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ACTUALIZACION EN LA EPOC

2010

DR. GABRIEL ZUBILLAGAHOSPITAL DONOSTIA

UPV-EHU

GOLD – NIHSEPAR

OMS - ERS

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EPOC: Enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucción al flujo aereo debido a BronquitIs Crónica o Enfisema. La Obstrucción es generalmente progresiva, puede ser acompañada por hipereactividad de las vias aereas y puede ser parcialmente reversible.

OBJETIVOS: 1) Mejorar calidad de vida. 2) Longevidad y Capacidad Funcional de Pacientes. 3) Informar a Médicos. 4) Es progresiva pero tiene tratamiento-Detener o enlentecer la progresión. 5) Prevenir y Tratar complicaciones. 6) Minimizar efectos secundarios de fármacos.

ETIOLOGIA: Tabaco, Ocupaciones, Déficit de Alfa-1-antitripsina.Buena evidencia: Polución SO2, Pobreza, Alcohol, Tabaco en Familia, Ocupaciones, Bajp peso nacimiento, Infecciones Niñez, IgE-Atopia, Historia Familiar. Posible: Adenovirus, Déficit Vit. C, Genética, Grupo A, IgA no secretor.

HISTORIA NATURAL: NO Fumadores: Caída del FEV1: 20-30 ml/año.Fumadores Susceptibles (20%-25%): Caída FEV1: 50-90 ml/año.

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Cambios en la mortalidad USA, 1965-1998Cambios en la mortalidad USA, 1965-1998

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

InfartoInfarto IctusIctus Otras Enf Card

Otras Enf Card

EPOCEPOC Otras causasOtras causas

Fuente: NHLBI/NIH/DHHSFuente: NHLBI/NIH/DHHS

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Ischemic heart diseaseIschemic heart diseaseCerebrovascular diseaseCerebrovascular diseaseLower resp infectionLower resp infectionDiarrheal diseaseDiarrheal diseasePerinatal disordersPerinatal disordersCOPDCOPDTuberculosisTuberculosisMeaslesMeaslesRoad traffic accidentsRoad traffic accidentsLung cancerLung cancer

Ischemic heart diseaseIschemic heart diseaseCerebrovascular diseaseCerebrovascular diseaseLower resp infectionLower resp infectionDiarrheal diseaseDiarrheal diseasePerinatal disordersPerinatal disordersCOPDCOPDTuberculosisTuberculosisMeaslesMeaslesRoad traffic accidentsRoad traffic accidentsLung cancerLung cancer

Stomach CancerStomach CancerHIVHIVSuicideSuicide

Stomach CancerStomach CancerHIVHIVSuicideSuicide

6th6th

3rd3rd

Murray & Lopez. Lancet 1997

Futura Mortalidad Mundial

1990 2020

5ESTUDIO IBERPOC 1999

EPOC 2003 - ESPAÑA

PREVALENCIA: 9% HOMBRES ADULTOS, 5% MUJERES. MAYORES DE 60 AÑOS: 16% MAYORES DE 65 AÑOS: 25% 15-25% DE FUMADORES ACABAN EN EPOC. SUSCEPTIBILIDAD GENETICA.

CRECE EN INCIDENCIA EN POBLACION. 5ª CAUSA DE MUERTE 3ª EN EL AÑO 2020 FUMADOR QUE INICIA A LOS 15 AÑOS TIENE 40% DE RIESGO A LOS 35 AÑOS. TABACO 85% DE CAUSA DE LOS EPOC. DIAGNOSTICADOS SOLO EL 22%. CASOS ENCONTRADOS: 20% GRAVES, 40% MODERADOS, 40% LEVES. 80% SIN DIAGNOSTICO-DESCONOCEN ESTAR ENFERMOS. 20% DE DIAGNOSTICADOS- TTO CORRECTO. ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

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EPOC EN ESPAÑA - 2003

15-20% DE FUMADORES DESARROLLA. 10% DE CONSULTAS PRIMARIA 8% DE INGRESOS HOSPITALARIOS. 35% DE CONSULTA DE NEUMOLOGIA. 50% DE MORTALIDAD A LOS 10 AÑOS. NO SER PESIMISTA – GRAN ARSENAL TERAPEUTICO.

SINTOMAS ESPIROMETRIA TABACO TERAPIA ACTIVA Y PREVENTIVA.

1000 MILL.EUROS/AÑO

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EPOC EN ESPAÑA - 2003

Tasa de mortalidad: 33 x 10-5

Tasa mortalidad > 65 a.: 176 x 10-5

Tasa de Incapacidad laboral definit.: 35%. Gasto Paciente leve/año: 1.185 € Gasto Paciente Grave/año: 2.335 € 44% Gasto en Hospital. 3 Ingresos/año. 70% Costes = Visitas Urgencias Exacerbac.

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PATOGENIA DE LA EPOC

TABACO

INFLAMACIoN

ALTERACIONES

FUNCIONALESREPARACION

1.Mediadores.

Citoquinas

2.Células.

3. Productos celulares:

NE, MMP, catepsina

4. Oxidantes

LCFA

Insuficiencia Respiratoria

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TRATAMIENTO DE LA INFLAMACION PULMONAR EN EPOC

Antagonistas de Mediadores: Antagonistas de leucotrienos B4 (LY-29311, CP-105,696; SB-201146 Antagonistas del Interleukina 8 (SB-225002, antagopnista CXCR2- Inhibidores de TNF, inhibidores de convertasa- Antioxidantes (análogos de glutatión estable).

Inhibidores de las Proteasas. Inhibidores de elastasas de neutrófilos (ICI-200,355, ONO-5046) Inhibidores de catepsina (suramina) Alfa-antitripsina recombinante purificada humana Inhibidores de secreción de leucoproteasa recombinante humana

Fármacos Antiinflamatorios: Inhibidores de las Fosfodiesterasa 4 (SB-207499, CP-80,633, CKP-840) Inhibidores de Moléculas de adhesión (anti CD-11/CD-18, Inhibidores de la

Selectina E Interleukina 10, Corticoides Inhalados. Inhibidores del Factor Nucklear-KB

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EPOC – CLINICA - PRONOSTICO

CLINICA: Disnea progresiva de esfuerzo moderado a leve, a reposo. Tos, expectoración. Reagudizaciones de la EPOC. Signos de Cor Pulmonale.

Taquipnea, Cianosis, Taquixardia. PRONÓSTICO: Progresión acelerada: Caída del FEV1 > 50 ml/año. Mal pronóstico

si Hipertensión Pulmonar o Hipoxemia e Hipercapnia diurna o nocturna o síndrome Overlap (SAOS + EPOC).

Factores de Reducida Supervivencia en la EPOC: Edad avanzada, Continuar fumando, Inicial FEV1 < 50% predicho, Acelerado descenso del FEV1, Pobre respuesta a Broncodilatadores, Hipoxemia severa no tratada, Cor Pulmonale y pobre Capacidad Funcional.

Evaluación Inicial: Rutina: Espirometría, Radio Tórax, Respuesta Broncodilatadora. Otras Indicaciones (Laboratorio Función Pulmonar): Difusión TL CO/KCO,

Volúmenes Pulmonares, Gasimetría arterial, ECG, HgB, Esputo C/A, Alfa-1-Antitripsina, TAC-AR, Estudio del Sueño, Ejercicio, PIM, PEM.

ACTUACION TERAPEUTICA: SIEMPRE: ABSTENCION TABACO, Polución Ambiental y Ocupacional. VACUNA ANTIGRIPAL ANUAL, VACUNA ANTINEUMOCÓCICA cada 5 años, NUTRICION ADECUADA – PESO IDEAL, ANTIBIOTICOS EN EXACERBACIONES, EDUCAR ENFERMEDAD Y FARMACOS, REHABILITACION (ANDAR, EJERCICIO,ETC).

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EPOC EN ESPAÑA

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE): REDUCCION DE DISNEA. MEJORA DEL FEV1 O NO. DISMINUCION DE EXACERBACIONES. DISMINUCION DE HOSPITALIZACION. REHABILITACION GENERAL Y ESPECIFICA. OXIGENOTERAPIA. REPERCUSIONES SISTEMICAS de la EPOC: DISNEA PROGRESIVA TOLERANCIA AL ESFUERZO. HIPERTENSION PULMONAR. DEBILIDAD MUSCULAR PERIFERICA.

DESNUTRICION.

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EPOC – GRADOS DE OBSTRUCCION Y SEVERIDADEPOC LEVE: FEV1/FVC < 70%, FEV1 >80% VALOR TEORICO.EPOC MODERADO: FEV1/FVC < 70%, FEV1 >50% A <80%) VALOR TEORICO.EPOC SEVERO: FEV1/FVC < 70%, FEV1 >35% A < 50% VALOR TEORICO.EPOC MUY SEVERO: FEV1/FVC <70%, FEV1 < 35% VALOR TEORICO.TRATAMIENTO EPOC: MEDIDAS GENERALES SIEMPRE.EPOC LEVE: EXPLICARLE, CONVENCER DEJAR FUMAR. FAMILIA.EPOC MODERADO: AMBULATORIO, PARASIMPATICOLITICOS (Bromuro de Ipratropio cada 4-6

horas) o Tiotropio ahora (una vez al día). Inhalados, cartucho presurizado. Técnica. Spiriva Handihaler 18 ®B2-adrenérgicos (Salbutamol-Ventolín ® o Terbutalina-Terbasmín ® de acción rápida a demanda).Ambos. Corticoides Inhalados (Fluticasona o Budesonida) si responden. o B2 de larga acción (Salmeterol o Formoterol) continuos.

EPOC SEVERA: AMBULATORIO + ESPECIALISTA. Dosis más altas de B2 o mejor B2 de larga acción (Salmeterol o Formoterol) + Tiotropio.. Teofilinas orales, dosis bajas ?. Ciclo corto de Corticoides (Prednisona 0’5 a 1 mg/Kg/día oral x 10-15 días) y ver si mejoran. Añadir Corticoides Inhalados. Vacunas gripe anual. Vacuna Neumocócica cada 5 años.

EPOC MUY SEVERA: Lo de antes + NEUMOLOGO + Considerar Oxigenoterapia. Tratar Cor Pulmonale, Corregir anemia, depresión, ansiedad, Rehabilitación.

Indicaciones Oxigenoterapia Continua Domiciliaria: a) En situación estable si PaO2 < 55 mmHg, o Sat. O2 < 90%. O bien b) En situación estable si PaO2 entre 55-60 mmHg, y además Policitemia, Cor Pulmonale, o Desaturación Nocturna. Repetir Gases al mes y 3 meses para Indicación definitiva.

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EPOC EN ESPAÑA - 2010

PERCEPCION

RESPIRATORIO SISTEMICO

EPOC DISNEA

IMC *TOLERANCIAESFUERZO *

FEV1

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EPOC EN ESPAÑA - 2010

RIESGO FEV1 SINTOMAS

ABANDONO TABACO EJERCICIO VACUNACION

B2 AC a.d. REHABILITACION RESPIR.

ACL + B2 AP TEOFILINATIOTROPIO

CSI ANTIOXIDANTESB2 AP + CSI

OXIGENO

CIRUGIAVM

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EPOC EN ESPAÑA - 2010REHABILITACION

¿CUÁNDO?

- Pacientes no controlados con tto.

- fases graves-moder.

- sin limite edad.

- con motivación.

- no fumar-deshabitua

- pueden hacerlo.

¿CÓMO?

- Educacional

- extremidades inferiores

- superiores aconsejable

- aerobicos, a fuerza, o mixtos

¿CUÁNTO?

- 2 – 3 sesiones semana,

De 60 minutos, 6-12 semanas.

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Epoc tratamiento Eficacia no demostrada: Cromoglicato disódico, Nedocromil,

Ketotifeno, Calcioantagonistas, Antiproteasas, estimulantes respiratorios, mucoliticos no utiles en la fase aguda.

Acetil mucocisteina y Ambroxol sí útiles intercrisis, no en la crisis. REAGUDIZACIONES LA EPOC

CAUSAS: Infección respiratoria (Vírica a menudo). Otras:Neumonías, ICC izqda. ó der., arritmias, Embolismo Pulmonar,Neumotórax espontaneo, Admon de O2 inapropiada, FármacosHipnóticos, Tranquilizantes, diuréticos, enf. Metabólica(Diabetes, alteraciones electrolíticas), desnutrición, hemorragiadigestiva, fatiga músculos respiratorios.**SEVERIDAD: Disnea de reposo, Fiebre > 38’5, Respir.> 25x’Taquicardia > 110x’, Edemas, Cianosis, Músculos del cuello.Peak Flow < 100 L/min. Saturación O2 < 90%. Gasimetría: CO2

elevada.

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EPOC EN ESPAÑA ESTRATEGIAS PARA EVITAR REAGUDIZACION

Causas: 51% Infecciones, 26% ICC, 30% Desconocido. A) H.Influenzae 50-70%, Moraxella, S. Pneumoniae,

Virus 20%. B) FEV1<50%: Pseudomona/Stenotroph 44%, H.Influen

33%, S.Pneumon 11%. Colonización, persistencia, recaida, reinfección. UFC/ml.

IL-8, IL-6. Inflamación<>Infección. Desmosina en orina.

Pronóstico: Supervivencia 5 a. Tras 1ª Hospitalización.Mortalidad 10%. Si CO2 elevado 50% mortalidad a 2 a. 30% de reagudizaciones ingresan.

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EPOC EN ESPAÑA - ESTRATEGIAS PARA EVITAR REAGUDIZACION

Factores de riesgo de Fracaso Terapeútico: Incremento Visitas > 3/año. Incremento Reagud. Previas >3/año previo. Disnea Basal Moderada-Grave FEV1 < 35%. Tratamiento Antibiótico Inadecuado. Utilización de O2 a domicilio.

Factores de riesgo de Ingreso Hospitalario: FEV1 < 35%. Comorbilidad: D.M +Insulina, ICC, Card. Isquémica. Edad avanzada > 70 años. Alta frecuencia de Ingresos previo.

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EPOC EN ESPAÑA ESTRATEGIAS PARA EVITAR REAGUDIZACION

Tratamiento de Reagudizaciones: - Corticoides orales 10-15 días. No continuar.(0’5 - 1 mg/Kg/día x 10-15 días).- Criterios de Anthonissen( esputo más purulento, más cantidad, más disnea) : Antibióticos adecuados (Quinolonas vs. Amox-Clav.)- B2 a.c + Br.Iprat Nebulizados , luego Salmeterol o Formoterol – Br.Iprat-o-Tiotropio + CSI.

26% Fumad. Activos, 28% no vacunados, 28% indicados el O2, 43% mala técnica de inhaladores, casa caliente y seca, espìrometría y gasimetría alta,

86% sin rehabilitación.

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Pauta de Tratamiento Empírico en EPOC exacerbada

EPOC LEVE, <65 a. Amox-Clav, Levofl., Moxifl., Azitromic. Evidencia: B – 1 EPOC MODER-GRAVE, (No riesgo Pseudomona) Levofl., Moxifl., Amox-Clav. A - 1

EPOC MODER-GRAVE, (Con riesgo

Pseudomona) Ciprofl., Levofl.,

Antibiograma Evidencia: A - 1

IV: Levofl, Cefa3-4Amoxi.Clav

IV:Cefepima, Piper-Tazob., Carbapenemico

Rev Esp Quimioterap. 2002; 15: 381

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TRATAMIENTO DE EPOC REAGUDIZADA EN HOSPITAL

Evaluar severidad. Identificar Causas. Gases y Oxígeno controlado. Restablecer situación Basal. Radio de Tórax, Analítica, Gasimetría Arterial, ECG, Esputo…

Sueroterapia + Corticoides (Prednisona IV) 60 mg cada 8-12 horas + Oxígeno mascarilla o Gafas a (24-28-30%) FiO2. + Nebulizacioones con Bromuro Ipratropio más Salbutamol cada 4-6 horas.

Antibióticos. Nutrición. Tratar otras condiciones. Heparina Bajo Peso Molecular Subcutanea.

Considerar traslado a UVI o Ventilación Mecánica.

Criterios de selección de Ventilación Mecánica No Invasiva .Criterios de selección (al menos deben estar presentes 2 de ellos): Disnea, de moderada a grave intensidad, con utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal. Acidosis, moderada-grave (pH 7,30-7,35) e hipercapnia(PaCO2> 6,0-8,0 kPa, 45-60 mmHg). Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/minCriterios de exclusión (cualquiera puede estar presente).Paro respiratorio. Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto agudo de miocardio). Somnolencia, alteración del estado de conciencia, paciente no colaborador.Alto riesgo de aspiración, secreciones viscosas o copiosas. Cirugía facial o gastrointestinal reciente.Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofaríngeas fijas. Obesidad extrema.

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EPOC EN ESPAÑA - 2010

RIESGO FEV1 SINTOMAS

ABANDONO TABACO EJERCICIO VACUNACION

B2 AC a.d. REHABILITACION RESPIR.

ACL + B2 AP TEOFILINATIOTROPIO

CSI ANTIOXIDANTESB2 AP + CSI

OXIGENO

CIRUGIAVM

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RECIENTES APORTACIONES

Combinación Tiotropio+LABA+CSI. (2009) Ruflomilast en EPOC Lancet 2009; 374: 695.

(2009) Estatinas y EPOC. Macrólidos y Prevención recaidas. B-2(24 Horas): Indacaterol, Carmoterol. (2010). Bromuro de Aclidinium (2010).

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Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL - 2009

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf

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BRONQUIECTASIAS

DILATACION ANOMALA Y PERMANENTE DE BRONQUIOS CATILAGINOSOS DE CALIBRE MEDIO CON DESTRUCCION DEL COMPONENTE ELASTICO Y MUSCULAR BRONQUIAL.

CLASIFICACIÓN DE REID:

CILINDRICAS – AL INICIO ESTAS SON REVERSIBLES.

VARICOSAS

QUISTICAS O SACULARE.S CAUSAS:

1) INFECCIONES: TUBERCULOSIS, ASPERGILOSIS. NEUMONIAS (STAPH. AUREUS, KLEBSIELLA, TOSFERINA).

2) OBSTRUCCION BRONQUIAL: TUMORES, CUERPO EXTRAÑO, ADENOPATIAS, BRONQUITIS CRONICA.

3) ASPIRACIÓN JUGO GÁSTRICO, INHALACION TÓXICOS. 4) FIBROSIS QUISTICA, DEFICIT A1AT, CILIOS INMOVILES, KARTAGENER,

INMUNODEFICIENCIAS HUMORALES IgA, SINDROME DE YOUNG. 5) ENFEMEDADES REUMATICAS: ARTRITIS REUMATOIDE, COLITIS ULCEROSA,

SJOGREN. TRAQUEOBRONCOMEGALIA.

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BRONQUIECTASIS- CONTINUACION.

ANATOMIA PATOLOGICA: UNILATERALES O BILATERALES.

FISIOPATOLOGIA: SINDROME OBSTRUCTIVO DE VIAS AEREAS. INFECCIONES REPETIDAS. HIPOXEMIA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. COR PULMONALE. HEMOPTISIS.

CLINICA: TOS Y EXPECTORACIÓN. HEMOPTISIS. SINUSITIS. ESTERTORES Y ACROPAQUIAS.ALTERACION DE PFRs. (RESTRICCION Y OBSTRUCCION)INFECCIONES SECUNDARIAS QUE AUTOPERPETUAN EL DAÑO BRONQUIAL. PSEUDOMONAS AL FINAL.

DIAGNOSTICO: CLINICA SUGESTIVA. RADIOLOGIA. TAC.

EVOLUCION Y PRONOSTICO: BUENA RESPUESTA A TRATAMIENTO AL PRINCIPIO. CRONICIDAD DESPUES.

TRATAMENTO: FISIOTERAPIA Y DRENAJE POSTURAL.

CONTROL DE LA INFECCION: CULTIVOS Y ANTIBIOGRAMA. ANTIBIOTICOS IV ó ORALES ó AEROSOLIZADOS. ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS. VACUNAS.

BRONCODILATADORES (ANTICOLINERGICOS O B2-ADRENERGICOS).

CIRUGIA- RESECCIONES DE LOBULO/S.

TRANSPLANTE PULMONAR.