Abdomen Agudo

Cuando uno se enfrenta con un paciente con un abdomen agudo, la verdad es que es una patología bastante discutida por su ambigüedad

Es el paciente que ustedes van a atender como generales de zona y en cualquier parte. El abdomen agudo no es una entidad de la que ustedes tengan que abusar.

Si ustedes van a la urgencia del Hospital Regional o a una urgencia cualquiera, se van a encontrar con el 80% de los pacientes que tienen como diagnóstico apendicitis aguda también tienen abdomen agudo.

El abdomen agudo es una entidad clínica propiamente tal. Si yo diagnostico una apendicitis aguda el paciente que tiene una apendicitis aguda que no es lo mismo que un abdomen agudo. La apendicitis aguda es una patología y el abdomen agudo es una entidad clínica propiamente tal que es un diagnóstico de trabajo de urgencia (¿?), es un concepto amplio y ambiguo que tiene una serie de patologías que pueden dar un abdomen agudo, pero eso no quiere decir que todas las patologías sean abdomen agudo.

Cuando vean un paciente con un dolor intenso, que comenzó hace como 2 horas, que es invalidante, que viene con fiebre y no se que causa este dolor, eso es un abdomen agudo. Pero si el paciente llega con un dolor abdominal en fosa iliaca derecha, con fiebre y con Blumberg, eso es una apendicitis.

El abdomen agudo es un paciente que tiene un cuadro de comienzo agudo en que el dolor es el síntoma principal y puede o no tener compromiso general (¿?). Por lo tanto es un diagnóstico de trabajo, de inicio del médico de urgencia para enfrentar y diagnosticar, llegar a un diagnostico etiológico ojala. Es un cuadro que puede tener síntomas abdominales como el dolor, cuya causa no siempre es quirúrgica, no es sinónimo de cirugía, por ejemplo: un IAM, un infarto de pared diafragmática, una neumonía basal derecha, una crisis de porfiria que es un cuadro netamente médico. Por lo tanto, abdomen agudo no es sinónimo de patología quirúrgica, también puede ser patología médica.

El dolor es de características variables dependiendo de la patología lo que nos va a ir orientando a la causa.Lo importante es que hay que enfrentar al paciente lo más tranquilo posible y ayudar al paciente para que su

anamnesis sea lo más confiable, lo más acuciosa posible, ya que esto es lo que nos va a dar el diagnóstico. En general es un concepto o un término que nos ayuda para dar una voz de alarma en cuanto a que el cuadro es de origen súbito, que la vida del paciente puede estar en peligro y que requiere nuestra evaluación precoz, en cuanto al diagnóstico… (No se entiende)

Siguiente…Ya les dije, es un diagnóstico de inicio. En general, muchas veces no se puede identificar la causa pero sí podemos

determinar la terapéutica, o sea como vamos a proceder con el paciente, si lo vamos a dejar en observación, si le vamos a tomar exámenes de todo (¿?) o si rápidamente lo vamos a llevar a cirugía.

Siguiente…Siempre los pacientes consultan en servicios de urgencia (es poco habitual que consulte en otra parte), es un paciente

que está con temor porque tiene un cuadro agudo, con dolor…… por lo tanto, nuestro primer acercamiento al paciente es obtener una buena información pero también tranquilizar al paciente que vamos a ayudarlo, vamos a tratar de llegar al diagnóstico y también hablarle a la familia porque nos exigen mucho del diagnóstico y de la terapéutica que a veces no estamos en condiciones de entregársela al principio.

Siguiente…Por lo tanto, nuestro objetivo principal va a ser primero determinar la patología, ver si estamos frente a una isquemia

mesentérica importante, si tiene una úlcera péptica perforada o cualquier otra cosa. Determinar esto es importante porque el pronóstico es distinto (no se entiende lo que dice pero aparentemente habla de las distintas evoluciones según la patología que puede ser). Lo otro es dar un diagnóstico ojala rápido para ver que conducta seguir.

Otra cosa es determinar la patología que tenemos en frente (¿?), no siempre se puede pero sí podemos determinar cómo va a actuar, ver si necesita hospitalización, cirugía y el momento en que la vamos a realizar.

Siguiente…Por lo tanto, lo importante en abdomen agudo es que nosotros estemos concientes que va a requerir casi todos

nuestros conocimientos y experiencia al momento del manejo.Cuando ustedes se enfrentan a un paciente y no tienen los medios necesarios, obtengan una buena anamnesis y va a

ser importante el examen físico para llegar al diagnóstico. Se supone que un médico de experiencia…… (no se entiende

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pero parece que habla sobre lo importante de la anamnesis y la tranquilidad frente al paciente para conseguir la confianza e él y la familia, ya que caen en una fase de ansiedad y se necesita confianza en lo que como médico estamos haciendo. Hay que informar a la familia sobre lo que se está haciendo y por qué, así como de la toma de decisiones cuando corresponda).

La historia clínica debe ser lo más completa que se pueda así como el examen físico ya que son los fundamentos de nuestro diagnóstico, y luego vienen los exámenes complementarios según lo que estamos pensando. No se trata de que al paciente lo tomamos, le hacemos un estudio y lo mandamos a un scanner porque todo sale en el scanner; no sale todo en el scanner, ni en la ecografía, ni en el hemograma, ni en la PCR, ni todos los exámenes que ustedes quieran hacer. Debemos tener el criterio para pedir los exámenes que corresponda, en el momento que corresponda y según la patología que estamos pensando.

No es lo mismo un paciente de 80 años con un abdomen agudo que un paciente de 25 años con abdomen agudo. No es lo mismo una mujer de 35 años con dolor en fosa iliaca derecha o en fosa iliaca izquierda, que una paciente de 80 años que viene con dolor en fosa iliaca derecha; puedo sospechar en la mujer de 35 años un embarazo tubario y en la de 80 años, que tiene un cáncer cervicouterino, un cáncer de colon u otra patología. Por lo tanto, los exámenes que uno va a pedir se piden de acuerdo al paciente que uno esta viendo y la patología que estamos pensando.

Los objetivos son siempre tener una buena anamnesis y para eso lo principal es tener un buen contacto con el paciente, acuérdense que son personas, que tienen nombre y apellido, no son el paciente de la cama tanto o el paciente que tiene tal patología. Preséntense a su paciente para darle más confianza.

Hay que evaluar el estado general del paciente ya que al enfrentarlo pueden ver qué está pasando. Si yo veo un paciente que está inquieto, que está con mucho dolor y que está sudoroso, puedo pensar que tiene un cólico renal o que esta séptico por una peritonitis (¿?); pero si el paciente está tranquilo, está sin problemas y en buenas condiciones, me voy a dar el tiempo para estudiarlo de forma más tranquila. En cambio, si el paciente está taquicárdico, febril (no logro entender nada más). Esto se ve al conversar con el paciente.

Lo importante es saber la edad del paciente (ancianos son más tolerantes al dolor), los antecedentes mórbidos, el sexo del paciente (es distinto examinar a una mujer en edad fértil que a una mujer en edad no fértil). La taquicardia es un buen signo en cuadros agudos.

Averigüen todas las características del dolor ya que el dolor cólico está hablando de la obstrucción de una víscera, será un cólico intestinal o uno biliar o renal, estas patologías tienen distinto tipo de dolor. Mientras más prolongado es el cólico, mientras más tiempo de pausa hay entre uno y otro (¿?) quiere decir que el cólico, lo más probable, es más bajo. Por ejemplo: en la obstrucción intestinal alta los dolores son más seguidos, el cólico es más frecuente; mientras que en las obstrucciones intestinales más bajas o de colon, los cólicos son cada 20-30 minutos.

La irradiación: todos sabemos que una apendicitis va a partir como dolor epigástrico que luego migra a la fosa iliaca derecha. Una víscera hueca perforada en su cara posterior puede escurrir el contenido gastrointestinal por la…… parietocólica derecha y se localiza en fosa iliaca derecha. Por lo tanto, el paciente puede tener dolor epigástrico que luego pasa a ser periumbilical y finalmente queda en fosa iliaca derecha, y lo que tiene el paciente es una úlcera péptica perforada y no una apendicitis, y al operar se van a encontrar con un apéndice normal.

Averigüen también si hay factores agravantes o atenuantes. Si el paciente tiende a estar más inmóvil porque siente mucho dolor y no se puede mover, es el que está más grave… (no se entiende). Por ejemplo: en la pancreatitis tenemos la posición mahometana; en el cólico renal van a ver a un paciente que está con mucho dolor y cambia de posición constantemente.

Siguiente…Siempre ahondar en el dolor, una anamnesis detallada con todas las características y los síntomas acompañantes:

Vómitos: si hay vómitos yo pienso más en un cuadro biliar, en una pancreatitis, en general en las apendicitis no hay mucho de esto.

Liberación de gases con las deposiciones: ya que podría ser una obstrucción intestinal. Características de las deposiciones: si hay diarrea me orienta más a un cuadro gastrointestinal. Volumen urinario y la historia menstrual de la paciente: acuérdense que puede haber casos de dismenorrea y

también puede haber cuadros urológicos que pueden producir abdomen agudo.

Siguiente…Volvemos a preguntar siempre:

Edad. Dolor: tipo, cuándo apareció. Es típico el inicio brusco del dolor en la úlcera péptica perforada. El paciente les va a

decir: “doctor, yo estaba bien y a las 5:30 am empecé con un dolor aquí (epigastrio, creo) y ahora se me corrió para acá

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(fosa iliaca, creo)” y ese paciente tiene una úlcera péptica perforada, se los puedo asegurar porque es el único dolor que comienza de una forma tan brusca que el paciente se acuerda de la hora en que empezó. Otro que empieza en forma brusca es el cólico nefrítico que es un dolor tipo cólico o no: si es un dolor cólico de inicio brusco se piensa que es un cólico renal, pero si empezó de forma brusca y el dolor ha ido aumentando, persiste, se hace más intenso y no cede en ningún momento ese paciente tiene una úlcera péptica perforada. Entonces, los dos comienzan de forma brusca pero uno es tipo cólico y el otro es permanente. La intensidad y la irradiación, la evolución y la relación con otros síntomas, hace que uno valla pensando o descartando patologías.

Siguiente…

Signos asociados:

Sensación febril: está frecuentemente presente en los pacientes con abdomen agudo y hace pensar en algún cuadro peritoneos, ya sea una apendicitis o una colecistitis.

Sensación nauseosa y vómitos: muchas veces se ven en cuadros como la pancreatitis, en la obstrucción intestinal o también en cuadros biliares.

Cambio de color de la orina: se ve hematuria en cuadros de origen renal. Se ve neumaturia (aire con la orina) se ve en fístulas vesicorrectal. Se ve orina colurica en cuadros de origen biliar.

Cambios en el hábito intestinal: si hay diarrea o constipación. Si hay diarrea uno sabe que hay irritación peritoneal que muchas veces puede dar diarrea como un cuadro de apendicitis; muchas veces uno piensa que con la diarrea se descarta la apendicitis pero no es así, a veces el cuadro apendicular produce un absceso y esto irrita la parte baja del recto y eso produce pujo y diarrea. La constipación habla más de un cuadro de obstrucción intestinal.

Cese o mantención de eliminación de gases por el ano: también hace pensar en un cuadro de obstrucción intestinal o de isquemia mesentérica.

Antecedentes o cuadro previo:

Antecedente de trasgresión alimentaria o de otro tipo: orienta más a un cuadro de origen gastrointestinal. Enfermedades previas o patologías asociadas: es importante para el diagnóstico y para el manejo. No es lo mismo

tener un paciente con abdomen agudo que tiene insuficiencia renal o no, si tiene patología cardiaca o no, si tiene insuficiencia respiratoria. El paciente va a evolucionar de manera más tórpida en el postoperatorio por lo que hay que compensarlo antes de mandarlo a pabellón si tiene una patología renal o una insuficiencia respiratoria.

Antecedentes quirúrgicos previos y medicamentosos: por ejemplo: uso de corticoides o alguna droga, me hacen pensar o diagnosticar otra cosa.

Siguiente…

Examen físico

El objetivo es evaluar la gravedad del paciente, la búsqueda de patologías asociadas, el diagnóstico y la orientación terapéutica. Para esto, en la evaluación general vamos a ver: Presión: está normotenso o hipotenso. Si está hipotenso lo más probable es que el paciente se este shockeando, eso

quiere decir que está mucho más grave de lo que yo pienso. Frecuencia cardiaca: tiene taquicardia o no. Si tiene taquicardia es un cuadro infeccioso importante. Es distinto una

taquicardia que me hace pensar en un cuadro infeccioso intrabdominal, que un dolor asociado a taquicardia transitoria.

Búsqueda de patologías asociadas: Por ejemplo, si hay alguna otra causa que este provocando el dolor como dolores referidos de patologías cardiacas

(infarto) o neumonía.

Diagnóstico de abdomen agudo y su causa:Ojalá podamos encontrar la causa del dolor. Uno siempre tiene que pensar que la localización del dolor orienta de

donde viene el dolor:

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Hipocondrio derecho: patología hepática, biliar. Hipocondrio izquierdo: diverticulitis, problema de colon, renal. Fosa iliaca derecha: apendicitis, en las mujeres un problema anexial (¿?) o una infección urinaria.

Siguiente…Examen físico general.

Estado de conciencia. Actitud y fascie. Posición: para ver si hay signos de gravedad o no. Temperatura: fiebre o no. La diferencia axilar-rectal si es mayor de un grado, eso es relativo ya que si tengo un

paciente con una patología de dolor abdominal y presenta diferencia de más de un grado, todos los libros dicen lo mismo: ese paciente tiene indicación quirúrgica y hay que operarlo porque lo más probable es que sea una apendicitis, pero no es así; la mayoría de los pacientes que he operado de apendicitis no tiene diferencia de más de un grado.

Color de la piel: ictericia o no, palidez de piel y mucosas. Pulso: importante el ritmo y si hay taquicardia o no. Frecuencia respiratoria. Presión arterial.

Pregunta: en ese caso en que usted decía que en la apendicitis podía o no haber una diferencia mayor de un grado, en caso que haya ¿eso es patognomónico de apendicitis?Respuesta: no, pero sí te orienta a que sea más posible eso.

Todo esto que yo estoy diciendo son cosas que van guiando. El dolor en la fosa iliaca derecha, lo más probable es que sea apendicitis, pero puede ser una infección urinaria, puede ser una gastroenteritis, puede ser un cólico renal, puede ser un embarazo tubario, hay muchas causas que pueden dar dolor en esa zona. Pero si yo aparte del dolor en fosa iliaca derecha pongo que hay diferencia axilar-rectal mayor a un grado, ya voy sacando algunas cosas. Si el paciente tenía diarrea, me quedo con una gastroenteritis. Si el paciente tiene dificultad para orinar, me quedaré con una infección urinaria o con un cólico renal. Entonces tú vas despejando varias cosas a medida que vas juntando los antecedentes y ese es el objetivo, tú vas juntando cosas y vas llegando a un diagnóstico, no por un solo síntoma o un solo signo vas a dar un diagnóstico, tienes que razonar la información del paciente y los hallazgos del examen físico.

Siguiente…Examen físico abdominal.

Siempre auscultar el abdomen y ojalá lograr una máxima relajación del paciente o sino no les va a servir su examen físico.

Palpar superficialmente sobre los cuadrantes abdominales y el signo de rebote no siempre es conocido por los médicos. Esto muchas veces es tan simple, causa mucha diferencia.

Ustedes ven que muchas veces los internistas nos van a buscar a nosotros para que revisemos el abdomen porque tienen muchas dudas y eso es algo que uno logra con la experiencia. La experiencia para examinar un abdomen es muy distinta entre la que tienen ustedes ahora que están recién partiendo con la clínica que la que tiene un interno, y es distinta la que tiene un interno a la que tiene un becado de cirugía, y es distinta la que tiene el becado de cirugía que la que tiene el becado de medicina, y la que tiene el cirujano que lleva 10 años al cirujano que lleva 25 años.

La palpación del abdomen es muy difícil, no se puede transmitir lo que uno siente cuando está tocando un abdomen, pero sí uno tiene signos que hacen pensar que un abdomen está o no complicado y esto se va adquiriendo con la práctica diaria. Por lo tanto, cuando vayan al hospital examinen a sus pacientes ya que es la única forma de aprender. Yo no les puedo transmitir que es lo que siento cuando toco un abdomen agudo o una resistencia muscular, porque mi percepción de ese dolor hace que yo diga: “esto es una apendicitis y está retrovesical ascendente” o “no, esto es una apendicitis y está pélvica” y eso es porque el dolor es distinto, la resistencia muscular es distinta, pero para la persona que está recién aprendiendo eso es solo resistencia muscular. No siempre es signo de rebote, Blumberg, abdomen agudo quirúrgico y eso a pabellón, eso no es así; el paciente puede tener Blumberg sin tener ninguna patología quirúrgica y ustedes van a ver que se operan pacientes de más por un apresuramiento en urgencias, el paciente va a tener una gastroenteritis o puede tener solo un colon irritable con distensión abdominal y que si tu le buscas Blumberg lo va a tener porque el Blumberg es un dolor que se produce al retirar la mano por irritación peritoneal y si yo tengo un colon muy distendido va a doler. Por lo tanto el Blumberg no es sinónimo de cirugía, el 90% sí, pero no siempre es así.

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Pregunta: ¿Cuál es el signo del rebote? No lo conocemos.Respuesta: ………… (No hay, parece que no escuchó la pregunta)

Siguiente…Por lo tanto, vean los movimientos del abdomen. Un abdomen quieto en que el paciente no se quiere mover y que no

quieren que lo toque, o tiene una úlcera péptica perforada o tiene una peritonitis. El paciente que se mueve mucho no tiene irritación peritoneal.

Vean las cicatrices del abdomen, puede haber una obstrucción intestinal en esa zona. La descripción (¿?) de la simetría, un vólvulo en el sigmoides produce una distensión asimétrica de las asas.

La auscultación de los ruidos hidroaéreos, no me basta que pongan si están presentes o no. ¿Qué timbre tienen? ¿Qué clasificación tiene? ¿Es metálico o no? ¿Es de lucha o no?

Busquen el basuqueo, ¿saben lo que es? ¿En qué patologías se encuentra? El basuqueo se da principalmente en obstrucción intestinal y es la sensación del chapoteo del agua que se produce en la obstrucción intestinal. Ustedes van a auscultar, toman al paciente, le mueven un poco el abdomen y va a chapotear. Esto se produce por nivel hidroaéreo, hay gas y líquido.

La sensibilidad, buscar si hay sensibilidad localizada o difusa. Generalmente la difusa es una peritonitis ya definitivamente instalada.

Buscar el Blumberg, palpar masas y buscar…… inguinales y los genitales para examinarlos.

Siguiente…Como les decía, si hay dolor epigástrico uno piensa por frecuencia uno sospechara o una patología ulcerosa

gastrointestinal o una patología biliar o una pancreatitis.

Siguiente…En hipocondrio derecho generalmente es una patología biliar o hepática, puede haber un absceso hepático, una

colecistitis aguda, una colangitis.

Siguiente…En hipocondrio izquierdo lo que más duele generalmente es el bazo, puede haber un infarto esplénico, una ruptura

del bazo por un traumatismo, una lesión ulcerosa del estómago.

Siguiente…En la fosa iliaca derecha: apendicitis, patología del colon o un cólico renal derecho, hernias.

Siguiente…En la fosa iliaca izquierda: principalmente diverticulitis, colon irritable, patología del colon izquierdo, patología renal

izquierda.

Siguiente…Cuando hay dolor más irritación uno siempre debe pensar o hay inflamación de una víscera aguda, perforación

visceral o ruptura visceral.

Siguiente…Cuando hay hipotensión quiere decir que hay una hemorragia dentro del abdomen, hay deshidratación o causas

cardiovasculares ajenas que producen este problema que puede ser un infarto o una sepsis.

Siguiente…Cuando hay distensión, si es gaseosa uno pesará que es un ileo y este puede ser paralítico el cual se produce por una

paralización del músculo liso y ¿cuándo se paraliza el músculo liso? Acuérdense que hay una ley semiológica, el músculo se contrae en presencia de pus por lo tanto el músculo liso no se contrae cuando hay irritación peritoneal por el pus. Si hay ileo es porque hay pus dentro del abdomen, contenido intestinal o sangre que está irritando el peritoneo y por eso el intestino no se mueve. O porque hay una obstrucción mecánica de tipo intestinal. También puede haber irritación por líquido como en el caso de la ascitis, la tuberculosis, una carcinomatosis (¿?) peritoneal, una peritonitis bacteriana.

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Siguiente…Cuando hay alteración del tránsito intestinal, ya sea una constipación o diarrea. Diarrea por irritación intestinal.

Constipación y pensaría en una obstrucción intestinal.

Siguiente…Cuando hay movimientos (¿?) persistentes asociado a dolor abdominal yo pensaré que hay un mal vaciamiento

gástrico que puede producir vómitos persistentes en un síndrome de retención gástrica, por ejemplo, o una pancreatitis o una obstrucción intestinal alta que produce menos distensión y más vómitos. La obstrucción intestinal baja produce más distensión y menos vómitos y la obstrucción del colon se manifiesta más que nada por distensión, los vómitos están por lo general ausentes por la válvula ileocecal.

Siguiente…Lo mismo que hemos dicho todo el tiempo del examen físico general.

Siguiente…También el examen físico incluye otras partes como buscar un foco de infección, revisar los campos pulmonares,

buscar un soplo cardiaco y ver el contorno de la matidez hepática. Acuérdense que puede haber patología pulmonar o cardiaca que también produzca dolor por irradiación hacia el abdomen y la percusión de la matidez hepática, acuérdense que en la úlcera péptica perforada sale gas hacia el exterior, se produce un neumoperitoneo y lo primero que se produce es pérdida de la matidez hepática.

El examen rectal que también tienen que hacer. En obstrucción intestinal siempre tienen que hacer un examen rectal porque pueden encontrar ahí la causa de la obstrucción, puede ser un fecaloma, un cáncer de ano, un cuerpo extraño.

Examen ginecológico en las mujeres, acuérdense que puede haber un quiste ovárico o puede haber un embarazo complicado.

Siguiente…

Exámenes de laboratorio

Los exámenes de laboratorio son siempre complementarios a su diagnóstico, no hacen el diagnóstico. El diagnóstico lo hace el médico con la clínica, el examen físico, anamnesis y exámenes de laboratorio.

Una leucocitosis en un paciente no hace el diagnóstico de apendicitis. Un paciente con dolor en fosa iliaca derecha, con Blumberg o con resistencia muscular y leucocitosis, tiene apendicitis. Puede un paciente tener apendicitis y recuento globular normal. Al revés, un paciente puede tener leucocitosis y no tener apendicitis. Por lo tanto, los exámenes no son los que hacen el diagnóstico pero sí nos ayudan. La leucocitosis puede o no existir, pero cuando existe si es muy alta orienta a mayor patología inflamatoria intrabdominal.

La amilasa y la lipasa son inespecíficas. Muchos creen que amilasa y lipasa alta es diagnóstico de pancreatitis, pero la amilasa también aumenta en otras patologías como en IAM (¿?), gastroenteritis, en todas las patologías intrabdominal también aumenta. Hay que buscar isoenzimas de la amilasa y lipasa para buscar una pancreatitis.

La creatinina para ver la función renal, esto es plasmática y ver los electrolitos como están para llevarlo a pabellón. El examen de orina me puede orientar si hay una litiasis, si hay hematuria o una infección urinaria.

Prueba de embarazo siempre hay que hacerles a las mujeres en edad fértil.

Siguiente…

Exámenes Imageneológicos

Y los exámenes que nos pueden ayudar a orientar nuestro diagnóstico hay unos imageneológicos como la radiografía de abdomen simple, la ecografía, el TAC de abdomen y la resonancia.

Siguiente…El abdomen simple (supongo que se refiere a la radiografía) es un examen que está disponible en muchas partes pero

lamentablemente es muy poco lo que se puede ver, principalmente nos ayuda en cuadros como obstrucción intestinal (hace el diagnóstico en un 60% de los casos) en que se ve distensión, nivel hidroaéreo. En la perforación visceral de víscera hueca ustedes van a ver neumoperitoneo lo vamos a buscar en una radiografía de abdomen simple de pie en que vamos a

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tener aire en el espacio subdiafragmático derecho. Y en el megacolon tóxico en el que vamos a ver un colon transverso distendido que mide más de 6 cm. También en litiasis renal nos puede ayudar en un 85% de los cálculos radiopacos.

Siguiente…Se puede pedir una ecografía que no va a estar disponible en todas partes. Recién ahora está disponible en la

urgencia del Hospital Regional.Es un método ideal porque nos permite hacer un diagnóstico rápido, es portátil y tiene una buena disponibilidad en

general en todas partes.

Siguiente…El test de……… en general la patología hepatobiliar y ginecológica porque nos va a hacer el diagnóstico de colecistitis,

abscesos hepáticos, colangitis, si hay litiasis renal va a producir una…… a derecha o a izquierda, nos puede mostrar un cálculo en el riñón o en el uréter. En mujeres nos puede mostrar un embarazo tubario, un quiste ovárico torcido, un mioma complicado.

El lo gastrointestinal nos ayuda actualmente a ver las apendicitis en que la ecografía tiene un rendimiento de un 70-80% y según estudios que se hicieron se vio que gracias a la ecografía se cambió la terapéutica en un 20% de los pacientes. Pacientes que iban a pabellón pensando que era apendicitis no se operaron porque no se encontró la apendicitis en un porcentaje de ellos.

Nos puede mostrar colecciones intrabdominales, principalmente abscesos subfrénicos o en los sacos retrovesical o de Duglas y también el abdomen agudo en el embarazo.

Siguiente…Como les dije en la apendicitis tiene una sensibilidad es bastante alta y una especificidad con buena certeza de

diagnóstico.

Siguiente…En la diverticulitis aguda también nos ayuda bastante, tiene una buena sensibilidad y especificidad, pero es mucho

mejor el scanner en cuanto a rendimiento.

Siguiente…Lo limitante de la ecografía es que es operador dependiente, que tiene poco rendimiento cuando el paciente está

muy meteorizado, en los obesos no nos ayuda mucho y tampoco ve las patologías retroperitoneales, para eso se necesita el scanner.

Por lo tanto, el scanner tiene un mayor rendimiento para algunas patologías del abdomen agudo, es rápido y dinámico, es no invasivo y tiene indicación en obesos y en meteorismo.

Siguiente…Pero el problema que tiene el TAC es que hay que llevar al paciente al scanner y muchas veces no se puede realizar

porque el paciente no está en condiciones de moverse de su box en urgencia y ocupa tiempo aunque un TAC helicoidal toma 3 minutos más o menos en hacer un TAC de abdomen y pelvis. En general, es muy bueno para ver retroperitoneo buscando pancreatitis, aneurismas rotos, isquemias mesentéricas o rupturas en la cara posterior de vísceras huecas.

Siguiente…En general, las indicaciones quirúrgicas van a ser en pacientes que tengan una patología aguda ya sea apendicular,

vesicular, de víscera hueca, el abdomen agudo de origen traumático y cuando tengamos una duda razonable diagnóstica en que no podamos avanzar más en nuestro diagnóstico y el paciente requiera la duda diagnóstica para aclararlo en una laparotomía o laparoscopia. Cuando a pesar de que este estudio de anamnesis, examen físico, laboratorio e imageneológico, no puedo decidir todavía si este paciente tiene o no una complicación que requiere cirugía, ahí estoy autorizado a llevarlo a pabellón para llegar a un diagnóstico ya sea por laparotomía o laparoscopía.

En abdomen agudo de origen traumático por supuesto tenemos el traumatismo abdominal complicado y eso tenemos que llevarlo a pabellón porque tengo que saber que está pasando en el abdomen puede haber ruptura de víscera hueca o víscera maciza, hay hemoperitoneo o hay peritonitis. Y por supuesto cuando yo creo que el abdomen agudo es de origen quirúrgico.

Siguiente…

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Siempre hay algunos pacientes que hay que tener en cuenta, son los pacientes añosos, los diabéticos porque generalmente tienen una sintomatología muy solapada, no dar ningún analgésico hasta no tener claro hacia donde va el cuadro. Y los antibióticos no tienen ninguna razón de ser hasta que no tengamos un diagnóstico más o menos claro, sino lo único que vamos a hacer es enmascarar más nuestro cuadro y nos vamos a perder mucho más en el diagnóstico.

Siguiente… (x2)Cuando el dolor abdominal tiene aparición brusca, se hace más o menos progresivo, en general indica necrosis

isquémica que puede ser por obstrucción o por trombosis mesentérica. Y los dolores localizados que luego se generalizan hacen pensar en un cuadro peritoneal, por ejemplo la apendicitis aguda perforada, una colecistitis aguda perforada o una úlcera péptica perforada.

Siguiente…Y los dolores cólicos lo que están expresando, en el fondo, es una víscera hueca que está luchando contra una

obstrucción. En el cólico renal está luchando el uréter contra la obstrucción por el cálculo. El intestino lucha por vencer la brida o la hernia o lo que sea que está obstruyendo.

El dolor cólico en el abdomen alto y al lado derecho, puede corresponder a un cólico renal, lo más frecuente.

Siguiente… (x2)Ahí ven una imagen de la vesícula con sus cálculos adentro.

Siguiente…Lo mismo, la vesícula con sus paredes engrosadas y el cálculo en su interior queda la sombra acústica (¿?) y ustedes

ven que una colecistitis aguda está la típica imagen de un doble halo: la pared de la mucosa, el edema de la subserosa y la serosa, da una imagen en sándwich.

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