FISIOTERAPIA EN NEUROLOGIA

INTRODUCCIOacute QUEgrave SIGNIFICAbull Rehabilitacioacute Proceacutes per ajudar a les persones a assolir el millor estat fiacutesic psicologravegic social laboral i educatiu tenint en compte lrsquoafectacioacute fisiologravegica o anatogravemica les limitacions ambientals i les seves expectativesbullNeurorehabilitacioacute Proceacutes assistencial destinat a restaurar io compensar els greus degraveficits funcionals presents en les persones afectades per una discapacitat severa com a consequumlegravencia drsquouna lesioacute total o parcial en el sistema nervioacutes

PACIENT vs Equip Multidiciplinar Ortopeda Fisioterapeuta Pedagog Neuropsicograveleg Neurograveleg Logopeda

IMPORTAgraveNCIA DE LA REHABILITACIOacute

PLASTICITAT DEL SNCapacitat del teixit nervioacutes ( central i perifegraveric) de regenerar-se DE MODIFICAR-SEESTUDIS sobre el SNC han comprovat- Regeneracioacute en la seva de lesioacute- Regeneracioacute a distagravencia de la lesioacute- El que determina que la plasticitat no eacutes la presegravencia de lesioacute sinoacute lrsquoexperiegravencia que un viu (aprenentatge)La recuperacioacute funcional inicial teacute lloc per lrsquoabsorcioacute del teixit necrosat de lrsquoedema per la circulacioacute colateral la superacioacute de la diasquisiLa recuperacioacute funcional posterior teacute lloc per les experiegravencies quereorganitzen el sistema

TEMA 1 AVALUACIOacute EN FISIOTERAgravePIA NEUROLOgraveGICA- conegraveixer lrsquoestat real- establir els objectius de tractament a curt i llarg termini- objectivar canvisAvaluacioacute com a proceacutes continu i costant drsquoaprenentatge

AVALUACIOacute DE FISIOTERAgravePIA DEL MALALT NEUROLOgraveGIC

bull 1 ANAMNESIS

1

bull 2 OBSERVACIOacute DEL MALALTbull 3 EXPLORACIOacute NEUROLOgraveGICA ESPECIacuteFICA- Balanccedil articular- Exploracioacute del to muscular (T2)- Exploracioacute de la motricitat voluntagraveria (T3)- Exploracioacute de la sensibilitat (T4)- Exploracioacute dels reflexes- Exploracioacute de lrsquoequilibri i la coordinacioacute (T4)- Exploracioacute cognitiva (T5)

Importagravencia de lrsquoobservacioacute en 1ordf personaVideo Exploracioacute drsquoun pacient amb afectacioacute neurologravegicabullTots els punts drsquoexploracioacute soacuten uacutetils per lrsquoexercici Concepte de semiogravetica megravedica semiogravetica rehabilitadora Estudi dels simptomes del pacient La majoria de vegades els pacients ens arriben amb un diagnogravestic de la malaltia perograve aquest no defineix com estagrave el pacient Cal diferencia entre la semiologia megravedica (porta al diagnogravestic) i la rehabilitadora (porta a lrsquoexercici) bull Aspectes criticables de lrsquoexploracioacute

ANAMNESIS1 DADES DEMOGRAgraveFIQUESData de lrsquoavaluacioacutebull Nordm Hriabull Nombull Edatbull DNIPassaportbull Sexebull Domicilibull Poblacioacutebull Telegravefon2 ANTECEDENTS PERSONALSbull Dominagravencia Activitat laboral Hagravebits (nutricioacuteeliminacioacute) Hagravebits togravexics Antecedents patologravegics anteriors Patologia actual Medicacioacute Estat emocional3 ANTECEDENTS FAMILIARS

OBSERVACIOacute DEL MALALT1 INSPECCIOacutebull Pes talla FR FC TA ( infermeria )bull Trofisme de la pell (coloracioacute uacutelceres fractures textura Tordf) de la musculatura (elasticitat moviments involuntaris)bull Per inspeccioacute o palpacioacute2 ACTITUD POSTURALEns informa sobre posibles degraveficits que trobarem i sobre el tractament a seguira)Malalt enllitat com estagrave colmiddotlocat al llit com teacute el cap i les extremitatshellipi si hi ha presegravencia de postures anogravemales (ex Postura de decorticacioacute i descerebracioacute)b) Malalt ambulatori com arriba a la consulta

2

Caminant Amb ajuda Quina Com les utilitza Tipus de marxa Sense ajuda Tipus de marxa

No caminant Cadira com estagrave assegut On teacute el pes com lrsquoutilitza com es comporta Drsquoaltres (llitera)

Moviments voluntaris (normals o alterats) involuntaris

EXPLORACIOacute NEUROLOgraveGICA ESPECIacuteFICA

BALANCcedil ARTICULARbull Valorem presegravencia de limitacions progravepiament articulars (fre dur) o degudes a lrsquohiperto (fre tou)bull Consisteix en mobilitzar passivament lrsquoarticulacioacutebull Pacient politraumagravetic atencioacute a fractures desapercebudes

EXPLORACIOacute DEL TO MUSCULARbull TO Estat de tensioacute permanent del muacutescul determinat per un mecanisme reflex=control perifegraveric i determinat a nivell central per la via piramidal i centres extrapiramidalsbull Hipotonia Hipertoniabull Valorem lrsquoestat muscular en repograves i el grau de resistegravencia a lrsquoestirament passiu del muacutescul

a) Avaluacioacute qualitativa del to muscular

b)Avaluacioacute quantitativa del to muscular

3

(ESCALA DrsquoASHWORTH)

EXPLORACIOacute DE LA MOTRICITAT VOLUNTAgraveRIAAvaluacioacute global

bull EESS Srsquoavaluen en DS o en sedestacioacute amb els ulls tancats posant els braccedilos en flexioacute de 90 colzes en extensioacute Si hi ha degraveficit de motricitat srsquoobserva la caiguda del braccedil afectatbull EEII Srsquoavaluen mitjanccedilant dues provesndash Maniobra de Mingazzini En DS maluc i genoll a 90 de flexioacute Cau la cama del costat afectat La prova es fa amb els ulls oberts i despreacutes tancats ndash Maniobra de Barreacute En DP genolls a 90 de flexioacute quedant les cames en vertical cau el peu del costat afectat

Avaluacioacute analiacutetica Avaluacioacute de la motricitat activa

Eacutes lrsquoavaluacioacute de la capacitat de moviment voluntari Srsquoavalua amb el Test Muscular Manual (TMM) (Escala drsquoOxford)Valor 0 Absegravencia de movimentValor 1 Lleu contraccioacute ms Detectable en tendons drsquoinsercioacuteValor 2 Moviment en tot lrsquoarc articular sense gravetatValor 3 Moviment en tot lrsquoarc articular amb gravetatValor 4 Mov En tot lrsquoarc art Amb gravetat i certa resistegravenciaValor 5 Mov En tot lrsquoarc art Amb gravetat i resistegravencia completa

Com es valoraAvaluacioacute dels parells cranials5 amb funcioacute motora 3 sensitiva 4 amb fibres motores i sensitivesQuan estaran afectats Sempre

EXPLORACIOacute DE LA SENSIBILITATbull Com es valora Ulls tancatsa) Sensibilitat superficial mitjanccedilant lrsquoestudi dels dermatomes

4

bull S Dolorosabull S Tegravermicabull S Tagravectilbull Grollera (protopagravetica )bull Fina ( epicriacutetica )

b) Sensibilitat profunda bullCinestegravesica (ArtrocinegraveticaPropioceptiva)bull Palestegravesia (Vibratograveria)bull Barestegravesica (de pressioacute)bull Barognogravesia (de pes)

Valoracioacute quantitativa ( escala de registre )bull 0 Absegravencia de sensibilitatbull 1 Alteracioacute de la sensibilitatbull 2 Normalbull NE No examinable

EXPLORACIOacute DELS REFLEXESbull Ens informa del nivell neurologravegic de la lesioacutea) Reflexes superficials o cutanis i reflexes mucosos- R Plantar (S1-S2) babinski - R Abdominals Superiors (D6-D7) Mitjagrave (D8-D9) Inferior (D10-D11)- R Cremastegravericb) Reflexes profunds o tendinosos (ROTS)- Bicipital (C5) Estiloradial(C6) Tricipital(C7) Rotuliagrave(L4) Aquilmiddotliagrave(S1)Els reflexes no serveixen per a molt Contem que ho veem en lrsquoinforme megravedic del Neuroleg

REGISTRE DELS REFLEXES Escala quantitativa (Seidel)

EXPLORACIOacute DE LrsquoEQUILIBRI I LA COORDINACIOacutebull Lrsquoequilibri depegraven de les aferegravencies dendash El sistema vestibularndash La vistandash La sensibilitat propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanis bull Les aferegravencies arriben a centres encefagravelics (ganglis cerebrals cerebel escorccedila tronc encefagravelic) on soacuten integrades generant eferegravencies (respostes motrius)

AVALUACIOacute DE LrsquoEQUILIBRI1) En sedestacioacutebull Observacioacute de la sedestacioacute (srsquoaguanta com)bull DesequilibrishellipCompensaran amb el costat bo Amb els ulls oberts i despreacutes tancats2) En bipedestacioacute

5

Observacioacute de la bipedestacioacute (srsquoaguanta com)Signe de Romberg peus junts Ulls oberts i despreacutes tancats i lsquoempujoacuten hacia detraacutesrsquoDesequilibrishellipEquilibri unipodalLiacutenea rectaSaltar amb un peu despreacutes lrsquoaltre

AVALUACIOacute DE LA COORDINACIOacutebull Presegravencia de moviments anormals incoordinats (Atagravexia lesioacute vestibular io cerebelosa)bull Com la podem avaluara) Coordinacioacute estagravetica Prova de Rombergb) Coordinacioacute dinagravemica- Prova taloacute-genoll- Prova iacutendex-nas- Equilibri- Marxa

EXPLORACIOacute COGNITIVAEls processos cognitius poden influenciar en el comportament motor del malalt

Quegrave entenem per processos cognitiusbull Atencioacute Memograveria Llenguatge Capacitat de resoldre problemes Valoracioacute quantitativa Diversos testsbull Test de MINIMENTAL Es passa a persones amb un bon nivell drsquoinstruccioacute Es tracta drsquouna valoracioacute general drsquoaspectes cognitius del pacientbull Test DEL DIBUIX DEL RELLOTGEImplica una planificacioacute adequada organitzacioacute visual i motora memograveria bull Exploracioacute del llenguatge Importagravencia de Logopegravedia- Alteracioacute del llenguatge externDisagravertria o Anagravertria(a nivell muscmecagravenic)- Alteracioacute del llenguatge intern Afagravesia de Broca Wernike (area del cervell afectada vol pronunciar i no pot o vol entendre i tampoc)

Ens eacutes suficient la valoracioacute quantitativaValoracioacute qualitativa Observacioacute del comportament del pacient importagravencia de lrsquoobservacioacute en 1a persona

Tema 2 ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

6

To muscular Quegrave eacutesbull Eacutes el grau de tensioacute dels muacutesculs en estat de repogravesbull La lesioacute a nivell del control central (vies centrals descendents ) o del control perifegraveric ( mecanisme reflexe ) repercuteix en la regulacioacute del to muscular

TipusHipotonia Flacidesa muscular- Muacutescul tou a la palpacioacute- No oposa cap R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat pesada- Hiporreflegravexia dels ROTS (reflexes profunds o tendinosos) amb resposta pendular de lrsquoextremitat- Lesions cerebeloses lesioacute de la motoneurona inferior ( 2a ) fase inicial de lesioacute motoneurona superior (1ordf)Hipertonia muscular- Muacutescul riacutegid i dur a la palpacioacute amb zona tendinosa detectable- Oposa R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat riacutegida com en bloc- Lesioacute de la motoneurona superior (1ordf)lesioacute dels ganglis basals (sistema extrapiramidal )

Tipus drsquohipertoniaa) RIGIDESA ( Extrapiramidal )Grau de R independent a la velocitat drsquoelongacioacute del muacutesculEx Parkinsonb) ESPASTICITAT (Piramidal)Grau de R dependent de la velocitat drsquoelongacioacutedel muacutesculEx Accident Vascular Cerebral

Rigidesa per decorticacioacute

- Alteracioacute important del to muscular- Indicadora de dany cerebral greu Conciencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia flexora en EESS (colze canells puny)- Hipertonia extensora en EEII

Rigidesa per descerebracioacute

- Alteracioacute important del to muscular

7

- Indicadora de dany a nivell del tronc encefagravelic Consciegravencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia extensora a EESS i EEII

Rigidesa parkinsoniana- Hipertonia amb predomini a la musculatura flexora ( postura tiacutepica en flexioacute )- Rigidesa en tub de plom Rigidesa en roda dentada- Hipertonia plagravestica- Al cedir lrsquoestirament el segment corporal manteacute la posicioacute- R independent de la velocitat drsquoelongacioacute

Espasticitatbull R a lrsquoelongacioacute muscular que augmenta amb la velocitat drsquoestiramentbull Apareix a partir drsquoun cert anglebull Al cedir lrsquoestirament el segment corporal retorna ala posicioacute inicial (efecte navalla)bull Hiperexcitabilitat dels ROTSbull Pot acompanyar-se de moviments involuntaris com el clonus o lessinegravergies primitives- reflexe de babinski (dorsiflexioacute dit gros del peu per estimulacioacute cutagravenia cara lateral planta del peu )- triple flexioacute de lrsquoEI (resposta involuntagraveria per miacutenima estimulacioacute cutagravenia a nivell distal)- augmenta amb la bipedestacioacute el moviment voluntari i els estiacutemuls dolorosos

En la Valoracioacute del to muscularbull Hipotonia valorar amb mobilitzacions ragravepidesbull Hipertonia evitar la mobilitzacioacute ragravepida de la musculatura espagravesticabull Mobilitzar en tot lrsquoarc articular sense dolor ni risc de luxacionsbull Cada grup muscular espagravestic teacute un nivell de reaccioacute a lrsquoactivitat voluntagraveria de la resta del cos Per sobre drsquoaquest nivell1048782 augment de lrsquoespasticitat IMPORTANT PEL TRACTAMENT

Consequumlegravencies de lrsquoespasticitatDolor Contractures Limitacions articulars Deformitats Alteracioacute de les AVD

Diferenciar amb altres formes Contractures Fibrosis Anquilosis Rigidesa

Agreujantsbull Uacutelceres per pressioacute Infeccions urinagraveries Litiasis renal o vesical Flebotrombosi Ungles encarnades Fractures luxacions Contractures i limitacions articulars

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

8

Parkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Hipertonia Rigidesa parkinsonianabull Afecta sobretot als muacutesculs nucals del tronc i a la musculatura flexorabull Srsquoincrementa amb el fred i amb les emocionsAccident Vascular Cerebral (AVC) = ICTUSbull Fase inicial ( en coma o no ) HIPOTONIA Podem trobar pacients hipotogravenics evolucionantbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravesticaTraumatisme cranioencefagravelic (TCE)bull Fase inicial (en coma o no) HIPOTONIA 20 TCE associats a LM (fase de shock medullar)bull Evolucioacute a la HIPERTONIA - Espasticitat - RigidesaPot afectar a varies parts del cos (extremitats tronc musculatura facial) Paragravelisi cerebralbull Trastorn persistent perograve no invariable de la postura i del moviment causat per una lesioacute del SN en desenvolupament abans durant en els primers mesos drsquoinfagravenciabull Diverses formes drsquoalteracions del to- Hipertonia ( la + freq espagravestica ) - Hipotonia- Altres ( fluctuacions del to espasticitat amb atagravexia)Lesioacute medullar (LM) Tenir en compte que despreacutes drsquouna lesioacute medullar totsels nervis i estructures corresponents per sobre del nivell medullar lesionat estan intactes La cliacutenica es presenta per sota del nivellbull Fase inicial shock espinal HIPOTONIAbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravestica ( amb presegravencia drsquoespasmes) Tenir en compte que si la lesioacute teacute lloc a la cua de cavall (no existeixensegments medullars intactes per sota de la lesioacute) HIPOTONIA (=afectacioacute perifegraverica)Esclerosi Muacuteltiplebull Malaltia del SNC desmielinitzant crogravenica i progressivabull Presegravencia de plaques desmielinitzants en la substagravencia blanca de manera aleatograveria (hemisferis tronc encefagravelic cerebel i medulla espinal) cliacutenica molt variadabull Alteracions de to La meacutes frequumlent HIPERTONIA espagravesticaLesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)bull Per lesioacute de la motoneurona inferior a nivell de banyes anteriors medullars arrels nervioses plexes nerviosos troncs nerviosos nervis perifegraverics unioacute neuromuscularbull Alteracions del to HIPOTONIA MUSCULARABORDATGE REHABILITATIU DEL TO MUSCULARLECTURA DE LrsquoARTICLEFisioterapia de la espasticidad teacutecnicas y meacutetodos

9

Apartat Meacutetodos fisioterapeacuteuticos en el tratamiento de la espasticidad

- Condicionament postural- Postures inhibitograveries- Mobilitzacions passives- Tasques de Reconeixement- Termoteragravepia Crioteragravepia- Altres fegraverules miofeedback electroteragravepia hellip

Consideracions de TRONC EESS EEIIMEgraveTODES I CONCEPTES ESPECIacuteFICS

OBJECTIUS DEL POSICIONAMENT POSTURAL- Reestablir el trofisme evitant punts de pressioacute (altcutagravenies) i deformitats articulars (contractures)- Posicionar el pacient en la situacioacute meacutes favorable per ldquotractarrdquo el to muscularbull Bagravesic en els periodes de repograves (fase aguda)bull Realitzar canvis posturals cada 2-3h (equip multidisciplinar infermeria personal auxiliar)bull Cuidar la posicioacute del cap si eacutes necessaribull Evitar peus en equiacute i la tendegravencia a RE caderabull Evitar pressions contiacutenues als sortint ossis (occipital cap peroneacute epicondil-epitrogravecleahellip) per possibles compressions nervioses o alteracions cutagraveniesbull Tenir en compte- Decuacutebit supiacute afavoreix lrsquohiperto en extensioacute- Decuacutebit pro afavoreix lrsquohiperto en flexioacute- Decuacutebit lateral posicioacute meacutes indicada en el cas drsquoafectacions sagitals ( ex Hemiplegravegia)

1 Exemples en afectacions amb Hipertonia sagitals 4 extremitats

Decuacutebit lateral sobre el costat saEacutes la meacutes indicadaDoacutena major recolzament i base de sustentacioacute

Decuacutebit lateral sobre el costat afectat

10

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull 2 OBSERVACIOacute DEL MALALTbull 3 EXPLORACIOacute NEUROLOgraveGICA ESPECIacuteFICA- Balanccedil articular- Exploracioacute del to muscular (T2)- Exploracioacute de la motricitat voluntagraveria (T3)- Exploracioacute de la sensibilitat (T4)- Exploracioacute dels reflexes- Exploracioacute de lrsquoequilibri i la coordinacioacute (T4)- Exploracioacute cognitiva (T5)

Importagravencia de lrsquoobservacioacute en 1ordf personaVideo Exploracioacute drsquoun pacient amb afectacioacute neurologravegicabullTots els punts drsquoexploracioacute soacuten uacutetils per lrsquoexercici Concepte de semiogravetica megravedica semiogravetica rehabilitadora Estudi dels simptomes del pacient La majoria de vegades els pacients ens arriben amb un diagnogravestic de la malaltia perograve aquest no defineix com estagrave el pacient Cal diferencia entre la semiologia megravedica (porta al diagnogravestic) i la rehabilitadora (porta a lrsquoexercici) bull Aspectes criticables de lrsquoexploracioacute

ANAMNESIS1 DADES DEMOGRAgraveFIQUESData de lrsquoavaluacioacutebull Nordm Hriabull Nombull Edatbull DNIPassaportbull Sexebull Domicilibull Poblacioacutebull Telegravefon2 ANTECEDENTS PERSONALSbull Dominagravencia Activitat laboral Hagravebits (nutricioacuteeliminacioacute) Hagravebits togravexics Antecedents patologravegics anteriors Patologia actual Medicacioacute Estat emocional3 ANTECEDENTS FAMILIARS

OBSERVACIOacute DEL MALALT1 INSPECCIOacutebull Pes talla FR FC TA ( infermeria )bull Trofisme de la pell (coloracioacute uacutelceres fractures textura Tordf) de la musculatura (elasticitat moviments involuntaris)bull Per inspeccioacute o palpacioacute2 ACTITUD POSTURALEns informa sobre posibles degraveficits que trobarem i sobre el tractament a seguira)Malalt enllitat com estagrave colmiddotlocat al llit com teacute el cap i les extremitatshellipi si hi ha presegravencia de postures anogravemales (ex Postura de decorticacioacute i descerebracioacute)b) Malalt ambulatori com arriba a la consulta

2

Caminant Amb ajuda Quina Com les utilitza Tipus de marxa Sense ajuda Tipus de marxa

No caminant Cadira com estagrave assegut On teacute el pes com lrsquoutilitza com es comporta Drsquoaltres (llitera)

Moviments voluntaris (normals o alterats) involuntaris

EXPLORACIOacute NEUROLOgraveGICA ESPECIacuteFICA

BALANCcedil ARTICULARbull Valorem presegravencia de limitacions progravepiament articulars (fre dur) o degudes a lrsquohiperto (fre tou)bull Consisteix en mobilitzar passivament lrsquoarticulacioacutebull Pacient politraumagravetic atencioacute a fractures desapercebudes

EXPLORACIOacute DEL TO MUSCULARbull TO Estat de tensioacute permanent del muacutescul determinat per un mecanisme reflex=control perifegraveric i determinat a nivell central per la via piramidal i centres extrapiramidalsbull Hipotonia Hipertoniabull Valorem lrsquoestat muscular en repograves i el grau de resistegravencia a lrsquoestirament passiu del muacutescul

a) Avaluacioacute qualitativa del to muscular

b)Avaluacioacute quantitativa del to muscular

3

(ESCALA DrsquoASHWORTH)

EXPLORACIOacute DE LA MOTRICITAT VOLUNTAgraveRIAAvaluacioacute global

bull EESS Srsquoavaluen en DS o en sedestacioacute amb els ulls tancats posant els braccedilos en flexioacute de 90 colzes en extensioacute Si hi ha degraveficit de motricitat srsquoobserva la caiguda del braccedil afectatbull EEII Srsquoavaluen mitjanccedilant dues provesndash Maniobra de Mingazzini En DS maluc i genoll a 90 de flexioacute Cau la cama del costat afectat La prova es fa amb els ulls oberts i despreacutes tancats ndash Maniobra de Barreacute En DP genolls a 90 de flexioacute quedant les cames en vertical cau el peu del costat afectat

Avaluacioacute analiacutetica Avaluacioacute de la motricitat activa

Eacutes lrsquoavaluacioacute de la capacitat de moviment voluntari Srsquoavalua amb el Test Muscular Manual (TMM) (Escala drsquoOxford)Valor 0 Absegravencia de movimentValor 1 Lleu contraccioacute ms Detectable en tendons drsquoinsercioacuteValor 2 Moviment en tot lrsquoarc articular sense gravetatValor 3 Moviment en tot lrsquoarc articular amb gravetatValor 4 Mov En tot lrsquoarc art Amb gravetat i certa resistegravenciaValor 5 Mov En tot lrsquoarc art Amb gravetat i resistegravencia completa

Com es valoraAvaluacioacute dels parells cranials5 amb funcioacute motora 3 sensitiva 4 amb fibres motores i sensitivesQuan estaran afectats Sempre

EXPLORACIOacute DE LA SENSIBILITATbull Com es valora Ulls tancatsa) Sensibilitat superficial mitjanccedilant lrsquoestudi dels dermatomes

4

bull S Dolorosabull S Tegravermicabull S Tagravectilbull Grollera (protopagravetica )bull Fina ( epicriacutetica )

b) Sensibilitat profunda bullCinestegravesica (ArtrocinegraveticaPropioceptiva)bull Palestegravesia (Vibratograveria)bull Barestegravesica (de pressioacute)bull Barognogravesia (de pes)

Valoracioacute quantitativa ( escala de registre )bull 0 Absegravencia de sensibilitatbull 1 Alteracioacute de la sensibilitatbull 2 Normalbull NE No examinable

EXPLORACIOacute DELS REFLEXESbull Ens informa del nivell neurologravegic de la lesioacutea) Reflexes superficials o cutanis i reflexes mucosos- R Plantar (S1-S2) babinski - R Abdominals Superiors (D6-D7) Mitjagrave (D8-D9) Inferior (D10-D11)- R Cremastegravericb) Reflexes profunds o tendinosos (ROTS)- Bicipital (C5) Estiloradial(C6) Tricipital(C7) Rotuliagrave(L4) Aquilmiddotliagrave(S1)Els reflexes no serveixen per a molt Contem que ho veem en lrsquoinforme megravedic del Neuroleg

REGISTRE DELS REFLEXES Escala quantitativa (Seidel)

EXPLORACIOacute DE LrsquoEQUILIBRI I LA COORDINACIOacutebull Lrsquoequilibri depegraven de les aferegravencies dendash El sistema vestibularndash La vistandash La sensibilitat propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanis bull Les aferegravencies arriben a centres encefagravelics (ganglis cerebrals cerebel escorccedila tronc encefagravelic) on soacuten integrades generant eferegravencies (respostes motrius)

AVALUACIOacute DE LrsquoEQUILIBRI1) En sedestacioacutebull Observacioacute de la sedestacioacute (srsquoaguanta com)bull DesequilibrishellipCompensaran amb el costat bo Amb els ulls oberts i despreacutes tancats2) En bipedestacioacute

5

Observacioacute de la bipedestacioacute (srsquoaguanta com)Signe de Romberg peus junts Ulls oberts i despreacutes tancats i lsquoempujoacuten hacia detraacutesrsquoDesequilibrishellipEquilibri unipodalLiacutenea rectaSaltar amb un peu despreacutes lrsquoaltre

AVALUACIOacute DE LA COORDINACIOacutebull Presegravencia de moviments anormals incoordinats (Atagravexia lesioacute vestibular io cerebelosa)bull Com la podem avaluara) Coordinacioacute estagravetica Prova de Rombergb) Coordinacioacute dinagravemica- Prova taloacute-genoll- Prova iacutendex-nas- Equilibri- Marxa

EXPLORACIOacute COGNITIVAEls processos cognitius poden influenciar en el comportament motor del malalt

Quegrave entenem per processos cognitiusbull Atencioacute Memograveria Llenguatge Capacitat de resoldre problemes Valoracioacute quantitativa Diversos testsbull Test de MINIMENTAL Es passa a persones amb un bon nivell drsquoinstruccioacute Es tracta drsquouna valoracioacute general drsquoaspectes cognitius del pacientbull Test DEL DIBUIX DEL RELLOTGEImplica una planificacioacute adequada organitzacioacute visual i motora memograveria bull Exploracioacute del llenguatge Importagravencia de Logopegravedia- Alteracioacute del llenguatge externDisagravertria o Anagravertria(a nivell muscmecagravenic)- Alteracioacute del llenguatge intern Afagravesia de Broca Wernike (area del cervell afectada vol pronunciar i no pot o vol entendre i tampoc)

Ens eacutes suficient la valoracioacute quantitativaValoracioacute qualitativa Observacioacute del comportament del pacient importagravencia de lrsquoobservacioacute en 1a persona

Tema 2 ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

6

To muscular Quegrave eacutesbull Eacutes el grau de tensioacute dels muacutesculs en estat de repogravesbull La lesioacute a nivell del control central (vies centrals descendents ) o del control perifegraveric ( mecanisme reflexe ) repercuteix en la regulacioacute del to muscular

TipusHipotonia Flacidesa muscular- Muacutescul tou a la palpacioacute- No oposa cap R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat pesada- Hiporreflegravexia dels ROTS (reflexes profunds o tendinosos) amb resposta pendular de lrsquoextremitat- Lesions cerebeloses lesioacute de la motoneurona inferior ( 2a ) fase inicial de lesioacute motoneurona superior (1ordf)Hipertonia muscular- Muacutescul riacutegid i dur a la palpacioacute amb zona tendinosa detectable- Oposa R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat riacutegida com en bloc- Lesioacute de la motoneurona superior (1ordf)lesioacute dels ganglis basals (sistema extrapiramidal )

Tipus drsquohipertoniaa) RIGIDESA ( Extrapiramidal )Grau de R independent a la velocitat drsquoelongacioacute del muacutesculEx Parkinsonb) ESPASTICITAT (Piramidal)Grau de R dependent de la velocitat drsquoelongacioacutedel muacutesculEx Accident Vascular Cerebral

Rigidesa per decorticacioacute

- Alteracioacute important del to muscular- Indicadora de dany cerebral greu Conciencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia flexora en EESS (colze canells puny)- Hipertonia extensora en EEII

Rigidesa per descerebracioacute

- Alteracioacute important del to muscular

7

- Indicadora de dany a nivell del tronc encefagravelic Consciegravencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia extensora a EESS i EEII

Rigidesa parkinsoniana- Hipertonia amb predomini a la musculatura flexora ( postura tiacutepica en flexioacute )- Rigidesa en tub de plom Rigidesa en roda dentada- Hipertonia plagravestica- Al cedir lrsquoestirament el segment corporal manteacute la posicioacute- R independent de la velocitat drsquoelongacioacute

Espasticitatbull R a lrsquoelongacioacute muscular que augmenta amb la velocitat drsquoestiramentbull Apareix a partir drsquoun cert anglebull Al cedir lrsquoestirament el segment corporal retorna ala posicioacute inicial (efecte navalla)bull Hiperexcitabilitat dels ROTSbull Pot acompanyar-se de moviments involuntaris com el clonus o lessinegravergies primitives- reflexe de babinski (dorsiflexioacute dit gros del peu per estimulacioacute cutagravenia cara lateral planta del peu )- triple flexioacute de lrsquoEI (resposta involuntagraveria per miacutenima estimulacioacute cutagravenia a nivell distal)- augmenta amb la bipedestacioacute el moviment voluntari i els estiacutemuls dolorosos

En la Valoracioacute del to muscularbull Hipotonia valorar amb mobilitzacions ragravepidesbull Hipertonia evitar la mobilitzacioacute ragravepida de la musculatura espagravesticabull Mobilitzar en tot lrsquoarc articular sense dolor ni risc de luxacionsbull Cada grup muscular espagravestic teacute un nivell de reaccioacute a lrsquoactivitat voluntagraveria de la resta del cos Per sobre drsquoaquest nivell1048782 augment de lrsquoespasticitat IMPORTANT PEL TRACTAMENT

Consequumlegravencies de lrsquoespasticitatDolor Contractures Limitacions articulars Deformitats Alteracioacute de les AVD

Diferenciar amb altres formes Contractures Fibrosis Anquilosis Rigidesa

Agreujantsbull Uacutelceres per pressioacute Infeccions urinagraveries Litiasis renal o vesical Flebotrombosi Ungles encarnades Fractures luxacions Contractures i limitacions articulars

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

8

Parkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Hipertonia Rigidesa parkinsonianabull Afecta sobretot als muacutesculs nucals del tronc i a la musculatura flexorabull Srsquoincrementa amb el fred i amb les emocionsAccident Vascular Cerebral (AVC) = ICTUSbull Fase inicial ( en coma o no ) HIPOTONIA Podem trobar pacients hipotogravenics evolucionantbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravesticaTraumatisme cranioencefagravelic (TCE)bull Fase inicial (en coma o no) HIPOTONIA 20 TCE associats a LM (fase de shock medullar)bull Evolucioacute a la HIPERTONIA - Espasticitat - RigidesaPot afectar a varies parts del cos (extremitats tronc musculatura facial) Paragravelisi cerebralbull Trastorn persistent perograve no invariable de la postura i del moviment causat per una lesioacute del SN en desenvolupament abans durant en els primers mesos drsquoinfagravenciabull Diverses formes drsquoalteracions del to- Hipertonia ( la + freq espagravestica ) - Hipotonia- Altres ( fluctuacions del to espasticitat amb atagravexia)Lesioacute medullar (LM) Tenir en compte que despreacutes drsquouna lesioacute medullar totsels nervis i estructures corresponents per sobre del nivell medullar lesionat estan intactes La cliacutenica es presenta per sota del nivellbull Fase inicial shock espinal HIPOTONIAbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravestica ( amb presegravencia drsquoespasmes) Tenir en compte que si la lesioacute teacute lloc a la cua de cavall (no existeixensegments medullars intactes per sota de la lesioacute) HIPOTONIA (=afectacioacute perifegraverica)Esclerosi Muacuteltiplebull Malaltia del SNC desmielinitzant crogravenica i progressivabull Presegravencia de plaques desmielinitzants en la substagravencia blanca de manera aleatograveria (hemisferis tronc encefagravelic cerebel i medulla espinal) cliacutenica molt variadabull Alteracions de to La meacutes frequumlent HIPERTONIA espagravesticaLesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)bull Per lesioacute de la motoneurona inferior a nivell de banyes anteriors medullars arrels nervioses plexes nerviosos troncs nerviosos nervis perifegraverics unioacute neuromuscularbull Alteracions del to HIPOTONIA MUSCULARABORDATGE REHABILITATIU DEL TO MUSCULARLECTURA DE LrsquoARTICLEFisioterapia de la espasticidad teacutecnicas y meacutetodos

9

Apartat Meacutetodos fisioterapeacuteuticos en el tratamiento de la espasticidad

- Condicionament postural- Postures inhibitograveries- Mobilitzacions passives- Tasques de Reconeixement- Termoteragravepia Crioteragravepia- Altres fegraverules miofeedback electroteragravepia hellip

Consideracions de TRONC EESS EEIIMEgraveTODES I CONCEPTES ESPECIacuteFICS

OBJECTIUS DEL POSICIONAMENT POSTURAL- Reestablir el trofisme evitant punts de pressioacute (altcutagravenies) i deformitats articulars (contractures)- Posicionar el pacient en la situacioacute meacutes favorable per ldquotractarrdquo el to muscularbull Bagravesic en els periodes de repograves (fase aguda)bull Realitzar canvis posturals cada 2-3h (equip multidisciplinar infermeria personal auxiliar)bull Cuidar la posicioacute del cap si eacutes necessaribull Evitar peus en equiacute i la tendegravencia a RE caderabull Evitar pressions contiacutenues als sortint ossis (occipital cap peroneacute epicondil-epitrogravecleahellip) per possibles compressions nervioses o alteracions cutagraveniesbull Tenir en compte- Decuacutebit supiacute afavoreix lrsquohiperto en extensioacute- Decuacutebit pro afavoreix lrsquohiperto en flexioacute- Decuacutebit lateral posicioacute meacutes indicada en el cas drsquoafectacions sagitals ( ex Hemiplegravegia)

1 Exemples en afectacions amb Hipertonia sagitals 4 extremitats

Decuacutebit lateral sobre el costat saEacutes la meacutes indicadaDoacutena major recolzament i base de sustentacioacute

Decuacutebit lateral sobre el costat afectat

10

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Caminant Amb ajuda Quina Com les utilitza Tipus de marxa Sense ajuda Tipus de marxa

No caminant Cadira com estagrave assegut On teacute el pes com lrsquoutilitza com es comporta Drsquoaltres (llitera)

Moviments voluntaris (normals o alterats) involuntaris

EXPLORACIOacute NEUROLOgraveGICA ESPECIacuteFICA

BALANCcedil ARTICULARbull Valorem presegravencia de limitacions progravepiament articulars (fre dur) o degudes a lrsquohiperto (fre tou)bull Consisteix en mobilitzar passivament lrsquoarticulacioacutebull Pacient politraumagravetic atencioacute a fractures desapercebudes

EXPLORACIOacute DEL TO MUSCULARbull TO Estat de tensioacute permanent del muacutescul determinat per un mecanisme reflex=control perifegraveric i determinat a nivell central per la via piramidal i centres extrapiramidalsbull Hipotonia Hipertoniabull Valorem lrsquoestat muscular en repograves i el grau de resistegravencia a lrsquoestirament passiu del muacutescul

a) Avaluacioacute qualitativa del to muscular

b)Avaluacioacute quantitativa del to muscular

3

(ESCALA DrsquoASHWORTH)

EXPLORACIOacute DE LA MOTRICITAT VOLUNTAgraveRIAAvaluacioacute global

bull EESS Srsquoavaluen en DS o en sedestacioacute amb els ulls tancats posant els braccedilos en flexioacute de 90 colzes en extensioacute Si hi ha degraveficit de motricitat srsquoobserva la caiguda del braccedil afectatbull EEII Srsquoavaluen mitjanccedilant dues provesndash Maniobra de Mingazzini En DS maluc i genoll a 90 de flexioacute Cau la cama del costat afectat La prova es fa amb els ulls oberts i despreacutes tancats ndash Maniobra de Barreacute En DP genolls a 90 de flexioacute quedant les cames en vertical cau el peu del costat afectat

Avaluacioacute analiacutetica Avaluacioacute de la motricitat activa

Eacutes lrsquoavaluacioacute de la capacitat de moviment voluntari Srsquoavalua amb el Test Muscular Manual (TMM) (Escala drsquoOxford)Valor 0 Absegravencia de movimentValor 1 Lleu contraccioacute ms Detectable en tendons drsquoinsercioacuteValor 2 Moviment en tot lrsquoarc articular sense gravetatValor 3 Moviment en tot lrsquoarc articular amb gravetatValor 4 Mov En tot lrsquoarc art Amb gravetat i certa resistegravenciaValor 5 Mov En tot lrsquoarc art Amb gravetat i resistegravencia completa

Com es valoraAvaluacioacute dels parells cranials5 amb funcioacute motora 3 sensitiva 4 amb fibres motores i sensitivesQuan estaran afectats Sempre

EXPLORACIOacute DE LA SENSIBILITATbull Com es valora Ulls tancatsa) Sensibilitat superficial mitjanccedilant lrsquoestudi dels dermatomes

4

bull S Dolorosabull S Tegravermicabull S Tagravectilbull Grollera (protopagravetica )bull Fina ( epicriacutetica )

b) Sensibilitat profunda bullCinestegravesica (ArtrocinegraveticaPropioceptiva)bull Palestegravesia (Vibratograveria)bull Barestegravesica (de pressioacute)bull Barognogravesia (de pes)

Valoracioacute quantitativa ( escala de registre )bull 0 Absegravencia de sensibilitatbull 1 Alteracioacute de la sensibilitatbull 2 Normalbull NE No examinable

EXPLORACIOacute DELS REFLEXESbull Ens informa del nivell neurologravegic de la lesioacutea) Reflexes superficials o cutanis i reflexes mucosos- R Plantar (S1-S2) babinski - R Abdominals Superiors (D6-D7) Mitjagrave (D8-D9) Inferior (D10-D11)- R Cremastegravericb) Reflexes profunds o tendinosos (ROTS)- Bicipital (C5) Estiloradial(C6) Tricipital(C7) Rotuliagrave(L4) Aquilmiddotliagrave(S1)Els reflexes no serveixen per a molt Contem que ho veem en lrsquoinforme megravedic del Neuroleg

REGISTRE DELS REFLEXES Escala quantitativa (Seidel)

EXPLORACIOacute DE LrsquoEQUILIBRI I LA COORDINACIOacutebull Lrsquoequilibri depegraven de les aferegravencies dendash El sistema vestibularndash La vistandash La sensibilitat propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanis bull Les aferegravencies arriben a centres encefagravelics (ganglis cerebrals cerebel escorccedila tronc encefagravelic) on soacuten integrades generant eferegravencies (respostes motrius)

AVALUACIOacute DE LrsquoEQUILIBRI1) En sedestacioacutebull Observacioacute de la sedestacioacute (srsquoaguanta com)bull DesequilibrishellipCompensaran amb el costat bo Amb els ulls oberts i despreacutes tancats2) En bipedestacioacute

5

Observacioacute de la bipedestacioacute (srsquoaguanta com)Signe de Romberg peus junts Ulls oberts i despreacutes tancats i lsquoempujoacuten hacia detraacutesrsquoDesequilibrishellipEquilibri unipodalLiacutenea rectaSaltar amb un peu despreacutes lrsquoaltre

AVALUACIOacute DE LA COORDINACIOacutebull Presegravencia de moviments anormals incoordinats (Atagravexia lesioacute vestibular io cerebelosa)bull Com la podem avaluara) Coordinacioacute estagravetica Prova de Rombergb) Coordinacioacute dinagravemica- Prova taloacute-genoll- Prova iacutendex-nas- Equilibri- Marxa

EXPLORACIOacute COGNITIVAEls processos cognitius poden influenciar en el comportament motor del malalt

Quegrave entenem per processos cognitiusbull Atencioacute Memograveria Llenguatge Capacitat de resoldre problemes Valoracioacute quantitativa Diversos testsbull Test de MINIMENTAL Es passa a persones amb un bon nivell drsquoinstruccioacute Es tracta drsquouna valoracioacute general drsquoaspectes cognitius del pacientbull Test DEL DIBUIX DEL RELLOTGEImplica una planificacioacute adequada organitzacioacute visual i motora memograveria bull Exploracioacute del llenguatge Importagravencia de Logopegravedia- Alteracioacute del llenguatge externDisagravertria o Anagravertria(a nivell muscmecagravenic)- Alteracioacute del llenguatge intern Afagravesia de Broca Wernike (area del cervell afectada vol pronunciar i no pot o vol entendre i tampoc)

Ens eacutes suficient la valoracioacute quantitativaValoracioacute qualitativa Observacioacute del comportament del pacient importagravencia de lrsquoobservacioacute en 1a persona

Tema 2 ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

6

To muscular Quegrave eacutesbull Eacutes el grau de tensioacute dels muacutesculs en estat de repogravesbull La lesioacute a nivell del control central (vies centrals descendents ) o del control perifegraveric ( mecanisme reflexe ) repercuteix en la regulacioacute del to muscular

TipusHipotonia Flacidesa muscular- Muacutescul tou a la palpacioacute- No oposa cap R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat pesada- Hiporreflegravexia dels ROTS (reflexes profunds o tendinosos) amb resposta pendular de lrsquoextremitat- Lesions cerebeloses lesioacute de la motoneurona inferior ( 2a ) fase inicial de lesioacute motoneurona superior (1ordf)Hipertonia muscular- Muacutescul riacutegid i dur a la palpacioacute amb zona tendinosa detectable- Oposa R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat riacutegida com en bloc- Lesioacute de la motoneurona superior (1ordf)lesioacute dels ganglis basals (sistema extrapiramidal )

Tipus drsquohipertoniaa) RIGIDESA ( Extrapiramidal )Grau de R independent a la velocitat drsquoelongacioacute del muacutesculEx Parkinsonb) ESPASTICITAT (Piramidal)Grau de R dependent de la velocitat drsquoelongacioacutedel muacutesculEx Accident Vascular Cerebral

Rigidesa per decorticacioacute

- Alteracioacute important del to muscular- Indicadora de dany cerebral greu Conciencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia flexora en EESS (colze canells puny)- Hipertonia extensora en EEII

Rigidesa per descerebracioacute

- Alteracioacute important del to muscular

7

- Indicadora de dany a nivell del tronc encefagravelic Consciegravencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia extensora a EESS i EEII

Rigidesa parkinsoniana- Hipertonia amb predomini a la musculatura flexora ( postura tiacutepica en flexioacute )- Rigidesa en tub de plom Rigidesa en roda dentada- Hipertonia plagravestica- Al cedir lrsquoestirament el segment corporal manteacute la posicioacute- R independent de la velocitat drsquoelongacioacute

Espasticitatbull R a lrsquoelongacioacute muscular que augmenta amb la velocitat drsquoestiramentbull Apareix a partir drsquoun cert anglebull Al cedir lrsquoestirament el segment corporal retorna ala posicioacute inicial (efecte navalla)bull Hiperexcitabilitat dels ROTSbull Pot acompanyar-se de moviments involuntaris com el clonus o lessinegravergies primitives- reflexe de babinski (dorsiflexioacute dit gros del peu per estimulacioacute cutagravenia cara lateral planta del peu )- triple flexioacute de lrsquoEI (resposta involuntagraveria per miacutenima estimulacioacute cutagravenia a nivell distal)- augmenta amb la bipedestacioacute el moviment voluntari i els estiacutemuls dolorosos

En la Valoracioacute del to muscularbull Hipotonia valorar amb mobilitzacions ragravepidesbull Hipertonia evitar la mobilitzacioacute ragravepida de la musculatura espagravesticabull Mobilitzar en tot lrsquoarc articular sense dolor ni risc de luxacionsbull Cada grup muscular espagravestic teacute un nivell de reaccioacute a lrsquoactivitat voluntagraveria de la resta del cos Per sobre drsquoaquest nivell1048782 augment de lrsquoespasticitat IMPORTANT PEL TRACTAMENT

Consequumlegravencies de lrsquoespasticitatDolor Contractures Limitacions articulars Deformitats Alteracioacute de les AVD

Diferenciar amb altres formes Contractures Fibrosis Anquilosis Rigidesa

Agreujantsbull Uacutelceres per pressioacute Infeccions urinagraveries Litiasis renal o vesical Flebotrombosi Ungles encarnades Fractures luxacions Contractures i limitacions articulars

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

8

Parkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Hipertonia Rigidesa parkinsonianabull Afecta sobretot als muacutesculs nucals del tronc i a la musculatura flexorabull Srsquoincrementa amb el fred i amb les emocionsAccident Vascular Cerebral (AVC) = ICTUSbull Fase inicial ( en coma o no ) HIPOTONIA Podem trobar pacients hipotogravenics evolucionantbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravesticaTraumatisme cranioencefagravelic (TCE)bull Fase inicial (en coma o no) HIPOTONIA 20 TCE associats a LM (fase de shock medullar)bull Evolucioacute a la HIPERTONIA - Espasticitat - RigidesaPot afectar a varies parts del cos (extremitats tronc musculatura facial) Paragravelisi cerebralbull Trastorn persistent perograve no invariable de la postura i del moviment causat per una lesioacute del SN en desenvolupament abans durant en els primers mesos drsquoinfagravenciabull Diverses formes drsquoalteracions del to- Hipertonia ( la + freq espagravestica ) - Hipotonia- Altres ( fluctuacions del to espasticitat amb atagravexia)Lesioacute medullar (LM) Tenir en compte que despreacutes drsquouna lesioacute medullar totsels nervis i estructures corresponents per sobre del nivell medullar lesionat estan intactes La cliacutenica es presenta per sota del nivellbull Fase inicial shock espinal HIPOTONIAbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravestica ( amb presegravencia drsquoespasmes) Tenir en compte que si la lesioacute teacute lloc a la cua de cavall (no existeixensegments medullars intactes per sota de la lesioacute) HIPOTONIA (=afectacioacute perifegraverica)Esclerosi Muacuteltiplebull Malaltia del SNC desmielinitzant crogravenica i progressivabull Presegravencia de plaques desmielinitzants en la substagravencia blanca de manera aleatograveria (hemisferis tronc encefagravelic cerebel i medulla espinal) cliacutenica molt variadabull Alteracions de to La meacutes frequumlent HIPERTONIA espagravesticaLesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)bull Per lesioacute de la motoneurona inferior a nivell de banyes anteriors medullars arrels nervioses plexes nerviosos troncs nerviosos nervis perifegraverics unioacute neuromuscularbull Alteracions del to HIPOTONIA MUSCULARABORDATGE REHABILITATIU DEL TO MUSCULARLECTURA DE LrsquoARTICLEFisioterapia de la espasticidad teacutecnicas y meacutetodos

9

Apartat Meacutetodos fisioterapeacuteuticos en el tratamiento de la espasticidad

- Condicionament postural- Postures inhibitograveries- Mobilitzacions passives- Tasques de Reconeixement- Termoteragravepia Crioteragravepia- Altres fegraverules miofeedback electroteragravepia hellip

Consideracions de TRONC EESS EEIIMEgraveTODES I CONCEPTES ESPECIacuteFICS

OBJECTIUS DEL POSICIONAMENT POSTURAL- Reestablir el trofisme evitant punts de pressioacute (altcutagravenies) i deformitats articulars (contractures)- Posicionar el pacient en la situacioacute meacutes favorable per ldquotractarrdquo el to muscularbull Bagravesic en els periodes de repograves (fase aguda)bull Realitzar canvis posturals cada 2-3h (equip multidisciplinar infermeria personal auxiliar)bull Cuidar la posicioacute del cap si eacutes necessaribull Evitar peus en equiacute i la tendegravencia a RE caderabull Evitar pressions contiacutenues als sortint ossis (occipital cap peroneacute epicondil-epitrogravecleahellip) per possibles compressions nervioses o alteracions cutagraveniesbull Tenir en compte- Decuacutebit supiacute afavoreix lrsquohiperto en extensioacute- Decuacutebit pro afavoreix lrsquohiperto en flexioacute- Decuacutebit lateral posicioacute meacutes indicada en el cas drsquoafectacions sagitals ( ex Hemiplegravegia)

1 Exemples en afectacions amb Hipertonia sagitals 4 extremitats

Decuacutebit lateral sobre el costat saEacutes la meacutes indicadaDoacutena major recolzament i base de sustentacioacute

Decuacutebit lateral sobre el costat afectat

10

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

(ESCALA DrsquoASHWORTH)

EXPLORACIOacute DE LA MOTRICITAT VOLUNTAgraveRIAAvaluacioacute global

bull EESS Srsquoavaluen en DS o en sedestacioacute amb els ulls tancats posant els braccedilos en flexioacute de 90 colzes en extensioacute Si hi ha degraveficit de motricitat srsquoobserva la caiguda del braccedil afectatbull EEII Srsquoavaluen mitjanccedilant dues provesndash Maniobra de Mingazzini En DS maluc i genoll a 90 de flexioacute Cau la cama del costat afectat La prova es fa amb els ulls oberts i despreacutes tancats ndash Maniobra de Barreacute En DP genolls a 90 de flexioacute quedant les cames en vertical cau el peu del costat afectat

Avaluacioacute analiacutetica Avaluacioacute de la motricitat activa

Eacutes lrsquoavaluacioacute de la capacitat de moviment voluntari Srsquoavalua amb el Test Muscular Manual (TMM) (Escala drsquoOxford)Valor 0 Absegravencia de movimentValor 1 Lleu contraccioacute ms Detectable en tendons drsquoinsercioacuteValor 2 Moviment en tot lrsquoarc articular sense gravetatValor 3 Moviment en tot lrsquoarc articular amb gravetatValor 4 Mov En tot lrsquoarc art Amb gravetat i certa resistegravenciaValor 5 Mov En tot lrsquoarc art Amb gravetat i resistegravencia completa

Com es valoraAvaluacioacute dels parells cranials5 amb funcioacute motora 3 sensitiva 4 amb fibres motores i sensitivesQuan estaran afectats Sempre

EXPLORACIOacute DE LA SENSIBILITATbull Com es valora Ulls tancatsa) Sensibilitat superficial mitjanccedilant lrsquoestudi dels dermatomes

4

bull S Dolorosabull S Tegravermicabull S Tagravectilbull Grollera (protopagravetica )bull Fina ( epicriacutetica )

b) Sensibilitat profunda bullCinestegravesica (ArtrocinegraveticaPropioceptiva)bull Palestegravesia (Vibratograveria)bull Barestegravesica (de pressioacute)bull Barognogravesia (de pes)

Valoracioacute quantitativa ( escala de registre )bull 0 Absegravencia de sensibilitatbull 1 Alteracioacute de la sensibilitatbull 2 Normalbull NE No examinable

EXPLORACIOacute DELS REFLEXESbull Ens informa del nivell neurologravegic de la lesioacutea) Reflexes superficials o cutanis i reflexes mucosos- R Plantar (S1-S2) babinski - R Abdominals Superiors (D6-D7) Mitjagrave (D8-D9) Inferior (D10-D11)- R Cremastegravericb) Reflexes profunds o tendinosos (ROTS)- Bicipital (C5) Estiloradial(C6) Tricipital(C7) Rotuliagrave(L4) Aquilmiddotliagrave(S1)Els reflexes no serveixen per a molt Contem que ho veem en lrsquoinforme megravedic del Neuroleg

REGISTRE DELS REFLEXES Escala quantitativa (Seidel)

EXPLORACIOacute DE LrsquoEQUILIBRI I LA COORDINACIOacutebull Lrsquoequilibri depegraven de les aferegravencies dendash El sistema vestibularndash La vistandash La sensibilitat propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanis bull Les aferegravencies arriben a centres encefagravelics (ganglis cerebrals cerebel escorccedila tronc encefagravelic) on soacuten integrades generant eferegravencies (respostes motrius)

AVALUACIOacute DE LrsquoEQUILIBRI1) En sedestacioacutebull Observacioacute de la sedestacioacute (srsquoaguanta com)bull DesequilibrishellipCompensaran amb el costat bo Amb els ulls oberts i despreacutes tancats2) En bipedestacioacute

5

Observacioacute de la bipedestacioacute (srsquoaguanta com)Signe de Romberg peus junts Ulls oberts i despreacutes tancats i lsquoempujoacuten hacia detraacutesrsquoDesequilibrishellipEquilibri unipodalLiacutenea rectaSaltar amb un peu despreacutes lrsquoaltre

AVALUACIOacute DE LA COORDINACIOacutebull Presegravencia de moviments anormals incoordinats (Atagravexia lesioacute vestibular io cerebelosa)bull Com la podem avaluara) Coordinacioacute estagravetica Prova de Rombergb) Coordinacioacute dinagravemica- Prova taloacute-genoll- Prova iacutendex-nas- Equilibri- Marxa

EXPLORACIOacute COGNITIVAEls processos cognitius poden influenciar en el comportament motor del malalt

Quegrave entenem per processos cognitiusbull Atencioacute Memograveria Llenguatge Capacitat de resoldre problemes Valoracioacute quantitativa Diversos testsbull Test de MINIMENTAL Es passa a persones amb un bon nivell drsquoinstruccioacute Es tracta drsquouna valoracioacute general drsquoaspectes cognitius del pacientbull Test DEL DIBUIX DEL RELLOTGEImplica una planificacioacute adequada organitzacioacute visual i motora memograveria bull Exploracioacute del llenguatge Importagravencia de Logopegravedia- Alteracioacute del llenguatge externDisagravertria o Anagravertria(a nivell muscmecagravenic)- Alteracioacute del llenguatge intern Afagravesia de Broca Wernike (area del cervell afectada vol pronunciar i no pot o vol entendre i tampoc)

Ens eacutes suficient la valoracioacute quantitativaValoracioacute qualitativa Observacioacute del comportament del pacient importagravencia de lrsquoobservacioacute en 1a persona

Tema 2 ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

6

To muscular Quegrave eacutesbull Eacutes el grau de tensioacute dels muacutesculs en estat de repogravesbull La lesioacute a nivell del control central (vies centrals descendents ) o del control perifegraveric ( mecanisme reflexe ) repercuteix en la regulacioacute del to muscular

TipusHipotonia Flacidesa muscular- Muacutescul tou a la palpacioacute- No oposa cap R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat pesada- Hiporreflegravexia dels ROTS (reflexes profunds o tendinosos) amb resposta pendular de lrsquoextremitat- Lesions cerebeloses lesioacute de la motoneurona inferior ( 2a ) fase inicial de lesioacute motoneurona superior (1ordf)Hipertonia muscular- Muacutescul riacutegid i dur a la palpacioacute amb zona tendinosa detectable- Oposa R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat riacutegida com en bloc- Lesioacute de la motoneurona superior (1ordf)lesioacute dels ganglis basals (sistema extrapiramidal )

Tipus drsquohipertoniaa) RIGIDESA ( Extrapiramidal )Grau de R independent a la velocitat drsquoelongacioacute del muacutesculEx Parkinsonb) ESPASTICITAT (Piramidal)Grau de R dependent de la velocitat drsquoelongacioacutedel muacutesculEx Accident Vascular Cerebral

Rigidesa per decorticacioacute

- Alteracioacute important del to muscular- Indicadora de dany cerebral greu Conciencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia flexora en EESS (colze canells puny)- Hipertonia extensora en EEII

Rigidesa per descerebracioacute

- Alteracioacute important del to muscular

7

- Indicadora de dany a nivell del tronc encefagravelic Consciegravencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia extensora a EESS i EEII

Rigidesa parkinsoniana- Hipertonia amb predomini a la musculatura flexora ( postura tiacutepica en flexioacute )- Rigidesa en tub de plom Rigidesa en roda dentada- Hipertonia plagravestica- Al cedir lrsquoestirament el segment corporal manteacute la posicioacute- R independent de la velocitat drsquoelongacioacute

Espasticitatbull R a lrsquoelongacioacute muscular que augmenta amb la velocitat drsquoestiramentbull Apareix a partir drsquoun cert anglebull Al cedir lrsquoestirament el segment corporal retorna ala posicioacute inicial (efecte navalla)bull Hiperexcitabilitat dels ROTSbull Pot acompanyar-se de moviments involuntaris com el clonus o lessinegravergies primitives- reflexe de babinski (dorsiflexioacute dit gros del peu per estimulacioacute cutagravenia cara lateral planta del peu )- triple flexioacute de lrsquoEI (resposta involuntagraveria per miacutenima estimulacioacute cutagravenia a nivell distal)- augmenta amb la bipedestacioacute el moviment voluntari i els estiacutemuls dolorosos

En la Valoracioacute del to muscularbull Hipotonia valorar amb mobilitzacions ragravepidesbull Hipertonia evitar la mobilitzacioacute ragravepida de la musculatura espagravesticabull Mobilitzar en tot lrsquoarc articular sense dolor ni risc de luxacionsbull Cada grup muscular espagravestic teacute un nivell de reaccioacute a lrsquoactivitat voluntagraveria de la resta del cos Per sobre drsquoaquest nivell1048782 augment de lrsquoespasticitat IMPORTANT PEL TRACTAMENT

Consequumlegravencies de lrsquoespasticitatDolor Contractures Limitacions articulars Deformitats Alteracioacute de les AVD

Diferenciar amb altres formes Contractures Fibrosis Anquilosis Rigidesa

Agreujantsbull Uacutelceres per pressioacute Infeccions urinagraveries Litiasis renal o vesical Flebotrombosi Ungles encarnades Fractures luxacions Contractures i limitacions articulars

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

8

Parkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Hipertonia Rigidesa parkinsonianabull Afecta sobretot als muacutesculs nucals del tronc i a la musculatura flexorabull Srsquoincrementa amb el fred i amb les emocionsAccident Vascular Cerebral (AVC) = ICTUSbull Fase inicial ( en coma o no ) HIPOTONIA Podem trobar pacients hipotogravenics evolucionantbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravesticaTraumatisme cranioencefagravelic (TCE)bull Fase inicial (en coma o no) HIPOTONIA 20 TCE associats a LM (fase de shock medullar)bull Evolucioacute a la HIPERTONIA - Espasticitat - RigidesaPot afectar a varies parts del cos (extremitats tronc musculatura facial) Paragravelisi cerebralbull Trastorn persistent perograve no invariable de la postura i del moviment causat per una lesioacute del SN en desenvolupament abans durant en els primers mesos drsquoinfagravenciabull Diverses formes drsquoalteracions del to- Hipertonia ( la + freq espagravestica ) - Hipotonia- Altres ( fluctuacions del to espasticitat amb atagravexia)Lesioacute medullar (LM) Tenir en compte que despreacutes drsquouna lesioacute medullar totsels nervis i estructures corresponents per sobre del nivell medullar lesionat estan intactes La cliacutenica es presenta per sota del nivellbull Fase inicial shock espinal HIPOTONIAbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravestica ( amb presegravencia drsquoespasmes) Tenir en compte que si la lesioacute teacute lloc a la cua de cavall (no existeixensegments medullars intactes per sota de la lesioacute) HIPOTONIA (=afectacioacute perifegraverica)Esclerosi Muacuteltiplebull Malaltia del SNC desmielinitzant crogravenica i progressivabull Presegravencia de plaques desmielinitzants en la substagravencia blanca de manera aleatograveria (hemisferis tronc encefagravelic cerebel i medulla espinal) cliacutenica molt variadabull Alteracions de to La meacutes frequumlent HIPERTONIA espagravesticaLesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)bull Per lesioacute de la motoneurona inferior a nivell de banyes anteriors medullars arrels nervioses plexes nerviosos troncs nerviosos nervis perifegraverics unioacute neuromuscularbull Alteracions del to HIPOTONIA MUSCULARABORDATGE REHABILITATIU DEL TO MUSCULARLECTURA DE LrsquoARTICLEFisioterapia de la espasticidad teacutecnicas y meacutetodos

9

Apartat Meacutetodos fisioterapeacuteuticos en el tratamiento de la espasticidad

- Condicionament postural- Postures inhibitograveries- Mobilitzacions passives- Tasques de Reconeixement- Termoteragravepia Crioteragravepia- Altres fegraverules miofeedback electroteragravepia hellip

Consideracions de TRONC EESS EEIIMEgraveTODES I CONCEPTES ESPECIacuteFICS

OBJECTIUS DEL POSICIONAMENT POSTURAL- Reestablir el trofisme evitant punts de pressioacute (altcutagravenies) i deformitats articulars (contractures)- Posicionar el pacient en la situacioacute meacutes favorable per ldquotractarrdquo el to muscularbull Bagravesic en els periodes de repograves (fase aguda)bull Realitzar canvis posturals cada 2-3h (equip multidisciplinar infermeria personal auxiliar)bull Cuidar la posicioacute del cap si eacutes necessaribull Evitar peus en equiacute i la tendegravencia a RE caderabull Evitar pressions contiacutenues als sortint ossis (occipital cap peroneacute epicondil-epitrogravecleahellip) per possibles compressions nervioses o alteracions cutagraveniesbull Tenir en compte- Decuacutebit supiacute afavoreix lrsquohiperto en extensioacute- Decuacutebit pro afavoreix lrsquohiperto en flexioacute- Decuacutebit lateral posicioacute meacutes indicada en el cas drsquoafectacions sagitals ( ex Hemiplegravegia)

1 Exemples en afectacions amb Hipertonia sagitals 4 extremitats

Decuacutebit lateral sobre el costat saEacutes la meacutes indicadaDoacutena major recolzament i base de sustentacioacute

Decuacutebit lateral sobre el costat afectat

10

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull S Dolorosabull S Tegravermicabull S Tagravectilbull Grollera (protopagravetica )bull Fina ( epicriacutetica )

b) Sensibilitat profunda bullCinestegravesica (ArtrocinegraveticaPropioceptiva)bull Palestegravesia (Vibratograveria)bull Barestegravesica (de pressioacute)bull Barognogravesia (de pes)

Valoracioacute quantitativa ( escala de registre )bull 0 Absegravencia de sensibilitatbull 1 Alteracioacute de la sensibilitatbull 2 Normalbull NE No examinable

EXPLORACIOacute DELS REFLEXESbull Ens informa del nivell neurologravegic de la lesioacutea) Reflexes superficials o cutanis i reflexes mucosos- R Plantar (S1-S2) babinski - R Abdominals Superiors (D6-D7) Mitjagrave (D8-D9) Inferior (D10-D11)- R Cremastegravericb) Reflexes profunds o tendinosos (ROTS)- Bicipital (C5) Estiloradial(C6) Tricipital(C7) Rotuliagrave(L4) Aquilmiddotliagrave(S1)Els reflexes no serveixen per a molt Contem que ho veem en lrsquoinforme megravedic del Neuroleg

REGISTRE DELS REFLEXES Escala quantitativa (Seidel)

EXPLORACIOacute DE LrsquoEQUILIBRI I LA COORDINACIOacutebull Lrsquoequilibri depegraven de les aferegravencies dendash El sistema vestibularndash La vistandash La sensibilitat propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanis bull Les aferegravencies arriben a centres encefagravelics (ganglis cerebrals cerebel escorccedila tronc encefagravelic) on soacuten integrades generant eferegravencies (respostes motrius)

AVALUACIOacute DE LrsquoEQUILIBRI1) En sedestacioacutebull Observacioacute de la sedestacioacute (srsquoaguanta com)bull DesequilibrishellipCompensaran amb el costat bo Amb els ulls oberts i despreacutes tancats2) En bipedestacioacute

5

Observacioacute de la bipedestacioacute (srsquoaguanta com)Signe de Romberg peus junts Ulls oberts i despreacutes tancats i lsquoempujoacuten hacia detraacutesrsquoDesequilibrishellipEquilibri unipodalLiacutenea rectaSaltar amb un peu despreacutes lrsquoaltre

AVALUACIOacute DE LA COORDINACIOacutebull Presegravencia de moviments anormals incoordinats (Atagravexia lesioacute vestibular io cerebelosa)bull Com la podem avaluara) Coordinacioacute estagravetica Prova de Rombergb) Coordinacioacute dinagravemica- Prova taloacute-genoll- Prova iacutendex-nas- Equilibri- Marxa

EXPLORACIOacute COGNITIVAEls processos cognitius poden influenciar en el comportament motor del malalt

Quegrave entenem per processos cognitiusbull Atencioacute Memograveria Llenguatge Capacitat de resoldre problemes Valoracioacute quantitativa Diversos testsbull Test de MINIMENTAL Es passa a persones amb un bon nivell drsquoinstruccioacute Es tracta drsquouna valoracioacute general drsquoaspectes cognitius del pacientbull Test DEL DIBUIX DEL RELLOTGEImplica una planificacioacute adequada organitzacioacute visual i motora memograveria bull Exploracioacute del llenguatge Importagravencia de Logopegravedia- Alteracioacute del llenguatge externDisagravertria o Anagravertria(a nivell muscmecagravenic)- Alteracioacute del llenguatge intern Afagravesia de Broca Wernike (area del cervell afectada vol pronunciar i no pot o vol entendre i tampoc)

Ens eacutes suficient la valoracioacute quantitativaValoracioacute qualitativa Observacioacute del comportament del pacient importagravencia de lrsquoobservacioacute en 1a persona

Tema 2 ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

6

To muscular Quegrave eacutesbull Eacutes el grau de tensioacute dels muacutesculs en estat de repogravesbull La lesioacute a nivell del control central (vies centrals descendents ) o del control perifegraveric ( mecanisme reflexe ) repercuteix en la regulacioacute del to muscular

TipusHipotonia Flacidesa muscular- Muacutescul tou a la palpacioacute- No oposa cap R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat pesada- Hiporreflegravexia dels ROTS (reflexes profunds o tendinosos) amb resposta pendular de lrsquoextremitat- Lesions cerebeloses lesioacute de la motoneurona inferior ( 2a ) fase inicial de lesioacute motoneurona superior (1ordf)Hipertonia muscular- Muacutescul riacutegid i dur a la palpacioacute amb zona tendinosa detectable- Oposa R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat riacutegida com en bloc- Lesioacute de la motoneurona superior (1ordf)lesioacute dels ganglis basals (sistema extrapiramidal )

Tipus drsquohipertoniaa) RIGIDESA ( Extrapiramidal )Grau de R independent a la velocitat drsquoelongacioacute del muacutesculEx Parkinsonb) ESPASTICITAT (Piramidal)Grau de R dependent de la velocitat drsquoelongacioacutedel muacutesculEx Accident Vascular Cerebral

Rigidesa per decorticacioacute

- Alteracioacute important del to muscular- Indicadora de dany cerebral greu Conciencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia flexora en EESS (colze canells puny)- Hipertonia extensora en EEII

Rigidesa per descerebracioacute

- Alteracioacute important del to muscular

7

- Indicadora de dany a nivell del tronc encefagravelic Consciegravencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia extensora a EESS i EEII

Rigidesa parkinsoniana- Hipertonia amb predomini a la musculatura flexora ( postura tiacutepica en flexioacute )- Rigidesa en tub de plom Rigidesa en roda dentada- Hipertonia plagravestica- Al cedir lrsquoestirament el segment corporal manteacute la posicioacute- R independent de la velocitat drsquoelongacioacute

Espasticitatbull R a lrsquoelongacioacute muscular que augmenta amb la velocitat drsquoestiramentbull Apareix a partir drsquoun cert anglebull Al cedir lrsquoestirament el segment corporal retorna ala posicioacute inicial (efecte navalla)bull Hiperexcitabilitat dels ROTSbull Pot acompanyar-se de moviments involuntaris com el clonus o lessinegravergies primitives- reflexe de babinski (dorsiflexioacute dit gros del peu per estimulacioacute cutagravenia cara lateral planta del peu )- triple flexioacute de lrsquoEI (resposta involuntagraveria per miacutenima estimulacioacute cutagravenia a nivell distal)- augmenta amb la bipedestacioacute el moviment voluntari i els estiacutemuls dolorosos

En la Valoracioacute del to muscularbull Hipotonia valorar amb mobilitzacions ragravepidesbull Hipertonia evitar la mobilitzacioacute ragravepida de la musculatura espagravesticabull Mobilitzar en tot lrsquoarc articular sense dolor ni risc de luxacionsbull Cada grup muscular espagravestic teacute un nivell de reaccioacute a lrsquoactivitat voluntagraveria de la resta del cos Per sobre drsquoaquest nivell1048782 augment de lrsquoespasticitat IMPORTANT PEL TRACTAMENT

Consequumlegravencies de lrsquoespasticitatDolor Contractures Limitacions articulars Deformitats Alteracioacute de les AVD

Diferenciar amb altres formes Contractures Fibrosis Anquilosis Rigidesa

Agreujantsbull Uacutelceres per pressioacute Infeccions urinagraveries Litiasis renal o vesical Flebotrombosi Ungles encarnades Fractures luxacions Contractures i limitacions articulars

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

8

Parkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Hipertonia Rigidesa parkinsonianabull Afecta sobretot als muacutesculs nucals del tronc i a la musculatura flexorabull Srsquoincrementa amb el fred i amb les emocionsAccident Vascular Cerebral (AVC) = ICTUSbull Fase inicial ( en coma o no ) HIPOTONIA Podem trobar pacients hipotogravenics evolucionantbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravesticaTraumatisme cranioencefagravelic (TCE)bull Fase inicial (en coma o no) HIPOTONIA 20 TCE associats a LM (fase de shock medullar)bull Evolucioacute a la HIPERTONIA - Espasticitat - RigidesaPot afectar a varies parts del cos (extremitats tronc musculatura facial) Paragravelisi cerebralbull Trastorn persistent perograve no invariable de la postura i del moviment causat per una lesioacute del SN en desenvolupament abans durant en els primers mesos drsquoinfagravenciabull Diverses formes drsquoalteracions del to- Hipertonia ( la + freq espagravestica ) - Hipotonia- Altres ( fluctuacions del to espasticitat amb atagravexia)Lesioacute medullar (LM) Tenir en compte que despreacutes drsquouna lesioacute medullar totsels nervis i estructures corresponents per sobre del nivell medullar lesionat estan intactes La cliacutenica es presenta per sota del nivellbull Fase inicial shock espinal HIPOTONIAbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravestica ( amb presegravencia drsquoespasmes) Tenir en compte que si la lesioacute teacute lloc a la cua de cavall (no existeixensegments medullars intactes per sota de la lesioacute) HIPOTONIA (=afectacioacute perifegraverica)Esclerosi Muacuteltiplebull Malaltia del SNC desmielinitzant crogravenica i progressivabull Presegravencia de plaques desmielinitzants en la substagravencia blanca de manera aleatograveria (hemisferis tronc encefagravelic cerebel i medulla espinal) cliacutenica molt variadabull Alteracions de to La meacutes frequumlent HIPERTONIA espagravesticaLesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)bull Per lesioacute de la motoneurona inferior a nivell de banyes anteriors medullars arrels nervioses plexes nerviosos troncs nerviosos nervis perifegraverics unioacute neuromuscularbull Alteracions del to HIPOTONIA MUSCULARABORDATGE REHABILITATIU DEL TO MUSCULARLECTURA DE LrsquoARTICLEFisioterapia de la espasticidad teacutecnicas y meacutetodos

9

Apartat Meacutetodos fisioterapeacuteuticos en el tratamiento de la espasticidad

- Condicionament postural- Postures inhibitograveries- Mobilitzacions passives- Tasques de Reconeixement- Termoteragravepia Crioteragravepia- Altres fegraverules miofeedback electroteragravepia hellip

Consideracions de TRONC EESS EEIIMEgraveTODES I CONCEPTES ESPECIacuteFICS

OBJECTIUS DEL POSICIONAMENT POSTURAL- Reestablir el trofisme evitant punts de pressioacute (altcutagravenies) i deformitats articulars (contractures)- Posicionar el pacient en la situacioacute meacutes favorable per ldquotractarrdquo el to muscularbull Bagravesic en els periodes de repograves (fase aguda)bull Realitzar canvis posturals cada 2-3h (equip multidisciplinar infermeria personal auxiliar)bull Cuidar la posicioacute del cap si eacutes necessaribull Evitar peus en equiacute i la tendegravencia a RE caderabull Evitar pressions contiacutenues als sortint ossis (occipital cap peroneacute epicondil-epitrogravecleahellip) per possibles compressions nervioses o alteracions cutagraveniesbull Tenir en compte- Decuacutebit supiacute afavoreix lrsquohiperto en extensioacute- Decuacutebit pro afavoreix lrsquohiperto en flexioacute- Decuacutebit lateral posicioacute meacutes indicada en el cas drsquoafectacions sagitals ( ex Hemiplegravegia)

1 Exemples en afectacions amb Hipertonia sagitals 4 extremitats

Decuacutebit lateral sobre el costat saEacutes la meacutes indicadaDoacutena major recolzament i base de sustentacioacute

Decuacutebit lateral sobre el costat afectat

10

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Observacioacute de la bipedestacioacute (srsquoaguanta com)Signe de Romberg peus junts Ulls oberts i despreacutes tancats i lsquoempujoacuten hacia detraacutesrsquoDesequilibrishellipEquilibri unipodalLiacutenea rectaSaltar amb un peu despreacutes lrsquoaltre

AVALUACIOacute DE LA COORDINACIOacutebull Presegravencia de moviments anormals incoordinats (Atagravexia lesioacute vestibular io cerebelosa)bull Com la podem avaluara) Coordinacioacute estagravetica Prova de Rombergb) Coordinacioacute dinagravemica- Prova taloacute-genoll- Prova iacutendex-nas- Equilibri- Marxa

EXPLORACIOacute COGNITIVAEls processos cognitius poden influenciar en el comportament motor del malalt

Quegrave entenem per processos cognitiusbull Atencioacute Memograveria Llenguatge Capacitat de resoldre problemes Valoracioacute quantitativa Diversos testsbull Test de MINIMENTAL Es passa a persones amb un bon nivell drsquoinstruccioacute Es tracta drsquouna valoracioacute general drsquoaspectes cognitius del pacientbull Test DEL DIBUIX DEL RELLOTGEImplica una planificacioacute adequada organitzacioacute visual i motora memograveria bull Exploracioacute del llenguatge Importagravencia de Logopegravedia- Alteracioacute del llenguatge externDisagravertria o Anagravertria(a nivell muscmecagravenic)- Alteracioacute del llenguatge intern Afagravesia de Broca Wernike (area del cervell afectada vol pronunciar i no pot o vol entendre i tampoc)

Ens eacutes suficient la valoracioacute quantitativaValoracioacute qualitativa Observacioacute del comportament del pacient importagravencia de lrsquoobservacioacute en 1a persona

Tema 2 ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

6

To muscular Quegrave eacutesbull Eacutes el grau de tensioacute dels muacutesculs en estat de repogravesbull La lesioacute a nivell del control central (vies centrals descendents ) o del control perifegraveric ( mecanisme reflexe ) repercuteix en la regulacioacute del to muscular

TipusHipotonia Flacidesa muscular- Muacutescul tou a la palpacioacute- No oposa cap R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat pesada- Hiporreflegravexia dels ROTS (reflexes profunds o tendinosos) amb resposta pendular de lrsquoextremitat- Lesions cerebeloses lesioacute de la motoneurona inferior ( 2a ) fase inicial de lesioacute motoneurona superior (1ordf)Hipertonia muscular- Muacutescul riacutegid i dur a la palpacioacute amb zona tendinosa detectable- Oposa R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat riacutegida com en bloc- Lesioacute de la motoneurona superior (1ordf)lesioacute dels ganglis basals (sistema extrapiramidal )

Tipus drsquohipertoniaa) RIGIDESA ( Extrapiramidal )Grau de R independent a la velocitat drsquoelongacioacute del muacutesculEx Parkinsonb) ESPASTICITAT (Piramidal)Grau de R dependent de la velocitat drsquoelongacioacutedel muacutesculEx Accident Vascular Cerebral

Rigidesa per decorticacioacute

- Alteracioacute important del to muscular- Indicadora de dany cerebral greu Conciencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia flexora en EESS (colze canells puny)- Hipertonia extensora en EEII

Rigidesa per descerebracioacute

- Alteracioacute important del to muscular

7

- Indicadora de dany a nivell del tronc encefagravelic Consciegravencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia extensora a EESS i EEII

Rigidesa parkinsoniana- Hipertonia amb predomini a la musculatura flexora ( postura tiacutepica en flexioacute )- Rigidesa en tub de plom Rigidesa en roda dentada- Hipertonia plagravestica- Al cedir lrsquoestirament el segment corporal manteacute la posicioacute- R independent de la velocitat drsquoelongacioacute

Espasticitatbull R a lrsquoelongacioacute muscular que augmenta amb la velocitat drsquoestiramentbull Apareix a partir drsquoun cert anglebull Al cedir lrsquoestirament el segment corporal retorna ala posicioacute inicial (efecte navalla)bull Hiperexcitabilitat dels ROTSbull Pot acompanyar-se de moviments involuntaris com el clonus o lessinegravergies primitives- reflexe de babinski (dorsiflexioacute dit gros del peu per estimulacioacute cutagravenia cara lateral planta del peu )- triple flexioacute de lrsquoEI (resposta involuntagraveria per miacutenima estimulacioacute cutagravenia a nivell distal)- augmenta amb la bipedestacioacute el moviment voluntari i els estiacutemuls dolorosos

En la Valoracioacute del to muscularbull Hipotonia valorar amb mobilitzacions ragravepidesbull Hipertonia evitar la mobilitzacioacute ragravepida de la musculatura espagravesticabull Mobilitzar en tot lrsquoarc articular sense dolor ni risc de luxacionsbull Cada grup muscular espagravestic teacute un nivell de reaccioacute a lrsquoactivitat voluntagraveria de la resta del cos Per sobre drsquoaquest nivell1048782 augment de lrsquoespasticitat IMPORTANT PEL TRACTAMENT

Consequumlegravencies de lrsquoespasticitatDolor Contractures Limitacions articulars Deformitats Alteracioacute de les AVD

Diferenciar amb altres formes Contractures Fibrosis Anquilosis Rigidesa

Agreujantsbull Uacutelceres per pressioacute Infeccions urinagraveries Litiasis renal o vesical Flebotrombosi Ungles encarnades Fractures luxacions Contractures i limitacions articulars

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

8

Parkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Hipertonia Rigidesa parkinsonianabull Afecta sobretot als muacutesculs nucals del tronc i a la musculatura flexorabull Srsquoincrementa amb el fred i amb les emocionsAccident Vascular Cerebral (AVC) = ICTUSbull Fase inicial ( en coma o no ) HIPOTONIA Podem trobar pacients hipotogravenics evolucionantbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravesticaTraumatisme cranioencefagravelic (TCE)bull Fase inicial (en coma o no) HIPOTONIA 20 TCE associats a LM (fase de shock medullar)bull Evolucioacute a la HIPERTONIA - Espasticitat - RigidesaPot afectar a varies parts del cos (extremitats tronc musculatura facial) Paragravelisi cerebralbull Trastorn persistent perograve no invariable de la postura i del moviment causat per una lesioacute del SN en desenvolupament abans durant en els primers mesos drsquoinfagravenciabull Diverses formes drsquoalteracions del to- Hipertonia ( la + freq espagravestica ) - Hipotonia- Altres ( fluctuacions del to espasticitat amb atagravexia)Lesioacute medullar (LM) Tenir en compte que despreacutes drsquouna lesioacute medullar totsels nervis i estructures corresponents per sobre del nivell medullar lesionat estan intactes La cliacutenica es presenta per sota del nivellbull Fase inicial shock espinal HIPOTONIAbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravestica ( amb presegravencia drsquoespasmes) Tenir en compte que si la lesioacute teacute lloc a la cua de cavall (no existeixensegments medullars intactes per sota de la lesioacute) HIPOTONIA (=afectacioacute perifegraverica)Esclerosi Muacuteltiplebull Malaltia del SNC desmielinitzant crogravenica i progressivabull Presegravencia de plaques desmielinitzants en la substagravencia blanca de manera aleatograveria (hemisferis tronc encefagravelic cerebel i medulla espinal) cliacutenica molt variadabull Alteracions de to La meacutes frequumlent HIPERTONIA espagravesticaLesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)bull Per lesioacute de la motoneurona inferior a nivell de banyes anteriors medullars arrels nervioses plexes nerviosos troncs nerviosos nervis perifegraverics unioacute neuromuscularbull Alteracions del to HIPOTONIA MUSCULARABORDATGE REHABILITATIU DEL TO MUSCULARLECTURA DE LrsquoARTICLEFisioterapia de la espasticidad teacutecnicas y meacutetodos

9

Apartat Meacutetodos fisioterapeacuteuticos en el tratamiento de la espasticidad

- Condicionament postural- Postures inhibitograveries- Mobilitzacions passives- Tasques de Reconeixement- Termoteragravepia Crioteragravepia- Altres fegraverules miofeedback electroteragravepia hellip

Consideracions de TRONC EESS EEIIMEgraveTODES I CONCEPTES ESPECIacuteFICS

OBJECTIUS DEL POSICIONAMENT POSTURAL- Reestablir el trofisme evitant punts de pressioacute (altcutagravenies) i deformitats articulars (contractures)- Posicionar el pacient en la situacioacute meacutes favorable per ldquotractarrdquo el to muscularbull Bagravesic en els periodes de repograves (fase aguda)bull Realitzar canvis posturals cada 2-3h (equip multidisciplinar infermeria personal auxiliar)bull Cuidar la posicioacute del cap si eacutes necessaribull Evitar peus en equiacute i la tendegravencia a RE caderabull Evitar pressions contiacutenues als sortint ossis (occipital cap peroneacute epicondil-epitrogravecleahellip) per possibles compressions nervioses o alteracions cutagraveniesbull Tenir en compte- Decuacutebit supiacute afavoreix lrsquohiperto en extensioacute- Decuacutebit pro afavoreix lrsquohiperto en flexioacute- Decuacutebit lateral posicioacute meacutes indicada en el cas drsquoafectacions sagitals ( ex Hemiplegravegia)

1 Exemples en afectacions amb Hipertonia sagitals 4 extremitats

Decuacutebit lateral sobre el costat saEacutes la meacutes indicadaDoacutena major recolzament i base de sustentacioacute

Decuacutebit lateral sobre el costat afectat

10

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

To muscular Quegrave eacutesbull Eacutes el grau de tensioacute dels muacutesculs en estat de repogravesbull La lesioacute a nivell del control central (vies centrals descendents ) o del control perifegraveric ( mecanisme reflexe ) repercuteix en la regulacioacute del to muscular

TipusHipotonia Flacidesa muscular- Muacutescul tou a la palpacioacute- No oposa cap R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat pesada- Hiporreflegravexia dels ROTS (reflexes profunds o tendinosos) amb resposta pendular de lrsquoextremitat- Lesions cerebeloses lesioacute de la motoneurona inferior ( 2a ) fase inicial de lesioacute motoneurona superior (1ordf)Hipertonia muscular- Muacutescul riacutegid i dur a la palpacioacute amb zona tendinosa detectable- Oposa R a la mobilitzacioacute passiva- Refereix que sent lrsquoextremitat riacutegida com en bloc- Lesioacute de la motoneurona superior (1ordf)lesioacute dels ganglis basals (sistema extrapiramidal )

Tipus drsquohipertoniaa) RIGIDESA ( Extrapiramidal )Grau de R independent a la velocitat drsquoelongacioacute del muacutesculEx Parkinsonb) ESPASTICITAT (Piramidal)Grau de R dependent de la velocitat drsquoelongacioacutedel muacutesculEx Accident Vascular Cerebral

Rigidesa per decorticacioacute

- Alteracioacute important del to muscular- Indicadora de dany cerebral greu Conciencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia flexora en EESS (colze canells puny)- Hipertonia extensora en EEII

Rigidesa per descerebracioacute

- Alteracioacute important del to muscular

7

- Indicadora de dany a nivell del tronc encefagravelic Consciegravencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia extensora a EESS i EEII

Rigidesa parkinsoniana- Hipertonia amb predomini a la musculatura flexora ( postura tiacutepica en flexioacute )- Rigidesa en tub de plom Rigidesa en roda dentada- Hipertonia plagravestica- Al cedir lrsquoestirament el segment corporal manteacute la posicioacute- R independent de la velocitat drsquoelongacioacute

Espasticitatbull R a lrsquoelongacioacute muscular que augmenta amb la velocitat drsquoestiramentbull Apareix a partir drsquoun cert anglebull Al cedir lrsquoestirament el segment corporal retorna ala posicioacute inicial (efecte navalla)bull Hiperexcitabilitat dels ROTSbull Pot acompanyar-se de moviments involuntaris com el clonus o lessinegravergies primitives- reflexe de babinski (dorsiflexioacute dit gros del peu per estimulacioacute cutagravenia cara lateral planta del peu )- triple flexioacute de lrsquoEI (resposta involuntagraveria per miacutenima estimulacioacute cutagravenia a nivell distal)- augmenta amb la bipedestacioacute el moviment voluntari i els estiacutemuls dolorosos

En la Valoracioacute del to muscularbull Hipotonia valorar amb mobilitzacions ragravepidesbull Hipertonia evitar la mobilitzacioacute ragravepida de la musculatura espagravesticabull Mobilitzar en tot lrsquoarc articular sense dolor ni risc de luxacionsbull Cada grup muscular espagravestic teacute un nivell de reaccioacute a lrsquoactivitat voluntagraveria de la resta del cos Per sobre drsquoaquest nivell1048782 augment de lrsquoespasticitat IMPORTANT PEL TRACTAMENT

Consequumlegravencies de lrsquoespasticitatDolor Contractures Limitacions articulars Deformitats Alteracioacute de les AVD

Diferenciar amb altres formes Contractures Fibrosis Anquilosis Rigidesa

Agreujantsbull Uacutelceres per pressioacute Infeccions urinagraveries Litiasis renal o vesical Flebotrombosi Ungles encarnades Fractures luxacions Contractures i limitacions articulars

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

8

Parkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Hipertonia Rigidesa parkinsonianabull Afecta sobretot als muacutesculs nucals del tronc i a la musculatura flexorabull Srsquoincrementa amb el fred i amb les emocionsAccident Vascular Cerebral (AVC) = ICTUSbull Fase inicial ( en coma o no ) HIPOTONIA Podem trobar pacients hipotogravenics evolucionantbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravesticaTraumatisme cranioencefagravelic (TCE)bull Fase inicial (en coma o no) HIPOTONIA 20 TCE associats a LM (fase de shock medullar)bull Evolucioacute a la HIPERTONIA - Espasticitat - RigidesaPot afectar a varies parts del cos (extremitats tronc musculatura facial) Paragravelisi cerebralbull Trastorn persistent perograve no invariable de la postura i del moviment causat per una lesioacute del SN en desenvolupament abans durant en els primers mesos drsquoinfagravenciabull Diverses formes drsquoalteracions del to- Hipertonia ( la + freq espagravestica ) - Hipotonia- Altres ( fluctuacions del to espasticitat amb atagravexia)Lesioacute medullar (LM) Tenir en compte que despreacutes drsquouna lesioacute medullar totsels nervis i estructures corresponents per sobre del nivell medullar lesionat estan intactes La cliacutenica es presenta per sota del nivellbull Fase inicial shock espinal HIPOTONIAbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravestica ( amb presegravencia drsquoespasmes) Tenir en compte que si la lesioacute teacute lloc a la cua de cavall (no existeixensegments medullars intactes per sota de la lesioacute) HIPOTONIA (=afectacioacute perifegraverica)Esclerosi Muacuteltiplebull Malaltia del SNC desmielinitzant crogravenica i progressivabull Presegravencia de plaques desmielinitzants en la substagravencia blanca de manera aleatograveria (hemisferis tronc encefagravelic cerebel i medulla espinal) cliacutenica molt variadabull Alteracions de to La meacutes frequumlent HIPERTONIA espagravesticaLesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)bull Per lesioacute de la motoneurona inferior a nivell de banyes anteriors medullars arrels nervioses plexes nerviosos troncs nerviosos nervis perifegraverics unioacute neuromuscularbull Alteracions del to HIPOTONIA MUSCULARABORDATGE REHABILITATIU DEL TO MUSCULARLECTURA DE LrsquoARTICLEFisioterapia de la espasticidad teacutecnicas y meacutetodos

9

Apartat Meacutetodos fisioterapeacuteuticos en el tratamiento de la espasticidad

- Condicionament postural- Postures inhibitograveries- Mobilitzacions passives- Tasques de Reconeixement- Termoteragravepia Crioteragravepia- Altres fegraverules miofeedback electroteragravepia hellip

Consideracions de TRONC EESS EEIIMEgraveTODES I CONCEPTES ESPECIacuteFICS

OBJECTIUS DEL POSICIONAMENT POSTURAL- Reestablir el trofisme evitant punts de pressioacute (altcutagravenies) i deformitats articulars (contractures)- Posicionar el pacient en la situacioacute meacutes favorable per ldquotractarrdquo el to muscularbull Bagravesic en els periodes de repograves (fase aguda)bull Realitzar canvis posturals cada 2-3h (equip multidisciplinar infermeria personal auxiliar)bull Cuidar la posicioacute del cap si eacutes necessaribull Evitar peus en equiacute i la tendegravencia a RE caderabull Evitar pressions contiacutenues als sortint ossis (occipital cap peroneacute epicondil-epitrogravecleahellip) per possibles compressions nervioses o alteracions cutagraveniesbull Tenir en compte- Decuacutebit supiacute afavoreix lrsquohiperto en extensioacute- Decuacutebit pro afavoreix lrsquohiperto en flexioacute- Decuacutebit lateral posicioacute meacutes indicada en el cas drsquoafectacions sagitals ( ex Hemiplegravegia)

1 Exemples en afectacions amb Hipertonia sagitals 4 extremitats

Decuacutebit lateral sobre el costat saEacutes la meacutes indicadaDoacutena major recolzament i base de sustentacioacute

Decuacutebit lateral sobre el costat afectat

10

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

- Indicadora de dany a nivell del tronc encefagravelic Consciegravencia alterada (pacient en coma)- Hipertonia extensora a EESS i EEII

Rigidesa parkinsoniana- Hipertonia amb predomini a la musculatura flexora ( postura tiacutepica en flexioacute )- Rigidesa en tub de plom Rigidesa en roda dentada- Hipertonia plagravestica- Al cedir lrsquoestirament el segment corporal manteacute la posicioacute- R independent de la velocitat drsquoelongacioacute

Espasticitatbull R a lrsquoelongacioacute muscular que augmenta amb la velocitat drsquoestiramentbull Apareix a partir drsquoun cert anglebull Al cedir lrsquoestirament el segment corporal retorna ala posicioacute inicial (efecte navalla)bull Hiperexcitabilitat dels ROTSbull Pot acompanyar-se de moviments involuntaris com el clonus o lessinegravergies primitives- reflexe de babinski (dorsiflexioacute dit gros del peu per estimulacioacute cutagravenia cara lateral planta del peu )- triple flexioacute de lrsquoEI (resposta involuntagraveria per miacutenima estimulacioacute cutagravenia a nivell distal)- augmenta amb la bipedestacioacute el moviment voluntari i els estiacutemuls dolorosos

En la Valoracioacute del to muscularbull Hipotonia valorar amb mobilitzacions ragravepidesbull Hipertonia evitar la mobilitzacioacute ragravepida de la musculatura espagravesticabull Mobilitzar en tot lrsquoarc articular sense dolor ni risc de luxacionsbull Cada grup muscular espagravestic teacute un nivell de reaccioacute a lrsquoactivitat voluntagraveria de la resta del cos Per sobre drsquoaquest nivell1048782 augment de lrsquoespasticitat IMPORTANT PEL TRACTAMENT

Consequumlegravencies de lrsquoespasticitatDolor Contractures Limitacions articulars Deformitats Alteracioacute de les AVD

Diferenciar amb altres formes Contractures Fibrosis Anquilosis Rigidesa

Agreujantsbull Uacutelceres per pressioacute Infeccions urinagraveries Litiasis renal o vesical Flebotrombosi Ungles encarnades Fractures luxacions Contractures i limitacions articulars

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR

8

Parkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Hipertonia Rigidesa parkinsonianabull Afecta sobretot als muacutesculs nucals del tronc i a la musculatura flexorabull Srsquoincrementa amb el fred i amb les emocionsAccident Vascular Cerebral (AVC) = ICTUSbull Fase inicial ( en coma o no ) HIPOTONIA Podem trobar pacients hipotogravenics evolucionantbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravesticaTraumatisme cranioencefagravelic (TCE)bull Fase inicial (en coma o no) HIPOTONIA 20 TCE associats a LM (fase de shock medullar)bull Evolucioacute a la HIPERTONIA - Espasticitat - RigidesaPot afectar a varies parts del cos (extremitats tronc musculatura facial) Paragravelisi cerebralbull Trastorn persistent perograve no invariable de la postura i del moviment causat per una lesioacute del SN en desenvolupament abans durant en els primers mesos drsquoinfagravenciabull Diverses formes drsquoalteracions del to- Hipertonia ( la + freq espagravestica ) - Hipotonia- Altres ( fluctuacions del to espasticitat amb atagravexia)Lesioacute medullar (LM) Tenir en compte que despreacutes drsquouna lesioacute medullar totsels nervis i estructures corresponents per sobre del nivell medullar lesionat estan intactes La cliacutenica es presenta per sota del nivellbull Fase inicial shock espinal HIPOTONIAbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravestica ( amb presegravencia drsquoespasmes) Tenir en compte que si la lesioacute teacute lloc a la cua de cavall (no existeixensegments medullars intactes per sota de la lesioacute) HIPOTONIA (=afectacioacute perifegraverica)Esclerosi Muacuteltiplebull Malaltia del SNC desmielinitzant crogravenica i progressivabull Presegravencia de plaques desmielinitzants en la substagravencia blanca de manera aleatograveria (hemisferis tronc encefagravelic cerebel i medulla espinal) cliacutenica molt variadabull Alteracions de to La meacutes frequumlent HIPERTONIA espagravesticaLesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)bull Per lesioacute de la motoneurona inferior a nivell de banyes anteriors medullars arrels nervioses plexes nerviosos troncs nerviosos nervis perifegraverics unioacute neuromuscularbull Alteracions del to HIPOTONIA MUSCULARABORDATGE REHABILITATIU DEL TO MUSCULARLECTURA DE LrsquoARTICLEFisioterapia de la espasticidad teacutecnicas y meacutetodos

9

Apartat Meacutetodos fisioterapeacuteuticos en el tratamiento de la espasticidad

- Condicionament postural- Postures inhibitograveries- Mobilitzacions passives- Tasques de Reconeixement- Termoteragravepia Crioteragravepia- Altres fegraverules miofeedback electroteragravepia hellip

Consideracions de TRONC EESS EEIIMEgraveTODES I CONCEPTES ESPECIacuteFICS

OBJECTIUS DEL POSICIONAMENT POSTURAL- Reestablir el trofisme evitant punts de pressioacute (altcutagravenies) i deformitats articulars (contractures)- Posicionar el pacient en la situacioacute meacutes favorable per ldquotractarrdquo el to muscularbull Bagravesic en els periodes de repograves (fase aguda)bull Realitzar canvis posturals cada 2-3h (equip multidisciplinar infermeria personal auxiliar)bull Cuidar la posicioacute del cap si eacutes necessaribull Evitar peus en equiacute i la tendegravencia a RE caderabull Evitar pressions contiacutenues als sortint ossis (occipital cap peroneacute epicondil-epitrogravecleahellip) per possibles compressions nervioses o alteracions cutagraveniesbull Tenir en compte- Decuacutebit supiacute afavoreix lrsquohiperto en extensioacute- Decuacutebit pro afavoreix lrsquohiperto en flexioacute- Decuacutebit lateral posicioacute meacutes indicada en el cas drsquoafectacions sagitals ( ex Hemiplegravegia)

1 Exemples en afectacions amb Hipertonia sagitals 4 extremitats

Decuacutebit lateral sobre el costat saEacutes la meacutes indicadaDoacutena major recolzament i base de sustentacioacute

Decuacutebit lateral sobre el costat afectat

10

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Parkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Hipertonia Rigidesa parkinsonianabull Afecta sobretot als muacutesculs nucals del tronc i a la musculatura flexorabull Srsquoincrementa amb el fred i amb les emocionsAccident Vascular Cerebral (AVC) = ICTUSbull Fase inicial ( en coma o no ) HIPOTONIA Podem trobar pacients hipotogravenics evolucionantbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravesticaTraumatisme cranioencefagravelic (TCE)bull Fase inicial (en coma o no) HIPOTONIA 20 TCE associats a LM (fase de shock medullar)bull Evolucioacute a la HIPERTONIA - Espasticitat - RigidesaPot afectar a varies parts del cos (extremitats tronc musculatura facial) Paragravelisi cerebralbull Trastorn persistent perograve no invariable de la postura i del moviment causat per una lesioacute del SN en desenvolupament abans durant en els primers mesos drsquoinfagravenciabull Diverses formes drsquoalteracions del to- Hipertonia ( la + freq espagravestica ) - Hipotonia- Altres ( fluctuacions del to espasticitat amb atagravexia)Lesioacute medullar (LM) Tenir en compte que despreacutes drsquouna lesioacute medullar totsels nervis i estructures corresponents per sobre del nivell medullar lesionat estan intactes La cliacutenica es presenta per sota del nivellbull Fase inicial shock espinal HIPOTONIAbull Pot evolucionar cap a la HIPERTONIA espagravestica ( amb presegravencia drsquoespasmes) Tenir en compte que si la lesioacute teacute lloc a la cua de cavall (no existeixensegments medullars intactes per sota de la lesioacute) HIPOTONIA (=afectacioacute perifegraverica)Esclerosi Muacuteltiplebull Malaltia del SNC desmielinitzant crogravenica i progressivabull Presegravencia de plaques desmielinitzants en la substagravencia blanca de manera aleatograveria (hemisferis tronc encefagravelic cerebel i medulla espinal) cliacutenica molt variadabull Alteracions de to La meacutes frequumlent HIPERTONIA espagravesticaLesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)bull Per lesioacute de la motoneurona inferior a nivell de banyes anteriors medullars arrels nervioses plexes nerviosos troncs nerviosos nervis perifegraverics unioacute neuromuscularbull Alteracions del to HIPOTONIA MUSCULARABORDATGE REHABILITATIU DEL TO MUSCULARLECTURA DE LrsquoARTICLEFisioterapia de la espasticidad teacutecnicas y meacutetodos

9

Apartat Meacutetodos fisioterapeacuteuticos en el tratamiento de la espasticidad

- Condicionament postural- Postures inhibitograveries- Mobilitzacions passives- Tasques de Reconeixement- Termoteragravepia Crioteragravepia- Altres fegraverules miofeedback electroteragravepia hellip

Consideracions de TRONC EESS EEIIMEgraveTODES I CONCEPTES ESPECIacuteFICS

OBJECTIUS DEL POSICIONAMENT POSTURAL- Reestablir el trofisme evitant punts de pressioacute (altcutagravenies) i deformitats articulars (contractures)- Posicionar el pacient en la situacioacute meacutes favorable per ldquotractarrdquo el to muscularbull Bagravesic en els periodes de repograves (fase aguda)bull Realitzar canvis posturals cada 2-3h (equip multidisciplinar infermeria personal auxiliar)bull Cuidar la posicioacute del cap si eacutes necessaribull Evitar peus en equiacute i la tendegravencia a RE caderabull Evitar pressions contiacutenues als sortint ossis (occipital cap peroneacute epicondil-epitrogravecleahellip) per possibles compressions nervioses o alteracions cutagraveniesbull Tenir en compte- Decuacutebit supiacute afavoreix lrsquohiperto en extensioacute- Decuacutebit pro afavoreix lrsquohiperto en flexioacute- Decuacutebit lateral posicioacute meacutes indicada en el cas drsquoafectacions sagitals ( ex Hemiplegravegia)

1 Exemples en afectacions amb Hipertonia sagitals 4 extremitats

Decuacutebit lateral sobre el costat saEacutes la meacutes indicadaDoacutena major recolzament i base de sustentacioacute

Decuacutebit lateral sobre el costat afectat

10

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Apartat Meacutetodos fisioterapeacuteuticos en el tratamiento de la espasticidad

- Condicionament postural- Postures inhibitograveries- Mobilitzacions passives- Tasques de Reconeixement- Termoteragravepia Crioteragravepia- Altres fegraverules miofeedback electroteragravepia hellip

Consideracions de TRONC EESS EEIIMEgraveTODES I CONCEPTES ESPECIacuteFICS

OBJECTIUS DEL POSICIONAMENT POSTURAL- Reestablir el trofisme evitant punts de pressioacute (altcutagravenies) i deformitats articulars (contractures)- Posicionar el pacient en la situacioacute meacutes favorable per ldquotractarrdquo el to muscularbull Bagravesic en els periodes de repograves (fase aguda)bull Realitzar canvis posturals cada 2-3h (equip multidisciplinar infermeria personal auxiliar)bull Cuidar la posicioacute del cap si eacutes necessaribull Evitar peus en equiacute i la tendegravencia a RE caderabull Evitar pressions contiacutenues als sortint ossis (occipital cap peroneacute epicondil-epitrogravecleahellip) per possibles compressions nervioses o alteracions cutagraveniesbull Tenir en compte- Decuacutebit supiacute afavoreix lrsquohiperto en extensioacute- Decuacutebit pro afavoreix lrsquohiperto en flexioacute- Decuacutebit lateral posicioacute meacutes indicada en el cas drsquoafectacions sagitals ( ex Hemiplegravegia)

1 Exemples en afectacions amb Hipertonia sagitals 4 extremitats

Decuacutebit lateral sobre el costat saEacutes la meacutes indicadaDoacutena major recolzament i base de sustentacioacute

Decuacutebit lateral sobre el costat afectat

10

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Decuacutebit Supiacute _________________________________

2 Afectacions amb hipotoniaTenir en compteEn casos greus ( ex LM per fractura vertebral alta )ndash Utilitzacioacute de llits cinegravetics de gir constant i alternat (110deg e gir en 7 min)ndash Canvis posturals en bloc Cal protegir eminegravencies ogravessies (coixins matalassos drsquoaireaigua gelatina) Es realitzen canvis posturals cada tres hores

DS coixins a occipital escagravepula cadera sacre i talons A vegades eacutes la posicioacute obligada en fase inicialEspatlla en ABD de 20deg colze en extensioacute canell en extensioacute 45deg les MTCF en flexioacute i polze en oposicioacute (actitud de prensioacute)Maluc en posicioacute neutra ABD de 20deg a 30deg genoll enextensioacute turmell a 90deg i dits de peus en extensioacute

DL coixins a espatlla trocagraventer zona interna del genoll i maleolsSrsquoajuda a mantenir el decuacutebit amb una falca (angle 30deg) El braccedil de sota en flexioacute drsquoespatlla i colze i rot externa El de sobre estirat a sobre un coixiacute Collocar les mans en actitud de prensioacute = magrave uacutetil (extensioacute de canell 45deg dits en semiflexioacute i oposicioacute de polze) La cama inferior en flexioacute i la superior en extensioacute amb un coixiacute llarg entremig per mantenir-les abduiumldes

DP coixins a colzes zona genital espina iliacuteaca genolls dors del peu i ditPosicioacute temporal a vegades difiacutecil ens permet lluitar contra la rotacioacute interna drsquoespatlla la cifosis dorsal i el flexe de cadera i genollbull Precaucioacute en cas de degraveficit respiratori es tolera molt malament

3 Criteris de SedestacioacuteAfectacions sagitals Base de suport agravemplia en la zona gluacutetea i de lrsquoesquena cap-tronc aliniats malucs genolls i turmells a 90ordm ES afectada ben recolzada evitar rotexterna EI afectadahellipAltres afectacions-La cadira srsquoha drsquoajustar a les dimensions de lrsquousuari-Cal protegir la zona gluacutetia amb un coixiacute (escuma aire gelatina)-Les zones isquiagravetiques han de quedar en horitzontal la pelvis srsquoha de colmiddotlocar el meacutes enrere possible-Malucs i genolls en horitzontal

11

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

-Malucs genolls i peus a 90deg (evitar pes zona sacre peu equiacute)-Respatller recte per evitar actituds cifogravetiques (diafragma comprimit i disminucioacute de la mobilitat drsquoEESS) Lrsquoalccedilada correcta de respatller eacutes fins a lrsquoangle inferior de lrsquoescagravepula (paraplegravegies) En lesions cervicals (exLM) cal un respatller que subjecti les espatlles i de vegades cal un capccedilal-Per tal de poder desplaccedilar la cadira hi ha doble arobull El lesionat medullar cal que cada 30min faci pulsions (elevacioacute de la zona gluacutetia) a la cadira per descarregar la zona isquiagraveticabull Ho fan fixant les mans sobre les rodes o sobre els recolzabraccedilos de la cadira Eacutes important saber utilitzar la cadira a fora baixar i pujar uacutes de guants

4 Efectes de la Verticalitzacioacute- Disminucioacute del to muscular- Altres problemes drsquohipotensioacute ortoestagravetica activacioacute del peristaltisme pels problemes de descalcificacioacute ogravessia circulatoris psicologravegicsbull Demanar al pacient que estigui atent a la posicioacute de la pelvis respecte els peus els genolls sentir la cagraverregahellip Ulls tancats Evitar lrsquoexceacutes de forccedila amb les EESS

POSTURES INHIBITOgraveRIES

MOBILITZACIONS PASSIVES Objectius- Mantenir el trofisme dels teixits (elasticitat)- Mantenir amplitud articular evitar contractures- Millorar el to muscular ( hiperto hipoto)- Facilitar la circulacioacute de retorn- Aplicar estiacutemuls (exteroceptius i propioceptius)- Transmetre confianccedila al pacient (1er contacte) i realitzar una constant valoracioacute del pacient (canvis de to)

Tipus- MP ARTICULARS Es realitzen a totes les articulacions interessades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacute sensitiva i sensorialIndicades per hiperto i hipoto- MP RELAXANTS Consisteixen en pressions amassaments ( en algunes zones ) o moviments vibratorisIndicades per hiperto

Tenir en comptendash PresesHiperto amplesHipoto reduiumldes amb puntes dels dits cantell de la magravehellipndash Velocitat del moviment Hiperto lenta i constantHipoto meacutes vigoroacutes evitant riscosndash Amplitud articular evitar el dolor forccedilat

12

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Hiperto lrsquoestiacutemul doloroacutes fa augmentar el to Progressiva podent sobrepassar o no lrsquoangleHipoto Evitar les traccions i els recorreguts de magraveixma amplitud per risc de luxacions- No tibar el pacient de les extremitats- No obturar sondes tubs de drenatge- Evitar estiacutemuls dolorosos moviments sobtats

Efectes de les TASQUES de RECONEIXEMENT- Disminucioacute del to muscular- Millora de la percepcioacutesensibilitat de la zona- Augment de la consciegravencia corporal

bull Consisteix en reconegraveixer la posicioacute drsquoun segment articulacioacute del cos (exmagrave) a lrsquoespai o respecte a una altra part del cos Ulls tancatsbull Es realitza en les posicions de condicionament postural ( decuacutebit supiacute sedestacioacute)TASQUES Es busquen diversos sistemes de comunicacioacute (parla respostes senzilles imitacioacute extremitat sanahellip)

TERMOTERAgravePIA CRIOTERAgravePIAEfectesExemples drsquoaplicacioacutebull Banys drsquoaigua amb Tordf extrema ( calenta ofreda ) Poca durada augment del to muscular

Major durada disminucioacute del to muscular- 33ordm-36ordm per LM TCEhellip No per EM- 10ordm ( magravexim 10min ) per EM Contraindicat per cardiogravepates i en uacutelceres per pressioacute

bull Aplicacions locals disminucioacute del to m- Infraroig a nivell drsquoesquena en cas de Parkinson Atencioacute problemes de sensibilitat com en el LM o AVC- Gel durant 15-20minAltres propostes

CONSIDERACIONS PEL TRONCbull Per la millora del to en les extremitats eacutes molt important el treball a nivell del troncLa capacitat de control i de manteniment del tronc per part del pacient ens indica lrsquoevolucioacute en les posicions de treball( decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute)

CONSIDERACIONS PER LrsquoESbull Iniciar per un treball sobre el to muscular a nivell drsquoespatlla i escagravepula (si eacutes necessari)

13

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull Les escagravepules han de ser mogravebils perograve estables per permetre una correcta orientacioacute del cap de lrsquohuacutemer i dirigir lrsquoES en les diverses direccions de lrsquoespaibull Quin sentit teacute la magrave sense un acceptable estat de la part proximal de lrsquoES No oblidar la magraveExemples de propostes ES

Mobilitzacions passives i relaxants1- Mobilitzacions relaxantsPP DS 70ordmabd rot ext i magrave oberta ( si possible)FT pressioacute perpendicular amb els palmells sobre lamusculatura espagravestica2- Elevacioacute-descens de lrsquoescagravepula per disminuir lrsquoespasticitat3- PP DP gt 90ordm abd flex 90ordm colze magrave i polze obert Traccioacute i mobilitzacioacute en Rot int i ext des del colze

Tasques de ReconeixementPP DP-SD-BD1- Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetreImplica un major o menor desplaccedilament de lrsquoescagravepula i de lrsquoespatllabull Ulls tancats2- Reconeixement de posicions de lrsquoES a lrsquoespai Portar lrsquoatencioacute del pacient cap al segment que interessi Ulls tancats PP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Es pot demanar la cogravepia amb lrsquoaltra extremitat(si eacutes possible) o la descripcioacute indicacioacute de la localitzacioacute direccioacute del movimenthellip

CONSIDERACIONS PER LrsquoEIbull Iniciar el treball sobre el to muscular a nivell de pelvis i cadera (zona proximal EI)bull La pelvis ha drsquoestar lliure respecte el tronc i les EEII Les caderes han de ser mogravebils per poder dirigir la resta de lrsquoextremitat i poder posar en contacte el peu amb el terra ( funcionalitat de lrsquoEI la marxa )bull No oblidar el treball del peu Les alteracions del to del peu doacutenen una incorrecta relacioacute peu-terra i informacions alterades

Exemples de propostes EI Mobilitzacions passives

1 Rotacions pegravelviques2 Mobilitzacions relaxants pressions3 Elongacioacute intercostal

Tasques de Reconeixement1 Reconeixement de la posicioacute de lrsquoEI en lrsquoespai Ulls tancatsPP Decuacutebit sedestacioacute bipedestacioacute Realitzacioacute de la cogravepia amb lrsquoaltraExtremitat2 Reconeixement de la posicioacute drsquouna hemipelvis respecte lrsquoaltra (meacutes alta igual)

CONSIDERACIONS PER LES EESS i EEII

14

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull Un cop realitzat el treball en decuacutebit srsquoavanccedila amb exercicis adequats a posicions meacutes complexesbull Evolucioacute cap al moviment voluntari assistit

TEMA 3 TRASTORNS DEL MOVIMENT

15

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull Moviment voluntari moviments que realitzem voluntagraveriament gragravecies a lrsquoactivitat motora Requereixen la participacioacute del cogravertex cerebral i la determinacioacute conscient de lrsquoacte Encara que no penses que estagraves fent-lo son moviments automatitzats i cal diferenciar-los dels reflexes (invol)

bull Moviment involuntari Soacuten moviments anormals aliens a la nostra voluntat consequumlegravencia drsquouna lesioacute piramidal o extrapiramidal

AFECTACIOacute DEL MOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi FORMES DE PRESENTACIOacute

ndash Paregravesiandash PlegravegiaTOPOGRAFIA DE LA PARAgraveLISI- Hemi - Para - Tetra - Mono

Tipusbull Per lesioacute extrapiramidal provoca diferents moviments involuntaris com Corea distonia atetosis mioclonia tremolor ticsbull Per lesioacute piramidal Sincinegravesies o sinegravergies clonushellipSincinegravesies o sinegravergies primitives Soacuten moviments involuntaris deguts a una lesioacute de la via piramidal Limiten el contacte amb el moacuten exteriorSograven patrons estereotipats Dificultat per realitzar moviments fins i diferenciatsImpedeixen una relacioacute correcta i evolucionada del pacient amb lrsquoambientLes meacutes frequumlents sinegravergia mixta ES i extensora EI

EESSSinegravergia flexora escagravepula en elevacioacute i retropulsioacute escagravepulo-humeral en Abd i Rot intext colze en flexioacute avantbraccedil en supinacioacutepronacioacute canell i dits en flexioacute polze en inclusioacuteSinegravergia extensora descens i avantpulsioacute drsquoescagravepula escagravepulo-humeral en Add i Rot int colze en extensioacute canell en flexioacute o extensioacute dits flexionats i polze en inclusioacuteSinegravergia mixta Add i Rot int escagravepula-humeral flexioacute de colze canell dits i polze en inclusioacute (meacutes frequumlent)

Sinegravergia flexora Sinegravergia extensora

EEIIbull Sinegravergia flexora Maluc en flexioacute-abd-Rot ext genoll flexionat turmell en posicioacute neutra i peu en inversioacute

16

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull Sinegravergia extensora maluc en extensioacute-add-Rot int genoll en extensioacute turmell en flexioacute plantar i peu invertit

PATOLOGIES I ALTERACIONS DEL MOVIMENTParkinson Accident Vascular Cerebral (AVC) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Paragravelisi cerebral Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinson MOVIMENT INVOLUNTARI Tremolor de repograves

Apareix en repograves Disminueix durant el moviment voluntari

Augmenta amb el cansament Desapareix al dormir

Tremolor de poca amplitud que afecta principalment a les parts distals Sobretot a EESS

- amb les mans sembla que comptin bitllets (ldquopill-rollingrdquo)- amb els peus realitza moviments semblants al pedaleig- amb el cap fa moviments endavant i endarrera Amb els llavis i

mandiacutebules sembla que estigui mastegant ragravepidMOVIMENT VOLUNTARI

bull Bradicinegravesia Enlentiment anormal a lrsquoinici i en lrsquoexecucioacute del movimentbull Hipocinegravesia disminucioacute de la amplitud del movimentEn particularCara Amiacutemia (cara de pogravequer de magravescara)EESS Desaparicioacute de la gesticulacioacute expressiva Adiadococinegravesia (incapacitat de fer moviments combinatoris rapits) Pegraverdua del balanceig automagravetic dels braccedilos durant lamarxaEEII Marxa festinada Passos progressivament curts i ragravepids inclinacioacute endavant del tronc arrossegament dels peus disminucioacute en lrsquooscilmiddotlacioacute pendular dels braccedilos i posicioacute avanccedilada del centre de gravetatBloqueig cinegravetic ldquofreezingrdquo (ON-OFF) ALTRESbull Dificultat per executar canvis posturals Els realitza com ldquouna peccedilardquo en bloc riacutegid i poc mogravebilbull Dificultat per organitzar funcions motoresbull Alteracioacute de la iniciativa per fer el moviment

Accident Vascular CerebralMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi a cara io tronc io extremitats

contralaterals a la lesioacute neurologravegicaCara Afectacioacute VII PCEESS- Abd drsquoEscagravepula Serrat Major- Rotadors externs del braccedil Infraespinoacutes Rodoacute menor- Extensors dels dits Extensor comuacute dels dits

17

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

- Lumbricals (flexioacute de MTCF i extensioacute dels dits IF)EEII- Rotadors interns de maluc Gluti menor- Eversors del peu Peroneals

MOVIMENT INVOLUNTARI Sinegravergies primitives clonus

Motricitat i periode evolutiu de lrsquoAVC

Traumatisme Cranioencefagravelic

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes clonus tremolor distoniaTremolor Continuat per lesioacute dels nuclis basals del sistema extrapiramidal Doacutena tremolor en repograves que disminueix amb el moviment

Intencional per lesioacute del cerebel Apareix en intentar fer moviments voluntaris intencionalsbull Respostes recurrents Aparicioacute de reflexes primitius com ara el Reflexe togravenic asimegravetric del cap o beacute el reflexe del paracaigudes

MOVIMENT VOLUNTARI Segons si la lesioacute eacutes focal o axonal difusa i depenent de si eacutes parcial o total ens podem trobar amb hemiplegravegiahemiparegravesia o tetraplegravegiatetraparegravesia

Paragravelisi cerebralHi ha diferents afectacions segons lrsquoafectacioacute topogragravefica i el patroacute que desenvolupi el nen En general respecte a les alteracions del moviment podem trobar

MOVIMENT VOLUNTARI Moviments atagravexics MOVIMENT INVOLUNTARI Moviments atetogravesics tremolors Les diferents manifestacions doacutenen les dificultats de control del moviment i de la postura

Esclerosi muacuteltiple

18

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Pot presentar-se a traveacutes de varis i diferents siacutemptomes les manifestacions cliacuteniques poden variar molt drsquoun malalt a lrsquoaltre Depenent de lrsquoextensioacute i del nombre de plaques tindrem uns o altres degraveficits

MOVIMENT VOLUNTARIEmpobriment del moviment voluntari per afectacioacute piramidalEESS pegraverdua drsquohabilitat i destresa meacutes accentuat a nivell distalEEII lrsquoafectacioacute eacutes meacutes habitual hi ha afectacioacute bilateral Esmanifesta amb cansament a les cames

MOVIMENT INVOLUNTARI Espasmes clonus tremolorintencional

Lesioacute medulmiddotlarMOVIMENT VOLUNTARI

PARAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETATETRAPLEgraveGIA COMPLETA INCOMPLETA

MOVIMENT INVOLUNTARI espasmes mioclonies i clonus (esgotable o no esgotable)

A nivell de moviment voluntari hem drsquoexaminar la musculatura- Mitjanccedilant lrsquoexamen dels miogravetoms- Les normes ASIA assignen a cada muacutescul un segment neurologravegic alhora que defineix 10 muacutesculs claus que han de ser examinats de forma simegravetrica i bilateral

Cada segment de la megravedulmiddotla espinal es connecta amb una agraverea especiacutefica del cos mitjanccedilant els axons continguts en dos nervis espinalsMETAgraveMERA Cadascun dels segments medulmiddotlarsDERMATOMA Agraverea de la pell inervada pels axons sensitius de cada nervi segmentariMIOgraveTOM Conjunt de fibres musculars inervades per un mateix segment medulmiddotlar drsquoaxons motorsLrsquoexamen dels dermatomes i miogravetoms permet determinar els segments afectats per una lesioacute medulmiddotlar i consequumlentment la localitzacioacute i extensioacute de la lesioacute medulmiddotlar

10 muacutesculs claus i el seu segment neurologravegic (ASIA)

Tetraplegravegia Paraplegravegia El nivell neurologravegic (nn) afectat determina la Nivell neurologravegic es determina

19

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

pel segment neurologravegic meacutes caudal normal ( sigui per la funcioacute motora com per la sensitiva )Zona de preservacioacute parcial Soacuten els dermatomes i miotomes distals que presenten inervacioacute parcial Normalment soacuten 2 o 3 dermatomes per sota de la lesioacute Srsquoutilitza en lesions completesNivell esquelegravetic

Classificacioacute de les lesions medulmiddotlars (Frankel)

Lesioacute PerifegravericaMOVIMENT VOLUNTARI Paragravelisi en forma de plegravegia o paregravesia de

la musculatura afectada per sota de la lesioacute perifegravericaMOVIMENT INVOLUNTARI Fasciculacions

ABORDATGE REHABILITATIU DEL MOVIMENTTREBALL PREVI

- Fisioteragravepia respiratograveria - Condicionament postural- Mobilitzacions passives

TREBALL ACTIU - Mobilitzacions actives-assistides actives- Estabilitzacions- Tasques de reconeixement- Transferegravencies de pes- Treball de la Magrave- Automobilitzacions- Preparacioacute a la BP- Treball en BP- Marxa

ESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT ELECTROTERAgravePIA

Treball previIndicacions F Respiratograveria

20

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull Patologies que limiten la mobilitat del pacient (sovint en fases agudes) i obliguen a la posicioacute perllongada en decuacutebitbull Patologies amb afectacioacute de la mobilitat voluntagraveria de la musculatura respiratograveriaTenir en compte lrsquoabolicioacute o debilitat del reflexe de la tos ( ex TCE AVC )En afectacions de tetraplegravegia i paraplegravegia alta eacutes necessari- Mantenir les vies aegraveries lliures de secrecions- Afavorir el paregravenquima pulmonar- Ensenyar respiracioacute diafragmagravetica (no tenen component costal)Les lesions baixes srsquoacompanyen de lesioacute als muacutesculs intercostals i abdominals ( la capacitat vital es redueix a la meitat aprox )Les lesions dorsals sovint srsquoacompanyen de lesions de costelles amb hemotograverax que agreugen la funcioacute ventilatograveria

Cal realitzarbull Canvis posturals frequumlents i periogravedics (2-3 hores)bull Vibracions al tograverax mobilitzacioacute costal drenatge postural (si estagrave indicat) Aspiracioacute mecagravenica si cal (ho realitza infermeria)bull Cal mantenir una bona hidratacioacute i humidificacioacute de la via aegraveriaContraindicacionsbull Les posicions de Trendelenbrug en lesions per sobre de D1( en fase de xoc medulmiddotlar)bull El Decuacutebit pro en lesions per sobre de C7 (no es recomana deixar-lo sol per perill drsquoofegar-se)bull Les percussions vibracions i pressions fortes quan hi ha inestabilitat vertebralbull Per sobre de C3 es fa necessagraveria la ventilacioacute mecagravenica

Condicionament postural La poca o nulla mobilitat fa que els pacients hagin drsquoestar llargues estones al llit sovint afegint-se a les alteracions de to i trofisme (vist a tema 2 ) Mobilitzacions passives- Mobilitzacions articulars preventives- Mobilitzacions relaxants per a la hipertoniabull Aquestes mobilitzacions les realitzem a totes les articulacions afectades i srsquoacompanyen drsquoinformacioacutesensitiva i sensorial

Treball actiuMobilitzacions actives-assistides actives bull Per la reeducacioacute de la musculatura afectada iniciarem el treball realitzant exercicis actius-assistits de cranial a caudalbull Es demana el treball actiu i voluntari drsquoun grup muscular Encara que el pacient no pugui moure el grup muscular escollit se li demana que intenti seguir el moviment que el fisio passivament realitza Drsquoaquiacute ve el nom drsquoactiu-assistit

21

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

A lrsquoinici moviments senzills despreacutes el pacient acompanya intentant dirigir-lo cada cop amb menys ajuda del FT Anem evolucionant amb la combinacioacute de moviments meacutes evolucionats i funcionals

TENIR EN COMPTE1048782 Les mobilitzacions es poden realitzar en totes les articulacions ( 1er espatlla) i anar baixant1048782 En un inici treballem el sentit extern (mai pectoral)1048782 Cal donar la magravexima informacioacute aferent possible(sensorial i sensitiva)1048782 FT ha de controlar i evitar lrsquoaparicioacute de sinegravergies primitives que no afavoreixen la introduccioacute del moviment voluntari normal

Exemples

En cas de LM

Reentrenament muscular de les zones no afectades(musculatura supralesional) per evitar tendinitis per sobreesforccedil contracturesAquest treball eacutes relatiu i en cap cas es realitza com a treball uacutenic Srsquoha drsquointentar dirigir el treball cap a la musculatura infralesional

EstabilitzacionsExemple EESSEstabilitzacioacute drsquoescagravepula amb traccioacutePP DS1048782SD 90ordm flex i rot ext espatllaFT Tracciona lrsquoarticulacioacute(compte) i demana al pacient la coaptacioacutebull Preteacuten estabilitzar lrsquoespatlla millorar la seva posicioacute per tal de poder realitzar la funcioacute alterada de lrsquoESExemple EEIIIgual perograve traccionant des de cadera

Tasques de reconeixementPP DP-SD-BD Ulls tancats Disseny i reconeixement drsquoun cercle entre varis de diferent diagravemetre Participacioacute activa muscular per part del pacientExemples Ulls tancats Fer sentir al pacient el moviment correcte( per buscar un objecte o un punt) en lrsquoextremitat sana fer sentir el mateix en lrsquoafectada Reconeix les diferegravencies ErrorsEl pacient augmenta el seu ajut mentres eacutes capaccedil de mantenir el moviment normal conegut en la part sana Eacutes un treball que inclou tota lrsquoextremitat

22

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Reconeixement de distagravencies dins del mateix hemicos o en relacioacute dels 2 hemicossos ( important per la marxa) PP DS1048782SD1048782BDFT Assisteix el moviment del peu endavantdarrera o lateral colmiddotlocant-li a una determinada posicioacute Implica la pelvis com a punt estable amb el treball conjunt de lrsquoEI sense esforccedilos i controlant les sinegravergiesEl FT dirigeix lrsquoatencioacute del PC vers el seu cosPC ha de reconegraveixer la posicioacute

Transferegravencies de pesPP SD amb ES plegravegica en rot ext colze estegraves i magrave recolzada amb polze abduiumltFT fixar colze + trasllat del pes sobre la magrave a treballar Possible fixacioacute de lrsquoescagravepula per fer flexo-extensioacute colze (triacuteceps) per trencar el patroacute flexor

Treball de la Magravebull Des de lrsquoinici del tractament perograve tenint en compte les prioritats

bull Treball de la magrave com element sol en relacioacute a altres partsbull Responsable de moviments fins i precisos complexes i coordinats entre varies articulacionsFUNCIOacute DE CONTACTE permet la interaccioacute amb el moacuten extern a traveacutes del Tacte Per quegrave no fer exercicis amb informacions tagravectils Altres funcions Presa manipulacioacute drsquoobjectes

comunicacioacutehellipPodem distingir fisiologravegicament les seguumlents classes de presesbull A mans plenes (prensioacute palmar)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero proximal (clau)bull Pinccedila polze ndash iacutendex latero distal (pessigar)bull Pinccedila interdigital (cigarret)bull Pinccedila polze ndash dits o pinccedila lumbrical (agafar un llibre drsquoun prestatge)bull Pinccedila polze ndash III o IV o Vegrave ditATENCIOacute NO UTILITZAR LA PILOTETA

AutomobilitzacionsObjectius autocura mantenir arcs articulars mantenir trofisme mantenir elasticitat del muacutescul

Preparacioacute de la BipedestacioacuteImprescindible lrsquoestabilitat i simetria del troncPas de sedestacioacute a bipedestacioacute

Assistit Tenir clar el Com Direccioacute espatlles pes als peus panxa endavant

23

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Autoassistit No impulsar-se aparicioacute elements patologravegicsSentir el pes ben distribuiumlt sota els 2 peus (imp treball peu)

Treball en bipedestacioacute1 Equilibri estagravetic i dinagravemic2 Marxa ( funcioacute EI )3 Escales rampes Importagravencia del treball realitzat en sedestacioacute ambsense recolzament

1- EQUILIBRI ESTAgraveTIC Transferegravencia de cagraverrega drsquouna extremitat a lrsquoaltra Important que el pacient provi de sentir on teacute el pes lrsquoentitat i els seus canvis

2- EQUILIBRI DINAgraveMIC En les diverses fases de la marxaExemplesbull FT Guia lrsquoEI i peu afectat sa en direccioacute endavantendarrera en la longitud drsquoun pas introduccioacute de direccions On sent el pes Com canvia Relacions entre les diverses articulacions ( ex On estagrave el peu respecte lrsquoespatlla)Uacutes de bagravescules alccediladesbull Dificultats Tendegravencia a lrsquohiperextensioacute genoll afectat en cagraverrega propostes

Marxabull Imprescindible el treball precedentbull Observacioacute i interpretacioacute de cada fasebull Necessitat drsquoalguna ajuda per augmentar la base de recolzament Quina (fixemogravebil) Fegraverula Valorarbull Diversitat de terrenysMARXA FUNCIONAL

Seguretat sense por a caure en varietat de situacions Possibilitats drsquoadaptacioacute ( canvis direccioacute equilibri)Velocitat i resistegravenciaProgressioacute rampes i escales

ESCALES A- Sequumlegravencia esglaoacute per esglaoacute B- Sequumlegravencia normal

Suspensoteragravepiabull Ens permet treballar- lrsquoentrenament de la marxa molt abans del que eacutes habitual i sense possibilitats de caure- els exercicis repetitius de camesbull Quan el pacient sigui capaccedil drsquoavanccedilar la cama srsquoha drsquoaugmentar progressivament el pes corporal

En AVC un suport corporal magravexim del 30 produeix un patroacute de marxa el meacutes normal possible Amb un suport del pes corporal del 50 el pacient camina amb els dits del peu

24

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

En LM aquests pesos canvien en funcioacute del grau drsquoafectacioacute motriu de les EEII perograve podem desgravar gairebeacute tot el pes corporal per estimular els centres de la marxa i treballar una marxa assistidaESTIMULACIOacute DE LA FUNCIONALITAT1048782 Elevacioacute de la pelvis al llitEESS Al llarg del cosEvitar aparicioacute sinegravergia per lrsquoesforccedilUtilitat per lrsquohigiegravene1048782 Ensenyar a fer girsImportant que el pacient sagravepiga quegrave va primer quegrave es moudespreacutesELECTROTERAgravePIA Uacutes de les corrents elegravectriques en el reforccedilament muscular de patologies neurologravegiques

TEMA 4 TRASTORNSSENSITIUSSENSORIALSDE LrsquoEQUILIBRIDE LA COORDINACIOacute

TIPUS DE SENSIBILITATSUPERFICIAL

25

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

-TAgraveCTIL -TEgraveRMICA -DE DOLORPROFUNDA-CINESTEgraveSICA -PALLESTEgraveSICA -BARESTEgraveSIA -BAROGNOgraveSIA

Exemples drsquoalteracions- HIPERPATIA Hipersensibilitat als estiacutemuls ensitius Inclou

a Hiperalgegravesia a estiacutemuls dolorososb Alodiacutenia sensacioacute insuportable drsquoestiacutemuls que no ho

soacuten com a talc Hiperestegravesia a estiacutemuls tagravectils com una cariacutecia o el

roccedilament- DISESTEgraveSIA Trastorn de la sensibilitat superficial tagravectil Sensacioacute desagradable i a vegades dolorosa davant drsquoun estiacutemul tagravectil- PARESTESIA Sensacioacute anormal de la sensibilitat general Consisteix en la sensacioacute de formigueig adormiment cremorhellip Principalment a mans i peus- Hipoestegravesia analgegravesiahellip

Ens podem trobar amb degraveficits de sensibilitat en les seguumlents afectacions segons la topografia de la lesioacuteLesions perifegraveriques (Mononeuropatia afectacioacute drsquoun nervi Polineuropatia afectacioacute a meacutes nervis)Lesions radiculars afectacioacute de les arrels nerviosesLesions medulmiddotlars (Sd del cordoacute posterior Sd central o Siringomegravelia Sd Espinotalagravemic i Sd de Brown Seacutequard) Lesioacute del tronc cerebral (Segons si la lesioacute eacutes inf o sup hi hauragrave afectacioacute del costat contrari o del mateix costat ) Lesioacute talagravemica Pegraverdua de tota la sensibilitat de lrsquohemicos contralateral sovint associat a dolor talagravemic (molt intens) Lesioacute del coacutertex cerebral (logravebul parietal)

Els ogravergans dels sentits ( vista olfacte oiumldehellip) soacuten els que ens permeten de rebre i captar la informacioacute del nostre entorn Aquesta eacutes enviada al logravebul cerebral corresponent i drsquoaquiacute obtenir-ne les diverses percepcions Ens trobarem degraveficits sensorials en les afectacions de les vies fins a les agraverees corticals en lesions corticals o en lesions de PPCC

Aquesta informacioacute percebuda a la vegada ens permet modificar el nostre comportament

Alteracions sensorialsbull Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia (disminucioacute de lrsquoolfacte) cacogravesmia (percepcioacute drsquoolors desagradables que no soacuten reals) Una afectacioacute en lrsquoolfacte ens donaragrave una alteracioacute en el sentit del gustbull Diplogravepia (visioacute doble) deguda a una paregravesia de la musculatura oculomotora per lesioacute del III IV io V parell cranial Tambeacute ens podem trobar amb degraveficits del camp visual (hemianogravepsia ipsilateralheterolateral) per lesions del nervi o del logravebul occipital

26

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

DEFINICIONS DrsquoEQUILIBRIbull Equilibri estagravetic Quan el cos es troba en repograves Srsquoequipararia al manteniment de la postura El cos es troba sotmegraves uacutenicament a la forccedila de la gravetat bull Equilibri cinegravetic Quan el cos es troba sotmegraves passivament a un moviment rectilini i uniformebull Equilibri dinagravemic Quan el cos realitza moviments canviant la seva posicioacute en lrsquoespai resultant un desplaccedilament Estan actuant simultagraveniament la forccedila de la gravetat i altres forces de direccions diverses Lrsquoindividu es trobaragrave equilibrat quan el seu centre degravetat queda dins de la base de sustentacioacute

EQUILIBRIbull Depegraven de tres eixos bagravesicsndash Sensibilitat profunda propioceptiva mitjanccedilant els mecanoreceptors articulars musculars i cutanisndash Vistandash Sistema vestibularbull Les aferegravencies drsquoaquests tres eixos arriben als centres encefagravelics on soacuten integrades (ganglis basals i tronc cerebral cerebel sistema extrapiramidal i cervell) generant una resposta eferent o motriu El resultat funcional drsquoaquesta integracioacute eacutes lrsquoequilibribull Com a consequumlegravencia drsquoaquesta integracioacute srsquoassoleix la postura o relacioacute que tenen entre siacute els diferents segments corporals

Podem trobar degraveficit drsquoequilibri enbull Totes les afectacions amb alteracioacute delmoviment a un hemicos o en tots dosbull Totes les afectacions de vista sensibilitat profunda propioceptiva i de sistema vestibularbull Persones que tenen afectacions de coordinacioacute poden presentar problemes drsquoequilibri

DEFINICIOacute DE COORDINACIOacutebull Eacutes el resultat de la integracioacute de moviments voluntaris automagravetics les vies de la sensibilitat profunda i els centres cerebelmiddotlosos i vestibularsbull La vista juga un paper important en la coordinacioacutebull Coordinacioacute motora eacutes laccioacute per la qual els diversos muacutesculs que intervenen en un moviment es contrauen o es relaxen en el moment amb la velocitat i els graus necessarisper aconseguir la magravexima precisioacute amb el miacutenim esforccedil En el cas duna manipulacioacute si la precisioacute eacutes influiumlda pel control visual es parla de coordinacioacute visuomanual

Ens podem trobar degraveficit de coordinacioacute en afectacions als centres cerebelosos o vestibularsEl sistema de control motor subconscient no pot predir com de lluny ha de fer el moviment per tant quan ha de fer un moviment es passa del punt desitjat Llavors la part conscient de lrsquoencegravefal produeix una hipercompensacioacute en direccioacute oposada pels moviments successius Aixograve doacutena lloc a moviments incoordinats que es coneix com ATAgraveXIA

27

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute medullar (LM) Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP) Paragravelisi cerebral

Parkinsonbull No afectacioacute de la sensibilitat ni dels sentitsbull Equilibri- Postura tendegravencia a inclinar el cos endavant - Base de recolzament reduiumlda en BP

- Marxa festinada el passeig es converteix en una carrera - Pegraverdua de les reaccions automagravetiques drsquoequilibri i de lrsquoadequacioacute de la bds que ocasiona caigudes fortuiumltes

bull Coordinacioacute Tremolor en repograves

AVCbull Sensitius- S Superficial Eacutes la menys afectada La sensibilitat a la calor pot disminuir Compte amb les cremades Meacutes freq Alteracioacute de la sensibilitat tagravectil

- S Profunda Podem trobar degraveficits cinestegravesics depressioacutebull Sensorials Ex Hemianogravepsia homogravenima (ceguesa que afecta a les dues meitats simegravetriques del camp visual dels dos ulls) bull Equilibri Pot estar afectat a molts nivells (SDBP)bull Coordinacioacute depegraven de la localitzacioacute de lrsquoafectacioacute

TCEbull Sensitius - Alteracioacute de la sensibilitat superficial al tacte io dolor en un hemicos o en ambdoacutes

- Possibles alteracions de la sensibilitat profunda propioceptiva

- Cal explorar la sensibilitat facial per afectacioacute drsquoalguns parells cranials (V VII IX X)

bull Sensorials Podem trobar-nos amb anogravesmia (I) hipogravesmia cacogravesmia diplogravepia hemianogravepsia ipsilateralbull Equilibri Per lesioacute dels centres del tronc encefagravelic

- Alteracioacute de lrsquoequilibri en sd io bp- Alteracioacute dels canvis de posicioacute

bull Coordinacioacute Atagravexia Sempre

Esclerosi Muacuteltiplebull Sensitius Alteracioacute superficial i profunda Exemple Parestegravesies

Lrsquoespasticitat pot provocar dolor degut a contractures o limitacions articulars

28

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull Els signes sensorials soacuten meacutes frequumlents durant els brots que quan cedeixen ExDiplogravepia pegraverdua aguda de visioacute (per lesioacute associada de parells cranials )bull Pegraverdua drsquoequilibri associada amb vertiacutegen nagraveusees i vogravemitsbull Coordinacioacute Atagravexia si hi ha lesioacute cerebellosa Ex Marxa atagravexica tremolor intencional

Lesioacute medullar (LM)bull Sensitius disminucioacute absegravencia de sensibilitat superficial io profunda per sota el nivell de la lesioacute en major o menor grau segons la lesioacuteTambeacute possible presegravencia de disestegravesia bull Equilibri alterat en funcioacute del nivell de lesioacute i el tipus de lesioacutebull No presenta alteracions sensorials ni de coordinacioacute

Paragravelisi Cerebralbull Sensitius Sobretot afectacioacute de la sensibilitat cinestegravesica tot i que pot presentar drsquoaltres afectacionsbull Sensorials A vegades hi ha problemes visuals bull Podem trobar alteracions drsquoequilibri ( tenir en compte els problemes de moviment ) i coordinacioacute en funcioacute del dany cerebral Ex formes mixtes amb espasticitat + atagravexiaLesioacute perifegravericabull Sensitius soacuten els meacutes frequumlents i importantsbull Lrsquoequilibri pot estar afectat a lrsquoinici pel canvi en el centre de gravetat bull No presenten trastorns sensorials ni de coordinacioacute

ABORDATGE REHABILITATIU

- TRASTORNS SENSITIUS -Estimulacioacute sensitiva-Exemple disestegravesia

- TRASTORNS SENSORIALSConsideracionsPrograma drsquoestimulacioacute sensorialTRASTORNS DrsquoEQUILIBRITRASTORNS DE COORDINACIOacute

ESTIMULACIOacute SENSITIVAConsideracionsRecordar la importagravencia del equip multidisciplinar

29

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Al pacient inconscient hipoacuacutestic o amb degraveficits del llenguatge cal parlar-li com una persona normal i no com un nen o retardat mental Evitar fer comentaris de lrsquoestat del malalt quan estagrave en comaEn cas de degraveficits visuals eacutes molt important el treball propioceptiu i les aferegravencies vestibulars ja que la sensibilitat cinestegravesica pot substituir els degraveficits visualsEn cas drsquoestat vegetatiu PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIAL

bull OBJECTIU DEL PROGRAMA DrsquoESTIMULACIOacute SENSORIALactivar respostes en el pacient Incrementar lrsquoestat drsquoalerta imillorar el nivell de consciegravencia afavorint la capacitatdrsquoautoreparacioacute del SNbull Eacutes una estimulacioacute multisensorial de creixent frequumlegravenciaintensitat i duradabull TIPUS- Organitzada 1 sol tipus drsquoestiacutemul- Multimodal diversos estiacutemuls en la mateixa sessioacute

Exemple Multimodal Eacutes lrsquoaconsellable- Estiacutemuls auditius muacutesica les converses familiars- Estiacutemuls olfactius diferents olors fins i tot desagradables com lrsquoallndash Estiacutemuls gustatius Sal llimonandash Estiacutemuls tagravectils com paper de vidre superfiacutecies finesndash Estiacutemuls visuals Fer-li seguir una piloteta davant dels ulls o beacute anar a veure un familiar que teacute a un costat

bull Cal estimular tots els tipus de sensibilitat NO depenent del pacient i la exploracioacute que li hem fetSENSIBILITAT PROFUNDA

SENSIBILITAT PROPIOCEPTIVAbull Realitzar mobilitzacions articulars tasques de reconeixement Exemples de preguntes a fer al pacient ldquo quegrave es mourdquo ldquoen quina direccioacuterdquo ldquode molt o de pocrdquo ldquoquegrave srsquoha mogut primerrdquobull Imprescindible el treball propioceptiu i vestibular del cap en el cas de que aquest no srsquoaguantibull Es requereix atencioacute per part del pacient per poder recollir les informacions propioceptives durant lrsquoactivitat que es desenvolupa(valorar les alteracions de lrsquoatencioacute que pot presentar elpacient) SENSIBILITAT SUPERFICIAL TAgraveCTILbull Les mobilitzacions articulars srsquoacompanyen del contacte de les mans del terapeuta Se li pot demanar si sent o no el contacte la localitzacioacutehellipbull Proposta de tasques de reconeixement de diferents superfiacutecies tagravectils Ulls tancatsbull En el cas de persones que no tenen cap tipus de sensibilitat (ex LM completa) sersquols hi ha drsquoensenyar a protegir lrsquoextremitat per evitar cops cremades

30

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull Un problema tagravectil que hem de tractar soacuten les disestegravesies (alteracioacute del tacte que prova dolor)bull Poden tractar-se amb estimulacioacute sensitiva crioteragravepia i TENSbull En el cas de disestegravesies idiopagravetiques (sense causagravelgia) produiumldes per la mateixa lesioacute neurologravegica que cursen amb dolor intens proposta de treball amb hiperestimulacioacute sensitiva o ldquodesensibilitzacioacuterdquo es lluita contra el dolor mitjanccedilant estimulacions progressives destinades a ocupar la via de conduccioacute on les capacitats de conduccioacute estan limitades Srsquoutilitzen estimulacions irritatives (textures inmersioacute vibracionsetc) bull Eficaccedil en LM i en lesions perifegraveriques (primeres fases de regeneracioacute)

Que hi farem amb un pacient amb problemes de equilibribull Inicialment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI ESTAgraveTIC manteniment i millora de la postura PROPOSTES DE TRACTAMENTndash Demanar al pacient que empenyi contra una direccioacute concretandash Fer petits desequilibris de forma unidireccionalExemple PP SD o BP i rep una forccedila endireccioacute postero-anterior Els muacutesculs extensors eleven el seu nivell togravenic per aguantar lrsquoequilibri Segons els muacutesculs que es vulguin treballar variarem la direccioacute de les forcesndash Fer petits desequilibris en diferents direccions (augmentar la forccedila dels desequilibris)ndash Demanar el reconeixement de la posicioacute de les espatlles respecte la pelvis

ALTRES PROPOSTES- Exercicis de basculacioacute pegravelvica frontal i antero-posterior- Inclinacioacute i lateralitzacioacute de tronc Vigilar que no faci flexioacute de tronc sinoacute que flexioni malucs amb lrsquoesquena recta- Dissociacioacute de cintures treball de rotacions per anar a buscar un objecte) bull Lrsquoevolucioacute del pacient implica que a lrsquoinici es treballi en SDrarrBP (fins i tot pot requerir un treball en DS )

Posteriorment TREBALL DE LrsquoEQUILIBRI DINAgraveMICndash Variacioacute del CG amb llanccedilament de pilotes a agafarndash Uacutes de plans mogravebils obasculants El pacient srsquoha drsquoaguantar estable sobre un pla mogravebil Es provoquen girs i desplaccedilament laterals Tambeacute localitzacioacute io entitat de la cagraverregandash Equilibri en sedestacioacute i bipedestacioacute en diferents superfiacutecies Per ex al llitndash Treball de les transferegravencies Llit-cadira Cadira-llit

ABORDATGE REHABILITATIU DE LA COORDINACIOacute

bull Existeixen diverses propostes rehabilitatives Els moviments incoordinats greus a vegades soacuten molt difiacutecils de rehabilitar

1 Exercicis en descagraverrega dels membres atagravexics - Es proposa al pacient mantenir contraresistegravenciadiferents posicions de les extremitats que es treballin - Efectuar petits desplaccedilaments segmentaris mantenint la magravexima base de recolzament

31

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

2 Exercicis funcionals amb pesos- Tasques de reconeixement amb pesos interns(el de un mateix) o externs- Utilitzacioacute de pesos en la zona distal de les EE Uacutetil en exercicis de marxa Es pot demanar el reconeixement del pes Tot i aixiacute els trastorns solen aparegraveixer al treure els pesos i no eacutes eficaccedil en atagravexies molt severes 3 Concepte de ldquoresistegravencia mentalrdquoEl FT aplica una R manual en moviments simples guia el moviment atagravexic i controla les oscillacions indesitjablesAmb la repeticioacute del moviment i fent notar aquest moviment el pacient crea una referegravencia progravepia de la contraccioacute que fan les diverses cadenes musculars Paulatinament el FT aniragrave traient R al moviment perograve el pacient hauragrave drsquoimaginar quina era la R inicial i mantenir-la ldquomentalmentrdquo de manera que generi el mateix tipus de contraccioacute i pugui reproduir un moviment meacutes controlatFinalment intentaragrave aconseguir de fer-ho sol sense guia ni resistegravencia per part del fisioterapeuta

4 Exercicis amb lrsquouacutes de la imatge motoraFT fa sentir el moviment correcte en una zona sana del cos del pacient o drsquouna tercera persona El pacient ha de provar drsquoimaginar les sensacions del moviment correcte en la zona afectada Despreacutes amb major o menor ajuda del FT realitza el moviment comparant allograve que estagrave efectuant amb allograve que havia imaginat 5 Utilitzacioacute de la visioacute perifegravericaDurant la marxa demanem al pacient que fixi la mirada (mirar a un punt fixe) i a la vegada que agafi una referegravencia estable ( paret persona vorera) Ha drsquointentar mantenir una distagravencia fixa entre el seu cos i el punt de referegravencia i observarem com el pacient pot corregir les oscillacions laterals caracteriacutestiques de la marxa cerebellosa 6 Referegravencies corporalsEl cos del pacient pot servir de referegravencia i recolzament durant la marxa cerebellosaRecolzant les mans a les cames i adonar-se de com rellisquen durant la marxa Si lrsquooscillacioacute eacutes exagerada el pacient es guia la marxa amb autorecolzament de les mans

32

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

TEMA 5 TRASTORNS- DE CONSCIEgraveNCIA- COGNITIUS- CONDUCTUALS

bull Alteracions de consciegravencia Soacuten els processos pels quals un subjecte es desconnecta en major o menor grau de lrsquoambient i per tant de la seva persona amb aquest ambient bull Existeixen diverses alteracions de consciegravencia coma estat drsquoestupor drsquoobnubilacioacute estat letagravergic i estat drsquoalerta

Trastorns de consciegravenciaValoracions bull Com es valoren Amb LrsquoEscala De Glasgow 3 criterisdrsquoobservacioacute Resposta visual motora verbal Rancho de los amigos VIII nivells deconsciegravencia APT mesura el temps transcorregut entre el TCE i el retorn de la memograveria

PROCESSOS COGNITIUS

33

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

Memograveria Resolucioacute de problemes Percepcioacute

Trastorns cognitius i conductualsbull Soacuten les alteracions dels processos cognitius ( funcions corticals superiors) localitzats a nivell cortical Exemples memograveria atencioacute llenguatge percepcioacute capacitat de resoldre problemeshellipbull La presegravencia drsquoaquests degraveficits va estretament lligada a la localitzacioacute de la lesioacute cerebral

ESPECIFICITAT DELS HEMISFERISbull Hemisferi dret hemisferi esquerrebull Hemisferi anterior hemisferi posteriorExemples Anosognogravesia heminegligegravencia hemisferi dret

Apragravexia afagravesia agnogravesia hemisferi esquerre

Capacitat de planificacioacute de judici hemisferi anterior Comprensioacute linguumliacutestica percepcioacute hemisferi posterior

DEgraveFICITS COGNITIUSbull Atencioacute concentracioacutebull Memograveria Aprenentatgebull Velocitat de processament de la Informacioacutebull Funcions executivesbull Esquema i consciegravencia corporalbull Llenguatgebull DEgraveFICITS CONDUCTUALSbull Impulsivitatbull Indiferegravencia apatiabull Depressioacute tendegravencia al suicidibull Desinhibicioacutebull Conducta social inapropiadabull Canvis drsquohumor i de personalitatbull QUINA EacuteS LA IMPORTANCIA DrsquoAQUESTS DEgraveFICITSbull Els degraveficits ( fiacutesics sensitius cognitius) depenen de la localitzacioacute i del grau de lesioacute del mecanisme lesional i de les complicacions megravediques que puguin succeir-se durant el curs evolutiubull Els degraveficits de cons ciegravencia cognitius i conductuals soacuten Altament discapacitants De gran impacte en lrsquoafectat i en la famiacutelia Meacutes persistents en el temps que els degraveficits fiacutesics

bull La histograveria de la rehabilitacioacute ha donat sempre molta importagravencia a la recuperacioacute dels degraveficits fiacutesics i poca a la resta

34

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull Actualment srsquoha evidenciat que les alteracions cognitives i de comportament del malalt prevalen respecte a les fiacutesiques consequumlegravencies en la manera de realitzar rehabilitacioacutebull No oblidar els efectes sobre la famiacutelia i els aspectes de la minusvagravelua del pacient bull Importagravencia de lrsquoequip multidisciplinar (neuropsicograveleg logopedahellip)bull Tenir present les diferegravencies individuals a nivell cliacutenic

PATOLOGIES I ALTERACIONSParkinson Accident Vascular Cerebral ( AVC ) Traumatisme cranioencefagravelic (TCE) Paragravelisi cerebral Lesioacute medullar (LM) Esclerosi muacuteltiple Lesioacute neurologravegica perifegraverica (LP)

Parkinsonbull Trastorns de consciegravencia Lentitut de pensament poca agudesa mentalhellipbull Trastorns conductuals apatia estats depressius baixa autoestimaidees de suicidihellipbull Trastorns cognitius dificultats drsquoaprenentatge per adaptar-se a situacions noves problemes de memograveria de llenguatge ( micrografia parla monogravetona amb to baix frases curtes i poc llenguatge corporal ) Incapacitat derealitzar dues activitats al mateix temps Ex parlar i tallar la carn si parla deixa les mans immogravebils Dificultat per organitzar funcions motores

AVCbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius eacutes frequumlent lrsquoalteracioacute de lrsquoatencioacute de la memograveria del llenguatgehellip Tambeacute poden presentar alteracioacute de les funcions executives apragravexia anosognogravesiahellipbull Trastorns conductuals canvis drsquohumor depressioacutehellip

TCEbull Trastorns de consciegravencia de diferent gravetat (des del coma fins a alteracions menors)bull Trastorns cognitius variables similars als de lrsquoAVCbull Trastorns conductuals molt frequumlents Poden presentar un comportament agressiu o al contrari desinhibicioacute emocionalhellip

PCbull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius poden presentar degraveficits intellectuals de major o menor importagravencia (retard mental) amb aprenentatge lent falta de concentracioacutehellipbull Trastorns conductuals no destacables

EM

35

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

bull No presenten alteracions de consciegravenciabull Trastorns cognitius dificultats per lrsquoatencioacute mantinguda degraveficits de memograveria en la resolucioacute de problemes en el raonament abstractehellipbull Trastorns conductuals ansietat angoixa depressioacute canvis frequumlents drsquoestat drsquoagravenimhellip

LM i LESIOacute PERIFEgraveRICAbull No presenten cap dels degraveficits comentats ja que la lesioacute no afecta a les estructures cerebralsbull La presegravencia de certs estats depressiushellip (no soacuten molt frequumlents) soacuten propis de la situacioacute que viu el pacient i no causats per la patologiabull En el cas dels LM que tinguin un TCE associat hem de prendre en consideracioacute les referegravencies exposades pel TCE

ABORDATGE REHABILITATIU Estrategravegies

FASE POST-COMA FASE DE COMA FASE DE CONFUSIOacute FASE DrsquoALERTA

Fase de comaEl pacient pot ser capaccedil drsquoobrir els ulls com a resposta a determinats estiacutemuls seguir cicles son-vigiacutelia presentar motricitat automagravetica no intencionada i tenir autonomia vitalExemple AVC i TCEObjectius- Identificar i valorar degraveficits - Evitar el dolor i complicacions secundagraveries ( retraccions musculars deformitats alteracions del tohellip)- Establir una nova relacioacute comunicativa amb el pacient- Estimular a nivell sensoperceptiu Estrategravegiesbull No fer comentaris negatius sobre el seu estat davant del pacientbull Parlar al pacient com a una persona normal informar-lohellipbull Presentar-se al pacient posant-li la magrave a nivell del pit per evitar reaccions ja que aquesta eacutes la zona meacutes representada del cos pel continu moviment respiratoribull Mantenir un bon estat fiacutesic del pacient realitzant mobilitzacions passives sense dolor i amb informacions tagravectilshellip Tambeacute cal controlar el condicionament posturalbull Realitzar estimulacioacute sensoperceptiva fer-li sentir diferents textureshellip

Fase post comabull El pacient ha sortit del coma i pot estar agitat o beacute apagravetic amb respostes confuses en APThellipObjectius- Disminuir lrsquoagitacioacute i enfocar la seva atencioacute sobre el medi extern i sobre el seu cos- Establir un sistema de comunicacioacute alternatiu si la parla estagrave afectada

36

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37

- Proporcionar una estructura ambiental adequada per la recuperacioacute dels degraveficitsExemple AVC i TCEEstrategravegiesbull Utilitzacioacute drsquohoraris cartells drsquoorientacioacute calendarishellip per establir una rutina en les activitats de cura i en les visites Permet recuperar el correcte ritme sonvigiacutelia lrsquoAPThellipbull Establir una bona comunicacioacute amb la famiacutelia

Fase de confusioacutebull El pacient ja no estagrave agitat Eacutes capaccedil de respondre apropiadament perograve encara estagrave confuacutes Comenccedila a adonar-se de la situacioacute real Srsquoobserva la presegravencia dels degraveficits cognitius i conductuals que pot presentar el pacient Inicia a realitzar les AVD bagravesiques com les transferegravencies lrsquoalimentacioacute la higiegravene de siacute mateixhellipObjectiu- Identificar valorar informar-nos i tractar els degraveficits cognitius i conductuals que presenta el pacient Estrategravegiesbull Mantenir les estrategravegies de la fase 2bull Realitzar el tractament dels diversos degraveficits mitjanccedilant lrsquoatencioacute i la participacioacute del pacienthellipbull Reforccedil conductual comuacute davant del comportament del pacient

Fase drsquoalertabull El pacient respograven apropiadament i comenccedila a desenvolupar-se normalment encara que tingui degraveficits residuals Objectius- Valorar els degraveficits cognitius i conductuals residuals- Aconseguir una major autonomia- Millorar la capacitat drsquoadaptacioacute a noves situacions- Millorar la toleragravencia a lrsquoesforccedil i a la frustacioacuteEstrategravegies - Continuar les estrategravegies anteriors- Treure gradualment els ajuts drsquoorientacioacute utilitzats (calendarishellip) o beacute que sersquon faci responsable el propi pacient- Ensenyar al pacient i a la famiacutelia directrius per una major autonomia (ex transferegravencies)- Fomentar les activitats a lrsquoexterior (sortir al carrer piscinahellip) Importagravencia de la famiacutelia

37