1. Consentimiento para procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalariosConsiento a las consultas de cuidado médico internas y externas, incluyendo servicios de tratamiento de emergencia, incluyendo pero nolimitados a procedimientos de laboratorio, exámenes de sangre, rayos X, procedimientos o tratamientos médicos o quirúrgicos, anestesia oservicios hospitalarios ofrecidos bajo las instrucciones generales y especiales del médico de cabecera o cirujano del paciente. Si dejo elhospital sin el consentimiento del médico y/o no cumplo con el tratamiento médico de seguimiento, lo hago bajo mi propiaresponsabilidad.

2. Acuerdo financiero / Garantía de pagoEn prestación a los servicios que se ofrecerán al paciente, el abajo firmante accede a pagar la cuenta del hospital en conformidad con lastarifas regulares y los términos del hospital que están disponibles para inspección previa solicitud en la Business Office (Oficina comercial)durante horas laborales. Cualquier cantidad que no esté cubierta por el seguro o prepagada al momento de admisión o registro es pagaderaa su recibo de una factura provisional mientras el paciente continúa en el hospital; o al momento de ser dado de alta, cualquiera queocurra primero. Cualquier acuerdo con respecto a determinaciones de pago, ajustes a la factura, compromisos de factura o modificacionesa este acuerdo no será válido a menos que el acuerdo sea por escrito y firmado por un representante autorizado del hospital. El abajofirmante autoriza al hospital o a sus agentes a verificar cualquier información recibida relacionada con el abajo firmante, incluyendo elhistorial de crédito, situación de empleo y cobertura de seguro. Si una cuenta es remitida a un abogado o agencia de cobro, el abajofirmante debe pagar, además del balance adeudado (i) los honorarios del abogado de 15% (ii) los honorarios de la agencia de cobro (iii) un cargo de US$10,00 para cubrir gastos de fotocopias y entrega, y (iv) una tasa de interés anual de 12% a partir de la fecha de altahasta que el saldo de cualquier cantidad no pagado dentro de los 30 días de facturación sea pagado en su totalidad.

Estoy de acuerdo en que se pueden generar varias facturas por cada uno de los siguientes servicios, si corresponde: hospital, médico,especialista, diagnóstico, laboratorio, radiología y anestesia.

3. Asignación de beneficios de seguro al hospital y otros proveedores de servicios de saludPor la presente, asigno irrevocablemente, en la medida en que se permita por ley, a Washington Hospital Center, sociedades anónimasprofesionales y otros proveedores de servicios de salud (colectivamente, “Proveedores”) que ofrecen servicios al paciente, todos y cada unode los beneficios hospitalarios de cualquier tipo que surjan de cualquier reclamo o póliza de seguros que asegura al paciente o a cualquierpersona responsable por el paciente. Autorizo y ordeno que todos los beneficios cubiertos por esta asignación sean pagados directamente alos Proveedores como es debido. Estoy de acuerdo en que el hospital pasa la cuenta a la compañía de seguro solamente como cortesía y quehacerlo no constituye una relación de agencia. El hospital puede solicitar, a su entera discreción, pago total del abajo firmante en caso deque cualquier compañía de seguros no cumpla con el pago dentro de los 30 días de facturación.

Certifico que he divulgado todas y cada una de las coberturas de seguro según se indica a continuación:

A. ________________________________ B. ________________________________ C. ________________________________

4. Obligaciones del plan de atención médica administradaSi mi seguro o plan de atención médica administrada considera a Washington Hospital Center un proveedor para mi tratamiento que noforma parte de la red, seré responsable económicamente de cualquier porción de mi tratamiento que mi seguro o plan de atención médicaadministrada no cubre, y accedo a pagar todos los gastos no cubiertos.

Estoy de acuerdo en que estoy obligado a obtener una pre-autorización o pre-certificación requerida por mi seguro o plan de atenciónmédica administrada. Estoy de acuerdo en que el hospital puede asistir en el proceso de pre-autorización o pre-certificación, pero esto noconstituye una exoneración de mi responsabilidad. Si cualquiera de los servicios o porción de los servicios son denegados, rechazados oconsiderados servicios no cubiertos, estoy de acuerdo en que debo estar obligado económicamente a pagar el balance adeudado en lamedida permisible bajo obligaciones contractuales existentes y la ley vigente.

5. Certificación y autorización de MedicareCertifico que la información provista en mi solicitud para pago bajo el Título XVIII del Social Security Act (Ley de Seguro Social) escorrecta. Autorizo a cualquier titular de información médica o de otro tipo a divulgar a la Social Security Administration (Administracióndel Seguro Social) o a sus intermediarios o proveedores, cualquier información necesaria para ésta o cualquier reclamo relacionado conMedicare. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se hagan en mi nombre.

He provisto la información requerida en el “Medicare Secondary Payer Screening Form” (Formulario de pagador secundario de Medicare),que se aplica a mi hospitalización o servicios de hospital cubiertos por mi seguro de salud de Medicare.

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Soy responsable por cualquier cargo por servicios no cubiertos por Medicare.

6. Alojamiento preferidoHe solicitado alojamiento preferido y se me asignó o será asignado según disponibilidad. Si se me asigna, estoy de acuerdo en que soysolvente por la diferencia entre el alojamiento semi privado y preferido.

u Privado u Privado de lujo u Suite de lujo

7. Objetos de valor personalesEstoy de acuerdo en que la responsabilidad del hospital por pérdida de cualquier propiedad personal (incluyendo dinero) depositado en la caja de seguridad del hospital y por el que se emite un recibo oficial del hospital de objetos de valor, es limitado a no más de quinientos($500,00) dólares. Con respecto a la propiedad personal no depositada en la caja de seguridad del hospital y por la cual se ha emitido unrecibo oficial del hospital por objetos de valor, por la presente exonero y absuelvo a Washington Hospital Center de toda responsabilidadpor cualquier pérdida o daño que pueda ocurrir, y renuncio a todos los derechos de compensación por dichas pérdidas. He sido advertidoque los objetos de valor y el dinero deben entregarse a un familiar acompañante o amigo para que los regresen a mi hogar.

8. Documento de voluntades anticipadasCertifico que el hospital me ha provisto información por escrito con respecto al Advance Directives (Documento de voluntadesanticipadas). He verificado lo siguiente:

u He proporcionado al hospital una copia de mi documento de voluntades anticipadas debidamente ejecutado.

u Completaré el “Advance Directive Interim Form” (Formulario provisional de voluntades anticipadas) hasta que pueda proporcionar al hospital una copia de mi documento de voluntades anticipadas debidamente ejecutado.

u Me gustaría obtener más información acerca del documento de voluntades anticipadas.

u No deseo obtener información adicional acerca del documento de voluntades anticipadas.

9. Certifico que he recibido una copia de lo siguiente:

Patient Bill of Rights (Declaración de los derechos y responsabilidades del paciente admitido) (Para pacientes admitidos, estainformación está disponible en el libro “Patient Guide” (Guía del paciente), localizado en todas las habitaciones). Aprobado porWashington Hospital Center y el personal médico.

“An Important Message from Medicare/TRICARE” (“Un mensaje importante de Medicare/TRICARE”) (si corresponde)

“Notice of Privacy Practices” (Notificación sobre prácticas relacionadas con la confidencialidad) de MedStar Health

Aceptación no obtenida debido a: (Esta sección es para el uso del personal del hospital solamente)

u Paciente de emergencia u Paciente no pudo firmar debido a ________________________________________________________

u Otro ____________________________________________________________________________________________________

Certifico que comprendo el contenido de este formulario. No son válidas las adiciones, omisiones o alteraciones a este formulario impreso.Una fotocopia o facsímil de este documento será tan válido como el original.

_______________________________________ ________________ ____________________________________ _______________Firma del paciente / tutor legal Fecha Firma del responsable Fecha

_______________________________________ ________________Firma del testigo Fecha

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White: Medical Records · Canary: Patient Accounts · Pink: Patient/Legal Guardian

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