del tumor en la pared torácica y metástasis a distancia.

7.8TratamientodelcáncermamarioLos métodos utilizados con frecuencia consisten en mastectomía total o

extirpación parcial del tumor llamado (tumorectomía). En los casos que los ganglios axilares estén afectados se procederá a su disección. Como tratamiento se administra quimioterapia y/o radioterapia postquirúrgica en los casos que sea conveniente dada la extensión del tumor.

Mastectomía total de mama derecha con extirpación de la cadena ganglionar


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7.9AlteracionesenlapielvisiblesenlamamografíaPreviamente a la realización de un estudio mamográfico debemos observar las

características de las mamas. En muchos casos la paciente tiene un nevus o alguna otra lesión cutánea que dependiendo de su tamaño pueden ser visibles en la mamografía. Para descartar una posible lesión en la imagen obtenida se colocará un marcador en la lesión para confirmar su localización cutánea. Los marcadores pueden ser o un objeto metálico grapa, clip etc. o colocar una gota de una sustancia radiopaca en el nevus o cicatriz y poder asegurar que la imagen es una variante anatómica de la paciente.

7.10LesionesbenignasenlamamaSon lesiones que afectan principalmente a la mujer. La mama es un órgano que

está sometido a diversos cambios patológicos dado su complejidad, volumen y sensibilidad que tienen a las hormonas contribuye a estas alteraciones.

Las lesiones mamarias suelen aparecer en forma de nódulos o masas que son palpables y en algunas ocasiones provocan dolor. A menudo son benignas sin olvidar que el cáncer de mama es una enfermedad muy temida por la mujer. Vamos a enumerar las lesiones benignas que podemos encontrar en la mama.

7.11Anomalíascongénitas.MamasopezonessupernumerariosConsideramos una mama supernumeraria cuando exista un engrasamiento

epidérmico a lo largo de la línea mamaria.

7.11.1Tejidoaxilaraccesorio

Esta lesión es de interés por los posibles tumores que puede originar este tejido al no estar dentro de la mama. Es importante poder ver todo el tejido accesorio mediante una proyección mamográfica. Este tejido puede dar lugar a diagnósticos erróneos confundiéndose con ganglios linfáticos o metástasis de posibles cánceres en la mama.


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7.11.2Inversióndelospezones

Esta anomalía es común en muchas mujeres generalmente con mamas grandes. Desaparece sin ningún tratamiento. Con una simple tracción del pezón o de forma espontánea durante el embarazo en el crecimiento que se produce.

Clínicamente tiene importancia ya que en algunos casos no se puede llevar a cabo la lactancia y se puede confundir con una retracción del pezón ocasionada por un posible carcinoma. 7.11.3Inflamaciones

Dentro de las inflamaciones la más importante es la mastitis aguda siendo el período de desarrollo en la lactancia. Las inflamaciones no son muy frecuentes.

Mastitis aguda Nombres alternativos: Mastitis, absceso mamario, infección del tejido mamario,

infección mamaria. Es una infección del tejido mamario. Las infecciones de las mamas son, por lo general, causadas por bacterias comunes

que se encuentran en la piel normal (Staphylococcus aureus). Las bacterias se introducen a través de una fisura o ruptura en la piel, generalmente en los pezones.

La infección tiene lugar en el tejido parenquimatoso (graso) de la mama y ocasiona inflamación, la cual comprime a su vez los conductos galactóforos, provocando dolor e hinchazón en la mama afectada.

Las infecciones en las mamas se presentan generalmente en mujeres que están lactando. Las infecciones no relacionadas con la lactancia deben ser diferenciadas de un tipo muy raro de cáncer de mama.

Los síntomas son: Dolor de mamas. Tumor mamario. Agrandamiento de las mamas en un lado solamente. Hinchazón, sensibilidad, enrojecimiento y calor en el tejido mamario. Secreción del pezón (puede contener pus). Cambios de sensibilidad en el pezón. Prurito. Ganglios linfáticos agrandados o sensibles en las axilas del mismo lado. Fiebre.


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En mujeres que no están lactando, los exámenes pueden ser: mamografía o biopsia de mama. A excepción de éstos, generalmente los exámenes no son necesarios.

El cuidado personal puede incluir la aplicación de calor húmedo al tejido de la mama infectada durante 15 a 20 minutos, 4 veces diarias.

Los antibióticos generalmente son muy efectivos para tratar la infección de las mamas. Se motiva a la paciente para que continúe lactando o extrayendo la leche materna con el fin de aliviar la congestión mamaria (a raíz de la producción de leche) mientras recibe el tratamiento.

Por lo general, la condición desaparece rápidamente con terapia de antibióticos. En los casos de infecciones severas, se pueden presentar abscesos, los cuales

exigen un tratamiento más extenso, incluyendo una cirugía para drenar el área. A las mujeres que presenten estos abscesos se les puede recomendar que

suspendan temporalmente la lactancia. Se debe buscar asistencia médica si se observa que parte del tejido de la mama se

torna rojo, sensible, hinchado o caliente, o si los ganglios linfáticos bajo la axila se tornan sensibles o se agrandan.

Un buen cuidado de las mamas, especialmente después del parto y durante la lactancia, puede disminuir el riesgo de infección mamaria. 7.11.4Ectasiaductal

Es una dilatación de los conductos en la que las secreciones mamarias se vuelven espesas. Suele darse en mujeres multíparas y de edades avanzadas. Debido al espesamiento de las secreciones los conductos acaban por obstruirse. No se conoce etiología pero adenomas hipofisarios y altos niveles de prolactina puede originar esta patología. En la clínica y mamográficamente puede confundirse con un carcinoma.


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7.11.5Galactocele

Durante el período de lactancia se produce una dilatación en los conductos ductales. Suele afectar a un conducto y formar un quiste pero pueden surgir más de uno. Los nódulos en fase aguda son dolorosos en la palpación y al abrirse el contenido es un líquido lechoso. Si se produce una infección puede dar paso a la formación de mastitis aguda o abscesos. En estos casos está indicada la galactografía. 7.11.6Alteracionesfibroquísticas

Hay diversas alteraciones en la mama que cumplen las características de la mastopatía que debemos destacar de su clínica:

Las tumoraciones que producen en la mama se han de distinguir de un carcinoma.

Algunas de esas tumoraciones pueden desencadenar en un carcinoma. Existen diversas características que hacen posible la diferenciación del cáncer con

la mastopatía, pero la única forma de saberlo con seguridad es someter a la lesión a una biopsia y estudio anatomopatológico.

Las siguientes características son: Dolor antes de la menstruación. Múltiples nódulos. Se manifiesta de forma bilateral.

Estas lesiones benignas aparecen en grupos de edad más jóvenes, pero la edad no es un dato totalmente fiable para la diferenciación con un carcinoma. 7.11.7Incidenciadelamastopatía

La mastopatía suele aparecer en edades comprendidas entre los 20 y 40 años. Tiene gran incidencia antes de la menopausia siendo poco habitual después de ésta. Se considera que la mastopatía puede ser debida a un desequilibrio hormonal. Un exceso de estrógenos puede ser uno de los motivos al igual que el tratamiento con anticonceptivos orales puede contribuir a la aparición de mastopatía.

Mastopatía bilateral de mama


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7.11.8Quistes

En la mama son frecuentes los cambios quísticos. Puede aumentar el tamaño de los conductos y aumentar el estroma fibroso dando como resultado la formación de quistes. Los quistes son de diversos tamaños que pueden variar de 1 a 2 mm. hasta masas grandes de algunos cm. de diámetro. En la palpación del parénquima mamario dan un aspecto de mamas firmes, redondas y bien diferenciadas. Al igual que en otras lesiones de mama tiende a aumentar de tamaño y con más incidencia se produce en el período postmenstrual.

El contenido de un quiste es un líquido turbio, seroso y semitransparente. Mamográficamente se observa una zona con aumento de densidad y en la ecografía con el aumento de ecos finos.

7.11.9Hiperplasiaepitelial

La hiperplasia no tiene hallazgos en la mamografía. Se define como una proliferación anormal de las células que tapizan los conductos y acinos. Su grado puede ser tan marcado que se puede observar de esta forma en una imagen mamográfica. 7.11.10Adenosisesclerosante

Cuando proliferan las células del estroma se produce la adenosis esclerosante. Histológicamente se produce una produce una fibrosis intralobulillar y proliferación de los conductillos. Se originan con menos frecuencia que la hiperplasia o los quistes. En algunas ocasiones su consistencia es dura y cartilaginosa pudiendo equivocarse con un carcinoma de mama. 7.11.11Fibroadenomas

El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente de la mama. Está compuesto por tejido fibroso y glandular. Su aparición puede ser a cualquier edad, es la más frecuente antes de los 30 años. El fibroadenoma está bien delimitado, su representación es en forma de nódulo esférico y al no estar adherido al tejido que esta a su alrededor es movible. Pueden aparecer áreas que se asemejan mucho a un fibroadenoma y se encuentran en algunas mastopatías y se denomina fibroadenomatosis.


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El tamaño de los fibroadenomas puede variar desde un centímetro a los gigantes de diez a quince centímetros, de diámetro. Sus bordes están bien delimitados, es movible y suele presentarse en solitario. Se localiza con más frecuencia en el cuadrante superoexterno. Puede variar su morfología dependiendo de la etapa cíclica en la que se encuentre la mujer, ciclo menstrual y gestación pueden provocar un aumento de tamaño. Después de la menopausia puede calcificarse c producir una regresión.

UNIDADDIDÁCTICAVIIILOCALIZACIÓNDELESIONESNOPALPABLES

ENLAMAMA


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8.1IntroducciónLa mamografía se realiza con el fin de detectar un posible cáncer. Cuanto antes sea

localizado, antes se interrumpirá su desarrollo y diseminación. Hemos estudiado hasta ahora las diferencias entre lesiones malignas y benignas,

no obstante sabemos que a veces una lesión benigna es casi indistinguible de un cáncer, debiendo hacer una biopsia para conocer histológicamente su composición.

Existen tres métodos para llegar a una valoración sin tener que realizar una biopsia abierta, que son:

PAAF, punción aspiración con aguja fina (generalmente usado para lesiones quísticas).

Biopsia cerrada con aguja core, con ellas se obtienen muestras tisulares para su posterior estudio histológico.

Arpón-guía. La técnica mediante arpón-guía consiste en localizar una lesión no palpable en la

mama (puesto que si la alteración se palpa se obtiene la muestra directamente), que posteriormente va a ser biopsiada mediante una resección quirúrgica por parte de un cirujano para su estudio histológico. El objetivo es resecar el mínimo tejido posible para efectuar un diagnóstico histológico, por lo que debemos dejar el arpón lo más cerca posible de la alteración. Esto demuestra la precisión con la que se debe realizar el estudio. Consideraremos que un arpón esta óptimamente colocado cuando atraviesa en 1 cm la lesión, y correctamente colocado si se encuentra en un diámetro de 2 cm de la alteración.

Las técnicas que se utilizar son varias, pudiendo realizarse por medio de: Ecografía. Mamografía.

Dentro de la mamografía existen varios métodos para su realización: Mediante mediciones manuales con mamografía. Mediante placas de compresión bien con coordenadas, bien en forma de

múltiples agujeros. Mediante esterotaxia.

Todas estas técnicas son válidas en el caso de querer efectuar la colocación de una aguja fina de aspiración, de un arpón-guía o la realización de una biopsia cerrada.

8.2LesionesLas lesiones en las que está descrita la realización de biosia son:

Acúmulos de microcalcificaciones. Imágenes nodulares. Distorsiones arquitecturales:

o Con o sin nodulo. o Con o sin microcalcificaciones asociadas.


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8.3EleccióndeagujaExisten varios tipos de agujas para la realización de esta técnica. Entre las más

comunes se encuentran: Kopans: se caracteriza por terminar en forma de pico, este tipo de aguja es

el más usado en los servicios de radiodiagnóstico. Homer: se caracteriza por su terminación en forma de anzuelo. Reidy: se caracteriza por terminar en forma de cruz.

A la hora de realizar la exploración debemos elegir una aguja cuya longitud sea mayor que la distancia existente entre piel y lesión.

Todas ellas tienen como característica principal su flexibilidad, debido a que no superan el grosor de un hilo, garantizando una mayor comodidad por parte de la paciente. Este hecho representa una clara desventaja para los cirujanos que, al manipularlas con instrumentos cortantes pueden seccionarlas, perdiendo la guía que les lleva hacia la lesión.

8.4ImportanciadeltécnicoenlarealizacióndeestapruebaLa participación desarrollo de la exploración: colocación de la aguja, fijación del arpón a del técnico

en la realización de este estudio es de suma importancia, pues es él el encargado de: Cooperar con el radiólogo en la localización de lesión en las mamografías

previas, determinar la vía de abordaje, y la colocación correcta de la paciente.

Es el encargado del manejo de todos los aparatos que debamos usar en la colocación del arpón.

Tener todo el material que podemos necesitar a punto. Aportar todos los conocimientos en cuanto variantes del equipo

mamográfico se refiere. Tranquilizar a la paciente intentando explicar en todo momento lo que le

estamos haciendo y por qué. Colocar a la paciente, aplicar la compresión y mostrar la lesión dentro de la

ventana compresora. Realización de las diversas mamografías que se deben hacer para la

realización de estudio. Ayudar al radiólogo en el la piel.


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8.5MaterialEl material lo debemos tener a punto antes de iniciar el estudio y consiste en:

Gasas. Esparadrapo para la fijación del arpón en la piel. Debemos tener uno de tela

y otro antialérgico. Solución yodada para desinfectar la zona de punción. Guantes estériles. Anestésico en forma de aerosol (lidocaína). Jeringuillas de 10 ml por si tuviéramos que aspirar. Tubo de recogida de material en caso de extraer material líquido. Portas y caja de almacenado. Agujas de mareaje, en caso que la exploración a realizar sea la de anclaje de

un arpón intramamario. Aguja y pistola de biopsia cerrada (si la prueba lo requiere). Alcohol y desinfectante para la limpieza del material. Rotulador para marcar la piel.

8.6PreparacióndelapacienteLas mujeres acuden a realizarse esta prueba con gran ansiedad, en su mayoría

convencidas de que son portadoras de un cáncer de mama. Para la realización de esta técnica, la paciente no debe acudir premeditada, pues sea cual sea la técnica elegida para la obtención del material, nos es muy necesaria su colaboración. Se le explicará el procedimiento con palabras de fácil comprensión, intentando en todo momento tranquilizarla, y comentarla que durante todo el estudio va a tener la mama comprimida siendo importante que no se mueva.


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En nuestro servicio es necesario que la paciente rellene y firme un consentimiento informado, donde aparece por escrito el desarrollo de la exploración y las posibles complicaciones que podemos encontrar.

Generalmente no se realiza la prueba con anestesia local, puesto que este pinchazo es más doloroso que la prueba en sí. Usualmente si ponemos anestesien en forma de aerosol en la zona de la piel para mitigar un poco la molestia causada

Todos los métodos se realizarán con la paciente sentada, para mayor comodidad de la paciente y con el fin de evitar posibles movimientos involuntarios.

Existen aparatos especiales en los que la paciente permanece tumbada boca abajo durante el transcurso de la prueba. Tiene como principales ventajas, la inmovilidad de la paciente durante el estudio y menor índice de reacciones vagales.

8.7ContraindicacionesDurante el transcurso de la prueba podemos encontrarnos con las siguientes

complicaciones: Lipotimia: Mareo que presenta la paciente provocado por su gran estado

de ansiedad. Generalmente es leve, con lo que con un respiración suave y lenta se subsanará. Si prosigue y llega hasta el desmayo habrá que suspender el estudio, colocándola en posición de Tremdelenburg, hasta que recobre su estado normal.

Hematoma: Generalmente es de tipo leve y remite con una compresión fuerte y continua.

Dolor: El dolor que produce la aguja del arpón no tiene por qué sobrepasar al de un pinchazo intramuscular. Ocurre cuando la aguja atraviesa la piel y cuando la zona a pinchar se encuentra cerca del pezón, por encontrarse aquí las terminaciones nerviosas.

8.8VíasdeabordajeEsencialmente existen dos:

Perpendicular a la pared torácica. Paralelo a la pared torácica.

8.8.1Perpendicularalaparedtorácica

Algunos cirujanos abogan todavía por esta técnica a la hora de colocar un arpón intramamario. Tiene varios inconvenientes como son:

La posibilidad de alojar el arpón en la pared torácica o en el pulmón, con la consecuente provocación de un neumotórax.

Necesita una enorme destreza por parte del radiólogo para la correcta colocación del arpón.


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8.8.2Paraleloalaparedtorácica

Es la vía más usada y la única posible si la prueba se realiza por medio de la esterotaxia o por medio de la placa compresora. Presenta como ventajas:

Imposibilidad de colocar el arpón en la pared torácica. Ser más precisa.

Esta técnica es la más usada puesto que con ella se corren menos riesgos con una efectividad mayor. 8.9Medicionesmanualesconmamografía

Esta técnica es la más sencilla y cada vez más está en desuso debido a que está siendo relegada por los distintos aparatos en donde la localización de lesiones es mucho más precisa. En su realización es necesaria una enorme destreza por parte del radiólogo. La exploración sólo consiste en tomar las distancias existentes entre la lesión y el pezón tanto, en la proyección cráneo-caudal como en proyección lateral. Una vez conocidas estas mediciones se pintan en la mama. El punto donde se cruzan ambas líneas es el punto de entrada de la aguja.

Este tipo de técnica puede efectuarse en las dos vías de abordaje siendo la única que permite el abordaje perpendicular a la pared torácica.

8.10MarcajesusandoplacasdecompresiónLa introducción de la aguja se efectúa siempre de forma paralela a la pared

torácica, este tipo de técnica se realiza de forma manual. Es más usada en la colocación de un arpón intramamario.

El primer paso consiste en estudiar con detenimiento las mamografías previas aportadas por la paciente, son imprescindibles para la realización de esta prueba la proyecciones cráneo-caudales y laterales, pudiendo ampliar el estudio con cuantas proyecciones necesitemos para la mejor valoración de la alteración.

Se localiza la vía de entrada de la aguja que, generalmente coincide con el punto que se encuentre a menor distancia entre la piel y alteración.

Todos los equipos mamográficos actuales vienen provistos de unas placas de compresión para efectuar este tipo de pruebas.

Se pueden encontrar dos tipos: Con ventana abierta, provisto de ejes de coordenadas. Con forma de múltiples perforaciones.

El abordaje de la lesión puede ser realizado en los 360° en los que puede ser girado el tubo.

Una vez localizada visualmente la alteración en la placa mamográfica y estudiado el punto de abordaje, situaremos la mama de tal forma que la lesión quede dentro de la ventana compresora, a ser posible siempre debemos intentar localizarla céntricamente.

Efectuamos un disparo mamográfico. En la placa obtenida sabremos el lugar exacto que ocupa la lesión dentro de la ventana.


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Si usamos las placas compresoras de múltiples perforaciones debemos verificar que la lesión coincide con una de las aberturas, de no ser así, corregiremos la posición de la mama y repetiremos la mamografía.

Es importante que la placa compresora no se descomprima después del disparo mamográfico.

Una vez que tengamos localizado la alteración en el eje de coordinadas y

verifiquemos que el abordaje puede ser viable, pintaremos con rotulador el contorno de la ventana sobre la mama, de tal forma, que si la paciente se moviera durante el estudio, se pueda objetivar rápidamente, siéndonos muy útil esta táctica para posicionar a la paciente nuevamente.

Seguidamente se introduce la aguja hasta tener la certeza de haber atravesado la

lesión. Posicionaremos la aguja perpendicularmente a la pared torácica, nos ayudará saber que la aguja no debe proyectar ninguna sombra sobre la mama.

Realizaremos un nuevo control mamográfico para asegurarnos de la buen;

situación del arpón. Acto seguido, se descomprimirá la mama con sumo cuidado pues la


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aguja no se ha de retirar, efectuaremos una mamografía en proyección ortogonal, es decir, rotando el tubo unos 90°. En esta proyección visualizaremos la penetración longitudinal de la aguja en la mama, retirando la guía hasta situar la aguja a 1 cm. más abajo de la lesión.

Una vez conocida la correcta situación del arpón, retiramos la aguja insertando el arpón. En caso de que la lesión sea de contenido líquido, corregiremos la posición de la aguja hasta que ésta se encuentre en el seno de la lesión y procederemos a su aspiración.

El arpón que sobresale de la piel es fijado con esparadrapo bien de tela o antialérgico, dependiendo de los antecedentes alérgicos de la paciente, con el fin de inmovilizarlo todo lo posible.

Se efectúa una mamografía en proyecciones cráneo‐caudal y lateral estricta, para ayudar

al cirujano a hacerse una representación espacial de la situación de la lesión. El radiólogo es el

encargado de comentarle el estudio, explicándole las posibles adversidades que pudieran haber

surgido en el transcurso de la exploración.

Una vez que se ha seccionado la lesión, se efectúa una mamografía de la pieza para comprobar que toda la alteración ha sido extraída en su totalidad. Hay radiólogos que prefieren la realización de una mamografía magnificada de la pieza, debido a que en esta proyección se objetivan mejor las microcalcificaciones. Una vez cubierto este paso remitiremos la pieza extraída al departamento de anatomía patológica para su estudio histológico.

Todos estos métodos para la localización de alteraciones mamográficas son menos exactas, debido a que sólo se basan en la localización de la lesión en dos dimensiones. La esterotaxia es el método más preciso puesto que estudia la alteración tridimensionalmente.


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8.11EsterotaxiaSon aparatos que permiten dirigir con gran precisión una aguja hacia una lesión no

palpable en la mama. Su gran precisión reside en que es el único sistema que evalúa la alteración en los tres ejes del espacio. La vía de abordaje es siempre paralela a la pared torácica.

La técnica es la misma tanto si vamos a colocar una aguja tipo arpón-guía; si efectuamos una aspiración con aguja fina o si realizamos biopsia cerrada, para que sirva de ejemplo, expondremos el desarrollo de la prueba del primero de los supuestos.

Esta técnica estudia la lesión en dos proyecciones con angulaciones a +15º y a 15º, de esta forma y mediante un parámetro interno puede averiguar la localización en los tres ejes del espacio.

La prueba comienza igual que las técnicas ya comentadas. Se estudian las mamografías previas aportadas por la paciente en las que debemos:

Localizar la alteración. Localizar punto por donde va a ser introducida la aguja. Longitud de la aguja (que depende de la distancia entre piel y lesión). Colocación de la paciente para efectuar la prueba.

Después de haberle explicado a la paciente el procedimiento pasaremos a la realización del estudio:

Se coloca la mama y se sitúa la lesión debajo de la placa compresora. La mama permanecerá comprimida durante todo el estudio. El abordaje se puede efectuar en los 360° que permite ser girado el tubo. Aunque las angulaciones más comunes son 0o, +90° y -90°, puesto que son las proyecciones que coinciden con las placas previas.

Seleccionamos el centro del estudio que coincide con el grado de angulación que tenga el tubo al principio de la exploración (es decir, si el abordaje se quien realizar en látero-medial estricta de la mama derecha, el tubo deberá estar; +90°, el centro del estudio será igualmente de +90°).

Se obtiene una placa preliminar en la cual realizaremos dos disparos, uno con el mamógrafo angulado a +15° con respecto al centro y otro con el tubo a 15°.

Una vez localizada la lesión en el seno de la abertura del compresor marcaremos mediante un rotulador dibujando el contorno del compresor en la piel El aparato marca el primer y segundo disparo que realizamos y en ambos aparecerá una señal de referencia que servirá seguidamente como punto de partida para la localización de la lesión.

Colocamos la placa preliminar en el esterotáxico y como hemos dicho anteriormente marcaremos la primera señal de referencia y seguidamente el centro de la lesión, siendo ahí donde quedará insertado el arpón, repetiremos la misma operación en !a segunda proyección obtenida.


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Introduciremos en el ordenador del esterotáxico la longitud de la aguja que vayamos a utilizar.

El soporte de la aguja del aparato automáticamente se colocará exactamente encima de la zona marcada y a la profundidad necesaria para que la punta de la aguja coincida con la lesión.

Una vez revisado todos los puntos anteriores, iniciaremos la operación de colocación del arpón. El arpón-guía se introduce por el extremo proximal del soporte de la aguja hasta su completa penetración. En el caso de efectuar una aspiración o biopsia cerrada, pondremos la jeringuilla y haremos varias pasadas con cuidado de suspender la succión antes de ser retirada la aguja.

A continuación repetiremos las mamografías con las mismas angulaciones para comprobar la colocación exacta del arpón.

Una vez confirmada la situación de la aguja en el seno de la lesión se procederá a la retirada de la aguja, mientras que el arpón queda anclado.

Con mucho cuidado se descomprime la mama y se fija la parte visible del arpón con esparadrapo a la piel.

Como en anteriores técnicas debemos realizar las dos proyecciones ortogonales para que sirva de guía a los cirujanos en la posterior intervención.

8.11.1VENTAJAS

Técnicas: Tiene casi un 100% de efectividad. Prácticamente todas las complicaciones pueden evitarse si el procedimiento

es cuidadosamente planificado y se realiza con cuidado. Rapidez, pues en 20 minutos la prueba puede estar concluida. Precisión.

Para la paciente: Incisión menor, mejora estética. Técnica menos agresiva. No necesita anestesia general. Psicológicamente es más tolerable.

Económicamente: Menos coste: No se necesita una hospitalización previa para efectuar el

estudio.


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8.11.2Inconvenientes

- Dificultad de anclar un arpón en algunas lesiones arquitecturales que sólo son visibles en una proyección.

- Reacciones vagales. Mantenimiento: Una vez por semana se recomienda valorar la calibración del aparato esterotáxico,

y en caso de encontrar alguna anomalía, llamar a la casa comercial para subsanarlo.

UNIDADDIDÁCTICAIXECOGRAFÍADELAMAMA


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9.1IntroducciónEl estudio de la ecografía de mama empezó en los años 50, concretamente en

1951. Fueron Wild y Neal los primeros que introdujeron esta técnica en el campo del estudio del cáncer de mama, pero pronto se encontraron con dos problemas fundamentales:

- El auge que tenía en estos años la mamografía como única técnica capaz de localizar el cáncer de mama.

- Los pocos conocimientos físicos que disponían sobre los ultrasonidos y sobre todo, los problemas que daba aplicar este método diagnóstico a un órgano que se caracteriza por ser deformable.

En los primeros estudios se utilizaban equipos que daban poca resolución, y se estudiaba la mama, estando ésta sumergida en un baño de agua, eran equipos automáticos de escasa penetración.

Esta técnica fue desarrollada pensando que podía ser un método que sustituiría a la mamografía en el campo de la detección del cáncer de mama. Hoy en día se sabe que esta propuesta no puede ser aceptada. La ecografía de mama no está indicada en el screening del cáncer de mama.

Este método diagnóstico no se caracteriza por detectar precozmente el cáncer de mama, debido a la similitud de características que presentan los tejidos benignos de los malignos, sólo es válido para diferenciar si una lesión es quística o sólida.

Debido a esto la ecografía de mama ha quedado excluida del screening mamográfico y relevada a ser sólo un complemento importante de la mamografía y del estudio clínico, que nos ayuda a resolver problemas en la detección de una patología de mama. La aparición del cáncer de mama en pacientes con menos de 35 años es muy baja, (menos de un 5%), por lo que no se establece la indicación de una mamografía por debajo de esta edad si la clínica de la paciente no lo sugiere, en vez de esto se suele realizar una ecografía mamaria. En mujeres sintomáticas, entre los 35 y 39 años, se debe realizar el primer examen mamográfico, y a partir de los 40 años la periodicidad será anual.

9.2IndicacionesComo hemos explicado anteriormente ésta técnica es complementaria de la

mamografía, generalmente sirve para aclarar cualquier hallazgo encontrado en ella y delimitar si es de origen sólido o quístico.

La realización de una ecografía será indicada en: Estudio de masas no palpables visualizadas radiológicamente

(diferenciación de sólido o quístico). Estudio de masas palpables no visualizadas en una mamografía. Estudio de mamas que presentan un patrón asimétrico. Estudio de la mama en pacientes jóvenes (< de 30 años). Estudio de mastodimia con mamografía normal.


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Estudio de asimetrías mamarias en que el diagnóstico en la mamografía es negativo o dudoso.

Estudio de la mama en pacientes embarazadas. Estudio de la mama en pacientes lactantes. Estudio de la mama en pacientes encamadas. Estudio de anomalías mostradas en mamografía y sólo visualizada en una

proyección. Como guía en el control de punciones en la mama, como localización

prequirúrgica de algunas lesiones. Como identificación de un absceso intramamario. En pacientes post-operadas. Paciente con ginecomastia.

Se recomienda, siempre que se explore la mama con ecografía, revisar la mamografía que se ha practicado la paciente para correlacionar hallazgos. Saber exactamente si existe una lesión en la mamografía, la localización anatómica en la que se encuentra y para hacer más hincapié en esa zona aunque se estudie la mama en su totalidad.

9.3EquipamientoLos equipos automáticos que existían antaño, donde la mama a explorar tenía que

estar sumergida en agua han sido sustituidos en su totalidad por los equipos manuales, a tiempo real, que usan traductores de alta frecuencia y resolución de entre 7 Mhz a 10 Mhz,


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aunque los más extendidos son los de 7,5 Mhz. Existen una gran variedad del tamaño y calidad de los traductores que dependen de la casa comercial que los fabrique. Es aconsejable el uso de una almohadilla de gelatina o un aditamento relleno de agua para el estudio de la mama, pues mejora la visualización de posibles lesiones próximas al tejido cutáneo, o muy superficiales. Es necesario también que tengamos un gel acuoso, que nos dará mejor transmisión del ultrasonido, se coloca entre el transductor y la piel de la zona a estudiar, disminuyendo la reflectividad del ultrasonido al chocar con la superficie. 9.4Técnica

9.4.1Preparaciónparaelexamen

Debido a que se requiere que la paciente se quite la ropa de la cintura hacia arriba, se aconseja llevar puesto un traje de dos piezas y no aplicar lociones ni talcos en las mamas el día del examen.

La cantidad de personas que pueden estar presentes en el examen debe ser limitada para proteger la privacidad de la persona.

A la persona se le pide levantar los brazos por encima de la cabeza y girar a la izquierda o a la derecha según sea necesario.

Este método de estudio de la mama tiene como ventaja sobre la mamografía que durante la exploración se puede palpar a la paciente haciendo un examen físico de la zona dudosa. Sería recomendable tener las mamografías previas de la paciente para correlacionar los hallazgos.

Para la realización de una ecografía mamaria es recomendable adquirir unos hábitos para su estudio que siempre se repitan en todas las exploraciones que practiquemos. Por ejemplo, empezar siempre el estudio por la mama derecha, reconocer primero el cuadrante superoexterno, superointerno, inferointerno e inferoextemo. Seguidamente abordaremos la mama izquierda siguiendo la misma pauta. De esa manera siempre estudiaremos la mama de la misma forma eliminando posibles errores u olvidos de estudios de cuadrantes. Es importante también que cuando vayamos a iniciar el estudio de un cuadrante lo indiquemos en la representación gráfica bien por iconos representativos que aportan algunos ecógrafos, bien en forma escrita, de tal manera que demos los menores índices de errores en la lectura posterior por parte del radiólogo y, si existe una lesión, saber exactamente la localización anatómica en la que se encuentra.

Para explorar el cuadrante superoexterno de la mama derecha pediremos a la paciente que se recline unos 30° al lado contrario (hacia la izquierda), se puede realizar colocando una cuña por debajo de la paciente, el brazo del lado ha explorar deberá permanecer por encima de la cabeza. El brazo contralateral puede permanecer a lo largo del cuerpo. De esta manera se minimiza el grosor de la parte externa de la mama haciendo el estudio mucho más diagnóstico, pues facilita el poder de penetración del transductor, debiendo visualizar el pectoral y costillas. La posición de la paciente es la misma para el estudio de la parte supero interna de la mama.

Para el estudio del resto de la mama es más cómodo realizarla con la paciente de decúbito supino con los brazos por encima de la cabeza.

Se deberá efectuar un rastreo tanto con cortes axiales como con cortes sagitales, completando el estudio con cortes oblicuos en caso de ser necesario.


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Cortes sagitales: Axila derecha e izquierda. Cuadrantes externos ambas mamas. Cuadrantes internos ambas mamas.

Una lesión debe ser estudiada al menos en dos cortes perpendiculares y se medirá su diámetro máximo.

Es esencial comprimir la mama con el transductor para reducir el espesor de ésta. 9.4.2Razonesporlasqueserealizaelexamen

La ecografía de las mamas se puede usar sola o con la mamografía y se puede utilizar para detectar y clasificar lesiones mamarias en las pacientes:

Mujeres con mamas densas. Mujeres con enfermedad fibroquística de las mamas. Mujeres que presenten una lesión que no se pueda clasificar bien

únicamente con una mamografía. Mujeres jóvenes con masas en las mamas. Mujeres en embarazo con masas en las mamas. Mujeres con implantes de silicona en las mamas. Mujeres que se rehúsan a la exposición a rayos X (mamografía).

Si se visualiza una lesión tendremos en cuenta: Localización. Número. Tamaño. Forma:

- Redonda. - Tubular. - Lobulada.

Contorno: - Liso. - Irregular o especulado. - Microlobulado. - Macrolobulado.

Patrón de ecos internos: - Ausencia de ecos (anecogénico). - Homogéneo. - Heterogéneos.


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Intensidad de los ecos: - Hipoecoico. - Hiperecoicos. - Anecoico.

Efectos de atenuación posterior: - Sombra acústica posterior grande - Moderada. - Refuerzo posterior (leve).

Efectos externos: - Cambios en la piel. - Cambios en pezón o zona areolar. - Retracción de alguna zona mamaria.

Efectos a la compresión con el transductor. Tendremos que mostrar la lesión con cortes ortogonales, de esta forma

disminuiremos el índice de confusión que existe entre un pseudonódulo y una lesión real. Así mismo como hemos mencionado, estudiaremos también la zona que lo rodea. Es importante visualizar si existieran ecos internos en el interior del nódulo, de esta forma determinaremos si es de origen quístico o sólido.

Cuando abordemos el estudio del pezón, tendremos que utilizar la almohadilla de gelatina para su mejor valoración, inclinaremos el transductor hacia la zona retroareolar para evitar los posibles artefactos y falsas sombras que provoca esta región al ser la superficie cutánea muy irregular.

El ultrasonido Doppler consiste en una técnica especial de ultrasonido que evalúa la sangre mientras circula por los vasos sanguíneos, incluyendo las arterias y venas más importantes del organismo que se encuentran en el abdomen, brazos, piernas y cuello.

Durante un examen por ultrasonido de mama el ecografista puede usar técnicas Doppler para evaluar el flujo sanguíneo o la falta de flujo en cualquier masa mamaria. En algunos casos, esto puede brindar información adicional sobre la causa de la formación.

9.5Beneficiosylosriesgos

9.5.1Beneficios

La exploración por ultrasonido no es invasiva (sin agujas o inyecciones) y en general no es dolorosa.

El ultrasonido es un método que se encuentra ampliamente disponible, es fácil de utilizar y es menos costoso que otros métodos por imágenes.

Las imágenes por ultrasonido no utilizan radiación ionizante. La exploración por ultrasonido proporciona una imagen clara de los tejidos

blandos que no se visualizan bien en las imágenes de rayos x.


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El ultrasonido no causa problemas de salud y puede repetirse tanto como se necesite si el médico lo indica.

El ultrasonido proporciona una imagen en tiempo real, convirtiéndolo en una buena herramienta para guiar procedimientos mínimamente invasivos tales como las biopsias por aspiración y aspiraciones con aguja de fluidos en las articulaciones u otras partes del cuerpo.

Las imágenes por ultrasonido pueden ayudar a detectar lesiones en mujeres que tienen mamas densas.

El ultrasonido puede ayudar a detectar y clasificar una lesión en una mama que no se puede interpretar de manera adecuada mediante una mamografía.

Mediante el ultrasonido, los médicos pueden determinar que muchas áreas que presentan dudas se tratan de tejidos normales (como lobulillos de grasa) o a quistes benignos. Para la mayoría de las mujeres que tienen 30 años o más, se usará una mamografía junto con un ultrasonido. Para las mujeres con menos de 30 años, el ultrasonido por sí solo a menudo es suficiente para determinar si un área necesita una biopsia o no.

9.5.2Riesgos

No se conocen efectos nocivos en humanos con respecto a los ultrasonidos de diagnóstico estándares.

La interpretación de un examen de mama por ultrasonido puede conducir a procedimientos adicionales como un ultrasonido de seguimiento y/o una aspiración o biopsia. Muchas de las áreas que se consideran dudosas en un ultrasonido resultan ser no cancerosas.

9.5.3Limitacionesdelasimágenesporultrasonidodemama

El ultrasonido es uno de las herramientas utilizadas en el diagnóstico por imágenes de seno, pero no reemplaza la mamografía anual y el minucioso examen clínico y personal de senos.

Muchos cánceres no son visibles con el ultrasonido. En algunos casos, el ultrasonido no puede determinar si una masa es

cancerosa, por lo que se recomienda una biopsia. Muchas calcificaciones observadas en las mamografías no se pueden observar

en un ultrasonido. Algunos cánceres de seno en etapa inicial sólo aparecen como calcificaciones en una mamografía.

Muchas instituciones no ofrecen la exploración por ultrasonido y el procedimiento puede no estar cubierto por algunos planes de seguro médico.

Es importante elegir una institución que tenga experiencia en la realización del ultrasonido de senos, preferentemente una cuyos radiólogos se especialicen en el diagnóstico por imágenes de senos. El ultrasonido depende del reconocimiento de la anormalidad al momento de realizar la exploración.


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9.6Representacióndelasimágenes

Se disponen de varias vías de representación a la hora mostrar el estudio, como son: vídeo, sistemas digitales, etc. pero los métodos más extendidos son las películas radiográficas especiales, y el sistema de impresión en papel (que se caracteriza por ser el método más barato).

Sea cual fuere el sistema elegido, todas ellas incluirán como información básica: Nombre y apellidos del paciente. Fecha de realización de la exploración. Médico que solicita la exploración. La mama estudiada (derecha o izquierda) que puede ser representado por

iconos al igual que el cuadrante explorado. Algunos ecógrafos que permiten la posibilidad de ilustrar mediante un dibujo la posición que se encuentra la sonda (corte axial o sagital).

Información accesoria: Fecha de la última regla. Fecha de nacimiento. Número de registro.

En el caso de existir una lesión siempre debemos mostrar las medidas que tiene, tanto en el plano axial como en el sagital, este dato es de extrema importancia pues nos sirve:

Para observar el aumento de tamaño en exploraciones ulteriores. En caso de posible aplicación de radioterapia al nódulo, aportaremos el

volumen a irradiar, mostrando la medición de la lesión en los tres ejes del espacio.

En caso de existir más de una lesión, permite diferenciarlos rápidamente según su diámetro.

9.7Anatomíanormalenlaimagenecográfica

Es imprescindible conocer la anatomía de la mama, sus diversos componentes y saber cual es el comportamiento de cada uno de ellos en esta técnica para saber interpretar una ecografía de mama.

La mama se compone fundamentalmente de dos tipos de tejidos: Parénquima: Que está formado a su vez por: Ductos. Alveolos, también llamados acinos.


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Estroma: Que abarca todo el tejido que forma la estructura de la mama como son: - Grasa. - Tejido conectivo, que puede ser:

o Perilobulillar: Compuesto por colágeno y grasa. o Intralobulillar: Compuesto sólo por colágeno.

El tejido conectivo es el responsable que en las representaciones mamográficas se muestren zonas blancas, con mucho parénquima, su abundancia provoca mamas muy densas que fácilmente pueden ocultar la presencia de imágenes nodulares, esta causa, es uno de los principales motivos de petición de la ecografía mamaria.

La composición, distribución y cantidad de todos los componentes varían mucho tanto con la edad como entre paciente nacidas el mismo año, no siguiendo una pauta fija o predefinida. Aunque normalmente la situación del parénquima se asiente más en la región retroareolar y en los cuadrantes externos predominando el superior sobre el inferior.

En el estudio ecográfico de la mama nos encontraremos con las siguientes estructuras que debemos saber diferenciar:

- Piel. - Pezón. - Tejido adiposo. - Conductos. - Parénquima glandular. - Vasos sanguíneos. - Músculos. - Costillas.

Todos ellos tienen una representación ecográfica característica, que a continuación evaluaremos individualmente. 9.7.1Piel

Esta estructura se ha de explorar usando una almohadilla de gelatina para su mejor valoración. Tiene un grosor de aproximadamente 0,2 cm. Se muestra ecográficamente como dos líneas hiperecoicas, separadas por una fina capa hipoecoica. Este conjunto anatómicamente representa dermis y aponeurosis superficial.

La piel se puede encontrar aumentada de tamaño por distintas patologías como son:

Procesos inflamatorios. Si existe edema (grosor > 0,2 cm.). Si esa zona de la mama ha sido sometida a un tratamiento con radioterapia. Carcinomas inflamatorios.


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La visualización de la piel adquiere gran importancia sobre todo en el estudio biópsico de alguna lesión intramamaria. Se importancia radica fundamentalmente en dos motivos:

Nos indica la distancia existente entre piel y lesión, con esta medida podemos tanto elegir la longitud de la aguja para realizar la biopsia, como saber la profundidad a la que tenemos que introducir ésta última.

Así mismo indica cual es el camino de abordaje, pues se realizará la punción por el camino más corto que exista entre piel y lesión.

9.7.2Pezón

También es un órgano que se debe estudiar con acoplador de gelatina debido a su localización externa. Posee una ecogenicidad media, se representa como una estructura oval e hipoecogénica y se caracteriza por provocar una sombra acústica posterior que se disminuye con una ligera compresión con el transductor. Se debe estudiar en un plano oblicuo. 9.7.3Parénquimamamario

Está situado entre las regiones subcutáneas y retromamaria, está formada por: Lóbulos mamarios. Conductos galactóforos. Tejido conectivo. Ligamentos de Cooper. Grasa.

Los lóbulos mamarios grasos se caracterizan por ser hipoecoicos, adoptando en el plano axial una forma oval y en el sagital elongado.

Los conductos galactóforos y el tejido conectivo se representan ecográficamente como zonas hiperecoicas, en la representación ecográfica pueden estar intercaladas con zonas hipoecoicas que corresponden al tejido graso.

Los ligamentos de Cooper son el soporte de la mama. Se extienden desde la fascia torácica hasta la piel. Su representación ecográfica es de una imagen similar a un arco con señal hiperecogénica.

La grasa se representa como zonas hipoecoicas y homogéneas. Todo el tejido mamario está recubierto por la fascia que a su vez se disocia en capa profunda y superficial. Dicha fascia generalmente no es visible, se representa como líneas finas. Las dos están fijadas por elementos de sostén como son los ligamentos de Cooper. 9.7.4Músculos

El músculo que se observa a la hora de realizar una ecografía de mama es el pectoral, su visualización nos asegura que hemos estudiado la mama por completo, se identifica como una zona hipoecoica retromamaria.


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9.7.5Costillas

Son representadas como estructuras hipoecoicas de forma oval; están situadas justo debajo del músculo pectoral, presenta una sombra posterior, pues el calcio de la que está formada atenúa el sonido.

Entre costilla y costilla nos encontraremos con los músculos intercostales que poseen una ecogenicidad mayor que el pectoral.

Se visualizan como estructuras tubulares, ecográficamente se representan como zonas hipoecoicas y redondas. Se pueden visualizar arterias cuando están calcificadas. La visualización de venas es más común por poseer un diámetro mayor que las arterias. 9.7.6Ganglioslinfáticos

Se localizan en la axila y en el parénquima mamario, fundamentalmente en el cuadrante superoexterno de la mama. Se representa como estructuras redondeadas y ecográficamente hipoecoicas. En ocasiones podemos encontrar un punto hiperecogénico en el centro de la estructura que corresponde al hilio graso. 9.8Lesionesecográficasdelamama

Los criterios de benignidad o malignidad en la ecografía mamaria se dividen en: Forma y características del contorno de la lesión. Ecos internos. Sombra posterior.

9.8.1Quistes

Es la lesión de mama más frecuente entre los 35 a 50 años. Se producen al existir una dilatación de los conductos galactóforos.

Para saber si la lesión es un quiste simple debe cumplir los siguientes requisitos: No poseer ningún eco en su interior. Su forma debe ser redonda u oval. Tiene que tener los contornos lisos. Presenta un realce posterior del eco.

Estas son las cuatro características que deben cumplir un quiste simple. Se puede presentar en la ecografía un único quiste o se pueden presentar múltiples de diferentes tamaños, pudiendo aparecer en cualquiera de los cuadrantes que componen la mama.

Generalmente son asintomáticas y su hallazgo es casual, no necesitando ninguna actuación por parte del facultativo, a excepto las que forman masas dolorosas que junto con otros síntomas que padezca la paciente requieran la realización de biopsia o evacuación descompresora y para estudio citológico.

Esta es la ventaja que posee la ecografía frente a la mamografía pues determina el carácter sólido o quístico de una lesión, que mamográficamente hubiese quedado representado por un nódulo con márgenes bien definidos, pero sin poder caracterizar la


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composición de la lesión. Se ha de decir que la ecografía tiene una precisión del 100% en la diferenciación de la constitución de la lesión.

Si el nódulo o la probable lesión, estuviera muy superficial nos ayudaríamos de la almohadilla de gelatina para su correcta valoración.

Cuando una lesión no reúne todos los criterios de quiste simple, es necesario la realización de una biopsia para determinar histológicamente su catalogación de benignidad o malignidad. 9.8.2Galactocele

Son acúmulos de leche que por taponamiento del conducto se han quedado almacenado provocando una masa. Se puede producir durante o justo después de la lactancia. Ecográficamente puede verse como un quiste simple pero con ecos internos de bajo nivel. 9.8.3Absceso

También es una complicación que puede darse en la mujer lactante o en mujeres poseedoras de un quiste que se ha infectado. Por adoptar diferentes aspectos en su representación ecográfica suelen ser biopsiados. Generalmente tienen en común un realce del eco posterior. Son más frecuentes en la zona retroareolar aunque esto no excluye otras localizaciones. Generalmente después de la biopsia se recomiendan controles periódicos para cerciorarse de su completa disolución. 9.8.4Fibroadenomas

Son tumores benignos de carácter sólido frecuentes en las mujeres por debajo de los 35 años. Pueden ser múltiples y bilaterales. Son masas de origen fibroepitelial que al estimularse hormonalmente dan lugar a un crecimiento del tejido conectivo y de las células epiteliales. Pueden aparecer calcificadas. Mamográficamente corresponden a un nódulo de contornos lisos, bien definidos con esta técnica es imposible conocer la composición quística o sólida de la lesión pues se comporta igual que un quiste simple.


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Las características ecográficas del fibroadenoma son: Son imágenes hipoecoicas. Su forma es oval. El contorno es liso y bien

definido pudiendo presentarse a veces con un contorno macrolobulado.

Presenta ecos débiles en su interior.

Tienen atenuación posterior intermedia.

Una característica importante del fibroadenoma es que su eje largo es paralelo a la piel.

Si el tamaño del fibroadenoma es superior a 10 cm. se habla de fibroadenoma gigante.

Como resumen de lo anteriormente explicado, y para su mejor entendimiento:

PRESENCIA DE ECOS EN

SU INTERIOR

FORMA

CONTORNOS

ATENUACIÓN POSTERIOR

QUISTE

NO

REDONDA U

OVAL

LISOS REALZADA

FIBROADENOMA

DÉBILES

OVAL

LISOS MACROLOBULADO

S ESCASA

Las macrocalcificaciones se ven como zonas hipoecoicas con sombra posterior, mientras que las microcalcificaciones son prácticamente indistinguibles con ésta técnica con lo que su estudio con este medio es imposible.

9.9LesionesmalignasenecografíadelamamaLa ecografía no es una técnica válida en el screening de mama, pero la

combinación en determinadas lesiones entre mamografía y ecografía es el mejor factor predictivo para la determinación de la etiología de la lesión.

Los carcinomas generalmente en ecografía adquieren una sonografía hipoecoica.


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En la caracterización entre malignidad y benignidad el dato que nos aporta mayor información es el contorno de la lesión y sus bordes. Generalmente los carcinomas adquieren contornos mal definidos con bordes espiculados, pero en determinadas ocasiones algunas lesiones benignas como hematomas o abscesos adquieren también esta representación ecográfica.

Las características de una lesión malignas son: Su forma irregular. Su contorno redondeado donde la orientación de su eje mayor es

perpendicular a la piel (característica de una lesión maligna). En este punto es importante recordar que la representación del fibroadenoma es el opuesto, pero en contadas ocasionas un carcinoma puede adquirir la misma disposición que esta lesión benigna, siendo su eje mayor paralelo a piel.

Ecos internos que son irregulares y heterogéneos Un refuerzo posterior inexistente debido a la imposibilidad del sonido

atravesar la lesión. Esta característica también es equivalente a necrosis grasa, o cicatrices quirúrgicas, de donde tenemos que prestar gran atención.

Para recordar mejor las diferencias entre lesiones malignas y benignas a continuación presentamos este cuadro:

CRITERIO BENIGNIDAD MALIGNIDAD

FORMA REDONDA U OVAL IRREGULAR

CONTORNO BIEN DEFINIDO Y LISO IRREGULAR MAL

DEFINIDO

ECOS EN SU INTERIOR HOMOGÉNEOS O

ANECOICOS HETEROGÉNEO

SOMBRA POSTERIOR REALCE POSTERIOR SOMBRA POSTERIOR

COMPRESIÓN SE PUEDE COMPRIMIR, EXPERIMENTA CAMBIO

NO SE PUEDE COMPRIMIR, NO

EXPERIMENTA CAMBIO

Cuando en la mamografía existe una lesión de origen indeterminado generalmente no se realiza ecografía, a excepción de ser precisa para la localización de arpón prequirúrgico. En algunos casos la realización de esta técnica ayuda a decidirse sobre un posible estudio biópsico.


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9.9.1Masasmalignas

A continuación vamos a estudiar los carcinomas más comunes y su representación ecográfica. 9.9.2Carcinomaductal

Es el más frecuente de los cánceres de mama suponiendo casi un 80% del total. En la mamografía se distinguen por ser masas sólidas con márgenes mal definidos, con bordes espiculados. Su representación ecográfica es muy similar, mostrando además una sonografía hipoecoica, con ecos internos heterogéneos y con sombra posterior. El significado ecográfico de este cáncer es poco significativo, pues se han dado casos que dichos carcinomas han adoptado una apariencia ecográfica de nódulos bien definidos, sin proyectar ningún tipo de sombra posterior. 9.9.3Carcinomalobulillarinfiltrante

Su frecuencia es del 8 al 10% de los cánceres de mama, a menudo se encuentra la lesión en ambas mamas. Sus características coinciden con el prototipo de lesión maligna, nódulo mal definido, espiculado, con ecos internos heterogéneos, hipoecoicas y con sombra posterior. 9.9.4Carcinomamedular

Tienen como características: ser más frecuentes en mujeres por debajo de los 50 años. Su frecuencia no sobrepasa el 5 %. Puede confundirse ecográficamente con un quiste simple pues a veces adopta una forma ovalada, bien delimitada, con márgenes bien definidos, pudiendo tener un realce acústico posterior. La única diferencia es que esta lesión presenta ecos débiles internos. Este tipo de cánceres provoca la mayoría de las punciones por presentar tanta similitud con los quistes simples.

9.10VentajasdelaecografíafrentealamamografíaLa primera ventaja y la más evidente, es la ausencia de radiación de esta técnica,

pudiendo realizar controles de algunas lesiones con una periodicidad corta sin prejuicio de provocar ningún tipo de lesión a la paciente.

Otra ventaja más importante es la capacidad por parte de la ecografía de determinar la composición de las lesiones diferenciándolas entre las que tienen origen sólido y las que tienen origen quístico, en este punto la mamografía no aporta ninguna información.

La ecografía permite conocer las tres dimensiones en el espacio de una lesión, siendo un dato importante si dicha lesión a ha ser irradiada. Además las mediciones aportadas por este medio son más precisas que las que podemos tomar por medio de la mamografía. La ecografía es capaz de aportar la imagen en tiempo real de una lesión y a la vez puede ser palpada por el técnico o el facultativo que realice el estudio.

9.11LaecografíacomotécnicaintervencionistaCualquier lesión que no reúna todos los requisitos de quiste simple debe ser

estudiado histológicamente por medio de una biopsia.


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La técnica de ayuda para la realización de la biopsia será la ecografía, que presenta como ventaja la representación a tiempo real de la lesión y la aguja. Esta técnica es de gran ayuda sobre todo en lesiones cercanas a la pared torácica o en pacientes portadoras de prótesis mamaria. Se utiliza con relativa frecuencia en lesiones sólidas, para evaluar por medio del estudio histológico efectuado si la lesión se trata de un fibroadenoma, un quiste simple o de un carcinoma.

El ultrasonido es una excelente forma de evaluar anomalías de la mama detectadas por mamografía, la paciente o el médico; sin embargo, a veces los estudios de imágenes por sí mismos no pueden determinar si un tumor es benigno o canceroso.

La biopsia de mama guiada por ultrasonido es una forma sumamente precisa de evaluar masas sospechosas en el seno que son visibles con ultrasonido, sin importar si se pueden palpar o no durante el autoexamen o el examen médico.

El procedimiento evita la necesidad de una operación para obtener el tejido, y también evita la exposición a la radiación que ocurre cuando se usan rayos X para ubicar una masa.

Después de colocar el transductor de ultrasonido sobre el tumor del a mama y poner anestesia local, el radiólogo guía una aguja de biopsia directamente dentro de la masa y toma muestras de tejido con un dispositivo de resorte o de vacío (aspiración).

Se efectuará una biopsia en: Imágenes sólidas donde se pretende diferenciar la lesión maligna de la

benigna. En abscesos. En quistes complicados. Lesiones indeterminadas y las que están situadas cerca de la pared torácica

o prótesis mamaria. 9.11.1Realizacióndelapunción

Hay que distinguir entre punción de nódulo sólido o quístico, aunque el método a seguir sea el mismo, el material varia de uno a otro.

o NODULO SÓLIDO Material:

Aguja fina. jeringuilla de 10 cc. Betadine o cualquier otro componente yodado. Gasas estériles. Guantes. Cristales estériles. Paños estériles. Portacristales. Ecógrafo con sonda de estudio de partes blandas generalmente 7,5-8 MHz.


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Preparación de material Se coloca en una mesa de ayuda unos cristales colocados en posición paralela,

jeringuilla y aguja y mantenemos abierta la caja del portacristales. Requisitos y colación de la paciente Previamente a la realización de la biopsia, trataremos de explicar a la paciente con

palabras que ella pueda entender la complejidad de la prueba, pidiendo en todo momento su colaboración e intentando tranquilizarla en la medida de lo posible, pues generalmente es común que vengan con gran estado de ansiedad. Deben firmar un consentimiento informado, donde tiene que estar registrado brevemente el desarrollo del estudio y sus posibles complicaciones.

La biopsia guiada por ultrasonido es mínimamente invasiva, pero siempre que se perfora la piel existe el riesgo de sangrado. Por eso, si la paciente toma aspirina o sintron, tal vez el médico le recomiende que deje de tomarlos tres días antes del procedimiento. La biopsia de mama siempre produce preocupación sobre el cáncer; la paciente puede traer a un familiar o a una amiga para que le dé apoyo y la lleve a casa después del procedimiento.

Una vez cubierto este paso, colocaremos a la paciente en decúbito supino, según la situación donde se encuentre la lesión, la giraremos hacia un lado u otro, o simplemente permanecerá boca arriba, intentando posicionar a la paciente en la posición donde se realice la prueba lo más cómodamente.

Tanto el técnico como el radiólogo deberán estar provistos de guantes. Iniciaremos el estudio limpiando el área de la mama a explorar con ayuda de unas gasas impregnadas en betadine u cualquier otro desinfectante yodado, al igual que limpiaremos la sonda a utilizar. El radiólogo sostiene en una mano el aparato de ultrasonido, y con la otra mano guía la aguja adentro de la lesión.

Cuando se usa ultrasonido para guiar una biopsia de mama, uno de los instrumentos usados es el activado por vacío. Los nódulos de menos de una pulgada (2,5 cm.) pueden sacarse completamente con este equipo. Estos sistemas usan vacío para aspirar tejido con una aguja sin tener que sacar la aguja cada vez que se toma una muestra, cosa que sí es necesaria con el método de aguja gruesa. Las biopsias se obtienen en orden rotando la aguja, lo que asegura que se obtengan muestras de toda el área de interés.

El método de aguja gruesa se usa más porque es menos costoso, es fácil de realizar y da resultados precisos para muchas lesiones. Se usa una aguja interna con un foso en un extremo y cubierta con una vaina, que se acopla a un mecanismo de resorte. Al activarse el mecanismo, la aguja se mueve hacia adelante y el foso se llena con tejido mamario. La vaina externa se mueve hacia adelante instantáneamente para cortar el tejido y mantenerlo en el foso. Toma apenas una fracción de segundo obtener una muestra, y cada vez que se obtiene una muestra hay que sacar la aguja para obtener el tejido.

¿Qué se siente durante el procedimiento? Durante la biopsia la paciente estará despierta y tendrá poca o ninguna molestia. Por lo general la biopsia se hace en menos de una hora. No es necesario suturar la pequeña incisión; un pequeño apósito de compresión es suficiente. La mayoría de las pacientes pueden volver a sus actividades normales el mismo día.


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9.11.2RealizacióndeunaPaffconagujafina

Se hace un recorrido por la mama para localizar la lesión existente y haremos un estudio sobre la zona de la piel donde se efectuará la punción o vía de abordaje. Generalmente este punto coincide con el punto donde existe menor distancia entre la piel y la lesión. Una vez identificado la entrada de la aguja, medimos la distancia existente entre piel y lesión, este dato nos facilita que tipo de aguja debemos utilizar para la prueba pues siempre tiene que cubrir esta distancia. Seguidamente el radiólogo introducirá la aguja hasta la lesión, generalmente nunca se introduce la aguja perpendicular al pectoral puesto que se corre el riesgo de penetrar demasiado en la pared torácica y provocar un neumotórax. En esta parte del estudio puede ser muy significativa la ayuda del técnico pues, este puede sujetar el transductor de tal forma que la punta de la aguja se visualiza en todo momento.

Una vez que en la imagen ecográfica se visualice la punta de la aguja dentro de la lesión, con la jeringuilla se efectuará una aspiración. Se retira la jeringuilla dejando la aguja dentro, lo que evitará sucesivas punciones en la mama. El contenido extraído se expulsa encima de uno de los cristales antes mencionados. Utilizaremos otro para fijar el material en el cristal haciendo un barrido de un extremo a otro. Una vez finalizado este paso, colocaremos el cristal en el portacristales con cuidado de no tocarlo con las manos.

Este proceso se repetirá tantas veces como el radiólogo considere oportuno. Limpiaremos a la paciente. El material obtenido se remite a anatomía patológica, departamento que tiene como misión el efectuar el estudio citológico.

o NODULO QUÍSTICO La realización de la prueba es igual que la punción de un nódulo sólido salvo en el

material que necesitamos, puesto que al extraer material líquido lo que necesitamos es un recipiente.

Cuando la finalidad del estudio es el de recoger más material en un solo pase, se utiliza la misma técnica pero con una aguja más gruesa, del tipo core o Tru-cut.

Se caracteriza porque con la ayuda de una pistola de biopsia es capaz de seleccionar un fragmento de tejido en forma de tubo cilíndrico para su posterior estudio histológico. Debido al grosor de la aguja es necesario realizar un pequeño corte en la zona de la piel por donde va a ser introducida la aguja. La muestra obtenida puede colocarse en un tubo relleno de formol, para que no se deteriore hasta su llegada a anatomía patológica. Este tipo de aguja es usado tanto en biopsias tratadas por ecografía como por medio de la esterotaxia. Este tipo de biopsia suele ser poco utilizado por ser un método que necesita una gran precisión, siendo en ocasiones relegada con el estudio con arpón. También suelen provocar más complicaciones posteriores que la realización de la biopsia con aguja fina.


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9.11.3ComplicacionesquepodemosencontrarnosenunabiopsiaoPaffdemama

Después de efectuar una biopsia de mama podemos encontrarnos las siguientes complicaciones:

Neumotórax: si con la aguja hemos atravesado la pares torácica. Dolor en la región de la punción. Hemorragia. Infección.

9.12Localizaciónprequirúrgicadearpón‐guíapormediodelaecografía

Tiene como principal ventaja que al estar la paciente tumbada para la realización de esta prueba el grosor del pecho queda disminuido. Está indicada para cualquier lesión visible con este método. Si tenemos como sospecha que la lesión a marcar puede ser de contenido líquido, tendremos a mano una jeringuilla pues al introducir la aguja dentro de la lesión, si retiramos el arpón insertado en dicha aguja, podemos obtener el material contenido en dicho nódulo pudiendo posteriormente analizarlo. Si este no es el caso, como la aguja es visible en todo momento, una vez verificado que la punta coincide con la lesión podemos insertar el arpón dentro de él. Posteriormente se suele realizar una placa mamográfica para su correcta verificación, al igual que se realizará una placa mamográfica a la pieza extraída. 9.13Riesgosybeneficiosdelabiopsiaguiadaporeco

9.13.1Beneficios

- La biopsia guiada por ultrasonido proporciona muestras de tejido que pueden mostrar si una masa en la mama es benigna o maligna. La técnica de BAV permite extraer la lesión entera.

- La biopsia guiada por ultrasonido, ya sea con aguja gruesa o por vacío, toma mucho menos tiempo que la biopsia quirúrgica, causa menos daño a los tejidos y es menos costosa.

- En comparación con la biopsia mamaria guiada por radiografía o estereotáxica, el método con ultrasonido es más rápido y evita la exposición a radiación ionizante. Con ultrasonido es posible seguir el movimiento de la aguja de biopsia en acción.

- La biopsia de mama guiada por ultrasonido permite estudiar masas en la axila y cerca de la pared torácica, que son difíciles de estudiar con el método guiado por radiografía (esterotáxico).

- La biopsia guiada por ultrasonido es algo menos costosa que el método radiográfico (esterotáxico).


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9.13.2Peligros

Cuando se hace una BAV guiada por ultrasonido, se extraen grandes trozos de tejidos, y existe el riesgo de sangrado y formación de un hematoma, una acumulación de sangre en el sitio de la biopsia. Sin embargo, esto sucede en menos del 1 por ciento de las pacientes.

Ocasionalmente las pacientes tienen dolor importante, que se puede controlar con analgésicos de venta libre.

Siempre que se perfora la piel existe el riesgo de infección, pero una infección que requiere el tratamiento con antibióticos ocurre en menos de uno de cada mil casos.

Tomar una biopsia de tejido profundo en el seno tiene el leve riesgo de que la aguja perfore la pared torácica, lo que causaría el colapso de un pulmón, pero esto es muy raro.

9.14 Limitaciones de la biopsia de mama guiada porultrasonido

Al igual que la biopsia guiada por radiografía, la guiada por ultrasonido ocasionalmente no encuentra la lesión o subestima la extensión de la enfermedad. Si el diagnóstico es incierto después de un procedimiento técnicamente satisfactorio, será necesario hacer una biopsia quirúrgica.

El método guiado por ultrasonido no se puede usar a menos que la masa se pueda ver en el examen. Las calcificaciones dentro de un nódulo canceroso no se ven tan claramente en el ultrasonido como en la radiografía.

Las lesiones pequeñas pueden ser difíciles de encontrar con precisión en la biopsia guiada por ultrasonido.

UNIDADDIDÁCTICAXRESONANCIAMAGNÉTICA


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10.1IntroducciónEs una forma no invasiva de obtener imágenes del cuerpo. A diferencia de las radiografías y de las imágenes por tomografías computarizadas

(TC), que utilizan radiación, las RM utilizan imanes y ondas de radio potentes. El gantry para RM contiene el imán. El campo magnético producido por una RM es aproximadamente 10.000 veces mayor que el de la tierra.

El campo magnético fuerza a los átomos de hidrógeno a alinearse en una cierta forma, similar a la forma como se mueve la aguja de una brújula al sostenerla cerca de un imán. Cuando se envían las ondas de radio hacia los átomos de hidrógeno alineados, éstas rebotan y una computadora registra la señal. Los diferentes tipos de tejidos devuelven señales diferentes. Por ejemplo, el tejido sano devuelve una señal ligeramente diferente a la del tejido canceroso.

Las imágenes por resonancia magnética solas se denominan cortes y se pueden almacenar en una computadora o imprimir en una película.

Las RM se pueden realizar fácilmente a través de la ropa, sin embargo, debido a que el imán es demasiado potente, ciertos tipos de metal pueden ocasionar errores significativos, llamados distorsiones o artefactos, en las imágenes.

Desde hace unos años se está utilizando de forma creciente la resonancia

magnética en el estudio de la patología mamaria. Poco a poco se van estableciendo sus indicaciones y se van asentando los protocolos técnicos y criterios diagnósticos para la correcta interpretación de las imágenes. Sin duda, como ha ocurrido con otras técnicas, con el tiempo se va aclarando el verdadero papel de esta técnica junto con la mamografía convencional, ecografía y las nuevas técnicas de imagen de medicina nuclear (gammagrafía y PET) en el estudio del cáncer de mama.


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La RM es una técnica de difícil acceso para muchos profesionales, por lo que la realización de la misma estará condicionada por la disponibilidad de la técnica. La resonancia magnética mamaria ha de ser realizada bajo unas condiciones técnicas adecuadas y con conocimiento de las diversas modalidades de exploración y secuencias, así como de sus criterios diagnósticos.

En este sentido, la resonancia magnética, se considera, en el momento actual, una técnica operador-dependiente.

La resonancia magnética no es una técnica de primera elección en el manejo de la patología mamaria en general, sino que su empleo debe plantearse cuando los habituales métodos de diagnóstico por imagen no resultan concluyentes o satisfactorios. Rara vez puede considerarse la resonancia magnética como la primera exploración a realizar. En todo caso, la información suministrada por la resonancia magnética ha de correlacionarse con la aportada por otros métodos diagnósticos, y una vez agotadas las posibilidades diagnósticas de éstos.

Desde que comenzó a aplicarse la resonancia magnética en el estudio de la mama, han existido dos ciclos de investigación; inicialmente se comprobó que las lesiones mamarias se veían fácilmente si estaban rodeadas de grasa en las secuencias potenciadas en T1 y los quistes se identificaban con facilidad en las secuencias potenciadas en T2. Posteriormente se pudo comprobar las limitaciones de esta técnica a la hora de diferenciar lesiones benignas de malignas. La utilidad de la resonancia magnética comenzó a ser relevante a partir de los estudios de la Dra. Heywang (1986) demostrando que tras la administración de un medio de contraste paramagnético intravenoso (gadolinio), el cáncer de mama captaba más contraste que el tejido fibroglandular normal. Esto es debido a que los tumores malignos segregan moléculas que tienen capacidad angiogénica local, lo que permite el desarrollo de una neovascularización, con aumento de permeabilidad vascular. De todas formas no siempre es tan sencillo porque en ocasiones algunas entidades benignas también se realzan tras la administración de contraste intravenoso.

10.2AspectostécnicosdelaresonanciamagnéticademamaPara una correcta interpretación de las imágenes de la resonancia magnética de

mama se exigen ciertos requerimientos técnicos importantes, como son la utilización de antenas de superficie dedicadas al estudio de esta región anatómica, así como la utilización de técnicas 3D rápidas.El empleo de antenas de superficie específicas para el estudio de la mama mejora de forma notable la relación señal-ruido, utilizando campos de estudio (FOV) reducidos con los que se obtienen imágenes de gran calidad.


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Estas antenas permiten una posición en decúbito prono sintiéndose más confortable la paciente durante la exploración y de esta forma las mamas quedan colgando en la antena. Esta posición reduce los artefactos de movimiento por la respiración y permite que la gravedad tire y separe las estructuras de la mama, mientras que mantiene una orientación y configuración anatómicas que facilita la interpretación.

Antes de que se coloque a la paciente en la antena se debe poner una vía intravenosa con suero salino al 0,5% con una llave de dos vías conectadas al inyector lleno de gadolinio. Si no se dispone del inyector, la segunda vía puede conectarse a una jeringa con gadolinio. Esta preparación preliminar reduce los cambios de posición entre las series de imágenes pre y postcontraste, disminuyendo la cantidad de tiempo que la paciente está dentro del aparato.

La dosis óptima de gadolinio es de 0,1 a 0,2 mmol./Kg. de peso corporal, dependiendo de la secuencia de imagen seleccionada.

Si se utiliza inyector, el flujo puede variar hasta 3 ml./seg. Por otra lado, la captación de contraste en los cánceres de mama se produce típicamente de forma precoz e intensa, por lo que se precisa de la utilización de secuencias rápidas que permitan adquirir imágenes de buena calidad en tiempos inferiores a un minuto. Dado que los cánceres invasivos de mama son multifocales en un alto porcentaje de los casos (25%) y bilaterales en otro tanto no despreciable (6%) el estudio de resonancia magnética debe realizarse de forma bilateral sobre ambas mamas en cortes axiales y coronales, utilizando secuencias 3D con espesores de corte inferiores a 4mm (hasta 1-2 mm.), con fin de estudiar toda la mama y poder detectar lesiones inferiores a 5 mm. La repetición de estas secuencias 3D a lo largo de un tiempo no inferior a 6 minutos, tras inyectar un medio de contraste paramagnético intravenoso, permite valorar de forma dinámica la captación de contraste en lesiones sospechosas.

Se pueden utilizar gran variedad de secuencias de resonancia magnética para estudiar la mama realzada con contraste. La técnica más eficaz con alta sensibilidad para las lesiones que se realzan incluyen las técnicas tridimensionales, como el 3D-FLASH (disparo rápido de ángulo pequeño), FISP (imagen rápida con precesión estable), FATSS (trayectoria rápida adiabática en estado estable) y GRASS (adquisición de recuperación de gradiente en un estado estable). La misma secuencia se hace antes y después de la inyección de gadolinio.

En cuanto a los equipos de resonancia magnética hay que reseñar que es recomendable la utilización de máquinas de alto campo, ya que esto incrementa la resolución espacial y relación señal-ruido, con lo que se requiere un menor tiempo de adquisición por secuencia.

No obstante, con equipos de 0,5 Teslas, antenas de superficie dedicadas a la mama y secuencias 3D rápidas, se pueden realizar estudios diagnósticos de resonancia magnética de mama. En cambio no existe experiencia clínica suficiente con máquinas de campo ultrabajo. Corte axial spin eco potenciado en

T1 en la región media de la mama.


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Un problema adicional que no se toma en consideración a menudo es que la intensidad de señal de tejido normal puede también variar según la fase del ciclo menstrual en la que se realiza la exploración. Se ha sugerido que el máximo realce de los tejidos normales de la mama ocurre en la fase luteínica, la semana previa a la menstruación, así como en la primera semana del ciclo.

Desafortunadamente el realce cíclico no es uniforme y puede ser nodular, y algunos tejidos tienen un realce rápido similar a las enfermedades malignas. Por tanto, si se puede elegir parece que la resonancia magnética de la mama es mejor realizarla entre el día 7 y 20 del ciclo menstrual. Además, debido a la presencia de cambios glandulares en la mama, se deben excluir de estos estudios alas pacientes embarazadas y aquellas que se encuentran en período de lactancia.

En mujeres con terapia de sustitución hormonal también existe hipervascularización del tejido fibroglandular, por lo que si el estudio de resonancia magnética no resulta concluyente se intentará realizar, si es posible, una nueva exploración tres meses después de suspender el tratamiento.

Es muy aconsejable que la paciente aporte las últimas mamografías realizadas para que el radiólogo pueda realizar una adecuada correlación entre mamografía y resonancia magnética.

Diversos estudios han demostrado que la realización de una punción aspiración con aguja fina (PAAF) previa a la realización de la resonancia magnética no altera el valor diagnóstico de esta última. La biopsia con aguja gruesa (BAG) excepcionalmente produce un hematoma dentro de la mama, lo que puede alterar el valor diagnóstico de la resonancia magnética, especialmente si la lesión es muy pequeña y la resonancia magnética se está utilizando para caracterizarla. No obstante, si la intención del estudio es el estadiaje local prequirúrgico de un cáncer de mama, el resto de la glándula es perfectamente valorable.

Este examen no causa dolor, pero algunas personas pueden sentirse ansiosas cuando están dentro del escáner. Si la persona tiene dificultad para permanecer quieta o está muy ansiosa, se le puede dar un sedante suave, dado que el movimiento excesivo puede ocasionar errores e imágenes borrosas en la IRM.

La mesa puede sentirse dura o fría, pero el paciente puede solicitar una frazada o una almohada. Dado que la máquina emite ruidos o sonidos fuertes, al paciente usualmente se le colocan protectores de oídos con el fin de reducir el ruido.

Un intercomunicador que está en el escáner le permite a la persona hablar con el operador que lleva a cabo el examen en cualquier momento. Asimismo, algunos equipos para tomar RM tienen televisores y audífonos especiales que la persona puede utilizar para ayudarle a pasar el tiempo.

No se requiere de un período de recuperación, a menos que la persona haya sido sedada. Después de la RM, la persona puede reanudar la dieta, actividades y medicamentos normales.


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10.2.1Contraindicaciones

Para realizar un estudio por resonancia magnética de mama son las mismas que existe a la hora de realizar cualquier exploración por resonancia magnética: marcapasos, ciertos clips vasculares cerebrales, algunos tipos de válvulas cardíacas, implantes cocleares, etc.

Las RM no involucran radiación ionizante y hasta el momento no ha habido reportes documentados de efectos secundarios significativos en el cuerpo humano a causa de los campos magnéticos y de las ondas de radio.

El tipo de medio de contraste más común es el gadolinio, el cual es muy seguro. Las reacciones alérgicas a esta sustancia rara vez ocurren. La persona que opera la máquina vigila la frecuencia cardiaca y la respiración, en la medida de lo necesario.

La RM usualmente no se recomienda en situaciones en las que se presente un traumatismo agudo, debido a que el equipo de tracción y de soporte vital no puede ingresar al área del escáner de una manera segura y el procedimiento toma algo de tiempo.

Algunas personas se han lesionado en las máquinas para tomar IRM por no haberse despojado de los objetos metálicos de sus ropas o porque otras personas dejaron objetos de metal en el cuarto.

10.3IndicacionesdelaresonanciamagnéticademamaLa RMN de mama se realiza para:

Evaluar las anomalías detectadas por la mamografía. Identificar cáncer de mama temprano no detectado mediante otros

métodos, especialmente en mujeres con densos tejidos mamarios y en aquellas con alto riesgo de padecer la enfermedad.

Explorar para encontrar cáncer en mujeres que tienen implantes o tejidos cicatrizados que puedan interferir con la obtención de un resultado correcto mediante mamografía.

Determinar la integridad de los implantes de mama. Distinguir entre tejidos cicatrizados y tumores recurrentes. Evaluar múltiples sitios de tumores. Buscar múltiples tumores antes de la cirugía para la conservación de la

mama. Determinar si el cáncer detectado por la mamografía o el ultrasonido se

extendió más adentro de la mama o dentro de la pared torácica. Determinar cuánto se ha extendido el cáncer más allá del sitio quirúrgico

luego de la biopsia de mama o tumorectomía. Evaluar el efecto de la quimioterapia. Proporcionar información adicional acerca de una mama enferma para

tomar decisiones acerca del tratamiento a seguir.


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Sin la utilización del material de contraste, la RMN de mama puede mostrar: La densidad de los tejidos mamarios. Quistes. Conductos crecidos. Hematomas. Implantes de mama con filtraciones o rupturas.

Mediante la comparación de las imágenes del seno tomadas antes y después de la inyección del material de contraste, el examen de RMN puede determinar:

Si hay anomalías mamarias. Si una anomalía parece benigna (no cancerosa) o maligna (cancerosa). El tamaño y la ubicación de cualquier anomalía que parezca maligna. La presencia de ganglios linfáticos crecidos.

En el caso de pacientes con problemas específicos, las indicaciones serán: Operadas de cáncer de mamas (cicatriz vs. recidiva). De alto riesgo con lesiones sospechosas. Evaluación de la respuesta en el tratamiento neoadyuvante. En el estudio de la cicatriz radiada. Detección de multifocalidad y multicentricidad.

10.4EstudiodeprótesismamariasAproximadamente unas 800.000 mujeres españolas tienen colocada, por razones

diversas, una prótesis mamaria, circunstancia que puede dificultar, a veces, el estudio del tejido mamario. Por otra parte, los métodos diagnósticos habituales presentan algunas limitaciones en la adecuada valoración de las prótesis mamarias. Generalmente existen dos posibles situaciones de las prótesis en la mama, pueden colocarse en el área retroglandular o bien colocarse por detrás del músculo pectoral (retropectoral). Especialmente en las prótesis retroglandulares puede ser complicado el estudio y diagnóstico del tejido mamario.

Las complicaciones ligadas a la prótesis son múltiples. A veces inmediatas, relacionadas con el procedimiento quirúrgico (hematoma, seromas, infección, rotura, etc.) y a veces tardías, secundarias al tiempo transcurrido desde su colocación, al tipo de prótesis, al lugar de colocación y al uso de la misma. Entre las complicaciones tardías cabe citar la fibrosis y contractura capsular, calcificación capsular periprotésica, herniación, desplazamiento y rotura.

Como ocurre con otros cuerpos extraños, las prótesis pueden estimular al tejido mamario para producir una cápsula fibrosa alrededor de la prótesis, esa complicación generalmente se da en las prótesis de localización retroglandular. Si se sitúa retropectoral, se cree que el movimiento del músculo sobre la superficie de la prótesis reduce la formación de la cápsula.


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Las imágenes sagitales se obtienen para determinar la mejor localización del implante subpectoral o subglandular, del mismo modo este plano sagital es muy útil para evaluar la axila en relación con el pectoral. Si las prótesis son bilaterales, se debe analizar la simetría de las mismas.

La silicona muestra la más baja intensidad de señal en imágenes potenciadas en T1 y aparece brillante en T2.

La grasa se puede distinguir a causa de su alta intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1 y más hipointensas en T2.

El parénquima mamario presenta una intensidad de señal intermedia en imágenes potenciadas en T1 y T2.

El músculo tiene una intensidad de señal intermedia en imágenes potenciadas en T1 y baja intensidad de señal en las potenciadas en T2.

El líquido no complicado y los diversos productos sanguíneos aparecen como se espera en la resonancia magnética.

Como consecuencia de la capacidad que presenta la resonancia magnética para distinguir las diferentes estructuras mamarias y protésicas, podemos decir que se trata de una técnica capaz de diagnosticar roturas protésicas y otras complicaciones relacionadas con los implantes.

La ecografía es un método diagnóstico de apoyo en la sospecha de rotura protésica.

La resonancia magnética es el estudio indicado para estas pacientes porque tiene mayor definición y resolución que la mamografía o la ecografía. La mamografía muestra una ruptura extracapsular, pero no informa sobre cómo está el interior del implante. La ecografía es un método útil y válido pero tiene menor definición y no tiene la capacidad de mostrar todos los planos. La resonancia informa sobre el interior del implante y puede abarcar todos los planos del espacio.

Las complicaciones que afectan a la prótesis son variables. La rotura intracapsular se define como una discontinuidad de la envoltura de la

prótesis con el contenido del implante, contenido a su vez por la cápsula fibrosa que la rodea. La cápsula fibrosa puede hacerse discontinua, permitiendo prolusión de la prótesis a través de la abertura con una envoltura de la prótesis intacta, denominándose herniación. Si la envoltura de la prótesis y cápsula fibrosa están discontinuas, el gel de silicona libre se extiende por el tejido mamario denominándose rotura extracapsular.

En la actualidad se acepta que la resonancia magnética es el método que presenta mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la rotura protésica. Por otro lado, permite un estudio más completo del tejido glandular mamario en pacientes portadoras de prótesis.

RM de mama izq.


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10.5 Diferenciación del tejido cicatricial de la recurrenciatumoral

En ocasiones una paciente que ha sido tratada con una tumorectomía o con radioterapia, o ambas, por cáncer, puede presentar un área sospechosa en la mamografía de control, siendo muy difícil distinguir si se trata de tejido cicatricial o bien de una recurrencia tumoral. En estos casos la resonancia magnética puede ser útil en la diferenciación de los cambios postquirúrgicos de una posible recurrencia; no obstante tras la cirugía y durante el tratamiento de radioterapia existe una alta densidad de neovasos secundarios a la curación que puede dar un realce en la resonancia magnética, ésto suele darse si se estudia a la paciente en los doce meses posteriores a la cirugía. Si en los estudios realizados un año después de la intervención o radioterapia existe un realce en el área quirúrgica, la posibilidad de que se trate de una recurrencia tumoral es muy alta.

10.6CarcinomaclínicamenteocultoEn los casos en los que se sospecha un cáncer de mama por la existencia de

adenopatías supraclaviculares o axilares positivas para cáncer de mama, se procede a la realización de una exploración clínica, mamografía, ecografía y estudio citológico-histológico de las zonas sospechosas.

Sin embargo, en algunos casos no se logra detectar el tumor primario. Ésta es una

adecuada indicación de la resonancia magnética, ya que por la elevada sensibilidad de la técnica es posible delimitar el tumor primario.

Lesión de mama izquierda con captación temprana e intensa de contraste.

Morfología irregular y espiculada de la toma de contraste.


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10.7 Estudio de la extensión local del cáncer de mama:Evaluaciónpreviaeltratamiento

Se ha demostrado la utilidad de la resonancia magnética para descartar la extensión y/o afectación retroareolar, y la multifocalidad, lo que puede modificar la conducta en aquellos casos en los que se plantea realizar un tratamiento conservador. Por otra parte, al realizar una resonancia magnética bilateral puede descartarse o diagnosticarse la bilateralidad del proceso.

Otro aspecto muy importante es la obtención de la medida real del tumor dada la mayor concordancia entre el tamaño real del mismo y la resonancia magnética frente a otras técnicas. Por todo ello, la realización de la resonancia magnética previa al tratamiento del cáncer de mama puede modificar la conducta en el 20-24% de los casos.

10.8OtrasindicacionesExisten indicaciones de la resonancia magnética en el estudio de la mama que no

han sido totalmente validadas. Algunas de éstas, por otra parte, no son aplicables desde el punto de vista coste-beneficio ya que suponen una gran inversión en tiempo y dinero, siendo muy escaso el beneficio obtenido. Estas indicaciones son: el estudio de la mama densa, el screening poblacional, realización de resonancia magnética a pacientes de alto riesgo, valoración de la respuesta local del tumor a la quimioterapia, pacientes con síntomas inespecíficos sometidas a terapia hormonal sustitutiva y cancerofobia.

10.9Beneficiosylosriesgos

10.9.1Beneficios

La RM es una técnica de exploración no invasiva que no implica exposición a la radiación.

Se ha comprobado que la RM es una herramienta valiosa para el diagnóstico de una amplia gama de patologías, incluyendo la detección y estadificación del cáncer de mama, en especial cuando otros estudios de diagnóstico por imágenes (mamografías, ultrasonido, etc.) no proporcionan la información adecuada.

La RM permite detectar anormalidades que pueden quedar ocultas por los huesos con otros métodos de exploración.

El material de contraste utilizado en los exámenes de RM tiene menos probabilidades de producir una reacción alérgica que los materiales a base de yodo, utilizados para rayos X convencionales y exploraciones por TC.

La RM está creciendo en popularidad como una alternativa a la tradicional mamografía por rayos X para el diagnóstico temprano de cáncer de mama.

Se ha comprobado que la RM puede detectar pequeñas lesiones del seno que, en algunas ocasiones, no se detectan mediante la mamografía.


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La RM puede obtener satisfactoriamente imágenes de los senos densos que son comunes en las mujeres más jóvenes, así como de implantes de mama, que son difíciles de captar mediante una mamografía tradicional.

Debido a que la RM no requiere exposición a la radiación, el procedimiento puede ser utilizado para explorar mujeres menores de 40 años y para aumentar el número de exploraciones por año en mujeres con alto riesgo de padecer cáncer de mama.

Si una lesión sospechosa sólo se visualiza con la RM, la RM puede proporcionar orientación para realizar una biopsia.

10.9.2Riesgos

El examen de RM casi no supone riesgos en el paciente medio si se siguen las pautas de seguridad apropiadas.

Si se ha usado sedación, puede haber riesgos de exceso de sedación. El técnico o la enfermera controlan sus signos vitales para minimizar el riesgo.

Si bien el potente campo magnético no es perjudicial en sí mismo, los dispositivos médicos que contienen metales pueden funcionar mal o causar problemas durante el examen de RM.

Existe un leve riesgo de que se produzcan reacciones alérgicas al inyectar el material de contraste. Dichas reacciones por lo general son benignas y de fácil control mediante la medicación. También, existe un pequeño riesgo de que se evidencien infecciones cutáneas en el lugar de la inyección.

La fibrosis sistémica nefrógena es actualmente una complicación reconocida pero rara de la RM, que se cree que es causada por la inyección de determinados (pero no todos) materiales de contraste de RM en pacientes con disfunción renal.

10.10LimitacionesdelaR.M.demamaSe garantizan imágenes de alta calidad sólo si es capaz de permanecer

completamente inmóvil mientras se graban las imágenes. Si la paciente siente ansiedad, confusión o tiene mucho dolor, le será muy difícil permanecer inmóvil durante la exploración.

Puede ocurrir que las personas muy obesas no puedan acomodarse en la abertura de una máquina convencional de RMN.

La presencia de un implante u otro objeto metálico dificulta la obtención de imágenes claras, al igual que el movimiento de la persona durante el procedimiento.

A pesar de que no existe razón alguna para pensar que la RM puede dañar el feto, los efectos de un potente campo magnético no se comprenden en su totalidad. Por esta razón, generalmente se les advierte a las mujeres embarazadas que no se realicen exámenes de RM a menos que sea necesario en términos médicos.

La RM no siempre distingue entre tejido de tumor y líquido de edema. No puede detectar la presencia de calcio en un tumor. La detección de calcio (en tumores u otros tejidos) es limitada con la RM.


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Por lo general, la RM es más costosa y tarda más tiempo en llevarse a cabo que otras modalidades de diagnóstico por imágenes.

La RM de mama no siempre distingue entre cáncer y una enfermedad benigna del seno (como los fibroadenomas), lo que conduce a un resultado falso positivo del examen. Un falso positivo es un resultado que indica la existencia de cáncer cuando en realidad no está presente dicha enfermedad.

10.11 Criterios diagnósticos en la resonancia magnética demama

La sensibilidad de la resonancia magnética de mama en el diagnóstico del cáncer, realizada en las condiciones técnicas anteriormente citadas, es superior al 95%.

El 98% de los cánceres invasivos de mama captan contraste (gadolinio) de forma precoz e intensa, con realce superior al 100% en un tiempo inferior a dos minutos mostrando posteriormente meseta o descenso de señal.

Deben existir concentraciones de vasos tumorales neoformados para de esta forma permitir un crecimiento continuo. Estos vasos neoformados tienen una membrana basal anormal que causa fugas desde los vasos, existiendo un aumento del líquido intersticial que los rodea. De este modo al administrar contraste intravenoso (gadolinio) se produce una acumulación rápida del mismo en la lesión cancerosa.

En ocasiones, algunas lesiones benignas de mama (fibroadenomas con alto contenido celular, cicatriz radial reciente, necrosis grasa o áreas de hiperplasia epitelial) también se realzan con gadolinio. Todavía no se sabe con claridad a que es debido este realce. Lo que si está claro, es que la tasa inicial del realce (en el primer minuto) es habitualmente menos rápida e intensa en las lesiones benignas que en la malignas, siendo por tanto muy útil el patrón de realce de la distintas lesiones para distinguir lesiones benignas de malignas.

Es importante aclarar que el estudio debe hacerse en las mejores condiciones técnicas y que si la RM se retrasa y el estudio comienza unos minutos después de lo previsto tras la administración del contraste, algunas lesiones benignas muestran una mayor intensidad de señal y podrían ser erróneamente diagnosticadas de lesiones malignas.

Insistimos por tanto, que no es el realce absoluto de la lesión lo que permite distinguir benignidad de malignidad sino la dinámica del realce, es decir la captación de forma precoz e intensa.

Algunos autores han demostrado que existen otros criterios diagnósticos del cáncer de mama como son la presencia de una lesión con bordes espiculados, irregulares, ausencia de septos internos, captación centrípeta del contraste (de la periferia hacia el centro). Así mismo se pueden considerar que una lesión con bordes lisos o lobulados, regular, con septos internos y que además no realza con contraste intravenoso es muy probable que se trate de una lesión benigna.

El cáncer ductal in situ muestra captación de contraste en más del 90% de los casos, aunque el patrón de captación no es tan característico como el del cáncer invasivo, y el diagnóstico diferencial con zonas de hiperplasia epitelial es, en ocasiones, imposible.


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Es importante valorar la morfología de la captación que suele tener un aspecto en grumos y/o lineal en carcinoma in situ.

La utilización de la resonancia magnética para valorar microcalcificaciones sin aumento de densidad asociada es un tema controvertido. Muchos autores no son partidarios de los estudios de resonancia magnética en estos casos, ya que en muchas ocasiones las microcalcificaciones aisladas traducen zonas de carcinoma in situ o hiperplasia epitelial y, como hemos mencionado, estas dos entidades pueden tener un comportamiento similar en resonancia magnética. No obstante, cuando el carcinoma ductal in situ presenta componente invasivo asociado, la resonancia magnética permite detectar la extensión de la masa tumoral con mayor exactitud que la mamografía.

Algunas lesiones benignas, especialmente los fibroadenomas con alto contenido celular, pueden mostrar una intensa captación de contraste. Los criterios para realizar el diagnóstico diferencial con los carcinomas de mama son: captación intensa y progresiva a lo largo de toda la exploración, con un pico máximo de captación por encima de los dos minutos; comportamiento hiperintenso en T2; lesión de borde bien definida; presencia de septos en el interior de la lesión; captación centrífuga desde el centro de la lesión hacia la periferia.

Los fibroadenomas que tienen un alto contenido en colágeno muestran escasa o nula captación de contraste.

Es importante señalar que se ha demostrado una buena correlación entre el tamaño de las lesiones detectadas por resonancia magnética y tamaño real de las mismas en los estudios anatomopatológicos.

10.12BiopsiadelamamaguiadaporR.M.Las pequeñas masas o anomalías en el seno a menudo se detectan por estudios de

imagines, incluyendo la mamografía, el ultrasonido o la resonancia magnética (RM). Sin embargo, no es siempre posible saber mediante estas pruebas de imagines si un crecimiento en el seno es benigno o canceroso.

Una biopsia de la mama recoge algunas células del área sospechosa de la mama, ya sea por cirugía o en un procedimiento menos invasivo que utiliza una aguja hueca y se examinan dichas células bajo microscopio para determinar un diagnóstico. El tejido recogido durante una biopsia oscila desde una cantidad minuciosa hasta por el área entera del tejido anormal.

En la biopsia de la mama guiada por RM, se usa para guiar los instrumentos del radiólogo hacia el área sospechosa. Es menos invasiva que la biopsia quirúrgica, requiere solo anestesia local, deja poco o nada de cicatriz, y puede efectuarse en menos de una hora. 10.12.1Usoscomunesdelprocedimiento

La biopsia guiada por imágenes se usa cuando el área anormal es tan pequeña que no se siente, haciendo difícil para el médico encontrar la lesión por palpación. Tampoco es posible usar un procedimiento guiado por rayos X (también llamado esterotáxico) ni la biopsia de mama guiada por ultrasonido, si una anomalía no se ve clara.


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Cuando una anomalía es visible solo por RM, el médico puede optar por una biopsia del seno guiado por RM.

Se usa guía por RM para ayudar a los médicos en obtener muestras de tejido de la mama en uno o más de cuatro diferentes procedimientos de biopsia:

Punción aspiración por aguja fina (PAAF). Aguja de núcleo (AN). Asistido por vacío (BAV). Localización por alambre seguido de remoción o escisión.

La aspiración por aguja fina (PAAF) se realiza mediante inserción de una pequeña aguja en la mama a través de la piel hasta el sitio de la anomalía para colectar una pequeña muestra de células. El tamaño pequeño de la aguja en este procedimiento tiene varias desventajas:

Requiere acercamiento bien preciso. No permite dejar atrás en el seno una grapa marcadora para identificar el

área de la anomalía. No puede siempre distinguir entre cáncer de seno invasivo y enfermedad in

situ. Por este motivo, la aspiración con aguja fina guiada por RM muy rara vez se hace. La biopsia por aguja de núcleo usa una aguja un poco más gruesa, llamada aguja

automatizada, para retirar pequeños cilindros o núcleos de tejido del área anormal de la mama. En este procedimiento, la aguja se inserta de tres a cinco veces para obtener muestras. Puesto que este procedimiento recoge mayor cantidad de tejido, puede ser más útil en determinar las opciones de tratamiento si el análisis muestra que las células son cancerosas.

En una biopsia asistida por vacío (BAV) se usa presión de vacío para ayudar en aspirar el tejido adentro de la aguja sin tener que sacarla después de cada muestreo, como es necesario con el método de aguja de núcleo. Las muestras del BAV por lo general son más grandes que con la biopsia por aguja de núcleo.

La RM también forma parte de algunas biopsias quirúrgicas mediante un procedimiento llamado localización por alambre. Una biopsia quirúrgica recoge parte del tejido anormal (incisional) o todo (escisional) para examinarlo. Un médico quizás utilice la RM para ayudar a insertar un alambre a través de una aguja hueca dentro del área sospechosa de la mama, especialmente cuando la masa en la mama es tan pequeña que no se puede sentir. El cirujano luego usa el alambre como guía hacia el área que se somete a la biopsia quirúrgica. 10.12.2Preparaciónparaelprocedimiento

Si bien la biopsia de la mama es mínimamente invasiva, existe riesgo de sangrado siempre que haya penetración de la piel. Por este motivo, si la paciente toma aspirina o Sintron, tal vez el médico le indique que deje de tomarlos tres días antes del procedimiento.


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La paciente puede traer a un familiar o a una amiga, si lo desea, para que le dé apoyo y la lleve de vuelta a la casa.

Hay otras precauciones que deben tomarse con relación al uso de resonancia magnética. Quizás se le pida una muestra de orina para prueba de embarazo antes del examen por RM. Puesto que no son conocidos los riesgos a un feto, las mujeres embarazadas no deben tener este examen a no ser que se considere que el beneficio potencial exceda los riesgos.

El radiólogo también debe estar informado de cualquier problema importante de salud. Si el médico piensa usar medio de contraste, el personal debe estar informado acerca de cualquier alergia conocida. Finalmente, hay pautas importantes que las pacientes deben de seguir antes de tener imagen por RM. 10.12.3ElaparatodeRM

Actualmente, la mayoría de las biopsias de la mama guiados por RM se efectúan en sistemas RM cerrados con una cama especialmente modificada para la paciente. La cama móvil se desliza dentro del gantry o núcleo del imán y tiene dos aberturas en un extremo para los senos. Mientras la paciente se recuesta boca abajo, los senos entran cómodamente dentro de aberturas acolchadas que contienen espirales de alambre que ayudan a crear las imágenes RM al enviar y recibir ondas de radio.

Algunas biopsias se hacen en un sala de RM con la paciente posicionada dentro de una unidad de RM abierta, que también se llama imán abierto.

A diferencia de la unidad convencional de RM cerrada, lo cual es un imán cilíndrico cerrado que rodea a la mayor parte de la paciente, un sistema abierto en uno o más lados de modo que la paciente está accesible al médico. Una unidad RM abierta permite al médico realizar un procedimiento casi de tiempo real sin mover la paciente dentro y fuera de la unidad de RM para completar la biopsia.

Otro equipo estéril usado en este procedimiento incluye: Jeringas. Anestesia local. Esponjas. Fórceps. Bisturí. Portaobjeto de microscopio.

10.12.4Procedimiento

Se inyecta una anestesia local en la mama para adormecerla y el material de contraste, gadolinio, por vía intravenosa.

La paciente se recuesta boca abajo sobre el estómago en una mesa móvil. La mama o las mamas afectada(s) se posiciona(n) en una abertura acolchada que contiene un espiral de alambre que envía y recibe ondas de radio para ayudar a crear las imágenes RM. La mama se comprime suavemente entre dos placas de compresión (parecidos a


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aquellos usados en un examen RM de diagnóstico), uno de los cuales está marcado con una estructura de rejilla.

Usando software de computadora, el radiólogo mide la posición de la lesión respecto a la rejilla y calcula la posición y profundidad para la colocación de la aguja.

Después de colocar la aguja, se obtienen imágenes RM para verificar su posición. Según el tipo de aparato de RM que se usa, la paciente se queda sin mover o puede moverse fuera del centro o diámetro interior del equipo de RM para poder entonces obtener las muestras de tejido.

Al completar el muestreo de tejido, quizás se coloque una grapa marcadora donde se encontró la lesión para asegurar que el sitio pueda encontrarse fácilmente para cirugía adicional si la lesión resulta ser maligna.

Se comprime la mama para parar el sangrado y luego queda vendado. El procedimiento entero dura entre 30 y 45 minutos.

La paciente quizás tenga que realizarse una mamografía para confirmar que la grapa marcadora esté en la posición correcta.

10.13Riesgosybeneficios

10.13.1Beneficios

La biopsia de la mama guiada por RM que usa una aguja de núcleo, se considera tanto segura como precisa, con alta tasa de éxito técnico y descubrimientos de cáncer comparables con las biopsias por ultrasonido y aquellas guiadas por rayos X.

La velocidad, precisión y seguridad de la biopsia de la mama guiada por RM y asistida por vacío son igualmente buenas que las de localización con alambre guiada por RM, sin las complicaciones asociadas con de la cirugía.

Comparado con la biopsia guiada por rayos X, el método guiado por RM evita la necesidad de la exposición a la radiación ionizante.

La biopsia de núcleo guiada por RM, usando ya sea el método de aguja de núcleo o el dispositivo asistido por vacío, lleva menos tiempo que la biopsia quirúrgica, causa menos daño a los tejidos, y cuesta menos.

La biopsia de la mama asistida por vacío permite colocar grapas marcadoras en el área de la anomalía del seno, lo que ayuda en identificar el área otra vez si se hace necesaria la cirugía. 10.13.2Riesgos

Al usar un dispositivo energizado por vacío para la biopsia de la mama guiada por RM, se recogen piezas grandes de tejido y existe un riesgo de sangrado y formación de un hematoma en el sitio de la biopsia. El riesgo, sin embargo, parece ser aproximadamente en el 5% de las pacientes. Es normal tener un hematoma que puede desarrollarse.

A veces una paciente tiene molestia significativa, que puede fácilmente ser controlada por medicamentos para el dolor.


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La probabilidad de infección que requiera tratamiento con antibióticos es menos de uno de cada mil casos.

Una biopsia de tejido bien adentro de la mama lleva un pequeño riesgo que la aguja pase a través de la pared torácica, lo que permite aire alrededor del pulmón y que podría causar colapso del mismo. Esta es una ocurrencia muy rara.

10.14LimitacionesdelabiopsiademamaguiadaporRMEl muestreo de tejido guiado por RM queda limitado por la posición de la

anomalía en la mama. Las lesiones de mama ubicadas en la parte posterior o las anomalías superficiales pueden ser difíciles o imposibles de localizar con precisión usando el muestreo de tejido guiado por RM.

Igual que con la biopsia de mama guiada por rayos X, la biopsia guiada por RM ocasionalmente podría no encontrar una lesión o la extensión de la enfermedad podría subestimarse. Si el diagnóstico sigue incierto después de un procedimiento de éxito técnico, será necesaria la biopsia quirúrgica.

El método guiado por RM no puede usarse si no se puede ver la masa en un examen RM.

El estudio de RM no muestra calcificaciones dentro de un nódulo canceroso con la misma claridad que con los rayos X.

Puede ser difícil encontrar con precisión las lesiones pequeñas mediante la biopsia de mama guiada por RM.

El uso en gran escala de esta técnica queda limitado por su alto costo. La biopsia guiada por RM no debe considerarse si la lesión puede verse por mamografía o ultrasonido.

En aquellos casos, la biopsia estereotáxica o biopsia guiada por ultrasonido son los métodos más apropiados para obtener muestras de tejido.

10.15FuturodelaresonanciamagnéticademamaActualmente la resonancia magnética de las prótesis de silicona tiene un papel

definido en la valoración de la rotura de la prótesis. La resonancia magnética de mama con contraste intravenoso es también útil para resolver problemas específicos como diferenciar una cicatriz de una recurrencia doce meses o más después de la cirugía y en la estadificación local del cáncer de mama. Como ya indicamos anteriormente la resonancia magnética se utiliza para buscar un cáncer de mama primario cuando la paciente presenta enfermedad metastásica.

La diferenciación de enfermedad benigna y maligna con resonancia magnética dinámica sigue siendo un área de investigación. Si tuviese éxito, la resonancia magnética podría reducir el número de biopsias de lesiones benignas y podría, posiblemente, ser un medio diagnóstico adecuado para la detección precoz del cáncer de mama en un grupo limitado de pacientes.

Por su elevado coste ya que requiere administrar contraste intravenoso y la complejidad del estudio, no es probable que la resonancia magnética se convierta en una


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prueba de screening poblacional. A pesar de esto la resonancia magnética puede ser útil para analizar grupos seleccionados de pacientes con elevada densidad del tejido glandular y aquellas con tejido mamario complejo o que presentan un riesgo muy alto de desarrollar un cáncer de mama.

La resonancia magnética es una prueba de alta sensibilidad en el estudio de pequeñas lesiones en la mama, no obstante la baja especificidad en algunos casos hace necesaria la valoración histológica, realizando previamente, en algunos casos, mareajes con arpón localizador prequirúrgico. Estas lesiones pueden no verse con la mamografía o la ecografía, y se necesita diseñar métodos para guiar las localizaciones con arpón, la aspiración con agujas finas y las biopsias con agujas gruesas o con aguja de cilindro mediante control de resonancia magnética.

Hoy en día, los investigadores están diseñando resonancias magnéticas abiertas que permiten la realización de intervencionismo en mama, usando las imágenes de la resonancia magnética como guía en estos procesos.

CUESTIONARIO


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Cuestionario

1. ¿Quién realizó el primer informe sobre microcalcificaciones?

a. Zweifel b. Leborgne c. Salomon

2. ¿Por qué se abandonó la producción de películas de xeromamografía?

a. Porque se consideraban ineficaces b. Porque eran lentas c. Por su elevado coste

3. ¿A través de dónde se realiza el drenaje venoso?

a. De la vena axilar, las ramas de la vena mamaria interna y de las venas intercostales b. De las arterias intercostales c. De la arteria axilar

4. ¿Cómo se forman los acinis?

a. Por la acción estrogénica, fundamentalmente b. Por la acción combinada de estrógenos y la progesterona c. Por la acción de la progesterona

5. ¿A qué llamamos involución de la mama?

a. Cuando el número de ductos menores y el tamaño disminuye después de los embarazos b. Es cuando se produce un aumento del tamaño de la mama c. Ninguna de las opciones anteriores es correcta

6. ¿De qué depende la nitidez?

a. Del tamaño del ánodo b. De la composición del ánodo c. De las condiciones de revelado

7. ¿A qué distancia deberá estar la cámara de exposimetría automática en relación al pezón?

a. A 3,5cm b. A 2,5cm c. A 2 cm

8. Para realizar la “Proyección del Valle”, ¿De dónde debemos partir?

a. De una proyección cráneo‐caudal b. De una proyección latero‐medial c. Ambas servirían


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9. ¿Cómo debe mostrarse el pezón con respecto al detector para efectuar una buena proyección mamográfica?

a. Es indiferente b. Paralelo al detector c. Perpendicular al detector

10. ¿Con qué elementos debe contar el mamógrafo para efectuar una proyección magnificada?

a. Foco fino b. Compresores c. Ambas opciones son correctas

11. ¿A qué grupo de mujeres va dirigido el programa de screening?

a. Mujeres sanas mayores de 55 años b. Mujeres aparentemente sanas de 45 a 65 años c. Mujeres entre 45 y 55 años

12. ¿Con qué tamaño los tumores requieren cirugía conservadora?

a. Menor de 3cm b. Mayor de 3cm c. Entre 3 y 4cm

13. ¿Cuáles son las caraterísticas de un nódulo sospechoso?

a. Densidad baja y bordes bien definidos b. Densidad baja y bordes mal definidos c. Densidad alta y bordes mal definidos

14. ¿Cuál de estas afirmaciones sobre las microcalcificaciones son ciertas?

a. No sirven como indicadores del cáncer de mama b. Están asociadas a adenosis esclerosantes c. Presentan formas regulares

15. ¿En qué formas se presentan las microcalcificaciones más sospechosas?

a. Bastón lineal b. Rectilíneas c. Las 2 anteriores

16. ¿Qué caracteriza a un carcinoma?

a. La falta de crecimiento de las glándulas mamarias b. Un tamaño normal de las células epiteliales c. Un crecimiento incontrolado de las células epiteliales

17. ¿Cómo se representa mamográficamente el cáncer ductal?

a. Como una distorsión con disminución de densidad en su interior con bordes mal definidos b. Como una distorsión con aumento de densidad en su interior con bordes mal definidos c. Ambas respuestas son correctas


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18. ¿Qué consecuencias tiene la Enfermedad de Paget?

a. Afecta principalmente a la piel b. El pezón puede ulcerarse en su totalidad c. Ambas respuestas son correctas

19. ¿A qué tipo de mujeres suele afectar la ectasia ductal?

a. A mujeres uníparas y menores de 45 años b. A mujeres multíparas y menores de 35 años c. A mujeres multíparas y de edades avanzadas

20. En la palpación del parénquima mamario, ¿qué aspecto dan las mamas?

a. Mamas firmes, redondas y bien diferenciadas b. Mamas flácidas y similares c. Mamas irregulares y diferenciadas

21. Para la realización de una biopsia, ¿qué tipo de anestésico se utiliza?

a. Anestesia general b. Anestesia local c. Un anestésico tipo aerosol en la zona de la piel

22. ¿Cuál es el primer paso para efectuar un marcaje con placas de compresión?

a. Realizar un estudio del historial clínico del paciente b. Estudiar detenidamente las mamografías previas aportadas por el paciente c. Realizar la búsqueda de la vía de entrada de la aguja

23. La esterotaxia localiza las alteraciones en:

a. Dos dimensiones b. Una dimensión c. Las tres dimensiones del espacio

24. ¿Cuáles de estas opciones son ventajas de la esterotaxia?

a. Es muy precisa b. Requiere una incisión menor c. Las 2 opciones son correctas

25. A una paciente mayor de 45 años;

a. Se le realizaría una PAAF b. Se le realizaría primero una mamografía y si apareciese alguna lesión nodular se completaría el estudio con una ecografía c. Con una ecografía sería suficiente para realizar el estudio

26. ¿Qué requisitos debe cumplir la lesión para ser un quiste?

a. Poseer ecos en su interior b. No tener contornos lisos c. Tener forma redonda u oval


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27. ¿Cómo se definen los fibroadenomas?

a. Tumores malignos frecuentes en mujeres mayores de 35 años b. Tumores benignos frecuentes en mujeres menores de 35 años c. Tumores benignos frecuentes en mujeres de entre 35‐45 años

28. ¿Con qué frecuencia se presenta el carcinoma lonulillar infiltrante?

a. Del 8‐10% b. No sobrepasa el 5% c. En un 80%

29. ¿Para qué se realiza la resonancia magnética de mama?

a. Para detectar un cáncer de mama temprano no identificado mediante otros métodos b. Para detectar cuánto se ha extendido el cáncer c. Ambas opciones son correctas

30. ¿Cuál de estas opciones son riesgos de la resonancia magnética?

a. Implica la exposición a la radiación b. No supone riesgos si se siguen las pautas de seguridad apropiadas c. Ninguna de las 2 opciones es correcta

1002 diagnostico de la mama edic2013 - · pdf filetítulo original: avance en las...

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