8/16/2019 01 Solicitud de Servicio Social

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TECNOLÓGICO NACIONAL DE MÉXICOInstituto Tecnológico de Campeche

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓNSOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES

Nombre completo

Sexo H M Teléo!oDom"c"l"o#

ESCOLARIDAD

No$ %e Co!trol#Pro&r'm'

E%(c't")o#Per*o%o# Seme+tre#

DATOS DEL PROGRAMA

Depe!%e!c"' O"c"'l#T"t(l'r %e l' Depe!%e!c"'P(e+to#Nombre %el pro&r'm'

Mo%'l"%'%#,ec-' %e

"!"c"o#,ec-' %e

term"!'c".!#

ACTIVIDADES

/$0$1$

2$3$

TIPO DE PROGRAMA#

Educación para Adultos Operación de programas especiales Gubernamentales

Programas de Contingencia Apoyo a la Salud

Cuidado al Medio Ambiente y Desarrollo SustentableProgramas establecidos específicamente por el I! C "ueest#n relacionados con las acciones anteriores

Promotores y$o Instructores de Acti%idades Culturales&Deporti%as y Cí%icas

Otro'((((((((((((((((((((((((((((((((( 

PARA USO E4CLUSIVO DE LA O,ICINA DE SERVICIO SOCIAL

Acept'%o SI NO Mot")o#Ob+er)'c"o!e+

 Carretera Campeche-Escárcega Km. 9, C.P. 24500, Lerma, Campeche, Tels: (981 81-2-02-02 E!t. 4200, E!t.: "a! 1001,

 E-ma#l: gest#$%tcampeche.e'.m!))).#tcampeche.e'.m!

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INSTRUCTIVO DE LLENADO

N5MERO DESCRIPCIÓN) Escribir el nombre completo del alumno interesado en reali*ar el Ser%icio Social

+ Marca con una , e l se-o' . .ombre M Mu/er0 Anotar el n1mero de tel#fono particular y$o celular  2 Anotar el domicilio particular3 Anotar el n1mero de control4 Anotar el programa educati%o 5carrera6 en la cual se encuentra inscrito7 Anotar el periodo en el cual cargar8 el Ser%icio Social9 Anotar el semestre "ue se encuentra cursando el ser%icio social: Anotar el nombre de la dependencia en la "ue se pretende reali*ar el Ser%icio Social

); Anotar el nombre completo del titular de la dependencia)) Anotar el nombre del puesto)+ Anotar el nombre del programa)0 Anotar la modalidad en la "ue se reali*ar8 el Ser%icio Social 5interno ó e-terno6)2 Anotar la fec