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UNIVERSIDAD NACIONAL DECAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA

Dr

. Juan

C. Salazar

Pajares

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA

1.a. HISTORIA

CLÍNICAORIENTADA

POR

PROBLEMAS

DE

SALUD

Bases Conceptuales.

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FUNDAMENTO

CONCEPTUAL

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FUNDAMENTO CONCEPTUAL: LACIENCIA

Conocimiento

Racional

Sistemático

Verificable

Perfectible

La ciencia (del

latín

scientĭa

'

conocimiento

') es el conjunto de

conocimientos estructurados sistemáticamente.

La

ciencia es el

conocimiento obtenido

mediante la observación depatrones regulares, de

razonamientos

y de

experimentación

en ámbitos

específicos, a partir de los cuales se generan preguntas, se construyen

hipótesis

, se deducen

principios

y se elaboran

leyes

generales y

sistemasorganizados por medio de un

método científico

.

( DICCIONARIO DE LA REAL ACADEMIA ESPAÑOLA)

.

Dr. Juan C. Salazar Pajares. 3

http://es.wikipedia.org/wiki/Lat%C3%ADnhttp://es.wikipedia.org/wiki/Conocimientohttp://es.wikipedia.org/wiki/Razonamientohttp://es.wikipedia.org/wiki/Experimentaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Hip%C3%B3tesis_(m%C3%A9todo_cient%C3%ADfico)http://es.wikipedia.org/wiki/Principiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Leyhttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistemahttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_cient%C3%ADficohttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_cient%C3%ADficohttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistemahttp://es.wikipedia.org/wiki/Leyhttp://es.wikipedia.org/wiki/Principiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Hip%C3%B3tesis_(m%C3%A9todo_cient%C3%ADfico)http://es.wikipedia.org/wiki/Experimentaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Razonamientohttp://es.wikipedia.org/wiki/Conocimientohttp://es.wikipedia.org/wiki/Lat%C3%ADn

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FUNDAMENTO CONCEPTUAL:

SALUD

OMS

:

Equilibrio

biológico,

psicológico

y

social

deun

individuo

.

”

Sentimiento

de

bienestar

“

difuso

ygenérico

,utópico

.Equilibrio

y

adaptación

de

un

organismo,

con

elmedio

ambiente

.

La

vida

es

una

adecuación

alpresente

.

Equilibrio

dinámico

,

complejo

,

dialéctico

;

dondela

medicina

no

es

individual

→

social

.


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FUNDAMENTO CONCEPTUAL:

ENFERMEDAD●

Modo

de

vivir

aflictivo

,anómalo

y

reactivo

a

unaalteración

del

organismo

que

hace

imposible

la

vidabiológica,

la

impide

o

entorpece

transitoriamente

o

la

limita

de

un

modo

penoso

o

definitivo

.●

Artificio

didácticosurgido de reunir las semejanzasentre las diversas manifestaciones clínicas ( signos ysíntomas ) de distintos pacientes, como expresión dun estado mórbido, secundario a una determinadaetiología, que denota algo impersonal

●

Conjunto de fenómenos fisiopatológicos relacionado

entre si , que se describen y encuentran en cualquier

texto.


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FUNDAMENTO CONCEPTUAL :

ENFERMO

●

Es

el resultado

de

la

interacción

entre

unaenfermedad

como

entidad

nosográfica

y

undeterminado

individuo

con problemas

desalud

-

una

realidad

problemática

–

dejandode

ser

algo

impersonal

.


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FUNDAMENTO CONCEPTUAL:MEDICINA● “Es unaprofesióndoctay humana, profundamentearraigadaen

variascienciasyconlaobligacióndeaplicarlasenbeneficiodelhombre”

Walsh McDermott ● Es unacienciaconun grancuerpomutablede conocimientos,

habilidades,destrezas,valores,tradiciones; aplicablesa laconservaciónde la salud,curaciónde enfermedadesy al aliviodelsufrimientodelhombre.

● “Cienciay artede diagnosticar y tratar las enfermedadesdelser humano”● Lamedicinaes elresultadodeunaformadepensamiento

( dirigido a curar ):¿quién,cómo,porqué, paraqué,en quéforma,a travésdequé,anombredequéydequién?.


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8

●

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

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MEDICINA

CIENCIA

MEDICINA

TECNOLOGIA

OBJETO:LA ENFERMEDAD

OBJETIVO: TRANSFORMACION

E S

FUNCION:

EL DIAGNOSTICO

FUNCION:

EL TRATAMIENTO

IDENTIFICAR,EXPLICAR,PREDECIR

PREVENIR,RECUPERAR,

REHABILITAR

FUNDAMENTO CONCEPTUAL MEDICINA:CIENCIA TECNOLOGÍA Y HUMANISMO


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MEDICINAEDUC. UNIV.

EDUCACIONCULTURA

DESARROLLOSOCIEDAD

MUNDO

REALIDAD¿ ?

RELACIONES DE MEDICINA CON LASOCIEDAD EL MUNDO Y LA

REALIDAD


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FUNDAMENTO CONCEPTUAL : M

● “ es aqu el q ue se co loc a a la cabecera d el lech o del enferm o , el que acep ta la respo nsabi lidad por la v ida qu e le ha s id o co nfiad a , el q ue p lan tea la es tr ateg ia y ejecu ta la tác tica d el cu id ado terapéu tico

”

A. Feinstein● Latareadel médicose relacionacon el paciente

comoindividuoy consu vida. Es decir el médicotrataenfermosnoenfermedades.


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HISTORIA CLÍNICADefiniciones

CaracterísticasImportancia

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HISTORIA CLÍNICA: Definición

● “Es eldocumentofundamentalyelemental

delsaber médico,dondese registrancompletao parcialmentelaexperienciadelmédico, ensu relacióntécnicaconunenfermodeterminado”

Pedro Lain Entralgo


1908-2001

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HISTORIA CLÍNICA: Definición

● “ Es unodelos elementosmás importantesde la relaciónmédicopaciente- objetivoesencial de la medicina -consagrada ennuestra legislacióny códigode ética , ypara que dicha relacióntenga éxitodebe

fundarseen un compromisoresponsable,lealyauténtico…… ”


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HISTORIA CLÍNICA


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HISTORIA CLÍNICA : Características

1. Profesionalidad: sóloelmédicopuederealizarla2. Ejecución típica: la prácticamédicase realiza

siempre con las normas de laexcelencia,calidad,eficacia; a pesar de las limitacionesdeltiempo,lugar yentorno.

3. Su objetivo es ayudar al enfermo , que se

traduceen lo que se transcribeen la historiaclínica.4. La licitud : las normas jurídicasrespaldana la

historiacomodocumentoindispensable.Dr. Juan C. Salazar Pajares. 16

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HISTORIA CLÍNICA : Características

5 . Su práctica es obligatoria : ningúnactomédicopuederealizarsesinsu registroen laH.C.

6. Es irremplazable: eldocumentoescritode laHCno puede ser reemplazadopor la memoriadelmédico.

7. Es privada y pertenece al paciente :confidencialidad , secreto profesional

consentimientoinformado.8. Es objetiva y veraz : se basa en hechosciertoscomo son y no como el médicoquisieraquefueran


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HISTORIA CLÍNICA

“Un hombredebebuscar loqueesynoloquecreequedeberíaser ”

Albert Einstein


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HISTORIA CLÍNICA : Importancia

1. Constituye el registro de varios hechos de lavida de un ser humano.

2. Intentasistematizar el problemade salud delpacientede acuerdoa los conocimientos. Lasquejas del paciente se ubican dentrode unmarco teórico(síntomas,signos, hallazgosdelaboratorio ) que explica científicamentelascausas de la enfermedady así poder dar laterapéuticaapropiada.


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HISTORIA CLÍNICA : Importancia

3. Orientalaterapéutica4. Posee un contenidocientíficoinvestigativo,ya que

la investigacióncientíficaes unode losobjetivosdelamedicina.5. Adquiereun carácter docente , social, el trabajo

médicoy delosestudiantesse realizaenequipos.6. Constituyeunimportanteelementoadministrativo.7. Tieneimplicanciasmédico – legales.


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HISTORIA CLÍNICA


Daniel Alcides Carrión (1857-1885)

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HISTORIA DE LA

HISTORIA CLÍNICA

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HISTORIA CLÍNICA: Su historia

- El canon médicochino( Nei Ching , hace 4500a.C. ): interrogatorio, observación, palpación,auscultación.

- Babilonia:el baru interrogaba y detectabaseñales que indicabanel pronósticoy el ashipu dabatratamientomágico.

- India( Susruta ):estudiabaa su acompañante, suropa,lenguajey semblante; interrogaba,palpaba,analizabasu orina, yelolor desu transpiración


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HISTORIA CLÍNICA:Su Historia


- Papirosegipcios- Hipócrates(460aC-370aC):

LibrosI,IIIdelasEpidemias.- Las catástasis , descripciones clínicas

precisas,minuciosasde las enfermedades,

llegando a undiagnóstico, pronóstico,tratamientoy que reflejanla capacidadysabiduríadelmédico.

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Rufo de Efeso( siglo I): escribió el primer tratado deinterrogatorio médico, dándole muchaimportancia.Nose debía confiar únicamente en los signos físicos.Areteode Capadocia: describió causas, signos ytratamiento de lapleuresía, neumonía, tétanos ydiabetes.Diferenciólaparálisiscerebral y laespinal; la psicosismaniacodepresiva.ClaudioGaleno(130-200dc): estudióanatomía,fisiología,patologíay perfeccionósu agudezadiagnóstica, yelartede ladiscusiónclínica.Posteriormentedecaeelinteréshastalaedadmedia(sigloXIII).

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SigloXIVy XV: TaddeoAlderotti, escribeliteraturaconciliar : “consilium ”( consejos) nombremedioevalde laHistoriaclínica,deinterésprácticoyteórico.

Renacimiento: “ observatorio ”,visiónindividual.SigloXVI: publicaciónde H .C . Anatomo - patológica .SigloXVII,XVIII: publicacionesde librosdesus HC

(Benivieni,Bonet, Morgagni)

SigloXIX: desarrolloa plenituddel método anátomo - clínico. El hallazgo anatómico de la autopsia seconvierteen verdaderofundamentodelsaber médico.(Laennec, Broca, Charcot).


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Paul BrocaJean Paul Charcot

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HISTORIA CLÍNICA: tipos

● HC Fisiopatológica: trata de simbolizar unaenfermedad. Introducen cifras mensurables como T° ,PA,FC,Peso,EKG, EEG, etc. (Wunderlich , Frerichs

● HC Etipatológica:determina la apariencia y curso dela enfermedad por el agente etiológico.

● HC Biopatológica-antropopatológica: tipoconstitucional , estimación del aspecto social de laenfermedad ( Viola, Martius, Kreschmer, vonMonakov, Freud , Goldstein ).

● Historia Clínica Orientada a Problemas (HCOP )1966Dr. Juan C. Salazar Pajares. 28

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HISTORIA CLÍNICAORIENTADA POR PROBLEMAS DE

SALUD

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HISTORIA CLÍNICA TRADICIONALCaracterísticas

No se registran problemas, algunos se obvian.Para encontrar la información que se necesite, esnecesario leer toda la HC.

Los interconsultores repiten estudios.Es complicado seguir la evolución de un problema.Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tantoindividual como poblacional.

La información no se encuentra sistematizada.Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.Es poco útil para la educación y la investigación.


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HISTORIA CLÍNICA

● “ Dame un pez y comeré un díaenséñame a pescar

y comeré toda la vida “

(antiguo adagio oriental )


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Historia Clínica - RMOP

CaracterísticasLawrence Weed (1968) desarrolló un modelo dehistoria clínica que permita:

– Hacer un registro dinámico de la información. – Que favorezca la comunicación, la docencia y la

investigación, y – Que permita consignar eventos relacionados con

el cuidado del paciente, que no habían sidotomados en cuenta porque no eran diagnósticosmédicos.


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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Definició

● Es un instrumento documentado , narrativonecesario , indispensable , fundamental que

utiliza el médico para llegar a identificaproblemas de salud y que sirven para eldiagnósticoytratamiento

(Laurence Weed , 1966 )● Enellase registranloshallazgossubjetivos

(síntomas) referidospor el paciente , los hallazgosobjetivos( signos)encontradospor elmédico.


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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL

PROBLEMADr. Lawrence L. Weed (University of Vermont ),microbiólogo y educador médico, fue un críticoagudo de la realidad asistencial de los hospitalesnorteamericanos.

En la década del 60 ’, del siglo pasado, propuso unnuevo modelo de historia clínica, denominadaHistoria Clínica Orientada al Problema y que fueinstituida en los Estados Unidos

de Norteamérica en 1969 .


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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Antecedente

● Desde mediados de la década de los 60,Laurence Weed y desde 1975 Stuart Graves ;

nos proponen una manera útil y diferente ,para contemplar a la medicina como unaciencia , en relación al uso de la HistoriaClínica Orientada al Problema ( SistemaRMOP ) , que es aplicable a todas las ramasde la medicinay que utilizael método científicoen todo este proceso.


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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Fundamento

1. Base científica y humana . La medicinacomociencias esuna formacoherentey sistemáticade conocimiento que aceptay explica larealidad,predicesu conductay lacontrola.

2. Concordanciaconla lex artis3. Claridad4. Legibilidad5. Integridad , estructuración interna y

Sistematización


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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Objetivos

1. Mejorar lacalidad de atención de losserviciosdesalud.

2.Mejorar e incentivar el uso del métodocientíficoen el proceso y la teoría deldiagnóstico, y en general entodosactosmédicos.

3. Facilitar y mejorar la formacióndel futuromédico


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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Método cien


● Observación● Descripción● Interpretación● Verificación● Decisión● Aplicación

• Realidad ( A,EF)• Problema• Hipótesis• Comprobación• Conclusión

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FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO ALPROBLEMAEtapa 1: Registro de Datos básicos:

Método científicoEtapa 1: Registro de datos básicos O

Anamnesis , Examen Físico DEtapa 2: Identificación de Problemas SaludEtapa 3: Planteamiento de Hipótesis Dx. IEtapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico V

Terapéutica D

Educativo AEtapa 5: Evolución (SOAP)Etapa 6: Diagnóstico definitivo


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41Dr. Juan C. Salazar Pajares.

Sir William Osler ( 1849-1919) Claude Bernard ( 1813-1878)

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¿EN EL CAMPO CLINICO QUREALIDAD SE ESTUDIA?


EL PACIENTE

SU ENTORNO

SU ENFERMEDAD

Estudiar la realidadpara transformarla

• Observar • Captar información confiable.• Ordenarla• Verificarla• Utilizar instrumentos ymodelos de ayuda que

faciliten el trabajoEjemplo: La Historia Clínica

Í

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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADAA PROBLEMAS DE SALUD :

Enfoque1. Establecimiento de la BASE DE DATOS

2. Formulación de la LISTA DE PROBLEMAS

3. Planteamiento de HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

4. PLANINICIALpara cada problema.

5. NOTAS DE EVOLUCIÓNde cada problema


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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA APROBLEMAS DE SALUD : Enfoque-Fases

FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO ALPROBLEMA

Etapa 1: Registro de datos básicosEtapa 2: Identificación de Problemas SaludEtapa 3: Planteamiento de Hipótesis Diagnósticas.Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico , Terapéutico,

Educativo.Etapa 5: Evolución (S-O-A-P)

Etapa 6: Diagnósticodefinitivo onosográfico.FASE II : COMPULSA DE DATOSFASE III: CORRECCIÓN DE DISCREPANCIAS.


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FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO ALPROBLEMAEtapa 1: Registro de Datos básicos

1. Datos informativos(identificación del paciente).2. Perfil del paciente3. Molestia principal4. Enfermedad actual5. Antecedentes y revisión por sistemas6. Examen físico7.

Datos informativos de exámenes de laboratorio,imágenes y patología .8. Listado de Datos Básicos9. Resumen de historia clínica


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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 1: Registro de Datos básicos-DATO BÁSICO

Hallazgo objetivo o subjetivo, caracterizadopor ser:

1. Descriptivo: refleje la realidad del estadode salud del paciente. No interpretativo.2. Enunciado con la terminología técnica

médica3. Confiable , veraz, verificable.


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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 1: Registro de Datos básicos-FILIACIÓN

Fecha de nacimientoSexo y edadLugar de nacimientoProcedenciaDirecciónEstado civil, hijosGrado de instrucción-profesiónOcupaciónRazaCreenciareligiosaTeléfonoInformante.


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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 1: Registro de Datos básicos :Perfil del paciente

Quién es?, ¿Dónde vive?, ¿Con quién?, ¿Sus hijos?, ¿Susestudios?, ¿Su trabajo?, ¿Sus costumbres?,Relatar el consumo de alimentos y del tiempo, en un díacualquiera.

Datos generalesEstilo de vidaRelación familiar y laboral

Opinión sobre su persona: afectividad, proyectos, metas,hobbies, etc.Estado económicoVivienda y salubridadOpinión sobre su enfermedad y sobre los médicos que loatienden.Datos biográficos pertinentes.

UN DIA EN LA VIDA DEL PA CIENTE .


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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de salud.PROBLEMAS DE SALUD

Es una situación o condición pertinente que refiere el paciendurante la anamnesis o que encuentra el médico durante eexamen físico, y que requiere una solución ya sea desde epunto de vista diagnóstico o terapéutico.

El problema crea incertidumbre, ambigüedad y despierta inter(curiosidad epistémica)Crea un desequilibrio momentáneo y parcial, cuya solución nse percibe de inmediato.

Aunque no se expliciten los signos de interrogación, todproblema implica una interrogante.

episteme.1. f. Fil. Saber construido metodológica y racionalmente, en oposición a opiniones quecarecen de fundamento. 2. f. Conocimiento exacto.


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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludPROBLEMAS DE SALUD

"Problema es todo aquello que requiera diagnósticomanejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, dacuerdo con la percepción del paciente“

(Weed, 1966)

"Es problema cualquier, ítem fisiológico, patológicpsicológico o social que sea de interés para el médico o epaciente "

( Rakel, 1995).Dr. Juan C. Salazar Pajares. 50

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Reflejo de la realidad, definirlo correctamente ycon honestidad, y actuar a partir de eso. – Palidez → Anemia→ Anemia Ferropénica – Ictericia→ Hepatitis→ HepatitisA – Tos crónica→ Bronquitis crónica→ TBC – Bulto→ tumoración→ ganglio→ lipoma – Dolor decabeza → Cefalea secundaria→Migraña – Fiebre→ Síndrome Febril→ Malaria


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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludLISTA DE PROBLEMAS DE SALUD

Es una parte importante de la HCOP.Se ubica en la primera página y es el índice de losproblemas del paciente.

Es una enumeración de los problemas mássignificativos de la vida de un paciente y orientasobre los factores que pueden afectar su manejoMás que un registro estático, es un reflejo de lasituación dinámica de la clínica de los pacientes

Se puede organizar de diferentes manerasSe elabora a partir de la base de datos y de las notasde evolución.


F I R gi t Médi O i t d l P bl

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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludLISTA DE PROBLEMAS DE SALUD

La suma de los problemasde salud quetiene unpaciente, lohaceúnico , singular.

Los problemas son una guía para el manejo integral y nfragmentado del paciente.Nos recuerda del cuidado del paciente como un TODO

no solo del problema actualNos asegura considerar una visión más amplia del

motivo de consulta y otros problemas


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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludNIVELES DE PROBLEMAS DE SALUD

A diversos nivelesA. Anatómico: dolor epigástricoB. Fisiológico: insuficiencia cardiacaC. Patológico: cirrosis hepáticaD. Inmunológico: leucopenia, seropositividadE. Etiológico: brucelosis, toxoplasmosis

F. Epidemiológico: epidemia del cólera.G. Demográfico, social:hacinamiento, pandillaje


PROBLEMA DE SALUD ≠ DIAGNÓSTICO

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Fase I : Registro Médico Orientado al ProblemaEtapa 2: Identificación de Problemas de saludTIPOS DE PROBLEMAS

1. Según el nivel de comprensión por parte delobservador :• De carácter médico(biológico)• De carácter psíquico• De carácter social , demográfico, etc .

2. Según el estatus :• Activo o• Inactivo


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i édi O i d l bl

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NO ES PROBLEMA DE SALUD :Un término vago o no concreto:

– Hemopatía, proceso respiratorio,incomodidad , amargor de bocaAlgo a descartar: – D/C hipotiroidismoUna sospecha o diagnóstico probable: – probable hepatitis


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Fase I : Registro Médico Orientado al

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Fase I : Registro Médico Orientado alProblemaEtapa 4: Plan de Trabajo Inicial

Formuladoel problemay planteadala respuesta(es decir la hipótesis, mucha veces de maneraimplícita), esnecesario establecer un planorganizado en formasistemáticaparasolucionar el problema. Secumplenlossiguientespasos:

A. Plan diagnóstico: Exámenes de comprobación,necesariosyconvenientes

B. Planterapéutico: NofarmacológicoyfarmacológicoC. Planeducativo: explicar lo que tieneel pacientey lo

queelpacientedebecumplir


LISTA DE PROBLEMAS HIPÓTESISÓ

PLAN DE PLAN DE

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HC: Registro Médico Orientado al ProblemaDATOSBASICOS

DE SALUD DIAGNÓSTICAS

TRABAJODIAGNOSTICO

TRABAJOTERAPÉUTICO

1.Cefalea sec. P1) HEC H 1)

Neurocisticercosismeníngea o racemosa

1.TAC / RM

2. Elisa /W.blot

1. Cestocidas

2. Anti edematosos

2. Vómitos H 2) Tuberculomacerebral

1.TAC / RM2. VSG3. Rx. Pulmones4. ADA LCR

1. ATBC2. Anti edematosos

3. Edema de papila H 3). Tumor cerebral 1.TAC / RM 1. Anti ede2. Tx. Qx.

4. Crisis Convulsivasfocales

P2).Epilepsiasecundaria

H 1)NeurocisticercosisH2) TBC,H3) Tumor C

1. 1.TAC / RM2. Elisa /W.blot3. VSG4. Rx. Pulmones5. ADA LCR

1.Anticonvulsivantes2….

5. P3) H 1). 1. 1.

6. P4) H 2). 1 1.Dr. Juan C. Salazar Pajares.

F I R i Médi O i d l

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Fase I : Registro Médico Orientado alProblemaEtapa 5: Evolución según Sistema SOAP

Establecida la relación médico-paciente y habiéndoseprocesadolos pasos anterioresde la historiaclínicaorientadaal problema,en los días siguientesal observar al paciente,esnecesariohacer un seguimientosistemáticode los problemasquefueronformulados. Esteseguimientose hacemediantelassiguientespautas:

DatosSubjetivos(loquerefiereelpaciente)DatosObjetivos(loqueelmédicoencuentra)Análisis(Interpretacióndelmédicoacercade losproblemasdesalud, hipótesisdiagnósticas,laevolucióndelpaciente)Plan(sies quese necesitaunnuevoplandetrabajo)


F I R i t Médi O i t d l

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Fase I : Registro Médico Orientado alProblemaEtapa 5: Evolución según Sistema SOAP


Deben ser claras, breves y bien organizadas

Considerar los problemas revisados en la

consulta

Estructura: SOAP

Centrado en los problemas activos, considerandoa los inactivos como fuente de referencia

Í

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FASE II : Compulsa de datos

FASE III: Corrección dediscrepancias .


F I R gi t Médi O i t d l

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Fase I : Registro Médico Orientado alProblemaEtapa 6: Diagnóstico Final o Nosográfico

Diagnóstikos ( griego) capaz de reconocer Diagignosko : reconocer , conocer enteramente.

“ Dia” : a través,”gnosis “ : conocimiento.● El Dx. es una configuracióncognoscitivade la

relación entre el médico y elpaciente,inmediatamentecuasi diádicay mediatamentesocial. ( Laín Entralgo )


F I R gi t Médi O i t d l

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ElDiagnóstico genériconoreflejala razón por lacual acude el paciente a la consulta, en cambio eproblema de saludrefleja una realidadproblemática y el cual nos orientará a un

diagnóstico definitivo y correcto.


Fase I : Registro Médico Orientado al

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● Implicaun procesocognitivo,un reto,unapruebaintelectualque singularizaal médico,haciendouso de sus destrezas y habilidadescognoscitivasen todoun procesometodológicocomplejo.

● Esunaciencia, ademásdeunarteyunatécnica,

que ha recibido contribuciones dediversascienciasydisciplinas.


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Í

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ILISTA DEDATOS

BASICOS

II

IDENTIFICACIÓNDE

PROBLEMAS

IVPLANDE

TRABAJO

VIDX.FINAL

III

PLANTEAMIENTO DE

HIPÓTESIS

IVNOTAS DE

EVOLUCION



Í

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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA ALPROBLEMA : PLAN-Toma de decisiones

● Responsabilidadprimordialdelmédicoes la tomade decisionessobre una base de datos: ¿quéhago ?, ¿ qué digo?, ¿ cómo actúo?, ¿cómoalivio?,¿ cómoconsuelo?.

● DEBESABER → CIENTÍFICO● DEBESABERHACER→ TECNOLÓGICO● DEBE SABER SER → HUMANÍSTICO


Planes Iniciales

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PLAN DE SEGUIMIENTO PLAN EDUCACIÓN

1 Riesgo de enfermedadesCV

2 Glicemia basal, HbA1c Dieta hipocalórica 1200 cal Cada 2 semanas ¿Qué es diabetes?urea, creatinina, Ex orina Glibenclamida 5mg/d Importancia de dieta y ejercicioEKG

3 Cada 2 semanas ¿Qué es HTA?, tx

Importancia de dieta y ejercicio

4 Dieta hipocalórica 1200 cal Control mensual de pesoImportancia de dieta y ejercicio Actividad física

5 I/C Dermatología Cuidado de los pies

C

FO anormal

PROBLEMA

HTA no controlada

de salud

PLAN INICIAL

Mantenimiento

PLAN DIAGNÓSTICO PLAN TERAPÉUTICO

Perfil lipídico

I/C Oftalmologíavisuales

Obesidad Iº

Onicomicosis

Alteraciones

DM no controlada

Sangre oculta en heces

Monitoreo ambulatorio de PA Dieta hiposódica

Enalapril 10 mg/d

Planes Iniciales

Taller Dr. Juan C. Salazar Pajares. 71

Lista de problemas

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pHC:12639

FECHA: 12/02/03

Nº FECHA DE INICIOFECHA DEREGISTRO

FECHA DE FIN COMENTARIOS

1 Mantenimiento de salud 12/02/20032 Diabetes mellitus tipo 2 no controlada 1998 12/02/20033 Hipertensión Arterial no controlada 1998 12/02/20034 Obesidad grado I 12/02/20035 Onicomicosis 12/02/20036 Caries dental/ausencia piezas dentales 12/02/2003

7 Problemas económicos 12/02/20038 Cuidado de padres ancianos 12/02/2003

a Cardiopatía isquémica 12/02/2003

Nº FECHA FECHA FECHA FECHA

A Baja de peso 12/02/2003B Astenia 12/02/2003C Alt visuales/ FO anormal 12/02/2003

MEDICINA FAMILIAR HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL

LISTA DE PROBLEMAS

PROBLEMA

PROBLEMAS CRÓNICOS

NOMBRE: JORGE CASTRO FLORES

PROBLEMAS AGUDOS

FACTORES DE RIESGO

COMENTARIOSPROBLEMA


Li t d bl

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Lista de problemas

FECHA Nº PROBLEMAACTIVOPROBLEMAINACTIVO

21/03/05 1 Control de Salud

2 Lumbalgia Aguda

3 Registro alto de PA

4 Obesidad

5 Tabaquismo

6 Padre con cáncer decolon


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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA ALPROBLEMA

“…en la formación universitaria, incluyendo lamédica , debe anteponerse el uso de losmétodos educativos antes que los deinstrucción. Enseñar al estudiante a recopilaracontecimientos, verificarlos , asignarles unvalor a cada uno y probar sus conclusiones ,

es decir a formar un criterio”.George Pickering


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HISTORIACLÍNICA ORIENTADA ALPROBLEMA

“ “... si te juzgas pagado lobastante con la dicha de unamadre ,con una cara que sonr íe

porque ya no padece, con la pazde un moribundo a quien ocul tasla llegada de la muerte , si ansíascomprender al hombre, penetrartodo lo trágico de su destino:hazte médico hijo mío”.

Consejos de Asclepio - (128-56 aC)Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos)


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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA ALPROBLEMA : Toma de decisiones

“ todo hombre debe tener un alma de artista para saborear el gusto de sus

ocupaciones, aprendiendo lo hermoso y lo bueno ”

Rodín

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