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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
UNIDAD CURRICULAR DE TITULACIÓNFORMULARIO DE REGISTRO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
FECHA: Día: 19 Mes: 02 Año: 2018
Fecha Inicio Programa:Día: 09 Mes: 05 Año: 2016
DATOS DEL POSGRADISTA
NOMBRES: CAROLINA IRENE APELLIDOS: MORA ALARCONCédula No: 0920186749 Dirección: CIUDAD CELESTE. ETAPA
ARBOLEDAE-mail Institucional: [email protected] E-mail personal. [email protected]éfono convencional: 6036919 Teléfono móvil: 0987631216
TRABAJO DE TITULACIÓN
GROSOR DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOR COMO FACTOR DE SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL PARTOPOST CESÁREA ANTE EL RIESGO DE DEHISCENCIA
MODALIDAD/OPCIÓN DE TITULACIÓN:1. TRABAJO DE INVESTIGACION ( X ) 2. EXAMEN COMPLEXIVO ( ) 3. ARTICULO CIENTIFICO ( )
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN.UNIDAD DE POSGRADO, INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO – UG.LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: SALUD HUMANA, ANIMAL Y DEL AMBIENTE
SUBLÍNEA: METODOLOGIAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS, BIOLOGICAS, QUIMICAS Y TERAPEUTICAS
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA.ÁREA/LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: MATERNA / NUEVAS TECNOLOGIAS
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN INSTITUCIONALSUBLÍNEA PARTO POST CESAREA
PALABRAS CLAVE: Trabajo de parto, Cicatriz uterina, Dehiscencia de cicatriz, Rotura uterina
TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:TIPO: Descriptivo, ObservacionalDISEÑO: Correlacional, Retrospectivo, analítico
TUTOR: DR. GEOVANNI BRAVO ALCIVARREVISOR METODOLÓGICO: DR. IVAN ALTAMIRANO BARCIACOORDINADOR DEL PROGRAMA: DRA. MARTHA GONZAGA FIGUEROA
No. DE REGISTRO: No. CLASIFICACIÓN:
VALIDACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN. DIRECTOR / COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN.
F) F) F)
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN UNIDAD ASISTENCIAL DOCENTE (UAD)Ginecología y Obstetricia Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson
Fecha Culminación Programa:Día: 08 Mes: 05 Año: 2019
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
TEMA
“GROSOR DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOR COMO FACTOR
DE SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL PARTO POST CESÀREA
ANTE EL RIESGO DE DEHISCENCIA”
AUTOR
MD. CAROLINA IRENE MORA ALARCON
TUTOR
MD. GEOVANNI BRAVO ALCIVAR
AÑO
2019
GUAYAQUIL - ECUADOR
II
INDICE DE CONTENIDO
INDICE DE TABLAS .................................................................................................. IV
INDICE DE FIGURAS ................................................................................................. V
TITULO........................................................................................................................... 1
RESUMEN ...................................................................................................................... 2
ABSTRACT .................................................................................................................... 3
INTRODUCCION.......................................................................................................... 4
CAPITULO I .................................................................................................................. 6
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 6
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA................................................................. 6
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 7
1.3. JUSTIFICACIÓN...................................................................................................... 7
1.4. VIABILIDAD............................................................................................................. 8
1.5. OBJETO DE ESTUDIO............................................................................................ 9
1.6. CAMPO DE ACCION O DE INVESTIGACION .................................................. 9
1.7. OBJETIVOS .............................................................................................................. 9
1.7.1. Objetivo General ..................................................................................................... 9
1.7.2. Objetivos Específicos .............................................................................................. 9
1.8. HIPÓTESIS.............................................................................................................. 10
1.8.1. Hipótesis Alterna................................................................................................... 10
1.8.2. Hipótesis Nula ....................................................................................................... 10
1.9. VARIABLES ............................................................................................................ 10
1.9.1. Variable Dependiente ............................................................................................ 10
1.9.2. Variable Independiente.......................................................................................... 10
CAPITULO II ............................................................................................................... 11
2. MARCO TEORICO............................................................................................. 11
CAPITULO III ............................................................................................................. 19
3. MARCO METODOLÓGICO............................................................................. 19
3.1. MÉTODOS............................................................................................................... 19
3.1.1. Tipo y Diseño de Investigación............................................................................. 19
3.1.2. Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................................................ 19
3.1.3. Análisis Estadístico ............................................................................................... 20
III
3.1.4. Metodología........................................................................................................... 21
3.1.5. Población y Muestra. ............................................................................................. 23
3.2. MATERIALES......................................................................................................... 28
3.2.1. Lugar de investigación .......................................................................................... 28
3.2.2. Periodo de investigación........................................................................................ 28
3.2.3. Recursos utilizados................................................................................................ 28
3.3. CRITERIOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN.............................................. 29
3.4. PRESUPUESTO ...................................................................................................... 30
CAPITULO IV.............................................................................................................. 31
4. ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ................................. 31
4.1. RESULTADOS ........................................................................................................ 31
4.2. DISCUSIÓN ............................................................................................................. 36
CAPITULO V ............................................................................................................... 41
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................. 41
5.1. CONCLUSIONES ................................................................................................... 41
5.2. RECOMENDACIONES ......................................................................................... 42
ANEXOS ....................................................................................................................... 43
PUNTAJE DE FLAMM....................................................................................................... 43
BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 48
IV
INDICE DE TABLAS
TABLA 1. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO. ............................. 32
TABLA 2. ASOCIACIÓN ENTRE EL GROSOR DEL SEGMENTO UTERINO
(VALOR DE CORTE 2.3 MM) VS. LA PRESENCIA DE DEHISCENCIA D. .. 34
TABLA 3. SUFICIENCIA DEL SEGMENTO UTERINO <2.3 MM EN LA
PREDICCIÓN DE DEHISCENCIA DE CICATRIZ ............................................ 34
TABLA 4. ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA ENTRE DIFERENTES FACTORES
CLÍNICOS O EPIDEMIOLÓGICOS VS. LA PRESENCIA DE DEHISCENCIA
DE CICATRIZ. ...................................................................................................... 35
TABLA 5. TOTAL Y TIPO DE NACIMIENTOS EN EL HOSPITAL DE LA MUJER
ALFREDO G. PAULSON ..................................................................................... 35
V
INDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. FLUJOGRAMA RESPECTO AL DESENLACE CLÍNICO DE LOS
CASOS INCLUIDOS, SEGÚN LA MEDICIÓN ECOGRÁFICA DEL ESPESOR
DEL SEGMENTO UTERINO. .............................................................................. 33
FIGURA 2. PUNTAJE DE FLAMM. VARGAS JUSCAMAITA, ANNY TATIANA,
LÉVANO CASTRO, JOSÉ ANTONIO, & LAZO PORRAS, MARÍA DE LOS
ÁNGELES. (2013). PARTO VAGINAL DESPUÉS DE UNA CESÁREA:
APLICANDO UN PUNTAJE AL MOMENTO DEL INGRESO EN UN
HOSPITAL.. ........................................................................................................... 43
FIGURA 3. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................. 45
TITULO
"GROSOR DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOR COMO FACTOR DE
SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL PARTO POST CESÁREA ANTE EL
RIESGO DE DEHISCENCIA"
2
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar la utilidad de la medición del grosor del segmento uterino
inferior como factor de seguridad en la atención del parto post cesárea ante el riesgo de
dehiscencia en el Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson en el período de enero a
diciembre del 2018. DISEÑO DE ESTUDIO: estudio observacional, analítico,
transversal, restrospectivo, en un grupo de gestantes con una cesárea previa y
posibilidad de parto vaginal, previamente se midió ecográficamente el grosor del
segmento uterino decidiendo someter a trabajo de parto aquellas con un segmento >2.3
mm. Un grupo con grosor de segmento <2.3 mm fue intervenido quirúrgicamente.
RESULTADOS: entre enero y diciembre del 2018 se obtuvo 152 casos de gestantes
con una cesárea previa. En 58 pacientes se logró medir ecográficamente el segmento
uterino, en los restantes se obtuvo un parto vaginal sin medición; 8/58 presentaron una
medida <2.3 mm pasando a cesárea y 50/58 casos se sometieron a trabajo de parto. Solo
38/50 lograron tener un parto vaginal, las 12/50 restantes pasaron a cirugía por
desistimiento de parto vaginal. En el grupo de pacientes sin medición de segmento
uterino se presentó un caso de shock hipovolémico, rotura uterina y muerte materna. En
7 casos, donde se practicó cesárea, 6 (85.7%) correspondían a pacientes con un
segmento uterino ≤2.3 mm y 1 (14.3%) caso con segmento uterino > 2.3 mm. Ausencia
de dehiscencia de cicatriz en un total de 49 gestantes (96.1%) con grosor de segmento
uterino > 2.3 mm y 2 (3.9%) casos con segmento uterino <2.3. La sensibilidad para
valorar la suficiencia diagnóstica de la medición ecográfica del segmento uterino <2.3
mm es de 86%, especificidad 96%, valor predictivo negativo 98%, valor p <0.001.
CONCLUSIÓN: el segmento uterino inferior medido por ecografía es el único factor
asociado a la presencia de dehiscencia de cicatriz. Otros factores como edad, periodo
intergenésico, inducto conducción, etc, no presentaron asociación significativa. Es
altamente probable que una gestante con cesárea previa y medición ecográfica del
segmento uterino >2.3mm no desarrollo dehiscencia (p<0.001) durante el trabajo de
parto. Se puede usar esta herramienta ecográfica como una medida de seguridad ante el
trabajo de parto y la dehiscencia de cicatriz no solo en el Hospital de la Mujer sino
también en otros hospitales de la red pública de salud.
PALABRAS CLAVE: trabajo de parto, cicatriz uterina, dehiscencia de cicatriz, rotura
uterina.
3
ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine the usefulness of measuring the thickness of the lower
uterine segment as a safety factor in the care of post-cesarean delivery due to the risk of
dehiscence in the Alfredo G. Paulson Women's Hospital in the period from January to
December 2018. STUDY DESIGN: observational, analytical, cross-sectional,
retrospective study in a group of pregnant women with a previous caesarean section and
possibility of vaginal delivery, previously the thickness of the uterine segment was
measured ultrasonographically deciding to submit to labor those with a segment> 2.3
mm . A group with segment thickness <2.3 mm was operated on. RESULTS: between
January and December 2018 there were 152 cases of pregnant women with a previous
caesarean section. In 58 patients the uterine segment was measured
ultrasonographically, in the remaining patients a vaginal delivery without measurement
was obtained; 8/58 presented a measurement of <2.3 mm passing to cesarean section
and 50/58 cases submitted to labor. Only 38/50 managed to have a vaginal delivery, the
remaining 12/50 underwent surgery due to the withdrawal of vaginal delivery. In the
group of patients without uterine segment measurement, a case of hypovolemic shock,
uterine rupture and maternal death was presented. In 7 cases, where a cesarean was
performed, 6 (85.7%) corresponded to patients with a uterine segment ≤2.3 mm and 1
(14.3%) case with a uterine segment> 2.3 mm. Absence of scar dehiscence in a total of
49 pregnant women (96.1%) with uterine segment thickness> 2.3 mm and 2 (3.9%)
cases with uterine segment <2.3. The sensitivity to assess the diagnostic adequacy of the
ultrasound measurement of the uterine segment <2.3 mm is 86%, specificity 96%,
negative predictive value 98%, value p <0.001. CONCLUSION: the lower uterine
segment measured by ultrasound is the only factor associated with the presence of scar
dehiscence. Other factors such as age, intergenesic period, conduction induction, etc.,
did not present a significant association. It is highly probable that a pregnant woman
with a previous caesarean and ultrasound measurement of the uterine segment> 2.3mm
did not develop dehiscence (p <0.001) during labor. This ultrasound tool can be used as
a safety measure in labor and scar dehiscence not only in the Women's Hospital but also
in other hospitals of the public health network.
KEYWORDS: labor, uterine scar, scar dehiscence, uterine rupture.
4
INTRODUCCION
La OMS, en sus redacciones sobre la tasa de cesáreas, indica que ésta debe
oscilar entre el 10 a 15%, basándose en una declaración de profesionales de salud
llevada a cabo en 1985 en Brasil en la cual se expresó que no hay justificación alguna
para que ninguna región presente una tasa superior a 10-15%. Si la tasa de cesárea
aumenta hasta 10-15% la mortalidad materna y neonatal disminuye, pero por arriba de
ésta la asociación se pierde. Desde ese entonces la tasa de cesárea va en aumento a nivel
mundial, tanto en hospitales públicos como privados, viéndose más afectados estos
últimos. Las razones son múltiples, desde las características de la población hasta
implicaciones sociales como decidir la fecha del nacimiento del recién nacido.
Este procedimiento quirúrgico, como cualquier otro, tiene sus consecuencias y
complicaciones. Su aplicación innecesaria no solo está relacionada con riesgos a corto
plazo, sino a mediano y largo plazo comprometiendo próximos embarazos, afectando la
morbi-mortalidad materno-perinatal al no encontrarse beneficios en su aplicación. Los
riesgos son mayores en la población de mujeres gestantes que no tienen acceso a
sistemas de salud que garanticen su bienestar. Otro factor preocupante es el valor
económico que representa para los sistemas de salud y para el estado al realizar cirugías
que no son necesarias.
Cuando una mujer tiene como antecedente un parto por cesárea, tiene dos
opciones para la atención de su embarazo posterior: cesárea repetida, electiva y
planificada o parto vaginal planificado. La ACOG (Colegio Americano de Ginecología
y Obstetricia), el Instituto Nacional de Salud (NHI) y la OMS declaran que la mayor
parte de las mujeres que tienen una cesárea previa, siempre que sea segmentaria, serán
candidatas a un parto vaginal, recibiendo previa asesoría de complicaciones, beneficios
y cumplan con criterios de inclusión, logrando con esto una reducción significativa en la
tasa de cesáreas. Pese a los riesgos, siendo el más temido la rotura uterina, la prueba de
parto vaginal después de una cesárea, continúa siendo la mejor opción.
5
Por este motivo se han propuesto diferentes parámetros para evaluar a estas
pacientes como lo es la medición del grosor del segmento uterino mediante ecografía,
indicándose que una medida en un rango de 2.3 a 3.5 mm es segura para finalizar el
embarazo por parto vaginal. En el mundo tecnológico de hoy y la práctica moderna de
la obstetricia de estos últimos años obliga a usar inteligente y prudentemente la
medicina imagenológica con la finalidad de ofrecer a las pacientes opciones seguras
para el parto.
Este estudio toma en cuenta a las pacientes que cumplen con criterios de
inclusión para parto vaginal posterior a cesárea. Previo consentimiento informado se
realiza medición ecográficamente del segmento uterino al inicio del trabajo de parto.
Será considerado como un valor de seguridad para el parto la medida > a 2.3 mm. El
objetivo de esto es demostrar que el conocimiento de la medida del segmento uterino
permite ofrecer a las pacientes una vía de finalización obstétrica con menos riesgos y
complicaciones para el binomio madre – hijo y poder en el futuro desarrollar protocolos
hospitalarios a nivel nacional para el manejo del parto vaginal seguro después de una
cesárea y al mismo tiempo disminuir la tasa de estos procedimientos quirúrgicos
innecesarios. El estudio será realizado de manera observacional, retrospectiva, analítica
correlacional y transversal entre enero a diciembre del 2018 en el Hospital de la Mujer
Alfredo G. Paulson de la Junta de Beneficencia de Guayaquil.
6
CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
La tasa de cesárea a nivel mundial ha crecido desmedidamente por varios
factores psicosociales e incluso factores médicos. Con esta tasa crece también la de
complicaciones y muertes maternas. Un procedimiento quirúrgico innecesario es más
sano siempre que se puede evitar. Anomalías en la inserción placentaria es la
complicación más frecuente que se reporta en las estadísticas médicas, estas a su vez
acompañadas de hemorragia anteparto, shock hipovolémico, histerectomías obstétricas
de urgencia y muertes materno-neonatales (estas últimas por la prematuridad a la que,
algunas veces, se deben exponer por preservar la vida de la madre). Debido a esto, en la
actualidad, nace la preocupación de disminuir estas complicaciones disminuyendo a su
vez las cesáreas no necesarias, por lo que instituciones mundialmente conocidas (OMS,
ACOG, NIH) junto a organizaciones médicas estudian las probabilidades del éxito del
parto vaginal posterior a una cicatriz uterina previa recomendando esta acción en todos
los países, siempre que la paciente cumpla con criterios de inclusión para el parto
vaginal. Pero tener una incisión uterina también tiene sus riesgos, refiriéndose a
prevalencia e incidencia, son menores que realizar cesáreas repetitivas. Entre los
riesgos, el más temido es la rotura uterina o dehiscencia de cicatriz. Por este motivo a
través de estudios y meta análisis a nivel mundial plantean la revisión y medición
ecográfica del grosor del segmento uterino para usarlo como un factor de seguridad en
la atención del parto vaginal post cesárea ante el riesgo de rotura o dehiscencia de
cicatriz uterina en el trabajo de parto.
Si estas acciones se cumplen y se estandarizan a nivel nacional se puede lograr una
disminución importante en la tasa de cesáreas, además se logrará disminuir las muertes
maternas asociadas a complicaciones del acto quirúrgico y del trabajo de parto.
Ofreciendo al binomio madre hijo, a la familia y a todo el entorno social la probabilidad
de tener un parto vaginal con riesgos mínimos de roturas uterinas o dehiscencias de
cicatriz. El desarrollo del estudio además de beneficiar a la sociedad, permite al médico
poder tomar decisiones basadas en estadísticas propias ampliando el campo de
conocimiento en la especialidad.
7
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la experiencia en la atención de las gestantes con cicatriz uterina previa
que desean tener un parto vaginal en el Hospital de la mujer Alfredo G. Paulson?
¿Existen marcadores predictivos, clínicos o epidemiológicos asociados al
desarrollo de dehiscencia de cicatriz o rotura uterina en gestantes con una
cesárea previa?
¿Es posible diagnosticar dehiscencia de cicatriz uterina a través de la medición
ecográfica del segmento uterino en gestante con una cesárea previa que deseen
un parto vaginal?
¿Cuál es el valor del grosor del segmento uterino medido ecográficamente que
nos proporcionaría seguridad ante la posibilidad de dehiscencia en el parto post
cesárea?
1.3. JUSTIFICACIÓN
La tasa de cesáreas aumenta cada vez más en el mundo y en Ecuador, sobre todo
las cesáreas electivas, con la consecuente disminución en la tasa de partos vaginales
espontáneos, reflejando una mayor cantidad de estas cirugías en el futuro junto a todas
las complicaciones que estás traen consigo. Mucha teoría existe sobre la disminución de
la tasa de cesáreas en el Ecuador, pero la realidad no es esa. A nivel público y privado
estas cirugías se han convertido en las más realizadas en el día a día. En la actualidad
existe la posibilidad de trabajar con las gestantes qué, por alguna razón, teniendo
condiciones para parto natural, tienen una cesárea previa, logrando tener en ellas un
parto vaginal con la mínima probabilidad de complicaciones y cumpliendo con los
objetivos en la disminución de cesáreas. Pese a esto nunca se ha creado un protocolo
para establecer paso a paso la seguridad de la vía de finalización del segundo embarazo
en las pacientes con las características antes mencionadas. Existen varios estudios en los
que se han podido establecer métodos confiables para la evaluación de la cicatriz en el
segmento uterino, a partir de esa iniciativa surge la oportunidad de realizar la medición
ecográfica de la cicatriz uterina, estableciendo valores de seguridad en la predicción de
rotura uterina en el trabajo de parto, durante el parto o en el post parto. Aunque la
incidencia de complicaciones es muy baja, la frecuencia de rotura uterina es de 0,3 –
8
3,8% durante el trabajo de parto en las pacientes con cesárea previa. Esto se debe
principalmente a que desconocemos la integridad de la cicatriz a nivel del segmento
uterino, haciendo de nuestra selección de pacientes una elección para parto vaginal
completamente a ciegas. En el Ecuador existen protocolos para identificar a las
pacientes que son o no candidatas a un parto vaginal post cesárea, pero entre estos no
consta la medición ecográfica del grosor del segmento uterino, medición ya que se está
aplicando y consta en los protocolos nacionales de países de primer mundo como
Estados Unidos, México, España, Reino Unido entre otros. Por eso es importante esta
investigación, ya que permite crear una muestra propia, definir una cohorte real en base
a población nacional y no a la internacional, que como se sabe, no es igual a la del
Ecuador, ya que las técnicas quirúrgicas no son las mismas, ni las características
anatomías y genéticas de las pacientes son iguales. El beneficio es extrapolable a toda
la población nacional, al desarrollarse el estudio en un hospital de referencia nacional,
en el que se contará con la participación de población materna de varios puntos del país.
1.4. VIABILIDAD
La viabilidad del estudio se basa en la probabilidad de disminuir las
complicaciones en el trabajo de parto o en el puerperio en las pacientes. No representa
un costo mayor para la población ni para el sistema de salud, ya sea este privado o
público. La valoración ecográfica de la integridad de la cicatriz uterina es algo que se
puede determinar en las ecografías de control rutinarias en un embarazo de curso
normal. Recalcando así la importancia de contar con profesionales de la salud que
pueden hacer una buena determinación y estudio de la cicatriz uterina, con un ecógrafo
de buena calidad para disminuir así el error que por naturaleza tiene todo estudio
ecográfico al ser operador dependiente.
Es factible, ya que no existe registro ni protocolo alguno a nivel nacional sobre
la seguridad de someter a trabajo de parto a las pacientes con cesárea anterior. Además
de realizarse en un hospital de tercer nivel con gran afluencia de pacientes de varias
provincias con estas características y de contar con personal altamente capacitado para
la resolución de cualquier complicación en el transcurso del mismo.
9
1.5. OBJETO DE ESTUDIO
El objeto de estudio en esta investigación es el parto posterior a cesárea.
Como es de conocimiento general, la cesárea es un procedimiento quirúrgico que se ha
incrementado a nivel mundial. Varias organizaciones de salud se han propuesto metas
para la disminución de ésta. Una de las formas es promover el trabajo de parto y parto
vaginal en las pacientes con antecedente de una cesárea.
1.6. CAMPO DE ACCION O DE INVESTIGACION
El campo de acción de o de investigación de este estudio se centra en conocer si
el grosor del segmento uterino inferior interviene como factor de seguridad ante la
posibilidad de presentarse dehiscencia de cicatriz durante el trabajo de parto de las
gestantes con una cesárea previa.
1.7. OBJETIVOS
1.7.1. Objetivo General
Determinar la utilidad de la medición del grosor del segmento uterino inferior
como factor de seguridad en la atención del parto post cesárea ante el riesgo de
dehiscencia en el Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson en el período de enero a
diciembre del 2018.
1.7.2. Objetivos Específicos
Describir la experiencia del Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson
respecto a la atención a un grupo de gestantes con antecedente de una
cesárea previa, en quienes se evaluó la posibilidad de un parto vaginal.
Establecer otros marcadores predictivos, clínicos o epidemiológicos
potencialmente asociados con el desarrollo de dehiscencia de cicatriz o
rotura uterina.
Verificar la suficiencia diagnóstica de la medición ecográfica del grosor
del segmento uterino para con la dehiscencia de cicatriz o rotura uterina.
Establecer que un valor de corte > a 2,3 mm en la medición ecográfica
del grosor del segmento uterino proporciona seguridad en la atención del
parto vaginal posterior a una cesárea.
10
Reconocer la existencia de factores protectores ante el riesgo de ruptura
uterina o dehiscencia de cicatriz en el trabajo de parto en pacientes con
una cesárea previa.
Determinar las complicaciones asociadas al trabajo de parto y el
postparto en las gestantes con cesárea previa sometidas a parto vaginal
con y sin medición del grosor del segmento uterino.
1.8. HIPÓTESIS
1.8.1. Hipótesis Alterna
La medición ecográfica del grosor del segmento uterino inferior constituye un
marcador predictivo para con dehiscencia de cicatriz, útil en gestantes con una cesárea y
deseo de parto vaginal.
1.8.2. Hipótesis Nula
La medición ecográfica del grosor del segmento uterino inferior no constituye
un marcador predictivo para con dehiscencia de cicatriz, útil en gestantes con una
cesárea y deseo de parto vaginal.
1.9. VARIABLES
1.9.1. Variable Dependiente
Rotura uterina o dehiscencia de cicatriz.
Parto vaginal posterior a cesárea.
1.9.2. Variable Independiente
Grosor del segmento uterino inferior.
Edad materna
Número de gestas y partos previos y posteriores a la cesárea.
Fase del parto al momento de la medición del segmento uterino
Inducto-conducción
Ballard
Peso neonatal
Complicaciones intraparto
Complicaciones postparto.
11
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
En un consenso de expertos en el año 1985, se llegó a la conclusión de que la tasa de
cesárea a nivel mundial no debe superar el 10% a 15%. Estos valores están fuertemente
relacionados con preservar la integridad de la madre y del neonato. Si bien el aumento
en el porcentaje de cesáreas mejoró la resultante neonatal, hoy se sabe que este aumento
no es significativo si es por encima de la tasa de cesárea previamente establecida.
Alrededor del mundo la tasa de cesáreas es bastante fluctuante, en Europa se reporta una
incidencia de 21%, en Estados Unidos del 26%, Australia en un 23% y Latinoamérica
sobrepasa el 50%. Solamente en Ecuador en el año 2014, según lo reportado en la Guía
de práctica clínica del MSP para manejo de parto por cesárea, el índice de cesáreas era
del 41,2% refiriéndose solo a nivel del sistema de salud público, dejando de lado el área
privada y al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. En base a lo antes descrito se
puede concluir que no tiene sentido incrementar más el número de estos procedimientos
quirúrgicos, a la final el resultado materno fetal no será diferente. (Betran, Torloni,
Zhang, & Gulmezoglu, 2016).
Entre los factores asociados al aumento global de la tasa de cesáreas están los
factores sociales, como lo es el deseo de los padres de programar el día de nacimiento
de su hijo o hija, influencia de creencias populares, programación laboral de los padres
y la familia, factores médicos como comodidad horaria del especialista, mejora en las
técnicas de anestesia y en las técnicas quirúrgicas, mejoras en el manejo de antibióticos,
factores nutricionales, percepción de la seguridad del procedimiento por parte de la
paciente, su familia y el médico. Por el contrario, lo que se logra con el abuso de
cirugías de este tipo, es aumentar riesgos maternos y complicaciones neonatales. Entre
los riesgos a los que se expone la madre son los asociados a alteraciones en la inserción
placentaria como la placenta previa, acretismo, percretismo e incretismo placentario,
estos a su vez asociados a sangrados anteparto, shock hipovolémico, rotura uterina,
muerte materna, prematuridad, dificultad respiratoria para el recién nacido, etc. (Chen,
Han, Wang, & Li, 2017) (Di Spiezio Sardo et al., 2017).
12
La OMS, ACOG, NIH y muchas instituciones más, al igual que estudios
médicos e investigaciones, han trabajado en los últimos 30 años en disminuir la tasa de
cesáreas y en cambiar la idea de que una vez cesárea siempre debe ser cesárea,
garantizando que el parto vaginal posterior a una cesárea resulta ser mucho más
conveniente y seguro que la iterativa. (Jastrow et al., 2016)
Es importante asesorar a la paciente, a sus acompañantes y familiares durante los
controles prenatales sobre los riesgos y beneficios de tener un parto vaginal o una
cesárea repetida y respetar siempre la decisión tomada. (Jastrow et al., 2010;
Rozenberg, Goffinet, Phillippe, & Nisand, 1996). El MSP del Ecuador en la última
actualización de su guía de práctica clínica para la atención del parto por cesárea en el
2015, recomienda que el parto vaginal se puede dar después de una cesárea siempre que
se realice una monitorización fetal continua y que la atención del parto se lleve a cabo
en un establecimiento de salud de tercer nivel que cuente con equipo médico hábil para
realizar una cesárea inmediatamente o responder frente a una complicación mayor
como la rotura uterina o hemorragia postparto; identificar tempranamente la pérdida del
bienestar de la madre y del neonato y que cuente con medicina transfusional; desde
entonces se ha venido trabajando en técnicas médicas y no médicas sobre cómo reducir
el parto por cesárea en Ecuador. (Ministerio de Salud Publica del Ecuador, 2015)
Las investigaciones recientes aseguran que el parto vía vaginal después de una
cesárea es seguro, siempre que se identifique a las pacientes de forma oportuna y
correcta para someterlas a un trabajo de parto. (Jastrow et al., 2010; Seffah & Adu-
Bonsaffoh, 2014). Es recomendable que estas pacientes inicien el trabajo de parto de
forma espontánea. Por esta razón las gestantes que decidan iniciar una prueba de trabajo
de parto posterior a cesárea deben cumplir previamente con criterios de inclusión. Entre
los más relevantes tenemos el periodo intergesta (PIG), que es aquel espacio de tiempo
que transcurre entre el parto o cesárea anterior y el embarazo actual. Varios autores
asocian un PIG corto (<18 meses) con alto riesgo de rotura o dehiscencia de cicatriz
uterina, siendo este un factor independiente de otras variables en las pacientes. (Bujold,
Jastrow, Simoneau, Brunet, & Gauthier, 2009; Jastrow et al., 2016).
Otro factor importante a considerar es la cantidad de partos vaginales antes de la
realización de la primera cesárea. La importancia de este dato radica en la existencia de
13
una puntuación para predecir la probabilidad de un parto vaginal, posterior a la cesárea,
de forma exitosa según la cronología de los partos fisiológicos, modificaciones
cervicales al ingreso, edad y causa de la cesárea previa, estos datos se reflejan en la
puntuación de Flamm y de Grobman (Anexo1 y 2). (Vargas & Levano, 2013). El tipo
de incisión uterina previa es de vital importancia; como ya es conocido, las cicatrices
verticales en útero tienen mayor probabilidad de rotura o dehiscencia de cicatriz,
convirtiéndose en una condición de riesgo para la madre y para el producto de la
concepción. La inducción del parto aumenta el riesgo de parto por cesárea, pero al ser
aplicado en una paciente con cesárea previa duplicaría el riesgo de rotura uterina. De
realizarse la inducción esta deberá ser con oxitocina, ya que se asocia a un menor riesgo
de rotura, comparado con el parto vaginal espontáneo. Las prostaglandinas están
totalmente contraindicadas en la inducción del parto vaginal en pacientes con cicatriz
uterina previa. (Buhimschi, Buhimschi, Patel, Malinow, & Weiner, 2005; Radan et al.,
2017; Seffah & Adu-Bonsaffoh, 2014).
En el mundo actual, la primera causa de una cicatriz uterina nueva es una
cesárea previa. (Brahmalakshmy & Kushtagi, 2015). Pormorski et al en su estudio del
año 2014 habla de que el número de mujeres que se han sometido a una cesárea
aumenta en 1,5 millones cada año que transcurre. (Pomorski, Fuchs, & Zimmer, 2014).
En los países desarrollados la principal causa de rotura uterina es una cicatriz previa; la
tasa de rotura en este tipo de pacientes se presenta en un 0,1% a 0,5%. El parto vaginal
después de una cesárea se usa de forma aceptada y segura como un método para la
disminución de la tasa de cesáreas a repetición. Este procedimiento está indicado en las
pacientes con el antecedente de una cesárea con incisión transversa baja de Kerr
(desarrollada en 1926, asegurando mayor solidez, en la incisión uterina inferior ya
cicatrizada, durante el trabajo de parto). Una mala valoración de las pacientes que
pueden tener un trabajo de parto nos acercaría a un aumento en la mortalidad materna y
perinatal. (Seffah & Adu-Bonsaffoh, 2014). Además, Ofili-Yebovi et al presenta un
estudio llevado a cabo entre 1931 y 1950 donde se concluyó que el riesgo de mortalidad
materna era menor con un trabajo de parto que con una cesárea repetida, la
complicación más temida es la rotura uterina, que si se desarrolla y no se la advierte a
tiempo podría ser catastrófica (Bujold et al., 2009; Ofili-Yebovi et al., 2008).
14
Se define como rotura uterina completa a la separación total de la cicatriz
uterina, como resultado tenemos la comunicación de la cavidad abdominal con la
cavidad uterina y la salida de los productos de la concepción desde ésta, convirtiéndose
en una emergencia quirúrgica. Su frecuencia va desde 0,3% a 3,8%. Y la rotura uterina
incompleta o dehiscencia uterina es aquella que se refiere a la separación sub peritoneal
de la cicatriz uterina conservando la capa peritoneal del útero, sin salida de los
productos de la concepción a la cavidad abdominal. (Bujold et al., 2009; Kok et al.,
2013). Con una frecuencia entre 0,6% y 6,7%. Entre los factores de riesgo asociados a
la rotura uterina esta la inducción del parto, el periodo intergesta corto, más de una
cicatriz uterina previa o la fiebre puerperal. Se sugiere además una relación
inversamente proporcional con el grosor miometrial y la rotura de la cicatriz uterina.
(Guise et al., 2004; Kok et al., 2013; Pomorski et al., 2014).
Se debe sospechar de rotura uterina ante signos clínicos como anomalías en el
ritmo cardiaco del feto, sangrado vaginal, pérdida del tono uterino, etc. Existen pocos
métodos para valorar el riesgo de dehiscencia uterina o rotura del mismo, estudios
publicados usan la medición del grosor del segmento uterino inferior como predictor de
rotura uterina o dehiscencia de cicatriz, englobados como defectos de la cicatriz uterina.
(Asakura, Nakai, Ishikawa, Suzuki, & Araki, 2000; Pomorski et al., 2014; Rozenberg et
al., 2018; Seliger, Chaoui, Lautenschlager, Riemer, & Tchirikov, 2018) (Asakura et al.,
2000). Bujold en su estudio habla de una tasa alta (9,1%) de rotura uterina asociada a la
medición completa del grosor del segmento uterino en una medida igual o menor a 2,3
mm. Esta asociación sirvió para identificar a las pacientes de riesgo y poder así tomar la
importante decisión de continuar con el trabajo de parto o repetir una cesárea más.
(Bujold et al., 2009) (Martins, Barra, Gallarreta, Nastri, & Filho, 2009). Por otro lado,
Sen et al. publicó que una medición de 2,5 mm era el valor de corte crítico para un
grosor de segmento uterino seguro en un parto vaginal post cesárea pero no se
observaron roturas uterinas por ser una población muy pequeña. (Sen, Malik, & Salhan,
2004) (Swift, Shah, & Farine, 2019)
Actualmente la comunidad científica ha demostrado que los riesgos de un parto
vaginal posterior a una cesárea no son mayores que los que se presentan en las cesáreas
a repetición. Las complicaciones asociadas hacen referencia a la rotura uterina, pero
debemos recordar que durante el trabajo de parto y la cesárea electiva también existen
15
posibles desenlaces poco favorables. Con la finalidad de disminuir complicaciones
graves que se pueden dar en el parto de las pacientes con una cesárea anterior,
recomiendan que este debe producirse en un hospital de tercer nivel, donde rápidamente
puedan interrumpir el embarazo por cesárea, disponibilidad de quirófanos, personal de
enfermería, unidad de cuidados intensivos y de hemoderivados. (Shinar, Agrawal,
Hasan, & Berger, 2019) (Hoffmann, Stumpp, Exner, Grothoff, & Stepan, 2019). Como
ya se mencionó anteriormente, la causa principal de una cicatriz en útero es una cesárea
previa. Las complicaciones que se pueden presentar, a la cabeza, la rotura uterina y
vesical. Esta complicación, sin duda es las más temida y la que se asocia a mayor
mortalidad materno-fetal. El riesgo de rotura uterina en el parto o inducción del parto de
las mujeres con cesárea previa es de aproximadamente 0,2 a 1,5%, comparado con las
mujeres con cesárea previa que tiene un trabajo de parto espontáneo que es de 0,5%.
Este riesgo de rotura uterina suele ser mayor en las pacientes sometidas a trabajo de
parto posterior a cesárea que en las que se practica una cesárea electiva. Las cesáreas a
repetición traerán como consecuencia también mayores tasas de alteraciones en la
implantación placentaria y por lo tanto aumento en la tasa de histerectomías obstétricas
de emergencia. (Kok et al., 2013; Shinar et al., 2019; Valentin, 2013).
En el año 2000 se publica un meta-análisis donde se compara la prueba de
trabajo de parto y la cesárea de forma electiva (15 estudios con 45.244 pacientes con
antecedente de una cesárea previa). Se encontró que del 72,3% de las pacientes
sometidas a trabajo de parto solo el 0,4% presentaron rotura uterina (90 de 22,982)
comparado con 0,2% (26 de 16,134) en las que se realiza cesárea electiva. Respecto a la
muerte materna 3 de 27.504 en trabajo de parto y 0 en la cesárea electiva, siendo no
significativa esta diferencia. La resultante neonatal dio como resultado 136 (0,6%)
muertes fetales en el trabajo de parto vs 56 (0,3%) en la cesárea electiva. El y APGAR a
los 5 minutos < a 7 fue más frecuente en las pacientes en trabajo de parto que en la
cesárea. Por lo antes mencionado, es altamente conveniente predecir la rotura uterina a
través de la medición ecográfica del segmento, para poder continuar con el trabajo de
parto en las pacientes de bajo riesgo de rotura y a las de alto riesgo programarlas para
una cesárea electiva segura antes del inicio del trabajo de parto. (Kok et al., 2013) (Pare,
Quinones, & Macones, 2006).
16
En el segmento uterino, desde el punto de vista ecográfico, de adentro hacia
fuera se distinguirán las siguientes estructuras: membrana corio-amniótica con
endometrio decidualizado, una capa media que corresponde al miometrio (capa
hipercogénica) y por último la reflexión del peritoneo útero-vesical sobrepuesto a la
muscular y a la mucosa de la vejiga (capa ecogénica). (Jastrow et al., 2010; Seliger et
al., 2018; Sen et al., 2004). Glavind et al en su estudio menciona la relación que existe
entre la técnica de sutura y los defectos en la cicatriz de la cesárea. La técnica quirúrgica
en mono capa continua, bloqueada o ranversada está más relacionada con los defectos
de cicatriz que la sutura en doble capa no ranversada. (Di Spiezio Sardo et al., 2017;
Glavind, Madsen, Uldbjerg, & Dueholm, 2016). Sin embargo, otros estudios mencionan
que no hay diferencias en el control postparto de la medición del grosor del segmento
uterino, entre el cierre en mono capa o doble capa y el riesgo de rotura uterina. El
abordaje ecográfico del segmento uterino se realiza vía transabdominal o transvaginal
(cuando las estructuras no se pueden visualizar con claridad por la vía abdominal) con
la vejiga llena (con sensación de plenitud). Se deben realizar mediciones longitudinal y
transversal en ausencia de contracciones uterinas y examinar toda la amplitud de la
cicatriz para corroborar su integridad e identificar el área más delgada. Se puede medir
el grosor total del segmento uterino con el caliper colocado en la interfaz entre la orina
y la pared vesical y otro en la interfaz entre el líquido amniótico o cuero cabelludo del
feto y la decidua; el grosor del miometrio se puede medir colocando el caliper entre la
interfaz de la pared vesical y el miometrio, se mide solo la capa hipoecogénica (Bujold
et al., 2009; Kok et al., 2013; Seliger et al., 2018; Uharcek, Brestansky, Ravinger,
Manova, & Zajacova, 2015). Para elegir la medida a estudiar se deben realizar 3 tomas
e identificar la más delgada siendo ésta tomada en consideración como la variable
dependiente. Existen revisiones de literatura no publicadas que hablan de una tasa de
rotura uterina en un 10% con especificidad del 90% cuando el grosor total del segmento
uterino es igual o inferior a 2,0 - 2,5 mm. (Seliger et al., 2018).
Jastrow et al. encuentra una buena reproducibilidad de la medición del grosor
total del segmento uterino entre los observadores por lo que la capacitación específica
para esta valoración debe ser reforzada y evaluada en un estudio más amplio y poder ser
aplicado en la práctica obstétrica general. (Jastrow et al., 2016; Kok et al., 2013). Una
gran parte de los estudios evalúan el grosor de la cicatriz según la apariencia
morfológica en la ecografía y la vascularización con el estudio del Doppler color. Los
17
parámetros morfológicos que se estudian para predecir el éxito del trabajo de parto son:
homogeneidad de la cicatriz, y forma triangular; mientras que la forma en globo y áreas
más ecogénicas que otras, son sugestivas de una cicatriz deficiente. La tasa de detección
de cicatrices anómalas en el ultrasonido es muy variable (entre el 7 al 89%). Existe
también cierto porcentaje de variación entre los estudios en cuanto al corte y a la
medición del segmento uterino. (Kumar, Verma, Matah, & Satpathy, 2017).
Existe un estudio de serie de casos donde se intenta estudiar mejor el segmento
uterino previo al trabajo de parto vaginal con 11 casos con el fin de predecir la vía de
resolución obstétrica más segura. En 1996 Rozenberg et al diseñaron un estudio donde
se tuvo como objetivo establecer que el riesgo de rotura uterina es directamente
proporcional con el grado de adelgazamiento del segmento uterino inferior, evaluado
mediante ecosonografía a las 37 semanas de gestación (Fukuda, Fukuda, Shimizu, &
Bujold, 2016; Rozenberg et al., 1996; Uharcek et al., 2015). Establecieron una cohorte
de 3,5 mm de grosor de segmento, con una sensibilidad de 88% y un valor predictivo
negativo de 99,3%. En el meta-análisis de Kok et al describe la importancia de la fuerte
correlación negativa entre el grosor del segmento uterino inferior y el riesgo de defecto
uterino, estableciendo como punto de corte, para el grosor completo del segmento
uterino, un valor entre 3,1 – 5,1 mm y un corte de 2,1 mm – 4.0 mm para el espesor
miometrial solo. (Kok et al., 2013). El adelgazamiento del segmento uterino, se da
principalmente como resultado de la elongación del útero gestante, esta elongación no
se dará de forma correcta ante un tejido fibroso, cicatrizado y con ausencia de la
propiedad de estiramiento como la es la cicatriz uterina. (Barzilay et al., 2018; Pomorski
et al., 2014).
Existen situaciones clínicas tanto maternas como fetales que pueden influir en la
toma de decisiones al momento de la elección de la finalización del embarazo, entre
estas tenemos (Chen et al., 2017; Torigoe, Shorten, Yoshida, & Shorten, 2016) (Place,
Kruit, Tekay, Heinonen, & Rahkonen, 2019) :
Edad materna: está relacionada con un aumento en la tasa de fracaso del trabajo
de parto en las gestantes con una cesárea previa, a mayor edad, mayor fracaso;
sin embargo, no está establecida una edad de corte para esta hipótesis.
18
Paridad: las pacientes con múltiples partos están relacionadas con un bajo
porcentaje de fracaso en el trabajo de parto, por esta razón se recomienda ofrecer
un parto vaginal a este tipo de mujeres.
Diabetes pre o gestacional: esta patología reduce el éxito del trabajo de parto. La
diabetes como tal, no es un factor de riesgo para que se produzca rotura uterina.
Obesidad mórbida: se asocia a una alta tasa de rotura uterina, sobre todo cuando
el IMC es > a 40. Esta poco relacionada con la falla en el trabajo de parto.
Embarazo gemelar: tiene la misma probabilidad de éxito o fracaso que un
embarazo único y, no está asociado a rotura uterina.
Peso fetal: la macrosomía se asocia a un aumento en la falla del trabajo de parto
y aún más en la probabilidad de una rotura uterina. definimos como macrosomía
fetal aquel peso > a 4000 g, sobre todo en pacientes que nunca han parido.
Edad gestacional: el éxito en el trabajo de parto en cuanto a la edad del neonato
es similar en un embarazo a término o prematuro, siendo en este último grupo
menor el riesgo de rotura uterina.
Duración del trabajo de parto: el tiempo no se asocia a rotura del útero, pero si
se relaciona con el fracaso en el trabajo de parto.
La mayoría de los estudios se enfocan en el riesgo de rotura uterina, ya sea este,
posterior a un parto vaginal o en una cesárea electiva. Sin embargo, se ha demostrado en
diferentes meta-análisis que la cesárea electiva no es la solución, ya que se necesitaría
un número elevado de cesáreas repetidas (263) para prevenir 1 rotura uterina en
pacientes que se encuentren en trabajo de parto, como lo menciona Guise et al en su
estudio. Además de relacionarse con morbilidad materna y perinatal, se demostró que es
necesario 7142 cesáreas repetidas electivas para prevenir una muerte perinatal y 2941
para prevenir una histerectomía relacionadas ambas con rotura uterina en el trabajo de
parto. (Guise et al., 2004).
19
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. MÉTODOS
3.1.1. Tipo y Diseño de Investigación
Este es un estudio observacional, analítico, de corte transversal, de recuperación
retrospectiva del tipo casos y controles, fue llevado a cabo en un grupo de gestantes con
antecedente de una cesárea previa, en quienes se evaluó la posibilidad de parto vaginal,
previa firma de consentimiento informado. Todos los casos fueron atendidos en el
Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson de la ciudad del Guayaquil, durante el 2018.
Se persiguió definir dos grupos de estudio principalmente, en función de la evidencia de
dehiscencia de cicatriz uterina, en quienes se les realizó previamente medición del
grosor del segmento uterino inferior por vía ecográfica y, de acuerdo a los resultados
presentados (grosor de segmento uterino > a 2,3 mm) se decide someter a la paciente a
trabajo de parto basándonos en la literatura y estadísticas de estudios internacionales. El
Grupo con un valor de segmento uterino < a 2,3 mm fue intervenido quirúrgicamente.
3.1.2. Criterios de Inclusión y Exclusión
3.1.2.1. Criterios de Inclusión
Las mujeres incluidas en este estudio deben ser atendidas en el hospital de la
Mujer Alfredo G. Paulson de la Junta de Beneficencia de Guayaquil con
diagnóstico de Embarazo igual o mayor a 34 semanas de gestación + cicatriz
uterina previa 1 vez y cumplir las siguiente condicionantes.
o Consentimiento de la paciente para llevar a cabo el trabajo de parto y el
parto vaginal.
o Comorbilidades que no contraindiquen el parto vaginal (preeclampsia)
o Cesárea previa debe ser segmentaria.
o Presentación fetal en cefálica.
o Periodo inter gesta > 18 meses.
o Cesárea previa de preferencia en la institución sede de la investigación.
o Motivo de la cesárea previa diferente a desproporción pélvica materna.
20
3.1.2.2. Criterios de Exclusión
Las mujeres excluidas de este estudio atendidas en el hospital de la Mujer
Alfredo G. Paulson de la Junta de Beneficencia de Guayaquil son aquellas con
diagnóstico de Embarazo igual o mayor a 34 semanas de gestación + cicatriz
uterina previa 1 vez con alguna de las siguientes condicionantes:
o Desistimiento de parto vaginal posterior a una cesárea.
o Período inter gesta corto menor a 18 meses.
o Antecedentes quirúrgicos de cicatriz uterina por miomectomía.
o Cesárea previa de tipo clásica o corporal.
o Cesárea previa desconocida (en otra institución diferente a la sede de la
investigación) excepto que la paciente llegue ya en etapa de trabajo de
parto fase activa y que la historia clínica nos oriente a que la causa de la
cesárea anterior no contraindica el parto actual.
o Comorbilidades que contraindiquen el trabajo de parto y parto vaginal
(enfermedades cardiacas graves, hipertensión endocraneana, etc).
o Alteraciones de la placentación en embarazo actual (placenta previa,
acretismo placentario).
o Estado comprometido del bienestar fetal.
o Macrosomía fetal o feto >4000 gr calculado por ecografía.
o Presentación diferente a la cefálica.
o Antecedente de puerperio complicado.
o Antecedente de dificultad en el trabajo de parto (fase de desaceleración o
expulsión, desgarros cervicales)
3.1.3. Análisis Estadístico
Para la recolección de información del estudio desarrollado se elaboró una hoja
de recolección de datos de cada paciente incluida en él, donde se exponen cada una de
las variables analizadas. Una vez recopilada toda la información necesaria se tabulará
con la hoja de datos de cálculo de Excel 2016 y el procesamiento se lo realizará en el
programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) y Epi Info.
21
En el análisis estadístico de los datos obtenidos en el procesamiento se usarán
fórmulas estadísticas paramétricas y no paramétricas (correspondiendo al tipo de
variables) según su naturaleza y distribución simétricas o asimétricas de los datos. El
intervalo de confianza (IC) con el que se trabajará es del 95%, considerando el índice de
error del 5% y un valor p estadísticamente significativo si es <0,05.
3.1.4. Metodología.
Se realiza un estudio observacional, analítico, correlacional, de corte,
transversal, recuperación retrospectiva, entre enero y diciembre del 2018 en el Hospital
de la Mujer Alfredo G. Paulson de la Junta de Beneficencia de Guayaquil, incluyendo a
Mujeres que acuden a esta institución con un embarazo superior a las 34 semanas de
gestación con feto único en presentación cefálica y que tuvieron una cesárea previa
transversal baja, sin contraindicaciones para llevar a cabo un trabajo de parto post
cesárea y cumpliendo con criterios de inclusión ya descritos. Este estudio recibió la
aprobación de la coordinación de posgrado de la Universidad de Guayaquil y del área
de docencia del hospital antes mencionado. Además, se contó con la aprobación de la
paciente a través del consentimiento informado por escrito que reposa en cada uno de
los historiales clínicos, explicando las ventajas y desventajas de ambos procedimientos.
Fueron tomados en cuenta los antecedentes patológicos y quirúrgicos maternos,
el motivo de la cesárea previa y el tipo de histerotomía previa. Una vez que la paciente
ingresa al área de toco quirúrgico y cumple con los criterios de inclusión de parto
posterior a cesárea, y previa firma de consentimiento informado, se realiza la medición
ecográfica de la cicatriz uterina a nivel del segmento. Si esta medida es > 2,3 mm se
continúa con el trabajo de parto. La literatura y estudios internacionales indican que un
valor >2,3 mm a nivel del segmento uterino brinda seguridad para llevar cabo el parto y
trabajo de parto en las pacientes con una cicatriz previa, además de tener un bajo
porcentaje de complicaciones.
Un grupo reducido de pacientes que ecográficamente tenían un segmento uterino
< a 2,3 mm se les explicaron ventajas, desventajas y complicaciones del procedimiento,
22
por lo que ellas tomaron la decisión de intervención quirúrgica. Se incluirá además en
este estudio a las pacientes a las que no se midió el grosor del segmento uterino y
cumplían con las mismas características del primer grupo. Esto con la finalidad de
comprobar, en el primer conjunto, que la medición del grosor del segmento uterino
inferior > a 2,3 mm es seguro para poder llevar a cabo un trabajo de parto con bajo
riesgo de rotura uterina y de otras adversidades que se pueden presentar si continuamos
seleccionando a nuestras pacientes para trabajo de parto vaginal posterior a cesárea de
forma ciega, sin tener por lo menos un conocimiento adicional que nos permita ofrecer
mayor seguridad en el procedimiento.
Las mediciones fueron realizadas por médicos tratantes de ginecología y
obstetricia con manejo de ultrasonografía. Todos los estudios se realizaron con un
ecógrafo marca Samsung. Se tomó en cuenta la medida más fina obtenida por el
observador. La medición del segmento uterino inferior se realiza bajo visualización
transabdominal y/o transvaginal. Indispensable tener vejiga llena para poder visualizar
mejor las estructuras. La examinación se hizo con cortes longitudinales y transversales
para poder hacer un barrido de la cicatriz e identificar su integridad y el área más
delgada de la misma. Se midió el segmento uterino completo (muscular y mucosa
vesical); si había contracción uterina se esperaba que ceda para realizar una nueva toma,
evitando así errores en la medición. Después de obtenida la medida ecográfica el
médico tratante a cargo de la paciente tomaba la decisión de si continuar o no con el
trabajo de parto en base a una medición corte de 2,3 mm y a la voluntad de la paciente.
Si la paciente continuaba en sala de parto se procedía con el control intraparto
habitualmente realizado en toda gestante de riesgo (monitorización cardiotocográfica
externa continua, valoración obstétrica periódica, psicoprofilaxis, acompañamiento
permanente por un miembro del equipo médico, etc.). Ningún parto fue instrumentado y
se realizó episiotomía de forma electiva según el caso. En el postparto se realizó
revisión manual para confirmar la integridad de la cicatriz uterina y se colocó sonda
Foley para el proceso de recuperación por un período de 24 horas para control de
diuresis y observar presencia o no de hematuria (por posible lesión vesical ante una
dehiscencia que comprometa la misma).
23
3.1.5. Población y Muestra.
Se trató de un grupo heterogéneo compuesto por casos en donde no siempre fue
posible la medición ecográfica del grosor del segmento uterino. Así mismo, aunque este
constituyera el criterio categórico para la indicación de parto vaginal, bien finalmente
algunos casos culminaron convirtiéndose a cesárea. Por los motivos antedichos, en el
presente estudio, la falta de medición ecográfica del grosor del segmento uterino es el
único criterio de exclusión aplicable solo en el sub-análisis de la suficiencia diagnostica
del mismo para con la presencia de dehiscencia de cicatriz, así como también en la
verificación de otros marcadores predictivos.
El universo de estudio está integrado por las pacientes que acuden a Hospital de
la Mujer Alfredo G. Paulson de la Junta de Beneficencia de Guayaquil, con diagnóstico
de embarazo superior a las 34 semanas de gestación + una cesárea anterior cumpliendo
con criterios que no contraindiquen tener un parto vaginal, además que la paciente
exprese deseos de llevar a cabo el trabajo de parto. Se tomará la totalidad de las
pacientes ingresadas al Hospital Alfredo Paulson con diagnóstico de embarazo > a 34
semanas de gestación + cicatriz uterina previa una vez, que cumplan con los criterios de
inclusión ya descritos en el periodo de enero a diciembre del año 2018.
24
3.1.6.
VARIABLE INDICADOR VALOR FINALTIPO DE
VARIABLE
Edad materna
Tiempo que ha vivido un ser vivo desde el nacimiento hasta la
actualidad. Un estudio reporta que la edad materna influye en el
éxito o no de tener un trabajo de parto posterior a cesárea. Es así
que las mujeres mayores de 40 años tienen casi la mitad de
probabilidades de éxito (Cheng & Eden, 2011). En el estudio se
tomará en cuenta todas las edades de las pacientes, no se excluirá
ninguna.
Edad Numérica
Antecedentes gineco
obstétricos
Características obstétricas que indican el número de embarazos de
una paciente y la vía de finalización de cada uno.
Gestas
Partos
cesáreas
Abortos
Numérica
Cesárea Procedimiento quirúrgico que consiste en incidir en el útero de
forma vertical u horizontal con la finalidad de extraer al feto
Cesárea Numérica
Número de Partos Partos vaginales que se produjeron antes que el parto por cesárea. Parto vaginal Numérica
25
vaginales previo a cesárea precesárea
Número de Partos
vaginales posterior a
cesárea
Partos vaginales que se produjeron después del parto por cesárea. Parto vaginal post-
cesárea
Numérica
Fase del trabajo de parto Etapa clínica en la que se encuentra el trabajo de parto que puede
ser fase activa o fase latente.
Consideraremos a las fases del parto para saber en que momento de
ésta se realizó la medición ecográfica del segmento uterino.
Fase latente: fase del trabajo de parto en la que las contracciones
uterinas inician y empiezan a regularizarse consiguiendo en el
cuello uterino inicio de dilatación y borramiento. La mujer en
esta etapa experimenta la expulsión de tapón muco
sanguinolento. Esta fase puede durar días u horas; en las
nulíparas el promedio de duración es de 20 horas y las
multíparas 14 horas.
Fase activa: en esta etapa del trabajo de parto las contracciones
son más dolorosas e intensas, se logra un patrón coordinado de
actividad uterina. Por lo general inicia cuando la dilatación del
cuello uterino alcanza los 3 o 5 cm (etapa de transición de fase
latente a activa). Esta fase termina cuando se alcanzan los 10 cm
Fase activa
Fase latente
Categórica
26
de dilatación y el 100% de borramiento.
Período inter gestas Tiempo transcurrido entre el nacimiento del último parto hasta la
edad gestacional actual.
2 años
3 años
4 años
5 años o mas
Numérica
Grosor del segmento
uterino
Estudio ecográfico de la Medida (expresada en mm) del segmento
uterino inferior, desde el músculo hasta la mucosa de la vejiga,
fuera de la cara interna de la membrana coriónica.
>2,3 mm
< 2,3 mm
Numérica
Rotura uterina o
dehiscencia de cicatriz
Pérdida de solución de continuidad en el útero al separarse todas las
capas (completa) o conservar solo el peritóneo (dehiscencia).
Rotura uterina
No rotura uterina
Categórica
Edad gestacional al parto Edad calculada por Ballard al nacimiento del feto. Edad gestacional Numérica
Inducción del parto
después de una cesárea
Procedimiento que se realiza para iniciar el trabajo de parto de
forma artificial en pacientes con una cesárea previa que cumplen
criterios para el parto vaginal.
Inducción del parto
No inducción del
parto
Categórica
Método de inducción del
parto
Técnicas y fármacos para iniciar o desencadenar el trabajo de parto. Farmacológico
(oxitocina)
Mecánico (balón)
Peso del producto al nacer Peso (expresado en gramos) del feto al momento del nacimiento. peso Numérica
27
Complicaciones del parto Eventos adversos o desfavorables que se presentan en el trabajo de
parto.
Rotura uterina
Dehiscencia de
cicatriz
Lesión vesical
Hipotonía Uterina
Muerte neonatal
Muerte materna
Categórica
Complicaciones del
postparto.
Eventos adversos o desfavorables que se presentan después del
parto.
Rotura uterina
Shock
hipovolémico
Muerte materna
Muerte neonatal
Categórica
28
3.2. MATERIALES
3.2.1. Lugar de investigación
El presente trabajo de investigación se desarrolla en el Hospital de la Mujer Alfredo G.
Paulson de la Junta de Beneficencia de Guayaquil, ubicado en la provincia del Guayas,
ciudad de Guayaquil, parroquia Tarqui, en el sector de la Atarazana (dirección: Avenida
Roberto Gilbert Elizalde y Avenida Democracia. Antiguamente funcionada en el centro
de la ciudad (Pedro Pablo Gómez y 6 de Marzo) conocido como Hospital Gineco
Obstétrico Enrique C. Sotomayor. Este hospital abrió sus instalaciones el 16 de agosto
del 2016. Desde ese entonces hasta diciembre del 2018 se han atendido un total de
16.805 cesáreas y 8948 partos vaginales. Es un centro médico de tercer nivel en el que
se brinda atención integral a la mujer ecuatoriana, por ser un centro de referencia
nacional.
3.2.2. Periodo de investigación
01 de enero del 2018 al 31 diciembre del 2018
3.2.3. Recursos utilizados
3.2.3.1. Recursos humanos
Investigador
Tutor metodológico
Tutor de especialidad Ginecológica
Universo de estudio (gestantes con una cesárea previa candidata a parto
vaginal).
Médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia.
3.2.3.2. Recursos físicos
Recursos Hospitalarios:
o Historias clínicas de las pacientes que cumples los criterios de inclusión
al estudio.
o Ecógrafo del área de toco quirúrgico con su respectivo transductor.
o Gel para ecográficas.
o Camas ginecológicas para parto vaginal.
29
Computadora.
Impresora
Sistema informático Microsoft Excel 2016 / SPSS/ Epi Info.
Materiales de oficina (hojas, plumas, resaltadores, carpetas).
3.3. CRITERIOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio de investigación se realiza bajo el reglamento de los estatutos, leyes y
artículos de ley que reposan en los archivos vigentes de la Universidad de Guayaquil, lo
que la encasilla dentro de los derechos constitucionales tanto para el paciente como
objeto de estudio y para el investigador con sus derechos de autoría y de propiedad
intelectual.
Es ético, correspondiendo al principio de no maleficencia, siendo este el más
importante, ya que lo que pretende el estudio es no hacer daño a la paciente
embarazada, promoviendo un método para llevar a cabo un trabajo de parto responsable
y seguro; corresponde también al de beneficencia porque en lo posible se procura hacer
lo mejor para el sujeto de estudio y poder predecir futuras complicaciones. Es
autónomo, el paciente tiene total derecho de decidir si participar de un trabajo de parto,
de un parto o simplemente desistir en el momento que este crea apropiado, siempre y
cuando preservemos la integridad del binomio madre-hijo. Por último, es justo. Este
último principio nos obliga a todo el personal de salud a tratar a nuestras pacientes y
usuarias como le corresponde, brindando servicios de atención sanitaria de óptima
calidad, accesible y equitativa.
Además, se cuenta con el consentimiento informado en la participación de las
pacientes para la inclusión al desarrollo del estudio, cumpliendo de esta forma con los
derechos que la salud le otorga a la paciente de decidir y ser informada. Se deben
también resaltar los valores de cada profesional médico que conforma el estudio y que
debe cumplir. Debemos ser responsables con nuestras pacientes, comprometernos con
30
su cuidado. Ser siempre sinceros y respetuosos, responder todas sus dudas y ofrecerles
confianza en nuestro trabajo y conocimiento.
3.4. PRESUPUESTO
El costo de este trabajo de investigación no es de relevancia, ya que consiste en realizar
una ecografía obstétrica de rutina a la paciente, ecografía que se realiza normalmente al
ingreso hospitalario, en el cual se debe solicitar además la medición ecográfica del
segmento uterino. Por lo tanto, no representa un gasto extra ni adicional tanto para la
paciente como para la institución.
31
CAPITULO IV
4. ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
4.1. RESULTADOS
Entre enero y diciembre del 2018, se obtuvo 152 casos con antecedente de una
cesárea previa. La edad promedio de las pacientes fue de 28 años. El periodo
intergenésico < 18 meses se presentó en 10 (6.6%) del total de pacientes, entre 18 meses
a 5 años 73 (48.0%) y > a 5 años 69 (45.4%). Tenían partos previos a la cesárea 50
(32.9%) gestantes y 33 (21.7%) partos posteriores a la primera cesárea. La medición de
segmento uterino se realizó en 26 (17.1%) pacientes en fase latente del trabajo de parto
y en fase activa 126 (82.9%). Un total de 76 (50.0%) embarazos se situaban entre las 39
a 40 semanas de gestación, seguidos de 50 (32.9%) entre las 37 a 38 semanas. El peso
calculado del recién nacido pertenece a la mediana de 2890g. En la tabla 1 se muestran
las características demográficas y clínicas de la población en estudio.
Del total de casos, en 58/152 se logró realizar medición ecográfica del segmento
uterino, mientras que en los restantes casos se obtuvo un parto vaginal sin medición de
segmento. De los 58 casos en donde hubo medición del segmento uterino, 8/58
presentaron una medida ≤2.3 mm y pasaron a cesárea, mientras que en los otros 50/58
casos se sometieron a las pacientes a trabajo de parto vaginal. Solo 38/50 pacientes
lograron culminar su embarazo vía vaginal, mientras que en los otros 12/50 hubo
conversión a cesárea durante el trabajo de parto vaginal, casi siempre por elección de la
paciente (desistimiento de parto vaginal 11/12 casos) (figura 1).
En aquellos casos en donde se culminó el embarazo en parto vaginal sin
medición del segmento uterino, hubo un caso donde se presentó hipotonía, hemorragia
uterina, rotura uterina completa, choque hipovolémico y finalmente muerte materna. Se
evidenció dehiscencia de cicatriz uterina en 7 casos, donde se practicó cesárea, de los
cuales 6 (85.7%) correspondían a pacientes con un segmento uterino ≤2.3 mm y 1
(14.3%) caso con segmento uterino > 2.3 mm. Ausencia de dehiscencia de cicatriz en
un total de 49 gestantes (96.1%) con grosor de segmento uterino > a 2.3 mm y 2 (3.9)
casos con segmento uterino <2.3 mm (figura 1 y tabla 2).
32
Tabla 1. Descripción de la población de estudio.
Overall(n=152)
Edad (años), mediana (rango) 28 (16 – 42)
<20 años 4 (2.6%)
20-35 años 130 (85.5%)
>35 años 18 (11.8%)
Antecedentes ginecológicos, mediana (rango)
Gestas 2 (1 – 12)
Partos 0 (0 – 8)
Cesáreas 1 ( – 2)
Abortos 0 (0 – 6)
Periodo intergenésico, n (%)
<18 meses 10 (6.6%)
18 meses a 5 años 73 (48.0%)
> 5 años 69 (45.4%)
Partos previo a la primera cesárea, n (%) 50 (32.9%)
Partos posterior a la primera cesárea, n (%) 33 (21.7%)
Fase del parto, n (%)
Latente 26 (17.1%)
Activa 126 (82.9%)
Inducto-conducción, n (%) 37 (24.3%)
Mecánico 1/37
Farmacológico 36/37
Oxicalm, n (%) 26 (17.1%)
Edad gestacional (Test de Ballard), n (%)
34 – 36 semanas 26 (17.1%)
37 – 38 semanas 50 (32.9%)
39 – 41 semanas 76 (50.0%)
Peso del recién nacido (g), mediana (rangos) 2890 (1360 – 4090)
<2500 g 34 (22.4%)
2500 - 3000 g 60 (39.5%)
3001 - 3500 g 41 (27.0%)
3501 - 4000 g 14 (9.2%)
>4000 g 3 (2.0%)
33
Figura 1. Flujograma respecto al desenlace clínico de los casos incluidos, según la medición ecográficadel espesor del segmento uterino.
34
Tabla 2. Asociación entre el grosor del segmento uterino (valor de corte 2.3 mm) vs. la
presencia de dehiscencia de cicatriz.
Presencia de dehiscencia
(n=7)
Ausencia de dehiscencia
(n=51)
Segmento uterino <2.3 mm 6 (85.7) 2 (3.9)
Segmento uterino >2.3 mm 1 (14.3) 49 (96.1)
La suficiencia del segmento uterino < 2.3 mm en la predicción de dehiscencia de
cicatriz uterina tiene una sensibilidad del 86%, especificidad del 96%, valor predictivo
positivo 75%, valor predictivo negativo 98%, coincidencia observada de 94%, área bajo
de curva 87% y un valor de concordancia 77%, con un valor p <0.001 (tabla 3). En la
tabla 4 se puede visualizar la relación estadística entre los diferentes factores clínicos e
epidemiológicos vs la presencia de dehiscencia de cicatriz uterina. En el hospital de la
Mujer Alfredo Paulson en el 2018, de los cuales 6.450 nacimientos se dieron por
cesárea y 2.982 partos por vía vaginal con un total de 9.432 nacimientos en ese año
(tabla 5).
Tabla 3. Suficiencia del segmento uterino <2.3 mm en la predicción de dehiscencia.
% (IC 95%)
Sensibilidad 86 (42 – 100)
Especificidad 96 (87 – 100)
Valor predictivo positivo 75 (35 – 97)
Valor predictivo negativo 98 (89 – 100)
Concidencia observada 94 (85 – 99)
Área debajo de la curva 87%
Concordancia, k (valor-p) 77% (<0.001)
35
Tabla 4. Asociación estadística entre diferentes factores clínicos o epidemiológicos vs.
la presencia de dehiscencia.
OR (IC 95%; valor-p)
Edad 0.943 (0.711 – 1.250; 0.677)
Partos previos a la cesárea 0.991 (0.682 – 1.441; 0.964)
Partos posteriores a la cesárea 0.838 (0.625 – 1.124; 0.234)
Inducto-conducción 0.735 (0.494 – 1.092; 0.125)
Fase del parto (activa) 1.008 (0.694 – 1.466; 0.964)
Periodo intergenésico 1.220 (0.776 – 1.919; 0.383)
Segmento uterino* 0.287 (0.170 – 0.482; <0.001)
*Se consideró solamente aquellos casos en donde se contó con la medición del segmento
uterino.
Tabla 5. Total y tipos de nacimientos en el Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson
Procedimientos 2016* % 2017 % 2018 % total %Cesárea 3.371 65.5 6.984 62.5 6.450 68.4 16.805 65,3Parto 1.776 34.5 4.190 37.5 2.982 31.6 8.948 34,7Total de partos 5.147 100 11.174 100 9.432 100 25.753 100* considerados los meses entre agosto y diciembre del 2016Datos obtenidos del departamento de estadística del Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson
36
4.2. DISCUSIÓN
Desde la apertura del nuevo Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson de la Junta
de Beneficencia de la ciudad de Guayaquil, en el 2016 hasta finales del 2018, se han
atendido en total 25.753 nacimientos, de los cuales 16.805 (65,3%) fueron partos por
cesárea y 8.948 (34,7%) partos por vía vaginal. Estas cifras contrastan con
recomendaciones de organismos internacionales sobre la tasa ideal establecida entre el
10 al 15% de nacimientos por cesárea (Betran, 2016). Superado incluso el índice de
41.2% de procedimientos reportados en el 2014 por la guía de práctica clínica del
Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador para manejo de parto por cesárea. Esto
se debe a que el hospital de la Mujer es un gran centro de referencia nacional que acoge
a embarazos de alto riesgo derivados del sistema de salud público de todas las
provincias del país, de instituciones de salud del seguro social, de clínicas privadas
pequeñas de la ciudad y recibe también situaciones de emergencia que deben ser
interrumpidos de forma inmediata; además el Hospital cuenta con un área de atención
privada, con gran acogida por la ciudadanía, en donde la mayoría de las pacientes han
decidido programar su cesárea.
Solo en el año 2018 el total de nacimientos fue de 9.432 ((6.450 (68,4%)
cesáreas vs 2.982 (31.6%) partos vaginales)). Del total de partos vaginales, 152 (5,1%)
tenían como antecedente una cesárea previa; en 58 (38,2%) pacientes se logró realizar
medición ecográfica del segmento uterino inferior y en 94 (61,8%) esto no fue posible;
esta diferencia se debe a que en el país no está protocolizada la realización de esta
técnica ecográfica. Su uso, no solamente se basa en determinar grosor de cicatriz como
indicador de seguridad en el trabajo de parto, sino también como seguimiento de la
cicatriz en los controles prenatales rutinarios, en establecer la probabilidad de una rotura
espontánea en el defecto uterino sin trabajo de parto, ya sea por la distención anómala o
la rigidez de las fibras musculares uterinas, sumándole la presión ejercida por la cabeza
fetal sobre el segmento uterino, tal como lo menciona Asakura en su estudio (Asakura,
2000). Es importante que todos los médicos especialistas en Gineco-Obstetricia y en
ecografía obstétrica manejen esta herramienta diagnóstica para beneficio materno y
fetal.
37
El estudio de Martins propone realizar varias mediciones con dos observadores
diferentes, entre ellos se encontró una diferencia de 1 mm al realizar la medición
ecografía en 2D y un valor inferior al realizarla en 3D, sin embargo, se debe considerar
la importancia de contar con equipos de esta capacidad y resolución, con sondas
vaginales para una mejor visualización de las estructuras estudiadas (Martins, 2009). La
vía de medición ecográfica, en este estudio, se realizó por vía abdominal, otros sugieren
la vía vaginal, al tener una mejor visualización de los componentes del segmento
uterino, pero tampoco desmerecen el uso de la ecografía abdominal que, con un buen
profesional, es de gran utilidad en el diagnóstico de dehiscencias y roturas uterinas, tal
como lo expresa Seliger en su estudio del 2018 (Seliger, 2018).
Muchos estudios, desde hace más de 15 años, proponen el uso de la medición
ecográfica del segmento uterino inferior, considerándolo un método predictivo de
dehiscencia de cicatriz o rotura uterina durante el trabajo de parto o parto vaginal
(Uharcek, 2015). En esta investigación, se encontró que una medición delgada del
segmento uterino es el único factor asociado a la presencia de dehiscencia de cicatriz;
las otras variables estudiadas no presentaron asociación estadística. En contraste con
ello, el estudio de Valentin en el 2013, hace referencia a otros factores asociados a la
rotura uterina o dehiscencia de cicatriz y no el segmento uterino por sí solo; además el
parto vaginal previo parece disminuir este riesgo. Valentin menciona varias revisiones
sistemáticas en las que se demostró no recomendar un punto de corte, sin embargo,
menciona que el estudio de Rozenberg, quien propuso de corte de 3.5 mm, es el más
confiable por ser un gran estudio y de diseño apropiado (Valentin, 2013).
En los resultados se puede valorar la suficiencia del segmento uterino <2.3 mm
en la predicción de dehiscencia con una sensibilidad de 86%, especificidad del 96%,
valor predictivo positivo 75%, valor predictivo negativo de 98%, coincidencia
observada de 94%, con un valor p <0.001 demostrando ser significativo e indica que un
segmento uterino por arriba de este valor es más fuerte para soportar un trabajo de
parto; igual a los que menciona el estudio de Bujold y el estudio de Sen y colaboradores
38
(Sen, 2004). Se establece entonces, que un valor de segmento uterino por arriba de 2.3
mm es seguro para someter a la paciente con una cesárea previa a trabajo de parto, ya
que el número de roturas uterinas completas fue nulo en esta investigación. Algo muy
similar ocurre en el estudio de Bujold 2009 y Jastrow 2016, en los cuales el total de
rotura uterina fue de 3 (236 pacientes) y 0 roturas (1849 pacientes) respectivamente
(Jastrow, 2016; Rozenberg, 1996). En el meta análisis realizado por Swift se establece
un corte entre 2 – 3.65 mm con sensibilidad de 88%, similar a los datos de esta
investigación. El estudio es comparable también con el de Rozemberg en el que
establece un valor de corte un poco más alto, de 3.5 mm con transductor abdominal,
sensibilidad de 88%, especificidad del 73.2%; con el de Asakura con un valor corte
inferior de 1.6 mm pero medido por vía vaginal, sensibilidad de 77.8%, especificidad
88.6%, (Uharcek, 2015).
Bujold, por su parte, afirma que un valor de corte menor a 2.3 mm se asoció con
mayor riesgo de rotura uterina completa. Afortunadamente, es esta investigación, se
pudo detectar a 8 (13.8%) pacientes con segmento uterino <2.3 mm y no someterlas a
trabajo de parto, de lo contrario, la probabilidad de rotura era elevado ya que se
confirmó este diagnóstico en la cesárea (se constató la dehiscencia de cicatriz o rotura
uterina incompleta por la visualización de la capa serosa del útero, ausencia de
miometrio y fácil visualización de partes fetales a través de la membrana serosa)
(Bujold, 2009). Nuevamente los datos coinciden con el estudio de Swift donde afirma
que la rotura uterina es rara y que la dehiscencia de cicatriz diagnosticada en la cesárea,
es un marcador razonable para determinar riesgo de rotura uterina completa, por lo que
en el futuro las pacientes con mayor riesgo de rotura se eliminarán de los estudios de
prueba de trabajo de parto (Swift, 2019). Asakura, propone realizar la medición del
segmento uterino antes del inicio del trabajo de parto por tener importancia clínica en el
hallazgo de dehiscencia de cicatriz y un alto potencial de rotura uterina al inicio de las
contracciones (Asakura, 2000). Uharcek en el 2015 menciona en su estudio que las
mujeres con alto riesgo de rotura uterina deben ser programadas para una cesárea.
39
Vale la pena mencionar, pese a que no es objeto de estudio, el grupo de
pacientes que tuvieron parto vaginal y que no se logró medir segmento uterino; en este
grupo existe el reporte de una paciente con rotura uterina, shock hipovolémico y
finalmente muerte materna. Para poder determinar bien la causa de este desenlace hace
falta realizar más estudios, en los que se mida segmento uterino a todas las pacientes
con una cesárea previa independientemente de la vía de finalización del embarazo y
poder corroborar el punto de corte específico para el grosor de segmento uterino (>2.3
mm) en la disminución del riesgo de rotura uterina y analizar la interacción entre los
otros factores de riesgo.
Radan en su estudio publicado en el año 2017 sobre los métodos de inducto-
conducción de parto en las pacientes con una cesárea previa concluye que aún falta
aclarar si la oxitocina o el balón intracervical están o no relacionados con la aparición
de rotura uterina o dehiscencia, debido a la escasa presentación de las mismas. En esta
investigación comprobamos esa afirmación, ya que la aplicación de inducto-conducción
para el trabajo de parto con un valor p 0.125 no es significativo, por tanto no se
relacionó con la presencia de dehiscencia de cicatriz ni de rotura uterina, esta variable
no estaba presente en el grupo de pacientes que presentaron dehiscencia, ya que
inmediatamente se tuvo conocimiento del valor numérico del segmento uterino las
pacientes pasaron a cirugía; en el grupo que sí estuvo presente los partos tuvieron
desenlace satisfactorio (Radan, 2017). Con respecto a las otras variables estudiadas en
los resultados obtenidos, como fase del parto (valor p: 0.964) en la que se realiza la
medición del segmento uterino y período intergenésico (valor p: 0.383), se puede
verificar que no existe relación estadísticamente significativa entre la presencia de
dehiscencia de cicatriz y estos factores clínico-epidemiológicos.
Las complicaciones, diferentes de dehiscencia, que se encontraron en el análisis
de los resultados son las mismas complicaciones que se espera obtener en cualquier
parto vaginal independientemente del antecedente materno, la que destaca es la
presencia de hemorragia postparto (2/58 pacientes (3,8%)), asociada principalmente a
40
hipotonía uterina transitoria, misma que fue tratada como lo establecen las guías
internacionales para esta complicación (Betran, 2016).
La principal ventaja de esta investigación destaca la amplia variedad de
pacientes que participaron en el estudio, al ser realizado en un hospital de referencia
nacional, misma que cuenta con todas las áreas necesarias para cubrir una emergencia
obstétrica, banco de sangre, unidad de cuidados intensivos, anestesiología y
neonatología las 24 horas. Las atenciones que se brinden a las pacientes con las
características de este estudio, deben llevarse a cabo en instituciones iguales a la
mencionada, para preservar el bienestar de la madre y el neonato. Este estudio
constituye ser el único, hasta ahora, en la ciudad y en el país sobre el uso ecográfico
para la medición de grosor de segmento uterino y la probabilidad de tener un trabajo de
parto y un parto vaginal con los mínimos riesgos de rotura uterina. Sumándose, además,
a la estadística internacional que apoya su utilidad e importancia para la disminución de
cesáreas repetitivas y la prevención de muertes maternas.
La limitación se centra en ser un estudio con una muestra poco amplia. Además,
la medición la realizó una sola persona y fue el mismo quien la interpreto, lo que le
proporciona un sesgo por la ausencia de variabilidad inter-observador. A esto se le suma
que el desconocimiento de su gran utilidad, por lo tanto, los profesionales tienen poca
práctica en la toma de la medida, convirtiéndose más difícil su implementación e
interpretación, reflejando esto ser una gran limitante. Existe también sesgo de selección
de pacientes, ya que no pasaron por un método de aleatorización, sino que se realizó la
medición a las pacientes con coincidían en el turno del médico que realizaba la
ecografía y dominaba la técnica. Pese a los limitantes, los resultados encontrados en la
investigación son muy similares a los estudios de la misma línea a nivel mundial.
41
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
En el presente estudio, la medición del segmento uterino inferior estimado
ecográficamente es el único factor asociado a la presencia de dehiscencia de cicatriz.
Otros factores tales como edad, partos previos o posteriores a la primera cesárea,
inducto-conducción del trabajo de parto, fase del parto o periodo intergenésico, no
presentaron asociación estadística para con la presencia de dehiscencia de cicatriz.
Considerando los hallazgos obstétricos de las 58 pacientes en las que se mide segmento
uterino inferior, la medición ecográfica del mismo, por debajo de 2.3 mm permite
predecir alto riesgo de dehiscencia de cicatriz con una sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo del 86%, 96%, 75% y 98%, respectivamente. Por lo
tanto, es altamente seguro que una gestante, con una cesárea previa y con un grosor de
segmento uterino ≥2.3 mm no desarrolle dehiscencia alguna (p<0.001) durante el
trabajo de parto espontáneo, inducción del trabajo de parto o durante el parto vaginal.
El manejo de la medición del grosor del segmento uterino inferior debe ser
desarrollado con mayor énfasis en los profesionales dedicados al ejercicio de la
ecografía obstétrica, sea esta por vía vaginal o por vía abdominal, el beneficio siempre
será el misma. De ser así, el conocimiento de su valor formará parte importante en la
toma de decisiones para la finalización del embarazo y la posibilidad de someterse a
inducción del trabajo de parto o trabajo de parto espontáneo y tener un parto vaginal sin
riesgos. Para realzar esta investigación se debe trabajar en más estudios de la misma
línea de investigación, que abarquen grandes muestras, tanto en instituciones públicas
como privadas. Una vez demostrada la alta probabilidad de dehiscencia de cicatriz, si el
segmento uterino inferior es menor a 2.3 mm, se puede usar esta herramienta ecográfica
como una medida segura en la disminución de tasa de cesáreas, no solo en el Hospital
donde se realizó el estudio, sino también reproducirla a nivel nacional y brindar a las
mujeres ecuatorianas calidad en su atención.
42
5.2. RECOMENDACIONES
Se debe contar con un mejor diseño de investigación, de forma prospectiva,
casos y controles, con una muestra más significativa de la población, incluyendo un
mayor número de variables para poder realizar análisis de regresión logística
estableciendo interacción entre variables y factores de riesgo, con personal médico
cegado para disminuir los sesgos propios de toda investigación; basados también en la
prevención de muertes maternas, disminución de cesáreas y promoción de parto vaginal.
Proponer al sistema de salud capacitar a los profesionales especialistas en
ecografía, Gineco-Obstetricia y medicina materno-fetal, en la técnica de medición de
segmento uterino y su interpretación. Además, implementarlo al control prenatal desde
el tercer trimestre de gestación y protocolizar (a nivel público y privados) la medición
ecográfica del grosor del segmento uterino inferior para decidir la vía de finalización del
embarazo en las gestantes con una cesárea previa y utilizarla como herramienta de
seguridad para valorar riesgo de dehiscencia o rotura uterina en el trabajo de parto
(espontáneo o inducido) y parto. Identificado el riesgo, se debe programar para una
cesárea, ahora con mejor criterio médico y con evidencia científica.
43
ANEXOS
PUNTAJE DE FLAMM
PUNTAJE DE FLAMM
a) Edad menos de 40 años 2 puntos
b) Parto vaginal previo
Antes y después de la cesárea 4 puntos
Luego de la primero cesárea 2 puntos
Antes de la primera cesárea 1 punto
ninguno 0 punto
c) Razón para la primero cesárea
Diferente a falla de progresión del parto 1 punto
d) Borramiento al ingreso
>75% 2 puntos
25- 75% 1 punto
<25% 0 punto
e) Dilatación al ingreso de 4 cm o mas 1 punto
Puntaje total Éxito:
0-2 49%
3 60%
4 67%
5 77%
6 88%
7 93%
8-10 95%
Figura 2. Puntaje de Flamm. Vargas Juscamaita, Anny Tatiana, Lévano Castro, José Antonio, & LazoPorras, María de los Ángeles. (2013). Parto vaginal después de una cesárea: aplicando un puntaje almomento del ingreso en un hospital. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 59(4), 261-266.
44
EDAD MATERNA AGO
PACIENTE HC <20 AÑOS 20-35 >35 GESTAS PARTOS CESÁREA ABORTO PIG PARTOSPREVIOS
PARTOSPREVIO
CESÁREA
PARTOS DESPUESCESÁREA
FASE DELPARTO
123456789
10111213141516171819
45
MEDICIONGROSOR
SEGMENTO
SEGMENTO>2,3 MM
SEGMENTO< 2,3 MM
INDUCTOCONDUCCION
METODO DEINDUCTO
CONDUCCION
ROTURAUTERINA BALLARD PESO
RNCOMPLICACIONES
INTRAPARTOCOMPLICACIONES
POSTPARTO
Figura 3. Hoja de recolección de datos (Hoja de Excel creada para la recolección de datos informativos de cada paciente ingresada al estudio).
46
Actividad/fecha
2018 2019
Enero -
Marzo
Abril -
Junio
Julio -
Septiembre
Octubre -
Diciembre
Enero -
AbrilMayo - Julio
Selección del tema x
Realización de sinopsis y formularios requeridos por la
unidad académica (Universidad de Guayaquil)
x
Presentación y aprobación del tema en el área de
docencia del Hospital Alfredo G. Paulson.
x
Elaboración de anteproyecto. x
Revisión y rectificación del anteproyecto con el tutor
metodológico de tesis asignado por la U. de Guayaquil.
x
Revisión y rectificación del anteproyecto con el tutor
de especialidad del Hospital Alfredo Paulson.
x
Recopilación total de datos. x x x x
Rectificación de la hoja de recolección de datos x
Tabulación de datos en hojas de cálculo estadístico x
Análisis de datos / realización de diagramas y
aplicación de fórmulas en programas estadísticos
SPSS, Excel, Epi Info.
x
Redacción final del proyecto de tesis. x
Revisión y aprobación por el tutor metodológico. x
47
Revisión y aprobación por tutor de especialidad. x
Redacción final del proyecto de tesis. x
Aprobación del proyecto de tesis en la Unidad de
titulación de la Universidad de Guayaquil.
x
Presentación del proyecto de tesis en la Escuela de
graduados de la U. de Guayaquil
x
Encuadernación del proyecto de investigación y
defensa del mismo.
x
48
BIBLIOGRAFIA
Asakura, H., Nakai, A., Ishikawa, G., Suzuki, S., & Araki, T. (2000). Prediction ofuterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to theonset of labor: evaluation by transvaginal ultrasonography. J Nippon Med Sch,67(5), 352-356.
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Betran, A. P., Torloni, M. R., Zhang, J. J., & Gulmezoglu, A. M. (2016). WHOStatement on Caesarean Section Rates. BJOG, 123(5), 667-670.doi:10.1111/1471-0528.13526
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