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Intervención del Consejo Sanitario a las 72h del alta por Insuficiencia Cardiaca

Olatz Hurtado Luguera, Jon Koldo Gil Borica,

Nagore Fernandez Ruiz y Elena Maestre Ania

DUEs Consejo Sanitario

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Insuficiencia Cardiaca

� Problema de salud pública

� Importante carga económica para la sociedad

� Motivo más frecuente de ingreso hospitalario en > 65 años

� 50% reingresos en el año siguiente

� 50% mal cumplimiento del tratamiento farmacológico

� 60-70% no siguen las medidas higiénico-dietéticas

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El nuevo modelo sanitario vasco

� De un modelo centrado en la medicina de agudos …

� De un modelo de carácter reactivo, que cura las enfermedades …

� De un modelo con un paciente pasivo al que se atiende …

� De un modelo fragmentado, con ineficiencias y descoordinación entre niveles asistenciales y sociales …

� De una ordenación de recursos con elevado peso en los hospitales de agudos …

� De un resultado por actividad realizada …

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… a uno adaptado a las necesidades de los ENFERMOS CRÓNICOS

… a uno PROACTIVO, que cura, cuida y hace prevención según factores de riesgo

… a uno centrado en un PACIENTE ACTIVO, que participa en la gestión de su enfermedad

… a uno que permita la CONTINUIDAD DE CUIDADOS, mediante la integración asistencial y de recursos sociales

… a estructuras que priman las intervenciones en los lugares más adecuados y eficientes (subagudos, telemedicina, …)

… a un resultado por la consecución de resultados en salud

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Servicio de Cardiología Hospital Basurto

� Modelo asistencial fraccionado y sin comunicación entre los niveles asistenciales.

� Falta de estandarizarizacióndel proceso de alta hospitalaria

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� El cambio en el modelo organizativo, mediante las tecnologías de la información y la comunicación y contando con la participación de los pacientes:

� Potenciar los nuevos roles de enfermería

� Más protagonismo de la atención primaria

� Cardiólogo = consultor clínico

� Plan de cuidados al alta hospitalaria

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Consejo Sanitario

� Servicio bidireccional

� Seguimiento telefónico

� Consultas a demanda del paciente

� Ayudar a la detección precoz de las desestabilizaciones

� Reforzar la educación sanitaria

� Fomentar el autocuidado

� Asegurar la continuidad de cuidados

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Objetivo

Implantar un modelo de atención proactivoque de soporte asistencial a distancia a lospacientes diagnosticados de IC.

Dos herramientas de control:

� Telemonitorización de las constantes

� Seguimiento al alta

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Metodología Telemonitorización

� Pacientes y familiares previamente formados.

� Envío diario de constantes.

� Recepción de constantes en la plataforma informática.

� Atención de la alarma fuera de rango.

� Gestión de la alarma según protocolo.

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Metodología8

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Metodología Seguimiento al alta

� Cuestionario elaborado por Sª Cardiología del Hospital Basurto

� Seguimiento telefónico a las 72 horas del alta hospitalaria

� Las respuestas por un algoritmo determinan un nivel en una escala de alarmas

� Tipo de actuaciones� Consejo sanitario

� Activar servicios de emergencias

� Derivar a la enfermera o medico de AP

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Formulario seguimiento ICC

� 72 horas tras el alta hospitalaria

� 7 aspectos a valorar: 1. Estado general

2. Tratamiento farmacológico

3. Aparición sintomatología previa al ingreso

4. Ejercicio físico

5. Peso

6. Disnea

7. Cita en Atención Primaria

� Derivación: Equipo Atención Primaria , Médico Coordinador de Emergencias o Urgencias Hospitalarias

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Resultados

� Muestra: 160 pacientes llamados por Consejo Sanitario desde 01/12/2013 al 31/05/2014

� Hombres: 56%

� Mujeres: 44%

� Edad media: 77 años

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Resultados

� 40% Presentaron problemas educativos o de conocimiento de medicación

� 27% Presentaron síntomas por lo que se le adelanto cita con medico de AP

� 9% Remitido a servicios de urgencia por síntomas severos

� 23% No ha sido necesario activar ningún recurso por parte de Consejo Sanitario

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Conclusión

� La atención telefónica por enfermería es una herramienta útil para la gestión compartida en el seguimiento del paciente IC

� Se detectan precozmente desestabilizaciones

� Se potencia el autocuidado

� Se garantiza la continuidad de cuidados

Eskerrik asko!14