Enero 2001

Bioética en odontología (Parte 1)

Dra. Patricia Agranatti (Argentina)

El presente artículo será presentado en dos partes y consta de las siguientes siete secciones:

I. Cuestiones Éticas en la OdontologíaII. Codigos profesionales en la Odontologia Americana (USA) III. El cuidado dental y los valores humanos IV. Cuestiones y Temas en la Ética Dental V. La autoridad de los valores centrales VI. Relaciones Co-profesionales VII. Relaciones con la comunidad

I) Cuestiones Eticas en la Odontologia

La odontología moderna está presionada por una cantidad de cuestiones morales y sociales que han alcanzado a la profesión y afectado de manera considerable su practica diaria. Adicionalmente, cambios importantes en la profesion medica estan teniendo una profunda importancia en la odontologia y han servido para alertar a los dentistas sobre las posibilidades de modificaciones similares.

Cuestiones éticas

Dentro de las cuestiones éticas y sociales contemporáneas con las cuales se enfrenta la odontología, se incluyen aquellas relacionadas con la responsabilidad del personal profesional de la salud dental; procedimientos de alto riesgo; consentimiento informado para tratamientos dentales y orales; evaluación de pares y calidad del servicio; mala práctica dental; gastos para un adecuado cuidado dental; promoción de los servicios, prácticas de odontología ilegales o no calificadas; la utilización auxiliaria dental y las relaciones interprofesionales; cuidado dental de las personas de edad y de pacientes críticos; las responsabilidades de la odontología comunal; la experimentación dental en sujetos (humanos); y énfasis ético en la educación de los no-graduados, graduados y post-graduados, y en la educación dental en general.

La prevención de las enfermedades orales y el cuidado de la salud oral para todas las personas, tanto para aquellos que tienen medios como para aquellos que no, son responsabilidades importantes de la odontología comunal. Se involucran cuestiones éticas cuando se reconoce que la implementación de estos objetivos requiere la cooperación interprofesional de todos aquellos encargados del cuidado de la salud. Algunas cuestiones han generado más atención que otras.

Los dentistas en general y los cirujanos orales en particular son muy sensibles a lo que hace al consentimiento informado -en especial en lo que tiene que ver con los efectos ulteriores de la anestesia y de los rayos X-, y a la elaboración de un claro presupuesto antes de la iniciación del tratamiento. El creciente interés en el consentimiento informado se debe al incremento en el número de pacientes que han iniciado acciones legales, y a la existencia de jueces que han dictado sentencia en base a la ausencia de un consentimiento informado.

Mientras el publico tiene una preocupación creciente por los derechos de los pacientes, el incremento en los costos de seguro por mala praxis genera la misma preocupación entre médicos y dentistas. La

evaluación de pares -análisis de los servicios brindados por el profesional, a cargo de otros colegas- se está transformando en un componente esencial de aquellos sistemas de cuidado dental que están sinceramente interesados en su responsabilidad hacia el público y brindan servicios de alta calidad. El incremento en los gastos en el cuidado de la salud continúa ocupando una parte importante de la atención del público. Los que utilizan los servicios de los hospitales tanto médicos como dentales, se quejan de que los costos del cuidado de la salud crece el doble con relación al costo de vida.

Es entonces cuando la odontología se ve atrapada por el problema de lo que es justo. Con el expresado deseo de reducir los costos de cuidado de la salud a través de la competencia, algunos estados han introducido una legislación que les permitiría a varios profesionales de la salud hacer publicidad. La publicidad del profesional dental ha quedado como el eterno ejemplo de la practica no ética. Su re-evaluación puede ser una de las consecuencias de las declaraciones de la Corte con relación a la publicidad medico-farmacéutica y legal. La frecuentemente declamada insuficiente mano de obra como factor primario en la crisis del cuidado de la salud, ha generado un amplio interés en la utilización auxiliaria dental y ha propiciado innovaciones en la asignación de tareas y en las relaciones con el personal.

A pesar de que el cuidado dental de los ancianos y de aquellos pacientes críticos todavía no ocupan un lugar central en la atención de los planificadores profesionales, han existido quejas de personas de edad, cuyo número -al igual que las necesidades de cuidado dental- ha crecido. Los derechos y responsabilidades de estas personas, al igual que el de otros consumidores, le ha dado un gran ímpetu a las renovadas demandas por una mayor responsabilidad de los odontólogos.

Como el énfasis en la educación dental ha estado generalmente orientado hacia la incorporación de habilidades técnicas, probablemente no haya existido una mayor apreciación de las diferencias que separan a la odontología como profesión de la serie general de ocupaciones cuyo principal objetivo es la generación de ganancias.

Entre los profesionales líderes de hoy existe un creciente consenso en el sentido de que los institutos educativos de odontología de los Estados Unidos, necesitan revisar y expandir su currículo en la enseñanza de la ética dental y demás tópicos relacionados.

a) Relación Odontólogo- Paciente

El alto grado de conocimiento especializado relacionado con el tratamiento comprensivo de las enfermedades dentales, ha sido una de las razones de la dependencia del paciente con el profesional dental. La calidad de la protección está directamente relacionada con el mantenimiento, por parte del dentista, de un elevado nivel profesional, ideales altruistas y un esmerado desempeño.

Siempre han sido muchas las posibilidades de que los pacientes fueran explotados y existen numerosos ejemplos de conductas imprudentes. Se ha hecho público numerosos casos de prácticas poco éticas que han alarmado a confiados pacientes. Las encuestas públicas han demostrado que está disminuyendo la confianza de los pacientes en la integridad personal y profesional de los matriculados, incluyendo este concepto a médicos y dentistas.

Como consecuencia, muchos ciudadanos norteamericanos están asumiendo mayores responsabilidades en el cuidado de su salud dental y están tratando de mantener un control individual sobre el cuidado médico, dental y hospitalario. Estos hechos han afectado la tradicional relación dentista -paciente, en la cual los profesionales generalmente eligen las terapias adecuadas para sus pacientes.

Existen algunas evidencias que señalan que en la actualidad los dentistas están gradualmente aceptando estudiar e incorporar los puntos de vista de sus pacientes en forma más marcada de lo que lo han hecho en el pasado.

b) La enseñanza de la Ética Odontológica

Las responsabilidades de las facultades odontológicas en la enseñanza de cuestiones éticas son tan claras como siempre; existen sin embargo datos que muestran que su efectividad es menor a la deseada. En un estudio longitudinal de la socialización profesional en la cual participaron 270 estudiantes de tres facultades de California, Morris y Sherlock se informó que mientras la ética profesional declinaba en forma marcada aumentaba el cinismo, especialmente en los años de clínica.

Dentro de un significativo número de estudiantes dentales existe consenso en el sentido de que sus actitudes hacia la profesión han experimentado cierto tipo de transformaciones objecionales durante el período de práctica clínica. Esto es lo que ha ocurrido durante generaciones de estudiantes de odontología; lo que sugiere que la parte clínica puede también estar necesitando una sensibilización hacia los valores humanos en el cuidado dental.

En las instituciones de educación dental existen pocos o ningún docente cuyo único o principal objetivo sea la enseñanza de la ética odontológica. La mayor parte de los dentistas son profesionales que han desarrollado un interés en las cuestiones éticas de la profesión, o dentistas que a pesar de no tener ningún interés en la cuestión, han sido arbitrariamente elegidos para dar clases sobre el tema. Sería difícil encontrar un especialista en ética enseñando en una institución dental. Urgidos por los cambios en la educación médica, que incluyen la expansión del estudio de la ética médica, algunos educadores han ejercido presión para que tal expansión se implemente en la educación de la ética odontológica.

Los problemas son comunes a las instituciones de educación médica y odontológica: las demandas de los cursos técnicos establecidos actualmente ponen trabas al reconocimiento, apoyo económico y consideración ideológica de nuevos cursos.

c) Las cuestiones sociales en la Ética Dental

El Código de Ética de la Asociación Dental Americana, y varios códigos estatales, han establecido laudatorias normas éticas para dentistas en sus relaciones interpersonales, pero la profesión dental en sí, ha sido renuente a admitir que tiene algún tipo de responsabilidad ética en lo que hace a las grandes cuestiones sociales.

En los Estados Unidos la lucha por los derechos humanos y cívicos en las décadas del ’50 y del ’60 obligó a todas las profesiones relacionadas con la salud a manifestar su adhesión a los principios éticos, contra las generalizadas prácticas de discriminación basadas en cuestiones raciales, religiosas o nacionalidad. En línea con lo dictaminado en 1954 por la Suprema Corte contra la educación segregada, las instituciones de educación dental, fueron obligadas a reestablecer sus políticas de ingreso las que le habían negado a las minorías la posibilidad de recibir educación dental.

Adicionalmente la erupción social del país tuvo un impacto en los profesionales quienes fueron urgidos a anteponer el comportamiento ético dental, sobre las tradiciones regionales y prejuicios personales. Muchos profesionales blancos, médicos y dentistas de los Estados Unidos de Norteamérica fueron culpables de haber tenido un comportamiento no ético al restringir o diluir los servicios de cuidado de la salud que debían brindar a las minorías. Más aun: muchos dentistas

blancos se rehusaban a admitir, en las sociedades dentales locales y nacionales, a dentistas que prestaran servicios a las minorías.

En 1958 las grandes presiones para eliminar las barreras discriminatorias llevaron a la Junta de Síndicos de la Asociación Dental Americana a pedirle a las sociedades constitutivas de ADA a estudiar los estatutos de la Asociación para ver que la licencia y la adherencia a los principios de ética fueran las únicas demandas esenciales para poder pertenecer a la Asociación.

La experiencia indica que en las décadas pasadas hubo poca voluntad para enfrentar los dilemas éticos en muchas áreas sensibles de la práctica odontológica. La causa está en la subestimación del problema en cuanto a los sucesos contemporáneos, abiertos a la opinión pública podemos decir que son urgentes, complejos y de largo alcance. En tal sentido, los dentistas deberán tomar algunas decisiones difíciles basadas en consideraciones éticas.

Asimismo, los académicos, los dentistas y sus organizaciones representativas deberán hacer un esfuerzo conjunto para poder formular una base ética alcanzable, que constituya el sustento del suministro de un servicio de sanidad oral de alta calidad. La evaluación objetiva y la reorganización ordenada de las doctrinas de varios códigos deberán ser alcanzados dentro del marco de una moralidad que reconoce las fluctuaciones del comportamiento humano. (Clifton O. Dummet, “The Hillenband Era: organized Dentistry’s Glanz periode”, 1986) Cuya traducción me pertenece.

II) Evaluación histórica de los Códigos profesionales de la Odontología Americana

La búsqueda de ideales éticos en la odontología Americana ha estado íntimamente vinculada con la evolución de las organizaciones profesionales. En 1859, año en que fue fundada la Asociación Odontológica Americana, existían 10 asociaciones dentales locales, dos asociaciones estatales y cuatro facultades odontológicas. Diecinueve años antes que la Asociación Odontológica Americana adoptara un código de ética, y a pesar de la expresa oposición de numerosos dentistas, la Asociación Odontológica Americana adoptó un Código en la sexta reunión anual en 1866 (Asociación Odontológica Americana, 1866, Burns).

Existen muchas similitudes entre el código de los médicos y el de los dentistas. Los dentistas deben expresar firmeza, bondad y simpatía hacia sus clientes; moderados para no realizar falsas promesas y dispuestos a explicar sus procedimientos profesionales. Un dentista debe ser un caballero en todas sus relaciones y no criticar las prácticas de sus colegas. Los médicos y dentistas deberían evitar conflictos interprofesionales reconociendo las diferencias de especialización de sus intereses. Se suponía que los dentistas, como los médicos, honrarían la confianza del público desenmascarando a los curanderos.

En 1880 la Asociación Odontológica Americana adoptó el código de requisitos obligatorios para poder pertenecer a esta entidad, tal como lo habían hecho los médicos alrededor de 25 años atrás (Asociación Dental Americana, 1881). Tal como sucedió con el código de los médicos, el código de ética dental no previó su imposición y acatamiento. Hacia la mitad del siglo XX solo un dentista había perdido su membrecía a la Asociación Dental Americana por conducta no profesional.

En 1897 las asociaciones Americanas y del Sur se unieron para formar la Asociación Dental Nacional y dos años después se adoptó un código corregido (Asociación Dental Nacional). La versión corregida contenía dos cambios importantes: la promoción de consultas y el permiso de utilizar tarjetas y avisos en los periódicos para promocionar nombres y direcciones de consultorios.

En 1922 la Organización Nacional de Dentistas adoptó su nombre original de “Asociación Dental Americana”, e incorporó un código de ética substancialmente diferente. Los pedidos anteriores

referidos a los deberes mutuos de la profesión y el público y a las obligaciones interprofesionales entre dentistas y médicos fueron omitidos. Las declaraciones sobre las obligaciones de los dentistas hacia los pacientes fueron resumidos en una única exhortación: los dentistas se deben comportar ‘de acuerdo con la Regla Dorada’. Las otras secciones del código tenían que ver exclusivamente con las transacciones entre profesionales.

Una nueva sección en el código revisado de 1928 demandaba a los dentistas a denunciar las conductas ilegales, corruptas o deshonestas ejercidas por cualquier miembro perteneciente a la odontología; a las autoridades competentes. Un mecanismo para juzgar y castigar dentistas no éticos fue descrito en una nota adjuntada al código. El código de 1928 también urgió a los dentistas a ser buenos ciudadanos y a conducirse como miembros de una profesión ‘cuyo primer propósito es servir a la humanidad’ (Asociación Dental Americana, 1947).

Una revisión del año 1936 incluyó secciones sobre patentes, contratos y prácticas grupales (ibid.). El deber de denunciar las conductas ilegales y no éticas fue omitido en la posterior revisión de 1944, como también lo fueron el llamado a ser buenos ciudadanos y servir a la humanidad. Los códigos de 1928, 1936 y 1944 tuvieron un importante renuncia: los ideales de estos códigos no ‘deberían cubrir todo la esfera de la ética para los miembros de la profesión’. Dos oraciones importantes fueron añadidas en el código de 1944: ‘Existen muchas obligaciones adoptadas por aquellos que asumen la odontología como trabajo, adicionadas a las incluidas en las declaraciones anteriores’.

Para conocer las respuestas a casi todas las preguntas no incluidas en este código lo único que necesitamos es ser guiados por la regla Cristiana de hacer a los demás lo que nos gustaría que los demás nos hagan a nosotros’ (ibid). Esta conclusión permitió un pluralismo ético e interpretaciones liberales, pero también fue una invitación a sobre-simplificar los conflictos emergentes en el campo de la ética, generados por las complejidades sociales y técnicas de la practica odontológica del siglo XX.

Un código re-escrito con los principios no modificados fue adoptado en 1950 (Asociación Dental Americana 1950, 1954). Posteriormente el Consejo Legal de la Asociación Dental Americana convirtió las secciones de este código en un grupo de ‘principios éticos’ que fueron aprobados en octubre de 1955 y ligeramente modificados en Noviembre de 1958 (Asociación Dental Americana, 1958). Los ideales tradicionales de lealtad profesional y honor fueron mantenidos pero hubo cambios importantes que reflejaron nuevas demandas de educadores, profesionales vinculados y para profesionales.

A estas se unieron las crecientes demandas de la comunidad y grupos no-gubernamentales solicitando mayor atención y ampliación de la salud dental incluyendo la fluorificación y las practicas preventivas. Una revisión de los principios fue hecha en 1960 y posteriormente en 1974 (Conway y Rutledge, Asociación Odontológica Americana, 1975). El Consejo Legal de la Asociación Dental Americana continúa ofreciendo asesoramiento, basándose en las interpretaciones de estos Principios.

En forma repetida revisando y re-elaborando sus códigos, los odontólogos Americanos han descubierto normas que sostienen derechos para la autorregulación profesional y que proveen medios para el desarrollo de políticas intra profesionales. Para los odontólogos, como individuos, un grupo de principios es: un elaborado juramento de lealtad, cuya desobediencia lleva al deshonor y la desafiliación. Estos principios también constituyen una ley de derechos profesionales para los odontólogos.

Las comunidades americanas pueden honrar estos derechos y reconocer lo distintivo de sus valores asociados si los odontólogos, como grupo o en forma individual, cumplen con las obligaciones asociadas a los derechos. (Chester Burns, “The Evolution of Professional Ethics in America Dentistry”, 1974) Cuya traducción me pertenece.

III) El cuidado dental y los valores humanos

a) Normas y obligaciones de los profesionales

Las afecciones que pueden desarrollarse en la boca humana pueden ser remediadas y prevenidas de una manera mucho más efectiva a través de la experiencia del dentista antes, que por el auto-cuidado. Entonces aquellos que sufren de dolores en la boca o disfunciones y que desean prevenirlos, aspiran a hacer uso de la experiencia de los dentistas. En los Estados Unidos la mayor parte de ellos -ya sea en forma individual o en pequeños grupos- trabajan como empresarios independientes. A pesar de ello el cuidado dental generalmente no es visto como producto común en el mercado.

En cambio, la mayoría de los odontólogos y un porcentaje importante de la comunidad han considerado a la odontología una profesión. Esto significa que gran parte de la comunidad sabe y cree que los odontólogos son expertos en conocimientos elevados y habilidades específicas, comprometidos individualmente y colectivamente a dar prioridad al bienestar de sus pacientes mediante el ejercicio de esas habilidades. Consecuentemente cuando alguien se recibe de odontólogo, -el o ella-, toman un compromiso con gran parte de la comunidad y acepta las normas y obligaciones de la profesión. Estas normas y obligaciones constituyen la esencia de la sub-disciplina llamada ‘ética dental’.

Muchas personas se sorprenden al saber que las obligaciones profesionales de los dentistas necesitan un estudio minucioso ya que raramente se enfrentan con decisiones de vida o muerte. Pero en el cuidado dental se hallan en juego importantes valores humanos:

la prevención y el alivio del dolor intenso

la prevención y el alivio de molestias y dolores menos intensos

la preservación y el restablecimiento de las funciones orales del paciente, de las cuales dependen la nutrición y el habla

la preservación y el restablecimiento del aspecto físico de los pacientes

la preservación y el restablecimiento del control de los pacientes sobre su cuerpo.

Estas cuestiones son importantes y en consecuencia los dentistas que se hallan comprometidos con esos principios actuando de acuerdo a las normas profesionales, frecuentemente enfrentan complejas cuestiones éticas.

b) Los dilemas éticos

1. Cuando examina a un nuevo paciente un dentista encuentra evidencia de un pobre trabajo dental. ¿Qué es lo que él debería decirle al paciente? ¿Debería contactar al dentista anterior y discutir el tema? ¿Contactarse con la sociedad odontológica local?

2. ¿Puede un dentista éticamente promocionar que su practica producirá sonrisas alegres y un cuidado dental de calidad, o esta publicidad es falsa o significativamente engañosa?

3. ¿Puede un dentista, con el objetivo de recomendar un tratamiento estético, decirle a un paciente que sus dientes no son atractivos, si el paciente no le ha pedido su opinión y no ha señalado displacer con su apariencia?

4. ¿Puede un dentista justificar la manipulación de datos en un formulario de seguro medico de manera tal que se asegure un tratamiento mejor o más prolongado para un paciente que de otra forma no podría haberlo pagado?

5. ¿Puede un odontólogo éticamente abstenerse de recomendar un tipo de terapia superior a un paciente de capitación (paciente cuyo seguro provee al dentista de un pago fijo por año por todo el tratamiento que él puede llegar a necesitar), y recomendar en cambio una terapia clínicamente aceptable pero de mínima porque él sabe que el pago va a cubrir sólo la mínima, y el paciente bien podría recibir más atención durante el periodo de pago? ¿Cuánta pérdida de ingreso está profesionalmente obligada a sufrir un odontólogo brindando una atención necesaria pero no urgente?

6. ¿Puede un odontólogo, éticamente rehusarse a atender un paciente con una enfermedad altamente infecciosa? ¿Qué obligaciones tiene un dentista con relación a la información de que aquel tiene una enfermedad infecciosa?

7. ¿Cómo puede un dentista tratar a un paciente adulto que no puede participar plenamente en las decisiones sobre el tratamiento? ¿Las consideraciones del tratamiento dependen de la razón de esta inhabilidad? ¿Qué debería hacer el dentista cuando el tutor de un menor o un paciente adulto no competente se rehúsan a aprobar el mejor tipo de terapia para el paciente? ¿Qué debería hacer un dentista para obtener un comportamiento cooperativo de un paciente joven discapacitado que necesita atención dental, pero que no es controlable en el sillón?

8. ¿Tienen los dentistas la obligación de advertir a sus pacientes -aún cuando ellos no lo quieran oír- sobre los peligros de fumar o de otras substancias que crean dependencia?

9. ¿Qué obligaciones tiene un dentista, y ante quién, cuando se entera que un colega es dependiente de alguna sustancia que posiblemente afecte el cuidado que debe brindar a sus pacientes?

Los requerimientos específicos del compromiso profesional del dentista en cualquier aspecto particular de práctica profesional dependerán de los datos específicos y circunstancias de la situación. Pero las principales categorías de las obligaciones profesionales de los dentistas pueden ser convenientemente supervisadas según los siguientes principios:

1. ¿Quiénes son los principales clientes de los dentistas?

2. ¿Cuál es la relación ideal entre dentista y paciente?

3. ¿Cuáles son los valores centrales de la práctica dental?

4. ¿Cuáles son las normas de competencia para la práctica dental?

5. ¿Qué sacrificios se compromete el dentista a realizar, y en que aspecto las obligaciones hacia los pacientes tienen prioridad sobre otras consideraciones moralmente relevantes?

6. ¿Cuál es la relación ideal entre dentistas co-profesionales?

7. ¿Cuál es la relación ideal entre dentistas, tanto en forma individual como en forma colectiva, y con la comunidad?

8. ¿Qué están obligados a hacer los miembros de la comunidad dental profesional para preservar la integridad del compromiso con sus valores profesionales y educar a otros sobre éstos?

El presente artículo continuará en la siguiente edición de nuestra revista.

Febrero 2001

Bioética en odontología (Parte 2)

Dra. Patricia Agranatti (Argentina)

La primera parte del presente artículo fue incluida en nuestra edición de enero. Si desea revisarla, puede hacerlo en la sección números anteriores...

IV) Cuestiones y Temas en la Ética Dental

En cada profesión existe una persona o grupo de personas por cuyo bienestar la profesión y sus miembros están principalmente comprometidos a servir. El paciente en el sillón del dentista es seguramente el mas obvio de los clientes principales del dentista. Pero los dentistas también tienen obligaciones profesionales con los pacientes en la sala de espera y también con todos los incluidos en los listados, e indiscutiblemente con toda la comunidad, especialmente en las cuestiones que tienen que ver con la salud pública. El peso relativo de las obligaciones de un dentista con cada uno de ellos, -cuando estas obligaciones entran en conflicto-, generalmente se toman a favor del paciente que está siendo atendido, pero a veces éste ya ha recibido su parte con relación a los otros pacientes. La evaluaciones comparativas de los grados de necesidad de los pacientes también se hallan involucradas. Esta es una cuestión que no ha sido muy discutida en la literatura ética dental y que merece una detenida atención.

a) La relación ideal entre el profesional y el paciente

¿Cuál es la relación adecuada entre el dentista y el paciente en el sillón mientras realizan apreciaciones y elecciones sobre el cuidado de éste? Existen distintas formas de imaginar esta relación ideal cuando involucra al dentista y a un adulto totalmente competente: -el dentista hace la evaluación y determina la acción a seguir; con la evaluación sólo en manos del paciente, o con la evaluación compartida por ambos. Desde fines de la década del ’60 la norma aceptada de práctica dental en los Estados Unidos de Norteamérica ha girado hacia el tercer modelo, de evaluación y elección compartida en lo que hace al tratamiento. La doctrina legal de consentimiento informado identifica una norma mínima de esta toma de decisión compartida para dentistas y pacientes. Sin embargo también vale la pena preguntarse si el consentimiento informado expresa plenamente la relación ideal entre dentista y pacientes totalmente competentes. (Segal y Warner, 1979; Ozar, 1985; Hirsch y Gert, 1986).

b) La relación con adultos no competentes

¿Cuál es la relación adecuada entre el dentista y un paciente que no puede participar totalmente en las decisiones sobre el tratamiento? ¿Cuál es el rol adecuado de un dentista en esta relación? ¿Cuál es el rol del paciente, considerando el límite de capacidad del paciente para participar? ¿Cuál es el rol adecuado de las otras partes?

En la práctica, la mayor parte de los dentistas dependen de las elecciones de los familiares y tutores de estos pacientes, cuando están disponibles, y cuando las elecciones de estas partes no provocan daños a la salud bucal o general. Sin embargo ni en la odontología ni en la comunidad existe un claro consenso sobre cómo debería proceder la primera cuando estas condiciones fallan. La literatura ética dental esta comenzando a desarrollar una meticulosa discusión sobre la relación del dentista con

pacientes de capacidad disminuida para la toma de decisiones o directamente sin capacidad de tomarla (Bogert y Creedon, “Behavior Management for the Pediatric Dental Patient”, 1989)

V) La autoridad de los valores centrales.

Independientemente de la retórica sobre la cuestión por parte de muchas profesiones, ninguna de ellas puede en realidad ser capaz de proveer el completo bienestar de sus pacientes. Existe en cambio un determinado conjunto de valores que son el foco apropiado de la capacidad particular de cada una. Estos valores pueden ser llamados “valores centrales” de cada profesión, y determinan y/o establecen parámetros para la mayor parte de los aspectos de las evaluaciones del profesional. Estos son: en primer lugar, “el criterio mediante el cual se establece que un cliente necesita asistencia profesional, y que esas necesidades han sido satisfechas por la intervención de un profesional.”

a) Los valores centrales de la odontología y su práctica. ¿Cuáles son entonces los valores centrales de la odontología y la práctica dental? Si existe más de un valor central, ¿cómo se establece el orden de prioridad de estos valores? Una propuesta es que los valores centrales de la profesión dental tienen este orden:

1) La vida del paciente y la salud general

2) La salud bucal del paciente, entendida como un funcionamiento oral apropiado y sin dolores

3) La autonomía del paciente, en la medida en que sea posible, de lo que le ocurra al cuerpo del paciente (incluyendo la importancia que éste le otorga a la salud, el confort, el costo, las consideraciones estéticas, y otros valores)

4) Las preferencias de los dentistas por ciertas de prácticas (incluyendo diferentes filosofías de prácticas dentales)

5) Consideraciones estéticas, desde el punto de vista de experimentadas prácticas dentales

6) Las consideraciones de eficiencia, que puedan incluir -por parte del dentista- consideraciones sobre el costo (Ozar y Sokol, 1994).

Una intervención dental particular puede alcanzar -en mayor o menor medida- cada uno de estos valores y será diferente la urgencia de cada uno, de acuerdo al paciente. Los dentistas tratan de tener en cuenta los detalles de cada situación y maximizar los valores centrales de la odontología -de acuerdo a su ranking de prioridades- en cada encuentro con cada paciente.

b) Competencia. Cada profesional esta obligado a adquirir y mantener la capacidad necesaria para desarrollar sus tareas profesionales; y está obligado a desarrollar sólo aquellas tareas que caen dentro de su competencia. En la práctica, cada dentista debe tomar sutiles determinaciones sobre si tiene o no competencia para realizar un diagnóstico particular, o para llevar a cabo tratamientos específicos para un paciente en determinadas circunstancias clínicas, especialmente cuando esto involucra procedimientos que no son de rutina.

En caso de necesidad la comunidad odontológica y no la comunidad en general, es la que determina los detalles de las normas de competencia, ya que para poder establecerlos se necesitan conocimientos odontológicos. Pero la comunidad, con razón, puede demandar información sobre el razonamiento involucrado, especialmente en lo que hace al intercambio entre la calidad del servicio y el acceso al servicio, que el establecimiento de dichas normas involucra en forma inevitable.

c) Sacrificio y la prioridad relativa del bienestar del paciente. La mayor parte de los sociólogos que estudian las profesiones, y la mayor parte de la bibliografía sobre las mismas profesiones, se refieren a un “compromiso de servicio” o “compromiso con el público” como una de las características de una profesión. En este sentido las propias descripciones de la odontología son similares. Pero estas expresiones admiten varias interpretaciones, con implicancias distintas en la práctica real, por ejemplo: los tipos de sacrificios que los dentistas están profesionalmente comprometidos a realizar por sus pacientes, o los tipos de riesgos de vida y salud, bienestar financiero, o reputación que un dentista está obligado a enfrentar.

Las preguntas vinculadas sobre la correcta relación entre empresariado y compromiso con el paciente y el sacrificio de los propios intereses involucrados, han sido discutidos en todos los periodos de la profesión dental. Ciertamente el consenso es que -especialmente en situaciones de emergencia- el paciente oral y la salud en general demandan por parte de los dentistas sacrificios importantes que afectan de sus conveniencias personales y sus intereses económicos. Desde la aparición de HIV y el SIDA, las implicancias son aún más urgentes con relación a la obligación de priorizar al paciente, incluyendo cada aceptar un mayor riesgo de infección, que ha pasado a formar parte de esta discusión.

VI) Relaciones Co-profesionales

Cada profesión tiene normas, generalmente implícitas y no declaradas, en relación con la correcta vinculación entre los miembros que la comparten. Por ejemplo, ¿un dentista se podría relacionar con otros dentistas como competidores en el mercado, o como co-beneficiarios del monopolio que su exclusivo conocimiento le da en el mercado? ¿Cuál es la relación ideal entre dentistas y cómo esta relación se conecta con el hecho que pertenecen a la misma profesión, y no son sólo empresarios en un mismo mercado?

¿Cómo debería manejar un dentista el tema de un trabajo de calidad inferior realizado por un colega cuando se descubren las consecuencias en la boca de un nuevo paciente o un paciente que ha sido recibido con la recomendación de cuidado especial? El dentista que descubre esto podría informar al paciente acerca del trabajo mal realizado, o bien ocultarle este hecho. El dentista que descubrió el hecho puede contactarse con el dentista que realizó el trabajo o posiblemente con la sociedad dental local. ¿Cuál es el balance correcto entre las obligaciones hacia éste y otros pacientes y las obligaciones hacia un colega? Como en otras profesiones, las obligaciones hacia el paciente son generalmente pre-eminentes. Sin embargo este principio no brinda respuestas automáticas a las complejidades generadas por estas situaciones.

Otro ejemplo: cada vez es mas frecuente que un dentista recién graduado no pueda establecerse por su cuenta; ¿Cuál es la relación adecuada entre un dentista empleador y un dentista empleado? Estas relaciones son muchas veces beneficiosas para ambas partes y a veces éticamente problemáticas, como cuando normas de performance internas obligan al dentista empleado a brindar un servicio inferior al que éste considera adecuado. La bibliografía profesional esta comenzando a discutir estas relaciones como cuestiones éticas y no como cuestiones prácticas o de negocios.

Otra esfera de relaciones co-profesionales involucra razas y discriminación por sexo dentro de la profesión. Hasta 1970 la odontología en los EEUU era practicada casi exclusivamente por hombres blancos. Durante los últimos 25 años una cantidad creciente de mujeres y minorías fueron aceptados en facultades odontológicas y se transformaron en profesionales. Pero para 1993 solo el 10% de los 150.000 dentistas del país eran mujeres. Sin embargo, más del 30% de los estudiantes de odontología de ese año eran mujeres.

Existen también situaciones en las cuales miembros de diferentes profesiones se ocupan de los mismos pacientes. Muchos dentistas, por ejemplo, trabajan en estrecha vinculación con dentistas higienistas, cuyas aptitudes y valores profesionales centrales están íntimamente relacionados, pero son significativamente diferentes. En las mejores relaciones sus diferencias se complementan para beneficio del paciente. Pero en otras situaciones las aptitudes de los higienistas pueden ser descalificadas, o el status de higienista dental puede ser menospreciado. Implícitamente dentro de los compromisos éticos de cada profesión existe la obligación de desarrollar una relación que conduzca a un respeto mutuo y al bienestar de sus pacientes.

VII) Relaciones con la comunidad

Las actividades de cada profesión involucra numerosas relaciones con el resto de la gran comunidad y también con importantes subgrupos de ésta. La profesión dental y los dentistas tienen la obligación de controlar la calidad del trabajo y las practicas dentales, y reportar y referir casos de trabajos de mala calidad y prácticas no éticas, están también relacionados con la comunidad como educadores de la salud dental, ya sea con esfuerzos educacionales directos o monitoreando la dependencia y efectividad de los productos de salud dental comercializados. Las relaciones de los dentistas con la gran comunidad trae responsabilidades en lo que hace a las normas correctas para la publicidad profesional. Los dentistas tienen un importante rol en la salud pública preservando la salud dental pública y también con relación a las enfermedades epidémicas peligrosas como el HIV. Los dentistas, en forma individual, y la profesión dental -como un todo- tienen responsabilidades referidas al acceso a la atención dental con necesidades dentales insatisfechas. Pueden también estar obligados a ser política y educacionalmente activos cuando se formulen las políticas sociales que determinan la distribución de los recursos para la asistencia en salud.

a) La odontología organizada. El contenido de las obligaciones de una profesión es producto del diálogo entre la profesión y la gran comunidad, éste es el que queda a la profesión y a sus miembros un gran nivel de autonomía, incluyendo el poder de auto-regulación. En el caso de la odontología este diálogo es frecuentemente sutil e informal. Los códigos de ética formulados por organizaciones profesionales y las leyes de practica dental de los estados nunca han articulado más que una pequeña parte de su contenido. Si la gran comunidad no participa en este diálogo, su confianza en la profesión no tiene sentido, pero frecuentemente la comunidad ejercita su rol a través de la tolerancia pasiva y no mediante una articulación activa. Entonces, la iniciativa generalmente cae primero sobre los miembros de la profesión para articular en palabras y acciones la real comprensión de los compromisos éticos de la profesión dentro de una sociedad dada.

b) Las organizaciones odontológicas. Actividades que desarrollan. Si bien la profesión dental incluye a cada dentista que practica la profesión en forma competente y ética, las que hablan en representación de la sociedad en forma más articulada, y las que son ampliamente escuchados son sin lugar a dudas las Organizaciones Profesionales Dentales. Son ellas las que tienen una especial responsabilidad en promover la reflexión y en contribuir a la discusión de los temas que ocupan el campo de la ética dental. En este sentido, las organizaciones odontológicas tales como la Asociación Dental Americana (ADA) y la Facultad Americana de Dentistas (ACD) han estado muy activas. También han existido cuestiones que temporariamente concentraron el interés de muchos dentistas preocupados por los compromisos éticos de la odontología, por ejemplo cuando el Concejo de Terapéutica Dental del ADA le otorgo primero la aprobación a un dentífrico (Dummett y Dummett, 1986) o cuando el ADA emitió por primera vez un comunicado relacionado con la obligación de los dentistas de tratar pacientes HIV positivos (Ozar, 1993)

Pero hasta fines de 1997 la mayor parte de las organizaciones dentales llevaron a cabo esta responsabilidad principalmente mediante editoriales, artículos publicados en revistas especializadas y también un código de conducta. Eran pocas las discusiones sobre cuestiones éticas, detalladas y cuidadosamente razonadas, en las cuales las presunciones se hacían explícitas y los puntos de vistas alternativos eran explicados. Aun, los códigos de conducta publicados, que fueron significativos actuando como articulaciones representativas del compromiso profesional de la odontología, no agotaron los contenidos de la ética dental ni manejaron en forma eficiente todas las cuestiones en la medida en que iban apareciendo.

c) Un creciente interés por la Ética Profesional. Desde fines de 1970 y dentro de la odontología organizada ha crecido en forma sostenida el nivel de interés en cuestiones mas elaboradas de la ética profesional. Respondiendo a nuevas y significativas cuestiones que se generan dentro de una clima social que cambia rápidamente, el Concejo de Ética, Leyes y Cuestiones Judiciales, del ADA luego de un considerable debate ha preparado una cantidad de revisiones y correcciones de “Principios de Ética y Código de Conducta Profesional” (1992) del ADA. Éste y su Concejo también han auspiciado talleres nacionales y otros programas educacionales sobre cuestiones de ética y específicos de la comunidad odontológica. La revisión de la Asociación Dental Americana inicio un tema particular dentro de la ética dental: ‘Ética al Costado del Sillón’ que luego se transfirió a la Revista de la Academia Americana de Odontología General. (Odontología General, 1991).

La ACD auspició numerosos talleres nacionales y un programa nacional de educación para preparar a dentistas en formas mas sofisticadas de reflexión sobre cuestiones éticas. Otras organizaciones dentales han incorporado programas de ética dental en sus encuentros, y publicaron en sus revistas artículos populares para las escuelas, sobre estos temas. Muchos de ellos desarrollaron revisiones importantes de sus códigos de Ética. Una nueva organización, la Ética Profesional en la Red Odontológica (PEDNET), fundada en 1982 por un grupo de miembros de facultades odontológicas, creció hasta transformarse en un organización nacional e internacional con miembros realizando prácticas en tiempo completo.

d) Toma de conciencia de la Ética Dental en las Facultades Odontológicas.

El cambio en la práctica dental desde fines de los ‘70 hasta los ’80, junto con el crecimiento de la conciencia en los temas éticos durante este periodo también produjo innovaciones en las facultades odontológicas. Hasta ese momento pocas casas de estudio tenían programas formales sobre ética dental. Urgidos por la Asociación Americana de Facultades Odontológicas ( AADS) la ACD y la ADA, comenzaron a ofrecer programas formales sobre el tema. Identificaron facultades con intereses en éticas dentales, las cuales comenzaron a desarrollar material curricular y la vinculaciones con otras instituciones. La Universidad de Minnesota fue la pionera en este rubro y desarrolló a comienzos de 1980 un carrera de Ética dental de 4 años. Se creó una nueva publicación universitaria: “La Revista de Leyes y Éticas en la Odontología”. El PEDNET adquirió una mayor importancia como recurso importante para docentes de ética dental y en sus encuentros nacionales se creó un espacio de discusión académica.

El trabajo de 1980 culminó con un proyecto conjunto de la AADS, la ADA y la ACD generando los ‘Principios Curriculares sobre Ética y Profesionalismo en la Odontología’. A principios de la década de los ’90 se publicaron numerosos libros de texto sobre cuestiones relativas al tema de la ética, el número de artículos universitarios se incrementa, y se desarrollaron programas educacionales y materiales para su utilización en las clases, las clínicas y en programas de educación continuos.

La odontología como profesión siempre ha tomado seriamente la cuestión de la ética dental. Pero como esfera de estudio, una sub-disciplina dentro del estudio de la teoría moral y la ética profesional, la ética dental es todavía muy joven.

Bibliografía

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