1 de enero al 31 de diciembre de 2017 evidencia de cobertura · 2017-07-06 · medicamentos con...

1 de Enero al 31 de Diciembre de 2017

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta de

Medicare como un miembro de Harmony - Dual Access (HMO SNP)

Este folleto le proporciona los detalles de su atención médica y de la cobertura de medicamentos

con receta de Medicare del 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2017. Explica cómo obtener

cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que necesita. Este

es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.

Este plan, Harmony - Dual Acces lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura

dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Brand New Day Cuando dice “plan” o “nuestro plan,” significa Harmony - Dual Access).

Brand New Day es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La

inscripción este plan depende de la renovación del contrato.

Harmony - Dual Access ha sido aprobado por el Comité Nacional para el Aseguramiento de la

Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de

Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2019 con base en una revisión del Modelo de Atención de Brand New Day.

Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas.

Por favor, llame a nuestro número de Servicios para Miembros al 1-866-255-4795 para obtener

información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955). El horario es:

Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Servicios a Miembros también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las

personas que no hablan inglés.

Esta información puede estar disponible en un formato o idioma diferente.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de Enero de 2018.

H0838_2017 ANOC EOC_020_SP Formulario CMS 10260-ANOC/EOC (Aprobado 03/2014)

OMB Approval 0938-1051

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN

Brand New Day HMO cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no

discrimina en base a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day no

excluye a las personas ni las trata de manera diferente en base a la raza, color, nacionalidad, edad,

discapacidad o sexo.

Brand New Day proporciona ayudas y servicios gratuitos para personas con

discapacidades para que puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:

Intérpretes de lenguaje de señas calificados

Información por escrito en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos

accesibles, otros formatos)

Brand New Day también brinda servicios de idioma gratuitos a personas cuyo idioma

principal no sea el inglés, como:

Intérpretes calificados

Información por escrito en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente de Brand New

Day, al: 1-866-255-4795 (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955). El horario es: del

1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 AM p.m. Del 15 de

Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Si cree que Brand New Day no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado en otra manera

en base a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja

llamando a nuestro Departamento de servicio al cliente o enviando una carta a:

Brand New Day Appeals and Grievances Department

Attn: A&G Manager

5455 Garden Grove Blvd

Westminster, California 92683 Fax: 657-400-1217

Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para

presentar una queja, nuestro Departamento de servicio al cliente está disponible para ayudarle.

También puede presentar una queja de derechos civiles a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., electrónicamente a través del Portal

de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Evidencia de Cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 1

Índice

Evidencia de Cobertura 2017

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para

encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de

cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ............................................................. 4

Explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y el mantenimiento de su

expediente de membresía actualizado.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes .................................... 18

Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Harmony - Dual

Access) y con otras organizaciones, incluidos el Programa Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP por sus siglas

en inglés), la Organización para la Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos

recursos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos

con receta y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios.

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos .......... 37

Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su

atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso

de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) ..................................................................................... 51

Proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están

cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica el

monto que pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D .......................................................................................... 92

Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de

medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos.

Explica dónde surtir sus medicamentos con receta. Proporciona información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.

Evidencia de Cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 1

Índice

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D ................................................................................................. 115

Le informa acerca de las cuatro fases de la cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa sin cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo estas etapas afectarán lo que pagará por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa acerca de la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos ................... 137

Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos

que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus

servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ................................................... 145

Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) ......................................................................... 157 Le dice paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de

nuestro plan.

Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, si

usted está teniendo problemas para obtener la atención médica o los

medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto

incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones

adicionales en su cobertura para medicamentos con receta, y solicitarnos que

mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de

servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado

pronto.

Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, los tiempos

de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan ......................................... 214

Explica cuándo y cómo puede terminar su afiliación en el plan. Explica las

situaciones en que se requiere que nuestro plan finalice su afiliación.

Capítulo 11. Avisos legales ..................................................................................... 224

Incluye avisos sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes .............................................. 231

Explica los términos clave usados en este folleto

CAPÍTULO 1 Primeros pasos como miembro

Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 4

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 5

Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Harmony - Dual Access,

que es un plan especializado de Medicare Advantage

(“Plan de necesidades especiales”) ............................................................... 5

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura? ......................................... 5

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ..................................... 6

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ................ 6

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ....................................................................... 6

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? ...................... 7

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Harmony - Dual Access ............... 7

Sección 2.4 Ciudadano de los EE.UU. o Presencia legal ................................................ 7

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ............................ 8

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y

medicamentos con receta cubiertos .............................................................. 8

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores

en la red del plan. .......................................................................................... 9

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía para todas las farmacias en

nuestra red ..................................................................................................... 9

Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos del Plan (Formulario)........................ 10

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):

informes con un resumen de pagos hechos para sus medicamentos con

receta de la Parte D ..................................................................................... 10

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Harmony - Dual Access ........................... 11

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima de su plan? ................................................................ 11

Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan ....... 13

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?............... 13

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan ........ 14

Sección 5.1 Cómo ayudar para asegurarnos de que tengamos información exacta

sobre usted .................................................................................................. 14

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ......................................................................................... 15

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ................ 15

SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? ....................... 15

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro? ................................... 15



SECCIÓN 1 Introducción

Usted tiene cobertura del Programa Medicare y ha elegido obtener su cobertura de atención médica y

de medicamentos recetados del Programa Medicare a través de nuestro plan, Harmony - Dual Access.

Harmony - Dual Access es un plan especializado de Medicare Advantage (un “Plan de necesidades

especiales” del Programa Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para las

personas con necesidades de atención médica especiales. Harmony - Dual Access está diseñado

para proporcionar beneficios de salud adicionales que ayudan específicamente a las personas que

tienen condiciones de salud mental crónicas y discapacitantes.

Nuestro plan proporciona acceso a la red de proveedores que se especializan en el tratamiento de

condiciones de salud mental crónicas y discapacitantes. También incluye programas de salud

diseñados para atender las necesidades especializadas de las personas con estas condiciones. Además, nuestro plan cubre los medicamentos con receta para tratar la mayoría de condiciones médicas, incluyendo los medicamentos utilizados usualmente para tratar condiciones de salud

mental crónicas y discapacitantes. Como miembro del plan, recibe beneficios personalizados especialmente para su condición y toda su atención será coordinada a través de nuestro plan.

Al igual que todos los planes de salud Medicare, este Plan de Necesidades Especiales del

Programa Medicare Advantage está aprobado por el Programa Medicare y es operado por

una compañía privada.

Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y medicamentos con

receta del Programa Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y

responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y a los servicios

médicos, y a los medicamentos con receta disponibles para usted como un miembro de Harmony -

Dual Access.

Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted.

Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura.

Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con

Servicios a Miembros de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Harmony - Dual Access, que es un plan especializado de Medicare Advantage (“Plan de necesidades especiales”)

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?



Esto es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Harmony - Dual

Access brinda cobertura para su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de

nosotros acerca de cambios a su cobertura o condiciones que afectan a su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan “cláusulas adicionales” o “modificaciones”.

El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Harmony - Dual Access, entre

el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de 2017.

Cada año calendario, el Programa Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Harmony - Dual Access después del

31 de Diciembre de 2017. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de Diciembre de 2016.

El Programa Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Harmony - Dual Access

todos los años. Usted puede continuar recibiendo cobertura del Programa Medicare como miembro

de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y el Programa Medicare renueve su

aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?

Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando:

Cuente con la Parte A y la Parte B, ambas de Medicare (la sección 2.2 le indica acerca de la

Parte A y la Parte B de Medicare)

— y - viva en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.3, a continuación, se

describe nuestra área de servicios)

— y - sea ciudadano de los Estados Unidos o esté legalmente presente en los Estados

Unidos.

- y - no padezca de una enfermedad renal en fase terminal (End Stage Renal Disease,

ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es miembro

de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló.

— y - cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad



Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especializadas de las personas que tienen ciertas condiciones médicas. Con el fin de ser elegible para nuestro plan, tiene que tener una condición de salud mental crónica y discapacitante.

Cuando se inscribióe por primera vez en Medicare, recibió información acerca de los servicios que

están cubiertos bajo la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:

La Parte A del Programa Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionados por

hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o

agencias de cuidado de la salud en el hogar).

La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (como servicios de

médico y otros servicios de paciente ambulatorio) y ciertos artículos (como equipo médico

duradero y suministros).

Aunque el Programa Medicare es un programa Federal, Harmony - Dual Access está disponible solo

para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de

nuestro plan, usted tiene que continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye estos condados en California: Kern, Kings, Los Ángeles, Orange,

Riverside, y San Bernardino.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período

de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5

del Capítulo 2.

Un miembro del plan de salud de Medicare debe ser un ciudadano de los EE.UU. o estar presente legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Harmony - Dual Access si usted no es elegible para permanecer como miembro sobre

esta base. Harmony - Dual Access debe cancelar su inscripción si no cumple este requisito.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Harmony - Dual Access

Sección 2.4 Ciudadano de los EE.UU. o Presencia legal

Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 8

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Mientras sea miembro de nuestro plan, tiene que usar su tarjeta de membresía cada vez que reciba

servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la

red. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de miembro para que la conozca:

Mientras sea miembro de nuestro plan, no tiene que usar su tarjeta roja, blanca y azul del

Programa Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca

y azul del Programa Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante.

Aquí tiene por qué esto es tan importante: Si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja,

blanca y azul del Programa Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliación de Harmony - Dual Access mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo por su cuenta.

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y medicamentos con receta cubiertos



Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios a Miembros y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se

encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

El Directorio de proveedores enumera a nuestros proveedores de la red.

¿Qué son “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro

pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos a los miembros de

nuestro plan.

¿Porqué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones

limitadas, mientras permanece inscrito en nuestro plan usted tiene que acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Si su Proveedor de atención primaria es parte de un grupo médico o de una Asociación de Proveedores Independientes (IPA), es posible que se

pida que use proveedores o especialistas asociados con dicho grupo o con IPA. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente y necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y

los casos en que Harmony - Dual Access autorice el uso de los proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener más información específica acerca de emergencias, cobertura fuera de la red y fuera del área.

Si no tiene su copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una copia a Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si desea

más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede

solicitarla a Servicios a Miembros. También puede ver el Directorio de proveedores en http://www.brandnewday.com, o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios a Miembros como

el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan.

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores en la red del plan.

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía para todas las farmacias en nuestra red

http://www.brandnewday.com/



¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Hay

cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Un Directorio de farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com. También puede llamar a

Servicios para miembros para obtener información actualizada de proveedores o para solicitar que le enviemos por correo un Directorio de proveedores. Consulte el Directorio de Farmacias de

2016 para ver qué farmacias están en nuestra red.

Si no tiene su copia del Directorio de farmacias, puede solicitar una copia a Servicios a Miembros

(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios a Miembros para obtener información actualizada sobre los

cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com.

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviar. Esta lista indica cuáles medicamentos con receta de la Parte D

están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D, incluido en Harmony - Dual Access. Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por el Programa Medicare. Medicare ha

aprobado la lista de medicamentos de Harmony - Dual Access.

La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura

de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos cubiertos que le

enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que se utilizan comúnmente nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la

Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios a Miembros para averiguar si lo

cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (http://www.brandnewdavhmo.com) o llamar a Servicios

a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe

resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D

(o la “EOB de la Parte D”).

Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos del Plan (Formulario)

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de pagos hechos para

sus medicamentos con receta de la Parte D

http://www.brandnewdayhmo.com/


http://www.brandnewdavhmo.com/



La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que usted ha gastado u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta de la Parte D

durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.

Si lo solicita, también hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible.

Para obtener una copia, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de teléfono están

impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Harmony - Dual Access

Como miembro de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para 2017, su prima

mensual de Harmony - Dual Access es $36.30. Además, debe continuar pagando su prima de

la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid

o un tercero).

En algunas situaciones, su prima del plan puede ser menor

El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con bajos recursos a pagar por sus

medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7 proporciona información adicional sobre este programa.

Si califica, es posible que la prima mensual de su plan sea menor cuando se inscriba en el

programa.

Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de alguno de estos programas, la información acerca de

las primas en esta Evidencia de cobertura posiblemente no aplique en su caso. Hemos

incluido un inserto separado, denominado “Cláusula de Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta médica” (también conocida

como la “Cláusula de Subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre los costos de sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios a Miembros y solicite una

“Cláusula LIS”. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la

contraportada de este folleto).

En algunas situaciones, su prima del plan puede ser menor

En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el importe indicado

anteriormente en la Sección 4.1. La situación se describe a continuación.

Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía porque

no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando se volvieron

elegibles por primera vez o porque tuvieron un periodo continuo de 63 días o más

cuando no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentos con receta.

(“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en

promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de

Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima

mensual del plan. Su monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto

de la multa por inscripción tardía.

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima de su plan?



o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse a la cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que no tuvo cobertura de medicamentos después de pasar a ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción tardía.

o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se cancele su

inscripción en el plan.

Muchos miembros deben pagar otras primas mensuales del Programa Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas del

Programa Medicare. Como se explicó en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan,

debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa

razón, algunos miembros del plan (quienes no son elegibles para la Parte A libre de primas) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Y la mayoría de miembros del plan pagan una prima para

la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para permanecer

como miembro del plan.

Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se

conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (Income Related Monthly

Adjustment Amounts), también conocido como IRMAA. Si sus ingresos son mayores a $85,000 para una persona individual (o personas casadas que declaren por separado) o mayores a $170,000

para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan

de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare.

Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su

inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

Si es necesario que pague un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del

Programa Medicare, le enviará una carta indicándole el valor del monto adicional.

Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D basadas en el ingreso, vaya

al Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en

la Web o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro

Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y usted 2017 le da información sobre las primas de Medicare en la sección llamada “Costos de Medicare 2017”. Esto explica cómo las primas de la Parte B y Parte D del

Programa Medicare difieren para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Las personas que recién ingresan en el Programa Medicare la reciben en el término de un mes

después de suscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2017 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O, puede ordenar una copia impresa por teléfono al

1-800-MEDICARE (11800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

http://www.medicare.gov/




Existen dos maneras en las que puede pagar la prima de su plan Puede pagar con cheque o deducir

la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social.

Si decide cambiar el modo en que realiza su prima, el nuevo método de pago puede demorar hasta

tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su petición de un nuevo método de pago,

usted es responsable de asegurarse de que recibamos su prima mensual puntualmente.

Opción 1: Usted paga con cheque

Usted puede optar por pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan. Su pago vence el día 25 de cada mes. Puede pagar su prima mensual del plan por cheque personal o giro postal pagadero a Brand New Day. Envíe su pago por correo a la siguiente dirección:

Brand New Day

Attn: Enrollment Department P.O. Box 93122

Long Beach, California 90809

Opción 2: Usted puede hacer que se deduzca la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social.

Usted puede hacer que se deduzca la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera, comuníquese

con Servicios a Miembros. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números de teléfono de

Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Lo que debe hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan

Si tiene problemas para pagar su prima de forma puntual, comuníquese con Servicios a Miembros para ver si podemos derivarlo a programas que le ofrecerán ayuda para pagar la prima de su plan.

(Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Tenemos el derecho de cobro de las primas que usted debe.

No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año.

Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año le informaremos en Septiembre y el

cambio entrará en vigencia el 1 de Enero.

Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año.

Esto sucede cuando usted es elegible para el programa “Ayuda adicional” o cuando pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda adicional” durante el año. Si un miembro califica para

Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?



“Ayuda adicional” con sus costos de medicamentos con receta, el programa “Ayuda adicional”

pagará toda o parte de la prima mensual del plan del miembro. Si Medicare paga slo una parte de esta prima, le facturaremos el monto que Medicare no cubre. Un miembro que pierde su

elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la prima mensual en su totalidad. Puede

averiguar más sobre el programa “Ayuda adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan

Su registro de afiliación contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su

número de teléfono y dirección. Este muestra su cobertura específica del plan, incluyendo su

Proveedor de atención primaria, Grupo médico y/o IPA.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su

información personal correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía

para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido

para usted. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Infórmenos acerca de estos cambios:

Cambios en su nombre, su dirección o su número telefónico

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tiene (tal como su empleador,

el empleador de su cónyuge, compensación de los trabajadores o Medicaid)

Si tiene algún reclamo de responsabilidad, como reclamos de un accidente

automovilístico

Si le han internado en un asilo de ancianos

Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o que no

forma parte de la red

Si su parte responsable designada (como un cuidador) cambia

Si está participando en un estudio de investigación clínica

Si alguna de esta información cambia, infórmenos llamando a Servicios a Miembros (los números

de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambie su dirección postal. Puede

encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5

del Capítulo 2.

Sección 5.1 Cómo ayudar para asegurarnos de que tengamos información exacta sobre usted



Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga.

El Programa Medicare exige que recopilemos su información acerca de cualquier otra cobertura

de seguro de salud o de medicamentos que usted tenga. Eso es porque tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más

información sobre la manera en que funciona su cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta que incluirá detalles sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual tengamos información. Lea esta información

detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene

otra cobertura que no está allí, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la

información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran

estas leyes.

Para obtener más información sobre la manera en que podemos proteger su información de salud

personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.

SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan?

Cuando tiene otro seguro (como la cobertura de salud de grupo del empleador), hay normas que el Programa Medicare establece que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El

seguro que paga primero se conoce como el “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga después, conocido como “pagador secundario” sólo paga si hay costos que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no pague todos

los costos no cubiertos.

Estas reglas aplican a la cobertura del plan médico del grupo del sindicato o del empleador:

Si tiene cobertura para jubilados, el Programa Medicare paga primero.

Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un

miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número de personas

que trabajan con su empleador, y de si tiene Medicare con base en su edad, discapacidad

o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD):

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?



o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado, y usted o un miembro de su familia todavía está trabajando, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 20 empleados.

Si tiene el Programa Medicare debido a ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero

durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para el Programa Medicare.

Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:

Seguro contra todo riesgo (incluyendo el seguro automotriz)

Responsabilidad (incluyendo el seguro automotriz)

Beneficios para neumoconiosis

Compensación de los trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Ellos solo

pagan después que el Programa Medicare, los planes médicos del grupo del empleador y Medigap

han pagado.

Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible

que deba proporcionar el número de identificación de miembro a sus otros aseguradores (una vez que usted confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2 Otros números de teléfono y

recursos importantes


Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

18


SECCIÓN 1 Contactos de Harmony - Dual Access (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios a Miembros en el plan) ............................................. 19

SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ............................................................................ 24

SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia de seguro médico (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) ........................................................................................ 26

SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare) ......... 27

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................ 28

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) ........................................................................................ 29

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta .............................................. 32

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios ................................................................................... 35

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” u otro seguro médico de un empleador? ................................................................................... 36



19

SECCIÓN 1 Contactos de Harmony - Dual Access (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios a Miembros en el plan)

Cómo comunicarse con Servicios a Miembros de nuestro plan

Para obtener asistencia para reclamos, facturación o preguntas sobre su tarjeta de miembro,

llame o escriba a Servicios a Miembros de Harmony - Dual Access. Nos complacerá ayudarle.

Método Servicios a Miembros: información de contacto

LLAME AL 1-866-255-4795

Las llamadas a este número son gratuitas.

Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00

a.m. a 8:00 AM p.m. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: de Lunes

a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Servicios a Miembros también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

TTY 1-866-321-5955

Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado

solo para personas con dificultades auditivas o del habla.


Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00

a.m. a 8:00 p.m. Febrero

Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00

a.m. a 8:00 p.m.

POR FAX: 1-657-400-1217

ESCRIBA Brand New Day

5455 Garden Grove, Suite 500

Westminster, CA 92683

SITIO WEB http://www.brandnewdayhmo.com

Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o medicamentos con receta

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre

la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta o servicios médicos. Si desea obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para la atención médica o

medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.




20

Método Decisiones de cobertura para atención médica o

medicamentos con receta: Información de contacto

LLAME 1-866-255-4795


Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la

semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero

Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes,

de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

TTY 1-866-321-5955 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado





Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a

Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

FAX 1-657-400-1217


5455 Garden Grove, Suite 500

Westminster, CA 92683

SITIO WEB http://brandnewdayhmo.com

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos con receta

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión

de cobertura que hemos hecho. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta consulte el

Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

http://brandnewdayhmo.com/



21

Método Apelaciones por atención médica o medicamentos con

receta: información de contacto

LLAME 1-866-255-4795



semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

TTY 1-866-321-5955



Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la




FAX 1-657-400-1217


5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA 92683


Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta

Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de nuestra red, incluida una

queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de quejas no involucra disputas por cobertura o pagos. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección

anterior que trata sobre cómo hacer una apelación). Para obtener más información acerca de

cómo presentar una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y

quejas)).




22

Método Quejas acerca de atención médica o medicamentos con receta información de contacto

LLAME AL 1-866-255-4795






TTY 1-866-321-5955








FAX 1-657-400-1217

Método Quejas acerca de atención médica o medicamentos con receta:

información de contacto

ESCRIBA Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA 92683

MEDICARE

SITIO WEB

Puede presentar una queja acerca de Harmony - Dual Access

directamente al Programa Medicare. Para presentar una queja a Medicare en línea, vaya a

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o un medicamento que ha recibido

Para obtener información sobre situaciones en las que puede necesitar solicitarnos reembolso

o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo

solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos

o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte de su

solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9

(Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



23

Método Solicitudes de pago: información de contacto

LLAME AL 1-866-255-4795 (para obtener información sobre dónde enviar su

solicitud por escrito para el pago)

Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero

Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.


TTY 1-866-321-5955 (para obtener información sobre dónde enviar su

solicitud por escrito para el pago)



Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

FAX 1-657-400-1217

Método Solicitudes de pago: información de contacto

ESCRIBA Para solicitar el pago de facturas por atención médica: Brand New Day P.O. Box 794

Park Ridge, Illinois 60068

Para solicitar el pago de facturas por medicamentos:

Brand New Day c/o MedImpact Claims Department 10060 Treena Street San Diego, California 92131





24

SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo del Programa Medicare son los Centros de servicio a los

programas de Medicare y Medicaid (en ocasiones, denominados “CMS”). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Método Programa Medicare: información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE, o al 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048

Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo

para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.



25

Método Programa Medicare: información de contacto

SITIO WEB http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno sobre el Programa Medicare, que le brinda información actualizada sobre el Programa Medicare y

asuntos actuales del Programa Medicare. También tiene información

sobre hospitales, asilo de ancianos, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede

imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos del Programa Medicare en su estado.

El sitio web del Programa Medicare también tiene información

detallada acerca de su elegibilidad para el Programa Medicare y las

opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

Herramienta de elegibilidad de Medicare: Brinda información

de estado de elegibilidad de Medicare.

Buscador de plan Medicare: Brinda información personalizada

acerca de planes de medicamentos con receta de Medicare

disponibles, planes de salud de Medicare, y políticas de Medigap

(Seguro complementario de Medicare) en su área. Esta

herramientas proporcionan un cálculo aproximado de los que

podrían ser sus costos de desembolso directo en los distintos

planes del Programa Medicare.

También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre

cualquier queja que tenga sobre Harmony - Dual Access:

Infórmele a Medicare sobre su queja: Puede presentar una

queja acerca de Harmony - Dual Access directamente al

Programa Medicare. Para presentar una queja a Medicare en

línea, vaya a

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

El Programa Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará

esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa

de Medicare.

Si no tiene una computadora, es posible que en la biblioteca o el centro

para adultos mayores de su localidad le permitan usar la computadora

para visitar este sitio web. O bien, puede llamar al Programa Medicare y decirles qué información está buscando.

Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la

enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (6334227-

800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-877486-2048.

Cobertura esencial mínima (MEC): la cobertura bajo este plan

califica como cobertura mínima esencial (MEC) y satisface el

requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de

atención asequible y protección de pacientes (ACA). Visite el

sitio Web del Servicio de Rentas Internas (IRS) en

https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-

Families para obtener más información sobre el requisito

individual para MEC.



https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families





26

SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia de seguro médico (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa estatal de asistencia de seguro médico (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En California,

el SHIP se conoce como el Programa de Defensa y asesoría de seguro médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP).

El HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún

plan de salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas de la comunidad que tienen el

Programa Medicare.

Los asesores de HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas

sobre su atención o tratamiento médicos, y ayudarle a solucionar problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de HICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder sus preguntas sobre el cambio de planes.

Método HICAP (California SHIP)

LLAME 1-800-434-0222

SITIO WEB https://www.aging.ca.gov/hicap/

Método HICAP (California SHIP) – Condado de Kern

LLAME 1-661-868-1000

ESCRIBA Kern County Aging and Adult Services

5357 Truxtun Ave.

Bakersfield, CA 93309

ATTN: HICAP

SITIO WEB http://www.co.kern.ca.us/aas

https://www.aging.ca.gov/hicap/

http://www.co.kern.ca.us/aas



27

Método HICAP (California SHIP) – Condado de Kings

LLAME 1-559-623-0199

ESCRIBA The Professional Development Center

4031 W. Noble Ave. Visalia, CA 93277

ATTN: HICAP

SITIO WEB http://www.ktaaa.org

Método HICAP (California SHIP) – Los Angeles County

LLAME 1-213-383-4519

ESCRIBA Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214

Los Angeles, CA 90057

ATTN: HICAP

SITIO WEB http://www.healthcarerights.org

Método HICAP (California SHIP) – Condado de Orange

LLAME 1-714-560-0424

ESCRIBA Council on Aging - Orange County

2 Executive Cir Ste 175

Irvine, CA 92614

ATTN: HICAP

SITIO WEB www.coaoc.org

Método HICAP (California SHIP) – Condado de Riverside

LLAME 1-909-256-8369

ESCRIBA Council on Aging-Riverside County

9121 Haven Ave, Suite 220

Rancho Cucamonga, CA 91730

ATTN: HICAP

SITIO WEB http://cahealthadvocates.org/hicap/

http://www.ktaaa.org/

http://www.healthcarerights.org/

http://cahealthadvocates.org/hicap/



28

Método HICAP (California SHIP) – Condado de San Bernrdino

LLAME 1-909-256-8369

ESCRIBA Council on Aging-San Bernardino County


Rancho Cucamonga, CA 91730

ATTN: HICAP


SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare)

Hay una Organización de mejora de la calidad que presta servicios a los beneficiarios de

Medicare para cada estado. Para California, la Organización para la mejora de la calidad

se llama Livanta.

Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes

les paga el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Livanta es una

organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan.

Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

Si considera que la cobertura correspondiente a su estadía en el hospital

finaliza demasiado pronto.

Considera que la cobertura para sus cuidados de salud en el hogar, su atención en un

centro de enfermería especializada o los servicios de un Centro de rehabilitación

integral ambulatorio (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)

termina demasiado pronto.

Método Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de California)

LLAME 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668



ESCRIBA LIVANTA

BFCC-QIO Program

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB http://www.livanta.com/


http://www.livanta.com/



29

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar el proceso de

inscripción para el Programa Medicare. Ciudadanos EE.UU de 65 años de edad o más, o que

tienen una discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD) y cumplen ciertas

condiciones, son elegibles para Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social,

la inscripción en el Programa Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del

Seguro Social, debe inscribirse en el Programa Medicare. El Seguro Social maneja el

proceso de inscripción para el Programa Medicare. Para solicitar el Programa Medicare,

puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional

para su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener un mayor ingreso. Si recibe una

carta del Seguro social informándole que debe para el monto adicional y tiene preguntas acerca del monto o si su ingreso disminuyó por un suceso importante en la vida, puede llamar

al Seguro social para pedir una reconsideración.

Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro

Social para informarles.

Método Seguro Social: información de contacto

LLAME 1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro

Social para obtener información grabada y resolver algunos

asuntos las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado

solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.

Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

http://www.ssa.gov/



30

SECCIÓN 6 Medicaid

(un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. En California, el programa Medicaid se llama Medi-Cal. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medi-Cal.

Además, hay programas ofrecidos a través de Medi-Cal para ayudar a las personas con el

Programa Medicare a pagar por sus costos del Programa Medicare, tales como sus primas

mensuales del Programa Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare” ayudan a

las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Beneficiario calificado de Medicare (QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A

y Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguro y

copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios

completos de Medi-Cal (QMB+)).

Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB): ayuda a pagar

las primas de la Parte B. (Algunas personas que tienen SLMB también son elegibles

para recibir los beneficios completos de Medi-Cal (SLMB+)).

Individuo calificado (QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Individuos calificados discapacitados y trabajando (QI): ayuda a pagar las primas

de la Parte A.

Para obtener más información acerca de Medi-Cal y sus programas, comuníquese con la

agencia enumerada para su condado.

Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California) - Condado de Kern Información de contacto

LLAME 1-661-631-6807

TTY Servicio de retransmisión de California (CRS) puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número

800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO):

Inglés: (800) 735-2929

Español: (800) 855-3000



ESCRIBA Department of Human Services

100 E. California Avenue

Bakersfield, CA 93307

SITIO WEB http://www.co.kern.ca.us

http://www.co.kern.ca.us/



31

Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California):

información de contacto del Condado de Kern

LLAME 1-877-410-8813

TTY Servicio de retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número

800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo

traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO):

Inglés: (800) 735-2929

Español: (800) 855-3000



ESCRIBA Human Services Agency

1400 W. Lacey Blvd., Building #8

Hanford, CA 93230

SITIO WEB http://www.countyofkings.com

Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California): información de

contacto del Condado de Los Ángeles

LLAME 1-877-597-4777 Sin costo 1-866-613-3777 Centro de servicio al cliente



Inglés: (800) 735-2929

Español: (800) 855-3000



ESCRIBA A Department of Public Social Services

(Llame para localizar la oficina del distrito más cercana)

SITIO WEB http://dpss.lacounty. gov/

http://www.countyofkings.com/

http://dpss.lacounty/



32

Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California); información

de contacto del Condado de Orange

LLAME AL 1-800-281-9799 Clientes existentes

1-949-389-8456 Asistencia automatizada las 24 horas 1-714-541-4895 Asistencia automatizada las 24 horas

1-855-478-5386 Para solicitar beneficios




Inglés: (800) 735-2929

Español: (800) 855-3000



ESCRIBA A Social Services Agency

(Llame para conocer la ubicación del centro regional más cercano)

SITIO WEB http://ssa.ocgov.com/health/

http://ssa.ocgov.com/health/



33

Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California) - Condado de

Riverside. Información de contacto

LLAME AL 1-800-274-2050

TTY El Servicio de retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número


Inglés: (800) 735-2929

Español: (800) 855-3000



ESCRIBA A Department of Public Social Services (Llame para localizar la oficina

del distrito más cercana)

SITIO WEB http://dpss.co.riverside.ca.us/

Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California): información de contacto del Condado de San Bernardino

LLAME AL 1-877-410-8829

TTY El Servicio de retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número



Inglés: (800) 735-2929

Español: (800) 855-3000



ESCRIBA A Human Services System Transitional Assistance Department

(Llame para localizar la oficina del distrito más cercana)

SITIO WEB http://hs.sbcounty. gov/T AD

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta

Programa de “Ayuda adicional” del Programa Medicare

El Programa Medicare provee “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos

con receta para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y existencias, pero no su hogar ni vehículo. Si califica, recibirá ayuda para abonar

la prima mensual, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta del plan de medicamentos del Programa Medicare Esta “Ayuda adicional” también cuenta para sus

costos de desembolso directo.

http://dpss.co.riverside.ca.us/

http://hs.sbcounty/



34

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para “Ayuda adicional”.

Algunas personas califican automáticamente para recibir “Ayuda adicional” y no necesitan

solicitarla. El Programa Medicare envía una carta por correo postal a las personas que califican

automáticamente para “Ayuda adicional”.

Usted puede obtener “Ayuda adicional” para efectuar el pago de sus primas mensuales y pagar los

costos de los medicamentos con receta. Para confirmar si califica para recibir “Ayuda Adicional”,

llame al:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-

2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre 7:00 a. m. y 7:00 p. m., de lunes a

viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la Sección 6 de este capítulo para

ver la información de contacto).

Si considera que ha calificado para recibir la “Ayuda adicional” y cree que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando obtiene su receta en una farmacia, nuestro plan ha

establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su propio nivel de copago o, si ya tiene la evidencia para proporcionárnosla.

Llame a Servicios a Miembros si considera que califica para Ayuda adicional.

Aceptamos las siguientes formas de evidencia de prueba de elegibilidad para un copago

menor:

o Una copia de su tarjeta Medi-Cal que incluye su nombre y fecha de elegibilidad

durante un mes después de junio del año calendario anterior.

o Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo de Med-Cal

durante un mes después de junio del año calendario anterior.

o Una impresión del archivo de inscripción electrónica estatal que confirma el estado

de Medi-Cal durante un mes después de junio del año calendario anterior.

o Una captura de pantalla de los sistemas de Medi-Cal del estado que muestran el

estado de Med-Cal durante un mes después de junio del año calendario anterior.

o Otra documentación proporcionada por el estado que muestre el estado de Medi-

Cal durante un mes después de junio del año calendario anterior.

o Para una persona que está institucionalizada, aceptaremos:

Una referencia del centro que muestre el pago de Medi- Cal para un mes

calendario completo para esa persona durante un mes después de junio

del año calendario anterior

Una copia del documento estatal que demuestre que Medi-Cal pagó al

centro

Una captura de pantalla de Med-Cal que muestre que Medi-Cal hizo el

pago al centro.



35

Cuando recibamos la constancia que indique su nivel de copago, actualizaremos nuestro

sistema para que usted pueda abonar el copago correcto la próxima vez que deba obtener

su medicina recetada en la farmacia. Si paga de más en su copago, se lo reembolsaremos.

Nosotros le enviaremos un cheque por el monto de su sobrepago o compensaremos los

copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y está llevando su copago

como una deuda que tiene, nosotros podemos hacer el pago directamente a la farmacia.

Si un estado pagó en su nombre, podemos realizar el pago directamente al estado.

Comuníquese con Servicios a Miembros si tiene alguna pregunta (los números de

teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de descuentos de la brecha de cobertura del Programa Medicare

El Programa de descuentos de la brecha de cobertura del Programa Medicare ofrece descuentos

del fabricante en medicamentos de marca a los miembros a la Parte D que hayan llegado al

periodo sin cobertura y que no reciben “Ayuda adicional”. Para medicamentos de marca, el 50% de descuento proporcionado por los fabricantes excluye cualquier cargo de despacho para los

costos en la brecha El inscrito pagaría el cargo de despacho en la parte del costo pagado por el plan (10% en 2017).

Si usted alcanza la brecha de cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento en el momento

en que su farmacia le facture el medicamento con receta y cualquier descuento proporcionado se detallará en su Explicación de beneficios (EOB de la Parte D). El monto que usted paga y el

monto descontado por el fabricante cuentan para los costos de desembolso directo como si hubiera pagado ese monto y le ayuda a pasar el período brecha de cobertura. El monto pagado por el plan

(10%) no cuenta para sus costos de desembolso directo.

También recibirá alguna cobertura para los medicamentos genéricos. Si usted alcanza la brecha de

cobertura, el plan paga 49% del precio de medicamentos genéricos y usted paga el 51% restante del precio. Para medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (49%) no cuenta para sus

costos de desembolso directo. Solo el monto que usted paga cuenta y contribuye a que usted pase la brecha de cobertura. Además, el cargo de despacho está incluido como parte del costo del

medicamento.

Si tiene preguntas sobre los descuentos disponibles para los medicamentos que está tomando o

sobre el Programa de descuentos de la brecha de cobertura del Programa Medicare en general, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la


¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)? ¿Qué es el Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)?

El Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas

elegibles para el ADAP que viven con el VIH/SIDA a que tengan acceso a los medicamentos

esenciales para el VIH. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están

cubiertos por ADAP, califican para recibir asistencia de costo compartido para recetas médicas a

través del Departamento de Salud Pública de California, Oficina de SIDA. Nota: para ser elegible

para el ADAP en funcionamiento en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios

que incluyen la constancia de residencia del estado y condición de VIH, bajos ingresos como

define el Estado y condición de no asegurado o con seguro insuficiente.



36

Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole ayuda con el

costo compartido de las recetas de la Parte D del Programa Medicare para medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos del ADAP. Con el fin de asegurarse de que usted continúe

recibiendo esta ayuda, notifique a su trabajador de inscripción del ADAP local sobre cualquier cambio en su número de póliza o nombre del plan de la Parte D del Programa Medicare. Llame a

la Oficinal del Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA al 1-888-311-7632.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, o cómo inscribirse en el programa,

llame a la Oficina del Programa de asistencia de medicamentos contra el SIDA al 1-888-311-7632.

¿Qué sucede si obtiene “Ayuda adicional” del Programa Medicare para ayudar a pagar los costos de los medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Si recibe “Ayuda adicional”, usted ya obtiene cobertura para sus costos de medicamentos

con receta durante la brecha de cobertura.

¿Qué pasa si no recibe un descuento y usted considera que debería haberlo recibido?

Si considera que ya alcanzó la brecha de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar su siguiente aviso de la Explicación de beneficios de la

Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la

Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que los registros de su receta estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, puede apelar.

Para presentar una apelación puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) (los números de teléfono se encuentran en la

Sección 3 de este Capítulo) o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios

La Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board) es una agencia

federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los trabajadores

ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Si recibe su Programa Medicare a través de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios,

es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal.



37

Método Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios: información de

contacto

LLAME AL 1-877-772-5772


Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes. Si tiene un teléfono de tono, la información registrada y los servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluyendo fines

de semanas y días festivos.

TTY 1-312-751-4701


solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratis.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” u otro seguro médico de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de grupo (o el de su cónyuge) de su empleador o de

jubilados, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a Servicios a Miembros

si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre sus beneficios de salud, las primas o el período de

inscripción de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números de teléfono

de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También

puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas

relacionadas con la cobertura Medicare bajo este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta por medio de su empleador (o el de su cónyuge) o del grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese

grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan.

http://www.rrb.gov/

CAPÍTULO 3 Cómo usar la cobertura del plan para

sus servicios médicos


Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber acerca de obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan .................................... 38

Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? ....................... 38

Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta bajo el plan ......... 38

SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atención médica ............................................................................ 39

Sección 2.1 Tiene que elegir un Proveedor de atención primaria (PCP) para que

le brinde y controle su atención médica ..................................................... 39

Sección 2.2 ¿Qué clases de atención médica puede obtener sin obtener aprobación

por adelantado de su PCP? ......................................................................... 41

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ..... 41

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red .............................. 42

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad de atención de urgencia o durante un desastre .................................................................................... 43

Sección 3.1 Cómo obtener atención en caso de una emergencia médica ...................... 43

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente

de servicios ................................................................................................. 44

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre ............................................... 45

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos? ........................................ 45

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde

de los servicios cubiertos ............................................................................ 45

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tendrá que

pagar el costo total ...................................................................................... 45

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un “estudio de investigación clínica”? .......................... 46

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? .......................................... 46

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,

¿quién paga qué? ........................................................................................ 47

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una “institución de atención de la salud no médica religiosa” ............................ 48

Sección 6.1 ¿Qué es una institución de atención de la salud no médica religiosa? ....... 48

Sección 6.2 ¿Qué atención está cubierta por nuestro plan de una institución de

atención de la salud ..................................................................................... 48

SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero .............. 49

Sección 7.1 ¿Poseerá el equipo médico duradero después de hacer cierto número

de pagos bajo nuestro plan? ........................................................................ 49



SECCIÓN 1 Lo que debe saber acerca de obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan

Este capítulo explica lo que necesita saber sobre el uso del plan para obtener su atención médica

cubierta. Brinda definiciones de términos y explica las reglas que usted debe cumplir para obtener

los tratamientos médicos, los servicios y otro tipo de atención médica que están cubiertos por el plan.

Para obtener detalles de qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto paga cuando

obtiene esta atención, use la tabla de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Tabla de

beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que paga).

A continuación, se incluyen algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo obtener

la atención y los servicios médicos que, como miembro de nuestro plan, usted tiene cubiertos:

“Proveedores” son los médicos y otros profesionales de atención médica que están

certificados por el estado para brindar servicios y atención médica. El término

“proveedores” también incluye a los hospitales y a otros centros de atención médica.

Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos

médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros

de aceptar nuestro pago y la cantidad que usted paga de costo compartido como pago total.

Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los

servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos

facturan directamente a nosotros por la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a

un proveedor de la red, usted paga únicamente su parte del costo por sus servicios.

Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de atención médica,

suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para atención

médica se incluyen en la tabla de beneficios que aparece en el Capítulo 4.

Como un plan de salud de Medicare, Harmony - Dual Access tiene que cubrir todos los servicios

cubiertos por Medicare Original y seguir las normas de cobertura de Medicare Original.

Por lo general, Harmony - Dual Access, cubrirá su atención médica siempre que:

La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios médicos del plan (esta

tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).

La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesario”

significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención,

diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumple con los estándares de práctica

médica aceptados.

Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta bajo el plan



Tiene un proveedor de cuidado de atención primaria (un PCP) de la red que le

proporciona y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, tiene que elegir un PCP de la red (para obtener más información, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

o En la mayoría de las situaciones, nuestro plan tiene que otorgarle su aprobación por adelantado antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias para cuidados de salud en el hogar. Esto se conoce como darle una “referencia”. Para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

o Las referencias de su PCP no son requeridas para atención de emergencia o servicios necesarios de urgencia. También hay algunas otras clases de atención que puede obtener sin la aprobación por adelantado de su PCP (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

Tiene que recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más información

sobre esto, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de casos, la atención que

recibe de un proveedor que no forma parte de la red (un proveedor que no es parte de la red

de nuestro plan) no estará cubierta. Aquí hay tres excepciones:

o El plan cubre atención de emergencia o servicios necesarios de urgencia que obtiene de un proveedor fuera de la red. Si desea más información sobre esto y para ver qué significa emergencia y servicios necesarios de urgencia, consulte la Sección 3 en este capítulo.

o Si usted necesita un tipo de atención médica que el Programa Medicare exige que nuestro plan cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede recibirla de un proveedor que no forma parte de la red. Se deben obtener autorizaciones del plan antes de buscar la atención. En esta situación, pagará lo mismo que hubiera pagado si hubiera obtenido la atención de un proveedor de la red. Para obtener información acerca de cómo obtener la aprobación para ver a un médico que no forma parte de la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo.

o El plan cubre los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por el Programa Medicare cuando está temporalmente del área de servicio del plan.

SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atención médica

¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?

¿Qué es un PCP?

Cuando usted se une al plan, tiene que elegir un proveedor contratado por Brand New Day

como Proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP es un médico que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para proporcionarle atención médica básica. Como

explicamos a continuación, su PCP le brindará la atención médica básica.

Sección 2.1 Tiene que elegir un Proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y controle su atención médica



¿Qué tipos de proveedores pueden actuar como un PCP?

En Brand New Day, muchos de nuestros PCP son médicos especialistas en medicina

interna y médicos generales. Algunas veces puede utilizar un especialista del plan como

su PCP (p. ej. cardiólogo). Debe llamar a Servicios a Miembros para averiguar si un

especialista del plan tiene contrato para ser un PCP.

¿Cuál es la función del PCP en este plan?

Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención y le ayudará a hacer los arreglos

o coordinará el resto de los servicios cubiertos que usted obtenga como miembro del

plan. Esto incluye coordinar:

o Radiografías

o Pruebas de laboratorio

o Terapias

o Atención de médicos especialistas

o Admisiones hospitalarias y atención de seguimiento

¿Cuál es la función del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos?

Una vez su PCP determina que necesita atención de un especialista, coordinaremos una

referencia para usted. Algunas referencias a especialistas y otros proveedores no

requieren autorización previa de Brand New Day. Su PCP tiene una lista de los

especialistas y proveedores que puede utilizar sin obtener autorización previa de Brand

New Day. Llamamos a este tipo de referencia un “Referencia directa”. Antes de utilizar

estos proveedores tiene que obtener una referencia directa de su PCP.

¿Cuál es la función del PCP en cuanto a la toma de decisiones sobre la autorización

previa o para obtenerla, si corresponde?

Si se necesita un especialista pero no está incluido en la lista de Referencia directa, se requiere autorización previa de Brand New Day. Su PCP es responsable de pedir la

autorización previa de atención especializada de Brand New Day. La Sección 2.3 a continuación describe el proceso detallado para obtener autorización previa para la

atención.

¿Cómo elige su PCP?

Cuando usted se inscribe en nuestro plan, tiene que elegir un proveedor del plan para que sea su

PCP. Nuestro Directorio de proveedores proporciona una lista de médicos de Brand New Day que son PCP o puede llamar a Servicios a Miembros para obtener ayuda.

Cómo cambiar su PCP

Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, su PCP podría

retirarse de la red de proveedores de nuestro plan, y usted tendrá que buscar un nuevo PCP.

Si decide cambiar su PCP, tiene que llamar a Servicios a Miembros. Cuando llame, asegúrese de informarnos si está viendo algún especialista o si está recibiendo servicios cubiertos que necesitan

la aprobación de su PCP (como servicios de salud en el hogar y equipo médico duradero).

Servicios a Miembros le ayudará a asegurarse de que puede continuar con la atención

especializada y otros servicios que ha estado recibiendo al cambiar su PCP. Ellos revisarán para asegurarse de que el PCP al que desea cambiarse acepta pacientes nuevos. Los cambios a su

asignación de PCP entran en vigor el primer día del mes después de la fecha de la solicitud.



Puede obtener los servicios que aparecen a continuación sin la aprobación por adelantado de su PCP.

Atención médica de rutina de mujeres, que incluye exámenes de pechos, mamografías

(rayos X del pecho), pruebas de Papanicolaou, y exámenes pélvicos siempre que los

obtenga de un proveedor de la red.

Vacunas contra la gripe, hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las obtenga de un

proveedor de la red.

Servicios de emergencia de proveedores de la red o que no forman parte de la red.

Los servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red o que no forman parte de la

red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o accesibles temporalmente o,

por ejemplo, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

Los servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis certificado por el

Programa Medicare cuando está provisionalmente fuera del área de servicio del plan.

(Si es posible, llame a Servicios a Miembros antes de dejar el área de servicio para que

podamos ayudarle a hacer arreglos por usted para que tenga diálisis de mantenimiento

mientras se encuentra lejos. Los números de teléfono de Servicios a Miembros se

encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una enfermedad

específica o ciertas partes del cuerpo. Existen muchos tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos:

Atención de oncólogos para pacientes con cáncer.

Atención de cardiólogos para pacientes con afecciones del corazón.

Ortopedistas, que brindan atención a los pacientes con ciertas enfermedades en los huesos,

las articulaciones o los músculos.

Algunas referencias a especialistas y otros proveedores no requieren autorización previa de Brand

New Day. Llamamos a este tipo de referencia una “Referencia directa”. Su PCP tiene una lista de proveedores a los que se le puede referir directamente y ayudará con este tipo de referencia. Antes

de utilizar estos proveedores, hable primero con su PCP.

Si un especialista u otro proveedor del plan no está incluido en la lista de Referencia directa, tiene que obtener autorización previa de Brand New Day. Su PCP es responsable de pedir la autorización

previa de atención especializada (y otros proveedores del plan) de Brand New Day. Su PCP enviará la solicitud al Departamento de administración de utilización (Utilization Management, UM) de

Brand New Day donde se tomará una decisión acerca de la solicitud. El Departamento de UM le

notificará a usted y a su PCP por escrito sobre el estado de cualquier solicitud de autorización previa. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1, para obtener información acerca de cuáles servicios

requieren autorización previa.

Una Asociación de Proveedores Independientes o IPA consiste en un grupo de médicos que

están contratados en planes de salud y hospitales para proporcionar atención completa a los

miembros. Si su Proveedor de atención primaria es parte de un grupo médico o de una IPA, es

posible que se le pida que use proveedores o especialistas asociados con dicho grupo o con IPA.

Sección 2.2 ¿Qué clases de atención médica puede obtener sin obtener aprobación por adelantado de su PCP?

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red



¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?

Nosotros podemos realizar cambios a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existe una variedad de motivos por los que su proveedor

podría dejar el plan, pero si su médico o especialista deja su plan usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige

que le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados y especialistas.

Siempre que sea posible, le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días de

anticipación, notificándole que su proveedor de servicios de salud va a dejar nuestro plan

para que usted tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor.

Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar con

el manejo de sus necesidades de atención médica.

Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y nosotros trabajaremos

con usted para asegurarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que

usted está recibiendo.

Si usted considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para

reemplazar a su proveedor anterior o que su atención médica no está siendo debidamente

administrada, tiene el derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

Si averigua que su médico o especialista dejará su plan, comuníquese con nosotros para

que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que maneje su atención.

Para obtener asistencia, comuníquese con Servicios a Miembros a los números de teléfono

impresos en la contraportada de este folleto.

Cada vez que sea posible coordinaremos su atención con proveedores que forman parte de la red. Si necesita atención especializada y no tenemos un proveedor disponible que forme parte de la red,

haremos arreglos para que reciba atención de un proveedor que no forma parte de la red. Los

servicios prestados por el proveedor que no forma parte de la red tienen que ser autorizados por Brand New Day para que tengan cobertura. Solo los servicios indicados en la autorización

aprobada están cubiertos por el plan. Si se requieren servicios adicionales, el proveedor que no forma parte de la red se debe comunicar primero con Brand New Day para obtener más

aprobación.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red



SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad de atención de urgencia o durante un desastre

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debería hacer si tiene una?

Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otro lego prudente con un conocimiento

promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, pérdida de un miembro, o pérdida de función de un

miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una condición médica que está empeorando rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya a la sala de

emergencias u hospital más cercanos. Llame para solicitar una ambulancia si lo necesita.

No es necesario que obtenga aprobación o una derivación primero de su PCP.

Tan pronto como sea posible, asegúrese que nuestro plan haya sido informado sobre

su emergencia. Debemos darle seguimiento a su atención de emergencia. Usted u otra

persona deben llamar para informarnos acerca de su atención de emergencia, por lo general

dentro de las siguientes 48 horas. Llame a Servicios a Miembros al 1-866-2554795-4795

(Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir

llamadas telefónicas:

o Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00

a.m. a 8:00 p.m.

o Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00

a.m. a 8:00 p.m.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Usted puede recibir cobertura por atención médica de emergencia cuando la necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en

situaciones en las que dirigirse a la sala de emergencias por cualquier otro medio podría poner en

peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios médicos que se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brindan atención de emergencia para

ayudar a manejar y realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que le están dando atención

de emergencia decidirán cuándo su condición es estable y cuándo termina la emergencia médica.

Después de que la emergencia termina usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para estar seguro de que su condición continúa siendo estable. Nuestro plan cubrirá la atención de seguimiento. Si la atención de emergencia es proporcionada por proveedores que no forman parte de

la red, trataremos de coordinar con los proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.

Sección 3.1 Cómo obtener atención en caso de una emergencia médica



¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?

En algunas ocasiones puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo,

puede ingresar para recibir atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro y

es posible que el médico diga que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no

era una emergencia, cubriremos su atención siempre que haya creído razonablemente que su salud

se encontraba en grave peligro.

Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no era una emergencia, cubriremos atención

adicional únicamente si obtiene atención adicional en una de estas dos maneras:

Acude a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.

- o - La atención adicional que recibe se considera “servicios necesarios de urgencia”, y

usted sigue las reglas para obtener estos servicios necesarios de urgencia (para obtener más

información acerca de este tema, consulte la Sección 3.2 que aparece a continuación).

¿Qué son “servicios necesarios de urgencia”?

Los «servicios necesarios de urgencia» se refieren a una lesión, enfermedad o afección imprevistas no de emergencia que requiere atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia

pueden ser proporcionados por proveedores de la red o por proveedores que no pertenecen a la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. La condición imprevista podría, por ejemplo, ser un empeoramiento imprevisto de una condición conocida que

usted tiene.

¿Qué sucede si usted está en el área de servicio del plan cuando tiene necesidad de recibir atención de urgencia?

Siempre debe tratar de obtener servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores de la red no están disponibles o están fuera de su alcance

temporalmente, y no es razonable esperar para obtener atención de su proveedor de la red de

servicios cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios de urgencia necesaria que reciba de un proveedor fuera de la red.

Brand New Day tiene contrato con los Centros de atención de urgencia en cada condado que atiende. Puede llamar a Servicios a Miembros para obtener ayuda para encontrar el Centro de

atención de urgencia más cercano en 1-866-255-4795 (los usuarios de TTY deben llamar a 1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:

o o Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.

a 8:00 p.m.

o o Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00

a.m. a 8:00 p.m.

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente de servicios



¿Qué sucede si usted está fuera del área de servicio del plan cuando tiene necesidad de recibir atención de urgencia?

Cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia necesaria que obtenga de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre servicios necesarios de urgencia ni otro tipo de servicios, si los recibe fuera de los Estados Unidos.

Si el Gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. o el

Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica,

usted aún tiene derecho para recibir atención de su plan.

Visite el siguiente sitio web: https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/seeing- doctors-or-

providers-in-disaster-or-emergency.html para conocer información sobre cómo obtener atención

necesaria durante un desastre.

Generalmente, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la

red en costo compartido dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre, puede surtir sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red. Consulte el

Capítulo 5, Sección para obtener más información.

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?

Si ha pagado más que su parte por servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo total

de servicios médicos cubiertos, vaya al Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte

de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué hacer.

Harmony - Dual Access cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que

se encuentran en la Tabla de Beneficios Médicos (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este

folleto), y que se obtienen de manera consistente con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea debido a

que no son servicios cubiertos bajo el plan o se obtuvieron fuera de la red y no estaban

autorizados

Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios cubiertos

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tendrá que pagar el costo total

https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/seeing-doctors-or-providers-in-disaster-or-emergency.html





Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que esté

considerando, usted tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de que lo obtenga. Usted también tiene derecho a preguntar esto por escrito. Si decidimos que no cubriremos sus servicios,

usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.

El Capítulo 9 ((Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas]) tiene más información sobre qué hacer si quiere una decisión de cobertura de nosotros o

quiere apelar una decisión que ha hicimos. Usted también puede llamar a Servicios a Miembros

para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Para los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de

cualquier servicio que obtiene después de haber usado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Pagar por los costos una vez que se haya alcanzado el límite de beneficio, no se tomará

en cuenta para su máximo de desembolso directo. Puede llamar a Servicios a Miembros cuando desee conocer el monto de su límite del beneficio que ya haya utilizado.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también conocido como “estudio clínico”) es una manera en

que los médicos y científicos someten a prueba nuevos tipos de atención médica, como qué tan bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos revisan nuevos procedimientos de atención

médica o medicamentos pidiéndoles a voluntarios que ayuden con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver

si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los miembros de nuestro plan. El Programa Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un

estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos por su participación en el estudio.

Una vez que el Programa Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en el estudio se

comunicará con usted para explicarle más detalles sobre el estudio y determinar si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están dirigiendo el estudio. Puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos para este y entienda y acepte completamente lo que

implica su participación en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por el Programa Medicare, Original Medicare pagará la mayoría

de los costos de los servicios cubiertos bajo la póliza que reciba como parte del estudio. Cuando participe en un estudio de investigación clínica, puede seguir estando inscrito en nuestro plan y

continuar recibiendo a través de nuestro plan el resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio).

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?



Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario

que obtenga nuestra aprobación. Los proveedores que le proporcionan la atención como parte del

estudio de investigación clínica no deben ser parte de nuestra red de proveedores del plan.

A pesar de que no necesita obtener autorización de nuestro plan para participar en un estudio de

investigación clínica, sí necesita informarnos antes de empezar a participar en este tipo de

estudio. A continuación le indicamos por qué nos lo debe informar:

1. Podemos hacerle saber si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.

2. Le podemos decir qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación

clínica en lugar de nuestro plan.

Si planea en participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios a

Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Una vez que participe en un estudio de investigación clínica aprobado por el Programa Medicare, usted tiene la cobertura para los artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio,

incluyendo:

El alojamiento y la alimentación por una estadía en el hospital que el Programa Medicare

pagaría incluso si no participara en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.

Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atención.

Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del

estudio. Una vez que el Programa Medicare haya pagado su parte de los costos para estos servicios,

nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido

de Original Medicare y el costo compartido que a usted le corresponde como miembro de nuestro

plan. Esto significa que usted pagará el mismo monto por los servicios que reciba como parte del

estudio como lo haría si recibiera estos servicios de nuestro plan.

Aquí tiene un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Digamos que una prueba de laboratorio cuesta $100 como parte del estudio de investigación. También digamos que nuestra parte de los costos para esta prueba es de $20 bajo Original Medicare, pero la prueba

sería de $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría dentro de los beneficios de nuestro plan.

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos del resumen del Programa Medicare u otra

documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca de cómo presentar las solicitudes de pago.

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?



Cuando participe en un estudio de investigación clínica, ni el Programa Medicare ni nuestro

plan pagará lo siguiente:

Por lo general, el Programa Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio

se encuentre probando a menos que el Programa Medicare cubriera el artículo o servicio

aunque usted no estuviera en un estudio.

Artículos y servicios que el estudio le brinda a usted o a cualquier participante de manera

gratuita.

Artículos o servicios que se proporcionan solo para recolectar información y que no se

utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, el Programa Medicare no pagaría por

tomas mensuales de tomografías computarizadas que se realizan como parte del estudio si

su condición médica normalmente requeriría solo una toma.

¿Desea saber más?

Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” (Medicare and Clinical

Research Studies) en el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una “institución de atención de la salud no médica religiosa”

Una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud es un centro que proporciona

atención por una condición que normalmente se trataría en un hospital o atención en un centro de enfermería especializada. Si obtener atención en un hospital o en un centro de enfermería

especializada es contra las creencias religiosas de un miembro, en lugar de eso proporcionaremos cobertura para la atención en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud.

Es probable que elija recibir atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este

beneficio se proporciona solo para los servicios de hospitalización de la Parte A (servicios de atención

de salud no médica). El Programa Medicare solo pagará por los servicios de atención de salud no médica que proporcionen instituciones religiosas no médicas dedicadas al cuidado de la salud.

Para recibir atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud, tiene que firmar un documento legal donde declare que usted se opone conscientemente a recibir un tratamiento médico “no excluido”.

Atención o tratamiento médico “no excluido” es cualquier atención o tratamiento médico

que es voluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal o local.

Sección 6.1 ¿Qué es una institución de atención de la salud no médica religiosa?

Sección 6.2 ¿Qué atención está cubierta por nuestro plan de una institución de atención de la salud




El tratamiento médico “excluido” es la atención o tratamiento médico que usted recibe, que

no es voluntario o que está exigido en virtud de las leyes federales, estatales o locales.

Para que la atención que reciba de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la

salud esté cubierta por nuestro plan, la institución tiene que cumplir con las siguientes condiciones:

El centro que brinda la atención tiene que estar certificado por el Programa Medicare.

La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe se limita a los aspectos no

religiosos de la atención.

Si obtiene servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, aplican las

siguientes condiciones:

o Tiene que tener una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para la atención en hospital para pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada.

o - y - tiene que obtener la aprobación de nuestro plan por adelantado, antes de su

ingreso al centro; de lo contrario, no se cubrirá su hospitalización

Los límites de cobertura del Programa Medicare para pacientes hospitalizados se aplican a los

servicios que reciba en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud. Consulte la tabla de beneficios en el Capítulo 4 para obtener más información acerca de la cobertura para pacientes hospitalizados.

SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero

El equipo médico duradero incluye artículos como equipo y suministros para oxígeno, sillas de

ruedas, andadores y camas de hospital ordenado por un proveedor para uso en el hogar. Ciertos

artículos, tales como prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección, trataremos otros tipos de equipo médico duradero que se tienen que alquilar.

En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero son

propietarias del equipo después de pagar los copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Harmony - Dual Access, generalmente usted no será propietario del equipo

médico duradero alquilado sin importar cuántos copagos hace por el artículo mientras sea un afiliado de nuestro plan. Bajo determinadas circunstancias, transferiremos la posesión del artículo del equipo

médico duradero. Llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) para averiguar sobre los requisitos que tiene que reunir y la

documentación que debe proporcionar.

Sección 7.1 ¿Poseerá el equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan?



¿Qué sucede con los pagos que ha hecho por el equipo médico duradero si cambia a Original Medicare?

Si se cambia a Original Medicare después de ser miembro de nuestro plan: si no adquirió propiedad del artículo de equipo médico duradero mientras estaba en nuestro plan, deberá hacer 13 nuevos pagos consecutivos para el artículo mientras está en Original Medicare con el fin de adquirir

propiedad del artículo. Sus pagos anteriores mientras está en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.

Si hizo pagos por el artículo de equipo médico duradero bajo Original Medicare antes de unirse a

nuestro plan, esos pagos preliminares de Original Medicare tampoco cuentan para los 13 pagos

consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Original Medicare para adquirir la propiedad. No hay excepciones para este caso cuando usted regresa a Original Medicare.

CAPÍTULO 4

Tabla de Beneficios

Medicos (que esta cubierto y

que paga usted).


Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 51

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted)

SECCIÓN 1 Comprender los costos de desembolso directo para los servicios cubiertos ....................................................................... 52

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los servicios

cubiertos...................................................................................................... 52

Sección 1.2 Nuestro plan tiene un deducible para ciertos tipos de servicios ................. 52

Sección 1.3 ¿Cuánto es lo más que pagará por servicios médicos cubiertos? ............... 53

Sección 1.4 Nuestro plan no permite que los proveedores de servicios de salud le

envíen una “factura de saldos adicionales” ................................................ 53

SECCIÓN 2 Use la tabla de beneficios médicos para averiguar qué está cubierto para usted y cuánto pagará. ......................................... 54

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan .......................... 54

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? ........................ 84

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) ................................................... 84



SECCIÓN 1 Comprender los costos de desembolso directo para los servicios cubiertos

Este capítulo se concentra en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye una Tabla de Beneficios médicos, que presenta una lista de sus servicios

cubiertos y le indica cuánto pagará como miembro de Harmony - Dual Access por cada servicio médico que está cubierto. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites sobre ciertos servicios.

Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar

informado sobre los tipos de costos de desembolso directo que paga por sus servicios cubiertos.

El “deducible” es el monto que debe pagar por servicios médicos antes de que nuestro

plan comience a pagar su parte. (La Sección 1.2 le brinda más detalles sobre sus

deducibles para ciertas categorías de servicios).

Un “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios

médicos. Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (La

Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2 brinda más información acerca de sus

copagos).

“Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted

paga un coaseguro en el momento en que recibe el servicio médico. (El Cuadro

de beneficios médicos en la Sección 2 le da más información acerca de su coaseguro).

Algunas personas califican para programas Estatales de Medicaid que les ayudan a pagar sus costos de desembolso directo del Programa Medicare. (Estos “Programas de ahorros del

Programa Medicare” incluyen los programas Beneficiario calificado del Programa Medicare

(Qualified Medicare Beneficiary, QMB), Beneficiario especificado del Programa Medicare de bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB), Persona individual que

califica (Qualifying Individual, QI) y Discapacitado calificado y persona individual que trabaja (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI). Si está inscrito en uno de estos programas,

es posible que igual tenga que pagar un copago por el servicio, según las reglas de su estado.

El plan tiene un monto de deducible para los siguientes tipos de servicios:

Nuestro monto de deducible en el 2016 para atención en hospital para pacientes

hospitalizados fue: $1288 para los días 1 al 60; $322 de copago por día para los días 61

hasta el 90; y copago de $644 por día por 60 días de reserva vitalicia. Estos montos pueden

cambiar en el 2017. Hasta que haya pagado el monto del deducible, debe pagar el costo

total de atención en hospital para pacientes hospitalizados. Una vez haya pagado su

deducible, pagaremos nuestra parte de los costos para estos servicios y usted pagará su

parte (su copago) para el resto del período de beneficios.

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los servicios cubiertos

Sección 1.2 Nuestro plan tiene un deducible para ciertos tipos de servicios



• Nuestro monto de deducible en el 2016 para atención en hospital para pacientes

hospitalizados fue: $1288 para los días 1 al 60; $322 de copago por día para los días 61 hasta el 90; y copago de $644 por día por 60 días de reserva vitalicia. Estos montos

pueden cambiar en el 2017. Hasta que haya pagado el monto del deducible, debe pagar el costo total de atención de salud mental para pacientes hospitalizados. Una vez haya

pagado su deducible, pagaremos nuestra parte de los costos para estos servicios y usted pagará su parte (su copago) para el resto del período de beneficios.

Debido a que se inscribió en un plan Medicare Advantage, existe un límite al monto que debe

desembolsar cada año por los servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por nuestro

plan (vea la Tabla de Beneficios médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite se denomina el monto máximo de desembolso directo por servicios médicos.

Como miembro de Harmony - Dual Access, lo máximo que tendrá que pagar como gasto de

desembolso directo por los servicios cubiertos dentro de la red en 2017 es $6,700. Los montos que

paga por deducibles, copagos y coaseguro para servicios cubiertos dentro de la red cuentan para este monto máximo de desembolso directo. (Los montos que paga por las primas de su plan y los

medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para su monto de desembolso directo máximo. Además, las cantidades que pague por algunos servicios no cuentan para su monto de desembolso

directo máximo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios médicos). Si alcanza el monto máximo de desembolso directo de $6,700 no tendrá que pagar

ningún costo de desembolso directo durante el resto del año para los servicios cubiertos dentro de

la red. Además, debe continuar pagando su prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid o un tercero).

Como miembro de Harmony - Dual Access, una protección importante para usted es que,

después de que cumpla con todos los deducibles, solo tiene que pagar su cantidad de costo

compartido cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores agregar cargos separados adicionales, conocidos como “facturar saldos adicionales”.

Esta protección (que usted nunca paga más que su monto de costo compartido) aplica incluso si

pagamos al proveedor menos que los cargos que se le deben por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación se indica cómo funciona esta protección.

Si su costo compartido es un copago (una cantidad de dólares establecida, por ejemplo,

$15.00), entonces usted paga solo ese monto por cualquier servicio cubierto de un

proveedor de la red.

Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces

usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de

proveedor que vea:

Sección 1.3 ¿Cuánto es lo más que pagará por servicios médicos cubiertos?

Sección 1.4 Nuestro plan no permite que los proveedores de servicios de salud le envíen una “factura de saldos adicionales”



o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan (como se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con el Programa Medicare, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de pago del Programa Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores que no forman parte de la red solo en determinadas situaciones, como por ejemplo, cuando obtiene una referencia.)

o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con el Programa Medicare, deberá pagar el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pagos del Programa Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores que no forman parte de la red solo en determinadas situaciones, como por ejemplo, cuando obtiene una referencia.)

Si usted considera que un proveedor le ha “facturado saldos adicionales”, llame a

Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la


SECCIÓN 2 Use la tabla de beneficios médicos para averiguar qué está cubierto para usted y cuánto pagará.

La Tabla de Beneficios Médicos que aparece en las siguientes páginas es una lista de los servicios que cubre Harmony - Dual Access y lo que usted paga de desembolso directo por cada servicio. Los servicios incluidos en la Tabla de Beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

Sus servicios médicos cubiertos por el Programa Medicare tienen que proporcionarse de

acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por el Programa Medicare.

Sus servicios (incluyendo la atención, los servicios, los suministros y los equipos

médicos) tienen que ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que

los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico

o tratamiento de su condición médica y cumple con los estándares de práctica médica

aceptados.

Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de casos, la atención

que recibe de un proveedor que no forma parte de la red no estará cubierta. En el

Capítulo 3 se ofrece más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red

y las situaciones en que cubriremos servicios de un proveedor que no forma parte de la

red.

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan



Tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) de la red que le proporciona y

supervisa su atención. En la mayoría de las situaciones, su PCP tiene que otorgarle su

aprobación por adelantado, antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red

del plan. Esto se conoce como darle una “referencia”. El Capítulo 3 proporciona más

información sobre cómo obtener una referencia y sobre las situaciones en las que no

necesita una referencia.

Algunos de los servicios incluidos en La Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos

solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado

(en ocasiones, denominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que requieren

aprobación por adelantado están marcados en la Tabla de beneficios médicos con la

siguiente declaración: “Pueden requerir autorización previa.”

Otras cosas importantes que debe saber acerca de nuestra cobertura:

Como todos los planes de salud del Programa Medicare, cubrimos todo lo que cubre

Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de

lo que pagaría en Origina Medicare. En otros, usted paga menos. (Si desea saber más

sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y

usted 2017 . Véalo en línea en http://www.medicare.gov o pida una copia llamando al

1-800-MEDICARE (1-800-6334227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

Por todos los servicios de prevención cubiertos sin costo bajo Original Medicare,

también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si también le están

tratando o controlando una afección médica ya existente durante la visita de servicio

preventivo, es posible que se aplique un copago por la atención recibida por la afección

médica ya existente.

Algunas veces el Programa Medicare agrega a Original Medicare la cobertura de nuevos

servicios durante el año. Si Medicare agrega la cobertura de cualquier servicio durante

2017, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.

En el cuadro de beneficios encontrará esta manzana junto a los servicios de prevención.

Tabla de Beneficios médicos

Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios

Chequeo de aneurisma aórtico abdominal

Una prueba de ultrasonido realizada por única vez a las personas a

riesgo. El plan únicamente cubre este chequeo si tiene ciertos

factores de riesgo y si obtiene una referencia para ello de su médico, médico asistente, enfermera médico, o enfermera

especialista clínica.

No hay coaseguro, copago, o deducible para

beneficiarios elegibles para

este cheque preventivo.

Los servicios pueden

requerir autorización previa.


requerir una referencia de

su médico.




Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar

cuando obtenga estos servicios

Servicios de ambulancia

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen los servicios de ambulancia aérea (avión o helicóptero) y terrestre al establecimiento correspondiente más cercano

que pueda ofrecer la atención, si la afección médica del miembro es tal que otros medios de transporte pondrían en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el

plan.

El transporte en ambulancia debido a una situación que no

es de emergencia será el adecuado si se documenta que el estado del miembro es tal que otros medios de transporte pondrían en peligro la salud de la persona y que el

transporte en ambulancia es necesario desde el punto de vista medico.

20% del costo


requerir autorización

previa.

Visita anual de bienestar

Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede obtener una visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan

personalizado de prevención basado en sus riesgos y en su estado de salud actual. Este examen está cubierto cada 12 meses.

Nota: Su primera visita de bienestar anual no puede ocurrir dentro de los siguientes 12 meses de la visita preventiva de

“Bienvenida a Medicare”. Sin embargo, no es necesario que se

haya realizado la visita de “Bienvenida a Medicare” para tener cobertura para las visitas de bienestar anual si ha tenido la

Parte B por 12 meses.

No hay coaseguro, copago

o deducible para la visita

de bienestar anual.




requerir una referencia de su

médico.

Medición de masa ósea

Para personas elegibles (generalmente, esto significa que son

personas que presentan riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 meses

o con mayor frecuencia, si fuera médicamente necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida de

masa ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación

de los resultados por parte del médico.

No hay coaseguro, copago o

deducible para la medición de masa ósea cubierta por

Medicare.

Los servicios pueden requerir

autorización previa.


una referencia

de su médico.



Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar


Detección de cáncer de mama (mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen:

Una mamografía inicial para mujeres entre los 35 y 39

años,

Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años

o mayores

Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses

No hay coaseguro, copago, o deducible para mamografías de chequeo cubiertas.

Los servicios pueden requerir autorización previa.

Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.

Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento está cubiertos

para miembros que cumplen ciertas condiciones con una referencia de un doctor. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardíaca intensiva que regularmente son más

rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

Para un máximo de 2 sesiones de una hora hasta 36 sesiones hasta 36 semanas: usted paga 20% del costo.




su médico.

Visita para reducción del riesgo de enfermedad

cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)

Cubrimos una visita por año con su médico de atención

primaria para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad

cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede discutir el

uso de la aspirina (si corresponde), verificar su presión arterial

y darle consejos para asegurarse de que esté comiendo bien.

No hay ningún coaseguro,

copago o deducible para el beneficio preventivo de terapia

integral intensiva del comportamiento para

enfermedad cardiovascular.





su médico.





Pruebas de enfermedad cardiovascular

Análisis de sangre para la detección de enfermedades

cardiovasculares (o de anomalías relacionadas con un alto

riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) una vez cada

5 años (60 meses).


deducible para exámenes de

enfermedad cardiovascular que están cubiertos una vez cada

5 años.




una referencia de su médico.

Chequeo de cáncer cervical y vaginal


Para todas las mujeres: las pruebas de Papanicolaou,

y exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada

24 meses

Si usted tiene alto riesgo de tener cáncer cervical o ha tenido

una prueba de Papanicolaou anormal y está en edad fértil: un

examen de Papanicolaou cada 12 meses

No hay coaseguro, copago, o

deducible para exámenes de

Papanicolaou y pélvicos

cubiertos por Medicare.





Servicios quiroprácticos


Manipulación manual de la columna vertebral para corregir

subluxaciones

20% del costo









Detección de cáncer colorrectal

Para personas de 50 años o más, se cubre lo siguiente:

Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de detección

como una alternativa) cada 48 meses

Uno de los siguientes cada 12 meses:

Prueba de sangre oculta fecal basada en guayacol (gFOBT)

Prueba inmunoquímica fecal (FTT)

Detección colorrectal basada en el ADN cada 3 años.

Para personas en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia (o enema de bario de detección como una

alternativa) cada 24 meses

Para las personas que no están en alto riesgo de tener cáncer

colorrectal, cubrimos:

Examen de colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses posteriores a una

sigmoidoscopía.


o deducible para el examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por el

Programa Medicare.



previa.

Los servicios pueden requerir referencia de su doctor.





Servicios dentales*

En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza,

exámenes dentales de rutina y rayos X) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos:

Servicios dentales limitados (no incluye servicios

relacionados con atención, tratamiento, rellenos, extracción o reemplazo de dientes)

Atención dental preventiva de rutina, incluyendo:

o Radiografías dentales (hasta 1 cada año)

o Examen oral (hasta 1 cada seis meses)

Atención dental integral, incluyendo:

o Servicios que no son de rutina

o Servicios de diagnóstico

o Servicios de restauración

o Endodoncia/Periodoncia/Extracciones

o Prostodoncia, Otra cirugía oral/maxilofacial.

Consulte el programa de cargos dentales para obtener

una lista de procedimientos cubiertos.

Servicios dentales limitados:

usted no paga nada

Servicios dentales

preventivos de rutina: usted

no paga nada

Atención dental integral: usted no paga nada

Se pueden aplicar

exclusiones y limitaciones a

los servicios.





médico.

Chequeo de depresión

Cubrimos una prueba de detección para la depresión por año.

Las pruebas de detección tienen que realizarse en un centro de

cuidado de salud primario que pueda dar seguimiento al

tratamiento y referencias.


deducible para una visita de

chequeo de depresión anual.





su médico.





Detección de diabetes

Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas)

si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión

arterial alta (hipertensión), historial de colesterol y niveles de triglicéridos anormales (dislipidemia), obesidad, o historial de

nivel de azúcar en sangre alto (glucosa). Las pruebas también

se pueden cubrir si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y un historial familiar de diabetes.

Según los resultados de estas pruebas, usted podría ser elegible

para que le hagan hasta dos pruebas de detección de diabetes

cada 12 meses.

No hay coaseguro, copago o deducible para las pruebas de

detección de la diabetes cubiertas por el Programa

Medicare.





Entrenamiento para el automanejo de la diabetes,

servicios y suministros para diabéticos

Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no

usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen:

Suministros para monitorear su nivel de glucosa en sangre: monitor de glucosa en sangre, tiras de prueba de glucosa en

sangre, aparatos para lancetas y lancetas y soluciones para el control de la glucosa para verificar la exactitud de las tiras y

monitores de prueba.

Para personas con diabetes que tienen enfermedad del pie

diabético grave: un par por año calendario de zapatos terapéuticos moldeados personalizados (incluyendo insertos

proporcionados con tales zapatos) y dos pares adicionales de insertos, o un par de zapatos profundos y tres pares de

insertos (no incluye los insertos removibles no personalizados proporcionados con tales zapatos). La

cobertura incluye el ajustado del zapato.

En determinadas circunstancias, la capacitación para el

automanejo de la diabetes está cubierta.

Suministros de monitoreo

de la diabetes: Usted no

paga nada.

Capacitación para el

automanejo de la diabetes:

20% del costo de zapatos o

insertos terapéuticos.




requerir una referencia

de su médico.





Equipo médico duradero y suministros relacionados

(Si desea ver la definición de “equipo médico duradero” consulte el Capítulo 12 de este folleto.)

Los suministros cubiertos incluyen pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bombas de infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores.

Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario que cubra Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o fabricante en particular, usted puede solicitarles a ellos que le hagan una orden especial.

20% del costo para equipo

médico duradero que exceda

$100.

Si va a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos.



previa.

Atención de emergencia

Servicios de atención de emergencia se refiere a los servicios

que son:

Proporcionados por un proveedor calificado para dar

servicios de emergencia, y

Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Una emergencia médica se da cuando usted o cualquier otra

persona prudente y sin autoridad en la materia con un

conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene

síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para

evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida

de la función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser

una enfermedad, lesión, dolor severo o una condición médica que

está empeorando rápidamente.

Únicamente se cubre atención que se proporciona en Estados

Unidos.

$75 de copago

Si es admitido en el hospital

dentro de 3 días, usted no tiene que pagar su parte del

costo para atención de emergencia. Consulte la

Sección “Atención hospitalaria para pacientes

hospitalizados” en este folleto para informarse sobre

otros costos.

Si recibe atención de

emergencia en un hospital

que no pertenece a la red y

necesita atención de paciente

hospitalizado después de la

estabilización de su

condición de emergencia,

debe regresar a un hospital de

la red para que su atención

siga estando cubierta.





Programas educativos de salud y bienestar

Clases grupales de educación en salud: Acceso ilimitado a clases programadas en un Centro de Bienestar

de Brand New Day. Los temas incluyen la prevención y el control de la diabetes, demencia, VIH/SIDA, asma, bronquitis

crónica, enfermedades arteriales, enfermedades cardíacas, celulitis, MRSA, prevención y cómo superar adicciones a fumar,

alcohol y a otras sustancias, así como trastornos alimenticios.

Gimnasio y condición física: Los miembros reciben una membresía en un gimnasio

profesional local. La primera visita incluye una orientación para

el programa del gimnasio/acondicionamiento físico, instalaciones

y equipo conducida por parte de un profesional de la salud calificado. Además, Brand New Day tiene clases de

acondicionamiento físico (las cuales pueden incluir yoga, clubs para caminar y clases de ejercicio) para todos los miembros

dirigidos por expertos locales en Centros de bienestar patrocinados por Brand New Day. Estas son clases grupales

programadas con oportunidad interactiva ilimitada para reunirse con el educador local de salud, un enfermero vocacional

autorizado o un líder en acondicionamiento físico para hablar

sobre los objetivos de acondicionamiento físico.

Línea directa de enfermería:

Brand New Day la ofrece las 24 horas del día, los 7 días de la

semana.

La Línea de asesoría de enfermería cuenta con personal formado

por enfermeros titulados que tienen la capacidad de instruir a los miembros sobre diferentes afecciones. Los enfermeros también

clasifican las condiciones y reenvían llamadas según sea necesario a médicos, psiquiatras y otros proveedores de servicios

de salud calificados de turno, según sea necesario.

El plan de salud ofrece acceso a un sitio web interactivo con entrenamiento telefónico en vivo, intervenciones en tiempo real,

retroalimentación y establecimiento de metas.

Usted no paga nada





Usted no paga nada





Usted no paga nada





Servicios para la audición

Evaluaciones de diagnóstico de audición y equilibrio realizadas

por su PCP para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención de paciente ambulatorio cuando

las proporciona un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

20% del costo









Prueba de detección de VIH

Para personas que solicitan un examen de VIH o que tienen un

mayor riesgo de sufrir una infección de VIH, cubrimos lo

siguiente:

Un examen de chequeo cada 12 meses.

Para mujeres embarazadas, cubrimos:

Hasta tres exámenes de chequeo durante un embarazo.


deducible para los

beneficiarios elegibles para la

detección de VIH preventiva

cubierta por el Programa

Medicare.





Atención de agencia para cuidados de la salud en el hogar

Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico tiene

que certificar que usted necesita los servicios médicos en el

hogar y ordenar que una agencia de salud en el hogar le preste los servicios. Tiene que estar recluido en su casa, lo que

significa que para salir necesita hacer un esfuerzo muy grande.

Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

Servicios intermitentes o de medio tiempo de enfermeras

especializadas y ayudantes de cuidados de salud en el hogar (para obtener el beneficio de esta cobertura, sus servicios de enfermería especializada y de ayudantes de cuidados de

salud en el hogar juntos tienen que sumar, en total, menos de 8 horas al día y 35 horas a la semana)

Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla

Servicios médicos y sociales

Equipo y suministros médicos

Usted no paga nada





su médico.

Atención en un centro de cuidados paliativos

Puede recibir atención por parte de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por el Programa Medicare. Usted

es elegible para el beneficio de cuidados paliativos cuando su doctor y el director médico del centro de cuidados paliativos le han dado un pronóstico terminal certificando que usted está

terminalmente enfermo y tiene 6 meses o menos de vida si su enfermedad lleva su curso normal.

Su médico de cuidado paliativo puede ser un

proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.


Medicamentos para el control de los síntomas y alivio

del dolor

Cuidado de relevo a corto plazo

Atención en el hogar

Cuando se inscribe en un

programa de cuidados

paliativos certificado por

Medicare, los servicios de

cuidados paliativos y los

servicios de la Parte A y

Parte B relacionados con

su pronóstico terminal son

pagados por Original

Medicare, no por

Harmony - Dual Access.





Para servicios de cuidados paliativos y para servicios que están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que están relacionados con su pronóstico terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionados con su pronóstico terminal. Mientras se encuentre en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de servicios de cuidados paliativos le facturará a Original Medicare por los servicios que Original Medicare paga.

Para servicios que están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal: si necesita servicios necesarios que no son de emergencia, y que no son de urgencia que están cubiertos bajo la Parte A o la B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal, su costo por estos servicios depende de si usa un proveedor en la red de nuestro plan.

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la

red, usted solo pagará el monto del costo compartido del plan para servicios que forman parte de la red.

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor que no

forma parte de la red, usted paga el costo compartido bajo

el esquema de honorarios por servicios del Programa Medicare (Original Medicare)

Para servicios cubiertos por Harmony - Dual Access pero que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: Harmony - Dual Access continuará pagando los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare sea que estén relacionados o no con su pronóstico terminal. Usted paga el monto de su costo compartido del plan por estos servicios.

Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio

de la Parte D del plan: los medicamentos nunca están cubiertos por el cuidado paliativo y nuestro plan al mismo tiempo. Para

obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué sucede si usted está en un centro de cuidados paliativos

certificado por Medicare). Nota: si necesita atención que no sea de cuidado paliativo (atención que no está relacionada con su pronóstico terminal), debe contactarnos para coordinar estos servicios. Obtener atención que no es paliativa a través de los proveedores de la red reducirá su parte de los costos por los servicios.





Inmunizaciones

Los servicios cubiertos de la Parte B del Programa Medicare

incluyen:

Vacuna contra la neumonía

Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno

La vacuna de la hepatitis B si está en alto riesgo o riesgo intermedio de contagiarse de Hepatitis B

Otras vacunas si está en riesgo y estas cumplen con las reglas

de cobertura de la Parte B del Programa Medicare

También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de

medicamentos con receta de la Parte D.

No hay coaseguro, copago o deducible para la neumonía, gripe, y hepatitis B vacunas.


Los servicios pueden requerir referencia de su doctor.





Atención hospitalaria de paciente hospitalizado

Incluye pacientes hospitalizados en estado agudo, rehabilitación de pacientes hospitalizados, hospitales de atención a largo plazo

y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. La atención hospitalaria para pacientes

hospitalizados inicia el día en que oficialmente se le ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den el

alta es su último día de hospitalización.

Nuestro plan cubre 90 días para una estadía de hospital de

paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 “días de

reserva de toda la vida”. Estos son días “extra” que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos

días extra. Pero una vez que haya usado estos 60 días extra, su cobertura de paciente hospitalizado estará limitada a 90 días.


Habitación semiprivada (o una habitación privada si es

médicamente necesaria)

Comidas que incluyen dietas especiales

Servicios de enfermería regulares

Costos de unidades de atención especial (tal como cuidado intensivo o unidades de cuidado de coronarias)

Medicamentos y medicinas

Pruebas de laboratorio

Rayos X y otros servicios de radiología

Suministros quirúrgicos y médicos necesarios

Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas

Costos de funcionamiento y sala de recuperación

Terapia física, ocupacional y del habla

Servicios por abuso de sustancias para pacientes

hospitalizados

En el 2016, los montos para cada periodo de beneficios son:

$1288 de deducible por los días 1 al 60;

$322 de copago por día para los días 61 hasta el 90;

$644 de copago por día para 60 días de reserva de toda la vida.

Estos montos pueden cambiar en el 2017.

Los copagos para el hospital y los beneficios de centro de enfermería especializada (SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día que es admitido como paciente hospitalizado y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención de paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si va a un hospital o a un SNF después de que haya terminado un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospital de paciente hospitalizado por cada periodo de beneficios.

No hay límite para el número de periodos de beneficios. Se aplica un deducible por admisión una vez durante un período de beneficios definido.







Atención hospitalaria de paciente hospitalizados

(continuación)

En ciertas circunstancias, están cubiertos los siguientes tipos

de trasplantes: de córnea, de riñón, de riñón-páncreas, de

corazón, de hígado, de pulmón, de corazón/pulmón, de médula ósea, de células madre y de intestino/multivisceral.

Si necesita un trasplante, pediremos que uno de los centros

de trasplantes aprobado por el Programa Medicare revise su caso y decida si usted es candidato para el trasplante. Los

proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplantes

dentro de la red se encuentran en una ubicación lejana, usted puede decidir la opción local o lejana, siempre y cuando los

proveedores locales de trasplantes estén dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare. Si Harmony - Dual Access

proporciona servicios de trasplante en una ubicación lejana (fuera del área de servicio) y usted opta por recibir el

trasplante en dicha ubicación, haremos los arreglos o

pagaremos los costos de alojamiento y transporte adecuados para usted y un acompañante.

Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. La

cobertura de sangre completa y concentrado de glóbulos rojos comienza únicamente con la cuarta pinta de sangre que

necesite. usted debe pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario o hacer que la

sangre la done por usted alguien más. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la

primera pinta que se use.

Servicios de médico

Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor tiene que

escribir una orden para admitirlo formalmente en el hospital, como paciente hospitalizado. Incluso si se queda en el hospital

durante la noche, todavía puede considerarse como un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro si usted es un paciente

ambulatorio o un paciente hospitalizado, debe preguntarle al

personal del hospital.

También puede encontrar más información en una ficha técnica

llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o un paciente

ambulatorio? Si tiene Medicare ¡Pregunte! Esta ficha técnica está

disponible en http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o

llamando al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-877-4862048. Puede llamar a estos

números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si obtiene atención de paciente hospitalizado autorizado en un hospital fuera de la red después que se ha estabilizado su condición de emergencia, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf





Atención de salud mental de paciente hospitalizado

Los servicios cubiertos incluyen los servicios de salud mental

que requieran hospitalización.

Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda una vida para

atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención de hospital de paciente hospitalizado no aplica a

servicios mentales de paciente hospitalizado proporcionados en un hospital general.

Nuestro plan cubre 90 días para una estadía de hospital de

paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 “días de

reserva de toda la vida”. Estos son días “extra” que cubrimos. Si

su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos

días extra. Pero una vez que haya usado estos 60 días extra, su

cobertura de paciente hospitalizado estará limitada a 90 días.

En el 2016, los montos para cada periodo de beneficios

fueron: $1,288 de deducible por los días 1 al 60; $322 de

copago por día para los días 61 hasta el 90; $644 de

copago por día para 60 días

de reserva de toda la vida

Estos montos pueden

cambiar en el 2017.

Los copagos para el hospital

y los beneficios de centro de enfermería especializada

(SNF) están basados en periodos de beneficios. Un

periodo de beneficios comienza el día que usted es

admitido como paciente y

finaliza cuando no ha recibido atención para

pacientes internados (o atención calificada en un

SNF) durante 60 días consecutivos. Si va a un

hospital o a un SNF después de que haya terminado un

periodo de beneficios,

comienza un nuevo periodo de beneficios. Usted debe

pagar el deducible de hospital de paciente

hospitalizado por cada periodo de beneficios. No

hay límite para el número de periodos de beneficios.








Servicios de hospitalización cubiertos durante una estadía no

cubierta como paciente hospitalizado

Si ha agotado sus beneficios de paciente hospitalizado o si la

estadía de paciente hospitalizado no es razonable y necesaria,

no cubriremos dicha estadía. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentra en

el hospital o en el centro de enfermería especializada (SNF).


Servicios de médico

Pruebas de diagnóstico (como exámenes de laboratorio)

Rayos X, radioterapia o terapia con isótopos, incluyendo materiales y servicios de los técnicos

Vendajes quirúrgicos

Tablillas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones

Aparatos protésicos y ortopédicos (excepto dentales) que reemplazan la totalidad o una parte de un órgano interno del

cuerpo (incluido el tejido contiguo), o la totalidad o una parte de la función de un órgano interno del cuerpo que no

funciona permanentemente o funciona mal, incluido reemplazo o reparaciones de dichos aparatos

Soportes de pierna, brazo, espalda, y cuello; bragueros, y piernas, brazos, y ojos artificiales incluyendo ajustes, reparaciones y reemplazos requeridos debido a la ruptura,

desgaste, pérdida o un cambio en la condición física del paciente.

Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional

Cuando ha utilizado los días de su período de beneficios de SNF o de paciente

hospitalizado usted paga 100% de coaseguro por los cargos del centro.








Servicios de terapia de nutrición médica

Este beneficio es para las personas que tienen diabetes,

enfermedad renal (del riñón) (pero no se someten a diálisis)

o después de un trasplante renal cuando el médico realizó la

remisión.

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento personalizado

durante el primer año que reciba los servicios de terapia

nutricional médica con el Programa Medicare (esto incluye

nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage u Original

Medicare) y 2 horas por año después de eso. Si su condición,

tratamiento, o diagnóstico cambian, puede recibir más horas de

tratamiento con una referencia del médico. Un médico tiene que

recetar estos servicios y renovar su referencia anualmente, si

fuera necesario que se extienda su tratamiento al siguiente año

calendario.

No hay coaseguro, copago o deducible para los

beneficiarios elegibles para

servicios de terapia de nutrición médica cubierta por

el Programa Medicare.








Medicamentos con receta de la Parte B del Programa

Medicare

Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Original

Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura

para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen lo siguiente:

Medicamentos que usualmente no se autoadministran el paciente y que se inyectan o infunden mientras usted recibe

servicios de un médico, como paciente ambulatorio en un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria.

Medicamentos que usted toma por medio del uso de equipo

médico duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan

Factores de coagulación que usted se inyecta si tiene

hemofilia.

Medicamentos inmunosupresores, si está inscrito en la Parte

A del Programa Medicare en el momento del trasplante de órgano

Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está

confinado en su hogar, tiene una fractura de hueso que un

médico certifica que estuvo relacionada con la osteoporosis posmenopáusica, y no puede administrarse solo el

medicamento.

Antígenos

Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra la

náusea

Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la

heparina, el antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranespo

Darbepoetin Alfa)

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar

de enfermedades de inmunodeficiencia primarias

El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta de la Parte D y las reglas que tiene que seguir para que se cubran las recetas. En el Capítulo 6, encontrará información

sobre lo que paga por sus medicamentos con receta de la

Parte D a través de nuestro plan.

Por los medicamentos de

la Parte B, tales como los medicamentos para

quimioterapia: 20 %

del costo

Otros medicamentos de la

Parte B : 20 % del costo






Terapia para promover la pérdida de peso prolongada y

pruebas de detección de la obesidad Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, brindamos

asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Esta asesoría está cubierta si la obtiene en un centro de cuidado de salud primario,

donde se puede coordinar con su plan de prevención integral.

Hable con su médico de atención primaria para obtener más información.


deducible para pruebas de detección y terapia

preventiva de la obesidad.





Servicios de sangre para pacientes ambulatorios 20% del costo




Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros

terapéuticos para pacientes ambulatorios


Rayos X

Terapia de radiación (radio e isótopos) incluyendo materiales y suministros del técnico

Material quirúrgico, como vendajes

Tablillas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir las

fracturas y dislocaciones

Exámenes de laboratorio


cobertura de sangre completa y concentrado de glóbulos rojos comienza únicamente con la cuarta pinta de sangre que

necesite. usted debe pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario o hacer que la

sangre la done por usted alguien más. Todos los otros

componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la primera pinta que se use.

Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios

Servicios de radiología

diagnóstica (como MRI, CT

scans): 20% del costo

Pruebas y procedimientos de

diagnóstico: 20% del costo.

Servicio de laboratorio: usted

no paga nada. Rayos X de

paciente ambulatorio: 20%

del costo

Servicios de radiología

terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer):

20% del costo









Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos servicios médicamente necesarios que usted recibe en

el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para

el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o una lesión.


Los servicios en un departamento de emergencia o clínica para pacientes ambulatorios, tales como servicios de observación o cirugía de pacientes ambulatorios

Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el

hospital

Atención de salud mental, incluyendo atención en un

programa de hospitalización parcial, si un doctor certifica que el tratamiento de paciente hospitalizado sería requerido sin ello

Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el

hospital

Suministros médicos tales como tablillas y yesos

Ciertas pruebas de detección y servicios de prevención

Ciertos medicamentos o productos biológicos que no se

pueden dar solos

Nota: a menos que el proveedor haya escrito una orden para

admitirlo como paciente hospitalizado al hospital, usted es un

paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido para

servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si se

queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse

como un “paciente ambulatorio”. Si usted no está seguro de si es

un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del

hospital.

También puede encontrar más información en una ficha técnica

llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o un paciente ambulatorio? Si tiene Medicare ¡Pregunte! Esta ficha técnica está

disponible en la Web en http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al

1800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY

deben llamar al: 1-877-4862048 Puede llamar a estos números

gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

20% del costo










Atención de salud mental para pacientes ambulatorios


Servicios de salud mental brindados por un psiquiatra o médico autorizado por el estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermera

profesional, asistente médico u otro profesional de salud mental calificado por el Programa Medicare, según lo permitan las leyes

estatales aplicables.

Visita de terapia grupal para

pacientes ambulatorios: $20

de copago.

Visita de terapia individual

para pacientes ambulatorios:

$20 de copago





su médico.

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia

ocupacional y terapia del lenguaje/habla.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se proporcionan en diversos ambientes, como

departamentos de hospital para pacientes ambulatorios,

consultorios de terapeutas independientes y en centros ambulatorios de rehabilitación integral (Comprehensive

Outpatient Rehabilitation Facilities, CORFs).

Visita de terapia

ocupacional: 20% del costo

Visita de terapia física y terapia del habla y lenguaje:

20% del costo





su médico.

Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Visita de terapia grupal: 20%

del costo

Visita de terapia individual:

20% del costo





médico.





Cirugía para pacientes ambulatorios, incluyendo servicios

proporcionados en instalaciones para pacientes ambulatorios

del hospital y centros quirúrgicos ambulatorios

Nota: Si está teniendo cirugía en una instalación de hospital,

debe verificar con su proveedor si será un paciente hospitalizado o ambulatorio. A menos que el proveedor escriba una orden para

admitirlo como paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido por

la cirugía para pacientes ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un

“paciente ambulatorio”.

Centro de cirugía

ambulatoria: 20% del costo

hospital de paciente

ambulatorio: 20% del costo





Servicios de hospitalización parcial

La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de

tratamiento psiquiátrico activo que se proporciona en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro de salud mental

comunitario, que es más intenso que la atención que se recibe en el consultorio de un médico o terapeuta, y que constituye una

alternativa a la hospitalización.

$55 de copago





Servicios médicos, incluyendo visitas al consultorio médico Los servicios cubiertos incluyen:

Los servicios médicamente necesarios o quirúrgicos proporcionados en el consultorio del médico, un centro

certificado de cirugía ambulatoria, el departamento de pacientes ambulatorios del hospital o cualquier otra ubicación.

Consultas, diagnóstico y tratamiento por parte de un

especialista.

Exámenes básicos de la audición y del equilibrio,

proporcionados por su PCP, si su médico los indica para determinar si necesita tratamiento médico.

Ciertos servicios de telemedicina incluyen consulta,

diagnóstico y tratamiento por un médico o profesional para

pacientes en ciertas áreas rurales o en otros lugares aprobados por Medicare

Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de la cirugía

Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos se

limitan a la cirugía de mandíbula o de las estructuras

relacionadas, al tratamiento de las fracturas de mandíbula o de

los huesos faciales, a la extracción de piezas dentales a fin de

preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por

enfermedad neoplásica cancerosa, o a los servicios que estarían

cubiertos cuando los brinda un médico).

Visita Proveedor de Cuidado

Primario: 20% coaseguro

dependiendo del servicio

Visita Especialista: 20%

coaseguro dependiendo del

servicio









Servicios de podología


El diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (por ejemplo, dedo en

martillo o espolón calcáneo).

La atención de rutina del pie para miembros con ciertas

condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores.

20% del costo





Exámenes de detección de cáncer de próstata

Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen lo siguiente, una

vez cada 12 meses para hombres de 50 años o más:

Examen digital rectal

Prueba de antígeno prostático específico (Prostate Specific

Antigen, PSA).


deducible para el examen

anual de PSA.





Aparatos prostéticos y suministros relacionados

Aparatos (excepto dentales) que reemplazan una parte o función

del organismo, total o parcialmente. Estos incluyen, pero no se

limitan a: bolsas para colostomía y materiales directamente relacionados con la atención de la colostomía, marcapasos,

frenos, zapatos ortopédicos, miembros artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una

mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con aparatos prostéticos , y la reparación o el reemplazo de estos

aparatos. Además incluye parte de la cobertura después de la

extracción o la cirugía de cataratas. Si desea obtener más detalles, consulte “Atención de la vista” más adelante en esta

sección.

Aparatos prostéticos: 20%

del costo

Suministros médicos

relacionados: 20% del costo



Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas intensivos de rehabilitación pulmonar están

cubiertos para los miembros que tienen enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (COPD) moderada a muy grave y una

referencia para rehabilitación pulmonar del médico que trata la

enfermedad respiratoria crónica.

20% del costo









Detección y asesoría para reducir el mal uso de alcohol

Cubrimos un examen de mal uso del alcohol para los adultos

que tienen el Programa Medicare (incluyendo a las mujeres

embarazadas) que abusan del alcohol, pero no son dependientes

al alcohol.

Si su prueba de detección de abuso de alcohol es positiva, puede

obtener cuatro breves sesiones de orientación en persona por año

(si se muestra competente y alerta durante la orientación)

provista por un médico de atención primaria o enfermera

profesional calificada en un centro de cuidado de salud primario.


deducible para el beneficio

preventivo de detección y

asesoría para reducir el mal

uso de alcohol cubiertos por

el Programa Medicare.





Detección de cáncer de pulmón con tomografía

computarizada de baja dosis (LDCT)

Para personas que califican, está cubierta una LDCT cada

12 meses.

Inscritos elegibles son: personas de 55-77 años de edad que no

tienen signos o síntomas de cáncer de pulmón, pero que tienen

un historial de fumar tabaco de al menos 30 paquetes-años o que

actualmente fuman o han dejado de fumar dentro de los últimos

15 años, que reciben una orden escrita para LDCT durante una

asesoría de chequeo de cáncer de pulmón y visita de toma de

decisión compartida que cumple con los criterios de Medicara

para tales visitas y se proporcionan por un médico o profesional

de la salud no médico calificado.

Para el chequeo de cáncer de pulmón LDCT después del

chequeo LDCT inicial: el inscrito debe recibir una orden escrita

para chequeo de cáncer de pulmón LDCT, que puede ser

proporcionado durante cualquier visita apropiada con un médico

o profesional de la salud no médico calificado. Si un médico o

profesional de la salud no médico calificado elige proporcionar

una asesoría de chequeo de cáncer de pulmón y visita de toma

de decisión compartida para chequeo de cáncer de pulmón

posteriores con LDCT, la visita debe cumplir los criterios de

Medicare para tales visitas.


deducible para la asesoría y

visita de toma de decisión

compartida cubierta por

Medicare o para el LDCT.







Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar cuando

obtenga estos servicios

Detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoría para prevenir las ITS

Cubrimos detección de infecciones de transmisión sexual (ITS)

para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas detecciones están cubiertas para mujeres embarazadas y para ciertas

personas que están en mayor riesgo de una ITS cuando las pruebas son ordenadas por un proveedor de atención primaria.

Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertas ocasiones durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones individuales y personales

de orientación para el comportamiento de alta intensidad de 20 a

30 minutos, cada año para los adultos sexualmente activos que

están en mayor riesgo de tener una ITS. Solo cubrimos estas

sesiones de orientación como un servicio preventivo si son

proporcionadas por un proveedor de atención primaria y son

llevadas a cabo en un ambiente de atención primaria, como un

consultorio médico.



preventivo de detección y

asesoría de ITS cubiertos por

el Programa Medicare para

prevención de las ITS.





Servicios para tratar enfermedad y condiciones del riñón


Servicios de educación en enfermedades de los riñones para

enseñar el cuidado de los riñones y para ayudar a los

miembros a tomar decisiones informadas sobre su atención. Para los miembros que tienen una enfermedad crónica de los

riñones etapa IV cuando son referidos por su médico, nosotros cubrimos hasta seis sesiones vitalicias de servicios

de educación por enfermedad de los riñones.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios

(incluyendo tratamientos de diálisis cuando están

provisionalmente fuera del área de servicio, según se explicó en el Capítulo 3)

Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si es

admitido como paciente hospitalizado en un hospital para

recibir atención especial)

Capacitación sobre autodiálisis (incluye capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientos

de diálisis en el hogar)

Equipo y suministros para diálisis en el hogar

Ciertos servicios de apoyo en el hogar (tales como, cuando es

necesario, visitas de trabajadores de diálisis capacitados para

revisar su diálisis en el hogar, para ayudarle en emergencias y revisar su equipo de diálisis y suministro de agua)

Ciertos medicamentos para la diálisis están cubiertos bajo su beneficio de medicamentos de la Parte B del Programa Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, visite la sección “Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare”.

Educación en enfermedades

de los riñones. 20% del costo

Diálisis renal: 20% del costo







Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar cuando

obtenga estos servicios

Atención en un Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)

(Para conocer la definición de “atención en centro de enfermería especializada” consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de servicios de enfermería especializada, en ocasiones, se denominan “SNF”).

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No se requiere estadía hospitalaria previa.


Una habitación semiprivada (o una habitación privada, si es

médicamente necesaria).

Comidas, que incluyen dietas especiales

Servicios de enfermería especializada

Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla

Medicamentos que se le administran como parte de su plan de

atención (esto incluye sustancias que se encuentran presentes

naturalmente en el organismo, como los factores de coagulación de la sangre).


cobertura de sangre completa y concentrado de glóbulos rojos

comienza únicamente con la cuarta pinta de sangre que

necesite. usted debe pagar los costos de las 3 primeras pintas

de sangre que obtiene en un año calendario o hacer que la

sangre la done por usted alguien más. Todos los demás

componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la primera

pinta que se use.

Los suministros médicos y quirúrgicos que brindan

normalmente los SNF.

Pruebas de laboratorio que normalmente proporcionan los

SNF

Rayos X y otros servicios de radiología que generalmente

proporcionan los SNF

Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas que normalmente

proporcionan los SNF

Servicios médicos/médicos profesionales

Por lo general, obtendrá su atención de SNF de las instalaciones de la red. Sin embargo, en ciertas circunstancias que se indican más adelante, es posible que usted pague un costo compartido dentro de la red por un centro que no sea proveedor de la red si este acepta los montos de pago de nuestro plan.

Un asilo de ancianos o un centro de atención continua para

jubilados donde usted estaba viviendo antes de ser

hospitalizado (siempre y cuando se brinde atención de centro

de enfermería especializada).

Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento en

que usted sale del hospital.

El el 2016, los montos para cada periodo de beneficios fueron:

Usted no paga nada por los días 1 hasta el 20

$161.00 de copago por día para los días 21 hasta el 100

Estos montos pueden cambiar en el 2017.

Los copagos para el hospital y los beneficios de centro de enfermería especializada (SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día que es admitido como paciente hospitalizado y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención de paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si va a un hospital o a un SNF después de que haya terminado un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo de beneficios.

No hay límite para el número de periodos de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospital de paciente hospitalizado por cada periodo de beneficios.







Fumar y cesar el uso del tabaco (orientación para dejar

de fumar o consumir tabaco)

Si usa tabaco, pero no tiene signos o síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco: cubrimos dos intentos con asesoramiento dentro de un periodo de 12 meses como un

servicio preventivo sin costo para usted. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.

Si consume tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad

relacionada con el tabaco o está tomando un medicamento que puede ser afectado por el tabaco: cubrimos dos servicios de

orientación para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos de terapia de orientación para dejar de fumar dentro de un período de

12 meses; sin embargo, pagará el costo compartido aplicable.

Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas

personales.



preventivo para dejar de

fumar y de usar tabaco

cubierto por el Programa

Medicare.





su médico.

Transporte (rutina)

Cubrimos traslados de ida y regreso a los lugares aprobados por

el plan. El modo de transporte puede ser Taxi, Bus/Subterráneo o

Van, de acuerdo como lo determine el plan.

Usted no paga nada





de su médico.

Servicios necesarios de urgencia

Los servicios necesarios de urgencia se refieren a la atención

que se proporciona para tratar una enfermedad o lesión que no

es de emergencia o es inesperada, o una condición que requiere

atención médica de inmediato. Los servicios necesarios de

urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o

por proveedores que no pertenecen a la red, cuando los

proveedores de la red no están disponibles o accesibles

temporalmente.

Únicamente se cubre atención que se proporciona en Estados

Unidos.

Servicios necesarios de

urgencia

20 % del costo (hasta $65)

Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días

siguientes, no tiene que pagar su parte del costo por los

servicios necesarios de

urgencia. Consulte la Sección “Atención hospitalaria para

pacientes hospitalizados” en este folleto para informarse

sobre otros costos.





Atención de la vista


Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los

ojos, incluyendo tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. El programa Medicare Original no

cubre exámenes de rutina de la vista (refracciones oculares) para los anteojos/lentes de contacto.

Para personas que tienen alto riesgo de glaucoma, como las

que tienen antecedentes familiares de glaucoma, las personas diabéticas y los afroamericanos de 50 años de edad y mayores: prueba de detección de glaucoma una vez al año.

Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluye la inserción de un lente

intraocular. (Si tiene dos operaciones de catarata separadas, no puede reservarse el beneficio después de la primera cirugía y adquirir dos anteojos después de la segunda

cirugía).

Los lentes/marcos para lentes correctivos (y las sustituciones)

que son necesarios después de una extracción de cataratas sin un lente de implante.

Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y

afecciones de la vista

(incluye revisión anual para detección de

glaucoma): 20% del costo

Beneficio de rutina de

la visión

Examen de rutina de los

ojos (por hasta 1 cada año):

usted no paga nada

Nuestro plan paga hasta

$250 cada dos años por anteojos (monturas y lentes.)

Visita preventiva “Bienvenido al Programa Medicare”

El plan cubre una única visita preventiva “Bienvenido al Programa

Medicare”. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y orientación sobre los servicios de prevención que necesita (incluyendo ciertos exámenes y vacunas) y referencias

para otra atención si es necesaria.

Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido al

Programa Medicare” solo dentro de los primeros 12 meses que

tiene la Parte B de Medicare. Cuando hace su cita, informe al

consultorio del doctor que le gustaría programar su visita

preventiva “Bienvenido al Programa Medicare”.


ni deducible para la visita

preventiva de

“Bienvenido al Programa

Medicare”. Los servicios

pueden requerir




de su médico.

*Los montos que pague por los servicios marcados con un asterisco no cuentan para su monto de

desembolso directo máximo.



SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?

Esta sección le indica qué servicios están «excluidos» de la cobertura de Medicare y, por lo tanto,

no están cubiertos por este plan. Si un servicio está «excluido», esto significa que este plan no

cubre el servicio.

El siguiente cuadro detalla los servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna condición o

que están cubiertos únicamente bajo condiciones específicas.

Si usted recibe servicios que están excluidos (no cubiertos), tiene que pagarlos por su cuenta. No

pagaremos los servicios médicos excluidos que se detallan en el cuadro siguiente, con excepción de las condiciones específicas que se detallan. La única excepción: pagaremos, si después de una

apelación, se comprueba que un servicio del siguiente cuadro es un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Si desea información sobre cómo apelar

una decisión que hemos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección

5.3 de este folleto.)

Todas las exclusiones o limitaciones a los servicios se describen en el Cuadro de beneficios o en el

siguiente cuadro.

Incluso, si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencia, los servicios excluidos

continuarán sin cobertura y nuestro plan no los pagará.

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)



Servicios no cubiertos por Medicare

No cubiertos bajo ninguna condición

Cubiertos únicamente bajo condiciones específicas

Servicios considerados no razonables ni necesarios, según las normas de Original Medicare.

√

Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipo y medicaciones experimentales.

Los procedimientos y productos experimentales, son aquellos productos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original determina como que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.

√ Pueden estar cubiertos por Original Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan.

(Consulte el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre estudios de investigación clínica.)

Habitación privada en un hospital. √ Se cubre solo cuando se considera médicamente necesario.

Artículos personales en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada, tal como un teléfono o una televisión.

√

Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar.

√

*Atención de custodia es la atención que proporciona un centro de atención de ancianos, centro para cuidados paliativos u otra institución cuando usted no requiere atención médica especializada ni atención de enfermería especializada.

√

Los servicios del trabajo doméstico incluyen asistencia básica en el hogar, incluyendo el servicio de limpieza o preparación de comida liviana.

√

Cuotas por atención que cobran sus familiares inmediatos o miembros de su casa.

√

Cirugía o procedimientos cosméticos.

√ • Cubierta en casos de lesiones

accidentales o para la mejora del funcionamiento de un miembro del cuerpo debido a una malformación.

• Se cubren todas las etapas de reconstrucción del seno después de una mastectomía y también del seno no afectado a fin de producir una apariencia simétrica.



Servicios no cubiertos por Medicare

No cubiertos bajo ninguna condición

Cubiertos únicamente bajo condiciones específicas

Atención dental de rutina, como limpiezas, rellenos y prótesis dentales.

Consulte la tabla de beneficios y el programa de cargos dentales para obtener una descripción completa de la cobertura.

Atención dental que no es de rutina

√ La atención dental requerida para tratar enfermedad o lesión puede estar cubierta como atención para paciente hospitalizado o paciente ambulatorio.

Atención quiropráctica de rutina √ Está cubierta la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.

Atención de rutina del pie √

Se proporciona cobertura limitada de acuerdo con las guías generales de Medicare, por ejemplo, si usted tiene diabetes.

Calzado ortopédico √ Si los zapatos son parte de un aparato ortopédico para pierna y se incluyan en el costo del aparato, o que los zapatos sean para una persona con la enfermedad del pie diabético.

Artículos de venta libre √

Dispositivos de soporte para los pies

√ Zapatos terapéuticos u ortopédicos para personas con enfermedad de pie diabético.

Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocarlos

√

Exámenes de la vista de rutina, anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de visión y otras ayudas para la visión deficiente.

√ Los exámenes de la vista de rutina y anteojos están cubiertos. Consulte el cuadro de beneficios para obtener una lista completa de la cobertura. Además, están cubiertos un examen de la vista y un par de anteojos (o lentes de contacto) después de una cirugía de

Reversión de procedimientos de esterilización o suministros de anticonceptivos no recetados.

√

Acupuntura √

Servicios de naturopatía (utilizan tratamientos naturales o alternativos

√

* Cuidado de custodia es la atención personal que no requiere de la atención continua de personal médico o paramédico capacitado, como la atención que lo ayuda en las actividades de

la vida diaria, como bañarse o vestirse.



BENEFICIO DENTAL

Limitaciones a la cobertura (Plan CAD 060)

1. La frecuencia de ciertos Beneficios está limitada. Todas las limitaciones de frecuencia se

detallan en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos.

2. Los beneficios proporcionados por un Dentista pediatra están limitados a los niños hasta los siete años de edad, después de un intento por parte del Dentista contratista asignado para dar

tratamiento al menor y al recibir la autorización previa de Delta Dental, menos los copagos aplicables. Las excepciones para las afecciones médicas, sin importar el límite de edad, serán

consideradas de manera individual.

3. Los Dentistas contratistas pueden ofrecer servicios que usan nombres de marca o

comerciales a una tarifa adicional. Se le debe ofrecer al afiliado los beneficios del plan de

una corona/puente de alta calidad procesado en el laboratorio que pueden incluir: porcelana/cerámica; porcelana con metal común, noble o noble de alta resistencia. Si el

inscrito elige la alternativa de una mejora del material (coronas/puentes procesados en laboratorio de marca procesado o en el consultorio producido a través de técnicas o

materiales especializados, incluyendo pero sin limitarse a: Captek, Procera, Lava, Empress and Cerec) el dentista contratista puede cobrar un cargo adicional no mayor de $324.00

además del copago en lista. Comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente al

800-422-4234, si tiene preguntas con relación al cobro adicional o servicios de marca.

Exclusiones de beneficios

1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en el Anexo A, Descripción de

beneficios y copagos.

2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del dentista contratado:

a. Tenga un pronóstico deficiente para obtener un resultado exitoso y una

longevidad razonable con base en la condición de la pieza o piezas dentales o estructuras circundantes, o

b. No sea consistente con las normas generalmente aceptadas en odontología.

3. Los servicios únicamente con propósitos cosméticos o para condiciones que sean

resultado de defectos hereditarios o de desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior e inferior, piezas faltantes por razones

congénitas o piezas dentales decoloradas o sin esmalte, excepto para el tratamiento de niños recién nacidos con defectos congénitos o anormalidades de nacimiento.

4. Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal, metal fundido o resina con coronas

de tipo metal y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para menores de 16 años de

edad.

5. Aparatos extraviados o robados incluyendo, pero sin limitarse a, dentaduras postizas

completas o parciales, espaciadores, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes).



6. Procedimientos, aparatos o restauración, si el propósito es cambiar la dimensión vertical o

diagnosticar o dar tratamiento a condiciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ).

7. Metal precioso para aparatos desmontables, bases suaves metálicas o permanentes para

dentaduras postizas completas, dientes de porcelana para dentaduras postizas, empalmes de precisión para dentaduras postizas parciales removibles o parciales fijas (revestimiento, implante y aparatos asociados con ello) y personalización y caracterización de dentaduras

postizas completas y parciales.

8. Aparatos y accesorios dentales con soporte de implantes, colocación de implantes,

mantenimiento, retiro y todos los demás servicios asociados con un implante dental.

9. Consultas para beneficios no cubiertos.

10. Servicios dentales recibidos de algún centro dental que no sea el Dentista Contratista

asignado o un especialista dental previamente autorizado, con excepción de Servicios de

emergencia según se describe en el Contrato o Evidencia de cobertura.

11. Todos los cargos relacionados con el ingreso, uso o estancias en un hospital, centro de

cirugías ambulatorias, centro de atención prolongada u otro centro de atención similar.

12. Medicamentos recetados.

13. Gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia

que se haya iniciado antes de la elegibilidad del Afiliado con el programa DeltaCare USA. Entre los ejemplos se incluyen: dientes preparados para coronas, canales radiculares en

progreso, dentaduras postizas completas o parciales para las cuales se han tomado una impresión y ortodoncia, a menos que sea calificado para la cláusula de tratamiento de

ortodoncia en progreso.

14. Tratamiento o aparatos que sean proporcionados por un Dentista cuya práctica se

especializa en servicios de prótesis dentales.

Limitaciones a la cobertura (Plan CAD059)

1. La frecuencia de ciertos Beneficios está limitada. Todas las limitaciones de frecuencia se

detallan en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos.

2. Anestesia general o sedación intravenosa/analgesia se limita al tratamiento por parte de un

cirujano oral contratado y junto con una referencia aprobada para el retiro de una o más

impactaciones óseas parciales o completas, (Procedimientos D7230, D7240 y D7241).

3. Los beneficios proporcionados por un Dentista pediátrico contratado están disponibles al 75

por ciento de las tarifas usuales del Especialista Contratista. Se necesita referencia del

Dentista Contratista antes de prestar los servicios.



4. Los Dentistas contratistas pueden ofrecer servicios que usan nombres de marca o

comerciales a una tarifa adicional. Se le debe ofrecer al afiliado los beneficios del plan de una corona/puente de alta calidad procesado en el laboratorio que pueden incluir:

porcelana/cerámica; porcelana con metal común, noble o noble de alta resistencia. Si el inscrito elige la alternativa de una mejora del material (coronas/puentes procesados en

laboratorio de marca procesado o en el consultorio producido a través de técnicas o materiales especializados, incluyendo pero sin limitarse a: Captek, Procera, Lava, Empress

y Cerec) el dentista contratista puede cobrar un cargo adicional no mayor de $324.00 además del copago en lista. Comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente al

800-422-4234, si tiene preguntas con relación al cobro adicional o servicios de marca.

Exclusiones de beneficios

1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en el Anexo A, Descripción

de beneficios y copagos.

2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del dentista contratado:

a. Tenga un pronóstico deficiente para obtener un resultado exitoso y una

longevidad razonable con base en la condición de la pieza o piezas dentales o

estructuras circundantes, o

b. No sea consistente con las normas generalmente aceptadas en odontología.

3. Los servicios únicamente con propósitos cosméticos, con la excepción del procedimiento D9975 (blanqueamiento externo para aplicar en casa, por arco) o para condiciones que sean resultado de defectos hereditarios o de desarrollo, como paladar hendido,

malformaciones de la mandíbula superior e inferior, piezas faltantes por razones congénitas o piezas dentales decoloradas o sin esmalte, excepto para el tratamiento de niños recién nacidos con defectos congénitos o anormalidades de nacimiento.

4. Coronas y aparatos de implante y con soporte de implante, coronas de porcelana,

porcelana fundida con metal, metal fundido o resina con coronas de tipo metal y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para menores de 16 años de edad.

5. Aparatos extraviados o robados incluyendo, pero sin limitarse a, dentaduras postizas

completas o parciales, espaciadores, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes).

6. Procedimientos, aparatos o restauración, si el propósito es cambiar la dimensión

vertical o diagnosticar o dar tratamiento a condiciones anormales de la articulación

temporomandibular (TMJ).

7. Metal precioso para aparatos desmontables, bases suaves metálicas o permanentes para

dentaduras postizas completas, dientes de porcelana para dentaduras postizas, empalmes de precisión para dentaduras postizas parciales removibles o parciales fijas (revestimiento,

implante y aparatos asociados con ello) y personalización y caracterización de dentaduras postizas completas y parciales.



8. Aparatos y accesorios dentales con soporte de implantes, colocación de implantes,

mantenimiento, retiro y todos los demás servicios asociados con un implante dental, a

menos que se indique como un beneficio cubierto.

9. Consultas para beneficios no cubiertos.

10. Servicios dentales recibidos de algún centro dental que no sea el Dentista Contratista

asignado o un especialista dental previamente autorizado, con excepción de Servicios de

emergencia según se describe en el Contrato o Evidencia de cobertura

11. Todos los cargos relacionados con el ingreso, uso o estancia en un hospital, centro de

cirugías ambulatorias, centro de atención prolongada, Servicios de salud en el hogar u otro

centro de atención similar.

12. Servicios de ambulancia.

13. Equipo médico duradero.

14. Servicios de salud mental.

15. Servicios de dependencia química.

16. Medicamentos recetados.

17. Anestesia general o sedación intravenosa/analgesia.

18. Gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia

que se haya iniciado antes de la elegibilidad del Afiliado con el programa DeltaCare USA.

Entre los ejemplos se incluyen: dientes preparados para coronas, canales radiculares en progreso, dentaduras postizas completas o parciales para las cuales se han tomado una

impresión y ortodoncia.

19. Tratamiento o aparatos que sean proporcionados por un Dentista cuya práctica se especializa en servicios de prótesis dentales.

CAPÍTULO 5 Cómo usar la cobertura del plan

para sus medicamentos con receta de la Parte D


Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 92

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................. 95

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la

Parte D ........................................................................................................ 95

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D

del plan ....................................................................................................... 95

SECCIÓN 2 Surtir su receta en una farmacia de la red .................................. 96

Sección 2.1 Para que se cubra su receta, tiene que usar una farmacia de la red ............ 96

Sección 2.2 Buscar farmacias de la red .......................................................................... 96

Sección 2.3 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ...... 97

Sección 2.4 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red

del plan? ...................................................................................................... 98

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan .......................................................................................... 98

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica los medicamentos de la Parte D

que están cubiertos ...................................................................................... 98

Sección 3.2 Hay seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la

Lista de Medicamentos ............................................................................... 99

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la

Lista de Medicamentos? ........................................................................... 100

SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos ............................................................................. 100

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ............................. 100

Sección 4.2 ¿Qué clases de restricciones? ................................................................... 101

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplican a sus medicamentos? ................... 102

SECCIÓN 5 ¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto en la manera que le gustaría que estén cubiertos? ................. 103

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la

forma que le gustaría que estén cubiertos ................................................. 103

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de

medicamentos o si está restringido de alguna forma? .............................. 103

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo

compartido que cree que es demasiado alto? ............................................ 106

SECCIÓN 6 ¿Qué ocurre si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? ........................................................................... 106

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................ 106

Sección 6.2 ¿Qué ocurre si la cobertura cambia para un medicamento que

está tomando? ........................................................................................... 107



SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ........................................................................................ 108

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................. 108

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta .................................................................................... 109

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía .............................................................. 109

Sección 8.2 ¿Qué ocurre si no tiene su tarjeta de membresía? ..................................... 110

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D ............................... 110

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería

especializada por una estancia que está cubierta por el plan? .................. 110

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo

(long-term care, LTC)? ............................................................................. 110

Sección 9.3 ¿Qué pasa si usted también recibe cobertura de medicamentos de

un plan de salud grupal del empleador? ................................................... 111

Sección 9.4 ¿Qué pasa si se encuentra en un centro de cuidados paliativos

certificado por Medicare? ......................................................................... 112

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos ............................................................................. 112

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos

de forma segura ........................................................................................ 112

Sección 10.2 Programa de manejo de terapia de medicación (MTM) para

ayudar a que los miembros manejen sus medicamentos .......................... 113



¿Sabía que hay programas disponibles para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos?


medicamentos. Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está recibiendo, actualmente, ayuda para pagar sus medicamentos?

Si está en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos alguna información en

esta Evidencia de cobertura acerca de los costos para medicamentos con receta de la Parte D no aplica para usted. Hemos incluido un inserto separado, denominado

“Cláusula de Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional

para pagar los medicamentos con receta médica” (también conocida como la “Cláusula de Subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre la cobertura de

sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios a Miembros y solicite una “Cláusula LIS”). (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran





Este capítulo explica las reglas para usar la cobertura de los medicamentos de la Parte D.

El siguiente capítulo le dice lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6 (Lo que

usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, Harmony - Dual Access también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan A través de su cobertura de beneficios

de la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre medicamentos que se le suministran

durante las estancias cubiertas en un hospital o centro de enfermería especializada.

A través de su cobertura de beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre

medicamentos, que incluyen determinados medicamentos de quimioterapia, determinadas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio y los medicamentos que

recibe en una instalación de diálisis. Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto y qué paga) le dice acerca de los beneficios y costos por medicamentos durante una estadía en

hospital o centro de enfermería especializada cubiertas, así como sus beneficios y costos para medicamentos de la Parte B.

Sus medicamentos podrían estar cubiertos por Original Medicare, si se encuentra en un centro de

cuidados paliativos de Medicare. Nuestro plan únicamente cubre los servicios y medicamentos de las Partes A y B de Medicare que no tienen relación con su pronóstico terminal y condiciones relacionadas y, por lo tanto, no está cubierto bajo el beneficio de cuidados paliativos de Medicare.

Para obtener más información, por favor consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si usted está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Para obtener información sobre la cobertura para cuidados paliativos, consulte la sección sobre cuidados paliativos del Capítulo 4

(Tabla de Beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).

Las siguientes secciones tratan sobre la cobertura de sus medicamentos con receta bajo las reglas de beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en

situaciones especiales incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Original Medicare.

Por lo general, el plan cubre sus medicamentos, siempre que usted cumpla con estas reglas

básicas:

Debe pedir a un proveedor (un médico, dentista u otra persona autorizada para extender

recetas) que le escriba su receta médica.

Su médico o persona que recete debe aceptar Medicare o presentar la documentación con

CMS que muestre que está calificado para emitir recetas médicas, de lo contrario, su parte

D será denegada. Usted deberá preguntar a las personas que le recetan si cumplen con este

requisito la próxima vez que los llame o visite. De no ser así, tome en cuenta que lleva

tiempo para que la persona encargada de emitir recetas que usted eligió envíe la

documentación necesaria para que se procese.

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan



Tiene que usar una farmacia de la red para obtener su medicamento con receta. (Consulte la

Sección 2, Surta su receta en una farmacia de la red).

El medicamento tiene que estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del

plan (a la que llamamos la “Lista de medicamentos” para abreviar). (Consulte la Sección 3,

Sus medicamentos deben estar en la “Lista de Medicamentos” del plan.)

Su medicamento se tiene que usar para una indicación médicamente aceptada. Una

“indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que esté aprobado por la

Administración Federal de Alimentos y Medicamentos o esté respaldado por ciertos libros

de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación

médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Surtir su receta en una farmacia de la red

En la mayoría de casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en las farmacias de la red del plan.

(Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre circunstancias en que cubriríamos recetas

surtidas en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus

medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

¿Cómo encuentra una farmacia dentro de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de farmacias, visitar

nuestro sitio web (http://www.brandnewdayhmo.com ), o llamar a Servicios a Miembros (los

números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia una farmacia de la red por otra, y

necesita surtir de nuevo una receta de un medicamento que ha estado tomando, bien puede solicitar

que le transfieran su receta a su nueva farmacia de la red.

¿Qué pasa si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red?

Si la farmacia que usa deja de formar parte de la red del plan, tendrá que buscar una nueva farmacia que forma parte de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de

Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o use el Directorio de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio

web en http://www.brandnewdayhmo.com.

Sección 2.1 Para que se cubra su receta, tiene que usar una farmacia de la red

Sección 2.2 Buscar farmacias de la red





¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?

Algunas veces las recetas se tienen que surtir en una farmacia especializada. Las farmacias

especializadas incluyen:

Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

Las farmacias que suministran medicamentos para los residentes de un centro de atención

a largo plazo (long-term care, LTC). Por lo general, un centro de atención a largo plazo

(como un hogar de servicios de enfermería) tiene su propia farmacia. Si usted no se

encuentra en un centro de LTC, debemos asegurarnos de que usted pueda recibir de

manera rutinaria sus beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacia LTC,

que generalmente es la farmacia que el centro LTC usa. Si tiene alguna dificultad para

acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro LTC, comuníquese con Servicios a

Miembros.

Las farmacias que brindan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud

Indígena/Urbano/Tribal (no está disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de

emergencia, solo los indígenas estadounidenses o los nativos de Alaska tienen acceso a

esas farmacias en nuestra red.

Farmacias que suministran medicamentos que la FDA restringe a ciertas ubicaciones o

que requieren un manejo especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso.

(Nota: este escenario ocurre rara vez.)

Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de farmacias o llame a

Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este

folleto).

Cuando usted obtiene el suministro a largo plazo de medicamentos, su costo compartido podría

ser menor. El plan ofrece una manera de obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro prolongado”) de medicamentos de “mantenimiento” incluidos en la

Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que toma

con regularidad para una condición médica crónica o a largo plazo).

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de farmacias le indica qué

farmacias de nuestra red pueden darle un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Usted también puede llamar a Servicios a Miembros para obtener más

información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 2.3 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?



Es posible que su receta esté cubierta en ciertas situaciones

Por lo general, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia que no forma parte de la red solo

cuando no puede utilizar una farmacia de la red. Si no puede usar una farmacia de la red, a continuación se describen las situaciones en las que cubriríamos los surtidos de recetas obtenidos

en una farmacia fuera de la red:

Si la receta está relacionada con la atención de una emergencia médica o con servicios

necesarios urgencia.

Si no puede, de manera oportuna, obtener un medicamento cubierto dentro de nuestra

área de cobertura debido a que no hay, a una distancia razonable en automóvil, ninguna

farmacia de la red que brinde atención las 24 horas.

Si intenta obtener un medicamento con receta que normalmente no se encuentra

disponible en una farmacia de venta al por menor de la red que esté accesible ni a través

de la orden de farmacia por correo (incluyendo medicamentos únicos y de alto costo).

En estas situaciones, primero consulte a Servicios a Miembros para saber si hay una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que se le pida que pague la diferencia entre lo que

paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.

¿Cómo solicita un reembolso del plan?

Si tiene que usar una farmacia que no forma parte de la red, por lo general, deberá pagar el costo completo (en lugar de su parte normal del costo) cuando obtiene su medicamento con receta. Puede

solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 7, Sección 2.1, se explica cómo solicitarle al plan que le haga un reembolso).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan

El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de

cobertura, la llamamos la “Lista de medicamentos” para abreviar.

Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por el Programa Medicare. El Programa Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.

Sección 2.4 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan?

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos



Los medicamentos que se encuentran en la Lista de medicamentos solo son los que están cubiertos

bajo la Parte D del Programa Medicare (anteriormente en este capítulo, en la Sección 1.1 se explica

sobre los medicamentos de la Parte D).

Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan siempre y

cuando usted siga las demás reglas de la cobertura que se explican en este capítulo y que el uso

del medicamento sea una indicación aceptada médicamente. A “una “indicación médicamente

aceptada” significa el uso de un medicamento que es ya sea:

aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, que la

Administración de Alimentos y Medicamentos haya aprobado el medicamento para el

diagnóstico o la condición para la cual se está recetando).

-- o -- esté respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son

información de la American Hospital Formulary Service Drug; el Sistema de información

DRUGDEX; y la USPDI o su sucesora; y, para cáncer, la National Comprehensive

Cancer Network and Clinical Pharmacology o su sucesoras).

La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes

activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona tan bien como el medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Hay disponibles medicamentos genéricos substitutos para

muchos medicamentos de marca.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario?

El plan no cubre todos los medicamentos con receta.

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan del Programa Medicare cubra ciertos

tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 7.1

en este capítulo).

En otros casos, decidimos no incluir un medicamento en particular en la Lista de

medicamentos.

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de

costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es

el costo del medicamento para usted:

Nivel 1: Genéricos preferidos (nivel más bajo)

Nivel 2: Genéricos no preferidos

Nivel 3: De marca preferidos

Nivel 4: De marca no preferidos

Nivel 5: Medicamentos especializados (nivel más alto)

Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos

Sección 3.2 Hay seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de Medicamentos



Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicina, busque en la Lista de

medicamentos del plan.

El monto que paga por medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el

Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Tiene tres maneras de averiguarlo:

1. Revisar la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. Tenga en cuenta que: la Lista de medicamentos cubiertos que le enviamos incluye información

sobre la cobertura de medicamentos que utilizan comúnmente nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de

medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de

medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios a Miembros para averiguar si lo cubrimos).

2. Visite el sitio web del plan (http://www.brandnewdavhmo.com.) La Lista de

medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llamar a Servicios a Miembros para averiguar si un medicamento en particular forma

parte de la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los

números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la


SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos

Para ciertos medicamentos con receta, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo los

cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a que

nuestros miembros utilicen los medicamentos de las maneras más efectivas. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos de los medicamentos en general, lo que mantiene la

cobertura de sus medicamentos a precio módico.

En general, nuestras reglas le exhortan a obtener un medicamento que funcione para su condición

médica y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro de costo más bajo funcionará tan bien médicamente como un medicamento de costo más alto, las reglas del plan están diseñadas

para exhortarlo a usted y su proveedor a usar esa opción de costo más bajo. También debemos cumplir con las normas y reglamentaciones del Programa Medicare relacionadas con la cobertura

de medicamentos y con el costo compartido.

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos?

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

http://www.brandnewdavhmo.com/



Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo. Si quiere que

nosotros no le apliquemos restricciones, será necesario que utilice el proceso de decisión de cobertura y que nos solicite que realicemos una excepción. Es posible que aceptemos o no,

retirarle la restricción. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2, si desea obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

Tenga en cuenta que algunas veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra

lista de medicamentos. Esto se debe a que diferentes restricciones o costo compartido pueden aplicar con base en factores como dosis, la cantidad o forma del medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg versus 100 mg; una por día versus dos por día;

tableta versus líquido).

Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros miembros utilicen los

medicamentos de las maneras más efectivas. En las siguientes secciones, se le explicará más sobre

los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restringimos los medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento

de marca, y normalmente cuesta menos. Cuando hay disponible una versión genérica del

medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión

genérica. Normalmente no cubriremos el medicamento de marca cuando está disponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado la razón médica por la cual la

medicina genérica no funcionará para usted O escribió “Sin sustituciones” en su receta para un medicamento de marca O nos ha indicado la razón médica por la que ni el medicamento

genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma condición funcionarán para usted,

entonces cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que su parte del costo para el medicamento de marca sea mayor que para el medicamento genérico).

Cómo obtener la aprobación anticipada del plan

Para determinados medicamentos, usted o su proveedor de servicios de salud deben obtener la

aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama

“autorización previa”. A veces, el requisito de obtener la aprobación anticipada ayuda en la

orientación para el uso correcto de determinados medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no estar cubierto por el plan.

Probar un medicamento diferente primero

Este requisito recomienda probar medicamentos menos costosos pero igual de efectivos antes de

que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el

medicamento B tratan su afección médica, es posible que el plan requiera que pruebe primero el

medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces el plan cubrirá el

medicamento B. Este requisito para probar primero un medicamento diferente se llama “terapia

de pasos.”

Sección 4.2 ¿Qué clases de restricciones?



Límites que rigen la cantidad

Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que puede recibir al

limitar cuándo de un medicamento puede obtener cada vez que surta su receta médica. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podríamos limitar la cobertura de su receta a no más de una píldora por día.

La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones que se describieron anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un

medicamento que toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la

información más actualizada, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o consulte nuestro sitio web

(http://www.brandnewdayhmo.com ).

Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su

proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo. Si una restricción para el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicios a Miembros

para saber qué debería hacer usted o su proveedor a fin de obtener cobertura para el medicamento. Si quiere que nosotros no le apliquemos restricciones, será necesario que utilice

el proceso de decisión de cobertura y que nos solicite que realicemos una excepción. Es posible

que aceptemos o no, retirarle la restricción. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2, si desea obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplican a sus medicamentos?




SECCIÓN 5 ¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto en la manera que le gustaría que estén cubiertos?

Esperamos que su cobertura de medicamentos le funcione bien Pero es posible que pudiera haber un medicamento con receta que está tomando actualmente o uno que usted y su proveedor creen

que debería de estar tomando que no está en nuestra lista de medicamentos o sí está pero con

restricciones. Por ejemplo:

El medicamento podría no estar cubierto. O quizás una versión genérica del medicamento

está cubierta, pero no la versión de marca que usted desea tomar.

El medicamento está cubierto, pero existen normas o restricciones adicionales en cuanto a

la cobertura de dicho medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los

medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por

ejemplo, es posible que usted deba probar primero otro medicamento, para ver si es

efectivo, antes de que se cubra el medicamento que desea tomar. O podrían haber límites

sobre la cantidad del medicamento (número de píldoras, etc.) que esté cubierta durante un

periodo de tiempo en particular. En algunos casos, es posible que quiera que eliminemos

la restricción para usted.

El medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que hace

que su costo compartido sea más costoso de lo que piensa que debería ser. El plan coloca

a cada medicamento cubierto en uno de los seis diferentes niveles de costo compartido. Lo

que usted paga por su medicamento con receta depende, en parte, del nivel de costo

compartido en el que se encuentra su medicamento.

Hay ciertas cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le

gustaría. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga:

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si su medicamento está

restringido, vaya a la Sección 5.2 para informarse sobre lo que puede hacer.

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que su costo

sea mayor de lo que pensaba, consulte la Sección 5.3 para saber lo que puede hacer.

Si su medicamento no forma parte de la Lista de medicamentos o está restringido, a continuación

se incluye lo que puede hacer:

Puede obtener un suministro provisional del medicamento (solo los miembros en

determinadas situaciones pueden obtener un suministro provisional). Esto les dará a usted

y a su proveedor el tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una

solicitud para que se cubra el medicamento.

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que le gustaría que estén cubiertos

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna forma?



Puede cambiar a otro medicamento.

Puede solicitar una excepción y solicitar al plan que cubra el medicamento o que retire las

restricciones del mismo.

Puede obtener un suministro provisional

Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro provisional de un medicamento

cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando tiene alguna restricción. Esto le proporciona tiempo para que hable con su proveedor de servicios de salud sobre el cambio

en la cobertura y resuelva qué debe hacer.

Para ser elegible para obtener un suministro provisional, tiene que cumplir con los dos

siguientes requisitos:

1. El cambio a su cobertura de medicamentos tiene que ser uno de los siguientes tipos de

cambios:

El medicamento que ha estado tomando ya no está en el Listado de medicamentos del

plan.

— o — el medicamento que usted toma ahora está restringido de alguna forma (la

Sección 4 de este capítulo informa sobre las restricciones).

2. Tiene que estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

Para los miembros nuevos o para quienes estuvieron en el plan el año pasado y no se

encuentran en un centro de atención de largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de

su membresía en el plan, si fuera nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal será para

un máximo de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 30 días del medicamento.

El medicamento con receta se debe obtener en una farmacia de la red.

Para aquellos miembros que son nuevos o estuvieron en el plan el año pasado y

residen en un centro de atención a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de

su membresía en el plan, si es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. Este suministro total será para un máximo de 98

días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta

que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio).

Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un

centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC) y necesitan un suministro de

inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos si su

receta médica está escrita para menos días. Esto se agrega al suministro de transición de

cuidados a largo plazo antes mencionado.



Para los miembros que han estado en el plan durante más de 90 días y tienen un

cambio de nivel de atención:

Cubriremos un suministro temporal por hasta 30 días, o menos si su receta está escrita para

menos días incluso si el medicamento no está en nuestro formulario o está sujeto a ciertas

restricciones como autorización previa o terapia de pasos. El medicamento debe ser un medicamento cubierto de la Parte D. El medicamento con receta se debe obtener en una

farmacia de la red.

Le enviaremos un aviso por escrito después de cubrir su suministro provisional.

Este aviso le explicará los pasos para solicitar una excepción y cómo trabajar con el

proveedor para cambiar a un medicamento apropiado que cubramos. Después de cubrir el suministro temporal de 30 días, podríamos no pagar por el medicamento de nuevo

como parte de nuestra política de transición.

Para solicitar un suministro provisional, llame a Atención al miembro (los números de teléfono

se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el período en que recibe un suministro provisional de un medicamento, debe hablar con

su proveedor a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro provisional. Puede

cambiarse a otro medicamento que cubra el plan o solicitar al plan que le haga una excepción y que

cubra su medicamento actual. Las secciones que aparecen a continuación brindan más información sobre estas opciones.

Puede cambiarse a otro medicamento

Comience hablando con su proveedor de servicios de salud. Quizá existe otro medicamento

cubierto por el plan que tiene los mismos beneficios para usted. Puede llamar a Servicios a Miembros para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor de servicios de salud encuentre un

medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor de servicios de salud pueden pedirle al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma en que le gustaría que esté cubierto. Si su proveedor

de servicios de salud dice que usted tiene razones médicas que justifiquen que nos solicite una excepción, su proveedor de servicios de salud puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.

Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de medicamentos. O bien puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento

sin restricciones.

Si usted es un miembro actual y un medicamento que está tomando será retirado del formulario

o estará restringido de alguna manera para el próximo año, nosotros le permitiremos que solicite

una excepción a la lista de medicamentos cubiertos con anticipación para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año.

Usted puede pedir una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud (o la declaración de apoyo de la

persona que le receta). Si aprobamos su solicitud, nosotros autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia.



Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le dice qué hacer.

Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, a

continuación se detalla lo que puede hacer:

Puede cambiarse a otro medicamento

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, hable primero con su proveedor de servicios de salud. Quizá existe otro medicamento en un nivel

más bajo de costo compartido que tiene los mismos beneficios para usted. Puede llamar a

Servicios a Miembros para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor de servicios de salud encuentre un

medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Para los medicamentos en los Niveles 2 y 4, usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que

usted pague menos por ellos. Si su proveedor de servicios de salud dice que usted tiene razones

médicas que justifiquen que nos solicite una excepción, su proveedor de servicios de salud puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le dice qué

hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

Medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo

de excepción. No bajamos el monto del costo compartido para medicamentos en el Nivel 5.

SECCIÓN 6 ¿Qué ocurre si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

La mayoría de los cambios en la cobertura del medicamento suceden a principios de cada año (1 de Enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año



Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay nuevos

medicamentos disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el

gobierno ha aprobado un nuevo uso de un medicamento existente. Algunas veces, un

medicamento se retira del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O bien podríamos

eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es eficaz.

Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (Para obtener

más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la Sección 4 de este

capítulo).

Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En la mayoría de los casos, tenemos que obtener la aprobación del Programa Medicare para

realizar los cambios que hacemos en la Lista de medicamentos del plan.

¿Cómo averiguará si cambió la cobertura de su medicamento?

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso

para informarle. Por lo general, le informaremos con al menos 60 días de anticipación.

De vez en cuando, un medicamento es retirado en forma repentina debido a que se ha determinado que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará,

inmediatamente, el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato. Su proveedor de servicios de salud también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar

con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

¿Los cambios a la cobertura de su medicamento le afectan de inmediato?

Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afectan el medicamento que está tomando, el

cambio no le afectará hasta el 1 de Enero del siguiente año si permanece en el plan:

Si movemos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

Si colocamos una nueva restricción sobre su uso del medicamento.

Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a que lo

retiren del mercado repentinamente ni porque un nuevo medicamento genérico lo haya

reemplazado.

Si cualquiera de estos cambios sucede para un medicamento que esté tomando, entonces el

cambio no afectará su uso ni lo que paga como su parte del costo hasta el 1 de Enero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni alguna

restricción adicional para su uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de Enero del siguiente año, los cambios le afectarán.

Sección 6.2 ¿Qué ocurre si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?



En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes Del 1 de Enero:

Si un medicamento de marca que usted está tomando se reemplaza con un

medicamento genérico nuevo, el plan tiene que darle un aviso con por lo menos 60 días

de anticipación o darle un surtido para 60 días de su medicamento de marca en una

farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor de servicios de salud

para pasar al medicamento genérico o a medicamentos que cubramos.

o O bien usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción y que continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener más información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

De nuevo, si un medicamento se retira repentinamente debido a que se descubre que no

es seguro o por otras razones, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de

medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato.

o Su proveedor de servicios de salud también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar

con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

En esta sección se le indica qué tipos de medicamentos con receta están “excluidos”. Esto

significa que el Programa Medicare no paga por estos medicamentos.

Si usted recibe medicamentos que están excluidos, tiene que pagar por ellos por su cuenta. No pagaremos por los medicamentos que no se encuentran en esta sección. La única excepción: si el

medicamento solicitado se encuentra bajo apelación para que sea un medicamento que no esté excluido bajo la Parte D y debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica.

(Para obtener información sobre apelar una decisión que hayamos tomado sobre no cubrir un medicamento, diríjase al Capítulo 9, Sección 6.5 de este folleto).

A continuación, se incluyen tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de

medicamentos del Programa Medicare no cubrirán en virtud de la Parte D:

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que podría estar cubierto bajo la Parte A o la Parte B del Programa

Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y

sus territorios.

Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso de medicamentos fuera de las

indicaciones autorizadas. “Uso fuera de las indicaciones autorizadas” es cualquier uso del

medicamento que no sea el indicado en la etiqueta del medicamento como lo aprueba la

Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration).

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos



o Generalmente, la cobertura de “fuera de las indicaciones autorizadas” se

permite solo cuando el uso lo respaldan ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son la Información de medicamentos del servicio de listas farmacológicas aprobadas de American Hospital, el Sistema de información DRUGDEX, en el caso de cáncer, la Red Nacional Integral contra el cáncer y la Clínica farmacológica o sus sucesores. Si el uso no lo respalda ninguno de esos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su “uso fuera de las indicaciones autorizadas”.

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertos por los planes de

medicamentos del Programa Medicare:

Los medicamentos sin receta (también denominadas de venta libre)

Medicamentos cuando se usan para promover la fertilidad

Medicamentos cuando se usan para aliviar la tos o los síntomas de resfríos

Medicamentos cuando se usan con propósitos cosméticos o para promover el crecimiento

del cabello

Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones

de flúor

Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales

como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de anorexia, pérdida o aumento de peso

Los medicamentos para pacientes ambulatorios cuando, como condición de venta, el

fabricante solicite que los exámenes relacionados o los servicios de observación se

realicen exclusivamente con él

Si recibe “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid

podría cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos del Programa Medicare. Comuníquese con el programa de Medicaid de su estado

para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2.)

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta

Para obtener su medicamento con receta, muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando usted muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red

automáticamente le facturará al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos bajo la póliza. Deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamento con receta.

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía



Si no tiene con usted su tarjeta de membresía del plan cuando obtiene su medicamento con

receta, pida a algún empleado de la farmacia que llame al plan para obtener la información

necesaria.

Si la farmacia no logra obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que

pagar el costo total de la receta cuando la recoja. (Luego puede pedirnos que le

reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1, para obtener información sobre cómo solicitar el reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D

Si se le admite en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estancia cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estancia. Una vez que deje el hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus

medicamentos siempre que éstos cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte las

partes anteriores de esta sección, donde se informan las reglas para recibir la cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D)

le da más información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Tenga en cuenta que: cuando ingrese, viva, o abandone un centro de enfermería especializada,

tiene derecho a un Periodo de inscripción especial. Durante este período de tiempo, puede cambiar

planes o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Terminación de su membresía en el plan, le dice cuándo puede dejar nuestro plan y unirse a un plan Medicare diferente.)

Regularmente, un centro de atención a largo plazo (como un asilo de ancianos) tiene su propia

farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos para todos sus residentes. Si reside en un establecimiento de cuidados a largo plazo, puede recibir sus medicamentos con receta a través

de la farmacia del centro, siempre que forme parte de nuestra red.

Para averiguar si la farmacia de su centro de cuidados a largo plazo forma parte de nuestra red,

consulte su Directorio de farmacias. Si no forma parte de la red, o si usted necesita más

información, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en

la contraportada de este folleto).

Sección 8.2 ¿Qué ocurre si no tiene su tarjeta de membresía?

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una estancia que está cubierta por el plan?

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC)?



Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC) y pasa a ser un nuevo miembro del plan?

Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si tiene alguna

restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. Este suministro temporal será para un máximo de 98 días, o menos, si

su receta indica menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio). Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no forma parte

de nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción de cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 31 días o menos, si su receta indica menos días.

Durante el período en que recibe un suministro provisional de un medicamento, debe hablar con su proveedor a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro provisional. Quizá

existe otro medicamento cubierto por el plan que tiene los mismos beneficios para usted. O usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar al plan que realice una excepción para usted

y cubra el medicamento de la forma que usted desearía que fuera cubierto. Si usted y su proveedor

de servicios de salud desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se informa qué debe hacer.

¿Tiene, en la actualidad, otra cobertura de medicamentos con receta a través de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de

beneficios de ese grupo. Le puede ayudar a determinar cómo funciona su cobertura actual de

medicamentos con receta con nuestro plan.

En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que

recibe de nosotros será secundaria a la cobertura de su empleador o la cobertura colectiva para jubilados. Eso significa que su cobertura de grupo pagaría en primer lugar.

Nota especial sobre la ‘cobertura acreditable’:

Cada año su grupo empleador o de jubilados debería enviarle un aviso que indique si su cobertura

de medicamentos con receta para el próximo año calendario es “acreditable” y las opciones disponibles de cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan grupal es “acreditable,” significa que el plan tiene cobertura de

medicamentos que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de

medicamentos con receta estándar de Medicare.

Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable, ya que podría necesitarlos más adelante. Si

usted se inscribe en un plan del Programa Medicare que incluya la cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura

acreditable. Si no recibió un aviso acerca de la cobertura acreditable de su plan del grupo empleador o jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan de su

empleador o jubilados o del empleador o sindicato.

Sección 9.3 ¿Qué pasa si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan de salud grupal del empleador?



Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en el centro de cuidados paliativos del Programa Medicare y requiere un

medicamento contra las náuseas, laxantes, medicamentos para el dolor o ansiolíticos que no estén cubiertos por su centro de cuidados paliativos debido a no estar relacionados con su enfermedad

terminal y afecciones relacionadas, nuestro plan tiene que recibir un aviso de la persona que receta o de su proveedor de servicios de salud del centro de cuidados paliativos que indique que el

medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la recepción de todos los medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por

nuestro plan, usted puede consultar a su proveedor de cuidados paliativos o persona que receta para

asegurarse de que tenemos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que usted solicite una farmacia para surtir su receta médica.

En caso de que usted revoque su elección de centro de cuidados paliativos o le den de alta del

centro de cuidados paliativos nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar cualquier retraso en una farmacia cuando finalice su beneficio de cuidados paliativos del

Programa Medicare, usted debe traer documentación a la farmacia para verificar su revocación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que le dicen acerca de las reglas para obtener

cobertura de medicamentos bajo la Parte D El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus

medicamentos con receta de la Parte D) le da más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos

Nosotros realizamos revisiones del uso de los medicamentos para ayudar a asegurarnos de

que nuestros miembros están obteniendo atención adecuada y segura. Estas revisiones son

especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor de servicios de salud que receta sus medicamentos.

Realizamos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros de

manera regular. Durante estas revisiones, buscamos si hay posibles problemas como:

Posibles errores de medicamentos

Medicamentos que puede ser que no sean necesarios porque está tomando otro

medicamento que trate la misma condición médica

Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o género

Ciertas combinaciones de medicamentos que pudieran dañarle si los toma al mismo

tiempo

Recetas emitidas para medicamentos que tienen ingredientes a los que sea alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando

Sección 9.4 ¿Qué pasa si se encuentra en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de forma segura



Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su proveedor de

servicios de salud para corregirlo.

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros que tienen necesidades de salud

complejas. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias afecciones médicas, toman muchos medicamentos al mismo tiempo y tienen costos muy altos de medicamentos.

Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos

desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros miembros obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se

llama un programa de Manejo de terapias de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden

obtener los servicios a través de un programa MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la

salud le darán una revisión integral a todos sus medicamentos. Usted puede hablar acerca de la mejor forma de tomar sus medicamentos, sus costos o cualquier problema o pregunta que tenga

acerca de sus medicamentos con receta y de venta libre. Recibirá un resumen por escrito de esta conversación. Este resumen contiene un plan de acción para medicamentos que recomienda lo que

puede realizar para hacer el mejor uso de sus medicamentos, con espacio para que tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personal

que incluirá todas los medicamentos que está tomando y por qué los toma.

Es una buena idea revisar sus medicamentos antes de su visita de “bienestar” anual, para que

usted puede hablar con su médico acerca de su lista de medicamentos y el plan de acción. Traiga

su lista de medicamentos y el plan de acción con usted a su visita o en cualquier momento hable

con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de servicios de salud. Además, lleve su lista de medicamentos con usted (por ejemplo, su identificación) en caso de que ingrese al hospital o a

la sala de emergencia.

Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente, al

programa y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos, y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 10.2 Programa de manejo de terapia de medicación (MTM) para ayudar a que los miembros manejen sus medicamentos

CAPÍTULO 6 Lo que usted paga por sus

medicamentos con receta de la Parte D


Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 115

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................ 117

Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura

de medicamentos ...................................................................................... 117

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los

medicamentos cubiertos ........................................................................... 118

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentra al recibir el medicamento ........................................................... 118

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros

de Harmony - Dual Access? ..................................................................... 118

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentran ........... 120

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual que se llama “Explicación de

beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”) ................................. 120

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos ...................................................................................... 120

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5 y Nivel 6 ....................................................................................... 121

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta que haya pagado

$400 por sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5

y Nivel 6 ................................................................................................... 121

SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte ....................................... 122

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento

y del lugar donde surte su receta .............................................................. 122

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de un

medicamento para un mes ........................................................................ 123

Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo,

es posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el

mes completo ............................................................................................ 124

Sección 5.4 La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento

a largo plazo (hasta de 90 días) ................................................................ 125

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su costo

total por medicamentos del año alcance los $3,700 ................................. 126



SECCIÓN 6 Durante la Etapa sin cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y pagará no más del 51 % de los costos de medicamentos genéricos. ........................................ 127

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que sus costos de

desembolso directo lleguen a $4,950 ........................................................ 127

Sección 6.2 De qué manera el Programa Medicare calcula los costos de

desembolso directo para medicamentos con receta. ................................. 127

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos ............................................................................. 129

Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura para casos catastróficos,

permanecerá en esta etapa durante el resto del año .................................. 129

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba ....................................... 130

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento

de la vacuna en sí de la Parte D y para el ................................................. 130

Sección 8.2. Puede llamarnos a Servicios a Miembros antes de recibir una vacuna .... 131

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?132

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ......................... 132

Sección 9.2 ¿Cuánto es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? .................... 132

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que

pagar la multa ........................................................................................... 133

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción

tardía? ....................................................................................................... 134

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ............................................................................. 134

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? .... 134

Sección 10.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D? .............................................. 135

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar su monto adicional

de la Parte D? ............................................................................................ 135

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? ...................... 135



¿Sabía que hay programas disponibles para ayudar a las personas a

pagar sus medicamentos?


medicamentos. Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está recibiendo, actualmente, ayuda para pagar sus medicamentos?

Si está en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos alguna información

en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos para medicamentos con receta

de la Parte D no aplica para usted. Hemos incluido un inserto separado, denominado

“Cláusula de Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta médica” (también conocida como la “Cláusula

de Subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre la cobertura de sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios a Miembros y solicite

una “Cláusula LIS”. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).


Este capítulo se enfoca en lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para hacer

las cosas más sencillas, en este capítulo, usamos el término “medicamento” para hacer referencia a un medicamento con receta de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los

medicamentos son medicamentos de la Parte D: algunos medicamentos están cubiertos bajo la Parte A o la Parte B del Programa Medicare y otros medicamentos están excluidos de la cobertura

del Programa Medicare por ley.

Para entender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer

conceptos básicos sobre los medicamentos cubiertos, dónde surtir sus recetas médicas y qué reglas debe seguir al recibir sus medicamentos cubiertos. A continuación, se incluyen materiales

que explican estos fundamentos:

La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, la llamamos

“Lista de medicamentos”.

o Esta Lista de medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos.

o Además, le indica en cuál de los seis “niveles de costo compartido” se encuentra el

medicamento y si existe alguna restricción a su cobertura del medicamento.

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com. La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se proporcionan los detalles de la cobertura de

medicamentos con receta, incluyendo las reglas que debe seguir al recibir sus

medicamentos con receta. Además, el Capítulo 5 le indica los tipos de medicamentos con

receta que no están cubiertos por nuestro plan.

Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos




El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted tiene que utilizar

una farmacia de la red para recibir sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para

obtener los detalles) farmacias en la red del plan. También le dice cuáles farmacias en

nuestra red pueden darle un suministro de largo plazo de un medicamento (como surtir una

receta para un suministro de tres meses)

Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar informado sobre los tipos de costos de desembolso directo que paga por sus servicios cubiertos. El monto que

usted paga por un medicamento se llama “costo compartido” y hay tres maneras por las que se le pedirá que pague.

El “deducible” es el monto que usted debe pagar por medicamentos antes de que el

plan empiece a pagar su parte.

“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que obtiene un medicamento

con receta.

“Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentra al recibir el medicamento

Como se muestra en la tabla a continuación, hay “etapas de cobertura para medicamentos” para su

cobertura de medicamentos con receta bajo Harmony - Dual Access. Lo que usted paga por un

medicamento depende de la etapa en que se encuentra en el momento de obtener un medicamento con

receta o reabastecerse de él. Tenga en cuenta que usted siempre es responsable de la prima mensual

del plan, independientemente de la etapa de pago del medicamento.

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los medicamentos cubiertos

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Harmony - Dual Access?



Etapa 1

Etapa 1: Etapa de deducible anual

Etapa 2

Etapa de cobertura inicial

Etapa 3

Etapa de brecha de cobertura

Etapa 4 Etapa de cobertura

para casos catastróficos

Durante esta etapa,

usted paga el costo

total de sus

medicamentos del

Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4,

Nivel 5 y Nivel 6.

Usted permanece en

esta etapa hasta que

haya pagado $400 por

sus medicamentos del


Nivel 5 y Nivel 6 ($400

es el monto de su

deducible para el


Nivel 5 y Nivel 6).

(Los detalles están en

la Sección 4 de este

capítulo.)

Durante esta etapa, el

plan paga su parte del

costo de sus

medicamentos del


Nivel 5 y Nivel 6 y usted

paga su parte del

costo.

Después de que usted

(u otras personas en su

nombre) haya cumplido

con su deducible del


Nivel 5 y Nivel 6, el plan

paga su parte del costo

de sus medicamentos

del Nivel 2, Nivel 3,

Nivel 4, Nivel 5 y Nivel 6,

y usted paga su parte

del costo.

Usted permanece en

esta etapa hasta que sus “costos totales de

medicamentos” a la

fecha (sus pagos más

cualquier pago del plan

de la Parte D) totalizan

$3,700.

(Los detalles están en la

Sección 5 de este

capítulo.)

Durante esta etapa,

usted paga el 40% del

precio de los

medicamentos de

marca además de una

parte de la tarifa de

despacho) y el 51%

del precio de los

medicamentos

genéricos.

Usted permanece en

esta etapa hasta que

los “costos de

desembolso directo”

(sus pagos) lleguen a

un total de $4,950.

Este monto y las reglas

de contabilización de

costos para este monto

han sido establecidos

por el Programa

Medicare.

(Los detalles están en

la Sección 6 de este

capítulo.)

Durante esta etapa,

el plan pagará la

mayor parte del

costo de sus

medicamentos por

el resto del año

calendario (hasta el

31 de Diciembre de

2017).

(Los detalles están

en la Sección 7 de

este capítulo.)



SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentran

Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y los pagos que

ha realizado cuando obtiene sus medicamentos con receta o las vuelve a surtir en la farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuando se ha movido de una etapa de pago del medicamento a la

siguiente. En particular, existen dos tipos de costos de los cuales mantenemos un registro:

Hacemos un seguimiento de lo que usted ha pagado. Esto se conoce como costo de

“desembolso directo”.

Llevamos control de sus “costos totales por medicamentos”. Este es el monto que usted paga de desembolso directo u otras personas pagan en su nombre, más el

monto que paga el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito denominado la Explicación de Beneficios de la

Parte D (en ocasiones, denominada “EOB de la Parte D”) cuando usted haya obtenido uno o

más medicamentos con receta a través del plan durante el mes anterior. Incluye:

Información de ese mes. Este informe le proporciona los detalles de pagos de las

recetas que surtió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagó usted y otras personas en su nombre.

Totales del año desde el 1 de Enero. Esto se conoce como información “anual hasta la fecha”. Le muestra el total de los costos del medicamento y el total de los

pagos por sus medicamentos desde el inicio del año.

Para dar seguimiento a los costos de sus medicamentos y los pagos que usted efectúa por

medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. De esta forma usted nos puede

ayudar a mantener correcta y actualizada su información: •

Muestre su tarjeta de miembro cuando surta una receta. Para asegurarse de

que sepamos acerca de las recetas que surte y lo que paga, muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que surta sus medicamentos.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay ocasiones en las que usted puede pagar por medicamentos con receta cuando no obtendremos la información que necesitamos para darle seguimiento a sus costos de desembolso

directo. Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso directo,

usted puede brindarnos copias de los recibos de los medicamentos que haya comprado. (Si se le factura un medicamento cubierto, usted puede solicitarle al plan

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual que se llama “Explicación de beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”)

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos



que pague nuestra parte del costo. (Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto,

diríjase al Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). A continuación se incluyen algunos tipos de situaciones en las que es recomendable enviarnos copias de los recibos de

sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado por sus medicamentos:

o Cuando adquiera un medicamento cubierto en una farmacia dentro de la red a un precio especial o utilizando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan.

o Cuando hizo un copago por medicamentos que se proporcionan bajo un

programa de asistencia al paciente del fabricante del medicamento.

o En cualquier momento en que haya adquirido medicamentos cubiertos

en farmacias que no forman parte de la red o en otras ocasiones en que

haya pagado el precio total de un medicamento cubierto bajo

circunstancias especiales.

Envíenos la información sobre los pagos que los demás han hecho por usted. Los pagos realizados por otras personas y organizaciones también se tienen en cuenta para

los costos de desembolso directo y le ayudan a calificar para la cobertura para casos catastróficos. Por ejemplo, los pagos que realiza un Programa de asistencia con

medicamentos para el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service) y la mayoría de las organizaciones benéficas cuentan para sus costos de

desembolso directo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos para que

podamos hacer un seguimiento de sus costos.

Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D) por correo, léala detenidamente para

asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si considera que falta

información en el informe o tiene alguna pregunta, llámenos a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5 y Nivel 6

La Etapa de deducible es la primera etapa de pago de su cobertura de medicamentos.

Usted pagará un deducible anual de los medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5. Usted deberá pagar el costo total de sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3,

Nivel 4, Nivel 5 y Nivel 5 hasta que llegue al monto del deducible del plan. En el caso de todos los demás medicamentos, no tendrá que pagar ningún deducible y empezaremos a

recibir cobertura inmediatamente.

Su “costo total” es por lo general más bajo que el precio total normal del medicamento,

debido a que nuestro plan ha negociado costos más bajos para la mayoría de los

medicamentos.

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $400 por sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5 y Nivel 6



El “deducible” es el monto que tiene que pagar por sus medicamentos con receta de la

Parte D antes de que el plan comience a pagar la parte que le corresponde.

Una vez usted haya pagado $400 por sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5 y

Nivel 6, deja la Etapa de deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es

la Etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con

receta cubiertos y usted paga la suya (su monto de copago o coaseguro). La parte del costo que

le corresponde variará según el medicamento y el lugar donde compra su receta.

El plan tiene seis niveles de costo compartido

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de

costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el número del nivel de costo compartido,

más alto es el costo del medicamento para usted:

Nivel 1: Genéricos preferidos (nivel más bajo)

Nivel 2: Genéricos no preferidos

Nivel 3: De marca preferidos

Nivel 4: De marca no preferidos

Nivel 5: Medicamentos especializados (nivel más alto)

Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicina, busque en la Lista de

medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacias

Cuánto paga por un medicamento depende de dónde obtenga el medicamento:

Una farmacia minorista preferida que está en la red de nuestro plan

Una farmacia que no esté dentro de la red del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y cómo surtir sus recetas

médicas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan.

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde surte su receta



Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coaseguro.

“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que obtiene un medicamento con

receta.

“Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta.

Como se muestra en la tabla a continuación, el monto del copago o de coaseguro depende del

nivel de costo compartido donde se encuentra su medicamento. Tenga en cuenta que:

Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago enumerado en la tabla, usted paga el precio menor por el medicamento. Usted paga ya sea el precio total del

medicamento o el monto del copago, el que sea más bajo.

Cubrimos recetas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte la

Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener información acerca de cuándo cubriremos un surtido de un medicamento con receta que se obtiene en una farmacia que no forma parte de

la red.

La parte que a usted le corresponde del costo cuando obtiene un suministro para un mes de un medicamento con receta cubierto por la Parte D:

Costo compartido

minorista estándar

(dentro de la red)

(hasta un suministro

de 30 días)

Atención de largo

plazo (LTC)

costo compartido


de 31 días)

Costo compartido

en farmacia que no


(La cobertura está

limitada a ciertas

situaciones; consulte

la sección 5 para más

detalles).

Nivel 1 de costo

compartido

(Genérico

preferido)

$0 $0 $0

Nivel 2 de costo

compartido

(Genérico)

25% 25% 25%

Nivel 3 de costo

compartido

(Marca preferida)

25% de coaseguro 25% de coaseguro 25% de coaseguro

Nivel 4 de costo

compartido

(Marca

no preferida)


Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de un medicamento para un mes



Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento con receta cubre el suministro de un

mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de

menos de un mes de medicamentos. Es posible que haya ocasiones en que desee pedirle a su médico que le recete menos del suministro de un medicamento para un mes completo (por ejemplo, cuando

está probando un medicamento por primera vez del que se conoce ser causante

de efectos secundarios graves). Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo, es

posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el mes completo para ciertos medicamentos.

El monto que pague cuando obtenga un suministro de menos de un mes completo dependerá de si

usted es el responsable de pagar coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad

nivelada en dólares).

Si usted es el responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del

medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, invariablemente de si la receta es para un suministro de un mes completo o por menos días. Sin embargo, debido a que el costo por el medicamento completo será menor si obtiene un suministro de menos de un mes

completo, el monto que pague será menos.

Si usted es el responsable de hacer un copago por el medicamento, su copago se basará en la

cantidad de días del medicamento que reciba. Nosotros calculamos que el monto que paga

por cada día del medicamento (la “tarifa diaria de costo compartido”) y la multiplicamos

por la cantidad de días del medicamento que reciba.

o Aquí tiene un ejemplo: Digamos que el copago para su medicamento para el

suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que el monto que paga por cada día correspondiente a su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será $1 por cada día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7.

Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el mes completo

Costo compartido

minorista estándar

(dentro de la red)


de 30 días)

Atención de largo

plazo (LTC)

costo compartido


de 31 días)

Costo compartido

en farmacia que no


(La cobertura está

limitada a ciertas

situaciones; consulte

la sección 5 para más

detalles).

Nivel 5 de costo

compartido

(Nivel de

especialidad)


Nivel 6 de costo

compartido

(Medicamentos

selectos para

diabéticos)

$11 de copago $11 de copago $11 de copago



El costo compartido diario le permite asegurarse de que le funcione un medicamento antes de que

tenga que pagar por el suministro para el mes completo. También puede pedirle a su doctor que le

recete, y a su farmacéutico que le despache, un suministro de menos de un mes completo de un

medicamento o medicamentos, si esto le ayudará a planificar mejor la fecha de surtido para recetas

diferentes para que usted pueda hacer menos viajes a la farmacia. El monto que paga dependerá de

los días de suministro que reciba.

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro de largo plazo (también

denominado “suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un

suministro para 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro extendido de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4.)

La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento (hasta de 90 días).

Tenga en cuenta que: si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago

enumerado en la tabla, usted paga el precio menor por el medicamento. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el monto del copago, el que sea más bajo.

La parte que a usted le corresponde del costo cuando obtiene un suministro de largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la Parte D:

Minorista estándar

costo compartido

(dentro de la red)


para 90 días)

Pedido por correo costo compartido

Nivel 1 de costo compartido

(Genéricos preferidos)

$0 $0

Nivel 2 de costo

compartido

(Genéricos no preferidos)

25% de coaseguro 25% de coaseguro

Nivel 3 de costo compartido

(Marca preferida)


Sección 5.4 La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento a largo plazo (hasta de 90 días)



Minorista estándar

costo compartido

(dentro de la red)


para 90 días)

Pedido por correo costo compartido

Nivel 4 de costo

compartido

(De marca no preferido)


Nivel 5 de costo

compartido

(Medicamentos de

especialidad)


Nivel 6 de costo

compartido

(Medicamentos

selectos para

diabéticos)

$33 de copago $22 de copago

Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total por medicamentos con

receta que haya surtido y resurtido alcance el límite de $3,700 para la Etapa de Cobertura

Inicial.

Su costo total por medicamentos se basa en la suma de lo que usted ha pagado y lo que la Parte D del

plan haya pagado:

Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que

comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo calcula el Programa Medicare sus costos de

desembolso directo). Esto incluye:

o Los $400 que pagó cuando estaba en la Etapa del deducible.

o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la

Etapa de cobertura inicial.

Lo que ha pagado el plan como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si estaba inscrito en un plan de la Parte D diferente en cualquier

momento durante el 2017, el monto que el plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para sus costos totales de medicamentos).

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su costo total por medicamentos del año alcance los $3,700



La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviemos a usted lo ayudará

a llevar un registro de cuánto usted y el plan, así como cualquier tercero, han gastado en su nombre

por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,700 en un año.

Nosotros le informaremos si alcanza este monto de $3,700. Si no alcanza este monto, dejará la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de brecha de cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa sin cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y pagará no más del 51 % de los costos de medicamentos genéricos.

Cuando usted se encuentra en la Etapa sin cobertura, el Programa Medicare de descuentos durante

la Etapa sin cobertura proporciona descuentos del fabricante en los medicamentos de marca. Usted paga 40% del precio negociado y una porción de la cuota de despacho para los medicamentos de

marca. El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para los costos de desembolso directo como si hubiera pagado ese monto y le ayuda a pasar a la Etapa sin cobertura.

También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 51% del costo

de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (49%) no cuenta para sus costos de desembolso directo. Solo el monto que usted paga

cuenta y contribuye a que usted pase el lapso en la cobertura.

Usted continúa pagando el precio con descuento por medicamentos de marca y no más del 51% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso directo anuales

lleguen al monto máximo que estableció Medicare. En el 2017, ese monto es $4,950.

El Programa Medicare tiene normas sobre lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta para los costos de desembolso directo. . Cuando alcanza un límite de costos de desembolso directo de $4,950, usted deja la Etapa sin cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.

A continuación se incluyen las normas del Programa Medicare que tenemos que cumplir

cuando hacemos un seguimiento de sus costos de desembolso directo para sus medicamentos.

Estos pagos se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando suma sus costos de desembolso directo, usted puede incluir los pagos que aparecen a

continuación (siempre que correspondan a los medicamentos cubiertos por la Parte D y usted cumpla con las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este

folleto):

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que sus costos de desembolso directo lleguen a $4,950

Sección 6.2 De qué manera el Programa Medicare calcula los costos de desembolso directo para medicamentos con receta.



El monto que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en una de las siguientes

etapas de cobertura para medicamentos:

o La Etapa de deducible.

o La Etapa de cobertura inicial.

o La Etapa sin cobertura.

Cualquier pago que haga durante este año calendario como miembro de un plan de

medicamentos con receta de Medicare diferente antes de unirse a nuestro plan.

Es importante quién paga:

Si usted realiza estos pagos por su cuenta, los mismos se incluyen en sus costos de desembolso

directo.

Estos pagos también están incluidos si alguna otra persona u organización los realiza en su

nombre. Esto incluye los pagos de sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la

mayoría de las organizaciones benéficas, por programas de asistencia con medicamentos contra

el SIDA o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos que realiza el

Programa de “Ayuda adicional” del Programa Medicare.

Se incluyen algunos de los pagos hechos por el Programa de descuentos del lapso en la

cobertura del Programa Medicare. Está incluido el monto que el fabricante paga por sus

medicamentos de marca. Pero no se incluye la cantidad que el plan paga por sus medicamentos

genéricos.

Cómo pasar a la Etapa de cobertura para casos catastróficos:

Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) han gastado un total de $4,950 en costos de

desembolso directo dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa sin cobertura a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando suma sus costos de desembolso directo, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de

pagos por medicamentos con receta:

El monto que paga por su prima mensual.

Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Medicamentos que no cubre nuestro plan.

Medicamentos que obtiene en una farmacia que no forma parte de la red y que no cumplen con

los requisitos de cobertura que no forma parte de la red del plan.

Medicamentos que no son de la Parte D, incluyendo medicamentos con receta cubiertos por la

Parte A o Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare.

Pagos que realiza por medicamentos con receta que, generalmente, no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta del Programa Medicare.

Pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos si está en el lapso en la

cobertura.

Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud de grupo, incluidos los planes de

salud del empleador.



Pagos por sus medicamentos que realizan ciertos planes de seguro y programas médicos

financiados por el gobierno como TRICARE y la Administración de los veteranos (Veteran's

Administration).

Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con la obligación legal de pagar los

costos de medicamentos con receta (por ejemplo, Compensación para trabajadores por

accidentes laborales [Worker’s Compensation]).

Recordatorio: Si alguna organización, como las arriba indicadas, paga parte o la totalidad de todos sus costos de desembolso directo para medicamentos, debe informárselo a nuestro plan. Llame a Servicios a Miembros para informarnos (los números de teléfono están impresos en la


¿Cómo puede hacer un seguimiento del total de sus costos de desembolso directo?

Lo ayudaremos. El informe de la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso directo (la

Sección 3 en este capítulo brinda información sobre este informe). Cuando alcance un total de $4,950 en costos de desembolso directo para el año, este informe le dirá que ha dejado la Etapa sin cobertura y que ha pasado a la Etapa de cobertura catastrófica.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica

lo que puede hacer para ayudar a garantizar que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Usted califica para la Etapa de cobertura para casos catastróficos cuando sus costos de desembolso

directo han alcanzado el límite de $4,950 para el año calendario. Una vez que se encuentra en la

Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del

año calendario.

Durante esta etapa, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, lo

que sea mayor de los siguientes montos:

o - ya sea - un coaseguro del 5% del costo de la medicamento

o – o - $3.30 por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico y $8.25 para todos los demás medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.

Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa durante el resto del año



SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba

Nuestro plan le brinda cobertura de la Parte D para una serie de vacunas. También cubrimos las vacunas que se consideran como beneficios médicos. Para averiguar acerca de la cobertura de

dichas vacunas, puede consultar la Tabla de Beneficios médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La

vacuna es un medicamento con receta.

La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de la aplicación de la vacuna. (En ocasiones, esto se denomina “administración” de la vacuna).

¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para qué está siendo vacunado).

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la

cobertura de estas vacunas al revisar el Capítulo 4, Tabla de Beneficios médicos (lo

que está cubierto y lo que usted paga).

o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas que se mencionan en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.

3. ¿Quién le administra la vacuna?

Lo que usted paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las

circunstancias. Por ejemplo:

En ocasiones, cuando reciba su vacuna, usted deberá pagar el costo total del

medicamento de la vacuna y su aplicación. Puede solicitar a nuestro plan el reembolso

de la parte del costo que nos corresponde.

En otras ocasiones, al recibir el medicamento de la vacuna o la aplicación de la

vacuna, solamente pagará la parte del costo que le corresponde.

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y para el



Para saber cómo funciona esto, a continuación se incluyen tres formas comunes en que podría

obtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos

asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de deducible y la Etapa sin cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la administran en

la farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde

vive. Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen vacunas).

Usted deberá pagarle a la farmacia el monto de su coaseguro o el

copago para la vacuna y el costo de administrarle la vacuna.

Nuestro plan paga el resto del costo.

Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

Al recibir la vacuna, usted pagará el costo completo de la vacuna y la

administración.

Luego, puede solicitar a nuestro plan el pago de nuestra parte del costo

mediante el uso de los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos

corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Se le reembolsará el monto que pagó menos su coaseguro normal

o el copago para la vacuna (incluyendo su administración)

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y, luego la lleva al consultorio de su médico donde se la administrarán.

Usted deberá pagarle a la farmacia el monto de su coaseguro o el

copago de la vacuna misma.

Cuando su médico le aplique la vacuna, usted pagará el costo

total de este servicio. Luego, puede solicitar a nuestro plan el

pago de la parte del costo que nos corresponde mediante el uso de

los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este

folleto.

Se le reembolsará el monto total cobrado por el médico por la

administración de la vacuna.

Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudar. Le recomendamos que nos llame primero a Servicios a Miembros siempre que usted esté planificando obtener una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Podemos informarle acerca de cómo nuestro plan cubrirá su vacuna y explicarle

su parte del costo.

Sección 8.2. Puede llamarnos a Servicios a Miembros antes de recibir una vacuna



Podemos informarle acerca de cómo mantener bajo su propio costo al usar proveedores de

servicios de salud y farmacias de nuestra red.

Si no puede usar un proveedor de servicios de salud o una farmacia de la red, podemos

informarle lo que debe hacer para obtener el pago de nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, usted no

pagará una multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es una cantidad que se agrega a su prima de la Parte D. Usted puede adeudar una multa por inscripción tardía si en cualquier momento después de que termine el

período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más consecutivos cuando usted no tuvo

la Parte D u otra cobertura de medicamentos con receta acreditable. “Cobertura de medicamentos con receta acreditable” es la cobertura que cumple con los estándares mínimos del Programa

Medicare debido a se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare. El monto de la multa depende de cuánto

tiempo esperó para inscribirse a un plan de cobertura de medicamentos con receta acreditable en cualquier momento después de que terminó su período de inscripción inicial o cuántos meses

calendario completos permaneció sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable. Usted tendrá que pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D.

La multa por inscripción tardía se agrega a su prima mensual. La primera vez que se inscribe en

Harmony - Dual Access, le hacemos saber el monto de la multa.

La multa por inscripción tardía es considerada parte de su prima del plan.

El Programa Medicare determina el monto de la multa. A continuación se incluye cómo

funciona:

En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que ha demorado en inscribirse a un plan de medicamentos del Programa Medicare, después de pasar a ser elegible para dicha inscripción. O bien cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo

cobertura acreditable de medicamentos con receta, si el lapso en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es el 1% de cada mes que no tenía cobertura acreditable. Por ejemplo, si

permanece 14 meses sin cobertura, la multa será el 14%.

Luego, el Programa Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de los

planes de medicamentos del Programa Medicare del país a partir del año anterior. Para el

2017, este monto de prima promedio es $35.63.

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 9.2 ¿Cuánto es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?



Para obtener su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y el pago de la prima

mensual promedio y luego aproxímelo a los siguientes 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería el 14% multiplicado por $35.63, que equivale a $4.998. Esto se redondea a

$5.00. Este monto se agregaría a la prima mensual de una persona con una multa por

inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes que se deben tener en cuenta respecto de esta multa por inscripción

tardía:

Primero, es posible que la multa pueda cambiar cada año, porque la prima promedio

mensual puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine el

Programa Medicare) aumenta, su multa aumentará.

En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses durante el período en que esté inscrito a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D del

Programa Medicare.

Tercero, si usted tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios del Programa

Medicare, la multa por inscripción tardía volverá a cero cuando usted cumpla 65. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía se basará solo en los meses en que no tenga

cobertura después de su período de inscripción inicial por vejez para el Programa Medicare.

Incluso si ha demorado en inscribirse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D del Programa

Medicare cuando pasó a ser elegible por primera vez, en ocasiones, no debe pagar la multa por inscripción tardía.

No deberá pagar una multa de pago por inscripción tardía si se encuentra en una de las

siguientes situaciones:

Si ya tiene cobertura de medicamentos con receta se espera que pague, en promedio, al

menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. El Programa Medicare le llama a esto “cobertura de medicamentos acreditable.” Tenga en

cuenta que:

o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de parte de un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o departamento de recursos humanos le informarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Es posible que esta información se le envíe en una carta o que se incluya en un boletín del plan. Guarde esta información ya que la puede necesitar si se inscribe en un plan de medicamentos del Programa Medicare más adelante.

Tenga en cuenta que: si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando termina su cobertura de salud, es posible que no signifique que su

cobertura de medicamentos con receta era acreditable. El aviso tiene que indicar que usted tuvo una cobertura de medicamentos con receta

“acreditable” que se espera que pague tanto como lo que paga el plan

estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa



o Las siguientes no son coberturas de medicamentos con receta acreditables: tarjetas

de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas y sitios web de

descuento para medicamentos.

o Para obtener información adicional sobre cobertura acreditable, consulte su

manual Medicare y usted 2017 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede

llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si permaneció sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella por menos de 63 días seguidos.

Si está recibiendo “Ayuda adicional” de Medicare.

Si no está de acuerdo con respecto a su multa por inscripción tardía, usted o su representante

puede pedirnos que revisemos la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Generalmente, usted tiene que solicitar esta revisión en un término de 60 días a partir de la fecha de la carta que

recibió, en la cual se indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios a Miembros para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono

están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de las personas deberán pagar una prima mensual estándar por la Parte D. Sin

embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso anual es de $85,000 o más para una persona individual (o para personas casadas que declaren por

separado) o de $170,000 o más para parejas casadas, tiene que pagar un monto adicional

directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D del Programa Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será el monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional

será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo paga usualmente la prima

de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional

adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura del Programa Medicare. Tiene que pagar el monto adicional al gobierno. No se puede

pagar con su prima del plan mensual.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?



Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) como lo reportó en su declaración de impuestos IRS (impuesto sobre la renta) está por encima de cierto monto, pagará un monto adicional

además de su prima del plan mensual.

La siguiente tabla muestra el monto adicional basada en su ingreso.

Si presentó una

declaración de

renta individual y

sus ingresos en el

2015 fueron:

Si estaba casado y

presentó una

declaración de

renta individual y

sus ingresos en el

2015 fueron:

Si presentó una declaración de renta conjunta y sus ingresos en el 2015 fueron:

Este es el costo

mensual de su monto

adicional de la

Parte D (a ser

pagado además de su

prima del plan)

Igual o menor que $85,000

Igual o menor que $85,000

Igual o menor que

170,000

$0

Mayor que $85,000 y

menor o igual que

$107,000

Mayor que $170,000 y

menor o igual que

$214,000

$13.30

Mayor que $107,000 y menor o

igual que o igual a

$160,000


menor o igual que $320,000

$34.20

Mayor que $160,000

y menor o igual que o

igual a $214,000

Mayor que $85,000 y menor o

igual que o igual a

$129,000


menor o igual que $428,000

$55.20

Mayor que $214,000 Mayor que $129,000

Mayor que $428,000 $76.20

Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo,

comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no su plan del Programa Medicare) por su

cobertura de la Parte D del Programa Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no

lo paga, se le cancelará su inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos con

receta.

Sección 10.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar su monto adicional de la Parte D?

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?

CAPÍTULO 7 Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que

usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos


Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos

137

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió porservicios o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios o medicamentos cubiertos ............................................................ 138

Sección 1.1 Si paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por

los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura,

puede solicitarnos el pago ......................................................................... 138

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que ha recibido ....................................................... 140

Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago .............................. 140

SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos sí o no .......................................................................................... 141

Sección 3.1 Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto

le debemos ................................................................................................ 141

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención

médica o el medicamento, puede presentar una apelación ....................... 141

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias ...................................................................... 142

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para

ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso

directo por medicamentos ......................................................................... 142



138

SECCIÓN 1 Situaciones en las que puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios o medicamentos cubiertos

En ocasiones, cuando recibe atención médica o un medicamento con receta, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. Otras veces, se podrá dar cuenta que ha pagado más de lo que esperaba bajo las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, puede solicitar a nuestro

plan que se le pague de regreso (pagarle de regreso con frecuencia se le llama “reembolsarle”). Es su derecho que su plan le reembolse cuando ha pagado más de su parte del costo por los servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.

Probablemente habrá veces en que obtenga una factura de un proveedor de servicios de salud por el

costo total de la atención médica que haya recibido. En muchos casos, debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Nosotros revisaremos la factura y decidiremos si se deberán cubrir los servicios. Si decidimos que se deberán cubrir, nosotros le pagaremos al proveedor de servicios de

salud directamente.

A continuación se brindan ejemplos de situaciones en las que es posible que necesite pedir a

nuestro plan que le devuelva el dinero o que pague una factura que usted ha recibido:

1. Cuando ha recibido atención médica de emergencia o necesaria

de urgencia de un proveedor que no está en la red del plan

Puede recibir servicios de emergencia por parte de cualquier proveedor, ya sea que pertenezca a nuestra red o no. Cuando recibe servicios necesarios de urgencia o de emergencia de un

proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red, usted solo es responsable de pagar su parte del costo, no todo el costo. Debe solicitar al proveedor de servicios de salud que

le facture al plan nuestra parte del costo.

Si usted mismo paga el monto total al momento que recibe la atención, es necesario

que nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura,

junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado.

Es probable que a veces obtenga una factura del proveedor de servicios de salud

solicitándole el pago que cree que no debe. Envíenos la factura, junto con la

documentación de cualquier pago que haya realizado.

o Si al proveedor se le debe algo, nosotros le pagaremos al proveedor

directamente.

o Si ya ha pagado más que su parte del costo por el servicio, determinaremos

cuánto debe y le devolveremos el dinero de nuestra parte del costo.

Sección 1.1 Si paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago



139

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que cree que usted no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y solicitarle solo su

parte del costo. Pero algunas veces cometen errores y le solicitan que pague más que su parte.

Usted solo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando obtenga servicios

que cubre nuestro plan. No permitimos a los proveedores de servicios de salud agregar

cargos separados adicionales, conocidos como “facturar saldos adicionales.” Esta protección (que usted nunca paga más que su monto de costo compartido) aplica

incluso si pagamos al proveedor de servicios de salud menos que los cargos que se le deben por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del

proveedor de servicios de salud. Para obtener más información acerca de la “facturación del saldo”, vaya al Capítulo 4, Sección 1.4.

Cuando obtenga una factura de un proveedor dentro de la red que piensa que es más de lo que debería pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor de servicios de salud y solucionaremos este problema de facturación..

Si ya pagó una factura a un proveedor de la red pero considera que pagó demasiado,

envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado y solicítenos el reembolso de la diferencia entre el monto que pagó y el monto que

debía al plan.

3. Si se ha inscrito de forma retroactiva en nuestro plan.

Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa

que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Probablemente la fecha de inscripción haya

sido el año pasado).

Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan y pagó como desembolso directo alguno

de sus medicamentos o servicios cubiertos después de su fecha de inscripción, puede

solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Deberá presentar documentación

para que nos ocupemos del reembolso.

Llame a Servicios a Miembros para obtener información adicional acerca de cómo pedirnos

que le reintegremos y las fechas límite para hacer su solicitud. (Los números de teléfono de

Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta

Si va a una farmacia que no forma parte de la red y trata de utilizar su tarjeta de miembro para

surtir una receta, es probable que la farmacia no nos pueda presentar el reclamo directamente.

Cuando eso sucede, tendrá que pagar el costo total de su receta. (Nosotros cubrimos recetas

surtidas en farmacias que no forman parte de la red solo en situaciones especiales. Diríjase al

Capítulo 5, Sección 2.5 para conocer más al respecto).

Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte

del costo.



140

5. Cuando paga el costo total de una receta porque no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted

Si no tiene su tarjeta de miembro del plan con usted, puede solicitar a la persona de la farmacia

que llame al plan o que busque su información de inscripción del plan. Sin embargo, si la

farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita inmediatamente, quizá

usted deba pagar por sí mismo el costo completo del medicamento.

Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte

del costo.

6. Cuando paga el costo total de una receta en otras situaciones

Es posible que tenga que pagar el costo total de la receta porque descubre que el medicamento

no está cubierto por algún motivo.

Por ejemplo, el medicamento puede que no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan; o que pudo tener un requisito o restricción que usted no sabía o

que no cree que aplique a usted. Si decide obtener inmediatamente el medicamento, es posible que deba pagar su costo completo.

Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos. En

algunas situaciones, es posible que debamos obtener más información de su médico para

que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo.

Otro ejemplo: usted está en un área fuera de servicio y tiene una emergencia médica. El médico escribe una receta y tiene que usar una farmacia que no forma parte de la red

para que le surtan la receta. Usted paga el costo total del medicamento. Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo de

los medicamentos.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si

rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) se

incluye información sobre cómo realizar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que ha recibido

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya realizado. Es buena idea hacer una copia de la factura y los recibos para conservarla en sus registros.

Envíe por correo la solicitud de pago junto con cualquier factura o recibos a nosotros a esta dirección:

Envíe por correo las facturas de medicamentos con receta a:

Brand New Day c/o MedImpact Claims Department

10060 Treena Street

San Diego, California 92131

Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago



141

Envíe por correo las facturas de atención médica a:

Brand New Day

P.O. Box 794

Park Ridge, Illinois 60068

Tiene que enviarnos su reclamo dentro de un año para reclamos médicos y tres años para

reclamos de medicamentos de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.

Comuníquese con Servicios a Miembros si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe lo que debería de haber pagado o recibe

facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si quiere proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado.

SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos sí o no

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos cualquier

información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos

una decisión de cobertura.

Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y siguió todas las

reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo. Si ya pagó el servicio o el

medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de la parte del costo que nos corresponde. Si todavía no ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por

correo el pago directamente al proveedor de servicios de salud. (En el Capítulo 3 se explican las reglas que necesita seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El

Capítulo 5 explica las reglas que se deben cumplir para obtener la cobertura de los medicamentos con receta de la Parte D).

Si decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto o usted no

siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explicará las razones por las cuales no enviamos el pago que ha solicitado

y sus derechos de apelar esa decisión.

Si cree que hemos cometido un error al denegar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con

el monto que estemos pagando, puede presentar una apelación. La presentación de una apelación

significa que usted nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando

rechazamos su solicitud de pago.

Sección 3.1 Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación



142

Para obtener más información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué

hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si

presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil comenzar por leer la Sección 4 del

Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones, y brinda definiciones de términos, como “apelación”. Después de leer la

Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 donde se indica qué debe hacer en su situación:

Si quiere presentar una apelación sobre obtener el reembolso de un servicio

médico, diríjase a la Sección 5.3 del Capítulo 9.

Si quiere presentar una apelación sobre obtener el reembolso de un servicio

médico, diríjase a la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias

Hay algunas situaciones cuando nos debe informar sobre pagos que ha realizado por sus

medicamentos. En esos casos, no nos está solicitando un pago. En lugar de eso, nos está

indicando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso directo. Esto puede ayudarle a calificar para la Etapa de cobertura para casos catastróficos de

manera más rápida.

A continuación se incluyen dos situaciones en las que debería enviarnos copias de los recibos

para informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos:

1. Cuando compra el medicamento por un precio menor que nuestro precio

En ocasiones, cuando usted se encuentra en la Etapa de deducible y Etapa sin cobertura,

usted puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio que es menor

a nuestro precio.

Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer el medicamento a un precio

especial. O bien puede tener una tarjeta de descuento que no forme parte de

nuestro beneficio que ofrece un menor precio.

A menos que se cumplan condiciones especiales, tiene que usar una farmacia

de la red en estas situaciones y su medicamento tiene que formar parte de

nuestra Lista de medicamentos.

Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos contar sus costos de desembolso directo, a fin de que usted califique para la Etapa de cobertura

para casos catastróficos.

Si se encuentra en la Etapa de deducible o en la Etapa sin cobertura, no pagaremos

ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero si nos envía una copia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente sus costos de desembolso directo y

puede ayudar a que usted califique más rápido para la Etapa de cobertura para casos

catastróficos.

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso directo por medicamentos



143

2. Cuando obtenga un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos

Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un

laboratorio farmacéutico, que no forma parte de los beneficios del plan. Si obtiene

medicamentos a través de un programa ofrecido por el fabricante de un medicamento, es

posible que deba pagarle un copago al programa de asistencia al paciente.

Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos contar sus costos

de desembolso directo, a fin de que usted califique para la Etapa de cobertura


Tenga en cuenta que: debido a que está obteniendo su medicamento a través del

programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero si nos envía una

copia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente sus costos de desembolso directo y puede ayudar a que usted califique más rápido para la Etapa de cobertura


Dado que no solicita el pago en ninguno de los dos casos descritos anteriormente, estas

situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación en caso de no estar de acuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 8 Sus derechos y responsabilidades


Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 145

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan tiene que honrar sus derechos como miembro del plan ........................................................................ 146

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que sea adecuada ]

para usted (en idiomas diferentes al inglés) .............................................. 146

Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento ...................... 146

Sección 1.3 Tenemos que garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y

medicamentos cubiertos ........................................................................... 147

Sección 1.4 Tenemos que proteger la privacidad de su información de salud

personal ..................................................................................................... 147

Sección 1.5 Tenemos que proporcionarle información sobre el plan, su red de

proveedores de servicios de salud y sus servicios cubiertos

bajo la póliza ............................................................................................. 148

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención ........ 150

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que

reconsideremos las decisiones que hemos tomado ................................... 152

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente

o que no se han respetado sus derechos? .................................................. 152

Sección 1.9 Cómo obtener información acerca de sus derechos .................................. 153

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ........................................................................................ 153

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .......................................................... 153



SECCIÓN 1 Nuestro plan tiene que honrar sus derechos como miembro del plan

Para obtener información de una manera que sea adecuada para usted, comuníquese con Servicios

a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan tiene personal y servicios de intérpretes gratuitos disponibles para responder las

preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos si lo necesita. Si es elegible para el

Programa Medicare debido a una discapacidad, debemos brindarle información sobre los

beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Para obtener información de una manera que sea adecuada para usted, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de

teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a cuestiones de idioma o una discapacidad, llame al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e informe que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY llaman al 1-877-4862048-2048.

Para obtener información en un formato que le resulte útil, llame a Servicios para Miembros (los

números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción gratuitos para responder las preguntas de las personas que no hablan inglés. También podemos darle información en

Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, si lo necesita. Si usted es elegible para tener Medicare por una discapacidad, estamos obligados a brindarle información accesible y

adecuada acerca de los beneficios del plan.

Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan por razón de idioma o discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la

semana, y comuníqueles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048.

Nuestro plan tiene que obedecer las leyes que lo protegen a usted de discriminación o trato injusto. No discriminamos a las personas por su raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia

clínica, información genética, evidencia de seguros, o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que sea adecuada para usted (en idiomas diferentes al inglés)

Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento



Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el trato

injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de salud y servicios humanos al

1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697) o a su Oficina de derechos civiles local.

Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a atención, llámenos a Servicios

a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, Servicios a Miembros puede ayudarlo.

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de cuidado de salud primario

(Primary Care Provider (PCP)) de la red del plan que le brinde y organice sus servicios cubiertos

bajo la póliza (en el Capítulo 3 se explica más sobre esto). Llame a Servicios a Miembros para

averiguar qué médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono se encuentran impresos en

la contraportada de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista en salud de la

mujer (como un ginecólogo), sin una referencia.

Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de proveedores de la red

del plan dentro de un periodo de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesite dicha atención. También tiene el derecho de surtir o de un nuevo surtido de sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias dentro de la red sin grandes

retrasos.

Si considera que no recibe la atención médica o los medicamentos con receta de la Parte D dentro un

plazo razonable, el Capítulo 9, Sección 10 le informa lo que puede hacer. (Si le negamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el

Capítulo 9, Sección 4, le informa lo que puede hacer).

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la

información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran

estas leyes.

Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos brindó

cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información

médica y de salud.

Las leyes que protegen su privacidad le dan los derechos relacionados con obtener

información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le proporcionamos un aviso por escrito llamado “Aviso de prácticas de privacidad”, que indica esos derechos y

explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

Sección 1.3 Tenemos que garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Sección 1.4 Tenemos que proteger la privacidad de su información de salud personal



¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada revise ni altere sus registros.

En la mayoría de situaciones, si proporcionamos su información de salud a alguien que no

le proporciona atención ni paga por su atención, debemos obtener un permiso por escrito de su parte. El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted

le haya dado el derecho legal de tomar decisiones por usted.

Existen ciertas excepciones con las que no estamos obligados a obtener su permiso por

escrito de primero. Estas excepciones están permitidas o son obligatorias legalmente.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias

gubernamentales que estén investigando sobre la calidad de la atención.

o Debido a que usted es un miembro de nuestro plan a través del Programa Medicare, estamos obligados a brindarle al Programa Medicare su información de salud, incluyendo información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si el Programa Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los reglamentos y estatutos federales.

Usted puede ver la información de sus registros y saber cómo se ha compartido con los demás

Tiene el derecho de ver sus registros médicos que tiene el plan y obtener una copia de los mismos. Se nos permite cobrarle una cuota por sacar copias. También tiene el derecho de solicitarnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos solicita que hagamos esto, trabajaremos con su

proveedor de cuidado de salud para decidir si se deben hacer los cambios o no.

Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas

para cualquier fin que no sea de rutina.

Más información sobre su privacidad se puede encontrar en el Capítulo 11, Sección 4 de este folleto.

Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información de salud personal, llame

a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de

este folleto).

Como un miembro de Harmony - Dual Access, tiene derecho a obtener varias clases de información

de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que le brindemos información en un formato que entienda. Esto incluye recibir la información en otros

idiomas que no sea inglés y en letra grande u otros formatos alternativos).

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto):

Sección 1.5 Tenemos que proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores de servicios de salud y sus servicios cubiertos bajo la póliza



Información sobre nuestro plan. Incluye, por ejemplo, información sobre el estado

financiero del plan. También incluye información acerca del número de apelaciones

hechas por miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluyendo cómo ha

sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes médicos

de Medicare.

Información acerca de los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de

nuestra red.

o Por ejemplo, usted tiene el derecho a recibir información de nuestra parte acerca de las calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.

o Para ver la lista de proveedores de servicios de salud que forman parte de la red del

plan, consulte el Directorio de proveedores de servicios de salud de Brand New

Day.

o Para ver la lista de farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de

farmacias de Brand New Day.

o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores de servicios de salud o farmacias, puede llamar a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com.

Información acerca de su cobertura y las reglas que tiene que seguir cuando la use.

o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos los servicios médicos que tiene cubiertos, cualquier restricción a su cobertura y las reglas que tiene que seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.

o Para obtener detalles de su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto además de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), le dice qué medicamentos están cubiertos y explica las reglas que debe seguir y las restricciones a su cobertura para ciertos medicamentos.

o Si tiene preguntas sobre las reglas o las restricciones, llame a Servicios a Miembros

(los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Información de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto.

o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede solicitarnos una explicación escrita. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso si recibió el servicio médico o medicamento de un proveedor o farmacia que no forma parte de la red.

o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomemos acerca de la atención médica o medicamento de la Parte D que sí se le cubre, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Nos puede solicitar que cambiemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobre lo que debe hacer si algo no está cubierto en la manera que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Le da los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también habla sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).




o Si desea pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que haya

recibido por atención médica o por un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica

Tiene derecho a obtener información completa sobre los médicos y otros proveedores de servicios de salud cuando acuda por atención médica. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento en una manera que pueda entender.

También tiene derecho a participar por completo en las decisiones sobre su atención médica. Para

ayudarlo a tomar decisiones junto con los médicos sobre el tratamiento que más le conviene, tenga

en cuenta los siguientes derechos:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que se le informe sobre

todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condición, sin importar cuánto cuestan o si están cubierta por nuestro plan. También incluye que le informen sobre los

programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y a usar los medicamentos en forma segura.

Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen cualquier riesgo que

implique su atención médica. Se le tiene que informar por anticipado si cualquier

tratamiento o atención médica propuesta es parte de un experimento de investigación.

Siempre tiene la opción de negarse a recibir cualquier tratamiento experimental.

El derecho a decir “no”. Siempre tiene la opción de negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a salir del hospital u otro centro

médico, incluso si su médico le recomienda no irse. Usted también tiene derecho a dejar

de tomarse su medicamento. Por supuesto, si se niega a recibir un tratamiento o deja de tomar los medicamentos, usted acepta la plena responsabilidad de lo que le suceda a su

cuerpo como consecuencia.

A recibir una explicación si se le deniega la cobertura de la atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor de servicios de salud le negó la

atención médica que usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación, tendrá que solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto indica cómo

pedirle al plan una decisión de cobertura.

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer en el caso que usted no pueda tomar decisiones médicas por usted mismo

Algunas veces las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir qué quiere que suceda si se

encuentra en esta situación. Esto significa que, si quiere, puede:

Llenar un formulario escrito para otorgar a alguien la autoridad legal para que tome

decisiones médicas por usted si alguna vez queda imposibilitado para tomar decisiones por sí mismo.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención



Darles a los médicos indicaciones escritas sobre cómo desea que manejen su atención

médica en caso de que usted no pueda tomar decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones anticipadas en estas situaciones se

llaman “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes

nombres para las mismas. Los documentos llamados “testamento vital” o “poder notarial para el

cuidado de la salud” son ejemplos de instrucciones anticipadas.

Si desea usar una “instrucción anticipada” para dar instrucciones, a continuación se describe lo que

debe hacer:

• Obtenga el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener un

formulario de su abogado, un trabajador social o algunas tiendas de artículos de oficina. En

ocasiones, las organizaciones que brindan información sobre el Programa Medicare pueden suministrarle los formularios para instrucciones anticipadas. También puede comunicarse

con Servicios a Miembros para pedir los formularios (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

• Llénelo y fírmelo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario, tenga en

cuenta que se trata de un documento legal. Debería considerar la posibilidad de que un abogado lo ayude a prepararlo.

• Entregue copias a las personas que correspondan. Deberá entregar una copia del

formulario a su médico y a la persona designada en el formulario como la elegida para tomar decisiones por usted cuando usted no pueda. Si lo desea, puede entregar copias a

amigos cercanos y a miembros de su familia. Asegúrese de guardar una copia en su hogar.

Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado, y ha firmado una instrucción anticipada,

lleve una copia consigo al hospital.

• Si lo hospitalizan, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones

anticipadas y si lo ha traído con usted.

• Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene a

disposición formularios, y se le preguntará si quiere firmar uno.

Recuerde, es su decisión si desea llenar una instrucción anticipada (incluyendo si desea firmar una mientras está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede rechazarle para la atención ni

discriminarlo porque haya firmado o dejado de firmar una instrucción anticipada.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

Si usted firmó una instrucción anticipada y considera que un médico u hospital no sigue las instrucciones contenidas en esta, puede presentar una queja con el Departamento de Salud Pública

de California (DHCS). Puede llamar al Departamento de Salud Pública de California al 1-916-558- 1784. Para obtener servicios de retransmisión para las personas con discapacidad auditiva o

problemas del habla, llame a:

MCI desde TDD 1-700-735-2929 o MCI desde teléfono de voz 1-800-735-2922 Sprint desde TDD 1-888-877-5378 o Sprint desde teléfono de voz 1-800-735-2922.

También puede visitar el sitio Web del Departamento de Salud Pública de California en http://www.cdph.ca.gov.

http://www.cdph.ca.gov/



Si tiene algún problema o inquietud sobre su atención o sus servicios cubiertos bajo la póliza, el Capítulo 9 de este folleto indica lo que debe hacer. Brinda información detallada sobre cómo

manejar todos los tipos de problemas y quejas. Lo que debe hacer para darle seguimiento a un problema o a una inquietud depende de la situación. Quizá necesite pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de

cobertura, o presentar una queja. Independientemente de lo que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja) debemos tratarlo justamente.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que

otros miembros han presentado anteriormente en contra de nuestro plan. Para obtener esta

información, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Si se trata de discriminación, llame la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o país de

origen, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o, si usa TTY, al 1-800-537-7697, o a su Oficina de Derechos

Civiles local.

¿Se trata de algo más?

Si cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados, y no es

acerca de discriminación, puede obtener ayuda para lidiar con el problema que está teniendo:

Puede llamar a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran


Puede llamar al Programa estatal de asistencia de seguro médico. Para obtener

información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella,

consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

O, puede llamar al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),

las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se han respetado sus derechos?



Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:

Puede llamar a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en

la contraportada de este folleto).

Puede llamar a SHIP. Para obtener información detallada sobre esta organización y

sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

Puede comunicarse con el Programa Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación

“Sus derechos y protecciones de Medicare”. (La publicación está

disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

o También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-

486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Lo que debe hacer como miembro del plan figura a continuación. Si tiene preguntas, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este manual). Estamos aquí para ayudar.

Familiarícese con los servicios cubiertos bajo la póliza y las reglas que tiene que

seguir para recibir estos servicios cubiertos bajo la póliza. Utilice este folleto

Evidencia de cobertura para conocer lo que está cubierto para usted y las reglas que

debe seguir para obtener los servicios cubiertos.

o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre sus servicios médicos,

incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que debe

seguir y lo que usted paga.

o Los Capítulos 5 y 6 brindan información sobre su cobertura de medicamentos con

receta de la Parte D.

Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos con

receta además de nuestro plan, debe indicárnoslo. Llame a Servicios a Miembros para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este

folleto).

o Debemos respetar las reglas establecidas por el Programa Medicare para

asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura en combinación al

obtener los servicios cubiertos bajo la póliza de nuestro plan. A esto se le

conoce como “coordinación de beneficios” ya que incluye la coordinación

de los beneficios de salud y de medicamentos que recibe de nuestro plan con

cualquier otro beneficio de salud y medicamento disponible para usted. Le

ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca

de la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del Capítulo 1).

Sección 1.9 Cómo obtener información acerca de sus derechos

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?




Dígales a su médico y otros proveedores de servicios de salud que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía cada vez que reciba atención médica o medicamentos con receta de la Parte D.

Ayude a los médicos y otros proveedores de servicios de salud a ayudarlo

brindándoles información, haciendo preguntas y continuando con su atención.

o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de servicios de salud a brindarle la mejor atención, entérese de tanto como pueda acerca de sus problemas de salud y deles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden.

o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está tomando,

incluyendo medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores

de servicios de salud deben explicarle las cosas de una manera que pueda entender.

Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, vuelva a preguntar.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los

otros pacientes. También esperamos que usted actúe en una forma que ayude a facilitar el

funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas.

Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:

o Tiene que pagar las primas de su plan para seguir siendo miembro de nuestro plan.

o Para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y a la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría de miembros del plan deben pagar una prima para la Parte B de Medicare para permanecer como miembro del plan.

o Para la mayoría de nuestros servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted tiene que pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o medicamento. Este será un copago (un monto fijo) o coaseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le indica lo que tiene que pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le dice lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D.

o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, tiene que pagar el costo completo.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un

servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el

Capítulo 9 de este manual para obtener más información sobre cómo presentar una apelación.

o Si usted debe pagar una multa por inscripción tardía, tiene que pagar la multa para

mantener su cobertura de medicamentos con receta.

o Si usted tiene que pagar el monto adicional de la Parte D debido a su ingreso anual,

debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para continuar siendo

miembro del plan.

Avísenos si se muda. Si decide mudarse, es importante que nos informe inmediatamente.

Llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la


o Si se muda fuera del área de servicio del plan, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 brinda información sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a averiguar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio.



Si se fuera de nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial en

el cual puede unirse a cualquier plan del Programa Medicare que esté disponible en

su área. Nosotros le informaremos si contamos con un plan en su nueva área.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún necesitamos saberlo para

poder mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo comunicarnos

con usted.

o Si se muda, también es importante informarlo al Seguro Social (o la Junta de Retiro

Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto

de estas organizaciones en el Capítulo 2.

Llame a Servicios a Miembros para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes.

También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro

plan.

o Los números de teléfono y los horarios para llamar a Servicios a Miembros se

encuentran impresos en la contracubierta de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo

nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 9 Qué hacer si tiene un problema o

queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)


Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)



Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud .............................. 159

Sección 1.2 ¿Qué sobre los términos legales? .............................................................. 159

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están conectadas con nosotros ................................... 160

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada .................... 160

SECCIÓN 3 Para tratar de resolver un problema, ¿qué proceso debe utilizar? ........................................................................................ 161

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones?

O, ¿debe usar el proceso para presentar quejas?....................................... 161

SECCIÓN 4 Una guía para los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones ....................................................... 161

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones:

el panorama general? ................................................................................ 161

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o

presente una apelación .............................................................................. 162

Sección 4.3 ¿Cuál sección de este capítulo le da detalles de su situación? .................. 163

SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ........................................ 164

Sección 5.1 En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener

la cobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos

la parte del costo que nos corresponde de su atención médica ................. 164

Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle

a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica

que usted desea) ........................................................................................ 166

Sección 5.3 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la

revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó

nuestro plan) ............................................................................................. 169

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 ................................. 172

Sección 5.5 ¿Qué pasa si nos está pidiendo que le paguemos nuestra parte de

una factura que ha recibido por atención médica?.................................... 174

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............ 175

Sección 6.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener un

medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un

medicamento de la Parte D ....................................................................... 175

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? ............................................................................ 177

Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones ...... 179

Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una

excepción .................................................................................................. 179



Sección 6.5 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la

revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) ................ 183

Sección 6.6 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 2 .................................. 185

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia en el hospital más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes de tiempo .............................................................. 187

Sección 7.1 Durante su estancia en el hospital como paciente hospitalizado, usted

recibirá un aviso por escrito del Programa Medicare que le informa

sobre sus derechos .................................................................................... 187

Sección 7.2 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 para cambiar su

fecha de alta del hospital .......................................................................... 189

Sección 7.3 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 2 para cambiar su

fecha de alta del hospital .......................................................................... 191

Sección 7.4 ¿Qué pasa si pierde la fecha límite para hacer su apelación de Nivel 1? 193

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo ....................................................... 196

Sección 8.1 Esta sección trata de tres servicios únicamente. Cuidados de salud en

el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un

Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF)... 196

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura .......... 196

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que

nuestro plan cubra su atención por más tiempo ........................................ 197

Sección 8.4 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que

nuestro plan cubre su atención por más tiempo ........................................ 199

Sección 8.5 ¿Qué pasa si pierde la fecha límite para hacer su apelación de

Nivel 1? ..................................................................................................... 200

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias ........ 203

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico ........ 203

Sección 9.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D .............. 204

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios a Miembros u otras inquietudes .................................................................................. 206

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas? ................. 206

Sección 10.2 El nombre formal para “hacer una queja” es “presentar una queja” ........ 208

Sección 10.3 Paso a paso: presentar una queja .............................................................. 211

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la

Organización para la mejora de la calidad ................................................ 212

Sección 10.5 También puede informarle al Programa Medicare acerca de su queja ..... 212



ANTECEDENTES


Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y

presentación de apelaciones.

• Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para hacer quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por el Programa Medicare. Para garantizar equidad y un manejo inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos

y fechas límite que usted y nosotros debemos seguir.

¿Cuál utiliza? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 lo ayudará

a identificar el proceso adecuado que deberá usar.

Algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite explicados de este capítulo

contienen términos legales técnicos. Varios de estos términos son desconocidos para la

mayoría de personas y pueden ser difíciles de entender.

Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales utilizando palabras más sencillas en vez de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo

generalmente se habla de “realizar una queja” en lugar de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de revisión independiente” en lugar de “Entidad Revisora

Independiente.” También utiliza abreviaturas lo menos posible.

Sin embargo, puede ser útil (y, en ocasiones, bastante importante) conocer los términos legales

correctos para la situación en que se encuentra. Conocer los términos que debe usar lo ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando maneja su problema, y a obtener la ayuda o

información adecuada para su situación. Para ayudarlo a conocer los términos que debe usar, incluimos términos legales cuando le brindamos información detallada sobre cómo manejar tipos

específicos de situaciones.

Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud

Sección 1.2 ¿Qué sobre los términos legales?



SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están conectadas con nosotros

En ocasiones, puede resultar confuso comenzar el proceso para manejar un problema o seguir

adelante con dicho proceso. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene

energía limitada. Otras veces, tal vez no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente

paso.

Obtenga ayuda de una organización independiente del gobierno

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunos casos tal vez también quiera recibir ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado a nosotros. Usted siempre puede contactar

a su Programa estatal de asistencia de seguro médico (SHIP). Este programa del gobierno tiene asesores capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros o

con ninguna compañía aseguradora o plan de salud. Los asesores en este programa pueden ayudarle a comprender cuál proceso debe usar para manejar un problema que tiene. También

pueden responder a sus preguntas, brindarle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en la

Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto.

También puede obtener ayuda e información del Programa Medicare

Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarse

con el Programa Medicare. A continuación, se presentan dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días

de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov).

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada




SECCIÓN 3 Para tratar de resolver un problema, ¿qué proceso debe utilizar?

Si tiene un problema o inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que se aplican a su

situación. La guía que aparece a continuación lo ayudará.

Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema específico o inquietud,

COMIENCE AQUÍ

¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye problemas respecto de si cierta atención médica o medicamentos con receta en particular están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados

con el pago de la atención médica o los medicamentos con receta).

Sí. Mi problema es acerca de los beneficios o la cobertura.

Vaya a la próxima sección de este capítulo, la Sección 4: “Una guía sobre

los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones”.

No. Mi problema no es acerca de los beneficios o la cobertura.

Vaya a la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja

sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios a Miembros u

otras inquietudes”.

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía para los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones

El proceso de decisiones de cobertura y de apelaciones se encarga de los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos con receta, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este proceso se usa para cuestiones tales como si algo está

cubierto o no y la manera en que algo está cubierto.

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O, ¿debe usar el proceso para presentar quejas?

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: el panorama general?



Cómo solicitar decisiones sobre cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos o servicios médicos. Por ejemplo, su médico de

la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted ya sea que reciba atención médica de él o ella o si su médico de la red le remite a un especialista médico. Usted o su doctor

también pueden contactarnos y solicitar una decisión de cobertura si su doctor no está seguro si

cubriremos un servicio médico o se niega a brindar atención médica que usted cree necesita. En otras palabras, en caso de que desee saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo,

puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura.

Tomaremos una decisión de cobertura para usted cuando decidamos qué está cubierto para usted y cuánto pagaremos. En algunos casos, podríamos decidir que el servicio o el medicamento no

están cubiertos o que el Programa Medicare ya no los cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esta decisión, puede “apelarla”. Una

apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura

que hemos hecho..

Cuando apela una decisión por primera vez, a esto se le llama Apelación de nivel 1. En esta

apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si hemos

seguido todas las normas apropiadamente. Su apelación es manejada por revisores diferentes a los

que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le

daremos a conocer nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, que discutiremos más adelante,

puede solicitar una «decisión rápida de cobertura» o expedita, o una apelación rápida de una

decisión de cobertura.

Si no aprobamos todo o parte de su apelación de primer nivel, puede pasar a la apelación de segundo nivel. La Apelación de Nivel 2 es llevada a cabo por una organización independiente,

que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente de Apelaciones de Nivel 2. Si esto sucede,

infórmenoslo. En otros casos, tendrá que solicitar una Apelación de nivel 2). Si no está satisfecho

con la decisión tomada para la Apelación del Nivel 2, puede continuar con niveles de apelación adicionales.

¿Desea obtener ayuda? A continuación se incluyen recursos que se recomienda que use si decide

solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

Puede llamar a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos

en la contraportada de este folleto).

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación



Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa de Asistencia para Seguro

Médico Estatal (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Su médico puede presentar la solicitud por usted.

o Para atención médica, su doctor puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre Si su apelación es denegada al Nivel 1 será enviada al nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico tiene que ser designado como su representante.

o Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otra persona que recete puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, debe nombrar a su médico o a otra persona que recete como su representante.

Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura

o presentar una apelación.

o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su

representante, conforme a la ley estatal.

o Si usted desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor de servicios de salud u otra persona sea su representante, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto) y solicite el formulario “Designación de representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.mybluepart.com). El formulario le da a esa persona el permiso de actuar en su representación. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted quisiera que actuara en su nombre. Debe darnos una copia del formulario firmado.

También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del

colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También hay grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si califica. Sin embargo, no es necesario que

contrate un abogado para solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

Hay cuatro tipos distintos de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene reglas y fechas límite diferentes, proporcionamos los detalles de

cada una en una sección independiente:

SECCIÓN 5 de este capítulo: “Su atención médica: como solicitar una decisión de

cobertura o presentar una apelación”

SECCIÓN 6 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta de la Parte D: como

solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación”

SECCIÓN 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia en el

hospital más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes de

tiempo”

Sección 4.3 ¿Cuál sección de este capítulo le da detalles de su situación?

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf






SECCIÓN 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo

determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de

tiempo” (Aplica a estos servicios únicamente: Cuidados de salud en el hogar, atención

en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para

pacientes ambulatorios (CORF)

Si no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame a Servicios a Miembros (los números de

teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su Programa SHIP (el Capítulo 2,

Sección 3, de este folleto tiene los números de teléfono de este programa).

SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía de “los fundamentos” de las decisiones

de cobertura y apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.

Esta sección trata sobre sus beneficios de servicios y atención médica. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo

que usted paga). Para simplificar, por lo general nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “tratamiento o atención o servicios médicos” cada vez.

Esta sección le indica lo que puede hacer si está en cualquiera de las siguientes cinco situaciones:

1. Usted no está obteniendo cierta atención médica que quiere, y cree que esta atención está

cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su doctor u otro proveedor de atención

médica quieren darle, y usted cree que esta atención está cubierta por el plan.

3. Usted ha recibido atención médica o servicios que cree deben estar cubiertos por el plan,

pero hemos dicho que no pagaremos por esta atención.

4. Usted ha recibido y pagado por atención médica o servicios que cree deben estar cubiertos

por el plan, y quiere pedirnos que nuestro plan le reembolse por esta atención.

5. Se le ha dicho que esa cobertura para cierta atención médica que ha estado obteniendo que

aprobamos anteriormente será reducida o suspendida, y cree que la reducción o suspensión

de esta atención podría dañar su salud.

NOTA: si la cobertura que será suspendida es para atención hospitalaria, cuidados de

salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o servicios de un

Centro de rehabilitación integral ambulatorio (CORF), usted debe leer una sección

separada de este capítulo porque aplican reglas especiales a estos tipos de atención.

Aquí le indicamos qué debe leer en estas situaciones:

Sección 5.1 En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde de su atención médica



o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia en el hospital

más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes de tiempo.

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo. Esta sección trata de tres servicios únicamente: Servicios de centro de atención de salud en el hogar, atención de centro de enfermería especializada, rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF).

Para todas las demás situaciones en las que se le informe que la atención médica que

recibe será interrumpida, utilice esta sección (Sección 5) como su guía para saber qué

hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si usted está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Quiere averiguar si cubriremos la

atención o servicios médicos que

desea?

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de

cobertura. Vaya a la siguiente sección de este

capítulo, Sección 5.2.

¿Ya le informamos que no cubriremos

ni pagaremos un servicio médico de la

manera en que usted desea que sea

cubierto o pagado?

Puede presentar una apelación. (Significa que nos

pide que lo reconsideremos).

Pase a la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le

reembolsemos el pago de atención

médica o servicios que ya recibió y

pagó?

Puede enviarnos la factura.

Pase a la Sección 5.5 de este capítulo.



Términos legales

Cuando una decisión de cobertura involucra su

atención médica, se le llama una

“determinación de la organización”.

Paso 1: Solicita que nuestro plan haga una decisión de cobertura en la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se conoce

como una “determinación expedita”.

Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que usted desea

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer la solicitud para

que autoricemos o le proporcionemos la cobertura de la atención médica que desea. Esto

lo puede hacer usted, su médico o su representante.

Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1

del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando

solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica o medicamentos con

receta.

Por lo general, usamos los plazos estándar para tomar nuestra decisión.

Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándar”, a menos que

hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar

significa que le daremos una respuesta en los siguientes 14 días calendario después de

recibir su solicitud.

Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si pide más tiempo o si

necesitamos información (como expedientes médicos de proveedores de servicios de

salud que no forman parte de la red) que le puedan beneficiar. Si decidimos tomarnos

días adicionales para tomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.

Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida”

sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le

daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es

diferente al proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más

información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas,

consulte la Sección 10 de este capítulo).

Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)



Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”

Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en el transcurso de 72

horas.

o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que podría beneficiarle (como registros médicos de proveedores de servicios de salud que no forma parte de la red) o si usted necesita tiempo para buscar la información que debemos revisar. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo haremos saber por escrito.

o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Le llamaremos tan pronto tomemos la decisión.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Puede obtener una decisión rápida solo si está pidiendo cobertura por atención

médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura

rápida si su solicitud es por el pago de atención médica que ya recibió).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar

podría causar daños serios a su salud o dañas su capacidad para funcionar.

Si su médico nos dice que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”,

automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico,

decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indica (y en cambio, utilizaremos los plazos estándar).

o Esta carta le dirá que si su médico pide la decisión de cobertura rápida,

automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le dirá cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión para darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos una respuesta

Plazos para una “decisión de cobertura rápida”

Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta en 72

horas.

o Según se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más

bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una

decisión de cobertura, se lo haremos saber por escrito.



o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas (o si hay un período ampliado, al final de dicho período), usted tiene derecho a apelar. En la Sección 5.3 a continuación se le indica cómo presentar una apelación.

Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o

proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado proporcionar en el

transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud. Si prolongamos el tiempo que

necesitamos para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o le brindaremos la

cobertura al final de ese período prolongado.

Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una

explicación detallada por escrito que explica por qué dijimos que no.

Plazos para una “decisión de cobertura estándar”

Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta en

un lapso de 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.

o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (“un período de tiempo extendido”) en ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión de cobertura, se lo haremos saber por escrito.

o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta en un lapso de 14 días calendario (o si hay un período ampliado, al final de dicho período), usted tiene derecho a apelar. En la Sección 5.3 a continuación se le indica cómo presentar una apelación.

Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la

cobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de los 14 días calendario posteriores a

la recepción de su solicitud. Si prolongamos el tiempo que necesitamos para tomar

nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o le brindaremos la cobertura al final de ese

período prolongado.


declaración por escrito que explica por qué dijimos que no.

Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si quiere presentar una apelación.

Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos, y tal vez que

cambiemos, esta decisión al presentar una apelación. Presentar una apelación significa

volver a intentar obtener la cobertura de atención médica que usted desea.

Si decide presentar una apelación, significa que está avanzando al Nivel 1 del proceso de

apelaciones (consulte la Sección 5.3 a continuación).



Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de

cobertura de atención médica se conoce como

una “reconsideración” del plan.

Paso 1: Contáctenos y presente su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una “apelación rápida”.

Qué debe hacer

Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe comunicarse con

nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier

motivo relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la

sección llamada Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación

relacionada con su atención médica o medicamentos con receta.

Si está solicitando una apelación estándar, preséntela por escrito enviando una solicitud.

o Si otra persona que no sea su médico está presentando por usted la apelación a nuestra decisión, su apelación debe incluir un formulario de Designación de

representante que autorice a que esta persona le represente. (Para obtener el

formulario, llame a Servicios a Miembros(los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto) y solicite el formulario “Designación de

representante. También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web

en http://www.brandnewdayhmo.com. A pesar de que podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos comenzar o completar nuestra

revisión sino hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario en los siguientes 44 días calendario después de recibir su solicitud de apelación (nuestro

plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se

enviará a la Organización de Revisión Independiente para su anulación. Si esto sucede, le enviaremos una notificación por escrito, explicando su derecho a

solicitar la Organización de revisión independiente que reconsideremos nuestra decisión

Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o comuníquese con nosotros al

número de teléfono que se encuentra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse

con nosotros para presentar una apelación relacionada con su atención médica o

medicamentos con receta).

Sección 5.3 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)





Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a partir de

la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para indicarle nuestra

respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y

tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su

apelación. Ejemplos de motivos válidos para perder la fecha límite pueden incluir si

usted tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si nosotros

le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para presentar

una apelación.

Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y

agregar más información para respaldar su apelación.

o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su

apelación.

o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para apoyar su

apelación.

Términos legales

Una “apelación rápida” también se conoce como

una “reconsideración expedita”.

Si su estado salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede realizar una solicitud

por teléfono)

Si piensa apelar una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención que aún no ha

recibido, usted o su médico deberán decidir si necesitan una “apelación rápida”.

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que

aquellos para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación

rápida, siga las instrucciones para pedir una decisión de cobertura rápida. (Dichas

instrucciones se detallaron antes en esta sección)

Si su médico nos dice que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una

apelación rápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Cuando nuestro plan está revisando su apelación, analizamos nuevamente de cerca toda

la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si

cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su solicitud.

Reuniremos más información si la necesitamos. Tal vez nos comuniquemos con usted o

con su médico para obtener más información.

Plazos para una “apelación rápida”

Cuando estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en 72 horas

después de recibir su apelación. Podremos darle una respuesta antes si el estado de su

salud así lo exigiese.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarlo, tal vez podamos tomarnos hasta otros 14 días calendario. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.



o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o para el final del período de tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o

proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas

después de recibir su apelación.

Si nuestra respuesta es no a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de

denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a

la Organización de revisión independiente para una Apelación de nivel 2.

Plazos para una “apelación estándar”

Si estamos usando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 30

días calendario después de que recibamos su apelación si su apelación es sobre la

cobertura de servicios que aún no ha recibido. Podremos darle una respuesta de nuestra

decisión antes, si el estado de su salud así lo exigiese.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarlo, tal vez podamos tomarnos hasta otros 14 días calendario. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.

o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos una respuesta en el plazo anterior (o para el final del período de tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la

cobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de los 30 días calendario posteriores a la

recepción de su apelación.

Si nuestra respuesta es no a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de

denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a

la Organización de revisión independiente para una Apelación de nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan dice no a parte o toda su apelación, su caso será automáticamente enviado al siguiente nivel del proceso de apelación.

Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su

apelación estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de revisión

independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación va al siguiente nivel del

proceso de apelación, que es el Nivel 2.



Si no aprobamos su apelación de primer nivel, se enviará su caso automáticamente al siguiente nivel de proceso de apelaciones. Durante la Apelación de nivel 2, la Organización de revisión

independiente revisa nuestra decisión respecto a su primera apelación. Esta organización decide si

la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales

El nombre formal para la “Organización de

revisión independiente” es la “Entidad de

revisión independiente”. Algunas veces se le

llama la “IRE.”

Paso 1: Organización de revisión independiente revisa su apelación.

La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada

por el Programa Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una

agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por el Programa

Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. El

Programa Medicare supervisa su trabajo.

Le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. A esta información

se le llama el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la

información relacionada con su apelación. Se nos permite cobrarle un cargo por copiar y

enviarle esta información.

Tiene derecho a brindar a la Organización de revisión independiente información

adicional para apoyar su apelación.

Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda

la información relacionada con su apelación.

Si se le proporcionó una “apelación rápida” en el Nivel 1, también se le proporcionará una

“apelación rápida” en el Nivel 2

Si se le proporcionó una “apelación rápida” en el Nivel 1, también se le proporcionará una

“apelación rápida” en el Nivel 2 La organización de revisión tiene que darle una respuesta

a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su

apelación.

Sin embargo, si la Organización de revisión independiente tiene que recopilar más

información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2



Si se le proporcionó una “apelación estándar” en el Nivel 1, también se le

proporcionará una “apelación estándar” en el Nivel 2

Si se le proporcionó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, recibirá

automáticamente una apelación estándar en el Nivel 2 La organización de revisión tiene

que darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 30 días calendario

posteriores a la recepción de su apelación.

Sin embargo, si la Organización de revisión independiente tiene que recopilar más

información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.

Paso 2: La Organización de revisión independiente le da su respuesta.

La Organización de revisión independiente le dará su decisión por escrito y le explicará los

motivos para ella.

Si la Organización de revisión independiente dice sí a parte o todo lo que solicitó,

debemos autorizar la cobertura de atención médica en 72 horas o brindar el servicio en

14 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización de revisión

para solicitudes estándar o 72 a partir de la fecha en que el plan recibe la decisión de la

organización de revisión para solicitudes expeditas.

Si esta organización dice que no a una parte de o toda su apelación, esto significa que

están de acuerdo con nosotros acerca de que la cobertura de atención médica que solicitó

(o parte de su solicitud) no se debe aprobar. (A esto se le llama “propugnar la decisión”.

También se le llama “rechazar su apelación”).

o Si la Organización de Revisión Independiente «retiene la decisión», usted tiene derecho a un Apelación de nivel 3. Sin embargo, para hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de la atención médica que está solicitando debe cubrir cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que recibe de la Organización de revisión independiente le indicará cómo determinar el monto en dólares para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere presentar su apelación más tarde.

Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un

total de cinco niveles de apelación).

Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar

con el proceso de apelaciones, usted tiene que decidir si desea avanzar al Nivel 3 y hacer

una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo están en el aviso escrito que

recibió después de su Apelación del Nivel 2.

La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la

Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del

proceso de apelación.



Si quiere solicitarnos que le paguemos por atención médica, comience leyendo el Capítulo 7 de

este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales tal vez

usted nos solicite el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor de servicios de salud. También le indica cómo enviarnos la papelería que nos solicita el pago.

Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte

Si envía la documentación para solicitarnos el reembolso, está solicitando que tomemos una

decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, revisaremos para ver si la

atención médica que pagó es un servicio cubierto (vea el Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También evaluaremos si usted siguió todas las normas

para el uso de su cobertura de atención médica (dichas normas se proporcionan en el Capítulo 3 de

este manual: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Diremos que sí o que no a su solicitud

Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le

enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica en un plazo de 60

días calendario después de recibir su solicitud. O, si no pagó los servicios, le enviaremos

el pago directamente al proveedor de servicios de salud. Cuando enviamos el pago, es lo

mismo que decir sí a su solicitud de decisión de cobertura).

Si la atención médica no está cubierta o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el

pago. En cambio, le enviaremos una carta que diga que no pagaremos por los servicios y

las razones de por qué no, en detalle. (El hecho de que rechacemos su solicitud de pago

es lo mismo que rechazar su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos?

Si no acepta nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación. La presentación de una

apelación significa que usted nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando

rechazamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte

5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Cuando está siguiendo estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:

Si presenta una apelación para obtener un reembolso, debemos darle nuestra respuesta

en un plazo de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos está pidiendo

que le reembolsemos por atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, usted no

puede pedir una apelación rápida.)

Sección 5.5 ¿Qué pasa si nos está pidiendo que le paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por atención médica?



Si la Organización de revisión independiente revierte nuestra decisión de rechazar el

pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor de servicios de salud

en un plazo de 30 días calendario. Si se acepta su apelación en cualquier etapa del

proceso de apelaciones posterior al Nivel 2, tenemos que enviar el pago solicitado a

usted o al proveedor

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía de “los fundamentos” de las decisiones de cobertura y apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de varios medicamentos con

receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Su medicamento se

tiene que usar para una indicación médicamente aceptada. (Una “instrucción médicamente aceptada” es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y

Alimentos o apoyado por determinado libro de referencias. (Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

Esta sección se trata solo de sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas,

generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en vez de repetir

“medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la

Parte D” cada vez.

Para obtener detalles acerca de lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D,

la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura

y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura del plan

para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por

sus medicamentos con receta de la Parte D).

Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte D

Como se analizó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos respecto de sus beneficios y de su cobertura, o respecto de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Sección 6.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D



Términos legales

Una decisión de cobertura inicial acerca de sus

medicamentos de la Parte D se conoce como una

“determinación de cobertura”.

A continuación encontrará ejemplos de decisiones de cobertura que nos solicita que hagamos

sobre sus medicamentos de la Parte D:

Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:

o Nos solicita que cubramos un medicamento de la Parte D que no forma parte de la

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan)

o Nos solicita que dispensemos una restricción en la cobertura del plan para un

medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que puede obtener)

o Nos solicita que paguemos un monto de costo compartido para un medicamento

cubierto en un nivel de costo compartido más alto.

Nos consulta si tiene cubierto un medicamento y si cumple con todas las reglas de

cobertura correspondientes. (Por ejemplo, cuando su medicamento forma parte de la

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan, pero le exigimos que obtenga

nuestra aprobación antes de que cubramos este medicamento).

o Tenga en cuenta que: Si su farmacia le indica que su receta no puede ser surtida de la forma en que está escrita, usted obtendrá un aviso por escrito en donde se explique cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura.

Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una

solicitud de una decisión de cobertura con respecto al pago.

Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.

Esta sección le habla tanto sobre cómo solicitar las decisiones de cobertura así como también

sobre cómo solicitar una apelación. Use la siguiente tabla que lo ayudará a determinar qué parte

tiene información aplicable a su situación:



¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

¿Necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que eliminemos una norma o restricción sobre un medicamento cubierto?

¿Desea que cubramos un medicamento incluido en nuestra Lista de Medicamentos y considera que cumple con todas las normas o restricciones (como obtener una aprobación anticipada) para el medicamento que necesita?

¿Quiere solicitar que nuestro plan le reintegre un pago por un medicamento que usted ya recibió y pagó?

¿Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos por un medicamento de la forma en que usted lo desea?

Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience con la Sección 6.2 de este capítulo.

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Vaya a la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede solicitarnos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Vaya a la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede presentar una apelación. (Significa que nos pide que lo reconsideremos). Vaya a la Sección 6.5 de este capítulo.

Si un medicamento no se cubre de la forma en que usted desearía que fuera cubierto, puede solicitarnos que realicemos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura.

De manera similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona que receta deberán explicar los motivos

médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otra persona autorizada para recetar puede pedirnos que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no está en nuestra Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario). (La denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviar).

Términos legales

Solicitar cobertura de un medicamento que no

forma parte de la Lista de medicamentos, en

ocasiones, se denomina solicitar una “excepción

al formulario”.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?



Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de

medicamentos, deberá pagar el monto de costo compartido que aplica para solicitar una

excepción respecto de la cantidad de copago o coaseguro que le solicitamos que pague

por el medicamento.

2. Eliminar una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que rigen para ciertos medicamentos de nuestra Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, vaya al Capítulo 5 y

busque la Sección 4).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción de

cobertura de un medicamento, en ocasiones, se

denomina solicitar una “excepción al

formulario”.

Las reglas y restricciones adicionales de cobertura de determinados medicamentos

incluyen:

o Que se le pida que use la versión genérica de un medicamento en lugar del

medicamento de marca.

o Obtener aprobación por anticipado del plan antes de que aceptemos cubrir el

medicamento. (A esto algunas veces se le denomina “autorización previa”).

o Que se le pida probar con un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto, en ocasiones, se denomina “terapia escalonada”).

o Límites que rigen la cantidad. En el caso de algunos medicamentos, existen

restricciones en la cantidad de medicamento que puede recibir.

Si aceptamos hacer una excepción y eliminar una restricción, puede solicitar una

excepción en el monto de copago o coaseguro que le solicitamos que pague por el

medicamento.

3. Cambio de la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más bajo sea el número del nivel del costo

compartido, menos pagará como su parte del costo del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio más bajo por un

medicamento cubierto no preferido algunas

veces se denomina solicitar una “excepción

de nivel”.



Si su medicamento se encuentra en el Nivel 2, puede solicitarnos que lo cubramos al

monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 1. Esto

reduciría la parte del costo que le corresponde por el medicamento.

Si su medicamento se encuentra en el Nivel 4, puede solicitarnos que lo cubramos al

monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 3. Esto

reduciría la parte del costo que le corresponde por el medicamento.

Usted no puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido de cualquier

medicamento en el Nivel 5.

Su médico tiene que indicarnos las razones médicas

Su médico u otra persona que recete tiene que darnos una declaración que explique las razones

médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información

médica de su médico u otra persona que recete cuando solicite la excepción.

Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una

condición en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo resulta igual de efectivo que el medicamento

que solicita y no causaría más efectos secundarios ni otros problemas médicos, por lo general, no aprobaremos su solicitud de excepción. Si nos pide una excepción de nivel, generalmente

no aprobamos su solicitud para una excepción a menos que todos los medicamentos alternativos en el nivel de costo compartido más bajo no funcionen bien para usted.

Podemos decir que sí o que no a su solicitud

Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación por lo general es válida

hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico continúe

recetando el medicamento y ese medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar

su condición.

Si decimos que no a su solicitud de una excepción, puede solicitar una revisión de

nuestra decisión al presentar una apelación. En la Sección 6.5 se indica cómo presentar

una apelación en caso de que rechacemos su solicitud.

La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Paso 1: Nos pide que hagamos una decisión de cobertura acerca del medicamento o pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, tiene que pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le retribuyamos un medicamento que ya compró.

Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción



Qué debe hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir o

enviar un fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona

autorizada para extender recetas) pueden hacerlo. También puede tener acceso al proceso

de la decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener detalles, consulte

el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros

cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica o medicamentos

con receta. O bien, si nos está solicitando que le reembolsemos el costo de un

medicamento, vaya a la sección titulada, A dónde debo enviar una solicitud que nos pide

que paguemos nuestra parte del costo por atención médica o un medicamento que ha

recibido.

Usted o su médico, o alguien más que actúa en su nombre puede pedir una decisión

de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede otorgar un permiso

escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede contratar a

un abogado para que actúe en su nombre.

Si quiere solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento, comience

leyendo el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de

una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7 se

describen las situaciones en las que podría solicitar el reembolso. También indica cómo

enviarnos la documentación mediante la cual se nos solicita que reintegremos el pago de

nuestra parte del costo de un medicamento por el que usted haya pagado.

Si está solicitando una excepción, proporcione la “declaración de apoyo”. Su médico

u otra persona que recete tiene que darnos las razones médicas para la excepción del

medicamento que está solicitando. (Esto se conoce como “declaración de apoyo”). Su

médico u otro profesional que receta puede enviarnos por fax o correo la declaración. O

bien, su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden informarnos al

respecto por teléfono y, luego, enviarnos por fax o por correo una declaración escrita si

es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información acerca de

las solicitudes de excepción.

Tenemos que aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en

el Formulario para solicitar una Determinación de Cobertura del Modelo CMS, que está

disponible en nuestro sitio web.

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se conoce

como una respuesta de 24 horas

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”

Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándar”, a menos

que hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura

estándar significa que le daremos una respuesta en el transcurso de 72 horas después de

recibir la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que

responderemos en el transcurso de 24 horas después de que recibamos la declaración de

su médico.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:



o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está pidiendo cobertura de un medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le retribuyamos un medicamento que ya compró).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar

podría ocasionar daños graves a su salud o puede afectar su capacidad para

funcionar.

Si su médico u otra persona que receta dice que su salud requiere una “decisión de

cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo del médico o de otra

persona receta), decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura

rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indica (y en cambio, utilizaremos los plazos estándar).

o Esta carta le dirá que si su médico u otra persona que receta pide la decisión de

cobertura rápida, automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión para darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Le indica cómo presentar una “queja rápida”, lo que significa que recibiría nuestra respuesta a su queja en el término de 24 horas de recibir la queja. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una “decisión de cobertura rápida”

Cuando estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en 24

horas.

o Por lo general, esto significa en el término de 24 horas después de haber recibido su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó,

debemos proporcionar la cobertura que hemos aceptado proveer en el término de 24

horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que apoye su

solicitud.


declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le diremos cómo

apelar.



Los plazos para una “decisión de cobertura estándar” acerca de un medicamento que

todavía no ha recibido

Si estamos usando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso

de 72 horas.

o Por lo general, esto significa en el término de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

Si nuestra respuesta es positiva a parte o a todo lo que solicitó

o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud.



apelar.

Los plazos para una “decisión de cobertura estándar” acerca de un pago de un

medicamento que ya compró

Tenemos que responderle en el término de 14 días calendario después de haber

recibido su solicitud.

o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación..

Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó,

debemos efectuar el pago para usted en el término de 14 días calendario después de

haber recibido su solicitud.



apelar.

Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura, usted decide si quiere presentar una apelación.

Si decimos que no, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación

significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente, cambiemos, la decisión que

tomamos.



Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de

cobertura de un medicamento de la Parte D se

conoce como una “redeterminación” del plan.

Paso 1: Contáctenos y presente su apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una “apelación rápida”.

Qué debe hacer

Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona que

recete) tienen que comunicarse con nosotros.

o Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, correo postal o nuestro sitio web, por cualquier fin relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos con receta.

Si solicita una apelación estándar, haga su apelación presentando una petición por

escrito.

Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar la apelación por escrito o nos

puede llamar al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo

comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación relacionada con sus

medicamentos con receta).

Tenemos que aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en

el Formulario para solicitar una Determinación de Cobertura del Modelo CMS, que está

disponible en nuestro sitio web.

Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a

partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para

indicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con esta

fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para

presentar su apelación. Los ejemplos de una buena causa para no cumplir con un plazo

pueden incluir si usted tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con

nosotros o si nosotros le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca del

plazo para presentar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información.

o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su

apelación.

o Si así lo desea, usted y su médico u otra persona autorizada para extender recetas

pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Sección 6.5 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)



Términos legales

Una “apelación rápida” también se conoce como

una “redeterminación expedita”.

Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida”

Si piensa apelar una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha

recibido, usted y su médico u otra persona autorizada para recetar deberán decidir si

necesitan una “apelación rápida”

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para

obtener una “decisión de cobertura rápida” de la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta

Cuando estamos revisando su apelación, revisamos de nuevo detalladamente toda la

información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si cumplimos con todas las

normas cuando rechazamos su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o con su

médico u otra persona autorizada para extender recetas, a fin de obtener más

información.

Plazos para una “apelación rápida”

Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en 72 horas

después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo

requiere.

o Si no le respondemos en el término de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es sí a una parte o a todo lo que solicitó, tenemos que proveer la

cobertura que hemos acordado proveer en el transcurso de 72 horas después de recibir su

apelación.


declaración por escrito que explica por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra

decisión.

Plazos para una “apelación estándar”

Si estamos usando los plazos estándar, tenemos que darle nuestra respuesta en el

transcurso de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le informaremos

nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su condición médica así lo

requiere. Si piensa que el estado de su salud lo exige, debe solicitar una “apelación

acelerada”.

o Si no le informamos una decisión en el término de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es positiva a parte o a todo lo que solicitó –



o Si aprobamos una solicitud de cobertura, tenemos que proveer la cobertura que hemos acordado proveer tan rápido como su salud lo requiera, pero no después de 7 días calendario después de recibir su apelación.

o Si aprobamos una solicitud de reembolso del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en el término de 30 días calendario después de haber recibido su solicitud de apelación.


declaración por escrito que explica por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra

decisión.

Paso 3: Si decimos no a su apelación, usted decide si quiere continuar con el proceso de apelación y hacer otra apelación.

Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si desea aceptar esta decisión o hacer

otra apelación.

Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso

de apelaciones (consulte más adelante).

Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si desea aceptar esta decisión o hacer otra

apelación. Si decide pasar al Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la

decisión que tomamos cuando dijimos que no a su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales




llama la “IRE.”

Paso 1: Para hacer una apelación de Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otra persona que recete) tienen que comunicarse con la Organización de revisión independiente para revisar su caso.

Si decimos que no a su Apelación de nivel 1, el aviso por escrito que le enviamos

incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de nivel 2 con la

Organización de revisión independiente. Estas instrucciones indicarán quién puede

presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe cumplir y cómo comunicarse

con la organización de revisión.

Cuando presente una apelación a la Organización de revisión independiente, le

enviaremos a esta organización la información que tengamos sobre su apelación. Esta

información se llama el “expediente de su caso.” Usted tiene derecho a pedirnos una

copia del expediente de su caso.

Tiene derecho a brindar a la Organización de revisión independiente información

adicional para apoyar su apelación.

Sección 6.6 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 2



Paso 2: la Organización de revisión independiente revisa su apelación y le da una respuesta.

La Organización de revisión independiente es una organización independiente

contratada por el Programa Medicare. Esta organización no está relacionada con

nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida

por el Programa Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la

Parte D con nosotros.

Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente

toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su

decisión por escrito y explicará las razones que la avalan.

Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2

Si su salud así lo requiere, solicite a la Organización de revisión independiente una

“apelación rápida”.

Si la organización de revisión acepta proporcionarle una “apelación rápida”, la

organización de revisión tiene que responder a su Apelación de Nivel 2 en el término de

72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación.

Si la Organización de revisión independiente acepta la totalidad o parte de lo que

usted solicitó, debemos proveer la cobertura de medicamentos que aprobó la

organización de revisión en el término de 24 horas después de haber recibido la

decisión de la organización de revisión.

Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2

Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión tiene que

responder a su Apelación de Nivel 2 en el término de 7 días calendario después de

haber recibido su apelación.

Si la Organización de revisión independiente dice que sí a parte o a todo lo que solicitó

o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión en el transcurso de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.

o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de reintegro del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle un pago en el término

de 30 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no a su apelación?

Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con

nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (esto se le llama “propugnar la decisión”. También se

le llama “rechazar su apelación”).

Si la Organización de Revisión Independiente «retiene la decisión», usted tiene derecho a un

Apelación de nivel 3. Sin embargo, para hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de

la cobertura del medicamento que está solicitando debe cubrir cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura del medicamento que está solicitando es demasiado bajo, no puede

presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le dirá su monto.



Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando cumple los requisitos, usted elige si quiere presentar su apelación más tarde.


total de cinco niveles de apelación).

Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar

con el proceso de apelaciones, usted tiene que decidir si desea avanzar al Nivel 3 y hacer

una tercera apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detalles sobre cómo

hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.

La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la

Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del

proceso de apelación.

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia en el hospital más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes de tiempo

Cuando usted es hospitalizado, tiene el derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios

cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más

información sobre nuestra cobertura de atención hospitalaria, incluyendo cualquier limitación a esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está

cubierto y lo que usted paga).

Durante su estancia cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán junto a usted para prepararlo para el día de su alta. Además, le ayudarán a organizar la atención que

pudiera necesitar después de salir del hospital.

El día que abandona el hospital se llama “fecha del alta”.

Cuando se ha decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo harán

saber.

Si piensa que se le está pidiendo que se vaya del hospital demasiado pronto, puede

solicitar una estancia más larga en el hospital y se considerará su solicitud. Esta sección

le explica cómo solicitarla

Durante su estancia cubierta en el hospital, se le dará un aviso por escrito denominado Mensaje

Importante de Medicare sobre sus Derechos. Todas las personas con el Programa Medicare

obtienen una copia de este aviso al ingresar al hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, una enfermera o trabajador(a) del caso) tiene que dárselo en un plazo de dos días después de haber

sido admitido. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran en la

contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (6334227-800-633-

4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877- 486-2048.

Sección 7.1 Durante su estancia en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso por escrito del Programa Medicare que le informa sobre sus derechos



1. Lea detenidamente esta aviso y haga preguntas si no lo entiende. Le habla sobre sus

derechos como paciente del hospital, incluyendo:

Su derecho a recibir servicios cubiertos bajo la póliza del Programa Medicare durante y

después de su estancia en el hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho

a saber de estos servicios, quién pagará por ellos, y cuándo puede obtenerlos.

Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su estancia en el hospital y a saber

quién pagará por ella.

En dónde reportar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención

hospitalaria.

Su derecho a apelar su decisión de alta si considera que le están dando el alta del hospital

demasiado pronto.

Términos legales

La notificación por escrito del Programa Medicare le explica cómo puede “solicitar una

revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar

una demora en la fecha de su alta y de esta manera cubriremos los cuidados de hospital por más

tiempo. La notificación por escrito del Programa Medicare le explica cómo puede “solicitar una

revisión inmediata”.

2. Debe firmar un aviso escrito para mostrar que ha recibido y comprendido sus

derechos.

Usted o alguien que actúe en su nombre tiene que firmar el aviso. (En la Sección 4 de

este capítulo se indica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que

actúe como su representante).

Firmar este aviso muestra solo que usted recibió la información sobre sus derechos. El

aviso no le da la fecha de alta (su médico o el personal del hospital le indicarán su fecha

de alta). La firma del aviso no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta.

3. Conserve su copia del aviso firmado para que tenga la información sobre hacer una

apelación (o reportar una inquietud sobre la calidad de la atención) a mano si la necesita.

Si firma el aviso más de dos días antes de salir del hospital, recibirá otra copia antes de

que esté programada su alta.

Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar a Servicios a Miembros

(los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o a

1-800 MEDICARE (1-800633-4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en línea en

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-

Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html





Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado por

más tiempo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué es lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el proceso. Se explica a continuación cada paso en los primeros dos niveles del

proceso de apelaciones.

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar

los plazos que se aplican a lo que tiene que hacer.

Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a Servicios a

Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este

manual). O llame a su Programa estatal de ayuda de seguro médico (State Health

Insurance Assistance Program), una organización gubernamental que proporciona

asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de mejoramiento de calidad evalúa su apelación. Revisa para ver si su fecha planificada de alta es médicamente apropiada para usted.

Paso 1: Comuníquese con la Organización de mejoramiento de calidad para su estado y pida una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?

Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a

quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no pertenecen a nuestro plan.

Medicare le paga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la

atención de las personas que tienen Medicare. Esto incluye la evaluación de las fechas de

alta de los miembros del Programa Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso escrito que recibió (Mensaje Importante de Medicare sobre sus Derechos) le

dice cómo contactar a esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de

teléfono de la Organización para la mejora de la calidad en su estado en el Capítulo 2,

Sección 4 de este manual).

Actúe rápidamente:

Para presentar la apelación, primero debe comunicarse con la Organización para la

mejora de la calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta

planificada. (Su “fecha de alta programada” es la fecha que se le asignó para que usted

abandone el hospital).

Sección 7.2 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital



o Si cumple con este plazo, tiene permitido quedarse en el hospital después de su fecha de alta sin pagar mientras espera recibir la decisión de la apelación de la Organización para la mejora de la calidad.

o Si no cumple con este plazo y decide quedarse en el hospital después de la fecha de su alta programada, tal vez deba pagar todos los costos relacionados con la atención médica que reciba luego de su fecha de alta programada.

Si no pudo cumplir con el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de

la calidad sobre su apelación, puede hacer su apelación directamente a nuestro plan. Para

obtener detalles sobre esta otra forma de realizar su apelación, consulte la Sección 7.4.

Solicitar una “revisión rápida”:

Tiene que pedirle a la Organización para la mejora de la calidad una “revisión rápida”

de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que está pidiendo a la organización

que use los plazos acelerados para evaluar una apelación en lugar de usar los plazos

estándar.

Términos legales

Una “revisión rápida” también se conoce como

“revisión inmediata” o “revisión expedita.”

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (para

abreviar, podemos llamarlos “los revisores”) le preguntarán a usted (o a su

representante) por qué cree que debe continuar la cobertura de los servicios. Usted no

tiene que preparar nada por escrito, pero tiene derecho a hacerlo si lo desea.

Los revisores también verán su información médica, hablarán con su médico y

examinarán la información que el hospital y nosotros les hayamos proporcionado.

Para el mediodía del día después de que los revisores informen a nuestro plan de la

apelación, usted también recibirá un aviso por escrito en donde se indica su fecha de alta

planificada y se explican con detalle los motivos por los qué su médico, el hospital y

nosotros pensamos que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa

fecha.

Términos legales

Esta explicación por escrito se llama el “Aviso detallado del alta”. Puede obtener una muestra de este aviso al llamar a Servicios a Miembros (los teléfonos están impresos en la

contracubierta de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O

puede ver una muestra de esta notificación en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

http://www.cms.hhs.gov/BNI/



Paso 3: En un día completo después de que tiene toda la información requerida, la Organización para la mejora de la calidad le dará su respuesta a su apelación.

¿Qué sucede si se aprueba la apelación?

Si la organización de revisión responde sí a la apelación, tenemos que seguir

proporcionándole servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos

todo el tiempo que los mismos sean médicamente necesarios.

Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si

corresponden). Además, es posible que haya limitaciones sobre los servicios

hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este manual).

¿Qué sucede si no se aprueba la apelación?

Si la organización de revisión responde no a la apelación, están diciendo que su fecha de

alta planificada es médicamente apropiada. Si esto sucede, nuestra cobertura para sus

servicios hospitalarios como paciente hospitalizado terminará al medio día después

de que la Organización para la mejora de la calidad da la respuesta a su apelación.

Si la organización de revisión responde no a la apelación y usted decide quedarse en el

hospital, entonces posible que tenga que pagar el costo total de la atención

hospitalaria que reciba después del mediodía del día después de que la Organización

para la mejora de la calidad da la respuesta a la apelación.

Paso 4: Si decimos que no a su apelación de Nivel 1, usted decide si quiere presentar otra apelación.

Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted se queda en

el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Hacer

otra apelación significa pasar al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted se queda en el

hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar una Apelación de nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, debe solicitar a la Organización para la mejora de la calidad

que considere nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización

para la mejora de la calidad rechaza su Apelación del Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo completo de su estancia después de su fecha planificada de alta.

A continuación se explican los pasos para realizar una apelación de Nivel 2:

Paso 1: Comuníquese de nuevo con la Organización de mejoramiento de calidad y pida otra revisión.

Debe pedir esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en el que la

Organización para la mejora de la calidad respondió no a la Apelación de nivel 1. Puede

solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en que su

cobertura de atención médica finalizó.

Sección 7.3 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital



Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad analizarán de nuevo

toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En 14 días calendario de la recepción de su solicitud de una segunda revisión, los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le dirán su decisión.

Si la organización de revisión aprueba su apelación:

Tenemos que reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que

haya recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para

la mejora de la calidad rechazó su primera apelación. Tenemos que continuar

proporcionando cobertura para su atención hospitalaria como paciente

hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario.

Usted tiene que seguir pagando su parte de los costos y podrían aplicarse límites de

cobertura.

Si la organización de revisión aprueba su apelación:

Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su Apelación del

Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se conoce como “mantener la decisión”.

El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el

proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al próximo nivel de

apelación que es administrado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, deberá decidir si quiere presentar su apelación más tarde pasando al nivel 3.


total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación

de Nivel 2, puede elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación.

En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación.

En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y

5 del proceso de apelación.



Puede presentarnos una apelación a nosotros en cambio

Como se explicó antes en la Sección 7.2, debe actuar rápidamente para comunicarse con la

Organización para la mejora de la calidad para comenzar con su primera apelación de su alta del

hospital. (“Rápidamente” significa antes de que abandone el hospital y no después de su fecha de alta planificada.) Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra

manera de hacer su apelación.

Si usa esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación funcionan de

manera diferente.

Paso a paso: cómo hacer una apelación alternativa de Nivel 1

Si pierde la fecha límite para contactar a la Organización para la mejora de la calidad, puede

hacer una apelación, pidiéndonos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que

utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

Términos legales

Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”)

también se conoce como una “apelación

expedita”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y pídanos una “revisión rápida”.

Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del

Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta

una apelación acerca de su atención médica o medicamentos con receta.

Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos solicita que le

proporcionemos una respuesta en los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Hacemos una “revisión rápida” de su fecha de alta planificada, verificando para ver si era médicamente apropiada.

Durante esta evaluación, revisamos toda la información acerca de su estancia en el

hospital. Verificamos para ver si su fecha planificada de alta fue médicamente apropiada.

Verificaremos para ver si la decisión sobre cuándo debe salir del hospital fue justa y se

siguieron todas las reglas.

Ante esta situación, usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para

darle una respuesta acerca de esta revisión.

Sección 7.4 ¿Qué pasa si pierde la fecha límite para hacer su apelación de Nivel 1?



Paso 3: le damos nuestra decisión en 72 horas después de que solicite una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si respondemos sí a la apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted

en que todavía necesita estar en el hospital después de la fecha de alta, y seguiremos

proporcionando los servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos por el

tiempo que sea médicamente necesario. Además, significa que hemos acordado

reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que recibió, a partir de la

fecha en la que le informamos que nuestra cobertura finalizaría. (Usted tiene que pagar

su parte de los costos y podrían aplicarse límites de cobertura).

Si decimos no a su apelación rápida estamos diciendo que su fecha de alta planificada

era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de servicios médicos finaliza el día que le

informamos que la cobertura finalizaría.

o Si usted se quedó en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible

que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta planificada.

Paso 4: Si decimos no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.

Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación

rápida, se nos exige enviar la apelación a la “Organización de revisión

independiente”. Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2

del proceso de apelaciones.

Paso a paso: Nivel 2 Proceso de apelación alternativa

Si no aprobamos su apelación de primer nivel, se enviará su caso automáticamente al siguiente

nivel de proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, una Organización de revisión

independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su “apelación acelerada”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales




llama la “IRE.”

Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisión independiente.

Estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente en un plazo de 24 horas a partir de que le informamos que estamos negando su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo este plazo u otros plazos. Puede presentar una queja. El

proceso de queja es distinto al proceso de apelación. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una queja).



Paso 2: La Organización de revisión independiente hace una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas.



nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida

por el Programa Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión

independiente. El Programa Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente

toda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.

Si la organización dice que sí a su apelación, entonces tenemos que reembolsarle

(pagarle) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido a partir

de la fecha de su alta planificada. También tenemos que continuar la cobertura del plan

de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea

médicamente necesario. Tiene que continuar pagando su parte de los costos. Si existen

limitaciones en la cobertura, estas podrían afectar el monto del reembolso o el periodo de

cobertura de los servicios médicos a nuestro cargo.

Si esta organización dice que no a su apelación, esto significa que están de acuerdo

con nosotros en que su fecha de alta planificada del hospital fue médicamente apropiada.

o El aviso que reciba de la organización de revisión le dirá por escrito qué puede

hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al nivel 3 de apelación que es administrado por un juez.

Paso 3: Si la organización de revisión rechaza su apelación, usted elige si quiere presentar su apelación más tarde.


total de cinco niveles de apelación). Si los revisores no aprueban su apelación de

Nivel 2, usted elige si acepta esta decisión o si desea pasar al tercer nivel y realizar una

tercera apelación.



SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo

Esta sección trata solo sobre los siguientes tipos de atención:

Servicios de cuidados de salud en el hogar que usted está recibiendo.

Atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de

enfermería especializada. (Para conocer los requisitos de lo que se considera un “centro de

enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)

Atención de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro

integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare.

Generalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o por

haber sufrido un accidente o que se está recuperando de una operación compleja. (Para

obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, titulado

Definiciones de términos importantes)

Cuando recibe alguno de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos bajo la póliza para ese tipo de atención durante el tiempo que se necesite esa

atención para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y cualquier limitación a esta cobertura que

pueda aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Cuando decidamos que es el momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de atención

para usted, estamos obligados a informarle con anticipación. Cuando termine su cobertura para esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de la misma.

Si cree que la cobertura de su atención está terminando muy pronto, puede apelar nuestra

decisión. Esta sección le explica cómo realizar una apelación.

1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan

finalice la cobertura de su atención médica, usted recibirá un aviso.

El aviso escrito le informa la fecha en la que dejaremos de cubrir la atención para usted..

Sección 8.1 Esta sección trata de tres servicios únicamente. Cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF)

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura



El aviso por escrito también le informa qué puede hacer si desea solicitar que nuestro

plan cambie su decisión sobre cuándo finalizar su atención y seguirla cubriendo durante

un período de tiempo más largo.

Términos legales

Al indicarle qué puede hacer, el aviso por escrito le explica cómo puede presentar una

“apelación acelerada.” La solicitud de una apelación acelerada constituye una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura en cuanto al

momento de interrumpir su atención. (En la Sección 7.3 a continuación se indica cómo puede solicitar una apelación acelerada).

Al aviso por escrito se le llama “Aviso de cancelación de cobertura del Programa

Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios a Miembros (los

números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto) o 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O ver una copia en línea en


2. Debe firmar un aviso escrito para mostrar que lo ha recibido.

Usted o alguien que actúe en su nombre tiene que firmar el aviso. (En la Sección 4 se

indica cómo otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su

representante).

La firma de este aviso solo muestra que usted recibió la información sobre cuándo

terminará su cobertura. La firma no significa que está de acuerdo con el plan respecto

a que es el momento de dejar de recibir la atención.

Si desea solicitar que cubramos su atención por más tiempo, tendrá que usar el proceso de

apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué es lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el proceso. Se explica a continuación cada paso en los primeros dos niveles del


Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar

los plazos que se aplican a lo que tiene que hacer. Además, existen plazos que nuestro

plan debe respetar. (Si considera que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede

presentar una queja. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una

queja).

Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas, llame a Servicios a Miembros (los

números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este manual). O

llame a su Programa estatal de ayuda de seguro médico (State Health Insurance

Assistance Program), una organización gubernamental que proporciona asistencia

personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo




Si pide a tiempo una Apelación de Nivel 1, la Organización para el mejoramiento de la

calidad revisa su apelación y decide si cambia la decisión que tomó nuestro plan.

Paso 1: Haga su apelación de nivel 1: comuníquese con la Organización para la mejora de la calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica cuyos

honorarios paga el gobierno Federal. Estos expertos no pertenecen a nuestro plan. Ellos

analizan la calidad de la atención recibida por personas con Medicare y revisan las

decisiones del plan respecto a cuándo es momento de dejar de cubrir ciertas clases de

atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O

busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para la mejora de

la calidad en su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este manual).

¿Qué debe solicitar?

Solicite que esta organización realice una «apelación acelerada» (hacer una revisión

independiente) con respecto a si es médicamente apropiado que finalicemos la cobertura

de sus servicios médicos.

Su plazo para comunicarse con esta organización

Debe comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad para iniciar su apelación a más tardar al mediodía del día después de recibir el aviso escrito que le dice

cuándo dejaremos de cubrir su atención.

Si no pudo cumplir con el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de la

calidad sobre su apelación, puede hacer su apelación directamente a nosotros. Para obtener

más detalles sobre esta otra forma de hacer una apelación, consulte la Sección 8.5.


¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (para

abreviar, podemos llamarlos “los revisores”) le preguntarán a usted (o a su

representante) por qué cree que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene

que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

La organización de revisión también verá su información médica, hablará con su médico

y consultará la información que el hospital y nuestro plan le hayan proporcionado.

Hacia el final del día en el que los revisores nos informan acerca de su apelación,

además recibirá un aviso por escrito de nuestra parte explicándole los motivos por los

cuales finalizamos la cobertura de sus servicios.


Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

Términos legales

Este aviso de explicación se conoce como

“Explicación detallada de no cobertura.”

Paso 3: En un día completo después de que tengan toda la información que necesitan, los revisores le dirán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores aprueban su apelación?

Si los revisores responden sí a la apelación, tenemos que seguir proporcionándole

servicios cubiertos bajo la póliza todo el tiempo que estos sean médicamente necesarios.

Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si

corresponden). Además, pueden existir limitaciones en los servicios cubiertos bajo la

póliza (consulte el Capítulo 4 de este libro).

¿Qué sucede si los revisores no aprueban su apelación?

Si los revisores responden no a la apelación, su cobertura terminará en la fecha que le

indicamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención médica en la

fecha que indica el aviso.

Si decide continuar recibiendo cuidados de salud en el hogar, la atención en un centro de

enfermería especializada o los servicios del Centro ambulatorio de rehabilitación integral

(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la fecha de

cancelación de la cobertura, entonces deberá pagar usted el costo completo de esta

atención médica.

Paso 4: Si decimos que no a su apelación de Nivel 1, usted decide si quiere presentar otra apelación.

Esta primera apelación es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores no

aprueban su apelación de Nivel 1, y usted elige continuar recibiendo atención médica

después de que la cobertura de su atención médica finalizó, entonces puede hacer otra

apelación.

Hacer otra apelación significa pasar al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted elige continuar recibiendo atención después de que la cobertura para la atención termina, puede presentar una

apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, debe solicitar a la Organización para la

mejora de la calidad que considere nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su Apelación del Nivel 2, es posible que tenga

que pagar el costo completo de su atención de salud en el hogar, o atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios

(CORF) después de la fecha en que se le dijo que su cobertura terminaría.

A continuación se explican los pasos para realizar una apelación de Nivel 2:

Sección 8.4 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubre su atención por más tiempo



Paso 1: Comuníquese de nuevo con la Organización de mejoramiento de calidad y pida otra revisión.

Tiene que pedir esta revisión dentro de los 60 días después del día en el que la

Organización para la mejora de la calidad respondió no a la Apelación de nivel 1. Puede

solicitar esta revisión solo si continuó recibiendo atención médica después de la fecha en

que su cobertura de atención médica finalizó.




Paso 3: En 14 días calendario de la recepción de su solicitud de apelación, los revisores decidirán sobre su apelación y le dirán su decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión aprueba su apelación?

Tenemos que reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que haya recibido a

partir de la fecha en que dijimos que terminaría la cobertura. Debemos continuar

proporcionando cobertura para su atención médica hasta que sea médicamente necesario.

Tiene que continuar pagando su parte de los costos y es posible que apliquen limitaciones

de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión no aprueba su apelación?

Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos para su Apelación de

Nivel 1 y no la cambiaremos.

El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el

proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al próximo nivel de

apelación que es administrado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, deberá decidir si quiere presentar su apelación más tarde.

Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 para un total

de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazas su apelación de Nivel 2, puede

elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, un juez

evalúa su apelación.

En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5

del proceso de apelación.

Puede presentarnos una apelación a nosotros en cambio

Como se explicó en la Sección 8.3, tiene que actuar con rapidez para comunicarse con la

Organización para la mejora de la calidad y comenzar su primera apelación (en uno o dos

días, como máximo). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización,

existe otra manera de hacer su apelación. Si usa esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación funcionan de manera diferente.

Sección 8.5 ¿Qué pasa si pierde la fecha límite para hacer su apelación de Nivel 1?



Paso a paso: cómo hacer una apelación alternativa de Nivel 1

Si pierde la fecha límite para contactar a la Organización para la mejora de la calidad,

puede hacer una apelación, pidiéndonos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es

una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

A continuación se explican los pasos para realizar una apelación alterna de Nivel 1:

Términos legales

Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”)

también se conoce como una “apelación

expedita”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y pídanos una “revisión rápida”.

Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del

Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta

una apelación acerca de su atención médica o medicamentos con receta.

Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos solicita que le

proporcionemos una respuesta en los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Hacemos una “revisión rápida” de la decisión que tomamos acerca de cuándo terminar la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, revisamos toda la información acerca de su caso. Verificamos si

cumplimos con todas las normas cuando establecimos la fecha de finalización

La cobertura del plan para los servicios que estaba recibiendo.

Usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar

Paso 3: le damos nuestra decisión en 72 horas después de que solicite una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si respondemos sí a su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en

que todavía necesita servicios por más tiempo, y seguiremos proporcionando los servicios

cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. Además, significa que hemos

acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que recibió, a

partir de la fecha en la que le informamos que nuestra cobertura finalizaría. Usted tiene

que seguir pagando su parte de los costos y podrían aplicarse límites de cobertura.

Si decimos no a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que le dijimos y

no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.

Si continúo recibiendo cuidados de salud en el hogar, o atención en un centro de

enfermería especializada o servicios del Centro ambulatorio de rehabilitación integral

(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la fecha de

cancelación de la cobertura, entonces deberá pagar usted el costo completo de esta

atención médica.



Paso 4: Si decimos no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.

Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación

rápida, se nos exige enviar la apelación a la “Organización de revisión

independiente”. Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2

del proceso de apelaciones.

Paso a paso: Nivel 2 Proceso de apelación alternativa

Si no aprobamos su apelación de primer nivel, se enviará su caso automáticamente al siguiente

nivel de proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión

independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales




llama la “IRE.”

Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisión independiente.

Estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización

de revisión independiente en un plazo de 24 horas a partir de que le informamos que

estamos negando su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este

plazo u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de queja es distinto al

proceso de apelación. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una

queja).

Paso 2: La Organización de revisión independiente hace una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas.



nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por

el Programa Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión

independiente. El Programa Medicare supervisa su trabajo.



Si la organización dice que sí a su apelación, entonces tenemos que reembolsarle

(pagarle) nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido a partir de la fecha

que dijimos que su cobertura terminaría. Debemos continuar proporcionando cobertura

para su atención hasta que sea médicamente necesario. Tiene que continuar pagando su

parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, estas podrían afectar el monto

del reembolso o el periodo de cobertura de los servicios médicos a nuestro cargo.

Si esta organización responde no a su apelación, significa que están de acuerdo con la

decisión que tomó el plan respecto a la primera apelación y no la cambiarán.



o El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con

el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al nivel 3 de apelación.

Paso 3: Si la organización de revisión rechaza su apelación, usted elige si quiere presentar su apelación más tarde.

Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco

niveles de apelación.. Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 2, puede elegir

aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, un juez

evalúa su apelación.

En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5

del proceso de apelación.

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y

una Apelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, usted puede pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que recibe a su Apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de una manera muy parecida. A continuación se describe quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Si la respuesta del juez de derecho administrativo es afirmativa, el proceso de apelaciones puede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelamos esta

decisión al Nivel 4. A diferencia del Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.

Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio

en un lapso de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.

Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con todos los documentos adjuntos. Tal vez esperemos recibir la decisión de la apelación de cuarto nivel antes de autorizar o proporcionar el servicio en cuestión.

Si el juez de derecho administrativo dice no a su apelación, el proceso de apelación

puede o no puede haber terminado.

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico

Apelación de nivel 3:Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le

dará una respuesta. Este juez se llama un “Juez de derecho administrativo.”



Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el


Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación si desea continuar con el proceso de apelación.

Si la respuesta es sí, o si el Consejo de apelaciones deniega nuestra solicitud para

revisar una decisión de apelación de nivel 3 favorable, el proceso de apelación puede

o no estar terminado. Nosotros decidiremos si apelar esta decisión al nivel 5. A

diferencia del Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos el derecho de

apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

Si decidimos no apelar la decisión, tenemos que autorizar o proporcionarle el

servicio en un lapso de 60 días calendario posteriores a la recepción de la decisión

del Consejo de apelaciones del Programa de Medicare.

Si decidimos apelar la decisión, le informaremos por escrito.

Si la respuesta es no o si el Consejo de apelaciones niega la solicitud de revisión, el

proceso de apelaciones puede o no haber terminado.



Si no desea aceptar la decisión, podría continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten pasar al siguiente nivel, el aviso escrito también le indicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones administrativas.

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una

Apelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento que ha apelado cumple con cierto monto en dólares, puede pasar a

los niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede apelar más. La

respuesta a su apelación de Nivel 2 que usted recibirá por escrito explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Apelación de nivel 4: el Consejo de apelaciones de revisará su apelación y le dará una respuesta.

Apelación de nivel 5: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

Sección 9.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D



Para la mayoría de situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de

apelación funcionan de una manera muy parecida. A continuación se describe quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Si la respuesta es sí, el proceso de apelación está terminado. Se ha aprobado lo que

usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proveer la cobertura de

medicamentos que haya sido aprobada por el Juez de derecho administrativo dentro de

las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago no

después de 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede o no estar terminado.



Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación si desea continuar con el proceso de apelación.

Si la respuesta es sí, el proceso de apelación está terminado. Se ha aprobado lo que

usted solicitó en la apelación. Tenemos que autorizar o proveer la cobertura de

medicamentos que haya sido aprobada por el Consejo de apelaciones dentro de las

siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago no después

de 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede o no estar terminado.



Si no desea aceptar la decisión, podría continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones deniega su apelación o su solicitud de revisión de apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten seguir hasta llegar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten pasar al siguiente nivel, el aviso escrito también le indicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones.

Apelación de nivel 3:Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará

una respuesta. Este juez se llama un “Juez de derecho administrativo”.

Apelación de nivel 4: El Consejo de apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta.

El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Apelación de nivel 5:Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.



SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios a Miembros u otras inquietudes

Si su problema está relacionado con las decisiones sobre beneficios, la cobertura o

pagos, esta sección no es para usted. En su lugar, debe usar el proceso de decisiones

de cobertura y apelaciones Pase a la Sección 4 de este capítulo.

Esta sección explica cómo usar el proceso de presentación de quejas. El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad

de la atención, los tiempos de espera y los Servicios a Miembros que usted recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se abordan en el proceso de quejas.

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?



Si tiene alguno de estos tipos de problemas, usted puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de su atención médica

¿No está satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido

(incluyendo la atención en el hospital)?

Respeto a su

privacidad

¿Cree que alguien no respetó su derecho a privacidad o se

compartió información sobre usted que cree debe ser?

Falta de respeto,

servicio al cliente

deficiente u otros

comportamientos

negativos

¿Alguien lo trató mal o fue irrespetuoso con usted?

¿Está insatisfecho con el trato que recibió de Servicios a

Miembros?

¿Considera que se lo está alentando a retirarse del plan?

Tiempos de espera ¿Tiene algún problema para obtener una cita o ha esperado

demasiado para obtenerla?

¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud le

han hecho esperar demasiado? ¿O por Servicios a Miembros u

otros integrantes del personal del plan?

o Ejemplos incluyen esperar demasiado en el teléfono, en

la sala de espera, cuando obtiene una receta, o en la sala

de examen.

Limpieza ¿Se siente insatisfecho con la limpieza o condición de la clínica,

hospital o consultorio médico?

Información que

obtiene de nosotros

• ¿Cree que no le hemos dado aviso que estamos obligados a

darle?

¿Cree que la información escrita que le dimos es difícil de

entender?



Queja Ejemplo

Puntualidad

(Estos tipos de quejas están relacionados con la

puntualidad con la que actuamos en relación

con las decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso para la solicitud de una decisión de cobertura y la

presentación de apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si usted está solicitando una decisión o presentando

una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de quejas.

Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o ha

presentado una apelación y considera que no estamos respondiendo

con suficiente rapidez, también puede presentar una queja sobre

nuestra lentitud. Aquí incluimos algunos ejemplos:

Si solicitó que le diéramos una “decisión de cobertura

rápida” o una “apelación rápida”, y hemos rechazado su

petición, puede presentar una queja.

Si cree que no estamos cumpliendo con las fechas límite para

tomar una decisión de cobertura o responder una apelación

que usted presentó, puede presentar una queja.

Cuando se revisa una decisión de cobertura nuestra y se nos

indica que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios

médicos o medicamentos, aplican plazos. Si cree que no

estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una

queja.

Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos

obligados a enviar su caso a una Organización de revisión

independiente. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite

requerida, puede presentar una queja.

Términos legales

• A lo que esta sección llama un “reclamo” también se le llama una “queja”.

• Otro término para “hacer una queja” es “presentar una queja”.

• Otra manera de decir “uso del proceso para quejas” es “uso del proceso para presentar

un reclamo”.

Sección 10.2 El nombre formal para “hacer una queja” es “presentar una queja”



211

Paso 1: Comuníquese pronto con nosotros, por teléfono o por escrito.

Por lo general, llamar a Servicios a Miembros es el primer paso. Si es necesario hacer

algo más, Servicios a Miembros se lo informará. Se puede comunicar con Servicios a

Miembros al 1-866-2554795-4795 (usuarios de TTY llamen al 1-866-321-5955)

o Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

o Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Si no desea llamar (o ya llamó y no quedó satisfecho) puede hacer su queja por escrito

y enviárnoslo. Si presenta su queja por escrito, le responderemos a la misma por escrito.

En su descripción incluya las fechas, los nombres y una descripción completa de su

problema. Envíe por correo su reclamación al Departamento de Reclamaciones a: Brand

New Day, 5455 Westminster Blvd., Suite 500, Garden Grove, CA 92683. O por fax al 1-

657400-1217.

Independientemente de que llame o escriba, debe comunicarse de inmediato con Servicios a Miembros. La queja tiene que realizarse en el término de 60 días calendario

posteriores al surgimiento del problema sobre el cual desea presentar la queja.

Si está presentando una queja porque nosotros denegamos su solicitud de “decisión de

cobertura rápida” o de “apelación rápida” le asignaremos automáticamente una

“queja rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos en el

término de 24 horas.

Términos legales

Lo que esta sección denomina “queja rápida”

también se denomina una “queja expedita”.

Paso 2: Estudiamos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Si es posible, le responderemos de inmediato. Si usted nos llama con una queja,

podremos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición médica

requiere que le respondamos rápidamente, lo haremos.

La mayoría de las quejas se responden en un término de 30 días calendario. Si

necesitamos más información y el atraso es por su bien o si usted pide más tiempo,

podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para

responder a su queja. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo haremos saber por

escrito.

Si no estamos de acuerdo con una parte o toda su queja, o no nos responsabilizamos por

el problema sobre el cual está reclamando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá

nuestras razones para haber dado esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo

con la queja o no.

Sección 10.3 Paso a paso: presentar una queja



212

Nos puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió usando el proceso paso a

paso descrito anteriormente.

Cuando su queja es acerca de calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

Puede presentar su queja a la Organización para la mejora de la calidad. Si lo

prefiere, puede presentar su queja sobre calidad de la atención que recibió directamente a

esta organización (sin presentarnos la queja a nosotros).

o La Organización para la mejora de la calidad es un grupo de médicos y otros expertos

en atención médica pagados por el gobierno Federal para revisar y mejorar la atención dada a los pacientes de Medicare.

o Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la mejora de la calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este manual. Si presenta una queja a esta organización, trabajaremos con ella para resolver su queja.

O puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si desea, nos puede presentar su

queja acerca de la calidad de la atención y también a la Organización para la mejora de la

Calidad.

Puede presentar una queja acerca de Harmony - Dual Access directamente al Programa Medicare.

Para presentar una queja a Medicare en línea, vaya a http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. El Programa Medicare toma sus

quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está resolviendo su

problema, llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar

al 1-877-486-2048.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad

Sección 10.5 También puede informarle al Programa Medicare acerca de su queja


CAPÍTULO 10 Terminación de su

membresía en el plan


Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 214

Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan


Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la terminación de su membresía en

nuestro plan ............................................................................................... 215

SECCIÓN 2 ¿Cómo podemos finalizar su membresía en nuestro plan? ... 215

Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual ... 215

Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el Período de cancelación de

inscripción anual de Medicare Advantage, pero las opciones son más

limitadas.................................................................................................... 216

Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede terminar su membresía durante

un Período de inscripción especial ........................................................... 217

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía? ............................................................................ 218

SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan? ...................... 218

Sección 3.1 Por lo general, usted termina su membresía al inscribirse a otro plan ..... 218

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted tiene que seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ........................................................................... 220

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembr

de nuestro plan .......................................................................................... 220

SECCIÓN 5 Harmony - Dual Access tiene que finalizar su afiliación en el plan en ciertas situaciones ............................................... 220

Sección 5.1 ¿Cúando podemos finalizar su membresía en nuestro plan? .................... 220

Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por

ningún motivo relacionado con su salud, a menos que usted ya

no tenga una condición médica requerida para su inscripción en

Harmony - Dual Access ............................................................................ 221

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía

en nuestro plan .......................................................................................... 222




La finalización de su membresía en Harmony - Dual Access puede ser voluntaria (su propia

elección) o involuntaria (no su propia elección):

Se puede retirar de nuestro plan porque decidió que quiere irse.

o Solo existen algunos períodos del año, o determinadas situaciones, en los que puede

terminar voluntariamente su membresía al plan. La Sección 2 le dice cuándo puede

terminar la membresía del plan.

o El proceso para terminar voluntariamente su membresía varía según el tipo de la

nueva cobertura que elija. La Sección 3 le dice cómo puede terminar su membresía

en cada ocasión

También existen algunas situaciones limitadas donde usted no decide retirarse del plan,

pero nos vemos obligados a terminar su membresía. La Sección 5 le informa sobre

situaciones en las que tenemos que terminar su membresía.

Si desea salirse de nuestro plan, debe continuar obteniendo su atención médica a través de

nuestro plan hasta que termine su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cómo podemos finalizar su membresía en nuestro plan?

Usted puede cancelar su membresía a nuestro plan solo durante determinados momentos del

año, denominados períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar

el plan durante el Período de inscripción anual y durante el Período anual de terminación de la inscripción de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, también puede ser elegible

para retirarse del plan en otros momentos del año.

Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual (conocido también como

el “Período de elección coordinada anual”). Este es el período en que debería revisar su cobertura de salud y medicamentos, y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.

¿Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede del 15 de Octubre al 7

de Diciembre.

¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual? En

este período, puede revisar su cobertura de salud y de medicamentos con receta. Puede

elegir conservar su cobertura actual o realizar cambios a su cobertura para el próximo

año. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos

de planes:

Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la terminación de su membresía en nuestro plan

Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual



o Otro plan de salud del Programa Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra

los medicamentos con receta o uno que no cubra los medicamentos con receta).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta del Programa

Medicare.

o - o - Original Medicare sin un plan aparte de medicamentos con receta del

Programa Medicare.

Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus

medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos con receta de Medicare,

Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por una exclusión de inscripción automática.

Nota: Si cancela su inscripción de cobertura de medicamentos con receta de Medicare y va sin cobertura de medicamentos con receta acreditable, puede tener que pagar una multa por inscripción tardía si se une al plan de medicamentos de

Medicare más tarde. (Cobertura “Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura

de medicamentos con receta estándar de Medicare. Consulte el Capítulo 6,

Sección 10, para obtener más información sobre una multa por inscripción tardía.

¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará cuando la cobertura de su

nuevo plan comience el 1 de Enero.

Tiene la oportunidad de hacer un cambio a su cobertura de salud durante el Período anual de

cancelación de la inscripción de Medicare Advantage.

¿Cuándo es el período de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage?

Todos los años desde Enero 1 hasta Febrero 14.

¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período anual de cancelación de

inscripción del Programa Medicare Advantage? Durante este período, puede cancelar

su inscripción en el Plan Medicare Advantage y cambiarse a Original Medicare. Si elige

cambiar a Medicare Original durante este período, tiene hasta el 14 de Febrero para

inscribirse en un plan separado de medicamentos con receta del Programa Medicare para

agregar la cobertura de medicamentos.

¿Cuándo terminará su membresía? Se terminará su membresía el primer día del mes

siguiente al que hayamos recibido su solicitud de cambio a Original Medicare. Si además

elige inscribirse en un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare, su

membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes siguiente al que

el plan de medicamentos haya recibido su solicitud de inscripción.

Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el Período de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage, pero las opciones son más limitadas



En determinadas situaciones, los miembros de Harmony - Dual Access pueden ser elegibles para

finalizar su afiliación en otros momentos del año. Esto se denomina Período de inscripción

especial.

¿Quién es elegible para un Período de inscripción especial? Si alguna de las

siguientes situaciones se aplica a usted, puede terminar su afiliación durante un Período

de inscripción especial. Estos son solo algunos ejemplos, para obtener la lista completa,

puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov):

o Generalmente, cuando se muda.

o Si tiene solo Medi-Cal

o Si es elegible para recibir “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos con

receta del Programa Medicare.

o Si violamos nuestro contrato con usted.

o Si está recibiendo atención en una institución, como un hogar de servicios de

enfermería o un LTC hospital de atención a largo plazo.

o Si se afilia en el Programa de Cuidado de la Salud Todo Incluido (PACE, por sus

siglas en inglés).

¿Cuándo son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían

según su situación.

¿Qué puede hacer? Para averiguar si usted es elegible para un Período de inscripción

especial, comuníquese con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227), las 24 horas del día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-

877-486-2048. Si es elegible para terminar su membresía por una situación especial,

puede elegir cambiar tanto la cobertura de salud del Programa Medicare como la

cobertura de medicamentos con receta. Esto significa que puede elegir cualquiera de los

siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud del Programa Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra

los medicamentos con receta o uno que no cubra los medicamentos con receta).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta del Programa

Medicare.

o - o - Original Medicare sin un plan aparte de medicamentos con receta del

Programa Medicare.

Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se

inscribe en un plan aparte de medicamentos con receta de Medicare,

Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por una exclusión de inscripción automática.

Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede terminar su membresía durante un Período de inscripción especial




Nota: Si cancela su inscripción de cobertura de medicamentos con receta de

Medicare y va sin cobertura de medicamentos con receta acreditable, puede tener que pagar una multa por inscripción tardía si se une al plan de

medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura “Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto

como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información sobre una multa por

inscripción tardía.

¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará por lo general el primer

día del mes después de haber recibido su solicitud para cambiar su plan.

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede

terminar su membresía:

Puede llamar a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos

en la contraportada de este folleto).

Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2017.

o Todas las personas que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada otoño. Las personas que recién ingresan en el Programa Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). O, puede ordenar una copia impresa llamando a Medicare al número a continuación.

Puede llamar a Medicare a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día,

los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan?

Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, sencillamente se inscribe en otro plan

del Programa Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 en este capítulo para conocer la información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, si desea

cambiarse de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta del

Programa Medicare, debe pedir que se cancele la inscripción de nuestro plan. Existen dos maneras en que puede cancelar su inscripción:

Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios a Miembros si

necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se

encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía?

Sección 3.1 Por lo general, usted termina su membresía al inscribirse a otro plan




—o - Se puede comunicar con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048.

Nota: Si cancela su inscripción de cobertura de medicamentos con receta de Medicare y va

sin cobertura de medicamentos con receta acreditable, puede tener que pagar una multa por

inscripción tardía si se une al plan de medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura

“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en

promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de

Medicare. Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información sobre una

multa por inscripción tardía.

La tabla que aparece a continuación explica cómo debe finalizar su membresía a nuestro plan.

Si le gustaría cambiarse de nuestro plan, esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud del Programa

Medicare.

Cuando inicie la cobertura de su plan nuevo,

automáticamente se cancelará su afiliación

en Harmony - Dual Access.

Original Medicare con separado

Medicare Plan de medicamentos con

receta de Medicare.

Inscribirse en el nuevo Medicare Plan de

medicamentos con receta de Medicare.

Cuando inicie la cobertura de su plan nuevo,

automáticamente se cancelará su afiliación

en Harmony - Dual Access.

Medicare Original sin un plan de

medicamentos con receta del Programa

Medicare separado plan de

medicamentos

Nota: Si cancela su inscripción de

cobertura de medicamentos con receta

de Medicare y va sin cobertura de

medicamentos con receta acreditable,

puede tener que pagar una multa por

inscripción tardía si se une a un # plan

de medicamentos de Medicare más

tarde. Consulte el Capítulo 6, Sección

10, para obtener más información

sobre una multa por inscripción tardía.

Enviarnos una solicitud escrita para

cancelar su inscripción. Comuníquese

con Servicios a Miembros si necesita

obtener más información sobre cómo

hacer esto (los números de teléfono se

encuentran impresos en la contracubierta

de este folleto).

También puede comunicarse con

Medicare, llamando al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227) las 24

horas del día, los siete días de la semana, y

solicite que se cancele su inscripción. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-

486-2048.

Se le dará de baja de Harmony - Dual

Access cuando comience la cobertura en

Original Medicare.



SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted tiene que seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Si usted se retira de Harmony - Dual Access, podría tomar algún tiempo antes de que finalice su

afiliación y entre en vigor su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener

información sobre cuándo inicia su nueva cobertura). Durante este período, debe continuar recibiendo atención médica y medicamentos con receta a través de nuestro plan.

Debe continuar utilizando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que su membresía en nuestro plan finalice. Generalmente, sus medicamentos con receta

solo están cubiertos si los surte en una farmacia de la red.

Si es admitido en el hospital el día en que finaliza su membresía, la estancia en el

hospital generalmente estará cubierta por el plan hasta que le den de alta (incluso si le

dan el alta después de que haya iniciado su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 Harmony - Dual Access tiene que finalizar su afiliación en el plan en ciertas situaciones

Harmony - Dual Access tiene que finalizar su afiliación en el plan si uno de los siguientes

ocurre:

Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y en la Parte B de Medicare.

Si se muda fuera del área de servicio.

Si se retira de nuestra área de servicio por más de seis meses.

o Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicios a Miembros para averiguar

si el lugar al que se muda o viaja forma parte del área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Usted no cumple con los requisitos de elegibilidad especiales del plan como se indica en el

Capítulo 1, sección 2.1.

o Para ser elegible para inscribirse en Harmony - Dual Access, tiene que tener una

afección de salud mental discapacitante y crónica. Si encontramos que usted ya no cumple con los requisitos de elegibilidad especiales, tenemos que terminar su afiliación. Le daremos una oportunidad de probar si todavía es elegible antes de terminar su afiliación.

Si es encarcelado (va a prisión).

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan

Sección 5.1 ¿Cúando podemos finalizar su membresía en nuestro plan?



Si no es ciudadano de los Estados Unidos o está legalmente presente en los Estados

Unidos.

Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que proporcione cobertura

de medicamento con receta.

Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y

esa información afecta su elegibilidad para el plan. (No podemos hacer que deje nuestro

plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare primero).

Si usted se comporta continuamente en una forma incorrecta y dificulte que nosotros

demos atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacer

que deje nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso del Programa

Medicare primero).

Si usted permite que alguien más utilice su tarjeta de miembro para obtener atención

médica. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón, a menos que

obtengamos permiso del Programa Medicare primero).

o Si finalizamos su membresía por esta razón, el Programa Medicare puede solicitar

al Inspector General que investigue su caso.

Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso y usted

no lo paga, el Programa Medicare cancelará la inscripción en nuestro plan y usted

perderá la cobertura de medicamentos con receta.

¿En dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:

Puede llamar a Servicios a Miembros para obtener más información (los números de

teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).

En la mayoría de los casos, Harmony - Dual Acces no puede pedirle que se retire de nuestro

plan por cualquier razón relacionada con su salud. La única vez que se nos permite hacer esto es si usted ya no tiene la condición médica requerida para su inscripción en Harmony - Dual

Acces. (Para obtener información acerca de las condiciones médicas requeridas para la inscripción, consulte el Capítulo 1, Sección 2.1 de este folleto).

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si considera que se le está pidiendo que se retire del plan por una razón relacionada con la salud,

debe llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877- 877486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud, a menos que usted ya no tenga una condición médica requerida para su inscripción en Harmony - Dual Access



Si terminamos su membresía en nuestro plan, tenemos que informarle nuestras razones para terminar su membresía por escrito. También debemos explicar cómo presentar una reclamación

o hacer una queja acerca de nuestra decisión de finalizar su membresía. También pude consultar la Sección 9 del Capítulo 10 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan

CAPÍTULO 11 Avisos legales


Capítulo 11. Avisos legales


SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación que rige ........................................... 225

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación ....................................................... 225

SECCIÓN 3 Notificación acerca de los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare ........................................ 225

SECCIÓN 4 Aviso de no discriminación ....................................................... 225



SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación que rige

Muchas leyes rigen esta Evidencia de cobertura y es posible que se apliquen algunas cláusulas

adicionales porque así lo requiere la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades,

aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en este documento. La ley principal que aplica a este

documento es el Título XVIII de la Ley de seguridad social y las regulaciones creadas bajo la Ley

de seguridad social por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además,

pueden aplicarse otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en el

que usted reside.

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación

No discriminamos a las personas por su raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad,

discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia clínica, información genética, evidencia de seguros, o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que

proporcionan planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales

contra la discriminación, que incluyen el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para

Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes que aplican para organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley o regla que aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Notificación acerca de los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por el Programa

Medicare para los que el Programa Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con CMS

regulaciones en 42 CFR las secciones 422.108 y 423.462, Harmony - Dual Access, como una

organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el

Secretario ejerce según normas CMS en subpartes B a D de parte 411 de 42 CFR y las reglas

establecidas en esta sección sustituyen cualquier ley del estado.

SECCIÓN 4 Aviso de no discriminación

Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de proceso para restringir el acceso no autorizado

a la información médica privada de nuestros miembros, tanto pasada como presente. Estas

incluyen asegurar edificios de oficinas, archivos cerrados, sistemas de red de computación

controlados y contraseñas. El acceso del empleado a su información médica es limitado sobre la

base 'necesidad de saber', como por ejemplo, para administrar su atención médica, hacer

determinaciones de beneficios, pagar por sus reclamos médicos, realizar evaluaciones de calidad y

proveer servicio al cliente.

Todos nuestros empleados están obligados a seguir nuestras políticas y procedimientos de privacidad. Si encontramos que un empleado no siguió estos requisitos, tomaremos medidas adecuadas.



Otras personas que hacen negocios con nosotros también tienen que proteger su información

médica que les entregamos. Tenemos acuerdos especiales con estas personas que requieren que

ellos conserven su información confidencial si se las entregamos por una razón específica. La

razón se relacionará con ayudarnos con sus operaciones de atención médica o para proveerle

servicios. Si encontramos que un empleado no siguió estos requisitos, tomaremos medidas

adecuadas.

¿QUÉ QUEREMOS DECIR CON “INFORMACIÓN MÉDICA”?

La “Información médica” es información acerca de usted que se usa para identificarle,

incluyendo su fecha de nacimiento, su dirección, su número de identificación de miembro y su número del seguro social. Esta información es también todo sobre su condición médica pasada, presente o futura o su condición de salud mental, la evaluación y tratamiento de cualquiera de

estas condiciones y los servicios médicos relacionados.

CÓMO RECOPILAMOS INFORMACIÓN ACERCA DE USTED

Recibimos información acerca de nuestros miembros de diferentes maneras, dependiendo del plan

de beneficios que cada persona tiene. Los siguientes son algunos ejemplos, que podrían o no

podrían aplicar específicamente para usted:

• De su solicitud de inscripción

• De los médicos, clínicas, laboratorios y hospitales que proveen atención médica

• De empleadores o un plan Medi-Cal o Programa Medicare, o patrocinador o asociación de

beneficios

• De agencias de informe del consumidor o médico o de otros terceros

• De nuestros miembros, grupos médicos contratados o de nuestro administrador de beneficios

de farmacia

CÓMO PODEMOS USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN

Las siguientes categorías describen cómo se nos permite utilizar y compartir la información médica de nuestros miembros y pacientes. No se mencionarán todos los usos

o divulgaciones en una categoría. Y, los ejemplos podrían no aplicar a todos nuestros miembros o los pacientes que nos asigna otro plan de salud.

Podríamos compartir su información médica con sus médicos u hospitales para ayudarlos a

proporcionales atención médica. Podríamos compartirla con otros para ayudar a gestionar su

atención médica.

Para pago: revisamos, aprobamos y pagamos por los reclamos de atención médica que se nos

envían por su atención médica. Cuando lo hacemos, compartimos información con los médicos,

clínicas y otras personas que nos facturan por su atención. Y, podemos enviar las facturas a otro

plan médico u organización para el pago.

Para organizaciones de atención médica: podemos usar información en su expediente médico para juzgar la calidad de la atención médica que recibe. También podemos usar esta

información en la administración general de nuestro plan de salud, en auditorias reguladoras u otras, en investigaciones legales, en nuestro programa de fraude y abuso, cuando revisamos su

elegibilidad, inscripción o monto.



Para recordatorios de citas, alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con

la salud: podemos usar su información de salud protegida para contactarlo con recordatorios de citas, información acerca de alternativas u otros beneficios y servicios relacionados con la salud

que pueden ser de interés para usted. .

OTROS USOS DE SU INFORMACIÓN MÉDICA

• Su doctor, hospital y otros proveedores de atención médica pueden apelar decisiones hechas por

BRAND NEW DAY, o tener una reclamación acerca de la manera en que manejamos su

atención. Su información médica se puede usar para que podamos tomar decisiones sobre estas

apelaciones y quejas.

• Podemos compartir su información médica con el gobierno federal cuando está revisando cómo

estamos cumpliendo con las reglas de privacidad.

• Algunas veces, un tribunal nos ordenará entregar su información médica a otra persona.

• También podemos compartir su información médica si la ley lo requiere de otra forma.

CUÁNDO SE NECESITA SU PERMISO POR ESCRITO

Si tenemos que compartir su información para cualquier propósito que no cae en una categoría de

tratamiento, pago de reclamos y operaciones de atención médica, le pediremos su permiso por

escrito. En caso de que nos proporcione su permiso, usted puede revocarlo por escrito en cualquier

momento.

¿CUÁLES SON SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD?

• Usted tiene el derecho a pedirnos que no usemos ni compartamos su información personal de

atención médica de las formas antes descritas. Es posible que no podamos estar de acuerdo con

su solicitud.

• Tiene derecho a pedirnos que nos comuniquemos con usted de cierta forma si considera que es

necesario para su seguridad. Por ejemplo, nos podría pedir que nos comuniquemos con usted

solo por escrito o a una dirección diferente o apartado postal. O nos podría pedir que no le

enviemos nada y que solo nos comuniquemos con usted a cierto número de teléfono. Si por

alguna razón no podemos hacer esto para usted, le notificaremos la razón.

• Usted o su representante personal tiene derecho de obtener una copia de su información médica.

Si hace esta solicitud, tiene que ser por escrito. Podemos cobrar una cuota por los costos de

copiado y poner la copia a su disposición. Le informaremos si hay un cargo y de cuánto será. En

algunos casos, la ley nos permite mantener cierta información de usted. Si no podemos

proporcionar la información para usted, le notificaremos la razón.

• Tiene derecho a pedirnos que la información en sus registros se modifique si considera que no

está completa o correcta. En algunos casos, podemos rechazar su solicitud y si no aceptamos el

cambio de información, se lo notificaremos.

• Si no hacemos los cambios que usted solicita, nos puede pedir que revisemos nuestra decisión.

También puede enviar una declaración indicando por qué no está de acuerdo y su declaración se

guardará con sus registros.



******IMPORTANTE******

SI SELECCIONÓ UN GRUPO MÉDICO CONTRATADO, Brand New Day NO TENDRÁ COPIAS COMPLETAS DE SUS REGISTROS MÉDICOS. SI QUIERE VER, OBTENER UNA

COPIA O CAMBIAR SU EXPEDIENTE MÉDICO, COMUNÍQUESE CON EL DOCTOR O EL GRUPO MÉDICO QUE SELECCIONÓ PARA SU ATENCIÓN.

Después del 14 de abril de 2003, nos puede pedir un detalle de las divulgaciones no rutinarias de

su información médica. La lista no incluirá las veces que compartimos información con usted o

con otras personas con su permiso por escrito o cuando la compartimos para tratamiento, pago u operaciones del plan de salud. Puede tener un detalle gratuito en cualquier período de 12 meses..

Podemos cobrarle cuotas razonables si nos pide más en ese momento. Un detalle incluirá la

siguiente información:

• Con quién compartimos su información médica • Cuándo la compartimos,

• Por qué razón, y • Qué información compartimos.

CÓMO PUEDE COMUNICARSE CON NOSOTROS PARA USAR SUS DERECHOS DE

PRIVACIDAD

Si quiere usar alguno de los derechos de privacidad explicados en este aviso, llámenos o

escribanos a:

BRAND NEW DAY Privacy Office

P.O. Box 93122,

Long Beach, California 90809

Llame al 866-255-4795, extensión 4071

TDD# 1-866-321-5955

¿TIENE ALGUNA INQUIETUD SOBRE SU PRIVACIDAD?

Si considera que no hemos protegido su privacidad y quiere presentar una queja con nosotros, nos puede llamar o escribirnos a la dirección y número de teléfono que se indican arriba..

También puede comunicarse con el Departamento de Servicios de Salud de los EE.UU. enviándoles su inquietud por escrito a la siguiente ubicación:

Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services

Office for Civil Rights Attention: Regional Manager

50 United Nations Plaza, Room 322

San Francisco, CA 94102



Para obtener información adicional: llame al (800) 368-1019, o a la Oficina de Derechos

Civiles de los EE.UU. al (866) OCR- PRIV (866-627-7748), o (866) 788-4989 (TTY)

NO SE LE SANCIONARÁ POR PRESENTAR UNA QUEJA. También puede usar sus

derechos de privacidad sin temor a ser castigado.

CAMBIOS AL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

BRAND NEW DAY tiene que obedecer el Aviso actualmente vigente. Tenemos derecho a cambiar estas prácticas de privacidad. Si hacemos cambios después del 14 de abril de 2003, revisaremos este Aviso y se lo enviaremos.

Si le gustaría recibir copias adicionales del Aviso, comuníquese con la Oficina de privacidad

de BRAND NEW DAY a la dirección y número de teléfono que se indica arriba..

También puede encontrar este aviso en nuestro sitio web en:

http://www.brandnewdayhmo.com

¿TIENE PREGUNTAS?

Si tiene preguntas sobre este Aviso y quiere más información, comuníquese con nuestra

Oficina de Privacidad al 866-255-4795, extensión 4071.


CAPÍTULO 12 Definiciones de palabras

importantes


Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 231

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Aparatos protésicos y ortóticos: estos son dispositivos médicos ordenados por su médico u

otro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, pero no están limitados a,

soportes de brazo, espalda, y cuello; miembros artificiales; ojos artificiales; y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna del cuerpo o función, incluyendo suministros de

ostomía y terapia de nutrición enteral y parental.

Apelación: una apelación es algo que hace si no está de acuerdo con una decisión que rechaza

una solicitud para cobertura de servicios de atención médica o medicamentos con receta o el pago de servicios o medicamentos que usted ya recibió. También puede presentar una apelación

si está en desacuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que usted está recibiendo.

Por ejemplo, puede pedir una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted cree que debe recibir. En el Capítulo 9 se explican las apelaciones, incluso el proceso

para presentar una apelación.

Área de servicio: un área geográfica en donde un plan médico acepta miembros si limita la membresía con base en el lugar en donde viven las personas. Para planes que limitan qué

médicos y hospitales puede usar, también es generalmente el área en donde usted obtiene servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda

definitivamente del área de servicio del plan..

Asegurado (Asegurado de nuestro Plan o “Asegurado del Plan”): una persona con el

Programa Medicare, que es elegible para obtener servicios cubiertos bajo la póliza, que se

inscribió en nuestro plan y cuya inscripción fue confirmada por los Centros para servicios de

Medicare y Medicaid (CMS).

Asistente de atención en el hogar: un asistente de atención en el hogar provee servicios que no necesitan los conocimientos de una enfermera certificada o terapeuta, tal como ayuda con la

atención personal (por ejemplo, bañarse, usar el inodoro, vestirse o realizar los ejercicios

recetados). Los asistentes de atención en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni proveen terapia.

Asociación de Médicos Independientes (IPA): una Asociación de Médicos Independientes o IPA consiste en un grupo de médicos que están contratados en planes de salud y hospitales para proporcionar atención completa a los miembros. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.3.

Atención asistencial: atención asistencial es la atención personal proporcionada en un hogar de servicios de enfermería, centro de cuidados paliativos u otro centro cuando no necesite atención

médica especializada o atención de enfermería especializada. La atención asistencial es

atención personal que pueden proveer personas que no tienen destrezas o capacitación profesional, como ayudar con las actividades de la vida cotidiana como bañarse, vestirse,

comer, levantarse o acostarse, levantarse o sentarse en una silla, moverse y usar el baño.

También puede incluir la clase de atención relacionada con la salud que la mayoría de personas

hacen pos sí mismos, como usar gotas para los ojos. El Programa Medicare no paga por la atención asistencial.

Atención de emergencia: servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una

condición médica de emergencia..



Atención en un Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF):

atención de enfermería especializada y servicios de rehabilitación proporcionados de manera continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Los ejemplos de atención en centros

de servicios de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que

solo pueden ser administradas por un enfermero titulado o médico.

Autorización previa: aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos que

pueden o no estar en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Algunos servicios médicos que forman parte de la red solo están cubiertos si su médico u otro proveedor de servicios de salud de la red obtienen “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos bajo la póliza

que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de servicios de salud de la red obtiene una “autorización previa” de nosotros. Los medicamentos cubiertos que

necesitan autorización previa están señalados en la lista de medicamentos.

Ayuda Adicional: un programa del Programa Medicare para ayudar a las personas con

ingresos y recursos limitados a pagar los costos, como las primas, deducibles y coaseguro del

programa de medicamentos con receta del Programa Medicare.

Ayuda financiera para personas de bajos recursos (Low Income Subsidy, LIS): Consulte

“Ayuda adicional”.

Cancelar o cancelación de la inscripción: el proceso de terminar su membresía en nuestro

plan. La cancelación de la membresía puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria

(sin decisión propia).

Centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF): un centro que principalmente provee servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y provee una variedad

de servicios, entre los que se incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, servicios de patología del lenguaje y servicios de evaluación del entorno del hogar.

Centro de cirugía ambulatoria: un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que funciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que

no requieren hospitalización y cuya estancia en el centro no se espera que exceda las 24 horas.

Centro de cuidados paliativos: un miembro que tenga 6 meses o menos de vida tiene el derecho de elegir el centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, tenemos que

proporcionarle una lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si elige el centro de cuidados paliativos y continúa pagando las primas, usted sigue siendo miembro de

nuestro plan. Usted todavía puede obtener todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidados paliativos le

proveerá tratamiento especial para su estado.

Centros de servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services,

CMS): la agencia federal que administra el Programa Medicare. El Capítulo 2 explica cómo

comunicarse con los CMS.

Coaseguro: un monto que usted tiene que pagar como la parte del costo que le corresponde por

servicios o medicamentos con receta después del pago de cualquier deducible. Por lo general, el

coaseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20%).



Cobertura acreditable de medicamento con receta: cobertura de medicamentos con receta

(por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, como

mínimo tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare.

Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para el Programa

Medicare, generalmente, pueden mantener dicha cobertura sin pagar una multa, si deciden, más

adelante, inscribirse a una cobertura de medicamento con receta del Programa Medicare.

Cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare (Parte D del Programa Medicare): seguro para ayudar a pagar los medicamentos con receta, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que la Parte A o Parte B del Programa Medicare no cubre, de pacientes ambulatorios.

Copago: un monto que se le puede pedir que pague como parte del costo para un servicio médico o suministros, como una visita del médico, visita ambulatoria en el hospital, o un medicamento con receta. Un copago es una cantidad fija y no un porcentaje. Por ejemplo,

podría tener que pagar $10 o $20 por una visita al médico o medicamento con receta.

costo compartido que su plan dice debe pagar..

Costo compartido: hace referencia a los montos que debe pagar el miembro por los

medicamentos o servicios recibidos. (Esto es además de la prima mensual del plan). El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier

monto deducible que un plan puede imponer antes de que se cubran los servicios o medicamentos; (2) cualquier “copago” fijo que un plan exige cuando se recibe un servicio o

medicamento específicos; o (3) cualquier monto de “coaseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan exige cuando se recibe un servicio o

medicamento específicos. Una “tarifa de costo compartido diaria” puede aplicar cuando su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de ciertos medicamentos para

usted y se le requerirá pagar un copago.

Costos de desembolso directo: consulte la definición de “costo compartido” anterior. El

requisito de costo compartido del miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos

recibidos también se conoce como requisito de “costos de desembolso directo”.

Cuota de despacho: una cuota cobrada cada vez que se despacha un medicamento cubierto

para pagar el costo de surtir una receta. La cuota de despacho cubre costos como el tiempo del

farmacéutico para preparar el paquete y el medicamento con receta.

Deducible: el monto que usted tiene que pagar por los servicios médicos o las recetas antes de que nuestro plan comience.

Determinación de cobertura: una decisión sobre si un medicamento con receta para usted está cubierto por el plan y el monto, si lo hay, que debe pagar por la receta. En general, si lleva su receta a una farmacia y ahí le informan que su plan no cubre el medicamento con receta, eso no

es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para pedir una decisión

formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de

cobertura.

Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage hace una determinación de la organización cuando toma una decisión en cuanto a si los artículos o servicios están cubiertos o

cuánto tiene que pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El centro o proveedor de servicios de salud de la red del plan de Medicare Advantage también ha tomado una

determinación de la organización cuando le proporciona un artículo o servicio o lo refiere a un

proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red para obtener un artículo o un



servicio. Las determinaciones de organización se denominan “decisiones de cobertura” en este

folleto. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Emergencia: una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona lega prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que

requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, pérdida de un miembro, o pérdida de función de un miembro. Los síntomas médicos incluyen una

enfermedad, una lesión, dolor intenso o una condición médica que empeora rápidamente.

Equipo médico duradero: cierto equipo médico que su médico ordena para uso por razones

médicas. Algunos ejemplos son caminadoras, sillas de ruedas o camas de hospital.

Estadía en el hospital como paciente hospitalizado: una estancia en el hospital cuando usted

ha sido formalmente ingresado al hospital para recibir servicios médicos especializados.

Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un

“paciente ambulatorio”.

Etapa Cobertura para casos catastróficos: aquella etapa del beneficio de medicamentos de la

Parte D en que usted abona un copago o coaseguro menor por sus medicamentos, después de que usted u otro tercero autorizado para actuar en su nombre hayan gastado $4,850 en

medicamentos cubiertos durante el año de la cobertura.

Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa anterior a que sus costos totales de medicamentos,

incluidos los montos que usted haya pagado y lo que su plan pagó en su nombre para el año alcancen $3,310.

Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) e Información para divulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro adjunto, cláusula otra cobertura adicional seleccionada, explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como miembro del plan.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no forma parte de la Lista de medicamentos cubiertos del patrocinador de su plan (una excepción de la lista) o le permite conseguir un medicamento no preferido al nivel de

costo compartido más bajo (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que pide, o si el plan limita la cantidad o dosificación del medicamento que solicita (una

excepción de la lista de medicamentos cubiertos).

Facturar saldos adicionales: cuando un proveedor de servicios de salud (como un médico u

hospital) facturan al paciente más del monto de costo compartido permitido por el plan. Como miembro de Harmony - Dual Access, usted solo tiene que pagar el costo compartido del plan

cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores facturen saldos adicionales o de otra manera cobrarle más del monto.

Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en donde los miembros del plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos con receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen contrato con nuestro plan.. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas

solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red.

Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene un contrato con el plan para coordinar o

proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros del plan. Como se explicó en este

Evidencia de cobertura, la mayoría de medicamentos que obtiene de farmacias fuera de la red

no están cubiertas por nuestro Proveedor fuera la red o Centro fuera de la red. un proveedor o

centro con el que no hemos arreglado coordinar o brindar servicios cubiertos a miembros de

nuestro plan.



Grupo médico: un grupo de médicos de diferencias especialidades que pueden compartir un edificio de oficinas o suite. Brand New Day contrata grupos médicos para proporcionar

atención médica a los miembros de Brand New Day. Algunos grupos médicos tienen un contrato especial con Brand New Day para pagar reclamos y autorizar atención médica. Si

selecciona un PCP que pertenezca a un grupo médico, es posible que se le solicite usar médicos que sean parte del grupo de su atención médica. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.3.

Indicación médicamente aceptada: un uso de un medicamento que esté aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos o esté apoyado por ciertos libros de

referencia. (Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

Ingreso suplementario de seguridad (Supplemental Security Income, SSI): un beneficio

mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están

discapacitadas, ciegas o tienen 65 años de edad o más. Los beneficios de SSI son diferentes de los beneficios del Seguro Social.

Límite que rige la cantidad: una herramienta de administración que está diseñada para limitar

el uso de medicamentos seleccionados por motivos de uso, seguridad o calidad. Para ciertos medicamentos, puede haber límites en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o

durante un período definido.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”): una lista de

medicamentos con receta cubiertos por el plan. Nuestro plan, con la ayuda de médicos y

farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos.

Los proveedores de servicios de salud que no forman parte de la red son proveedores de servicios de salud que no están empleados, no pertenecen ni son operados por nuestro plan y no

están bajo contrato para proporcionarle servicios cubiertos bajo la póliza. El uso de los

proveedores de servicios de salud o centros que no forman parte de la red se explica en el Capítulo 3 de este folleto.

Medicaid (o Medical Assistance): un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidados de la salud están

cubiertos si califica tanto para el Programa Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Medi-Cal: El programa Medicaid para California. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para

obtener una descripción de Medi-Cal.

Medicamento de marca: un medicamento recetado fabricado y vendido por la compañía

farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento.

Sin embargo, los medicamentos genéricos se fabrican y venden por otros fabricantes de medicamentos y algunas veces no están disponibles hasta después que la patente del medicamento de marca haya expirado.

Medicamento genérico: un medicamento con receta que está aprobado por la Administración

de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA en inglés) como que

tienen los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, un

medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca, y

normalmente cuesta menos.



Medicamentos cubiertos: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos con

receta que cubre nuestro plan.

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D.

Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para

obtener la lista de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso de la cobertura de medicamentos de la Parte D.

“Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumple con

los estándares de práctica médica aceptados.

Medicare: es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas

personas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal

Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura médica de Medicare a través de

Original Medicare, un plan de costos de Medicare, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.

Monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA): si su ingreso está por encima de ciertos límites, deberá pagar un monto de ajuste relacionado con el ingreso mensual además de su prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos de más de $85,000 y parejas casadas con ingresos más de

$170,000 tienen que pagar un monto mayor por la Parte D del Programa Medicare (seguro médico) y por la prima de la cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare.

Este monto adicional se denomina monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso. Menos de 5 por ciento de las personas con el Programa Medicare se ven afectadas, por lo tanto, la

mayoría de personas no pagará una prima más alta.

Monto máximo de desembolso directo: monto máximo que usted paga como desembolso directo durante el año calendario para los servicios cubiertos bajo la póliza que forman parte de la red de la Parte A y Parte B. (Los montos que paga por las primas de su plan, las primas de la

Parte A y parte B de Medicare y los medicamentos recetados no cuentan para su monto de desembolso directo máximo. (Consulte el Capítulo 4, Sección 1, si desea obtener información

sobre su monto de desembolso directo máximo).

Multa por inscripción tardía: un monto que se suma a su prima mensual de cobertura de

medicamentos del Programa Medicare si no tiene cobertura acreditable (cobertura que espera pagar, en promedio, como mínimo tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Usted pagará este

monto más alto durante el tiempo en que tenga un plan de medicamentos del Programa Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda adicional” del Programa Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta, usted no

pagará una multa por inscripción tardía.

Nivel de costo compartido: Todos los medicamentos que forman parte de la lista de

medicamentos cubiertos se encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento

para usted.

Organización para la mejora de la calidad (QIO): es un grupo de médicos y otros expertos

en atención médica pagados por el gobierno Federal para revisar y mejorar la atención dada a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4, para obtener información sobre

cómo comunicarse con la QIO de su estado.



Original Medicare (“Medicare tradicional” o el Programa Medicare de “honorarios por

servicios”): Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado

como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. Con Original Medicare, los servicios del Programa Medicare están cubiertos mediante el pago a

médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud de los montos establecidos por el Congreso. Puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de servicios de salud que

acepte el Programa Medicare. Usted tiene que pagar el deducible. El Programa Medicare paga su parte del monto aprobado por el Programa Medicare y usted paga su parte. Original

Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalatio) y la Parte B (seguro médico) y está disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.

Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA).”

Parte D: el Programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta del Programa

Medicare. (Para mayor facilidad, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos

con receta como Parte D).

Período de beneficios: la forma en que tanto nuestro plan y Medicare Original miden su uso de

los servicios de hospital y del centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF. Un período de beneficios comienza el día que ingresa al hospital o centro de enfermería

especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ningún cuidado hospitalario como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) por 60 días

seguidos. Si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada después de que el

período de beneficios ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios..

Período de cancelación de la inscripción de Medicare Advantage: un tiempo establecido

cada año en que los miembros en un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción

en el plan y cambiar a Medicare Original. El periodo de cancelación de la inscripción de

Medicare Advantage es Del 1 de Enero al 14 de Febrero de 2017.

Período de inscripción anual: un tiempo establecido cada otoño cuando los miembros pueden

cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Original Medicare. El Período de

inscripción anual es del 15 de Octubre al 7 de Diciembre.

Período de inscripción especial: un tiempo establecido cuando los miembros pueden cambiar

sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. Las situaciones en las que puede ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de

cobertura, si está recibiendo “Ayuda adicional” con sus costos de medicamentos con receta, si se muda a un hogar de servicios de enfermería o si violamos nuestro contrato con usted.

Período de inscripción inicial: cuando es elegible por primera vez para Medicare, el periodo de tiempo cuando se inscribe para la Parte A y Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible

para Medicare cuando cumpla 65 años, su Periodo de inscripción inicial es el periodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años e incluye el mes en que cumple 65 años y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Plan de Costos de Medicare: Un Plan de Costos de Medicare es un plan operado por una

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o un Plan

Médico Competitivo (CMP, por sus siglas en inglés) de acuerdo con un contrato de reembolso

de costos bajo la sección 1876(h) de la Ley.

Plan de necesidades especiales: un tipo especial de Plan Medicare Advantage que proporciona

atención médica más enfocada en grupos de personas específicos, por ejemplo, quienes tienen el Programa Medicare y Medicaid, quienes residen en un hogar de servicios de enfermería o

quienes tienen ciertas condiciones médicas crónicas.



Plan de salud del Programa Medicare: un plan de salud del Programa Medicare lo ofrece una compañía privada que contrata al Programa Medicare para que proporcione los beneficios de la

Parte A y Parte B a personas con el Programa Medicare que se inscriban en el plan. Este término incluye a todos los planes Medicare Advantage, los planes Medicare Cost, los

programas piloto y los Programas de atención todo incluido para ancianos (Programs of All- Inclusive Care for the Elderly, PACE).

Plan Medicare Advantage (MA): algunas veces llamado Parte C de Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con los beneficios de la Parte A y la Parte

B de Medicare Un Plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un Plan Honorarios por servicios privado (Private Fee-for-Service, PFFS) o un plan de Cuenta de ahorros médicos

(Medicare Medical Savings Account, MSA) del Programa Medicare. Cuando está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios del Programa Medicare se cubren a través del

plan y no se pagan bajo Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D del Programa Medicare (cobertura de medicamentos con

receta). Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Toda persona que tenga la Parte A y la Parte B del Programa Medicare es elegible

para inscribirse en cualquier plan de salud del Programa Medicare que se ofrezca en su área,

excepto aquellas personas con Enfermedad renal terminal (a menos que se apliquen determinadas excepciones).

Póliza “Medigap” (seguro complementario del Programa Medicare): seguro complementario del Programa Medicare que venden las compañías privadas de seguro para llenar las “brechas”

en Medicare Original. Las pólizas Medigap funcionan solo con Original Medicare. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).

Prima: el pago periódico al Programa Medicare, una compañía aseguradora o un plan de

atención médica para cobertura de salud o medicamentos con receta.

Programa de descuento en el lapso en la cobertura del Programa Medicare: un programa

que provee descuentos en la mayoría de medicamentos de marca de la Parte D a miembros de

la Parte D que llegaron a la Etapa sin cobertura y todavía no reciben “Ayuda adicional.” Los

descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen

descuentos.

Proveedor de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quien consulta primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se

asegura de que usted reciba la atención que necesita para que se mantenga saludable. También es el que lo refiere a otro proveedor de servicios de salud y habla con otros médicos sobre su

cuidado. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención

primaria antes de ver a cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los Proveedores de atención primaria.

Proveedor de la red: “proveedor de servicios de salud” es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención

médica que tienen licencia o que el Programa Medicare y el Estado han certificado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando

tienen un convenio con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago completo, y en algunos casos para coordinar así como para brindar servicios cubiertos a miembros de nuestro

plan. Nuestro Plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con los

proveedores de servicios de salud o si los proveedores de servicios de salud aceptan proporcionar servicios cubiertos bajo la póliza por el plan. A los proveedores de servicios de

salud de la red también se les puede denominar “proveedores de servicios de salud del plan”.



Queja: El nombre formal para “hacer una queja” es “presentar una queja”. El proceso de

quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con

la calidad de la atención, los tiempos de espera y los Servicios a Miembros que usted recibe.

Consulte también “Reclamo” en esta lista de definiciones.

Reclamación: un tipo de queja sobre nosotros o uno de los proveedores o farmacias de nuestra

red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de quejas no involucra

disputas por cobertura o pagos.

Servicios a Miembros: un departamento dentro de nuestro plan, que se encarga de responder

sus preguntas sobre la membresía, los beneficios, las quejas y las apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios a Miembros.

Servicios cubiertos bajo la póliza: es el término general que utilizamos para referirnos a todos

los suministros y servicios de atención médica que cubre nuestro plan.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Todos los planes médicos de Medicare, incluyendo nuestro plan, debe cubrir todos los servicios

que están cubiertos por Parte A y la Parte B de Medicare.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y del

lenguaje y terapia ocupacional.

Servicios necesarios de urgencia: se refieren a la atención que se proporciona para tratar una enfermedad o lesión que no es de emergencia o es inesperada, o una condición que requiere

atención médica de inmediato. Los servicios necesarios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o por proveedores que no pertenecen a la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente.

Tarifa diaria de costo compartido: Una “tarifa diaria de costo compartido” puede aplicar cuando su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de ciertos

medicamentos para usted y se le requerirá pagar un copago. Una tarifa diaria de costo

compartido es el copago que se divide por la cantidad de días en el suministro de un mes. Aquí tiene un ejemplo: si su copago por un suministro para un mes de un medicamento es de $30 y

en su plan un suministro para un mes es para 30 días, entonces su «tarifa diaria de costo compartido» es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día del suministro

cuando surte su receta.

Terapia escalonada: una herramienta de utilización que le exige probar primero otro

medicamento para el tratamiento de una condición médica antes de cubrir el medicamento que

su médico le recetó en primer lugar.

Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay

límite para el número de periodos de beneficios.

Servicios a Miembros de Harmony - Dual Access

Método Servicios a Miembros: información de contacto

LLAME 1-866-255-4795



semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.



TTY 1-866-321-5955

Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo

para personas con dificultades auditivas o del habla.



semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

FAX 1-657-400-1217


5455 Garden Grove Blvd.,

Suite 500 Westminster, CA 92683


Programa de Defensa y asesoría de seguro médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP): es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas de la comunidad que tienen el Programa Medicare.

Método HICAP (California SHIP)

LLAME 1-800-434-0222





LLAME 1-661-868-1000



LLAME 1-559-623-0199

ESCRIBA The Professional Development Center 4031 W. Noble Ave.

Visalia, CA 93277 ATTN: HICAP

SITIO WEB http://www.ktaaa.org

Método HICAP (California SHIP) – Condado de Los Ángeles

LLAME 1-213-383-4519

ESCRIBA Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214

Los Angeles, CA 90057 ATTN: HICAP

SITIO WEB http://www.healthcareri ghts.org

Método HICAP (California SHIP) – Condados de Orange

LLAME 1-714-560-0424

ESCRIBA

Council on Aging - Orange County

2 Executive Cir Suite 175

Irvine, CA. 92614 ATTN: HICAP

SITIO WEB www.coaoc.org

Método HICAP (California SHIP) – Condado de Kern

LLAME 1-661-868-1000

ESCRIBA Kern County Aging and Adult Services 5357 Truxtun Ave. Bakersfield, CA 93309 ATTN: HICAP

SITIO WEB http://www.co.kern.ca.us/aas


http://www.ktaaa.org/

http://www.co.kern.ca.us/aas

Método HICAP (California SHIP) – Condados de Riverside

LLAME 1-909-256-8369

ESCRIBA

Council on Aging – Riverside County


Rancho Cucamonga, CA. 91730 ATTN: HICAP


Método HICAP (California SHIP) – Condados de San Bernardino

LLAME 1-714-560-0424

ESCRIBA

Council on Aging – San Bernardino County


Rancho Cucamonga, CA. 91730 ATTN: HICAP




1 de enero al 31 de diciembre de 2017 evidencia de cobertura · 2017-07-06 · medicamentos con...

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