06 - cáncer gastrico
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Etni Yáñez Duarte Etni Yáñez Duarte
Universidad de Santiago de ChileUniversidad de Santiago de Chile
Hospital San JoséHospital San José
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Introducción GeneralidadesGeneralidades
El cáncer gástrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma.
La mayoría de las neoplasias gástricas son malignas y de éstas la más frecuente es el carcinoma que se origina de las células productoras de mucus. (las células parietales no son originarias de este tumor).
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Epidemiología Es el segundo cáncer más común en el mundo.
934000 casos nuevos por año (2002)
Su incidencia varia en forma importante de un país a otro.
Chile se cuenta entre los países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. Primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL Nº 35. Santiago: Minsal, 2006
Relación H/M 2,6:1,
7º y 8º décadas de la vida son los más afectados X 65 años. Pero CG incipiente 40-45 años.
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USA: 7 X 100000 habitantes
JAPÓN: 80 X 100000 habitantes
CHILE 20 X 100000 habitantes
COSTA RICA 23 X 100000 habitantes
COLOMBIA 17 X 100000 habitantes
Incidencia
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Epidemiología
El pronóstico de ésta neoplasia está en El pronóstico de ésta neoplasia está en directa relación con el estadío al momento de directa relación con el estadío al momento de la confirmación diagnóstica.la confirmación diagnóstica.
Chile: la mitad de los pacientes ya tienen metástasis ganglionares o compromiso de órganos vecinos al momento del diagnóstico.
La supervivencia del CG a los 5 años se sitúa entre 5-15 % globalmente.
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Mucosa
Muscular de la mucosa
SubmucosaOblicua int
Circular media
Longitudinal ext.
Muscular
MuscularSerosa
Peritoneo
visceral
Lig.
Lig.
hepá
togá
stri
co
hepá
togá
stri
co
Lig. hepatoduodenal
Lig. hepatoduodenal
Epiplón menor
Epiplón mayor
Epiplón mayor
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Tronco Tronco celiacoceliaco
A. Gástrica IzA. Gástrica Iz
A. Gástrica A. Gástrica DeDe
A. esplénica
A. Gástricas cortas
A. Gastroepiploica izA. Gastroepiploica iz
A. Gastroepiploica DeA. Gastroepiploica De
A. Gastroduodenal
A. Hepática común
A. Hepática propia
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Etiología y patogenia1.1. Gastritis atrófica crónica e infección.Gastritis atrófica crónica e infección. 80-90% de pacientes con CG se le encuentra
gastritis atrófica Se estima que el 10% de las personas con
gastritis atrófica desarrollará CG en los próximos 15 años.
2.2. Factores genéticos: Factores genéticos: tipo sanguíneo A, tres a cuatro veces mayor en familiares.
3.3. La infección por H. pylori: La infección por H. pylori: lesión inflamatoria que condiciona a inflamación superficial, atrofia y metaplasia intestinal.
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Infección por H. PyloriInfección por H. Pylori
Gastritis crónica Gastritis crónica
Atrofia gástrica Atrofia gástrica Metaplasia intestinal Metaplasia intestinal
Displasia Displasia
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
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FACTORES AMBIENTALES
DIETA
H. PLYLORI
FACTORES GENETICOS
PREDISPOSICION GENETICA
MUCOSANORMAL
GASTRITISCRONICA SUPERFICIAL
GASTRITISCRONICAATROFICA
METAPLASIAINTESTINAL
CANCER CANCER GASTRICOGASTRICO
METÁSTASIS
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Factores de riesgoFactores de riesgo Sexo masculino.
Edad avanzada.
Habitantes de Japón, Islandia, Chile,
Colombia, Costa Rica.
Dietas con alto contenido de sal y
alimentos ahumados.
Nitrosaminas.
Consumo de cigarrillos.
Bajo nivel socio económico.
Helicobacter pylori.
mineros, en gomas o expuestos a
asbesto y aserrín
Anemia perniciosa.Anemia perniciosa.
Gastritis crónica atrófica.Gastritis crónica atrófica.
Metaplasia intestinal.
Factores genéticos.
síndrome de Peutz-Jeghers
Gastrectomía solaGastrectomía sola
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Cuadro clínicoCuadro clínicoBaja de peso 92%Dolor abdominal 74%Anorexia 60%Vómitos 46%Plenitud epigástrica 35%Hemorragia digestiva 20%Disfagia 20%Asintomática 2%
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Examen FísicoExamen Físico
Cáncer incipiente : negativo
Cáncer avanzado
84 % Enflaquecimiento59 % palidez Anemia ferropriva30 % masa palpable11 % hepatomegalia11 % Ascitis
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Signos paraneoplásicosAcantosis nigricansDermatomiositisAnemia hemolíticaCIDPTTTromboflebitis migratoriasSindrome nefríticio
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Cuadro clínicoCuadro clínicoMasa epigástrica palpable (30%).Metástasis (10%):
Ganglio supraclavicular palpable (Ganglio de Wirchow).
Ganglio periumbilical (Hermana Maria José).Prolapso rectal de Blumer.Ascitis.Ictericia.Hepatomegalia tumoral.Masa pelviana (Tumor de Krukenberg).
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Endoscopía digestiva alta con biopsia.
Radiografía de esófago, estómago y
duodeno (doble contraste)
TC de abdomen y pelvis.
Laparoscopía de diagnóstico.
Exámenes de laboratorio
DiagnósticoDiagnóstico
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DiagnósticoDiagnóstico El método de elección para el diagnóstico de cáncer gástrico
es la EDA asociada a biopsia y estudio histológico.
Para Chile se recomienda el tamizaje en adultos sintomáticos como método de detección precoz del CG.
Se recomienda realizar EDA en todo paciente: Mayor de 40 años Epigastralgia de más de 15 días de duración asociada o no
a: Hemorragia digestiva Anemia de causa no precisa Baja de peso no aclarada Sensación de plenitud gástrica, principalmente postprandial CEG Disfagia Gastrectomía hace mas de 15 años Familiar directo con historia de Cáncer digestivo
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Morfología y clasificación Morfología y clasificación
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El carcinoma gástrico se clasifica según:
1.La profundidad de la invasión
2.Patrón macroscópico
3.Subtipo histológico
4.Clasificación quirúrgica
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ProfundidadProfundidad.Carcinoma gástrico tempranoCarcinoma gástrico temprano1962 sociedad endoscópica Japonesa.
La profundidad de la invasión está limitada a la
mucosa o submucosa.
No tardío, no avanzado, no sintomático, no
grande y por lo tanto curable.
5-20% compromiso nódulos linfáticos.
La mayoría en estómago distal
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ProfundidadProfundidadCarcinoma gástrico avanzadoCarcinoma gástrico avanzado
Ha penetrado la capa muscular
Usualmente con extensión distante o por
contigüidad
Escasa posibilidad de curación
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Adenocarcinoma : 95% Intestinal Difuso
Linfoma.CarcinoideLeiomiosarcomaCarcinoma de células escamosas
Clasificación histológicaClasificación histológica
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Clasificación quirúrgica Clasificación quirúrgica
TNM INTERNACIONAL TNM INTERNACIONAL
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Diseminación Diseminación Extensión directa
Siembra peritoneal: epiplón, peritoneo parietal, ovarios (tu de krukenberg), fondo de saco de douglas (escudo de blumer).
Hematógena porta o sistémica.
Linfática.G. RegionalesSupraclaviculares virchowUmbilicales de la hermana Mary Joseph
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Profundidad de invasión en la pared
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Tratamiento Tratamiento El único tratamiento efectivo: resección quirúrgicaresección quirúrgica.
Mejores resultados : -Preparación nutricional-Cirugía meticulosa y adecuada-Uso de drenajes -Reposo esofagoyeyunal (10 días)-Apoyo respiratorio-Nutrición parenteral y enteral
Bases de la cirugía: -Resección completa del tu con márgenes libres.
-Disección ganglionar completa
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TratamientoTratamiento
Clave cirugía resección de todos los ganglios linfáticos de la barrera ganglionar siguiente a la comprometida macroscopicamente.
40% pacientes en que no había sospecha macroscópica de metástasis se la demostró histológicamente en estudio de ganglios.
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MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL Nº 35. Santiago: Minsal, 2006
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MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL Nº 35. Santiago: Minsal, 2006
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Tratamiento Cáncer gástrico incipienteCáncer gástrico incipiente
Tercio inferior o medio: -Gastrectomia subtotal- Gastroduodenoanastomosis- Disección ganglionar N1+N2
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Cáncer gástrico incipienteCáncer gástrico incipiente
Tercio superior: -Gastrectomía Total -Esplenectomía (Discutible) -Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux -Disección ganglionar N1+N2
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Cáncer gástrico avanzadoCáncer gástrico avanzadoTercio superior y medio:
-Gastrectomia total-Esplenectomia-Omentectomia-Pancreatectomia distal (Discutible, se pueden
resecar los ggs. N°11 sin resecar páncreas).-Disección ganglionar N1+N2+N3-Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux
B) Tercio inferior:-Gastrectomia subtotal-Omentectomia-Disección ganglionar N1+N2+N3-Gastroyeyunostomia
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Quimioterapia Quimioterapia Sobrevida sube a más del dobleCáncer Avanzado
Coadyuvante en riesgo aumentado de recidiva ( serosa, Meta ganglionar)
Quimioterapia neoadyuvante:Beneficiosa si demuestra disminución del tumor
Quimioterapia coadyuvante:Se usa en el postoperatorioProtocolos actuales: 5 FU
CISPLATINOINTERFERON ALFA
Quimioterapia + RadioterapiaRadioterapia intraoperatoria
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ComplicacionesMortalidad 10% total, 3% subtotalComplicaciones respiratoriasInfección herida operatoriaHemorragiaFístula anastomóticaDamping
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Sobrevida a los 5 añosSobrevida a los 5 años
o Cáncer incipiente 89%o Cáncer intermedio 74%o Cáncer seroso 20%o Cáncer extra seroso
o Barrera ganglionar 1 75%o Barrera ganglionar 2 25%o Barrera ganglionar 3 5%
Pronóstico Pronóstico