10. grandes reconstrucciones
DESCRIPTION
operatoria dentalTRANSCRIPT
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos
Pági
na1
GRANDES RECONSTRUCCIONES.
GENERALIDADES
DEFINICIÓN
Entendemos en Odontología por gran reconstrucción toda la restauración
plástica directa de un diente que por su magnitud, complicación o extensión
sobrepasa a as obturaciones típicas. Es el caso, de reconstruir una o más cúspides,
del diente fracturado o endodonciado, que nos obligan a afinar nuestra técnica para
conseguir un óptimo resultado estético y funcional.
Desde las primeras décadas del siglo pasado, la escasez de recursos técnicos
y la limitación de los materiales, compensados siempre por la paciencia y horas de
trabajo hemos pasado a otro extremo, aceptable en muchos de esos aspectos. En la
actualidad disponemos de material sofisticado de corte, en un medio (gabinete dental)
ergonómicamente diseñado y con excelentes materiales. Pero de poco nos sirve si la
metodología y las técnicas no se adecúan a los casos; de poco sirve que una
obturación con amalgama dental se haga con meticulosidad si hemos dejado una
cúspide socavada que con toda seguridad se fracturará o que a una endodoncia
perfecta le siga una reconstrucción coronal inadecuada.
CRITERIOS DE INDICACION DE RECONSTRUCCIONES
a. Extensión cavitaria
La extensión cavitaria determina la complejidad reconstructiva y limita esta
capacidad. Como más adelante se menciona, una restauración de más de dos
cúspides, sobre todo en un diente endodonciado conlleva un mayor riesgo de fracaso
de obturación. A mayor extensión mayor posibilidad de fractura cohesiva de la
amalgama. Si además la estructura dental remanente está debilitado, como es el caso
relativamente frecuente del primer molar cuyo remanente se limita al “cascarón” de
esmalte con poca dentina subyacentes, o una pared cuspídea con poco apoyo, la
posibilidad de estallidos por cambios dimensionales durante el fraguado de la
amalgama o por contracción-dilatación repetida ante fluctuaciones térmicas, es más
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos
Pági
na2
que probable, y no digamos si además se trata de un diente endodonciado en el que
la pérdida de humedad hace que sea menos elástico, y por tanto, más frágil.
b. Oclusión
Las fuerzas oclusales son causa, además de fracturas cohesivas, de desgaste y
fatiga de material y del diente remanente. El espacio oclusal disponible, es decir, el
espacio que queda entre el diente a restaurar y su diente(s) antagonista(s) condiciona
la resistencia del material y morfología de la restauración.
Tal es el ejemplo de un molar con destrucción oclusal que ha permitido su
extrusión, con lo que el espacio disponible está muy disminuido y el espesor de
amalgama resultante puede resultar insuficiente (necesitamos como mínimo 2-3 mm
de material de obturación). Muchos de estos casos deben terminar en restauraciones
indirectas (inlay, onlay o corona total).
La restauración de cúspides activas siempre es más arriesgada, pues soportan las
mayores cargas oclusales. Una cúspide activa puede restaurarse con amalgama con
cierto éxito, pero dos cúspides activas deberían ser restauradas con corona de
recubrimiento total u onlay.
c. Dientes endodonciados
Ya mencionamos la perdida de humedad y elasticidad del diente endodonciado. Si
tenemos la más mínima duda sobre la viabilidad de una pared, debe ser eliminada y si
la reconstrucción resultante no es aconsejable (ver puntos siguientes) procederemos
de una solución indirecta.
Al hablar de anclaje radicular discutiremos sobre la posibilidad de elegir entre
poste y reconstrucción de muñón o espiga-muñón colados. Como adelanto, indicar
que algunas maniobras no hacen sino debilitar la estructura o la raíz remanentes, por
ejemplo la colocación de postes sumada a la de pins (como mecanismo antirrotación)
conductos anchos, proximidad a encía, etc.
En ocasiones, la propia extensión de una caries o una obturación antigua que ha
de ser removida, aun siendo posible la reconstrucción, pueden aconsejar el
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos
Pági
na3
tratamiento de conductos. En efecto, la agresión pulpar crónica que supondría esa
reconstrucción podría conducir a la obliteración de cámara pulpar y conductos
radiculares, que dificultarían el posterior tratamiento de conductos, en cuyo caso nos
planteamos el tratamiento de productos inmediato.
d. Factores económico-sociales. Pronóstico.
En ocasiones, por factores económicos o por un estado periodontal dudoso a largo
plazo, debemos inclinarnos por reconstrucciones directas de dientes que en otro caso
hubiéramos seleccionado con restauraciones indirectas.
Es evidente que en estos casos el paciente debe estar informado del riesgo de
fracaso de la restauración.
e. Otras consideraciones básicas.
A todo lo anteriormente mencionado debemos añadir algunas consideraciones que
deberán tenerse en cuenta.
1. Importancia de aislamiento
No podemos pretender realizar buenas restauraciones sin el empleo sistemático
del dique de goma, cuyo uso ha demostrado innumerables ventajas: control de la
infección, retención de líquidos y objetos, aislamiento de la contaminación acosa y
bacteriana, protección y separación de partes blandas. No debemos olvidarnos del
efecto negativo que para las amalgamas con contenido en zinc tiene la contaminación
acuosa que representa la saliva (expansión higroscópica o retardada).
2. Planos inclinados
Los pisos cavitarios sobre los que asiente el material de obturación han de ser
perpendiculares a la dirección de las fuerzas oclusales, Siempre que sea posible han
de evitarse fuerzas tangenciales u oblicuas al plano que empujarán al bloque o
porción del material de obturación por la pendiente, con el consiguiente riesgo de
rotura de la amalgama e incluso del diente remanente. Esto es especialmente
importante en las cajas proximales como vimos en los diseños cavitaros básicos.
Conseguida esa premisa, no es tan importante que ese piso sea a la vez plano, sino
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos
Pági
na4
que puede presentar cierta rugosidad resultante de la eliminación selectiva del tejido
cariado allí donde se encontraba.
3. Cúspides socavadas
Toda cúspide sin suficiente apoyo o base dentinaria, de al menos 2-3 mm, debería
ser eliminada en beneficio del éxito a largo plazo de la restauración, pues si no la
fractura es muy probable. Igualmente sucede con las crestas marginales, a las que el
diseño cavitario en peralte intenta proteger de la rotura. No obstante, en algunos
casos y asumiendo cierto riesgo, pueden reforzarse con cementos tipo ionómero de
vidrio (factores de pronóstico o socio-económicos) o en las reconstrucciones con
composites que pueden ser más conservadoras.
Un efecto similar ocurre en los premolares superiores, en los que una severa
destrucción mesio-ocluso-distal puede dejar debilitas las cúspides (ojo a la palatina o
activa) que se va a fracturar en su base por el llamado “efecto cuña”: la cúspide
antagonista actúa como una cuña intentando separar a bucal y palatino las cúspides
socavadas.
4. Fondos cavitarios
Su misión va a ser regularizar los pisos de asiento del material, corregir planos
inclinados sin eliminar tejido dentario sano y aislar como base cavitaria.
Actualmente preferimos los ionómeros de vidrio y compómeros por su excelente
comportamiento.
5. Puntos de contacto
Si en ocasiones resulta difícil conseguir buenos puntos de contacto cuando se
realiza una obturación proximal, la dificultad se ve incrementada en las grandes
reconstrucciones. La profundidad o proximidad a encía dificulta la colocación de las
matrices, debiendo recurrir a matrices más anchas. La conformación proximal
convexa de la matriz, así como un buen acuñamiento facilitarán también la obtención
de la morfología proximal y evitará el desbordamiento de la amalgama.
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos
Pági
na5
6. Matrices
A menudo deben ser más anchas y preformadas en aletas de mariposa (sistema
Tofflemire, sistema Automatrix o incluso aros de cobre). Para facilitar la inserción de la
matriz preformada se recomienda cortar una de las aletas (la del otro espacio proximal
al que estamos restaurando) dejando la correspondiente a la caja proximal. Se
aconseja usar cuñas de gran tamaño, previo aplastamiento de la punta para facilitar
su inserción, que sujetan mejor la matriz en gingival y separan más. La estabilidad de
la matriz es otro problema, pues al tensarla a menudo salta y deja fuera los pisos
gingivales: de nuevo el acuñamiento enérgico antes de tensarla definitivamente es
importante, o si no recurrir a su retención con godiva verde de baja fusión.
7. Aislamiento superficial
Tras la conformación de la morfología dental, la amalgama debe ser protegida
superficialmente del medio bucal barnizándola con algún aislante que asegure la
estanqueidad al menos unas horas, contribuyendo al correcto fraguado del material.
Se puede sellar con resina fluida fotopolimerizable.
8. Defectos resultantes (a evitar)
Ausencia de punto de contacto, desbordamientos de la amalgama, fractura
postoperatoria del material, fractura del diente remanente, ausencia de anatomía
oclusal.
DESCRIPCIÓN DE LAS GRANDES RECONSTRUCCIONES EN FUNCIÓN DEL MATERIAL DE OBTURACIÓN
RECONSTRUCCIONES CON AMALGAMA
Tras analizar someramente las consideraciones básicas necesarias a la hora de
realizar una gran reconstrucción, pasaremos a describir los casos más frecuentes que
podemos encontrarnos en la práctica diaria.
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos
Pági
na6
Mientras la gran reconstrucción en un diente vital necesita cavidades y sistemas
de anclaje coronal, los dientes endodonciados ofrecen la posibilidad de retención
radicular con postes y espigas coladas.
a. Reconstrucción de una cúspide
Una reconstrucción cuspídea con amalgama es perfectamente posible con
resultado exitoso. Se precisa para ello una cavidad de diseño similar a una ocluso
proximal tipo II más extensa.
Efectivamente, si se ha perdido una cúspide por caries o por socavado durante la
preparación cavitaria, la cavidad interesa por lo general, a la cara oclusal y proximal
correspondiente. La caja proximal tendrá una pared en vestibular o lingual, mientras la
otra, tras recorrer el piso gingival de la cúspide a restaurar, nos la encontramos a nivel
del surco lingual o vestibular respectivamente, cara esta que será ligeramente
convergente a oclusal y donde puede practicarse una rielera retentiva. Se puede
labrar un surco retentivo adicional en el piso gingival cuspídeo que incluso se
prolongue con las rieleras correspondientes. Estas retenciones, sumadas a la
retención que se obtiene con la caja oclusal y sus habituales colas de milano impiden
la desinserción del material de obturación.
Huelga decir que los pisos no serán oblicuos sino planos y todos los ángulos
interiores redondeados (ángulos axio-pulpares, axio-gingivales, etc.), se cincelará
oblicuamente el esmalte gingival proximal, nunca se biselarán los ángulos cavo
superficiales (que deben ser cercanos a 90º respecto a la vertiente cuspídea cortando
paralelamente los prismas de esmalte) y se aislará el fondo cavitario con barnices o
se regularizará y aislará con ionómeros.
Recordemos (ya mencionado al hablar de cavidades) la frecuencia con la que
deben ser eliminadas las cúspides distales e molares inferiores y las disto-linguales en
molares superiores, lo que transforma una cavidad tipo II estándar en una
reconstrucción cuspídea o cuando menos una cavidad tipo II muy amplia o
complicada.
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos
Pági
na7
Algunos autores aún recomiendan la colocación de un pin por cúspide perdida.
Otros autores opinión que no son precisos si se realiza un diseño cavitario adecuado
y/o se adhiere la amalgama con un adhesivo. En todo caso se usarán pins con
sistema antiestrés mecánico.
Recordar las consideraciones ya mencionadas para las cúspides activas y para los
premolares superiores, en los que debemos enfocar a veces hacia la restauración
indirecta.
En el caso del diente endodonciado, el pronóstico también es bueno pero no
debemos olvidar sellar siempre la cámara pulpar con ionómero.
b. Reconstrucción de dos cúspides
Si a la cavidad anterior le añadimos la falta de otra cúspide, llegaremos a la
cavidad correspondiente. En este caso puede ser que las dos cúspides perdidas sean
las dos vestibulares o linguales, o bien, las dos mesiales o distales (pérdidas cruzadas
de cúspides son menos frecuentes). En ambos supuestos las rieleras estarán en las
paredes proximales del mismo nombre, continuándose con los surcos del piso
gingival.
La retención se complementa con hoyos o pins, uno por cúspide y con adhesión.
No obstante no recomendamos la restauración de dos cúspides activas con
amalgama dental, pues la alteración de la oclusión de ese diente es segura como
consecuencia del desgaste (amén del mayor riesgo de fractura), optando mejor por la
incrustación tipo onlay, incluso corona.
Cuando se trate de un diente edodonciado necesitará, para ser reconstruido con
garantía retentiva de la amalgama, un anclaje radicular tipo poste, acompañado o no
de pin siempre que la estructura remanente no se debilite.
c. Reconstrucción de más de dos cúspides
Cualquier restauración de más de dos cúspides, sean las que sean, debe ser
hecha con solución indirecta, pues el riesgo de fracaso reconstruyendo con amalgama
es elevado. Bien es cierto que todos los facultativos hemos visto ejemplos de
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos
Pági
na8
durabilidad de “megarestauraciones” de amalgama, como mucho con ligera extrusión
por desgaste y aspecto envejecido de la amalgama, pero sin filtración y “funcionando”,
probablemente porque los casos que fueron mal han sido extracción o prótesis y ya
nos están para verlos. Pero una actitud “conservadora”, entendida como ofrecer la
mejor solución o más fiable, plantea la solución protética.
Un diente endodonciado con más de dos cúspides destruidas es indicación
absoluta de anclaje radicular y corona de recubrimiento total, prefiriéndose la espiga-
muñón colados a los postes y reconstrucción de muñón.
RECONSTRUCCIONES CON COMPOSITE
Aunque no es motivo de este capítulo referente a la amalgama dental, si
haremos unas consideraciones diferenciales respecto a las reconstrucciones con
materiales compuestos o composites. Todas las premisas se mantienen,
modificándose en lo siguiente:
-El aislamiento debe ser absolutamente estanco, no para evitar totalmente la
humedad (actualmente muchos adhesivos dentinarios necesitan cierta humedad en
dentina para penetrar mejor), si no la contaminación que acompaña esa humedad, la
saliva.
-Las preparaciones, gracias a la excelente adhesión de la resinas actuales a la
estructura dental (tanto a esmalte como cada vez mejor a dentina), son siempre más
conservadoras. Las cajas no tiene porqué ser tan extendidas, con los limites tan
precisos, aunque igualmente en zonas de autoclisis, fuera de puntos interproximal de
contacto, fuera de contactos oclusales, pisos no oblícuos...
-Los ángulos cavo-superficiales incluido el gingival, se biselan para mejorar el sellado
y la estética de transición ocultando márgenes.
-Aunque la adhesión sea buena, se aconseja hacer trabas mecánicas mínimas de
retención tipo surcos y rieleras, siempre en dentina, cuando se trate de cavidades
amplias.
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos
Pági
na9
-Se permite restaurar aunque haya cierto socavamiento, pero siempre con exquisita
técnica incremental del material y fotopolimerización adecuadas (máximo 2 mm de
incremento). Pueden dejarse pequeñas porciones de esmalte con poco apoyo con las
consideraciones antedichas.
-Las matrices metálicas no están contraindicadas como a menudo se supone. Al
contrario, ofrecen mejor manejo, más rigidez, mejor conformación interproximal y no
son obstáculo a la fotopolimerización si esta se hace como hemos dicho.
-El acuñamiento fuerte es obligado para lograr un buen punto de contacto proximal.
-La estanqueidad de las matrices es imprescindible.
-Necesitan mucho más tiempo de ajuste, acabado y pulido.
-Las restauraciones de una cúspide con composite no tiene dificultad y el éxito es la
norma. La de dos cúspides, arriesgada, y necesita de retención coronal adicional
(radicular en los endodonciados). La de más de dos cúspides, no aconsejable. Son
aquellos casos socio-económicos, de paciente periodontal o geriátrico con dientes de
pronóstico dudoso las únicas excepciones a estas normas. No olvidemos que el
sector posterior soporta tremendas fuerzas oclusales y la resistencia del composite,
aunque cada vez mayor, se ve mermada por la fatiga del material, el desgaste, las
micro fracturas y la mayor posibilidad de filtración o deterioro marginales, debidas al
medio acuoso bucal y a los constantes cambios dimensionales térmicos (frío- calor).
OTROS MATERIALES
Mencionaremos brevemente que, en un momento dado, pueden sustituir a la
amalgama y al composite.
a. Cementos provisionales
Su condición limita su uso a pocos días o semanas, en espera de la restauración
definitiva. En el caso de cavidades muy profundas en dientes vitales que necesitan
aislamiento pulpar directo o indirecto, o de los dientes endodonciados. No debe
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES I Prof. Joaquín F. López Marcos
Pági
na10
demorarse la restauración definitiva cuando la destrucción es considerable, ante la
posible rotura del diente.
Como cementos provisionales se emplean el cemento de óxido de zinc-eugenol
(recordemos la interacción del eugenol con la pulpa y con los adhesivos dentinarios);
cementos con base de hidróxido cálcico; cementos de fosfato de zinc y silicio fosfato.
b. Cementos de ionómero de vidrio convencional
Aunque presentan ciertos comportamientos físicos excelentes, sobre todo la
variación térmica similar al diente además de la unión química al diente (no solo
adhesión) sus prestaciones mecánicas son pobres, sufre desgaste superficial y
fracturas.
c. Ionómeros modificados
Aunque existen cada vez más tipos dentro de éste gran grupo (en función de la
composición química), se presentan como materiales a desarrollar para el futuro, pues
mejoran las prestaciones de sus predecesores e incluso aparecen marcas
comerciales con indicación para dientes posteriores. Probablemente serán excelentes
materiales en los próximos años pero deben ser hoy por hoy usados con cautela.
BIBLIOGRAFÍA
BASCONES A. Tratado de Odontología. Tomo III. Ed. Trigo. Madrid, 1998.
BARRANCOS MOONEY – BARRANCOS. Operatoria Dental. Integración clínica. 4ª Edición. Ed. Panamericana. Madrid 2006.
ROBERSON T. Sturdevant: Arte y Ciencia de la Odontología Conservadora. Ed. Elsevier. Madrid, 2007.