08 hematología_cto

7/28/2019 08 Hematologa_CTO

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Manual CTOde Medic ina y Ci rug a8. a ed ic in

Hematologa

G r u p o C T OCTO Editorial


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0 1 . I n t r o d uc c i n :f is iologa del e r i t r oc i toA n e m i a :c o n c e p t o y e va l ua c i n 01

1.1. F i s io log a de l e r i t r o c i t o 011 . 2 . C o n c e p t o d e a n e m i a 0 2

0 2 . A p l a s i a de md u la sea 052 . 1 . C o n c e p t o 0 52 .2 . Et io log a 052 .3 . P a t o g e n i a de l a ap las ia 0 62 .4 . C l n i ca 062 .5 . C r i te r ios d e g r a v e d a d de l a ap las ia 0 62.6. T r a t a m i e n t o 0 7

0 3 . A n e m i a mie lop t s i ca 083 .1 . C o n c e p t o y d i ag n s t i c o 083 .2 . Et io log a 08

0 4 . A n e m i a f e r ropn ica 0 94 . 1 . M e t a b o l i s m o d e l h i e r r o 0 94 . 2 . E t i o p a t o g e n i a 104 . 3 . C l n i ca 104 . 4 . Di ag n s t i c o 104 .5 . T r a t a m i e n t o 11

0 5 . A n e m i a d e e n f e r m e d a dc r n i c a o p o r m a l aut i l izac in de l h i e r r o 125.1 . P a t og e n i a 1 25.2. D i a g n s t i c o 125 .3 . T r a t a m i e n t o 1 3

0 6 . A n e m i a s mega lob ls t i cas 146 . 1 . C o n c e p t o y c a r a c t e r e s g e n e r a l e s 146.2 . A n e m i a p o r d e f i c i e n c i a d e v i t a m i n a B ] 2 156 .3 . A n e m i a p e r n i c i o s a 166 .4 . A n e m i a p o r d e f i c i e n c i a d e f o l a t o 176.5 . C mo s e e s t u d i a r a a u n p a c i e n t e

c o n a n e m i a mac roc t i c a ? 17


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7 . A n e m i a s hemol t i cas 19G e n e r a l i d a d e s 19

h e m o l t i c a s c o n g n i t a s 2 0h e m o l t i c a s a d q u i r i d a s 2 4

parox s t i ca n o c t u r n ao e n f e r m e d a d d e M a r c h i a f a v a - M i c h e l i 2 6

8 . S ndromes mie lod isp l s i cos 2 8De f i n i c i n 28E p i d e m i o l o g a 2 8Et io log a 28C l n i ca 29D i a g n s t i c o 2 9C l as i f i cac i n d e l o s s n d rom e smi e l od i s p l s i c os 29P ron s t i c o 3 0

3 1

0 9 . Er i t roc i tos is 3 29 . 1 . C o n c e p t o 3 29 .2 . C l as i f i c ac i n 3 29 . 3 . Di ag n s t i c o 3 39 . 4 T r a t a m i e n t o 3 3

10 . S nd r o me s m i e l o p r o l i f e r a t i v o sc rn icos 3510.1. C o n c e p t o 3 510.2. C las i f i cac in 3510.3 . A l t e r a c i o n e s g e n t i c a s r e c u r r e n t e s 3 610.4 . P o l i c i t e m i a vera 3 610.5. M i e l o f i b r o s i s p r i m a r i a c o n m e t a p l a s i a

m i e l o i d e o m i e l o f i b r o s i s a g n o g n i c a 3 810.6. T r o m b o c i t o s i s o t r o m b o c i t e m i a e s e n c i a l 3 910.7. L e u c e m i a m i e l o i d e c rn i c a

( B C R /AB L1-p os i t i v a ) 3 9

V II


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U

1 1 . L e u c e m i a l inf t ica c rnica 4 2 13 . L i n f o m a de H o d g k i n 5311 . 1 . C o n c e p t o 4 2 13 . 1 . An a t om a p a t o l g i c a/ c l as i f i c ac i n 5311 .2 . E p i d e m i o l o g a 4 2 13 .2 . D i s e m i n a c i n11 .3 . C l n i ca 4 2 d e l l i n f o m a de H o d g k i n 5511.4 . D i a g n s t i c o 4 3 13 .3 . Es t ad i f i c ac i n 5511 .5 . Es t ad i f i c ac i n de la l e u c e m i a 13 .4 . C l n i ca 55

l i n ft i ca c rn ica 4 3 13 .5 . P r u e b a s de l ab o ra t o r i o/ t c n i c as de i m a g e n 5 611.6. T r a t a m i e n t o 4 4 13 .6 . T r a t a m i e n t o 5 611.7. T r i c o l e u c e m i a , l e u c e m i a de c l u l as p e l u d a s 13 .7 . P ron s t i c o 57

o r e t i c u l o e n d o t e l i o s i s l e u c m i c a 4 4

14 . L i n f o ma s no H o d g k i n 5812 . L e u c e m i a s agudas 46 L i n f o ma s no H o d g k i nL e u c e m i a s agudas14 . 1 . Et io log a 5 8

12 . 1 . Et io log a 4 6 1 4 . 2 . A l t e r a c i o n e s c i t o g e n t i c a s 5 912 .2 . I n c i d e n c i a 4 7 1 4 . 3 . C las i f i cac in 5 912 .3 . C las i f i cac in de las l e u c e m ia s a g u d a s 4 7 14 .4 . C l n i ca 6112 .4 . Carac te r s t i cas c i to lg icas e h i s t o q u m i c a s 4 9 14 .5 . T r a t a m i e n t o 6 212 .5 . A l t e r a c i o n e s c i t o g e n t i c a s 14 .6 . L i n f o m a de B u r k i t t 6 2

e n l e u c e m i a s a g u d a s 4 9 14 .7 . L e u c e m i a - l i n f o m a de c lu la T del a d u l t o 6 212 .6 . C l n i ca de las l e u c e m i a s a g u d a s 5 012 .7 . P ron s t i c o y t r a t a m i e n t o 5 0

15 . M i e l o m a ml t ip ley otras n eop las iasd e las c lu la s p la smt i cas 6 4

15 . 1 . M i e l o m a m l t i p l e 6 415.2. G a m m a p a t a m o n o c l o n a l de s i g n i f i c a d o i n c i e r t o

(MGUS/GMSI) 6 715 .3 . O t r o s t r a s t o r n o s de las c l u l as p l as mt i c as 6 8

V I I I


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6 . H e m o s t a s i a . G e n e r a l i d a d e s 7 0 2 0 . T r a sp l an t e d e p r o g e n i t o r e sFisiologa de la h e m o s t a s i a 7 0 h e m o p o y t i c o s ( T P H ) 8 4Fisiologa de la h e m o s t a s i a 7 0 h e m o p o y t i c o s ( T P H )

2 0 . 1 . T i p o s d e t r a s p l a n t e s 8 420 .2 . S e l e c c i n d e p a c i e n t e s 8 47. A l t e r a c i o n e s p l a q u e t a r i a s 7 3 2 0 . 3 . S e l e c c i n d e d o n a n t e s 85A l t e r a c i o n e s p l a q u e t a r i a s2 0 . 4 . P r e p a r a c i n d e l p a c i e n t e 85T r o m b o p e n i a o t r o m b o c i t o p e n i a 73 20 .5 . C o m p l i c a c i o n e s 8 5

T r o m b o c i t o p a t a s 75 20 .6 . F u e n t e s d e p r o g e n i t o r e s h e m o p o y t i c o s 8 7O t r a s e n f e r m e d a d e s 20 .7 . Uso c l n i co de f a c t o r e sd e la h e m o s t a s i a p r i m a r i a 75 d e c r e c i m i e n t o h e m o p o y t i c o s 8 7

8 . A l t e r a c i o n e sd e l a coagu lac insangu nea 77H e m o f i l i a A 7 7D e f i c i en c i a s d e o t r o s f a c to r e sd e la co ag u l a c i n 7 8T r a s t o r n o s c o n g n i t o s p r o t r o m b t i c o s 7 8S n d r o m e s d e c o a g u l a c i ni n t r a va s c u l a r d i s e m i n a d a 7 8

9 . T e r a p i a a n t i c o a g u l a n t e 8 1H e p a r i n a 81A n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s 8 2T r a t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e p l a q u e t a r i o 8 3

2 1 . Trans fus in sangu nea 8 82 1 . 1 . G r u p o s s a n g u n e o s 8 821 .2 . T r a n s f u s i o n e s sangu neas 8 92 1 . 3 . C o m p l i c a c i o n e s t r a n s f u s i o n a l e s 8 9

Bib l iogra f a 91

IX


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D U C C I N : F IS IO L O G A D EL ERITROCITOCONCEPTO Y E V A L U A C I N

OrientacinMIR

r Aspectos esenciales

Lo ms importante de estetema son los aspectosesenciales y el estudio dela extensin de la sangreperifrica, que se debedominar .

L a c au s a m s frecuente d e a n e m i a m ic r o c t i c a es l a f e r r o p e n i a .[Y] L a c au s a m s frecuente d e a n e m i a n o r m o c t i c a es l a a n e m i a de la e n f e r m e d a d c r n i c a .fJJ A n e m i a m ac r o c t i c a n o es s i n n im o de a n e m i a m eg a lo b l s t i c a .f"4~| L a c au s a m s f r e c u e n t e d e m a c r o c i t o s i s es e l a l c o h o l .[~5~| L a c au s a m s f r e c u e n t e d e a n e m i a m eg a lo b l s t i c a es e l d f i c i t de c i do f l i c o .

1.1. Fisiologa d e l er i t roc i toEr i t ropoyes isL os e r i t r o c i t o s , a l igua l q u e el resto de l as c lu las de l a sangre , p roceden de una c lu la i n d i f e r e n c i a d a ( c lu lam a d r e o p r i m i t i v a p l u r i p o t e n c i a l ) . El p r og e n i t o r e r i t r o i d e m s p r i m i t i v o qu e s e h a c u l t i v a d o es e l d e n o m i n a d ou n i d a d f o r m a d o r a d e c o lon i a s t e m p r a n a s e r i t r o i d e s (U F C Te ) . T r as e l l a se p r od u c e o t r a m s m a d u r a , la u n i d a df o r m a d o r a d e co lon ias e r i t r o ides (UFCe). A m b a s s o n sens ib les a la e r i t r o p o y e t i n a y a ot ros f a c tores d e c r e c i m i e n to . L u e g o se d i f e r e n c i a n e n p r oe r i t r ob l a s t o s , n o r m ob l a s t o s , r e t i c u l o c i t o s ( tr as e l im in a r e l nc leo) y e r i t r o c i t o s .Este p r oc e s o oc u r r e en e l a d u l t o en l a mdu la sea . En e l f e to se p r o d u c e en e l h gado, e l b a z o y l a mdu la seaa p a r t i r d e l c u a r t o m e s .

Incorporac in d e la h e m o g l o b i n aPara c u m p l i r su func in t r a n s p o r t a d o r a de ox geno, los e r i t r o c i t o s n e c e s i ta n i n c o r p o r a r h e m og lo b in a a su c i t o p l a s m a . Para e l l o v a n a c u m u l a n d o c a d e n a s d e g lob in a p r og r e s i v a m e n t e d e s d e e l es tado d e p r oe r i t r ob l a s t o .A d e m s neces i tan s in te t iza r e l g r u p o h e m o , d o n d e est i n c o r p o r a d o e l h i e r r o ( c a d a h e m og lob in a t i e n e c u a t r og r u p os h e m o y c u a t r o c a d e n a s d e g lob in a ) . En los hemat es n o r m a l e s d e l a d u l t o la h e m o g l o b i n a A (cc2-|32)c on s t i t u ye e l 9 7 % , c a si u n 3 % d e h e m o g l o b i n a A 2 (ct2-52) y m e n os d e u n 1 % d e h e m og lob in a f e t a l o F ( a2-y2 ) .

M e t a b o l i s m o d e l e r i t roc i to(JJ P r e g u n t a s

- M I R 0 9 - 1 0 , 4- MIR 03-04, 64- MIR 02-03, 71- MIR 00-01, 107- MIR 9 8-9 9 , 2 1 4

E l hemat e o b t i e n e e l A T P p a r a h a c e r f u n c i o n a r l a N a V K + AT P as a y man t e n i m i e n t o/ r e p a rac i n d e s u m e m b r a n a m e d i a n t e l a g luc l i s i s o v a de E m b d e n - M e y e r h o f , n o p o r el c i c l o d e Krebs , y a q u e c a r e c e d e m i t o c o n d r i a s .A d e m s , p o r e s te c i c l o , se genera N A D P H , q u e e v i t a l a ox i d ac i n d e l h i e r r o f e r r o s o (Fe2+ ) de l a h e m o g l o b i n a(e l h ie r ro f r r i co de l a h e m o g l o b i n a o m e t a h e m o g l o b i n a i m p i d e e l t r a n s p o r t e a d e c u a d o d e o x ge n o ) . A d e m s ,

1


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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8 . a e d i c i n

se p r o d u c e 2 -3 D P G , q u e e s u n a sus tanc ia q u e d i s m i n u y e la a f i n i d a dd e la h e m o g l o b i n a p o r e l o x geno , co n l o q ue e l h ema t e c ede a d e c u a d a m e n t e e l ox geno a los t e j i d o s . M e d i a n t e e l c i c l o d e n o m i n a d od e la s h e x o s a s - m o n o f o s f a t o se c o n s i g u e un m n im o de ene rg a p a r a e lm e t a b o l i s m o de l hema t e , p e r o su u t i l i d a d f u n d a m e n t a l es la g e n e r a c i n d e N A D P H , c u y a f i n a l i d a d es r e d u c i r e l g lu ta t in , qu e a su veze v i t a l a o x idac i n de l o s g r u p o s s u l f h i d r i l o s de la h e m o g l o b i n a (l a o x i dac i n de l o s g r u p o s s u l f h i d r i l o s p r o d u c e t a m b i n m e t a h e m o g l o b i n a ,q u e p r e c i p i t a en e l i n t e r i o r de l hema t e o c a s i o n a n d o lo s d e n o m i n a d o sc u e r p o s d e H e i n z , q u e oc a s i on a h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r y e x t r a v a s c u -la r por les in de la m e m b r a n a de l hema t e ) .La g lu c os a es prct i camente e l n ico c o m b u s t i b l e u s a d o po r el h e m a te. Esta se u t i l i z a pa ra : V a g l u c o l t i c a o d e E m b d e n - M e y e r h o f . Se m e t a b o l i z a la g lucosa

hasta lactato, pro duc i ndo se do s m ole s d e A T P p o r c a d a m o l d eg lu c os a . Se m e t a b o l i z a n en esta v a a l r e d e d o r d e u n 8 0 - 9 0 % d e g l u cosa .

V a d e l a h e x o s a - m o n o f o s f a t o . Por la que se m a n t i e n e el glutat inr e d u c id o p a r a p r o t e g e r lo s g r u p os s u l f h i d r i l o s de la h e m o g l o b i n a yl a m e m b r a n a c e l u l a r de l a o x idac i n . E l 1 0 % de l a g lu c os a se m e t a b o l i z a e n esta v a .

Eri t rocateresisL o s hema t e s t i e n e n u n a v i d a m e d i a a p r o x i m a d a d e u n os 1 2 0 d a s .Es p o s i b l e q u e s u m u e r t e f i s io lg ica se d e b a a una a l t e ra c i n de l am e m b r a n a , e n c o n c r e t o su f l e x i b i l i d a d , q u e l e s im p id e a t r a v e s a r lo se s t r e c h os c a n a l e s d e l a m i c r o c i r c u l a c i n d e l b a z o . El b a z o , a d e m sd e e l i m i n a r lo s e r i t r o c i t o s d e f e c t u os os , t i e n e o t ra s f u n c i on e s , e n t r ela s q u e c a b e d e s t a c a r e l s e c u e s t r o d e p a r t e de l o s hema t e s n o r m a l e sy de las p l a q u e t a s , la p o s i b i l i d a d d e u n a h e m a t o p o y e s i s e x t r a m e d u -lar , l a e l i m i n a c i n d e m i c r o o r g a n i s m o s y la regu lac in de la c i r c u l a c i n p o r t a l .

C a t a b o l i s mo d e la h e m o g l o b i n aT r a s l a e l i m i n a c i n d e l h e m a t e , la h e m o g l o b i n a q u e e s t o s c o n t i e n e n es f a g o c i t a d a r p i d a m e n t e p o r l o s m a c r f a g o s ( p r i n c i p a l m e n t ed e l h g a d o , b a z o y mdu l a sea ) q ue l a c a t a b o l i z a n . L o s a m i n o c i d o s s o n l i b e r a d o s p o r d i ges t i n p ro t eo l t i c a , e l g r u p o h e m o esc a t a b o l i z a d o p o r u n s i s t e m a o x i d a n t e m i c r o s m i c o y e l a n i l l o d ep o r f i r i n a se c o n v i e r t e e n p i g m e n t o s b i l i a r e s q u e s o n e x c r e t a d o s c a s ie n su t o t a l i d a d p o r e l h gado . E l h i e r r o es i n c o r p o r a d o a la f e r r i t i n a( p ro t e na de dep s i t o q ue s e e n c u e n t r a p r i n c i p a l m e n t e en e l h gadoy en l a mdu l a sea ) , y d e s d e a l l p u e d e se r t r a n s p o r t a d o a l a md u l a p o r l a t r a n s f e r r i n a , segn las n e c e s i d a d e s d e l o r g a n i s m o ( M I R9 8 - 9 9 , 2 1 4 ) .

1.2. Concepto d e anemiaSe d e f i n e la a n e m i a por la d isminuc in de la m a s a e r i t r o c i t a r i a . En laprct i ca c l n ica , se h a b l a d e a n e m i a c u a n d o se p r o d u c e u n a d i s m i n u c i n de l v o l u m e n de hema t e s m e d i d o en e l h e m o g r a m a m e d i a n t e e lnmero de hemat es , e l h e m a t o c r i t o , y m e j o r an , l a co ncen t ra c i n deh e m o g l o b i n a .

En el p a c i e n t e anmi co s e p r o d u c e u n a u m e n t o de l 2- 3 D PG er i t roc i -t a r io . Esta situacin, a l igua l q u e l a ac idos is sangunea o e l a u m e n t od e t e m p e r a t u r a , d i s m in u ye la a f i n i d a d de la h e m o g l o b i n a po r e l 0 2( d e s p l a z a m ie n t o de la c u r v a de saturacin a la d e r e c h a ) .

V o l u m e n c o r p u s c u l ar me d i od e l he ma t e ( V C M )

Segn e l t amao de l h ema t e , l a s a n e m i a s se d i v i d e n en m i c ro c t i -ca s ( < 8 0 f l _ ) , no rm o c t i c a s ( = 8 0 - 1 0 0 f L ) o ma c ro c t i c a s ( > 1 0 0 f L )( T a b l a 1 ) : A n e m i a s m i c r o c t i c a s . Se sue len a c o m p a a r d e h i p o c r o m a , y a q u e

el t amao de l h ema t e s e e n c u e n t r a r e d u c id o e n a q u e l l o s casos enlo s q u e d i s m i n u y e la c a n t i d a d d e h e m o g l o b i n a ( c roma ) . Ya que lah e m o g l o b i n a est c on s t i t u i d a p o r u n a m e z c l a d e h i e r r o , c a d e n a s d eg l o b i n a y p i g m e n t o h e m o , la s e n f e r m e d a d e s en las que se p r o d u c ea l terac in de a l g u n o d e e s t os c om p on e n t e s , en genera l , p r esen tanu n t a m a o p e q u e o .La causa ms f r e c u e n t e d e m ic r oc i t o s i s es la f e r r op e n i a , p e r o laa n e m i a d e e n f e r m e d a d c r n i ca , a pesar d e q u e h a b i t u a l m e n t e esno rmo c t i c a , p u e d e ser microc t i ca , a l igua l q u e la s t a la semias ( M I R0 9 - 1 0 , 4) , l as a n e m ia s s iderob ls t i cas hered i ta r ia s y la in tox icac inp o r p l o m o .

A n e m i a s n o r m o c t i c a s . La causa ms f r e c u e n t e es la d e n o m i n a d aa n e m i a d e e n f e r m e d a d c r n i ca o po r m a la ut i l izac in de l h i e r r o( e s t a a n e m ia o c a s i on a lm e n t e p u e d e ser microc t i ca ) .

A n e m i a s m a c r o c t i c a s . La mayor a de las a n e m ia s macro c t i c a s so nmega lob ls t i cas . No se d e b e c o n f u n d i r e l c o n c e p t o d e m a c r o c i t o -sis, t amao g r a n d e de l hema t e , co n e l de m e g a lob l a s t o s i s , t a m a og r a n d e d e precu r sores hemato lg icos en la mdula sea .

Por supues to , todas la s a n e m ia s megalob ls t i cas son macroc t i cas , p e r ono todas la s a n e m ia s macroc t i cas son de causa mega lob ls t i ca .

La s anemias secundar ia s a t r a t a m i e n t o q u im io t e rp i co , l a ap las ia d emdula sea , e l h i p o t i r o i d i s m o ( M I R 0 3 - 0 4 , 6 4 ) , l a hepa t o pa t a c r n i ca , los s ndromes m ie lodisp ls icos y las a n e m ia s s iderob ls t i cas a d q u i r idas pueden tener un t amao g r a n d e de l hema t e .

M I C R O C I T I C A SV C M < 8 0 f L

N O R M O C T I C A SV C M = 8 0 - 1 0 0 f L

M A C R O C T I C A SV C M > 1 0 0 f L

D i s m i n u c i ns u p e r f i c i ed e m e m b r a n a

D i s m i n u c i nc o n t e n i d od e l h e m a t e

Es fe roc i tos i s he red i tar i a( C H C M n o r m a l )A n e m i a f e r r o pn i c aA n e m i a d e t r a s t o r n o c rn ica(ocas ional )A l t e r a c i n de l g r u p o h e m o(s iderobls t icas )A l t e r a c i o n e s en la g l o b i n a( ta l asemias )

A n e m i a d e t r a s t o r n o c rn icoA n e m i a hem o l t i c a s i n r e t i c u l o c i t o sD i s m i n u c i nc o n t e n i d o d e lh e m a t eD i s m i n u c i n d e B ry c i do f l i c oO t r a s

S a n g r a d o ac t i v oA n e m i a hem o l t i c ac o n r e t i c u l o c i t o s

A n e m i a m eg a lo b l s t i c aA p l a s i a , S M DH i p o t i r o i d i s m o , h e p a t o p a t a

T ab l a 1 . A n e m i as e n f u n c i n d e l V C M d e l h e m a t e


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Hematologa

h e m o l i s i s o e l s a n g r a d o a g u d o d e b id o a la r espues ta reti-u n f a l s o a u m e n t o d el V C M , p u e s t o q ue l o s

son c lu las de m a y o r t amao q ue el h ema t e y l a mq u inae lo s c o n t a b i l i z a no l o d i s c r i m i n a .

( T a b l a 2 )

E L E V A D O S A n e m i a sr e g e n e r a t i v a sH e mo l i s i s

E L E V A D O S A n e m i a sr e g e n e r a t i v a s S a n g r a d o a g u d o

N O E L E V A D O S(DISMINUIDOS0 NORMALES)

A n e m i a sh i p o r r e g e n e r a t i v a s

A p l a s i a me d u l a rN O E L E V A D O S(DISMINUIDOS0 NORMALES)

A n e m i a sh i p o r r e g e n e r a t i v a s Df ic i t de Fe

N O E L E V A D O S(DISMINUIDOS0 NORMALES)

A n e m i a sh i p o r r e g e n e r a t i v a s

D f i c t de B ] 2 o c ido f l i coT ab l a 2 . A n e m i a s en fu n c i n de l o s r e t i c u l o c i t o s R.N. (1 - 2 % o 4 0 - 9 0 x 1 0 V m m 3 )

Las a n e m ia s q u e n o e l e v a n e l nmero de r e t i c u l o c i t o s en la sangre olo p r e s e n t a n d e s c e n d id o r e c i b e n e l n o m b r e d e a n e m i a s h i p o r r e g e n e r a t i v a s , y e l p r o t o t i p o es la a p l a s i a m e d u l a r .

En g e n e r a l , un nmero no e l e v a d o d e r e t i c u l o c i t o s s u e l e t r a d u c i r s e e nu n a e n f e r m e d a d de la p r o p i a mdula sea o b i e n u n t r a s t o r n o c a r e n c i a l , q u e i m p i d e que la mdula sea sea c a p a z d e f o r m a r c l u l a s s a n gu neas .En e s t e s e n t i d o , un a ex c ep c i n s e r a la i n va s i n de l a m du l a seap o r metstas is ( a n e m i a mie lo p t s i c a ) , en c u y o c a s o l o s r e t i c u l o c i t o sp u e d e n e s t a r i n c r e m e n t a d o s a p e s a r d e p r e s e n t a r l a md u l a seau n a e n f e r m e d a d .

Estud io de la extens ind e la sangre perifrica

r e t i c u l o c i t o s son hemat es jvenes . Su p r e s e n c i a en la sangre p e r i t r a d u c e l a func i n de la mdula sea . E l p o r c e n t a j e d e r e t i c u l o

e n r e f e r e n c i a a l t o t a l de hemat es en sangre pe r i f r i ca e s de l 1 %2 % . U na m e d i d a m s e xa c t a de l a p ro ducc i n de c l u l a s ro j a s p o rmdula sea se o b t i e n e m e d i a n t e e l ndice r e t i c u l o c i t a r i o c o r r e g i d o

r e t i c u l o c i t o s x ( H e m a t o c r i t o p a c i e n t e / H e m a t o c r i t o n o r m a l) / 2 ,es i g u a l a 1 .

L as a n e m i a s q u e p r e s e n t a n e l e v a c i n e n e l n m e r o d e r e t i c u l o c i t o s r e c i b e n e l n o m b r e d e a n e m i a s r e g e n e ra t i v a s , y e l p r o t o t i p od e d i c h a s a n e m i a s es la h e m o l i s i s o e l s a n g r a d o a g u d o ( M I R 0 0 -0 1 , 1 0 7 ) .

Se t r a ta d e l e s t u d io de la morfo log a de las c lu las sanguneas , no s o l a m e n t e de la ser ie ro j a , s i n o d e l resto de las otras ser ies .E j e m p l o d e h a l l a z g os en la ex tens in de sangre perifrica y su c o r r e l a c i n co n a lgunas en fe rmedades ( F igu ras 1 y 2) :

R o u l e a u x - d i s p r o t e i n e m i a s c o m o , p o r e j e m p l o , e l m i e l o m a m l t i p l e .Hema t e s en e s p u e l a - i n s u f i c i e n c i a r e n a l .D a c r i o c i t o s o hemat es en lgr ima-mie lopt i s i s ( F igu ra 3 ) .P o i q u i l o c i t o s ( s o n v a r i a c i o n e s en la f o r m a de l hema t e ) - m ie l o -d i s p l a s i a .

Hemates normales Dacrioci tos Fa l c i fo rmes Acantoc i tos ( e sp inoc i tos )

Equ inoc i tos (e n f resa) Dianocitos P u n t e ad o basfi lo Cuerpos de He inz Cue rpos d e Howel l-Jo l lyF i g u r a 1 . D i f e r e n t e s t i p o s de c l u l a s s an g u n eas


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Manua l CT O de Med ic ina y C i rug a , 8 . a ed ic in

D i a n o c i t o s - i c t e r i c i a o b s t r u c t i v a y h e m o g l o b i n o p a t a s ( F i g u r a 4 ) .P u n t e a d o b as f i l o p romi n e n t e - i n t ox i c ac i n p o r p l o m o o a n e m i a ss iderob ls t i cas , t a la semias .Po l i c romatf i los-heml i s i s .Es fe roc i tos-es fe roc i tos is he red i ta r ia o i n mu n oh e m l i s i s .C u e r p o s d e H e i n z (se p r o d u c e n po r desnatu ra l i zac in d e l a h e m o -g lob ina)-heml i s i s por ox id a n t e s e n d e f i c i e n c i a d e g lucosa-6- fos fa todesh id rogenasa o hemog lob inopat as y e s p l e n e c t om iz a d os .E s q u i s t o c i t o s o h e mat e s f r a g m e n t a d o s - h e m o l i s i s t r au mt i c a ( F i g u r a 5 ) .C u e r p o s d e H o w e l l - J o l l y - h i p o e s p l e n i s m o ( M I R 0 2 - 0 3 , 7 1 ) .

ANEMIA

H e m o g r a m ay r e t i cu l o c i t o s a b s o l u t o s

Reticuloci tos absolutos< 20.000

Reticuloci tos absolutos> 75.000\ \

VC M/C HC M LDH/Bi l i r rub inaSa ngra d o ac t i voLDH/Bi l i r rub inaSa ngra d o ac t i vo

Hiporregene rat i va H ipom adurat i va Hemorrag ia Hemo l i s i sNormoctica/ Microctica/MacrocticaNormocrmica

Infiltracin Dficit de hie r ro - Dfic it deme d u l a rAp las i ame d u l a rA n e mi ain f lamator iacrnicaA n e mi aasoc iadaa I.R.C.

TalasemiaA n e mi asideroblstica

cido flicoDfic it de B 12M ie l o t o x i c i d a d(frmacos, RDT)

Intravascular Defec tometab l ico Defecto d em e m b r a n a Hemoglobinopat as A u t o i n m u n i d a d

F igura 2. Clasif icacin de las a n e m i a s en funci n de sus caracter sticas f isiolgicas

r iy o 0 Y > ^ b& 0 c

O s r %F igura 3. D ac r i o c i t o s o hem a t es en l g rim a en c u a d r o d e mi e l o p t i s i s

F igura 4 . D i a n o c i t o s

oo o oo 0

F igura 5. E s q u i s t o c i t o s o h e m a t e s f r a g m e n t a d o s

4


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He ma to lo g a @?

DE MEDULA OSEA

OrientacinIR


y pocoHay que prestaratencin a lasde aos anterioresa reconocer laen f o rma de caso

Q~J La causa ms frecuente de aplasia medular es dioptica.["T"] La clnica es la derivada de las citopenias: sndrome anmico, infecciones y hemorragias.[~3~] En la aplasia medular, no hay esplenomegalia .[~4~| El diagnstico se obtiene mediante el estudio de la mdula osea, q ue ser h ipoce lu la r .

2.1. Concep toLa a p l a s i a es una e n f e r m e d a d de l a mdu la sea que se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e u n a d i s m i n u c i n d e lt e j i do h e mat op oy t i c o , e n a u s e n c i a d e t u m or , f i b r o s i s u o t r os p r oc e s os c om o g r a n u lom a s en l a mdu la sea, yq u e se acompaa de d i sminuc in de c lu las sangu neas en l a sangre per i f r i ca (un a, dos o l as tres series). D e s d ee l p u n t o d e v is ta p rc t i c o , h ay qu e s os p e c h a r a p l a s i a de mdu la sea a n t e u n p a c i e n t e c o n p a n c i t o p e n i a y d i s mi n u c i n d e l n me ro d e r e t i c u l o c i t o s e n sangre per i f r i ca .La p r e s e n c i a d e e s p l e n o m e g a l i a cas i s i e m p r e d e s c a r t a e l d iagns t i co de a p l a s i a , y deber a or ien ta r hac ia o t r aspato log as c o m o l a hepatopat a g r a v e, t r i c o l e u c e m i a , m i e l o f i b r o s i s c o n m e t a p l a s i a m i e l o i d e , p o l i c i t e m i a ve r ae n fase gas tada , ka la-aza r , en fe rmedad d e G a u c h e r , s n d rome d e B a n t i . El diagnst ico se c o n f i r m a o b s e r v a n d oh i p o c e l u l a r i d a d en l a mdu la sea .

2.2. EtiologaAp las ias congn i ta sA n e m i a d e F a n c o n iSue le se r una e n f e r m e d a d q u e se m a n i f i e s t a en la i n f a n c i a e n t r e los 5 y 10 aos. Se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i ad e an oma l a s c romos mi c as e n l o s l i n f o c i t o s d e sangre per i f r i ca o l as c lu las de mdu la sea . Se t r a ta d e u nt r a s t o r n o h e r e d i t a r i o c o n c a r c te r au t os mi c o r e c e s i v o . Ad e ms d e l a a n e m i a , l os n ios con a p l a s i a d e F a n c on ip r e s e nt a n v ar ia s m a l f o r m a c i o n e s , f u n d a m e n t a l m e n t e c u t n e as ( m a n c h a s c a f c o n l e c h e ) y seas ( h i p o p l a s i a d e lp u lg a r y ma l fo rmac i n d e l r a d io ) . M a l f o r m a c ion e s m e n os f r e c u e n t e s seran las r e n a l e s , o c u l a r e s , m i c r oc e f a l i a ,s o r d e r a o r e t r aso menta l .

T ) P r e g u n t a s D i sq u e r a t o s i s c o n g n i t a- M IR 08-09, 10 9- MIR 07-08, 107- MIR 02-03, 66- MIR 99-00F , 12 7

Es una e n f e r m e d a d m u c h o m s i n f r e c u e n t e q u e l a a n e m i a d e F a n c on i y q u e t i e n e una t ransmis in l i g a d a a lc r o m o s o m a X . T a m b i n p r e s e n t a a l t e r a c i on e s c u t n e as a s oc i a d a s .

s


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Manua l C TO de Med ic ina y C i rug a , 8 . a edic in

A p l a s i a s s e l e c t i v a s c o n g n i t a sSe d e n om in a a p l a s i a s e l e c t i v a a la les in de la mdula sea que a fec taa una sola ser ie hema t o po y t i c a .

L a ap las ia se lec t iva o a p l a s i a p u r a de c lu las r o j a s , d e n o m i n a d at a m b i n e r i t r o b l a s t o p e n i a , es e l s ndrome de D i a m o n d - B l a c k f a n .Las e r i t r ob l a s t op e n i a s se c a r a c t e r i z a n po r l a c a s i a u s e n c i a d e r e t i c u l o c i t o s en la sangre per i f r i ca .Las a g r a n u loc i t o s i s congni tas o ap las ia s pu ras d e se r ie b lanca :- S nd ro m e de S c h w a c h m a n , q u e s e a c o m p a a d e i n s u f i c i e n c i ae x o c r i n a de l pnc rea s .- S nd ro m e de K o s t m a n n .

La a p l a s i a p u r a de los m e g a c a r i o c i t o s r e c i b e e l n o m b r e d e t r o m b o -c i t o p e n i a amegaca r i o c t i c a .

Ap l as i as adqu i r i dasSon las ms f r e c u e n t e s , d e n t r o d e e l la s se p u e d e d i s t i n g u i r : P r i m a r i a s : l a mayor a (hasta e l 5 0 % de l o s c a so s ) so n de causa des

c o n o c i d a o id iopt icas . S e c u n d a r i a s ( vase la T a b l a 3 ) .

- F rmaco s : c l o r a n f e n i c o l , s u l f a m i d a s, sa le s de o ro , t i a c i d a s , a n t i diabt icos ora les , h idan t o na s , p i r a z o l o n a s , q u i n i d i n a , a n t i t i r o i d e os , q u im io t e rp i co s c o m o lo s agen tes a lqu i lan tes : c i c lo fos fa-m i d a , c l o r a m b u c i l o , mel fa ln , busu l fn , e tc .

- T x i co s : b e n c e n o , t o l u e n o , t e t r a c l o ru r o d e c a r b o n o , D D T , i n s e c t i c i d a s , p e g a m e n t os .

- R a d i a c i on e s i on i z a n t e s .- Virus : ap las ia s du ran te l a in fecc in v r i ca o despus se han o b

j e t i v a d o en las i n f e c c i on e s p o r V H C , V H B , C M V , V E B, h e r p e sv i r u s ( V H H - 6 ) , t og a v i r u s , rubo l a , V IH y p a r v o v i r u s B-19 (queoc a s i on a c r i s i s apls icas en p a c i e n t e s c o n p r oc e s os hemo l t i co scrn icos ) .

- E n f e r m e d a d e s a u t o in m u n i t a r i a s .- G e s t a c i n .- T i m o m a : e l 3 0 % d e l o s c a s os d e e r i t r ob l a s t op e n i a s e l e c t i v a a d

q u i r i d a se a s oc i a n a la p r e s e n c i a de un t i m o m a ( p e r o s lo e l 5 %d e lo s t im om a s p r e s e n t a n e r i t r ob l a s t op e n i a a s oc i a d a ) . La m a y o ra de los casos son m u j e r e s d e e d a d m e d i a , en la v a r i a n t e d e lt u m o r d e n o m i n a d o f u s o c e l u l a r . N o s i e m p r e se p r o d u c e la c u r a c in de la e r i t r ob l a s t op e n i a tr a s l a ex t i rpac in de l t i m o m a .H e m o g l o b i n u r i a parox s t i ca n o c t u r n a .

A G E N T E E T I O L G I CO

F r m a c o sC l o r an f e n i c o l , s u l f a m i d a s , s a l es de o r o , t i a c i d as ,an t i d i ab t i c o s ora l es , h idan to n as , p i r az o l o n as ,q u i n i d i n a , a n t i t i ro i d e o s , q u i m i o t e r p i c o s c o m ol o s ag e n t e s a l q u i l an t e s : c i c l o f o s f am i d a ,c l o r a m b u c i l o , m el f a l n , bu s u l f n . . .

T x i c o s B e n c e n o, t o l u e n o , t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , D D T,i n s e ct i c id a s , p e g a m e n t o sR a d i a c i o n e s i o n i z a n t e sV i r u s VHC , VHB , C MV , VE B , he rp es v i rus (VHH-6) ,t o g av i r u s , r u bo l a , V IH y p a r v o v i r u s B-19E n f e r m e d a d e sa u t o i n m u n i t a r i a sG e s t a c i n

T a b l a 3 . E t i o l o g a s m s f r e c u e n t e s de las ap l a s i a s ad q u i r i d as s e c u n d a r i a s

Q R E C U E R D AEl t i m o m a t a m b i n s e h a r e l a c i o n a d o c o n l a m i a s t e n i a g r a v i s .

2.3. Patogenia de la aplasiaExisten tres hiptesis p a r a e xp l i c a r la lesin m e d u l a r en la a p l a s i a :D e f e c t o intrnseco de las clulas g e r m in a l e s de la mdula sea .

D e f e c t o d e l d e n o m i n a d o m i c r o a m b i e n t e de la mdula sea ( t e j i d ov a s c u l a r y c o n j u n t i v o d e s op o r t e ) .

An oma l as en la regu lac in inmu no lgica ( h u m o r a l y/ o c e l u l a r ) d el a h e m a t op oye s i s .

La mayor a de los casos a d q u i r i d o s so n s e c u n d a r i o s a u n p r o c e s o i n m u -n i t a r io po r ex pans i n o l i g o c l o n a l de c lu las T c i to tx icas que secretanIF-y y FNT-a y causan muer te de c l u l a s hema t o po y t ic a s p o r a p op t os i s .

2.4. Clnica ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 7 ; M I R 0 2 - 0 3 , 6 6 )L os p a c i e n t e s c o n a p l a s i a p r e s e n t a n m a n i f e s t a c i on e s c l n icas d e r i v a d a sd e l a d ism inuc in de las c lu las sanguneas de las t r es se ries he ma to po y t i cas . A s p u e s , c l n i c amen t e p r e s e n t a n s nd ro me anmi co , i n f e c c i o ne s de repet ic in c o m o c o n s e c u e n c i a de la n e u t r o p e n i a y f en meno shemo r rg i co s po r la t r o m b o p e n i a .Si b ien desde e l p u n t o d e vista prct ico conv iene pensa r en ap las ia cuandoun pac ien te p resen ta panc i topen ia , la p a n c i t op e n i a p u e d e oc u r r i r e n enfermedades dist intas de la aplas ia , ta les como la a n e m ia megaloblst ica, hem o g l o b i n u r i a paroxstica n oc t u r n a , sndromes mielodisplsicos o in c lusoleucemias agudas. Por eso, en el diagnst ico d i f e r enc ia l d e todas las pan -c i topen ias es f u n d a m e n t a l e l es tud io de mdula sea (M IR 99- 0 0 F , 1 2 7 ) .

2.5. Criterios de gravedadde la aplasiaA n e m i a a p l s ic a m o d e r a d a : H i p o c e l u l a r i d a d de la mdula sea i n f e r i o r a l 3 0 % . A u s e n c i a d e p a n c i t o p e n i a g r a v e . D i sm inuc i n de a l m e n o s dos de las tres series p o r d e b a j o de lo

n o r m a l .A n e m i a ap l s i c a g ra ve : H i p o c e l u l a r i d a d de mdula sea i n f e r i o r a l 2 5 % d e la c e l u l a r i d a d

t o t a l hema t o po y t i c a n o r m a l .A d e m s ex is ten dos de los s igu ien tes pa rmet ro s :- D ism inuc in de neut r fi los p or d e b a j o d e 5 0 0 / m m ! .- T r o m b o p e n i a i n f e r i o r a 2 0 . 0 0 0 / m m 3 .- D i sm inu c i n de r e t i c u l o c i t o s p o r d e b a j o d e l 1 % ( c o r r e g id os p o r

e l h e m a t oc r i t o ) .A n e m i a ap l s i c a m uy g ra ve : Si se c u m p l e n lo s c r i t e r i o s p a r a a n e m ia apls ica grave , y

Disminuc in de neut r f i los por d e b a j o d e 2 0 0 / m m 3 .

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. Tratam iento (MIROS-OQ, 109)t r a t a m ie n t o de e l e c c i n de l a ap las ia g rave es el t r a sp lan te a lo gn i co

hema t o po y t i co s de d on a n t e f a m i l i a r , q u e c on s ig u ee n e l 8 0 % d e l os casos . El p r ob l e m a s u e l e se r q u e una p r o

i m p o r t a n t e d e pac ien tes c o n ap las ia p resen tan e d a d e s a v a n en las que ya no se r ea l iza t r a sp lan te de mdu l a ( en genera l ,r e n c i m a de los 50 aos) . En los p a c i e n t e s en los que se p l a n t e a la

d e t r a sp lan te de mdula sea es i m p o r t a n t e m i n i m i z a r e lt r ans fus iones pa ra ev i ta r l a sens ib i l izac in de l p a c i e n t e y la

an t icuerpos i r r egu la res f r en te a ant genos e r i t r o c i t a r i o s ya n t i - H L A p l a q u e t a r i o s .

Hematologa %f.

La a l t e r n a t i v a a l t r a s p l a n t e es la admin is t rac in de g l o b u l i n a an t i l i n fo-c i ta r ia o ant i t imoc t i ca , con c i c l o s p o r i n a c o m o t r a t a m i e n to nmunosu-presor .O t r o s t r a t a m ie n t os s o n : Esteroides e n dosis a ltas e n e r i t r ob l a s t op e n i a congni ta . G t o s t t i co s c o m o la c i c l o f o s f a m i d a . And rgeno s en e l caso de ap las ia s l eves ( como e fec tos secundar ios ,i c te r ic ia colestsica y h e p a t o c a r c i n o m a ) . C o m o t r a t a m ie n t o s u s t i t u t i v o e n t od os lo s casos , t r ans fus iones .

El t r a t a m i e n t o d e l p a r v o v i r u s B-19 s u e l e ser g a m m a g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a .Fac tores d e c r e c i m i e n t o hema t o po y t i co .

r Casos clnicos representativos

Paciente de 2 8 aos, sin antecedentes de haber r ec ib ido quim ioterap ia ni radiotera- 2) Prueba: estudio citoqumico - diagnstico: leucemia aguda,p ia p rev iamente , co n l eucopenia de 1 .300/ml , t rombopenia de 25 .000/ml y anemia 3) Prueba: test de Ham - diagnstico: aplasia medular .de 7 g/dl de H b, s in blastos en sangre perifr ica y co n aspirado de mdula sea muy 4) Prueb a: estud io citognic o - diagnstico: l i n f o m a con invasin de mdulah ipoce lu la r . Seale qu prueba de confirmacin est indicada y cul es el diagns- sea.t ico m s p r o b a b l e : 5) Prueba: estudio H L A - diagnstico: leucemia oligoblstica.1) P rueba: biopsia de mdula sea - diagnstico: aplasia medular . M IR 99-00F, 127 ; RC: 1

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He ma to lo g a

OrientacinMIR

03 .A N E M I A M I E L O P T S I C A


Basta recordar el concep to ,las causas ms frecuentes y lasmanifestaciones q u e produceen el hemograma.FJJ La causa ms frecuente de mielopt is is son las metstasis de carc inomas en mdula sea.f j ] La mielof ibrosis produce un sndrome mieloptsico, pero adems se acompaa de una importante esplenomegalia.[~3~| La clula tpica de la mielopt is is es el dacr iocito o hemate en lgrima.

3.1. Concep to y diagn sticoSe d e n o m i n a m i e l o p t i s i s a l a o cupac i n de l a mdu l a sea po r c u a l q u i e r p r o c e s o pa t o l g i co q ue d i s t o r s i on a laa r q u i t e c t u r a n o r m a l d e d i c h a mdu l a . Este t r a s t o r n o p r od u c e la sa l ida hac ia la sangre per i f r i ca de c lu las i n m a d u r a s ( n o r m ob l a s t o s y r e t i c u l o c i t o s e n t re l as c lu las r o j a s , c a ya d os , m i e l o c i t o s y m e t a m i e l o c i t o s e n t re l as c lu lasb l a n c a s y p laque tas g igan tes ) . La p r e s e n c i a de es tas c lu las i n m a d u r a s en la sangre perifrica se c o n o c e co n e ln o m b r e de reacc in leucoer i t rob ls t i ca . La m i e l o p t i s i s no es la n ica causa de reacc in leucoer i t rob ls t i ca , yaq u e p u e d e ve rse t amb i n en p r oc e s os c om o la h e m o r r a g i a a g u da , h i p o x e m i a b r u s ca y h e m o l i s i s c r n i ca grave .Lo q ue s es caracter s ti co d e la m i e l o p t i s i s es la asoc iac in de reacc in leucoer i t rob ls t i ca y d a c r i o c i t o s o c l u las en l g r ima . Tamb i n p u e d e n ve rse p o i q u i l o c i t o s y c lu las rojas c o n o c a s i o n a l p u n t e a d o basf i lo .

Q R E C U E R D ALa combinacin de reaccin leucoeritroblst ica y presencia de dacr ioc i tos en sangre perifrica sugiere mielopt isis .

3.2. EtiologaLa causa h a b i t u a l de la m ie lop t i s i s s ue l e ser las micrometstasis de c a r c i n o m a en la mdula sea . Ot r a s c a u sas p u e d e n ser la inf i l t racin neoplsica de la p r o p i a m d u l a p o r p r oc e s os m a l i g n os hema t o l g i co s c o m o lo sl i n f om a s o las l e u c e m i as , m i e l o f i b r o s i s p r i m a r i a o s e c u n d a r i a , p r oc e s os i n f l a m a t o r i o s c o m o la s v a s c u l i t i s o lasg r a n u lom a t os i s y ano ma l a s me t ab l i c a s c o m o e n f e r m e d a d e s d e a l m a c e n a m i e n t o y os t e op e t r o s i s .

(JJ P r e g u n t a s- No hay preguntas M IRrepresentativas.

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4 .

OrientacinMIR


De este tema hay quecentrarse especialmente en elmetabo l i smo de l hierro y enlos aspectos diagnsticos de laferropenia.

r j j L a c au s a m s f r e c u e n t e d e f e r r o p e n i a en e l varn es e l s an g r ad o d i g e s t i v o ; en la m u j e r , l a s p r d idas m e n s t r u a l e s .

p j ] L a p r i m e r a m an i f es ta c i n a n a l t i c a es e l d e s c e n s o de l a f e r r i t i n a .

[~3~] El m e j o r p a r m e t r o b i o q u m i c o p a r a d e t e c t a r f e r r o p e n i a es e l d e s c e n s o de l a f e r r i t i n a .f"4~j La p r u e b a m s f i a b l e p a r a d i ag n o s t i c a r f e r r o p e n i a es e l e s t u d i o d i r e c t o de l a m d u l a s ea .[~5~| El h e m o g r a m a c a r ac te r s t i c o i n c l u y e m i c r o c i t o s i s e h i p o c r o m a .(jTJ O t r a s a l t e r a c i o n e s : i f e r r i t i n a , t c o n c en t r a c i n de l a t r an s f e r r i n a , I s i d e r e m i a , i s a tu r ac i n de l a t r an s f e r r i n a .

Se e n t i e n d e p o r a n e m i a f e r r o p n i c a a q u e l l a e n l a q u e e x i s t e n p r u e b a s e v i d e n t e s de d f i c i t de h i e r r o . L a f e r r o p e n i a e s l a c au s a ms f r e c u e n t e d e a n e m i a , s i n e m b a r g o , n o t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n f e r r op e n i a l l e g a n ad e s a r r o l l a r a n e m ia , c o n s i d e r n d o s e q u e has ta e l 2 0 % d e la s m u j e r e s y e l 5 0 % d e l a s e m b a r a z a d a s la p u e d e np r e s e n t a r .

4 . 1 . Metabo l i smo de l hierro ( M i R 0 6 0 7 , 2 4 9 ) ( F g u r a 6 )El c on t e n id o t o t a l d e l h i e r r o d e l o r g a n i s m o es de u n os 5 0 a 5 5 m g /k g d e p e s o en e l varn y 35 a 40 m g /k g en lam u j e r . El h ie r ro forma pa r te d e l a mo l c u l a d e h e m o g l o b i n a , m i o g l o b i n a y o t r os c om p u e s t os .La p rd ida d i a r i a d e h i e r r o es de a l r e d e d o r d e 1 m g , c o m o c o n s e c u e n c i a de l a descamac in de l as c lu las de le p i t e l i o g a s t r o i n t e st i n a l , g e n i t ou r i n a r i o y p i e l . En s i t u a c i on e s c om o l a me n s t ru ac i n , e l e m b a r a z o y la l a c t a n c i a ,la p rd i d a d e h i e r r o se i n c r e m e n t a .La inges ta d ia r ia d e h i e r r o en e l a l i m e n t o e s d e 10 a 3 0 m g , d e l o s qu e se a b s o r b e n a p r o x i m a d a m e n t e 1 m g end u o d e n o , y e y u n o p r o x i m a l y y e y u n o m e d i o . La ab s o r c i n d e h i e r r o se i n c r e m e n t a e n f o r m a h m i c a ( M I R 0 0 - 0 1 ,1 1 0 ) y p o r l a a c c i n d e l c i d o g s t r ic o (M I R 01 -02 , 11 7 ) , c i d o as c rb i c o y c i t r a t o , y d i s m i n u y e p o r lo s f i t a tos ycerea les de l a d i e t a ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 5 9 ) .U n a v e z qu e e s a b s o r b i d o , e l h i e r r o es t r a n s p o r t a d o en la sangre a travs de la t r ans fe r r ina ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 4 8 ) e nf o r m a f r r i ca ( l a absorc in se r ea l iza e n forma fe r rosa o r e d u c id a ) .La c a p a c id a d l i g a d o r a d e l h i e r r o de l a t r ans fe r r ina es de a p r o x i m a d a m e n t e e l 3 3 % . E sto q u i e r e d e c i r q u e u n ad e c a d a tres mol c u l as d e t r ans fe r r ina t r anspor ta h ie r ro e n u n m o m e n t o d e t e r m i n a d o . U n a m n i m a c a n t i d a d set r a n sp o r t a e n p l a s m a p o r l a ac c i n d e l a f e r r i t i na , q u e presen ta m u y b u e n a c o r r e la c i n c o n l o s a l m a c e n e s d eh i e r r o d e l o r g a n i s m o .A t ravs de l a sangre, e l h ie r ro l lega a los p r e c u r s o re s e r i t r o i d e s , p a s a n d o p os t e r i o r m e n t e a las m i t oc on d r i a s p a r aun i r se a la p r o t o p o r f i r i n a y f o r m a r e l p i g m e n t o h e m o . El h i e r r o q u e n o s e u t i l i z a pa ra la h e m a t op oye s i s q u e d a e nf o r m a de deps i to en los macrfagos en f o r m a d e f e r r i t i n a y h e m o s i d e r i n a .

- M IR 08-09 , 114- M IR 06-07, 107 , 1 1 1 ,2 4 9- M IR 03-04, 15 9- M I R 01-02 , 117- M I R 00-01, 110- M IR 9 9 -00 , 18- M IR 99-00F, 12 5- M IR 9 7-9 8 , 9 0 , 9 7 , 9 !

9


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Manua l CTO de Med ic ina y C i rug a , 8 . a edic in

Deps i tos (1.000 m g )

Hemos ide r inaIngesta (10-30 m g / d )

S a n g r e /D u o d e n o

Absorc in( 1 0 % = 1 m g / d )

Macr fagos

Mdula sea( h e mo g l o b i n a )

Prd idassangu neas(1 m g / d )E l iminac in (1 mg/d)

( p ie l , intest ino. . . )

F igura 6. M e t a b o l i s m o d e l h i e r r o

4.2. Et iopatogeniaD i s m i n u c i n d e a p o r t e d e h i e r r o : d i e t a i n a d e c u a d a .D i s m i n u c i n d e a b s o r c i n : a c l o r h i d r i a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 5 ) , c i rug agstrica, e n f e r m e d a d ce l a ca .I n c r em e n t o de p rd ida s de h i e r r o : g a s t r o i n t e s t i n a l c o n s a n g r a d ocrn ico ( es la causa ms f r e c u e n t e en e l va r n ) . M ens t ruac i n yprdidas g ineco lg icas ( es la causa h a b i t u a l en las m u j e r e s ) .

4.3 . ClnicaS n d r o m e a n m i c o genera l : as ten ia , i r r i t a b i l i d a d , p a l p i t a c i o n e s , m a r eos , ce fa lea , d isnea .

Consecuenc ias de r ivadas d eJ R E C U E R D A ' a f e r rop en i a : es tomat i t i s an-

En las anemias megaloblsti- gu ia r , g los i t i s , ocen a ( a t ro f iacas tambin se p r od u c e glo- crn ica de la mucosa nasa l ) ,

c o i l o n i q u i a o uas en cucha ra , d is f ag ia ( s ndrome de

P l u m m e r - V i n s o n , t a m b i n l l a m a d o d e P a t t e r s on - B r own - K e l l y , sec u n d a r i o a la p r e s e n c i a d e m e m b r a n a s h ipofar ngeas y eso fg icas ) ,n e u r a l g i a s y p a r e s t e s i a s , o c a s i on a lm e n t e h ipertens in i n t r a c r a n e a lb e n i g n a .

4.4. Diagnstico ( F i g u r a 7 y T a b l a 4 )La a n e m i a f erropn ica es una a n e m i a caracter s t i camente microc t i ca( d i sm inuc i n de VC M ) e h i p o c r o m a ( d i s m i n u c i n d e H C M , C H C M ) .Entre la s a l t e r a c i on e s d e l a b o r a t o r i o se o b j e t i v a n : d i sm inuc i n de s ide-r e m ia , i n c r e m e n t o de l a co ncen t ra c i n de t r ans fe r r ina d e l s u e r o ( t a m b i n d e n o m i n a d a c a p a c i d a d l i g a d o r a d e h i e r r o ) y d isminuc in de lasa turac in de t r a n s f e r r i n a , adems de una d i sm inuc i n de l a f e r r i t i n asrica y de la Hb A 2 .El d e s c e n s o de la f e r r i t i n a srica es la p r i m e r a a l terac in ana l t i ca quea p a r e c e y e l m e j o r parmetro a la h o r a d e d e t e c t a r f e r r op e n i a , despusd e la b i o p s i a de mdu l a sea , q ue en r a r as ocas iones es necesa r ia pa rael diagnst ico (M IR 0 6 - 0 7 , 1 0 7 ; M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 9 0 ; M I R9 7 - 9 8 , 9 7 ) .P u e d e h a b e r d e s c e n s o de l nmero de l e u c oc i t o s e i n c r e m e n t o d e p l a que tas (l a f e r r o p e n i a es una causa h a b i t u a l d e t r o m b o c i t o s i s ) .O t r o s parmetros que tambin se a l t e r a n en la f e r r o p e n i a s o n : proto-p o r f i r i n a l i b r e de l hem a t e , q ue s e e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a c o m o c o n s e c u e n c i a de un e xc e s o r e l a t i v o d e p r o t o p o r f i r i n a a l d e s c e n d e r e l h i e r r oy, e l I D H , q u e s e e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d o ( ndice de d is t r ibuc in deh e mat e s , q u e es una m e d i d a de la a n i s oc i t o s i s o va r i a c i n de l t amaod e los hemat es ) . E l ID H se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d o en la f e r r o p e n i a ,a d i f e r e n c i a de la t a l a s e m ia , d on d e su v a l o r es n o r m a l . A u n q u e no esh a b i t u a l la n e c e s id a d d e r ea l iza r es tud io de mdula sea en la f e r r o p e n ia , en ca so de r ea l iza r se , se encont rar a una d isminuc in o a u s e n c i ad e los deps i tos d e h i e r r o .Adems de l d i agn s t i co de f e r r o p e n i a , es necesa r ia l a rea l izac in de ld iagnst ico e t io lg ico , que , c o m o ya se ha c o m e n t a d o , s u e l e ser laprdida crn ica de sangre en a p a r a t o g e n i t a l f e m e n in o o t u b o d ig e s t i v o( c o m p l e t a r c o n p a n e n d o s c o p i a o r a l y c o l o n o s c o p i a ) .

A n em ia m i c r oc t i c a (VC M < 8 0 fL )I

Ferri t ina srica1

Baja{

Ferropenia

No r ma l o elevada

Sideremia + Transferrina

D i sminu idas

A n e mi a d et ras to rnos crnicos

1S : N o tT: N

H b A 2 y H b F

N A u me n t ad as\ \M O Talasemia B

S ide roblas tos NormalEstudio D NA

A. sideroblstica Rasgo talasmico aF igura 7. A l g o r i t m o d i ag n s t i c o de l a s a n e m i a s microc t i cas

1 0


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Hematologa

FERROPENIAANEMIA

T R A S T O R N O SC R N I C O S

ANEMIAS I D E R O B L S T I C A

R A S G OTALASEMIA I R A S G OTALASEMIA a

H e m a t e s( 4 , 1 5 -4 , 9 x 1 0 6 / m m 3 ) 4 i i N o i NoiH e m o g l o b i n a(H 1 3 - 1 8 m g / d l )( H 1 2 - 1 6 m g / d l )

i i i N o i N o 4 -

H ie r r o s r i c o ( 5 0 - 1 5 0 u g /d l ) i i t N NFe r r i t i na ( 5 0 -20 0 ug/l ) i t t N NH i e r r o e n m d u l a s e a i t t t tTr an s f e r r i n a ( T I BC )( 25 0 -37 0 u g /d l ) t i N N NS a t u r a c i n t r a n s f e r r i n a ( 3 0 - 5 0 % ) i Noi t N NP r o t o p o r f i r i n a l i b r ee r i t r oc i t a r i a (30-50 u g /d l ) t T N N NH e m o g l o b i n a A 2 ( 2 % ) i N i t NID H t N t N NC H C M ( 3 3 + 3 % )H C M ( 32+ 2 p g )

ii

N o iN o i

N o iN o i

N o ii

N o J .1

V C M Mi c r o c i t o s l si N o i N o t o i

Mi c r o c i t o s i si

Mi c r o c i t o s i si8 0 -1 0 0 fL )

Mi c r o c i t o s l si



Tabla 4 . D iagns t ico di f e renc i a l de las an e mi as

Tratamientoh i e r r o o r a l , 1 0 0 - 2 0 0 mg/da en f o r m a de sa l f e r r o

s u ab s o r c i n ) (M I R 9 7 - 9 8 , 9 8 ) . Es ta ad mi n i s t r ac i ndeb e mantene r se has ta l a n o rma l i zac i n d e l o s d e p s i t oss r i ca e n t r e 2 0 y 2 0 0 p g /m l ) , q u e o c u r r e de 3 a 6

d e s p u s d e c o r r e g i r la a n e m i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 1 4 ) . El t r a t a m i e n t od e h i e r r o o r a l p u e d e p r od u c i r i n t o l e r a n c i a

r ea l iza r se u n a c o l o n o s c o p i a p a r a c o m p l e t a r e ls u p l e m e n t o s d e h ie r ro ora l deb en s uspen

s e a p r o x i m a d a m e n t e 10 d as antes de la p r u e b a .

El p r im e r s i g n o d e respuesta a l h ie r ro sue le se r un i n c r e m e n t o d e l p o r cen ta j e d e r e t i cu l o c i t o s, a p r o x i m a d a m e n t e a los 10 d as de t r a t a m i e n to . La n o rma l i zac i n d e l a h e m og lob in a s u e l e a p a r e c e r h a c i a l os dosmeses.

En c as os e x c e p c i o n a l e s , es p r e c i s o l a a d m i n i s t r a c i n d e h i e r r o p a-r e n t e r a l , e n f o r m a d e c o m p l e j o d e x t r a n o - h i e r r o , a d m i n i s t r a d o i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o s o . S o n i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o p a r e n t e -r a l : la i n t o l e r a n c i a o r a l a l h i e r r o , la a u s e n c i a d e a b s o r c i n o r a l , l ap r d i d a d e l h i e r r o a v e l o c i d a d s u p e r i o r a l a r e p o s i c i n p o r v a o r a lo la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n al o e n f e r m e d a d c e l a c a ( M I R9 9 - 0 0 , 1 8 ) .

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OrientacinMIR

ato log a

05 .A N E M I A DE ENFERMEDAD C R N I C A

O POR M A L A U T I L I Z A C I N DEL HIERROr Aspectos esenciales

Es muy importante saberdist inguir este t i po de anemiade la ferropnica. Hay querevisar el tema anterior paracualquier consulta.

Hiposideremia no es sinnimo de fer ropenia . Tambin aparece en la anemia de trastornos crnicos.pj " ) El parmetro bioqumico de ms ayuda para distinguir estas dos anemias es la ferritina. Estar baja en laferropnica y elevada en la de trastorno crnico.p j ] El estudio de mdula sea mediante microscopa ptica y tincin de Perls es ms exacto q ue la ferritina paraevaluar los depsitos de hierro, si n embargo, se trata de un a prueba diagnstica cruenta p or lo qu e su uso se

restringe a casos de difcil diagnstico.

Represen ta la segunda causa en o r d e n de f r e c u e n c i a de a n e m ia , t r a s la f e r r o p e n i a .G e n e r a l m e n t e es una a n e m i a no rmo c t i c a y n o r m o c r m i c a , p e r o en oc a s i on e s p u e d e ser microc t i ca e h i p o c r o -m a , es t ab l e c i ndo se e n t on c e s la n e c e s id a d de l diagnst ico d i f e r e n c i a l co n la a n e m i a f e r ro pn i ca .

5.1. PatogeniaU n o de los m e c a n i s m o s por los qu e se p r o d u c e a n e m i a en las e n f e r m e d a d e s c r n i ca s c on s i s t e en una d i s m i n u c i n de la ut i l izac in del h i e r r o de los macrfagos de deps i to , que no pasa al p l a s m a ni a los p r e c u r s o r e s de lase r ie ro j a , o cas i o nndo se c o m o c o n s e c u e n c i a una d i sm inuc i n del h i e r r o p l a sm t i co ( h i p o s i d e r e m i a ) y una f a l t ad e ut i l izac in de l h i e r r o por los p r e c u r s o r e s e r i t r o i d e s .Este e f e c t o p a r e c e m e d i a d o f u n d a m e n t a l m e n t e por la h e p c i d i n a , un r eac tan te de sntesis hept ica qu e t amb i nd i s m i n u y e la abso rc i n i n t e s t i n a l de h i e r r o (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 7).O t r o s m e c a n i s m o s c o m p l e m e n t a r i o s a la a n e m i a en d i c h a s e n f e r m e d a d e s sera una d i sm inuc i n de la v i d am e d i a de l hema t e y una inadecuada r espues ta de la mdula sea , c o m o c o n s e c u e n c i a de una d i sm inuc i n dela e r i t r op oye s i s por la a c c i n de s u s t a n c i a s p r od u c id a s en s i t u a c i on e s de e n f e r m e d a d e s c r n i ca s , t a l e s c om o elinterfern y el f a c t o r de n e c r os i s t u m or a l .

5.2. Diagnstico ( M I R O 7 0 8 , H O )A l igua l que en la f e r r o p e n i a , en la a n e m i a de e n f e r m e d a d c r n i ca e x i s t e h i p os id e r e m ia .

(JJ P r e g u n t a s- MIR 07-08, 110MIR 06-07, 110 ,-M IR 05-06, 109- MIR 02-03, 70- MIR 99-00, 24 MIR 99-00F , 132

A d i f e r e n c i a de la s i tuac in de f e r r op e n i a , e x i s t e una d i sm inuc i n de la co ncen t ra c i n de t r ans fe r r ina y unasaturac in de t r ans fe r r ina que p u e d e ser n o r m a l o d i s m i n u i d a .Si se h i c i e r a un e s t u d io de mdula sea , se encont rar a un i n c r e m e n t o de l h i e r r o de deps i to .Es to tamb in p u e d e p on e r s e de m a n i f i e s t o m e d i a n t e la de t e rm inac i n de f e r r i t i n a sr ica , que se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a , a d i f e r e n c i a de la f e r r o p e n i a (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 0 ; MIR 0 2 - 0 3 , 70).

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Hema to l og a

es tud i a r a u n pac i en temicroc t ica h ipocrmica?

a y q u e tener e n c u e n t a que las dos causas ms f r e c u e n t e s d e d i c h od e a n e m i a s o n , e n p r im e r l u g a r, la f e r r o p e n i a y , en segundo luga r ,

d e e n f e r m e d a d c r n i ca .los parmetros de l p r o p i o h e m o g r a m a , una e l e va c i n de l ID H es

d e f e r r o p e n i a .s o l i c i t a r p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o t a l e s

y f e r r i t i n a . L a d i sm inuc i n de h i e r r o sn o s i r ve , c o m o se a cab a de ve r , p a r a d i f e r e n c i a r a m b os p r oc e s os .t r a n s f e r r i n a e l e v a d a y una f e r r i t i n a d i s m i n u i d a s u g i er e n f e r r o p e U n a t r a n s f e r r i n a n o a u m e n t a d a y una f e r r i t i n a sr ica i n c r e m e n t a

d e e n f e r m e d a d c r n i c a ( T a b l a 5 ) .

Q R E C U E R D A4 S i d e r e m i a y s a tu r ac i n de t r an s f e r r i n a ( i g u a l q u e f e r r o p e n i a ) .4- C o n c en t r a c i n de t r an s f e r r i n a (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) .t F e r r i t i n a sr ica (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) .

caso , e l e s t u d io de la mdula sea serv i r a p a r a d i f e r e n c i a rde deps i to i n c r e m e n t a d o en la a n e m i a d e e n

f e r m e d a d crn ica y d i s m i n u i d o en la f e r r op e n i a ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 9 ; M I R9 9 - 0 0 , 2 4 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 2 ) .

F E R R O P E N I A E N F E R M E D A D C R N I C AV C M i N o lS i d e r e m i a i iC . t r an s f e r r i n a t N o lS a t u r a c i n i 4- ( p u e d e ser N)F e r r i t i n a s r i c a i t

Tabla 5. Fe r ropen ia y e n f e r m e d a d d e t r a s t o r n o s crnicos

5.3. T ratamien toD e b e ser el de la e n f e r m e d a d a s oc i a d a ( p r oc e s os i n f l a m a t o r i o s , i n f e c c i on e s c r n i ca s , p r oc e s os t u m or a l e s ) .A pesa r de la h i p o s i d e r e m i a , e n e st a e n f e r m e d a d n o d e b e a d m in i s t r a r s eh i e r r o , y a q ue e l p r o b l e m a n o r es ide en la a u s e n c i a d e h i e r r o , s i n o e nuna ma la ut i l izac in de l m i s m o .

r Casos clnicos representativos

Pac iente de 35 aos , diagnos t i cado de una ar t r i t i s reumato ide de 8 aos de evo lucin, ya t ratada con A INE por v a oral . P resenta un a anemia hipocrmica con nivelesde f e r r i t i na srica normales . Se quiere descartar u n a carencia de h i e r r o . Cul ser ala prueba diagnstica def ini t iva?

2) Cuanti f icar la protoporfir ina l ibre intraeri troci taria.3) Estudiar por microscopa ptica los depsitos de hierro de la mdula sea.4) Medir nive les de G6P dehidrogenasa en hemates .5) Estudiar el frotis de sangre perifrica.1) Realizar un estudio ferrocintico. M IR 99-00F , 132 ; RC: 3

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\X3 H e m a t o l 906 .

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

OrientacinMIR

r Aspectos esencialesk.

Se debe conocerespecialmente bien este t ipode anemias, sobre todo pordficit de B12, que pu edepreguntarse en relacin conotras asignaturas (po r e jemp lo ,po r sus manifestacionesneurolgicas).

p~[ La c a u s a ms f r e c u e n t e de m a c r o c i t o s i s , sin a n e m i a a s o ci a d a , es el a l c o h o l i s m o .p2~) El df ic i t de c ido f l i c o es ms f r e c u e n t e que el de v i t a m i n a B1,.p j " ) Una gas trec toma d i f i c u l t a la abs o r c i n de B12 , po r la f a l t a de f a c t o r in tr nseco , p e r o t a m b i n la de h i e r r o , po r

la a u s e n c i a de c ido c l o r h d r i c o .PJTJ Las an e m ia s m eg a lo b l s t i c a s s o n h i p o r r e g e n e r a t i v a s ( d e s c e n s o de los r e t i c u l o c i t o s ) .p5~| H e m o g r a m a : A u m e n t o del VC M. P u e d e n c o e x i s t i r o t r a s c i t o p e n i a s .pfr ] T a n t o el df ic i t de B 12 c o m o el de c i d o f l i c o a u m e n t a n la ho m o c i s t e n a en p l a s m a ; en c a m b i o , s lo eldf ic i t de B12 a u m e n t a el c i d o m e t i l m a l n i c o .p7"| Al t ratar un a a n e m i a po r df ic i t de B|2 , es a c o n s e j a b l e a a d i r c i d o f l i c o al t r a t a m i e n t o .pJT A n t e una a n e m i a con s o s p e c h a de m eg a lo b l s t i c a p e r o con r e t i c u l o c i t o s i n c r e m e n t a d o s hay que d e s c a r t a r

q u e se h a y a i n i c i a d o t r a t a m i e n t o .

6.1. Concep to y caracteres generalesLas a n e m i a s megaloblsticas, causadas por d e f i c i e n c i a de f o l a t o o v i t a m i n a B 12 , t i e n e n en comn una alteracine n la sntesis del A D N , ya que t a n t o el f o l a t o c o m o la v i t a m i n a B 12 p a r t i c i p a n en una reaccin n ec esa r i a p a r a lasntesis de d i c h o A D N , que c o n s i s t e en la formacin de t i m i d i l a t o a p a r t i r de u r i d i l a t o . La transfusin de c o n c e n t r a do s de hemates no est i n d i c a d a en este t i p o de a n e m i a s .

GD Preguntas

E t i o p a t o g e n i aA causa de la disminucin de v e l o c i d a d de sntesis de A D N , se p r o d u c e una multiplicacin c e l u l a r l en t a p e r s i s t i e n d o un d e s a r r o l l o citoplasmtico n o r m a l , y esta alteracin p r o v o c a lo s c a m b i o s morfolgicos caractersticosd e las a n e m i a s megaloblsticas, c o n s i s t en t e s en un g r a n tamao de los p r e c u r s o r e s de las clulas sangunease n la mdula sea y en la sa n g r e perifrica (MIR 9 8 - 9 9 F , 128). Los p r o g en i t o r e s e r i t r o i des megaloblsticos t i e n d e n a des t r u i r s e en la mdula sea. De ah que la c e l u l a r i d a d m e d u l a r est a u m e n t a d a p e r o la produccin dee r i t r o c i t o s se e n c u e n t re d i s m i n u i d a , este t r a s t o r n o se d e n o m i n a e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z . C o m o el t r a s t o r n o a f e c t atambin a otras ser ies hematolgicas, es f r e c u e n t e la p a n c i t o p e n i a . Hay que t e n e r en c u e n t a que, adems de laa n e m i a megaloblstica, o t r o s t r a s t o r n o s , c o m o los sndromes mielodisplsicos (MIR 0 9 - 1 0 , 109), la a p l a s i a o elh i p o t i r o i d i s m o , p u e d e n o c a s i o n a r a n e m i a macroctica.

- M I R 09 -10 , 1 0 9 M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 8 M I R 0 6 - 0 7 , 108, 1 0 9 M I R 0 5 - 0 6 , 1 1 0 M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 9 M I R 01-02, 1 1 6 M I R 00-01, 11 2 M I R oo-oi F, 109,11 1 Sangre perifrica (SP) M I R 99-00, 2 5-MIR99-00F, 1 3 1- M I R 98 -99 , 1 1 7

Hal lazgos en sangre perifrica y mdula sea

En la extensin de SP: se v i s u a l i z a n hemates de g r a n tamao ( m a c r o o v a l o c i t o s , con un a u m e n t o de VC M- M I R 9 8 - 9 9 F , 126,128 y tambin del HCM ), neutrfilos h i p e r s e g m e n t a d o s (MIR 9 8 - 9 9 , 1 1 7) que se n o r m o s e g m e n t a n con el t rata-

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m i e n t o (F igura 8 ) . Los r e t i c u l o c i t o s no se e n c u e n t r a n a u m e n t a d os e ne l m o m e n t o d e l d i ag n s ti c o (M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 8 ; M I R 06-07 , 1 0 8 ; M I R0 4 - 0 5 , 1 0 9 ) p e r o s t r a s in s tau ra r t r a tamien to en l a fase de r e c u p e r a c i n .En l a b i oqu m i c a s r i c a : s e o b s e r v a e l e v a c i n d e L D H s r i ca , a li g u a l q u e e n l a s h e m o l i s i s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e l a d e s t ru c c i nd e l a s c l u l as h e ma t op oy t i c a s e n la m d u l a s e a ( e r i t r op oye s i si n e f i c a z ) .

. o

O oOo '

" Co

^ O a O o 3 0 0 > 4 I m p r o b a b l e df ic i t dec ido f l i co o B 12 N o

< 2 0 0 > 4 C o m p a t i b l e con df ic i td e B 1 2 N o2 0 0 - 3 0 0 > 4 Descar tar df ic i t de B 12 S

> 3 0 0 < 2 C o m p a t i b l e c o n d f i c itd e c ido f l i co N o

< 2 0 0 < 2C o m p a t i b l e con df ic i t

c o m b i n a d o d e B 12 y c i dof l ico o df ic i t de c idoflico a i s l ad o

S

> 3 0 0 2- 4C o m p a t i b l e con df ic i t

d e c ido f l i co o a n e m i an o r e l a c i o n ad a con df ic i t

d e v i t am i n asS

Tabla 6. A prox imac in d iagns t ica a l df ic i t de B 12 y cido flico

C I D O M E T I L M A L N I C O H O M O C I S T E I N A D I A G N S T I C O(R .N 7 0 - 2 7 0 N M ) T O T A L ( R . N 5 - 1 4 M L ) D I A G N S T I C OSe c o n f i r m a el df ic i t

I n c r e m e n t a d o I n c r e m e n t a d a d e B 12 , e l de c ido f o l l eoes an p o s i b l eP r o b a b l e df ic i t

N o r m a l I n c r e m e n t a d a d e c ido f l i co < 5%p u e d e t e n e r df ic i td e B 1 2

N o r m a l N o r m a l Se e x c l u ye el df ic i td e B 1 2Tabla 7. Test d e m e t a b o l l t o s

T r a t a m i e n t o T r a t a m i e n t o de la causa s u b ya c e n t e . Adm in i s t ra c i n de v i t a m i n a B | 2 ( i n t r a m u s c u l a r ) . Se p r o d u c e u n a

r espues ta r e t i cu loc i ta r ia rp ida a l c u a r t o o q u i n t o d a co n n o r m a l i zac in de los parmetros en 1-1 ,5 meses. Es a c on s e j a b l e l a a d min is t rac in de c ido f l i co , ya que la d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n aoc a s i on a a su ve z un df i c i t i n t r a c e l u l a r d e f o l a t o .

6.3. A nem ia pernic iosaL a a n e m i a p e r n i c i o s a (o e n f e r m e d a d d e A d d i s o n - B i e r m e r ) es lac a u s a m s f r e c u e n t e d e m a l a b s o r c i n d e v i t a m i n a B 12 ( M I R 0 6 - 0 7 ,

1 0 9 ) . El d e f e c t o f u n d a m e n t a l es una a t r o f i a c r n i ca de l a m u c o s agst r i ca ox nt i ca ( c lu las p a r i e t a l e s ) , d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o q u ec o n d u c e a u n a a u s e n c i a d e s e c r e c i n d e f a c t o r i n t r n s e c o y H C l .P u e s t o q u e l a c o b a l a m i n a s lo se a b s o r b e u n i d a a l f a c t o r i n t r n seco(Fl ) en el l e on , r e p r o d u c e u n a m a l a b s o r c i n d e v i t a m i n a B 1 2 d a n d olu g a r a l df i c i t de B | 2 .

Distr ibucinS u e l e a p a r e c e r e n m a y o r e s 6 0 a o s a u n q u e e x i s t e u n a v a r i a n t ee n t r e l o s 1 0 - 2 0 a o s ( a n e m i a p e r n i c i o s a j u v e n i l ) . Se o b s e r v a e nr a z a s d e l n o r t e d e E u r o p a y a f r o a m e r i c a n o s . P r e s e n t a a g r u p a c i nf a m i l i a r .

E t i o p a t o g e n i aSe trata de una dest rucc in a u t o i n m u n i t a r i a de las clulas pa r ie ta lesgstr icas , o b je t i vndo se en e l suero d e l 9 0 % d e lo s p a c i e n t e s a n t i c u e r p os Ig G c on t r a c l u l a s pa r ie ta les y A c c on t r a el Fl (ms especf icos) enu n 6 0 % . P or e l l o se asoc ia a o t r os t r a s t o r n os a u t o in m u n i t a r i o s , s ob r et o d o , t i r o i d e os .La a n e m ia p e r n i c i o s a es un p r o c e s o p r e m a l i g n o , po r l o q ue e s n e c e sar io e l s e g u i m i e n t o d e l p a c i e n t e p a r a e l d iagnst ico p r e c o z de cnce rgst r i co .

Clnica

Su cl nica es s u p e r p o n i b l e a la desc r i ta en la del df icit de B |2 . La anemia t iene u n c o m i e n z o i n s i d i o s o q u e e m p e o r a l e n t a m e n t e .C o m o c o n s e c u e n c i a de l a a c l o r h i d r i a ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 0 8 ) p u e d ep r o d u c i r s e u n a d i s m i n u c i n d e l a a b s o r c i n d e l h i e r r o de l o s a l i m e n t o s .

Diagnst icoEl m i s m o q u e pa ra la d e f i c i e n c i a d e c ob a l a m in a ( d e s c r i t o en e l a p a r tado an te r ior ) .

D e t e rm inac i n de a n t i c u e r p os anti-clula p a r i e t a l gstrica y a n t i f a c t o r in t r nseco . P rueb a de S c h i l l i n g en la que se ob s e r v a absorc in de B ] 2 a l aadi r

F l . D icha p rueba cons ta d e var ias par tes (F igura 9 ) .

T r a t a m i e n t oAdmin i s t ra c i n de v i t a m i n a B 12 p a r e n t e r a l q u e d e b e m a n t e n e r s e d e p o rv i d a .Estos p a c i e n t e s estn p r e d i s p u e s t os a presen ta r p l ipos gst r i cos conu n a i n c i d e n c i a d e a d e n o c a r c i n o m a gstrico de casi el d o b l e de un suj e t o sano , po r l o q ue e s necesa r io e l s e g u i m i e n t o e n d o s c p i c o pa ra u ndiagnst ico p r e c o z .

1 6


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Hematologa

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^Administracin B 12 marcada por radioistopo (v .o .)

JEliminacin urinaria

< 5 %

Administracin B12 oral+

Factor intr nseco

Eliminacin urinaria

> 7 %

> 7 %

Dfic it ap o r t e

Anemia pe rn i c iosa Se. bac te r i ano :

Insuf. pancret ica :

< 5 %

Eliminacin urinaria > 7 %tras administracin B12 + Ant ib i t icoElimancin urinaria > 7 %tras administracin B12 + L ipasa col ipasa

Alteracin del leon: Hay persistencia de el iminacinurinar ia < 5 %

F igura 9 . Test d e S c h i l l i n g

A u m e n t o d e c o n s u m o : e m b a r a z o , i n f a n c i a , h e m op oye s i s h i p e r a c t i v a , h i p e r t i r o i -d i s m o .A c t i v a c i n b l o q u e a d a d e f o l a t o s : a n t a g on is tas inh ib idores de la fo la to r educ tasa :m et o t r ex a t o , t r i m e t o p r i m , h i d an t o n as ,barb i t r i cos , t r i a m t e r e n o .I n c r e m e n t o d e p rd i d a s : l a en te ropat ap ie rde-prote nas , hemodi l i s i s , h e p a t o p a t a c rn ica .

Clnica de la def ic ienc iade f o l a to

L a m i s m a q u e l a d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a , s i n t r a s t o r n os n e u r o l g i c o s , y a q u e e lc i d o f l i c o n o e s n e c e s a r i o p a r a la s ntes isd e m i e l i n a .

Diagnst icoD i s m i n u c i n d e f o l a t o s r i co (< 4 ng/ml ) .D i s m i n u c i n f o l a t o i n t r a e r i t r o c i t a r i o(< 1 0 0 n g / m l ) .

Anemia p o r deficiencia de fo la tof r e c u e n t e d e a n e m i a me g a l ob l s t i c a .

d e l f o l a t od e n o m i n a d o p t e r o i l mon og l u t mi c o , e s u n a

i n a c t i v a q u e prec isa ac t iva r se p o r l a ac c i n d e l a s fo la to r educ-o r g a n i s m o , p a r a t r a n s f o r m a r s e en la f o r m a a c t i v a , t a m b i n

c ido te t rah idrof l i co o c ido fo l n i co .s o l a m e n t e e n p r o d u c t o s c rn i c os , s i n o t a m

verduras , legumbres , levaduras y f rutos secos .Se a b s o rb e f u n d a m e n t a l m e n t e en e ly e y u n o y se a lm a c e n a en e l h gado(las rese rvas de f o l a t o h e p t i c as s ontiles so lamente pa ra t r es o c u a t r omeses, a d i f e r e n c i a de l as de v i t a

E 1 2 , q u e pueden tardar hasta tres a seis aos en agotarse) .

def ic ienc ia d e f o l a t oD i s m i n u c i n d e a p o r t e : desnut r i c in , e t i l i s m o .D i s m i n u c i n d e a b s o r c i n : en te ropat as y frmacos ( a n t i c o n v u l s i vo s y a n t i c on c e p t i v os ) .

Q R E C U E R D ALa vitamina B se absorbeen leon.

Las c on c e n t r a c i on e s s r i cas de f o l a t o p u e den r e f le j a r a l te r ac iones r ec ien tes en e l a p o r

te, s in e m b a r g o , l a c on c e n t r ac i n d e f o l a t o en los e r i t r o c i t o s no ests om e t i d a a esas f l u c t u a c i on e s y es un nd ice ms f i d e d i g n o d e l o s d e ps i tos de f o l a t o q u e el f o l a t o s r i co .

T r a t a m i e n t oAd mi n i s t r ac i n d e c i d o f l i c o ( v . o . ) 1 m g /2 4 h c am b i n d os e a c i d ofo l n i c o p o r v a pa ren te ra l s i no existe respuesta .Si se trata d e u n a a n e m ia p or a l t e rac in en l as fo la to r educ tasas, deb ea d m in i s t r a r s e c id o fo l n i co (q ue es la forma ac t iva ) p o r v a ora l o p a r en te ra l (1 m g /2 4 h ) .Se a c on s e j a a d m in i s t r a r c ido f l i co a los p a c i e n t e s c o n p r oc e s os h e-mo l t i c os c rn i c os , y a qu e e l i n c r e m e n t o de la h e m op oye s i s o c a s i on ah i p e r c o n s u m o de c ido f l i co y puede ocas iona r se u n a d e f i c i e n c i a d ed i c h o c i d o (crisis me g a l ob l s t i c a ) .

6.5. Cm o se estudiara a un pacientecon anemia macroctica? ( F i g u r a 10)En p r im e r l u g a r , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e , a d e m s d e l a a n e m i am e g a l o b l s t i c a , o t r os t r a s t o r n os , c om o l o s s n d rome s m i e l od i s p l s i cos , la a p l a s i a o e l h i p o t i r o i d i s m o , p u e d e n o c a s i o n a r a n e m i a m a c r o c t i c a .

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

Es esencial el estudio de la extensin de sangre perifrica, en busca dehallazgos sugestivos de anemia megaloblstica, como la hipersegmen-tacin de los neutrfilos o los macroovalocitos.

za r un aspirado de mdula sea si no existe respuesta en 10 das trasiniciar t ra tamiento adecuado co n el f in de obtener el diagnsticod e f i n i t i v o .

D eb en solicitarse niveles sricos de v i t amina E>12, cido fl ico, cidometi lmalnico y homocistena. En ltima instancia, se puede r e a l i -

Un a vez conf i rmada la carencia de coba lamina , la patogenia puedeaclararse mediante el test de Schil l ine.

V C M > 9 8 f L

Frotis de SP Vi taminaB,2, cido flico, me t abo l i t o ssi procede (vanse Tab las 6 y 7) ,hormonas t i ro ideas

Rasgos displsicos Panc i topen ia Hipersegmentac inde neutrfi los> 5 s e g me n t o s

B , 2 !cido flico I Test de me t abo l i t o s +(si se precisa) TSH T , T 3 T 4 4-

Mie lod i sp l as i a Ap las i a medu la r Anemia megalobls t ica H ip o t i r o i d i sm o

Si se sospecha mielodisplasia, aplasia o etiologa n o aclarada, realizar biopsia y aspirado de mdula seaF igura 1 0 . P r o c e d i m i e n t o g e n e r a l p a r a el e s t u d i o de la a n e m i a m ac r o c t i c a

H o m b r e de 27 aos , con antecedentes de enfe rmedad de C r o hn y reseccin de l eon t e r m i n a l hac e 3 aos , presenta intensa astenia y pal idez cu taneomucosa .En la bioqu mica destaca LD H 2 . 730 Ul/I y b i l i r r ub ina 1,7 mg/dl. En el he mo g r ama mues t ra 2,9 x 1 0 9 l eucoc i tos/ l con recuento d i f e renc i a l no rmal , hemoglobina7,5 g/dl , hematocr i to 2 2 % , V C M 13 5 fL y 105 x 109 p laque tas/ l . El recuento dere t i cu loc i tos es 1 % y en el f ro t is de sangre perifr ica se obse rvan abundantesneutrfi los hipe rsegmentados . j Cu l ser a su ju i c io d i agnos t i co ms p r o bab l e y sua c t i t ud teraput ica in ic ial?

Casos clnicos representativos

1) Anemia de proba ble origen inf lamatorio . Transfundir concentrado de hemates .2) Anemia megaloblstica por dficit de v i t amina B12. In ic iar vi tamina B 12 parenteraly cido flico oral.3) Anemia hemoltica. In ic iar cort icoides.4 ) S ndrome mielodispls ico . Trans fundi r concent rados de hemat es .5) Anemia megaloblstica por dficit de cido flico. Iniciar cido flico oral.M IR 07-08, 1 0 8 ; RC: 2

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He ma to lo g a


7 .

OrientacinMIREl grupo de anemias s preguntado son lashemolticas. Es convenientestudiar m u y bien laspreguntas de aos anteriores comprender el porqu

e cada respuesta. Es mu yimportante que se conozcanlas caractersticas bioqumicase estas anemias.

Q~J La h e m o l i s i s a c o r t a la v i d a m e d i a d e l h e m a t e . L a r e s p u e s t a me d u l a r es un a u m e n t o de l a p r o du c c i n de es ta sc l u l a s ( an e mi as r e g e n e r a t i v a s , c o n a u m e n t o de l o s r e t i c u l o c i t o s ) .

p j ] La s a n e m i a s h e m o l t i c a s s u e l e n s e r n o r m o c t i c a s , c o n a u m e n t o de l a L D H y de l a b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a .p j ] La h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r g r a v e p r o d u c e h e m o g l o b i n u r i a y h e m o s i d e r i n u r i a .r j ~ ] En n u e s t r o m e d i o , es m u c h o m s f r e c u e n t e la t a l a s e m i a p q u e l a a .j j f ) T a n t o la f e r r o p e n ia c o m o e l r a s g o t a l a s m i c o t i e n e n e l V C M d i s m i n u i d o , p e ro se d i s t i n g u e n e n l a C H C M

( n o r m a l e n rasgo t a l a s m i c o , d i s m i n u i d a en l a f e r r o p e n i a ) .pjfj L os a n t i c u e r p o s fr os s u e l e n s e r I g M ; lo s c a l i e n t e s , I g G .p7" | La h e m o g l o b i n u r i a pa r o x s t i c a n o c t u r n a ( H P N ) p r o d u c e h e m o l i s i s , p a n c i t o p e n i a y t r o m b o s i s . Se d i a g n o s t i c a

c o n c i to m et r a de f l u j o ( d fi c it d e C D 5 5 y C D 5 9 ) .

7.1. GeneralidadesSe d e n o m i n a h e m o l i s i s a l a des t rucc in de hem at es . S i l a des t rucc in de hem at es es s u p e r i o r a la v e l o c i d a d d ere g e n e rac i n m e d u l a r , s ob r e v i e n e la a n e m i a .

Clasif icacinSegn que l a causa de l a a n e m i a h e mo l t i c a c o r r e s p o n d a a u n d e f e c t o p r o p i o d e l h e mat e o a u n a ac c i n e x t e r n aa l m i s m o , la s a n e m ia s se c l a s i f i c a n e n a n e m ia s h e mo l t i c as d e c au s a i n t r a c o r p u s c u l a r o e x t r a c o r pu s c u l a r . Lash e m o l i s i s h e r e d i t a r i a s son n t racorpuscu lares y l as a d q u i r i d a s e x t r a c o r p u s c u l a r e s , e xc e p t o la h e m o g l o b i n u r i aparox s t i ca n o c t u r n a .

R E C U E R D AA n e m i a h e m o l t i c a h e r e d i t a r i a : i n t r a c o r p u s c u l a r . A n e m i a h e m o l t i c a a d q u i r i d a : e x t r a c o r p u s c u l a r .

( T ) P r e g u n t a sM IR 09-10, 103 , 104M IR 08-09 , 11 6 M IR 07-08, 10 9 M IR 06-07, 10 9 M IR 05-06, 12 7MIR 04-05, 11 2

M IR 03-04 , 63 , 68MIR 01-02 , 114 , 144MIR 00-01F, 113 , 118M I R 9 9 -00F , 12 6MIR 9 8-9 9 , 11 9 M IR 97-98, 9 2 , 9 5 , 2 3 8

En v i r t u d d e l l u ga r d o n d e o c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e la h e m o l i s i s , d e n o m i n n d o s e e n t on c e s h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r a a q u e l l a d o n d e l a des t rucc in de hemat es o c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e en e l a p a r a t o c i r c u l a t o r i o y h e m o l i sis e x t r a v a s c u l a r a l a qu e t i e n e l ug a r p r e d o m i n a n t e m e n t e en e l b a z o .

E t i o p a t o g e n i aC om o c on s e c u e n c i a de la destruccin de hemat es , se p r o d u c e u n i n c r e m e n t o de LDH s r i ca y de b i l i r r u b i n a i nd i recta en e l suero (M I R 0 6 - 0 7 , 1 0 9 ) . A causa de l c o m p o n e n t e hemol t i co in travascular , la l iberac in de h e m o g l o b i n adesde e l in te r ior de l hemat e p r o d u c e una disminucin de una protena srica d e n om in a d a h a p t og lob in a , q u e e sla prote na a l a que se une l a h e m o g l o b i n a l i b e r a d a , p rod u c i n d os e u n a d i s m i n u c i n d e l a h a p t o g l o b i n a

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C iruga, 8. a ed ic in

l i b r e . El p i g m e n t o h e m o de l a h e m o g l o b i n a p u e d e u n i r s e t amb i n aotra prote na t r a n s p o r ta d o r a d e n o m i n a d a h e m o p e x i n a . Si la h e m o l i s i si n t r a v a s c u l a r es grave , se p r o d u c e u n a g o t a m i e n t o de la h a p t o g l o b i n al i b r e , c o n l o q u e q u e d a h e m o g l o b i n a s ue l ta en e l p l a s m a , q u e a l l l ega ral g l om ru l o r ena l , puede f i l t r a r se en e l m i s m o y a p a r e c e r en la o r i n a .P or d i c h o m o t i v o , la p r e s e n c i a d e h e m o g l o b i n u r i a se t r a d u c e s i e m p r een u n a h e m o l i s i s d e p r e d om in io i n t r a v a s c u l a r , y ad e m s , d e c a r ac t e r st icas graves . Lo q u e n o s e e n c u e n t r a en la o r i n a es b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a ,ya q u e esta n o puede f i l t r a r se en e l r i on . C om o c omp e n s ac i n a l ades t rucc in de hemat es , se p r o d u c e u n a r espues ta medu la r , q u e s et r a d u c e e n u n i n c r e m e n t o de l a c a n t i d a d d e r e t i c u l o c i t o s y p o l i c r o m a -tfi los en sangre per i f r i ca .

ClnicaDe s d e e l p u n t o d e v is ta c l n i co , l as a n e m ia s hemol t i cas se s u e l e n c a r ac te r iza r po r l a t r ada a n e m ia , i c t e r i c i a y , f r e c u e n t e m e n t e , e s p l e n o m e ga l ia ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 0 3 ) .

7.2. An emias hemolticas congnitasSe r e c on oc e n t r e s t i p o s .

D e f e c t os d e m e m b r a n a d e l h e mat e . En z i mop a t a s o t r a s tornos d e l m e t a b o l i s m o d e l h e mat e .

D e f e c t os de la h e m o g l o b i n a .

Defec tos d e m e m b r a n a d e l he m a t eLa m e m b r a n a d e l h e mat e presen ta u n a c a p a de l p idos e x t e r n a , q u et i e n e c o m o f i n a l i d a d e l a i s l a m i e n t o d e l h e mat e e i m p e d i r la p e r m e a b i l i d a d e xc e s i v a a l a g u a . P or d e n t r o de la c a p a l i p d i ca se e n c u e n t r a u nc i t o e s q u e l e t o d e p ro t e nas , qu e t i e n e c om o f i n a l i d a d m a n t e n e r lo s l p idos en la m e m b r a n a d e l h e mat e y f a c i l i t a r l a adaptac in de l a m o r f o l og a de l hemat e en l as d i f e r en tes zonas d e l a m i c roc i r c u l ac i n . En t r elas prote nas de m e m b r a n a de l hemat e , l a ms i m p o r t a n t e r e c i b e e ln o m b r e d e espec t r ina ( F igu ra 1 1 ) .

E s f e r o c i t o s i s h e r e d i t a r i a o e n f e r m e d a d d e M i n k o w s k i - C h a u f f a r dEs la a n e m i a h e mo l t i c a c on g n i t a ms f r e c u e n t e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 6 ) .

E t i o p a t o g e n i a . Se trata d e u n t r a s t o r n o en las prote nas de m e m b r a na : ( ank i r ina e n el 5 0 % d e l o s p a c i e n t e s , b a n d a 3 e n e l 2 5 % y e s p e c t r i n a e n e l 2 5 % restante) q u e oc a s i on a u n a n c l a j e d e f e c t u os o d elo s fos fo l p idos . A l no e n c on t r a r s e b i e n a n c l a d a la b i c a p a l i p d i ca , sep i e r d e n fos fo l p idos de m e m b r a n a por lo que los hemat es a d q u i e r e n f o r m a esfrica y se p r o d u c e u n a u m e n t o de la p e r m e a b i l i d a d d el a m e m b r a n a a l s od io y a l agua . Esto oc a s i on a u n a h i n c h azn d e lh e mat e a d q u i r i e n d o e s t e u n a f o r m a de hemat e h ipe res f r i co porla q u e se r e c on oc e la e n f e r m e d a d . Estos es fe roc i tos s on c l u l as qu ec a r e c e n d e c a p a c i d a d d e ad ap t ac i n a l a m i c roc i r c u l ac i n , c on l oq u e , a l l legar a los s inuso ides esp ln icos , no pueden a t r avesa r los ,q u e d a n d o a t r a p a d os e n d i c h a mi c roc i r c u l ac i n y s u f r i e n d o u n a dest rucc in (F igura 1 2 ) .

F igura 1 2 . P a t o g e n i a de l a es fe roc i tos i s

C l n i c a . D e s d e e l p u n t o d e v is ta c l n i c o ,la e n f e r m e d a d c u r s a c o n m a n i f e s t a c i o n e sv a r i a b l e s , d e s d e la s p e r s on a s as i n t om-t i cas has ta pe r sonas c o n g r a v e a n e m iah e mo l t i c a c on g n i t a . C o m o en l a m a y o rp a r t e de las a n e m i a s h e mo l t i c as , s u e l eh a b e r i c t e r i c i a y e s p l e n o m e g a l i a a s o c i a d aa la a n e m i a . En s i t u a c i on e s e s p e c i a l e s sep u e d e p r o d u c i r u n a g r a v a m i e n t o d e l a h e m o l i s i s (cr is is h e mo l t i c as ) , g e n e r a l m e n t ed e s e n c a d e n a d a s p o r p r oc e s os i n f e c c i o s osq u e p r o d u c e n u n a e s t i mu l ac i n d e l s is tem a m o n o n u c l e a r f ag oc t i c o . Los p a c i e n t e sc on p r oc e s os h e mo l t i c os c rn i c os p u e d e n t e n e r t a m b i n u n a g r a v a m i e n t o de l aa n e m i a c o m o c o n s e c u e n c i a d e l o qu e s ed e n o m i n a n c r i s i s ap l s i c as , p r o d u c i d a sp o r i n f e c c i n p o r e l p a r v o v i r u s B -19 , yt amb i n l o q u e se d e n om in a c r i s i s m e g a lo-i g u r a 11 . E s q u e m a d l a m e m b r a n a d e l h e m a t e

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Hematologa

b l s ti c a , qu e cons is te en una sobreu t i l i zac in de c ido f l i co c o m oc o n s e c u e n c i a de l a h i p e r p l a s i a m e d u l a r .

R E C U E R D AEn los p a c i e n t e s c o n a n e m i a s hem o l t i c a s es f r e c u e n t e e l d f i c it de c i dof l i c o p o r l o q u e s e r e c o m i e n d a a p o r t a r l o d e f o r m a c r n i c a .

O t r a s c o m p l i c a c i o n e s de l a e s f e r oc i t o s i s h e r e d i t a r i a son l a c o l e l i -t i a s i s ( c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n l i t i a s i s b i l i a r y e d a d j o v e n d e b e s u g e r i r h e m o l i s i s c r n i c a ) , m i e l o p a t a e s p i n a l s i m i l a r a la e s c l e r os i sm l t i p l e , m i oc a rd i op a t a y l c e r as m a l e o l a r e s .D i a g n s t i c o . A d e m s d e l a s c a r a c t e r s t i c a s g e n e r a l e s c i t a d a se n la s g e n e r a l i d a d e s d e a n e m i a s h e m o l t i c a s ( e l e v a c i n d eL D H s r ic a y b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a , i n c r e m e n t o d e r e t i c u l o c i to s y p o l i c r o m a t f i l o s e n s a n g r e p e r i f r i c a ) , e n e s t a a n e m i a seo b j e t i v a n e s f e r o c i t o s ( F i g u r a 1 3 ) . L o s e s f e r o c i t o s n o s o n p a t o g -n o m n i c o s d e e s t a e n f e r m e d a d , y a q u e t a m b i n p u e d e n o b j e t i v a r s e e n l a s a n e m i a s i n m u n o h e m o l t i c a s . S e s c a r a c t e r s t i c od e e s t a e n f e r m e d a d q u e l o s e s f e r o c i t o s p r e s e n t e n u n a u m e n t o d e la C H C M , y a q u e l a p r d i d a d e m e m b r a n a d e l h e m a t eo c a s i o n a u n a d i s m i n u c i n d e la s u p e r f i c i e d e l m i s m o , y d a d oq u e n o e x i s t e t r a s t o r n o e n l a f o r m a c i n d e h e m o g l o b i n a , lac o n c e n t r a c i n d e h e m o g l o b i n a d e c a d a h e m a t e s e e n c u e n t r ai n c r e m e n t a d a ( e s t a e s u n a a n e m i a d o n d e c a r a c t e r s t i c a m e n t e ,a p e s a r d e q u e p u e d e h a b e r m i c r o c i t o s i s e r i t r o c i t a r i a , l a C H C Mse e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a ) .E l V C M d e l h e m a t e e s n o r m a l o d i s m i n u i d o ( m i c r o e s f e r o c i t o s ) .U n a p r u e b a c a r ac t e r s t i c a d e e s t a e n f e r m e d a d es la d e n o m i n a d ap r u e b a d e h e m o l i s i s o s m t i c a , q u e c o n s i s t e e n c o l o c a r l o s h e mat e s d e l p a c i e n t e e n u n m e d i o h i p

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