Cristian Blanco TorrecillaMaría DiamantiCentro de Salud Almozara05/06/2012

Foco aórtico: 2º espacio intercostal derecho, al lado del borde esternal

Foco pulmonar: 2º espacio intercostal izquierdo, junto al borde esternal

Foco tricuspídeo: 5ª articulación condrocostal izquierda, 3-4 cm de la parte inferior del esternón

Foco mitral o apical: 5º espacio intercostal izquierdo, en línea medioclavicular

Localización

Primer ruido, R1:Cierre de las válvulas tricuspídea y mitralInicio de la sístole ventricularMayor intensidad en la punta con la membrana

Segundo ruido, R2:Cierre simultáneo de las válvulas aórtica y pulmonar

Inicio de la diástole ventricularMayor intensidad en el 3º espacio intercostal izdo

Un ruido extra Por relleno rápido del ventrículoIndica sobrecarga atrialMejor escuchado: en ápex, supino lateral izquierdo, con la campana

Inicio de diástoleAumenta con: Inspiración- Ejercicio Elevación de piernas-Retorno venoso aumentado

Un ruido extra, antes del R1Por eyección auricular forzadaMejor escuchado: en ápex, supino o posición semilateral izquierda Diástole tardía Aumenta en las mismas situaciones que el R3Patológico en: Eao, velocidad de flujo

RuidosSilbantes / chirriantes / ásperosDurante un latido cardíacoEl lugar de mayor intensidad no señala el origen de la lesión

Flujo sanguíneo turbulento a través de las válvulas cardíacas o cerca al corazón

Mal cierre valvular

Devuelta de sangre

Niños hasta15 años60-90% soplos inocentes “ normales“

1% patología cardíaca congénitaSoplo diastólico inocente¿¿??Adultos Daño valvular o desgaste normal

EAo valvulopatía más común en Europa/EU

25% en pacientes >65 años

TaquicardiaAnemiaFiebreEmbarazoVálvulas cardíacas defectuosasAgujeros en las paredes del corazónComunicaciones arterio-venosas

TiempoFormaLocalizaciónIrradiaciónIntensidadTonoCalidad

GRADO 1: Muy suave, difícil de oírGRADO 2: Suave, fácil de auscultarGRADO 3: Moderado sin frémitoGRADO 4: Intenso acompañado de frémitoGRADO 5: Muy intensoGRADO 6: Detectado sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica

Inocente Patológico

Eyectivo Grado ≤ 3

Ruidos normales

Ausencia de clics

Grado ≥ 3

Grado ≤ 3 + clic/ ruidos anormales

Holosistólico Nunca Todos los holosistóicos

Sístole tardía

Diastólico Nunca * (Soplo diastólico solitario y transitorio del neonato)

Todos los diastólicos

Continuo Zumbido venoso (acentuación diastólica)

Todos excepto el zumbido venoso (acentuación sistólica)

Sistólicos (mesosístole)Intensidad ≤ III/VIInofensivosNo causan ningún problema

o síntomaNo necesitan tratamiento

HolosistólicosDiastólicosIntensidad ≥ III/VIAcompañados de thrill palpableRegurgitación de válvulas A-VCIV

Insuficiencia aórticaEstenosis aórticaInsuficiencia mitral aguda o crónicaEstenosis mitralEstenosis pulmonarFibrilación auricularPericardialMiocardiopatía hipertrófica

SistólicosEstenosis aórticaHolosistólicosInsuficiencia mitral y tricuspídeaComunicación IVDe eyección (máxima intensidad después de contracción isovolumétrica)

Obstructivos del tracto de salida ventricular subvalvular-valvular-supravalvular

Inocentes (funcionales) u orgánicos

Al inicio del diástole Insuficiencia aórticaInsuficiencia pulmonar

DiastólicosEstenosis mitralEstenosis tricuspídea

Siempre lesión orgánica del sistema valvular

Soplo inocenteNiños ≤ 2 años Volver a

evaluar a los 2-3 años si el soplo persiste

Sospecha de soplo patológico Derivar directamente al cardiólogo pediatra

Soplo del flujo pulmonar

Soplo de Still

Soplo venoso

Corte transversal por el medio del corazón

Comunicación interventricular (CIV),25-30%

Comunicación interauricular (CIA),10%

Conducto arterial persistente (CAP),10%

Coartación aórtica,6%

Retorno venoso pulmonar anómalo

Calcificación valvular Eyección forzada Soplo sistólico Fiebre reumática- Endocarditis infecciosaVálvula bicúspide congénita CausasConectivopatíasMejor detectado: zona aórtica, 2º espacio intercostal dechoIrradiación hacia: Borde esternal inferior izquierdo (ápex)Carótida (palpable)Ruidos cardíacos: S1 clic de eyección ± S2AnginaSíncope Tríada clásica de síntomas Mal pronóstico

Disnea

Tabla 1. Graduación de la EAo

Grado AV (cm2) IAV (cm2/m2) VMFA (m/s) GM (mmHg)

Leve 1,5 >0,9 <3,0 <25

Moderada 1,0-1,5 0,6-0,9 3,0-4,0 25-40

Severa ≤1,0 ≤0,6 >4,0 >40

AV: área valvular, IAV: índice área valvular, VMFA: velocidad máxima, GM: gradiente medio.

NO FARMACOLÓGICORecambio valvular Valvuloplastía con catéter-balón

FARMACOLÓGICOIECAsARA-IIDiuréticosβ-bloqueantesNitratosDigoxina

Válvula incompetenteAl inicio del diástole (S3-S4 presentes)Causas:Fiebre reumáticaEndocarditisSífilis Espondilitis anquilosanteMejor escuchado:Paciente sentado inclinado hacia delanteClick de eyección en 2º espacio intercostal izquierdo

Situación de shock cardiogénico + EAP

Palpitaciones al hacer ejercicio

Angor/Síncope/Arritmias ventriculares

ICC (disnea + edemas EEII)

Muerte súbita < 0,2% si asintomáticos

Control de FEVI

Aparición de síntomas: aumento considerable de mortalidad

si angor : 10%/año

si ICC : 20%/año

Tratamiento medicamentoso más usado en la insuficiencia ligera o moderada:

Nifedipino

Hidralazina

Shock cardiogénico + EAP:

Nitroprusiato sódico

Dopamina/Dobutamina Tratamiento quirúrgico

Seguimiento con ECOcardio:

Ligera/moderada cada 2-3 años

Severa cada 6 meses-1 año

Estrechez valvular Eyección de sangre forzada hacia el ventrículo

Soplo diastólico En ápex, decúbito lateral izquierdo No irradiación Orificio valvular< 2,5 cm² Causa más importante: Fiebre reumática Disnea de esfuerzo Tto Mx-Qx/Prevención/Profilaxis

Leve Moderada Severa

Gradiente valvular medio (mmHg)

<5 5 - 10 >10

Presión sistólica en arteria pulmonar (mmHg)

<30

30-50 >50

Área valvular (cm2)

>1.5

1.0–1.5

<1.0

Causas: Fiebre reumática, IAM, mixomaÁpex Axila izquierda (infraescapular)HolosistolicoPoca relación: intensidad de soplo y severidadS3 habitualmente presenteDisnea, EAP, ICC congestivaTratar causas y síntomasTodo paciente sintomático candidato a Qx

Etiología casi exclusivamente reumáticaCasi siempre coexisten lesiones valvulares

izquierdasECG: EM + ETDisnea (disimula clínica de EM)Soplo diastólicoEstenosis grave, si orificio <1cm²Gradiente diastólico medio (AD-VD) >5mmHg:

estenosis clínicamente significativaCirugía / Intervención percutáneaTratamiento medicamentoso

Funcional, sin lesión valvular primaria Sobrecarga de presión del VD Dilatación del anillo

valvularSignos de congestión venosa sistémica DiuréticosHTP+IT congestión pulmonar pero ICC derechaACxFA muy frecuenteLocalización del soplo sistólico ápexECG: Hipertrofia AD o IAM inferiorTto: Mx o Qx (anuloplastia/recunstrucción/sustitución)Bioprótesis preferible que prótesis mecánicaDifícil predecir evolución

ECG

Rx tórax

Asintomáticos

Ecocardiografía Doppler

Gammagrafía con isótopos

Sintomáticos

Ecocardiografía transesofágica

Coronariografía con aortografía

RMN

Cateterismo

Enfermedad inflamatoriaPost-infección estreptococo A hemolítico (20 días)Alto riesgo de desarrollo de cardiopatía reumáticaNiños de 6-15 añosCausa más común de cardiopatías en países

subdesarrollados en personas de 5-30 años en personas <45 años principal causa de muerte Desnutrición factor precipitantePaíses desarrollados: en el 3% de faringoamigdalitis sin ttoCriterios clínicos y exploración físicaNo existe un examen específico (ASLO) - Pruebas

complementariasDuración de un ataque: de 3 semanas a 6 mesesTto: Penicilina G :1/24h x 10 días

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