Ao del Deber Ciudadano

DECLARACIN JURADA TCNICA - 9

GRIFO RURAL

(ACTIVIDAD 057)DATOS DEL TITULAR

SOLICITANTE: Llenar: o N DE DNI:

N DE R.U.C.:Llenar: o

REPRESENTANTE LEGAL:Llenar: o N DE D.N.I.:

N DE C.E:Llenar: o

La informacin contenida en el presente documento tiene el carcter de Declaracin Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive de la presentacin de informacin falsa, incompleta o inexacta en la presente Declaracin.

Deber responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la instalacin ejecutada, marcando un aspa (X) en el casillero donde corresponda.

El uso de la opcin No Aplica es para aquellos supuestos en los que la norma tcnica y de seguridad en la cual se sustenta la pregunta del cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opcin generar responsabilidad administrativa, por declaracin de informacin falsa.

Para la inscripcin en el Registro de Hidrocarburos, deber cumplir con todos los artculos del reglamento, segn corresponda.

OBLIGACIN NORMATIVA PARA GRIFO RURAL

TEMDESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE SEGURIDADBASE LEGALCUMPLE? (MARCAR X)

1El almacenamiento de combustibles se realizar en cilindros metlicos con una capacidad de 208 litros (55 galones), los que debern ser hermticos y resistentes?Artculo 75 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

2En el caso que se realice el despacho a recipientes menores Los cilindros tendrn adaptada una bomba de accionamiento manual, o cualquier otro dispositivo, equipo o sistema para evitar derrames?Artculo 76 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

NO APLICA

3Se ha identificado claramente el combustible que contendrn los cilindros y esta identificacin o rotulacin es visible por lo menos a tres (03) metros de distancia y es contrastable con el color del cilindro?Artculo 77 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EMSI

NO

4Si los cilindros se almacenan en un local La edificacin es de una sola planta y cuenta con un rea independiente para el almacenamiento de combustibles Clase I y/o Clase II?Artculo 78 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

NO APLICA

5Si los cilindros se almacenan en recintos. El rea est delimitada por cercos o muros; y destinada slo al almacenamiento de combustibles Clase I y/o Clase II?Artculo 78 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

NO APLICA

6El local o recinto donde se almacenan los cilindros, es de material incombustible y rene las especificaciones sobre tasa de resistencia al fuego, conforme a lo sealado en la norma NFPA 30 Flammable and Combustibles Liquids Code?Artculo 79 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

7El local se encuentra libre de fuentes de ignicin tales como cocinas o cualquier elemento productor de chispa o fuego abierto?

Artculo 79 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

8En caso de almacenamiento en recintos Se ha considerado un rea de seguridad de tres (03) metros alrededor de los envases, donde est prohibido hacer fuego y fumar?Artculo 79 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

NO APLICA

9En caso de contar con instalaciones elctricas y de almacenar combustibles Clase I (Gasolinas o Gasohol) Las instalaciones elctricas son a prueba de explosin dentro de las reas clasificadas como peligrosas?Artculo 79 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

NO APLICA

10Cuenta con aberturas permanentes para la entrada y la salida de aire, las cuales deben estar distribuidas adecuadamente para proporcionar el movimiento continuo de aire por todo el piso, con el fin de evitar la acumulacin de vapores inflamables?Artculo 79A del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

11La capacidad total de almacenamiento no sobrepasa los seis (06) Cilindros (1249 litros, o 330 galones)? de acuerdo a lo sealado en el siguiente cuadro:

Tipo de CombustibleCilindros (galones)

Clase I

02 (110)

Clase II

04 (220)

Total

06 ( 330)

Nota: La capacidad mxima de almacenamiento de combustibles Clase I no deber sobrepasar de dos (02) cilindros (416 litros, o 110 galones), pudiendo remplazar ambos o uno de los cilindros, por combustible Clase II.Artculo 80 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

12El rea de almacenamiento de cilindros cuenta con piso de material impermeable, baldes con arena para adsorber los eventuales derrames; asimismo dicha rea cuenta con pretiles y drenajes adecuados, con las facilidades necesarias para contener y recuperar el combustible, a fin de evitar que eventuales derrames de combustibles puedan desembocar en desages de aguas provenientes de lluvias o alcantarillados?Artculo 81 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

13Cuenta, por lo menos, con un extintor porttil, cuyo agente extintor sea de mltiple propsito tipo ABC, con una capacidad de extincin certificada no menor a 4A:80B:C?

Nota: Los extintores debern estar certificados por Underwriters Laboratories - UL o entidad similar acreditada, por el INDECOPI o por un organismo extranjero de acreditacin signatario de alguno de los Acuerdos de Reconocimiento Mutuo de la Internacional Accreditation Forum IAF o la Inter American Accreditation Cooperation IAAC., de acuerdo a la NTP 350.026, as como de las NTP 350.062-1, 350.062-2 y 350-062-3. Alternativamente, se aceptar extintores aprobados por Factory Mutual FM que cumplan con la ANSI/UL 299 y cuya capacidad de extincin cumpla con la ANSI/UL 711.Artculo 82 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

14El o los extintores cuenta(n) con indicaciones de uso, est(n) ubicados en lugares visibles, de fcil acceso y a menos de quince (15) metros de la zona de almacenamiento?Artculo 82 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

15Cuenta con letreros de advertencia con las leyendas Inflamable, No Fumar ni encender Fuego, a una distancia mnima de por lo menos tres (3) metros del lugar de almacenamiento?Artculo 83 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

16Cuenta con sistema de puesta a tierra, incluyendo cables porttiles con grapas de contacto, para ser usado durante el trasvase de cilindros a recipientes menores?Artculo 84 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Decreto Supremo N 005-2012-EM.SI

NO

17Si el establecimiento est ubicado en reas con tormentas elctricas:

Se encuentran las instalaciones protegidas con un sistema pararrayos?Artculo 67 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EMSI

NO

NO APLICA

Nota: El titular o Representante Legal del Grifo Rural deber firmar la presente Declaracin Jurada, en seal de aceptacin y cumplimiento de la normativa vigente.

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Firma del Titular o Representante Legal

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