020 anestesia epidural espinal

8/12/2019 020 Anestesia Epidural Espinal

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Introduccin

La Anestesia Neuroaxial, es uno de los pilares de laanestesia regional y actualmente ocupa por su frecuencia deuso, un lugar preponderante en la anestesia de nuestrotiempo

A lo largo de ms de 100 aos los bloqueos Subaracnoideosy Epidurales incluyendo los bloqueos caudales, han sidoenseados y practicados por la anestesiologa en formaamplia y en algunas subespecialidades quirrgicas como

gineco-obstetricia y ortopedia, es el tipo de anestesiapredominante por sus ventajas y cualidades anestsicas y

Analgsicas


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ANATOMA Y FISIOLOGADEL ESPACIO

SUBARACNOIDEO Y CANALESPINAL


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LIGAMENTOS DE LA COLUMNAVERTEBRAL

Ligamento longitudinal anterior: comienza en el axis y se prolongahacia abajo por la parte anterior de los cuerpos vertebrales

Ligamento longitudinal posterior:por la cara posterior del cuerpo

vertebralLigamento Amarillo:Se encuentra a ambos lados delas apfisis espinosas. Auxiliares de los msculos para mantener lapostura erecta y recuperarla

Ligamentos Interespinosos:

unen entre si las apfisis espinosas adyacentes.

Ligamentos Supraespinosos:unen entre si los extremos de las apfisis

espinosas.


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CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL

La ME es una continuacin del bulbo raqudeo y termina en el bordeinferior de L1

DURAMADRE

ARACNOIDES

PIAMADRE

Se divide en 2 capas: peristica y envolvente.Espacio entre ellas ESPACIO EPIDURAL

Es la mediana de las 3 capas que recubren la mdula

Est estrechamente unida a la mdula espinal


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Espacio Epidural

Es la separacin de las dos capas de laduramadre espinal.

Est limitado por arriba por la fusin de las doscapas de la duramadre a nivel del agujero occipital

y por debajo por el ligamento sacrococcgeo quecierra el hiato sacro.

Los 31 pares de nervios raqudeos atraviesan elespacio antes de salir por los agujerosintervertebrales.


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Anestesia EpiduralConsiste en la administracin de solucin anestsica en el espacioepidural

Aguja atraviesa piel, tej. subcutneo, ligamentos (supraespinoso,intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural

Puede ser simple o contnuo, desde la regin cervical hasta la lumbar

Se caracteriza por:

Mayor latenciaBloqueo menos predecible en altura


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Anestesia EspinalConsiste en la administracin de una solucin anestsica en elespacio subaracnoideo.

Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutneo, ligamentos(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural,duramadre y aracnoides, para llegar al LCR

Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la puncin de la mdulaespinal

Se caracteriza por:menor latencia

bloqueo ms predecible en altura


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EPIDURAL ESPINAL

Dosis Varias nica

Calidad Variable Excelente

Bloqueo motor + +++

Latencia 15-30 min 5 min

Duracin Indefinida 1-2 h

Volumen 10-20 ml 1-4 mlDosis Altas Bajas

Hipotensin + ++

Cefalea Rara 1%


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Tcnica

rea de trabajo que estuviera equipado con toda lamaquinaria para la ventilacin y la reanimacin

Facilidades para la monitorizacin de la presinsangunea y la funcin cardiaca.

El paciente debe ser informado de los posibles riesgos ycomplicaciones

Se debe chequear especialmente :

Estado cardiovascular

Coagulacin

Daos en la espalda


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POSICIN DEL

PACIENTE


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METODOS PARA IDENTIFICAR ELESPACIO EPIDURAL

El espacio epidural se encuentra a lo largo de todala columna desde la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5.

El bloqueo epidural puede ser a nivel torcico,lumbar, cervical y sacro (anestesia caudal)

La mdula espinal acaba a la altura de L1-L2

El punto ms comn de entrada epidural es anivel lumbar

El abordaje del espacio epidural es ms fcil anivel lumbar por:

Apfisis espinosas no son tan anguladas

El espacio epidural es ms grande


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La piel debe de

desinfectarse con alcohol ocon alguna solucinesterilizante que contenga

yodo

Se anestesia la zona

seleccionada habitualmentecon una infiltracinsubcutnea


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Se basa en: existe unaconsiderable resistencia a lainyeccin cuando la aguja avanzaa travs del ligamento amarillo y

del interespinoso. En el punto enel que entra en el espacio epiduralla resistencia desaparece

Los cambios de resistencia se

aprecian ejerciendo una presincontinua sobre el mbolo de una

jeringa llena de lquido (5-10 mlde salino) o aire

1- Tcnica de la prdida de resistencia: (LOR)


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Inconveniente:

Falsos Positivos: se percibe laprdida de resistencia pero la aguja no seencuentra en el espacio epidural si no enla grasa del espacio intervertebral

Falsos Negativos: no percibir laperdida de resistencia pero estar en elespacio epidural. Causas: talco de losguantes que impide que se deslice la

aguja o la presencia de material extraoque ocluya la aguja (coagulo de sangre,piel, grasa..)


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2- hanging drop of Gutierrez


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2- Signo de la GOTAPENDIENTE DE

GUTIRREZ:

Se deposita una gota delquido en el pabelln de la

aguja, cuando esta entra en elespacio epidural la gota esaspirada.

Inconveniente:

Falsos negativos: la tcnicasolo depende de laobservacin de la gota y enocasiones no es succionada


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3- Identificacin del Espacio Epidural usandoelectroestimulador


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Factores que influyen elBloqueo Epidural


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Volumen y Dosis del anestsico:

La dosis esta en funcin del volumen empleado:

la respuesta no es la misma con igual dosis en distinto

volumen:

V Conc de AL bloquear a segmentos pero bloqueo

sensorial y motor

El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solucin

epidural):

ancianos = V bloqueo


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edad bloqueo. Causas: obstruccin de los agujerosintervertebrales con tejido fibroso y espacio epidural

altura V para el =bloqueo

Baja relacin Peso - V AL. Obesidad mrbida el espacioepidural es comprimido por la presin abdominal

Edad, Peso y Altura:


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Rapidez de la inyeccin:

rapidez rea de bloqueo

Embarazo y tumores abdominales:

Compresin de la vena cava que desva el retorno venoso alos plexos venosos espinales y epidurales. La distensinresultante de las venas epidurales hace que un = volumen seextienda ms.

Concentracin: conc rea bloqueada


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Alcalinizacin de AL:

AL son bases dbiles en solucin alcalina aumentar el %

de forma no ionizada, ms rpida absorcin.

Las soluciones comerciales pH=3.5-5.5, se aadebicarbonato sdico para bloqueos de urgencias.

Vasoconstrictores:

Prolongan el efectoReducen la absorcin sistmica

Reducen el riesgo de toxicidad


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Destino de los Frmacos

Absorcin: por los vasos epidurales, se retarda convasoconstrictores

Aclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacioepidural, atraviesa barreras menngeas y desde all:

Absorcin a travs de las vellosidadesaracnoideas

Absorcin a travs de los capilares

Absorcin hacia los senos venosos

Los estados de hipotensin prolongan la anestesia


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Efectos Fisiolgicos


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En la regin torcica y lumbar hay fibras nerviosassensitivas, motoras y autnomas.

Sensitivas y autnomas tienen menor dimetro

bloqueo + fcil

Simptico T1-L2Parasimptico S2-4


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SistemaCardiovascular:

Bloqueo simptico(T1-L2)

Vasodilatacin

Resistencia vascularperifrica

Hipotensin

Liberacin de catecolaminas (bloqueode gln. Suprarenales)

Inadecuada perfusin de los rganos vitales

Vasoconstrictores y fluidos


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Sistema Respiratorio:

Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como

para afectar los nervios que inervan los msculosintercostales

Vigilar: Insuficiencia Respiratoria

Dilatacin bronquial para compensar la reduccin del

volumen sanguneo pulmonar (hipotensin, disminucindel V-min)

Sistema endocrino:

Bloqueo de Glndulas Suprarrenales:

Liberacin Catecolaminas


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Sistema Gastrointestinal:

Bloqueo Simptico Predominio Parasimptico

Peristaltismo

Relajacin deesfnteres

Sistema Genitourinario:

Caida de la presin arterial puede afectar a la filtracinglomerular

Retencin urinaria

Hipo:

se presenta por una estimulacin de las terminaciones Vagales

= que las nauseas


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Complicaciones del

bloqueo epidural


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Hipotensin arterial:

bloqueo simptico

Dolor de espalda:

Se puede deber a la lesin de los ligamentos

supraspinoso, interespinoso y amarillo atravesadospor la aguja de la puncin epidural y tambin, aveces a una lesin de un disco intervertebral.


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Problemas derivados con la posicin delcatter:

Longitud exageradadel catter en el espacio epidural

Se enrolle en un nervioraqudeo

Se rompa

Puede dirigirse de forma exagerada endireccin ceflica o caudal con fallos en el

nivel de analgesia

Migracin espontnea hacia espacio subaracnoideo(bloqueo espinal masivo) o vasos sanguneos (toxicidadsistmica)


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Cefalea tras puncin de la duramadre:

Tras la puncin accidental de la duramadre Prdida de LCR

presin intracraneal vasodilatacin vasos intracraneales

f lujo sanguneo cerebral P. intracraneal


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Bloqueo espinal total:

La inyeccin accidental de una dosis en bolo de un AL en el

espacio subaracnoideo

Efectos muy Graves Se presentan en un tiempo muy corto (1 min).

Problemas para respirarParlisis total de sus miembros y traxAlteraciones de la concienciatensin arterial y de la frecuencia cardaca.

Bl bd l


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Bloqueo subdural:

Inyeccin del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides)

=Bloqueo espinal pero ms lento (30min)

Inyeccin intravascular del AL:Toxicidad sistmica en el SNC

Excitacin seguida de depresin cortical

CardiovascularHipotensin

Arritmias

Bradicardias


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Hematoma Epidural:

Puncin traumtica de un vaso

Alteracones de la coagulacin o tratamiento anticoagulante

Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla un hematomaque comprime la mdula espinal

Parlisis flcida MMII, la funcin sensitiva est ausente al inicio perodespus puede haber dolor, los reflejos espinales estn anuladosy aparececompresin medular.

Tratamientoquirrgicoy as evitar una parapleja permanente.


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Infeccin:Se manifiesta como un cuadro de meningitiso de compresin medularpor un abceso en el espacio epidural (fiebre, trastornos sensoriales y

parestesias, parlisis flcida y espstica.

El patgeno ms frecuentemente aislado es Staphilococcus aureus.

Sindrome de irritacin neurolgica transitoria:Dolor en la regin gltea y en los MMII

Aracnoiditis adhesiva:Inflamacin en esp epidural por conservantes o restos orgnicos quecomprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puededesembocar en parapleja o tetrapleja


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