% Bonif. Tope Bonificacin Copago Fijo % Bonif.

Valor Real Valor Real

Exmenes de Histopatologa

39.60 UF 39.60 UF

4.40 VA

5.88 VA

5.88 UF

5.88 UF

6.00 VA

6.00 VA

140.00 UF 420.00 UF

2.50 UF

2.50 UF

Exmenes de Laboratorio 3.50 VA

Exmenes de Histopatologa 3.85 VA

5.50 VA 39.60 UF

3.50 VA

2.28 VA

Pabelln Ambulatorio(1.d)

Honorarios Mdicos Quirrgicos (1.d) 4.70 VA

Procedimientos (1.c) 4.40 VA

4.40 VA 15.84 UF

2.50 UF 37.50 UF

12.50 VA 37.50 UF

12.50 VA 37.50 UF

140.00 UF 420.00 UF

4.40 VA

Prtesis y rtesis 6.00 VA

Atencin integral de enfermera (2.h) 4.40 VA

Atencin integral de nutricionista (2.h) 4.40 VA

1.47 VA

37.50 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.f) 37.50 UF

37.50 UF

18.75 UF

140.00 UF 420.00 UF

5.88 VA

4.40 VA

Box ambulatorio (2.a) (1.d)

1.75 UF

4.00 VA 1.60 UF

6.00 VA

90 2.50 UF

Fono CruzBlanca 600 818 0000

70% Sin Tope

Clnica Alemana de Santiago

Slo cobertura libre eleccin

Cobertura Internacional

OTRAS COBERTURAS

Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope

Drogas Biolgicas (2.f)

Sin Tope

Traslados (1.i)

Medicamentos Ambulatorios (1.j)

Materiales Clnicos e Insumos

Honorarios Mdicos

Consulta Mdica

Slo cobertura libre eleccin

PET -CT

Da Cama Psiquiatra (1.e)

Pabelln

Fonoaudiologa

Slo cobertura libre eleccin

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Radioterapia

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

Ciruga de Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)

70% Sin Tope

Clnica Alemana de Santiago

Psiquiatra Ambulatoria

Medicamentos hospitalarios

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1.e)

Ciruga de Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabelln (1.a.2.4)(2.e)

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Kinesiologa y fisioterapia

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Tope Bonificacin

100

Da Cama Especialidades

90

Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios

Da Cama Clnica de Recuperacin

ptica (1.h)

ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)

INTEGRAMEDICA

Ao/Benef/UF

(2.b)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Visita Mdico Tratante (**)

TIPO DE PLAN : FUN N

Habitacin Individual

Da Cama Observacin-Recuperacin

LIBRE ELECCIN

UF-Veces Arancel

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

(**) Staff AMCA

Sin Tope

Libre Eleccin

Materiales Clnicos e Insumos (2.g)

100% Sin Tope

Sin Tope

Slo cobertura libre eleccin

Derecho de Pabelln

Da Cama Sala Cuna-Fototerapia

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA

A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (**) (1.c)

Honorarios Mdicos Quirrgicos (**)

Exmenes de Laboratorio

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir

con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendr derecho a optar, al menos, entre los siguientes

planes de salud:

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que

correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin

al precio del nuevo plan.

UF-Veces Arancel

Da cama Cuidados Intermedios

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

NOMBRE : HOMBRE ACTIVO 8200

Tope max.

1HA8200713

INDIVIDUAL

Tope max. PRESTACIONES

CODIGO DE PLAN :

Prestaciones Ambulatorias

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin

que sean aplicables las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la

cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato

de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del

ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

www.cruzblanca.cl

PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) y (1.a.2.2)

Sin Tope

Sin TopeSlo cobertura libre eleccin

Sin Tope

90

Sin Tope

80

Quimioterapia (2.d) Slo cobertura libre eleccin

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis.

Visita Interconsultor (**) (1.b)

Clnica Alemana de

Santiago

Traslados mdicos

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Kinesiologa y fisioterapia

Quimioterapia (2.d)

1.a) OFERTA PREFERENTE

Consulta Oftalmolgica

Consulta Psiquiatra

Da cama Maternidad

Sin Tope

90

Sin Tope

Medicamentos en hospitalizacin (2.g)

Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria Clnica Santa Mara

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO (1.k):

Sin Tope

Sin Tope

25

100

Sin Tope Sin Tope

Ao/Benef/UF

(2.b)

Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope

Pag. 1de 1

Cargas

Hombre Mujer Hombre Mujer

1.80 1.80 1.80 1.80

0.95 0.80 0.80 0.77

0.75 0.55 0.63 0.55

0.65 0.55 0.55 0.55

0.60 0.70 0.55 0.60

0.70 1.55 0.68 0.92

0.80 2.15 0.68 1.50

1.00 3.30 1.00 1.80

1.10 3.05 1.10 1.65

1.30 2.40 1.30 1.55

1.45 2.45 1.45 1.60

1.75 2.70 1.75 1.90

2.40 3.20 2.40 2.10

3.10 3.50 3.10 2.50

4.30 3.70 4.30 3.00

4.50 3.80 4.50 3.25

5.50 4.50 5.50 4.50

5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante

Nombre : Nombre :

Rut: Rut:

1.- Coberturas

50 a menos de 55

1.a.2.3) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se

entender por hospitalizacin de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente,

requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta ampliacin de cobertura ninguna hospitalizacin programada, ni la

consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalizacin. La ampliacin de

cobertura consistir en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere

efectuado en Clnica Santa Mara.

1.a.1.1) Red Ambulatoria

1.a.2.4) La exclusin de Cobertura Preferente de la Ciruga Baritrica y Ciruga lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

80 y ms

1.a.2.1) Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la habitacin Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el

beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacin en Suite o Departamento.

Tratndose de la cobertura de honorarios mdicos quirrgicos, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo

contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin.

1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 8200, todos los centros mdicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en

una direccin de atencin, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza culquiera de las otras

direcciones de atencin de ste prestador .

Contratante

INTEGRAMEDICA Centros Mdicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba,

Estacin Central , Puente Alto, Maip, El Trebol , Talca, La Serena.

1.a.2.2) Es prestador Derivado del Plan HOMBRE ACTIVO 8200, Clnica Santa Mara. En caso de insuficiencia de Clnica Alemana de Santiago, el

beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador. Tratndose de la cobertura de honorarios

mdicos quirrgicos, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser

la de la Libre Eleccin.

1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:

75 a menos de 80

1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:

40 a menos de 45

Contratante

55 a menos de 60

Edad aos

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)

TABLA DE FACTORES N 537

Precio Total Plan de Salud Complementario

en UF segn Grupo familiar

(El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el

valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponde

devengar la cotizacin.)

1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye

reembolso.

65 a menos de 70

20 a menos de 25

Huella Dactilar

35 a menos de 40

Tope General Anual por

Beneficiario (2.b)Sin Tope UF

30 a menos de 35

UF

45 a menos de 50

Modalidad del Arancel15 a menos de 20

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1HA8200713

5 a menos de 10 Identificacin nica del Arancel (5.a)10 a menos de 15

60 a menos de 65

70 a menos de 75

0 a menos de 2

25 a menos de 30

2 a menos de 5

Isapre CruzBlanca-20

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2.- Definiciones

(**) Staff AMCA =

3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.

4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

1.k) Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por

diagnstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un

25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura

proporcional que alude el inciso II del artculo 33 letra f) de la Ley N18.933.

1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea

efectuado en pacientes obesos o no.

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se

utilice por menos de 4 horas.

1.d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios

Mdicos, tendrn la cobertura equivalente a la atencin hospitalizada.

1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.

VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exmenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografa axial computarizada (scanner);

ECO = Ecotomografas; RNM= Resonancia Nuclear Magntica.

1.f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.

Medcos de Staff Clnica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.

1.g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.

1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del

profesional o la institucin que realiza la atencin.

2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no

oncolgicas.

2.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al

que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en que se devenga la remuneracin.

2.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que

dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la respectiva bonificacin.

2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis

qumica o biotecnolgica.

2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones

por libre eleccin y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la

diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de

bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el

nuevo copago del afiliado.

2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores

ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel

que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen

de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta

por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.

2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 aos con riesgo

cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia

mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en

centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

1.h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada

beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

1.i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.

1.e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.

2.a) El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del

primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que

estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin. Independiente de lo anterior la Isapre deber modificar su arancel

en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre eleccin realice dichos cambios.

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