Clave del programa:

Fecha de recibido:

Tecnolgico Nacional de Mxico Alta de Programa de Servicio Social

Depto. de Gestin Tecnolgica y Vinculacin

Solicitud de prestantes de servicio socialNombre completo de la Dependencia

Domicilio, telfono y Correo

Nombre y cargo del responsable de la Dependencia

Responsable del depto, oficina o seccin y puesto donde se requiere al prestador de servicio social

Nombre del programaObjetivo del Programa

Actividades

Especialidad o perfil de los prestantes de SS.

1.- (Nmero de alumnos por carrera2.-

3.-

Total de alumnos:

Fecha de solicitud: Vigencia de programa:

Responsable de la Dependencia

Nombre, firma y selloResponsable del programa

Nombre, firmaVo. Bo.

Departamento de Gestin Tecnolgica y Vinculacin

Ing. Aurora Serrato Rivera

Nombre, firma y sello

Nota: Este documento deber ser llenado por la unidad receptora, sin emplear abreviaturas, enmendaduras, y adems deber de contener firmas autgrafas. Blvd. Tecnolgico #150, Ex Ejido Chapultepec, C.P. 22780, Ensenada, B. C.Tels. (646) 177 5680, 177 5682, Fax: (646) 177 5678, Ext. 4005, email: www.itensenada.edu.mx