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CASO CLÍNICOFRACTURA TRAUMÁTICA DE MUÑECA

João Batista S. GarciaMédico Anestesiólogo, Algólogo y

Medicina PaliativaDepartamento de Anestesiología, Dolor y

Cuidados Paliativos de la Universidad Federal de Maranhao (UFMA)

Consejero de la IASPBrasil

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Presentación del caso

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Edad. 32 años.

Sexo (Género). Masculino.

Profesión. Conductor de mototaxi.

Diagnóstico de referencia.

Dolor en el antebrazo y la mano derecha tras cirugía por fractura

traumática de muñeca.

Ficha de identificación

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Enfermedad actual

• El paciente sufrió fractura de muñeca derecha por un accidente de coche. Fue llevado a emergencia y operado al día siguiente con anestesia general: Fijación cerrada e inmovilización de la extremidad.

• A las 12 horas después de la operación, informó quejas de parestesia y ardor en el antebrazo y la mano derecha.

• La intensidad del dolor era inicialmente leve, pero empeoró y llegó a ser severo en los días posteriores (EVA = 8-9).

Anamnesis:

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• El paciente muestra la mano ligeramente caída y con alteración de la sensibilidad en la zona dorsal de la muñeca y la mano, que caracterizan a una lesión del nervio radial.

• La evaluación por la escala DN4* mostró una puntuación de 8 sobre 10.

Exploración física

* Cuestionario que consta de 10 ítems referidos a síntomas (7) y signos (3) que se puntúan con 0 (negativo) y 1 (positivo).

La puntuación oscila entre 0 y 10, con un punto de corte propuesto en 4.

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Evaluación

Zona de la inervación sensorial del nervio radial.

• Las fracturas con desviación a la cabeza del radio causan traumatismo directo del nervio por el desplazamiento del hueso o por el edema y fibrosis posterior al trauma.

• El paciente fue sometido a reoperación, pero no se observó la sección del nervio.

• Las quejas de dolor persistieron y fue tratado con AINE.

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CBC*: Normal.

RX: Fijación ósea adecuada.

EMG: • El examen se realizó 15 días después del inicio de los síntomas

(porque no se observan cambios en el EMG si se toma poco después de la lesión).

• Es la prueba de elección cuando existan dudas acerca de si la función nerviosa es normal o no.

• También se puede utilizar para evaluar la recuperación de una lesión en el nervio a través del tiempo. La EMG mostró neuropatía radial común, sensorial-motora desmielinizante, patrón sin denervación activa sin reinervación de evolución crónica (neuropraxia puro).

*CBC: Complete blood count

Exploraciones complementarias

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¿Cuál es su diagnóstico?

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Dolor neuropático post-traumático.

Neuralgia del radial.B

A

A y B son correctas.C

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Dolor neuropático post-traumático, en el territorio del nervio radial del miembro superior derecho.

Dolor neuropático post-traumático: La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor neuropático como aquel que surge de enfermedad o lesión del sistema nervioso central o periférico.

También hay componente de neuralgia del radial.

Respuesta incorrecta

Explicación

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Dolor neuropático post-traumático, en el territorio del nervio radial del miembro superior derecho.

Neuralgia del radial: La lesión del nervio provoca la caída de la muñeca y el entumecimiento en la parte posterior del antebrazo y de la mano.

También existe componente de dolor neuropático post-traumático.

Respuesta incorrecta

Explicación

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Dolor neuropático post-traumático, en el territorio del nervio radial del miembro superior derecho.

A) Dolor neuropático post-traumático: La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor neuropático como aquel que surge de enfermedad o lesión del sistema nervioso central o periférico.

B) Neuralgia del radial: La lesión del nervio provoca la caída de la muñeca y el entumecimiento en la parte posterior del antebrazo y de la mano.

Respuesta correcta

Explicación diagnóstico correcto

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Neuralgia del radial

El nervio radial transcurre por el surco radial, una depresión ancha y oblicua situada en la cara posterior del húmero.

La lesión puede ser causada por:• Presión directa.

• Parálisis de “Drunk” (o del “sábado noche”): la causa suele ser el hecho de quedarse dormido con el brazo colgando o apoyado sobre el respaldo de una silla y comprimido por el peso del cuerpo).

• Mala posición y el relleno durante la cirugía.

• Manipulación de la fractura durante la cirugía.

• Torniquete excesivo durante la cirugía (> 2 horas).

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¿Cuál sería el tratamiento adecuado?

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AINE.

Paracetamol.B

A

Gabapentina.C

D Opioides.

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Respuesta incorrecta

En el tratamiento del dolor neuropático los analgésicos tradicionales como el paracetamol o los AINE no son generalmente efectivos.

El dolor neuropático se trata habitualmente con antidepresivos, anti-epilépticos y opiáceos.

Explicación

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Respuesta correcta

Según el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), el tratamiento de elección para el dolor neuropático incluye amitriptilina, duloxetina, gabapentina o pregabalina como terapia inicial.

Se puede considerar un opiáceo como terapia de rescate.

Explicación

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Tratamiento

o El personal médico mantuvo el uso de AINE (150 mg ketoprofeno

12/12h y 750 mg de paracetamol 6/6h).

o Debido a las quejas de dolor neuropático se introdujo a una dosis

de 300 mg de gabapentina 8/8h. Después de cinco días, la dosis

se aumentó a 800 mg 8/8h, causando somnolencia que fue bien

tolerada.

o El dolor mejoró, pero aún persistió con puntajes alrededor 4-6

(EVA) después de lo cual se decidió introducir oxicodona 10 mg

dos veces al día.

EVA: Escala Visual Analógica

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Evolución

o El paciente informó de náuseas y vómitos frecuentes, mareos y

estreñimiento con el uso de oxicodona, que hizo al equipo cambiar

la medicación por tapentadol 50 mg cada 6h.

o Con el uso de tapentadol se observó una mejoría significativa de

los efectos adversos gastrointestinales y del dolor: la EVA cayó a

1-2, con períodos sin dolor.

El paciente fue dado de alta medicado con tapentadol y gabapentina

y fue seguido en forma ambulatoria con un buen control del dolor y

los efectos adversos.

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Discusión

• Un ensayo de fase tres en pacientes con neuropatía diabética periférica dolorosa demostró la eficacia de tapentadol en el dolor neuropático. La acción NRI de tapentadol hace especialmente útil en el dolor neuropático.

• Se ha notificado menor incidencia de estos efectos adversos con tapentadol en comparación con opioides como la morfina y la oxicodona, posiblemente debido a la menor afinidad de tapentadol por MOR en comparación con otros opioides.

• Tapentadol no causa depresión respiratoria significativa. • Los estudios han demostrado que la interrupción brusca de la

droga después de la terapia a largo plazo no causa síntomas de abstinencia propios de opiáceos similares y, aunque ocurren, estos síntomas son leves.

NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibition; MOR: Receptor Opioide Mu.

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Bibliografía

• Xu Q, Yaksh TL. A brief comparison of the pathophysiology of inflammatory versus neuropathic pain. Curr Opin Anaesthesiol. 2011 Aug;24(4):400-7.

• Singh DR, Nag K, Shetti AN, Krishnaveni N. Tapentadol hydrochloride: A novel analgesic. Saudi J Anaesth. 2013 Jul;7(3):322-326.

• Vadivelu N, Timchenko A, Huang Y, Sinatra R. Tapentadol extended-release for treatment of chronic pain: a review. J Pain Res. 2011;4:211-8.

• Pergolizzi J, Alegre C, Blake D, et al. Current considerations for the treatment of severe chronic pain: the potential for tapentadol. Pain Practi. 2012 Apr;12(4):290-306.

• Afilalo M, Morlion B. Efficacy of tapentadol ER for managing moderate to severe chronic pain. Pain Physician. 2013 Jan;16(1):27-40.

• Biondi D, Xiang J, Benson C, Etropolski M, Moskovitz B, Rauschkolb C. Tapentadol immediate release versus oxycodone immediate release for treatment of acute low back pain. Pain Physician. 2013 May-Jun;16(3):E237-46.

• Finnerup NB, Otto M, Jensen TS, Sindrup SH. An evidence-based algorithm for the treatment of neuropathic pain. Med Gen Med. 2007 May 15;9(2):36.

• Neuropathic pain – pharmacological management. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. Issued: November 2013. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14301/65782/65782.pdf.