rgatto cutneo

Generalidades La piel es un rgano que, a pesr

de su extensin e importancia por la gran canti-dad de funciones que desempea, y de las muchasinvestigaciones que se llevan a cabo en la actuali-dad, todava es mal comprendido, y muchas vecesmaltratado por la propia persona, por el uso irrefle-xivo de cosmticos y productos farmacuticos, opor el propio mdico.

La piel sana es bella, suave, tersa y alavezre-sistente y protectora contra el ambiente. De coloresvariados segn la raza, es importante para el desa-rrollo adecuado de la personalidad, particularmenteen el joven, pero no menos importante para algu-nos en el desarrollo de las relaciones humanas o deciertas profesiones en que cuenta mucho el aspectode una parte o de toda la superficie corporal.

La piel es una cubierta indispensable para unaadecuada armona del organismo. Su falta, comoocurre en algunas enfermedades congnitas (apla-

sia cuts) o en caso de grandes quemaduras, poneen peligro la vida; es decir, esta ltima puede serincompatible con una carencia extensa del revesti-miento cutneo. Por otra parte, la piel recubre a losrganos y tejidos del cuerpo y puede ser el sit ioen que se expresan enfermedades internas. Muchoshan considerado la piel como el espejo de la salude incluso de las emociones, ya que muchas vecesuna enfermedad psquica puede manifestarse en lapiel o sus anexos; recurdese tan slo el encaneci-miento repentino de la reina francesa Mara Anto-nieta, antes de subir a la guillotina, ancdofaquizalgo fantasiosa, pero que permite comprender la es-uecha relacin entre psique y piel.

Embriogenia La piel deriva del ectodermo y elmesodermo. El primero da origen a epidermis, fo-lculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas,uas 1'melanocitos, mientras que el mesodermo ori-gina tejido conectivo, msculo piloerector, vasos yclulas de Langerhans y de la dermis. La epidermisy la dermis se forman a partir del primer mes devida intrauterino, y al quinto ya estn desarrolla-das. Al tercer mes se forman las uas y los pelos, yluego las glndulas sebceas y sudorparas. El teji-

do celular subcutneo ernpieza a formarse al cuartomes, y ya est constituido entre el octavo y el no-veno. Los pelos son visibles al quinto mes. Losmelanocitos derivan de la cresta neural; a la cuar-ta semana emigran a la piel, a la cual llegan a ladcima.

Constitucin anatmica Un individuo de peso yestatura medios est cubierto de 1.85 m2 de piel, lacual pesa alrededor de 4 kg, tiene un volumen de4 000 cm3, y mide 2.2 mm de espesor; lo anteriorequivale a 6Vo del peso corporal. La piel presentaen su supercie ms de 2.5 millones de orificios pi-losebceos y los llamados pliegues losngicos. Lasfaneras o anexos de la piel son el pelo corporal, lapiel cabelluda y las uas.

Composicin qumica Agra (707o); mineralescomo sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro; car-bohidratos como glucosa; lpidos, en especial coles-terol, protenas como colgena y queratina.

Datos histolgicos Se distinguen la epidermis,dermis e hipodermis (vanse la fig. 1-1, y tambinel esquema 1-1). La epidermis es un epitelio plano,estratificado, queratinizado, formado (del interiorhacia la superficie) por cinco estratos:

I. Basal o germinativo, constituido por unahilera de clulas cilndricas basfilas, los querati-nocitos. Aqu se inicia la proliferacin de estosltimos, unidos entre s por desmosomas, y a lamembrana basal por hemidesmosomas. Cada cincoa l0 queratinocitos se intercalan clulas dendrticas(melanocitos y clulas de Langerhans) y no dendr-ticas (clulas de Merkel). Los melanocitos apare-cen como clulas claras luego de procesos defijacin; se tien con colorantes de plata y se rela-cionan con los queratinocitos a travs de dendritas;contienen melanosomas y en su interior melanina.que transfieren a las clulas vecinas. La clula deLangerhans es una clula presentadora de antge-nos que proviene de la mdula sea y pertenece alsistema de macrfagos-mononucleares; contiene gr-nulos o cuerpos raquetoides (de Langerhans o Bir-beck). La clula de Merkel forma parte del sistema

r -^;^ l

2 Captulo 1

Esquema l- l. Estructura anatmica de piel y anexos

Epidermis

Dermis

Hipodermis

Glndulasuconpara

Corpsculonenvtoso

VASO

-^^^ -A-^^-udPd LUI l lEa

Capa granulosa

Capa espinosa(de Malpighi)

Capa basal

Epidermis

Captulo 1 3

Zona de la membrana basal, folculo piloso y aparato ungueal.

Desmoglena

Desmosoma

ICAM-I

Hemidesmosoma

Membrna basal

) Lmina tcida

Lmina densa

.::. Foras C'e anC''e

t-^tA^^^^ -,-, ---- - ] Zona de la sublmina densaLUldSsl ld Zona de la membrana basal

Glndula sebcea

Infundbulo

Msculo erector del pelo

Glndula apocrina

Yafnz

%.pila drmica

Folculo piloso Lnula

CutculaPliegue lateral

Lmina (ua)Borde distal

Esquema I -2.

Queratinocitobasal

AgPA

AgLADLaminina \Eoilisrina IEpilisrina -Lotagena -__-.+

tipo lV

Aparato ungueal

AEPA : Antgeno del penfigoidedglj,D : Antgeno de la enfermedad lineal por lgAAgtA : Antgeno de la epidermlisis ampollar

-

# ffi

Hiponiquio

4 Captulo 1

celular endocrino difuso; funciona como mecano-receptor y tiene relacin con terminaciones ner-viosas sensitivas.

2. Espinoso o de Malpighi, compuesto por va-rias capas de clulas polidricas unidas entre s porpuentes intercelulares o desmosomas; al microsco-pio electrnico se identifican en su interior los to-nofilamentos.

3. Granuloso, que consta de clulas con granu-laciones de queratohialina (precursor de la querati-na) hematoxilnicas.

4. Lcido, que slo se presenta en piel muygruesa, como la de palmas y plantas; est formadopor eleidina.

5. Ctneo, muy grueso en las palmas y plantas,integrado por clulas muertas aplanadas y sin n-cleo, que contienen una protena fibrilar, la quera-tlna.

El citosqueleto de las clulas de los mamferosest compuesto de tres sistemas de filamentos: mi-crofilamentos, filamentos intermedios y microt-bulos.

La familia de filamentos intermedios o tonofila-mentos es crucial en la diferenciacin de queratinoci-tos de Ia capa germinativa a crnea (queratinizacin),y forma parte integral de los hemidesmosomas, losdesmosomas y la membrana basal. Segn el pesomolecular y los puntos isoelctricos la queratina sesubdivide principalmente en seis tipos (citoquerati-nas I a VI), con al menos 20 queratinas epitelialesy 10 de pelo; segn la clasificacin de Moll, lasepiteliales se expresan en pares especficos: en la Ide bajo peso molecular (acdica) van de K10 a K20y en la II de gran peso molecular (neutral-bsica),de Kl a K9.

Las citoqueratinas generalmente existen en pa_res, la K5 y K14 predominan en clulas basales, sualteracin puede producir enfermedad como la epi_dermlisis bulosa simple y Kl y KlO, son supra_basales y tiles en la confirmacin de carcinomasepidermoides. Las enfermedades con alteracin delrecambio epidrmico alteran los patrones de expre-sin; por ejemplo K6 y K16 se relacionan con epi-dermis hiperproliferativa.

La regulacin depende del tipo de clula o tejido,el desarollo embrionario, el grado de diferencia-cin, y la presencia de enfermedad. La exoresinde genes que codifican la queratina tambin es mo-dificada por ligandos como retinoides, calcio v vi-tamina D.

Los grnulos de queratohialina estn formadospor profilagrina (protena crnea bsica) y un poli-pptido, loricrina, que junto con la involucrina, la

queratolinina (cistatn-A), protena de 195 kd ycornifina, se han sealado como precursores decorneocitos diferenciados terminales, en los cualesse expresa filagrina.

Las queratin4s, que participan en la formacindel pelo y las uas, son una combinacin de quera-tinas epiteliales, y otras de queratinizacin dura nobien caracterizadas.

La unin de la epidermis y la dermis no es pla-na, sino que presenta ondulaciones dadas por laspapilas drmicas y las crestas interpapilares epidr-micas. Entre la capa basal y la dermis se encuentrauno de los sitios ms fascinantes de la piel, lamem-brana basal epidrmica. Hoy se sabe que muchasde las enfermedades ampollares adquiridas y con-gnitas son causadas por anticuerpos o mutacionesque se producen en algunos componentes de estepequeo mundo de antgenos (por lo menos 17).Esta se divide en las siguientes zonas: a) membra-na celular de la clula basal, que es positiva a PAS;b) lmina lcida, constituida por el antgeno delpenfigoide (AgPA), el antrgeno de la enfermedadlineal por IgA (AgLAD), laminina y epiligrina; c)lmina densa y sublmina densa; entre estas dos es-tn las fibras de anclaje y el antgeno de la epider-mlisis ampollar (AgEA) (vese el esquema 1,2).El AgPA es parte del hemidesmosoma y 1a lminalcida, y en el lupus eritematoso discoide la colge-na de tipo IV que se localiza en la lmina densa re-presenta el antgeno, y en la colgena de tipo VII,que forma las fibrillas de anclaje, es el antgeno dela epidermlisis ampollar adquirida. Asimismo, silos genes que codifican la colgena de tipo VII pre-sentaran alguna mutacin, se produciran las epi-dermlisis ampollares distrficas congnitas (vaseel esquema 1-2).

La dermis se clasifica en superficial o papilar,media o reticular, y profunda. Est compuesta detejido conectivo, vasos, nervios y anexos cutneos.Hay tres clases de fibras protenicas: colgenas, re-ticulares y elsticas; una sustancia fundamentalformada por mucopolisacridos y varios tipos declulas: fibroblastos (que producen colgena, sustan-cia fundamental y colagenasa), histiocitos, mastoci-tos, polimorfonucleares, eosinfilos y plasmocitos.De la colgena se reconocieron inicialmente cincocomponentes moleculares (I a V), pero a la fecha ladescripcin se ha extendido hasta la colgenaXVII; el componente I se distribuye en piel, hue-sos, tendones y ligamentos; el II en cartflago; el IIIen piel fetal, y el IV en membrana basal. En la pielblanca, las fibras de oxitaln y elaunina de la der-mis estn dispuestas en candelabro, no as en lanegra.

I-a vasculatura est dada por un plexo superfi-sil v uno profundo, comunicados entre s, y hay

- red paralela de vasos linfticos.la hipodermis o tejido celular subcutneo est

fqmada por lbulos de adipocitos, que son clulasredondas con ncleo perifrico y citoplasma llenode lpidos, que sirven como reserva energtica yaislantes de calor; dichos lbulos estn separadospor tabiques de tejido conectivo.

El complejo pilosebceo consta del folculo pi-loso. el pelo, el msculo erector o arrector del pelov la glndula sebcea.

El folculo piloso tiene tres porciones: bulbo,istmo e infundbulo; la primera contiene Ia papilacon elementos drmicos y la matriz del pelo, ytermina en la insercin del msculo arrector; la se-gunda est entre dicho msculo y la glndula seb-cea, y la tercera es la parte ms externa por arribade esta ltima (esquemas l-l y l-2).

El pelo, que en recin nacidos se denomina la-nugo, predomina en piel cabelluda, cejas y pesta-as, y despus de la pubertad aparece en axilasy genitales, y en el varn en la cara. El vello esun pelo fino que cubre toda la superficie cttnea.Los pelos estn formados (del centro a la periferia)por mdula, coteza, cutcula y vainas radicularesinterna y externa.

El msculo erector o arrector del pelo tienefunciones poco importantes en el ser humano. Lasglndulas sebceas son de tipo holocrino, y desem-bocan en el interior del folculo; existen en todo elcuerpo, excepto en palmas y plantas, y predominanen cara y tronco.

Sobre toda la superficie de la piel se encuentranglndulas sudorparas ecrinas y, en regiones odor-feras, apocrinas. Las glndulas sudorparas ecrinasestn formadas por clulas cbicas; en la dermisprofunda forman una espiral, tienen una porcinconductora recfa al atravesar el resto de la dermis,y al desembocar en la epidermis forman otra espi-ral que termina en un poro. Las apocrinas tienenuna porcin secretora y un conducto excretor quetermina en el folculo por encima de la glndula se-bcea.

El aparato ungueal consta de cinco componen-tes epidrmicos: pliegue epidrmico o cutcula,matriz (lnula), lecho ungueal, hiponiquio (por de-bajo del borde distal) y la lmina propiamente dicha(ua) que tiene bordes proximal, distal y laterales(esquema 1-2).

Funciones de la piel Las mejor conocidas, y decuya armona resulta la piel sana, son: a) queratni-ca, que produce queratina; b) melnica, que sinteti-

Captulo 1 5

za me).anina; c) sudoral, que produce sudor y otrassustancias; d) sebcea, formadora del sebo, y e)sensorial, que es perceptiva.

La funcin queratnica se origina en los quera-tinocitos, que forman la capa basal y que al emigrara la superficie en tres a cuatro semanas, se compac-tan para producir la capa cmea de queratina, dedonde se desprenden de manera continua. El quera-tinocito est formado por 72 a80%o de agua, y el res-to de aminocidos, principalmente cistena; pierdesu contenido hdrico de manera progresiva; en lacapa granulosa tiene I\Vo, y en la crnea slo 2Vo,con lo cual la cistena se transforma en cistina,principal componente de la queratina, fibroprotenacon alto contenido de azufre, con cierta afinidadpor las grasas, resistente a cidos y rlcalis dbiles,as como a enzimas, y mala conductora de las ra-diaciones.

La funcin melnica es efectuada por los mela-nocitos que se encuentran en la capa basal, y encuyos melanosomas se elabora el pigmento melani-na, formado por: eumelanina (de color caf-negro),feomelanina (de color amarillo-rojo), un grupo demelaninas de tipo mixto, as como por un grupode pigmentos endgenos diferentes, como hemo-globina, oxihemoglobina y carotenos; la formacinde la melanina se inicia a partir de tirosina, que poraccin de la tirosinasa se transforma en dioxifenil-alanina (DOPA); sta se convierte por oxidacinen DOPA-quinona y, finalmente, en melanina (esque-ma 1-3). El gen que regula la actividad de la tirosina-sa se encuentra en la porcin proximal del cromosoma15. La cantidad de melanocitos es igual en todas lasrazas, pero los melanosomas son de mayor tamaoy ms abundantes en la negra; se rige por la hormo-na estimulante del melanocito (MSH), producidapor la hipfisis, la cual puede ser estimulada por 1asgnadas. La sntesis de melanina, el pigmento queda color a piel y pelo, est regulada genticamente;no se conoce con certeza su funcin; se piensa queprotege contra las radiaciones.

La funcin sudoral, que puede ser transpira-cin sensible o perspiracin insensible, est regula-da por el sistema nervioso central (SNC), en elhipotlamo; la efectan las glndulas sudorparasecrinas y apocrinas. El sudor es un lquido que con-tiene 99Vo de agua y l7o de slidos, en la forma decloruros de sodio y potasio, y productos orgnicoscomo la urea; tiene importancia como reguladordel metabolismo, el equilibrio de lquidos y elec-trlitos, y de la temperatura; asimismo, sirve comoproteccin o barrera.

La funcin sebcea est regida por productosgonadales y se inicia en la adolescencia; depende

Esquema l-3. Funcin melangena de la piel

Gnadas Melanocito MSH Hipfisis

IIf

Tirosina

{ Tirosrnasa

DOPA

I{o,

DOPA-quinona

IY

Melanina

6 Captulo 1

de la accin de las glndulas sebceas, que elabo-ran cidos grasos esterificados (507o), cidos grasossaturados y no saturados (2OVo), as como coleste-rol y otras sustancias, como fosfolpidos y vitami-naE (5Vo).

El sudor y el sebo constituyen el manto cido,emulsin que acta como cosmtico natural. Laevaporacin del sudor o perspiracin insensibleproporciona el manto gaseoso; estos dos estratosepicutneos dan suavidad, elasticidad, proteccin yevitan fricciones o roces. Lafalta o abundancia deestos elementos origina los diferentes tipos de piel.

El manto cido forma la barrera de permeabili-dad o cutinea, constituida por lpidos y corneoci-tos; estos ltimos estn formados por 5OVo dequeratina, 3OVo de factor hidratante natural (naturalmoisturizing factor, NMF, que consta de cidosaminados libres, cido pirrolidincarboxlico, urea,amoniaco, iones y otros cidos) y I0 a ll%o de lpi-dos (ceramidas, colesterol, cidos grasos libres ysulfato de colesterol).

La funcin sensoial o perceptiva se efecta porcorpsculos de sensibilidad poco especfica, perose han relacionado como sigue: los de Meissner,con el tacto: de Kause. con el fro: de Pacini. conla presin profunda, y de Ruffini, con la sensa-cin trmica. Muy importantes son las terminacio-nes nerviosas que se sitan en la dermis y que sonnociceptivas, una funcin sensorial indispensablepara la vida.

El pelo no desempea funcin vital alguna enel ser humano; da cierta proteccin y es un rasgo deexhibicin social y sexual; se produce de maneracclica en tres fases: angena o activa (807o) que

La pel

dura de dos a cinco aos; catgena o de transicin,de una a dos semanas, y telgena o de reposo de tresa cuatro meses. Se calculan 100 000 pelos en la ca-beza, y cerca de 600 por cmz, y normalmente sepierden de 50 a 100 por da.

Las uas estn destinadas a proteger, contraagentes externos, las puntas de los dedos de manosy pies; intervienen en la sensibilidad tctil y en laprensin de objetos pequeos, adems de tener im-portancia en la regulacin de la circulacin peif-rica. Las de las manos crecen unos 3 mm al mes. vlas de los pies, ms lentamente.

Tipos de piel Se reconocen los siguientes: seca,grasosa, deshidratada, hidratada y mixta. Estos ti-pos estin dados por el grado de hidratacin, la edad,el sexo y por factores individuales o nutricionales.Puede ser seca cuando faltan grasas; se observa enpersonas blancas, a menudo en las manos; da pruritocon facilidad. La piel grasosa es brillante, untuosa,propicia para el desarrollo de acn. La deshidratadase observa en quienes se asolean a menudo, y enocasiones en personas con mala nutricin; es secay escamosa. La hidratada est hmeda y turgentelpor lo general se ve en nios. La mixta es ms os-tensible en la cara de algunas mujeres que tienengrasa en laparte central y piel seca en la periferia.

La piel del recin nacido est cubierta de pelofino o lanugo que cubre casi toda la superficie cor-poral y ms tarde es reemplazado por pelo y vello;esta piel no es por completo "normal", porque no estibien desarrollada y es grasosa, Io que origina cos-tras y escaras en cara y piel cabelluda. En oca-siones, por influencia hormonal de la madre, se

La piel

observa durante los primeros meses de vida la "pu-bertad en miniatura", que se manifiesta por hiper-plasia de glndulas sebceas en el dorso delananZ,tumefaccin de glndulas mamarias e hiperplasiadel epitelio vaginal, que puede acompaarse de he-morragia transvaginal y leucorrea. El desarrollo dela funcin sudoral tampoco est completo en lac-tantes y preescolares. La piel del adolescente es s-pera y seborreica; en el anciano disminuyen lasfunciones cutneas. La piel en realidad "normal" oequilibrada puede observarse a partir de los tres aseis aos de edad y hasta cerca de los 25, antes quecomiencen a aparecer las manchas y arrugas pro-pias del envejecimiento cutneo.

Cuidados de la piel Es conveniente que cadapersona conozca las caractesticas de su piel parapoder proporcionarle el cuidado adecuado. En ge-neral, un buen estado de la piel se consigue con unadieta equilibrada e higiene razonable, sin descuidarel aseo, ni exagerarlo, pues esto tambin la daa.En el caso de la piel seca se aconseja usarjabonessuaves de tocador, y an mejor prescindir de elloso recurrir a sustitutos, y baos breves con agua ti-bia. Cuando es grasosa, lo mejor es el agua calientey el jabn; no son convenientes jabones antispti-cos. En la piel mixta los cuidados son ms com-plejos.

Un problema muy importante en la actualidades la automedicacin con cremas, pomadas y grancantidad de remedios caseros o frmacos como lacortisona, que daan profundamente la piel, mu-chas veces a penanencia; daos semejantes pue-den ocasionar los jabones y cosmticos que se usanpara eliminar las impurezas del cutis; en ocasionesse abusa de cremas faciales, cremas para masajes,mascarillas, sustancias abrasivas, maquillajes, co-lorantes o productos qumicos despigmentantes.

El gran mercado de la belleza (o de las ilusio-nes de belleza), no es prioritario slo en el arreglofemenino; tambin el varn utiliza, con frecuenciacreciente, productos para el arreglo personal: espu-mas para rasurar, lociones para despus de afeitar-se, perfumes, sustancias para teir, ondular oalaciar el pelo, polvos, desodorantes, antisudorales,champes, y otros.

La piel es un rgano insustituible; no hay toda-va manera de reemplazarla, aunque ya se cultivaen laboratorios de investigacin y se intentan losimplantes. La piel humana sana es hermosa por smisma, aunque muchos la maquillan, la colorean ole aplican tatuajes. Las alteraciones en la piel mo-difican la imagen corporal, la que no debe tratarsecon indolencia ni con exageracin por razones in-

captulo 1 7

dividuales o por rechazo del grupo social. Es unaobligacin personal tratar de conservr la salud ge-neral y cutnea para poder presentar a los dems elaspecto de una piel agradable y natural.

La evaluacin de la persona que enferma de la pieldebe realizarse en las mejores condiciones de ilu-minacin y comodidad, tanto para el paciente comopara el mdico, en un local y a temperatura adecua-dos para explorar la piel enferma y de ser posibletoda la superficie cutnea, sobre todo en nios.

La propedutica dermatolgica tiene una se-cuencia distinta a la habitual. Despus de la fichade identificacin, que puede ser determinante en eldiagnstico por el lugar de residencia, la edad o laocupacin, se inicia el examen atento y profundode la piel. Para ello, en ocasiones es necesario elauxilio de una lupa o cuentahilos (fig. 1-2). Dichoexamen incluye: localizacin o topografa, morfo-loga, evolucin, sntomas y el examen del resto dela piel y los anexos (esquema l-4).

La topografa consiste en sealar el lugar dondeestn las lesiones. Se llama dermatosis "localizada"o circunscrita, a la que afecta a un solo segmento;diseminada, a la que afecta dos o ms segmentos, ygeneralizada la que no deja piel indemne o deja res-petadas slo zonas pequeas. Algunas caractersti-cas topogrficas pueden orientar el diagnstico; lasdermatosis bilaterales y simtricas casi siempreson de origen interno; una dermatosis que predomi-na en salientes seas como codos y rodillas es indi-cativa de psoriasis, pitiriasis rubra pilar o eritemaelevatum diutinum (fig. 59-l); si se encuentra enpliegues de flexin, de dermatitis atpica (fi9.I4-2);si afecta partes expuestas, de fotodermatosis (fig.5-8), y si es generalizada, de eritrodermia (fig. 13-1)o dermatosis medicamentosa.

La morfologa se ocupa en sealar las lesioneselementales de la piel (qu son) y en describirlas(cmo son); se anota su nmero, tamao, color,forma, superficie, consistencia, lmites o bordes.Segn su disposicin pueden ser lineales (fig. 93-6), en banda (fie. 34-2), redondas u ovales (fig.l2l-l), anulares, si tienen forma de anillo (fig. 58-1), numulares o en forma de moneda (fig. 7-l) yserpiginosas (fig. 1 l0-1). Al final de esta seccin sedefinen las lesiones elementales.

Segn la evolucin, la dermatosis puede ser agu-da, si est formada por lesiones que duran algunosdas; subaguda, si duran semanas, y crnica cuando

Propedutica dermatolgica

Ficha de identificacinNombrel \ l im fo evnodicnta

EdadSexoEstado civilOcupacinI Lror de or ioen

ResidenciaDomicilroFechaNombre del mdico

Estudio dermatolgico

Topografa

lYor{ologa

Evolucin

SntomasResto de la pie y anexos

Otros datosEnviado porClase socialMotivo de la consultaDiagnstico dermatolgico

presuntrvoExmenes complementariosDiagnstico dermatolgico

def nitivoTratamientoFvnlLrr in ^

La pel

medicamentos comerciales o remedios caseros msdainos, para facilitar el interrogatorio.

El examen de la dermatosis puede bastar parasustentar un diagnstico integral, pero en casode dermatosis con repercusin en otros rganos,o de manifestaciones cutneas que expresan unaenfermedad intema o sistmica, son indispensableslos estudios mdico y social completos.

A menudo es posible integrar el diagnsticocon los datos sealados, aunque muchas veces slose llega a un nivel sindromtico o nosolgico; enocasiones nicamente es posible sealar los snto-mas y las lesiones elementales. Pueden requerirseexmenes complementarios. En los apartados si-guientes se ofrecen algunas definiciones tiles parael diagnstico.

f,esiones dermatolgicas elementales Son la basede todas las manifestaciones cutneas y la respues-ta a agresiones internas o externas. Se dividen enprimarias (primitivas), secundarias y otras. Las pri-meras aparecen de novo, y las segundas son conse-cutivas a las primarias; muchos autores no lasseparan, sino slo las enuncian, dado que algunas,como las lceras, podran pertenecer a esos dosgrupos.

Lesiones primarias Son cambios de colora-cin, o manchas, que pueden presentar consisten-cia slida, como roncha, ppula, ndulo, goma ynubosidad, o llevar contenido lquido, como ves-cula, ampolla, pstula, absceso y quiste.

Lesiones secundarias Esta categora abarcaresiduos destinados a ser eliminados, como costrasy escaras; soluciones de continuidad, como erosio-nes, excoriaciones, ulceraciones, grietas y fisuras;vegetacin y verrugosidad, o secuelas de otrostrastornos, como queratosis, atrofia, esclerosis, ci-catriz, queloide y liquenificacin.

Otras lesiones En este grupo se clasifican tu-mores o neoformaciones. comedones. surcos. fstu-las e infiltracin.

Mancha mcula Cambio de coloracin; puedeser vascular, pigmentaria o artificial. La vascular seorigina por congestin, extravasacin o malforma-cin (llamada antes neoformacin) de vasos.

La mancha que depende de congestin activa,llamada eritema (fig. 1-3), es roja y caliente; el eri-tema activo difuso se llama exantema (fig. 162-l);puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o roseola(fig. 59-2). Si la vasodilatacin es pasiva, las man-chas son azuladas y se denominan cianosis (fig. 1-a),si se dibuja una red de mallas grandes recibe el nom-bre de livedo. Este tipo de mancha desaparece aloprimir la piel con un portaobjetos (vitropresin).

captulo 1 9

La mancha por extravasacin sangunea se lla-ma prpura (fig. 122-2). Es de color morado oamarillo verdoso; si forma placas se denominaequimosis (fig. 1-5), y si es puntiforme, petequia(tig. 129-l); si es lineal se llama vbice.

La mancha por malformacin vascular se ob-serva en algunos angiomas planos (fig. 130-3).

La mancha pigmentaria puede deberse a excesode pigmento (hipercrmica) (fig. 28-l), a su dismi-nucin (hipocrmica) (fig. 19-1) o a falta de ste(acrmica) (f,rg. 23-1). En cuanto a su topografa,puede ser localizada, como las eflides (pecas), o di-fusa, como en la enfermedad de Addison (fig. 27 -l).

La mancha artfficial se debe a la presencia depigmentos que no son componente habitual del te-gumento cutneo, como los carotenos, o bien demetales, como en la argiria (fig. 29-l) o tatuajes(fig. 1-6).

Roncha Este edema transitorio de tipo vaso-motor de la dermis se manifiesta por una elevacinmal definida, de consistencia elstica, forma ame-boide, lmites imprecisos y evolucin fugaz; la su-perficie es convexa, con aspecto de cscara denaranja y color blanco, rosado o rojo; "habn" esun sinnimo, que se aplica ms bien a la roncha degran tamao. Es caracterstica del sndrome de ur-ticaria (fig. 20-1).

Ppula* Es una lesin circunscrita y slida dela piel, que desaparece sola sin dejar cicatrz (hg.93-1); es de color rosa, rojo o negruzco. En el estu-dio histolgico de la dermis se encuentran infiltradosinflamatorios de linfocitos y polimorfonucleares, yalgunos histiocitos.

Ndulo* o tubrculo Es una lesin circunscri-ta y slida, del mismo color de la piel o rosada, yde consistencia firme (fig. 90-3). A veces es dolo-rosa y puede durar meses o aos; no es resolutiva yal desaparecer deja una zona de atrofia y, si se ul-cera, una cicatiz. Los ndulos a veces son pequeosy foliculares, como en la tuberculosis micronodular(fig. 98-ll), o de gran tamao, como en la tubercu-losis nodular profunda (fig. 91-8). El estudio histo-lgico muestra infiltrados granulomatosos en ladermis superficial a profunda.

Goma Lesin circunscrita, ms profunda queel ndulo y de evolucin crnica (frg. 91-4), quepasa por una etapa de endurecimiento para luego

+ Algunos autores consideran ppulas las lesiones de hasta0.5 cm de dimetro, y ndulos las que van de este tamao has-ta 1 cm. Se consideran placas las lesiones ms grandes quelas ppulas (de 0.5 a 2 cm o ms); los autores de habla inglesallaman patch a las manchas mayores de 0.5 centmetros.Esta clasificacin no parece apropiada, ya que no siempre seiustifica.

10 Captulo 1

reblandecerse y tornarse fluctuante, luego se abre yla ulceracin se repara finalmente, dejando una ct-catriz aftfica. En el estudio histolgico se encuen-tran infiltrados en dermis profunda e hipodermis.

Nudosidad Lesin eritematosa. ms o menoscircunscrita, profunda y dolorosa (fig. 90-14), queevoluciona en un plazo de das a semanas y de-saparece sin dejar huella. El estudio histolgrcomuestra infiltrado con predominio de polimorfonu-cleares en la hipodermis. Por lo general afecta lostabiques. Caracteriza al sndrome denominado r-tema nudoso. En muchas obras se confunde conndulo o goma.

Vescula Elevacin circunscrita de la piel, decontenido lquido seroso; mide unos cuantos mil-metros (fig. 158-l); al romperse forma costras.

Ampolla o flictena Elevacin circunscrita dela piel, de contenido lquido y gran tamao, hasta15 o 20 mm o ms (fig. 39-1). Las ampollas sontransparentes, turbias o hemorrgicas, y al romper-se dejan erosiones. stas y la lesin anterior no sediferencian hi stolgicamente.

Ptistula Elevacin pequea, circunscrita, llenade un lquido purulento (fig. 83-2); puede ser pri-maria (intraepidrmica o folicular), o secundaria auna vescula.

Absceso Acumulacin purulenta de tamaomayor en dermis e hipodermis (fig. 2-2); es unaelevacin de la piel, blanda, fluctuante y de aspec-to ms o menos inflamatorio: tiende a abrirse al ex-terior y originar fstulas.

Quiste Acumulacin no inflamatoria, rodeadade una pared constituida de epitelio pavimentoso oglandular, de contenido lquido o pastoso (fig. 146-l); se constituye a expensas de glndulas o inclu-siones epiteliales.

Escama Cada en bloque de la capa crnea, semanifiesta por separacin de fragmentos secos deepidermis (fig. 97 -4). Las escamas varan en tama-o y color, desde grandes o laminares, hasta peque-as o furfurceas (que semejan el salvado). Puedenser blanco ncar o negruzcas, y se desprenden confacilidad o son adherentes.

Costra Exudado que se seca. La costra puedeser melicrica (fig. 39- l ), cuando resulta de la con-crecin de serosidad o pus combinada de detritusepidrmicos. Cuando se forma a partir de sangre yes de gran tamao se dice que es sangunea, o he-mtica (fig. 109-l) cuando es del mismo elementopero puntiforme; esta ltima forma indica pruritoactlvo.

Escara Producto de la eliminacin de una zonade necrosis (f ig. 90-18); es negra, insensible y detemperatura local disminuida.

La piel

Erosin o exulceraci Solucin de continui-dad que slo afecta a la epidermis (fig. 7-2); es deorigen traumtico y no deja cicatriz.

Excoriacin Solucin de continuidad queabarca epidermis y dermis papilar (fig. 53-2); tam-bin es de origen traumtico.

Ulceracin Prdida de sustancia ms profun-da que puede incluir dermis, hipodermis y descu-brir huesos, msculos y tendones (fig. 3-3); alrepararse deja cicatriz. En general, cuando es agu-da se denomina ulceracin, y cuando es crnica,lcera Cuando las lceras se extienden por un bor-de y cicatrizan por otro se llaman serpiginosas, ycuando se extienden ampliamente y son destructi-v as, fag e dnicas (fig. I 08- I ).

Grietas .r" fisuras Hendiduras lineales de lapiel (fig. 9'l-ll), por 1o general dolorosas; las pri-meras afectan la epidermis y las segundas profun-dizan hasta la dermis.

Verrttgosidctd J, vegetacitx Combinacin depapilomatosis e hiperqueratosis; la primera da le-vantamientos anfractuosos, duros y de superficreirregular (fi5. 102-2); la segunda es semejante peroblanda, de superficie l isa y hmeda (fig. 102-1).

Queratosis Espesamiento moderado o impor-tante de la capa crnea; puede ser circunscrita (ca-llosidad); regional (queratodermia palmoplantar,f ig.14-l) o generalizada (ictiosis, f ig. 69-l).

Atrofia Disminucin de una o varias capas dela piel y sus anexos (fig. 102-3). Se manifiesta porpiel adelgazada, decolorada, finamente plegada,con telangiectasias y alopecia (fig. 30-a).

Esclerosis Formacin difusa de tejido conec-tivo en la dermis, que ocasiona desaparicin deanexos cutneos (fig. 34-l). Produce endureci-miento parcial o total de la piel, 1a cual adquiere unaspecto seco, acartonado, inextensible e hiper o hi-popigmentado.

Cicarriz Reparacin de una solucin de conti-nuidad, mediante la formacin de tejido conectlvofibroso (fig. 92-3): es de origen traumtico o infla-matorio. Puede ser hipertrfica cuando el volumenes muy grande, o queloide (fig. 1-7) si hay neofor-macin de tejido conectivo; la primera se atena demodo progresivo; la segunda es de gran volumen,firme o dura, blanca o rosada y con telangiectasrasen la superficie.

Liquenfficacin Engrosamiento de las capasde la epidermis; se traduce por piel gruesa con au-mento y exageracin de los pliegues cutneos (fig.4-2); es de color blanquecino u oscuro; puede serpfimafia o secundaria, e indica rascado prolongado.

Neoformacin o tumor Lesin que tiende acrecer y persistir (fig. I 50- I ). Por lo general es ele-vada. de forma. color v tamao variables. Puede te-

La oiel

ner un franco aspecto tumoral (fig. 1 5 I -3) o ulcera-da (fig. r5O-2).

Comedn Es un tapn de queratina, .blancogrisceo o negro que cierra los orificios de los fo-lculos pilosebceos (fig. 2-6).

Surco o tnel Lesin lineal, recta o tortuosa,ligeramente elevada, de color grisceo o eritemato-sa; aparece ante escabiasis y larva migrans (fig.l r0- l ) .

Fstula Trayecto que comunica dos cavidadeso una cavidad con el exterior (fig. 100-2).

Infiltracin Lesin eritematosa o violcea ele-vada, que puede ser circunscrita o difusa, "suculen-ta" en la fase activa y atrfica cuando se resuelve(fie. 90-6).

Placa Nombre que designa un conjunto de le-siones; sealar sus caractersticas facilita su com-prensin.

Cuando se conjugan dos o ms tipos de lesio-nes primarias se habla de dermatosis polimorfas(acn), y cuando hay un solo tipo de dermatosis,monomorfa (liquen). A veces, las lesiones se des-criben con base en sus caractersticas sobresalien-tes, y se habla entonces de aspecto urticariano siexisten ronchas; eccematoso cuando hay piel llorosay costras hemticas, o liquenificacin, o una com-binacin de lap anteriores. Se habla de liquenoidecuando hay placas, como en el liquen plano, y deeritematoescamoso o papuloescamoso cuando setrata de placas con eritema o ppulas y escamas.Cuando el aspecto sugiere una enfermedad deter-minada puede ser psoriasiforme, ictiosiforme o pe-lagroide.

Ante la diversidad de criterios propuestos paradescribir las enfermedades de la piel se han creadoprogramas compufadorizados que ayudan a com-prender estos trastornos y facilitan el diagnsticodermatolgico.

Estudios de laboratorio y gabinete Deben orien-tarse al problema especfico y estar perfectamentejustificados; pueden ayudar en el diagnstico o tra-tamiento, o proporcionar datos epidemiolgicos o deinvestigacin. A menudo son tiles los habituales,como la biometra hemtica, la qumica sangunea,examen general de orina. examen coproparasitos-cpico y radiografa simple, pero en ocasiones serequieren pruebas de la funcin heptica, exudadofarngeo, antiestreptolisinas, cuantificacin de por-firinas (fig. 50-6), anticuerpos antinucleares, clu-

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las LE (fig. 31-3), complemento hemoltico, perfilde lpidos, y otros que se detallan en los captuloscorrespondientes.

En dermatologa puede efectuarse, adems, unconjunto de estudios especializados, como diasco-pia, examen con luz de Wood, biopsia, estudio mi-colgico y bacteriolgico, intradermorreacciones,pruebas al parche, citodiagnstico, estudios inmu-nolgicos (como inmunofluorescencia) y otros.

Diascopia o vitropresin Se realiza con unportaobjetos, y es til para diferenciar congestin oextravasacin, y para facilitar la inspeccin de /u-pomas o de los ndulos propios de la sarcoidosis.

Luz de Wood Se basa en el uso de una lmpa-ra de luz ultravioleta filtrada que transmite rayos delongitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluo-rescencia fcilmente reconocible en un cuarto os-curo. Es verde en casos de tia microsprica de lacabeza; amarilloverdosa ante lesiones de pitiriasisversicolor (fig. 96-3), y roja en eritrasma y porfi-rias. Permite observar mejor una gran cantidad demanchas hipercrmicas o hipocrmicas en trastor-nos de la pigmentacin, como melasma, vitiligo ocasos indeterminados de lepra, lentigos (lentigines)y dermatosis cenicienta.

Biopsia Es el estudio complementario mstil en dermatologa; consiste en obtener un frag-mento de tejido vivo que muestra lesiones para exa-minarlo al microscopio. Previa asepsia y antisepsiade la regin, y aplicacin de un anestsico local deltipo de lidocana (Xylocaine@) a 0.5. I o 2Vo \paraevitar hemorragias se utiliza la presentacin conepinefrina a I por 200 000, salvo en dedos, nariz,lbulo de la oreja y pene, por el riesgo de necrosis),se toma un fragmento de dimensiones suficientestanto en superficie como en profundidad. Puederealizarse con bistur siguiendo las lneas de Lan-ger, en forma de huso. Las tcnicas habituales son:incisional o excisional, en que se extirpa parte de lalesin o toda ella, y trctnslesional, que abarca am-bos bordes y el centro. Rara vez se obtienen biop-sias transoperatorias, por aspiracin o por mapeomicrogrfico de Mohs. En la tcnica de rasurado seemplea el bistur paralelo a la superficie de la piel;las molestias son mnimas, no hay hemorragia, nose colocan puntos de sutura, y ofrece buenos resul-tados estticos. La biopsia de superficie estudia lacapa crnea; es simple y rpida, no causa dolor niproduce hemorragia. Para realizarla, se depositauna gota de cianoacrilato en un portaobjetos que seaplica 40 segundos sobre una piel previamente de-sengrasada con alcohol o acetona; luego se des-prende con cuidado y se observa en aceite deinmersin; es til para buscar el caro Demodex.

Exmenes complementarios

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tambin se pueden buscar hongos y se tien conPAS. Asimismo, puede utilizarse un sacabocado(punch), de nmero 4 a6 (fig. l-2).La muestra setoma previa ejecucin de los pasos sealados conmovimientos de rotacin; cuando se utiliza un sa-cabocado del nmero 6 en adelante puede ser nece-sario colocar un punto de sutura con niln delcalibre apropiado. El fragmento obtenido se con-serva en un frasco con formol a IOTo: este ltimodebe contener cuando menos 10 veces el volumen dela muestra y registrarse de manera adecuada. Cuandolas muestras se estudian con inmunofluorescencia(fig. 93-8), el proceso es diferente; inmediata-mente despus de la toma, el fragmento se deposr-ta en una gasa hmeda estril y luego se siguen lasindicaciones del laboratorio; para microscopiaelectrnica se prefiere el glutaraldehdo y conser-var la muestra en refrigeracin. En cortes paratincin de lpidos se uti l iza la tcnica por conge-lacin.

Para que la biopsia sea til se eligen lesionesactivas y maduras; si se trata de ampollas, stas de-ben ser recientes. La tincin sistemtica se hacecon hematoxilina-eosina, que tie de azul y rojo(fig. l-l); pueden usarse colorantes especiales o es-pecficos como PAS (fig. 103-2), tricrmico deMasson, Fite-Faraco, Gomori-Grocott (fig. I 05-4),aztl alciano, azul de toluidina (fi5. 11-6) y otras(cuadros l-1 y l-2).

La biopsia es indispensable en tumores malig-nos e inmunodermatosis. Puede confirmar un diag-nstico, precisarlo, excluirlo o dar slo datos decompatibilidad que deben correlacionarse con losdatos clnicos. Las biopsias persiguen fines mdi-cos o. en ocasiones. son slo de inters acadmico.Es indispensable que las interprete un patlogo conconocimientos dermatolgicos, a quien se le propor-cionarin los datos clnicos, la impresin diagnsticay el sitio de muestreo. En el glosario general, al fi-nal del libro, se resean los trminos ms usualesen dermatopatologa.

Estudio micolgico Consta de examen direc-to (fig. 97 -l) y cultivo rg. 97 -2). El primero es unexamen en fresco de los especmenes en que sedesea buscar elementos micticos: pelos, uas,escamas, exudados o esputo. Se realiza con unasolucin de hidrxido de potasio o de sodio a 20 a407o con dimetilsulfxido si las muestras contienenqueratina, o con solucin de Lugol en exudados; enla pitiriasis versicolor puede efectuarse con cintaadhesiva transparente (scotch tape test) (fig.96-4)o hidrxido de potasio con tinta Parker azul. Tam-bin puede utilizarse hidrxido de potasio con ne-gro de clorazol.

La piel

El cultivo se efecta de modo sistemtico enmedio glucosado de Sabouraud, con o sin antibi-ticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidio-ne) que inhiben la proliferacin de la florabacteriana y mictica contaminante. En ciertos ca-sos se utilizan medios como el Lowenstein-Jens-sen, Sabouraud con aceite de oliva, tioglicolato yotros.

Estudio bacteriolgico Pueden efectuarsefrotis y tincin de Gram en caso de enfermedadesbacterianas (imptigo, gonorrea), seudomicosis(eritrasma, tricomicosis), micosis (por especies deCandida, Malassezia o Actinomyces), o tincinde Ziehl-Neelsen, como en lepra, tuberculosis omicobacteriosis.

Intradermorueaccones Tienen aplicacionesde diagnstico, pronstico y tratamiento. Es nece-sario conocer adecuadamente estos mtodos, cui-dar la tcnica de aplicacin y hacer correlacinclnica. Entre las intradermorreacciones inmunol-gicas (tardas) estn las de derivado protenico pu-rificado (PPD) (fig. 92-15), tricofitina, candidina,esporotricina, coccidioidina, leishmanina (reaccinde Montenegro), candidina, histoplasmina y lepro-mina (reaccin de Mitsuda) (fig. 90-1); en todas seadministran 0.1 ml por va intradrmica, y se leenen24 a 48 horas, salvo la de lepromina que se leea los 2l das. En general, una respuesta positiva noes diagnstica (excepto en esporotricosis), indicacontacto con el agente causal e inmunidad celularadecuada. Una respuesta negativa no invalida eldiagnstico. Las no inmunolgicas (inmediatas) seleen en unos cuantos minutos, como las de histami-na. pilocarpina y metacolina.

Pruebas de parche (epicutneas) Consisten enproducir un eccema alrgico por contacto en minra-tura, que se desencadena por la aplicacin delagente causal, pero no siempre indica una relacincausal. La sustancia activa se aplica en un vehcu-1o inerte; en general ya se dispone de "bateras" es-tndar, pero pueden improvisarse con un fragmentode papel filtro donde se impregna la sustancia, secubre con celofn y se adhiere con esparadrapo; lalectura se efecta en 48 a T2horas; despus de re-tirar el parche se debe esperar una hora antes de lainterpretacin. Una prueba positiva indica contactoprevio, no necesariamente actual. Estn contraindi-cadas en dermatitis activa, dermatosis en el dorso odurante el transcurso del tratamiento con glucocor-ticoides: no deben usarse irritantes fuertes. Losfotoparches se crean con exposicin a luz ultra-violeta.

Citodiagnstico de Tzanck Es til ante biop-sia difcil de practicar, o complementa a esta lti-

l n ic l Caprulo 1 13

Cuadro l- l. Tinciones especficas

Tincin Especificidad Color

Tricrmica de Yasson

Fontana-lYasson

lmpregnacin argnt ca

lYetenamina de plata (Gomori-Grocott)

Verhoef-Van Gieson

Warthin-Starry

Giemsa

Fte-Faraco

Hotchkiss-MclYanus (PAS)*

Colgena

Ylelanina

F bras reticu ares, melanina y nera./ os

Hongos, cuerpos de Donovan, bacilo de Fnsh

F bras elsticasTa44-n r l ,e.rnc dc Dnrnr, l

Yastocitos mucina,t Lejshmonia, eosinfllos

Bacilos acidorresrstentes

Hongos, mucopolisacridos neutros, glucgeno

luu

Negro

Negro

Negro

Negro

Prpura

Rojo

Rojo

* Acido peryd co de Schiff+ M ,-^^^l t . - - ! - ta^. : - tA^.

ma. Se encuentra indicado en enfermedades ampo-llares, erupciones virales vesiculosas y cncer depiel. Se raspa con un bistur la superficie por estu-diar o la base de la ampolla, o con un abatelenguasen el caso de mucosas. Se tie con azul de metile-no o tcnica de Papanicolaou.

Inmunofluorescencia Est indicada ante co-lagenopatas, enfermedades ampollares y vasculi-t is. La inmunofluorescencia directa identif icainmunoglobulinas, complemento y fibrina, y la rn-directa, anticuerpos circulantes.

Otros estudios Se pueden buscar caros comoSarcoptes sp con el uso de la tcnica de la gota deaceite (Mller). Para sta, se deposita una gotade aceite en la lesin sospechosa, se raspa con un bis-tur y se observa al microscopio. A veces, ante todopara investigar leishmaniasis, se realizan improntas(frotis por afrontamiento), en las cuales se tie conGiemsa. En la amibiasis es posible usar la tcnicade platina caliente, y en la tricomoniasis, exmenesen fresco. En la sfilis se hacen pruebas serolgicascomo VDRL y prueba de absorcin de anticuerpostreponmicos fluorescentes (FTA-abs). En la der-matosis medicamentosa puede utilizarse hemaglu-tinacin, liberacin de histamina, desgranulacinde basfilos, transformacin blstica de linfocitos,

Cuadro l-2. Tinciones especiales

Tincin Especificidod Color

y factor inhibidor de la migracin (MIF). Tambines posible uti l izar pruebas inmunoenzimticas(ELISA) e inmunohistoqumicas.

La prescripcin dermatolgica se basa en un diag-nstico preciso y en las mismas reglas que rigen enotras especialidades; no se trata aqu del simple actode recetar, sino, por encima de todo, entender y ex-plicar de modo amplio, detallado y adecuado la na-furaleza de la enfermedad, as como el tratamiento.de una manera simple y fcil de comprender, enque se anote con claridad lo que est contraindica-do y se recuerde el sabio aforismo de "lo primeroes no daar".

Se procurar que lo prescrito sea sencillo derealizar y especfico; se evitarn los cocteles tera-puticos; nunca se utilizar corticoterapia para en-mascarar la ignorancia, ni para compensar undiagnstico deficiente; no debe olvidarse que "elmdico que sabe ms, receta menos".

La psicoterapia es muy importante, como lo estambin el efecto placebo de sustancias sin accinfarmacolgica, cuyo efecto depende mucho de larelacin mdico-paciente.

Muchos padecimientos curan solos sin necesi-dad de tratamiento. Al prescribir un medicamentoes necesario conocer sus bases farmacolgicas, susefectos adversos y sus repercusiones socioecon-micas; en dermatologa, las dosis prescritas sonmuchas veces prcticas, ms que exactas.

En ocasiones el paciente aprovecha un proble-ma de dermatosis para lograr objetivos diversos.Otras, un paciente con lesiones mnimas o nulasllega al grado de presentar delirio de dismorfosis,hipocondriasis de belleza o hipocondriasis derma-

Azul alcranoAzul de toluldinaCristal violetaPerlsRolo CongoD^ ^ ^--^- l -+^| \u lu cr tdr raLd

Von Kossa

f4ucinaYucina, mastocitosAmiToideHemosider inaAmiloldeLpidos (conge acin)Ca cio

AzulPrpuraRolo prpuraAulVerde*

RojoNegro

Teraputica dermatolgica

x Se obserua me]or con l po arizada

14 Captulo l

tolgica; este cuadro se observa preferentementeen mujeres en el tercer decenio de la vida, queplantean exigencias excesivas frente a problemasmenores. Estos pacientes deben ser escuchados,porque con frecuencia presentan una combinacinde rasgos psicticos y obsesivos y, puesto que engeneral evitan la interaccin social, la consulta conel dermatlogo brinda una oportunidad especialpara guiarlos hacia la ayuda apropiada.

Adems de los cuidados generales que puedendarse a la piel segn su clasificacin, y que seabordaron en la primera parte, puede recomendar-se como medida inocua la aplicacin de talco deVenecia o de cualquier otro polvo inerte, como al-midn y xido de zinc, que absorba la humedad yreduzca la friccin. Las dietas son prcticamenteinnecesarias, salvo en cuadros muy especficos,como las hiperlipoproteinemias y la gota. A vecesest indicada la exposicin a la luz solar o, por elcontrario, la proteccin contra ella.

Medicina galnica Las frmulas magistralessiguen utilizndose con buenos resultados, aunquealgunas han sido sustituidas por productos comer-ciales cmodos y estables. En el apndice I se rese-an los preparados ms sencillos y fciles de usar.

Excipiente o vehculo Se trata de sustancias omezclas de stas que no enen efecto teraputrcopropio, a las cuales se aade el principio activo. Seusan como tales las emulsiones, mezclas heterog-neas que contienen grasas y aceites suspendidos enlquidos; pueden ser lociones de fase hidroalcohli-ca; cremas, que son mezclas de cuerpos grasos conuna proporcin importante de agua (por ello no songrasosas) y pomadas o emulsiones oleosas como ellinimento oleocalcireo (que contiene agua segundade cal [hidrxido de calcio] y aceite de almendrasdulces, a partes iguales). Otros vehculos son gomasvegetales como los geles, que tienen una fase co-loide de penetracin alta, y los aerosoles.

Polvos Son sustancias absorbentes, de origenmineral o vegetal. Los ms usados entre los absor-bentes son el talco (silicato de magnesio hidratado)y el xido de zinc, que es adems refrescante, ad-herente, astrngente y reductor leve. La calamina esuna combinacin de xido de zinc y hierro; es decolor rosado; se usa a 5 a l0Vo como astringente yantipruriginoso o para dar un color rosado a lospreparados.

Emolientes Son sustancias que ablandan y hu-medecen la piel. Uno de los ms conocidos de estegrupo es el propilenglicol, que se obtiene por snte-sis de glicerina y es tambin queratoltico. Los po-lietilenglicoles son polmeros sintticos.

La piel

Pastas, pomadas, cremas y ungentos Paraprepararlos se utilizan grasas minerales, animales ovegetales. Entre las minerales estin la vaselina s-lida (petrolato, vaselina blanca), que es semislida,no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador,y la vaselina lquida (parafina lquida), que se utili-za para limpieza. De origen animal es la lanolina,que absorbe cierto volumen de agua, y favorece laincorporacin de polvos, aceites vegetales y lqui-dos. Las grasas vegetales, como el aceite de oliva yde almendras, son tiles para limpiar la piel.

Las pastas inertes se preparan con 20 a6O% depolvos inertes en un vehculo graso; son tiles endermatosis subagudas o crnicas; hay pocas pastasinefes en el mercado; la ms conocida es la pastade Lassar. Las pomadas son preparados anhidras,blandas y oleosas con 0 a l07o de polvos. Los gli-cerolados son transparentes e inodoros; se obtienenpor una mezcla de almidn y glicerina al 507o; sonemolientes, lubricantes y humectantes; tienen laventaja de lavarse simplemente con agua, por loque pueden aplicarse en piel seborreica; son tilesen dermatosis inflamatorias no muy agudas. La"crema fra", o cold cream, es una crema cosmti-ca que mezclaceray aceite. Los ungentos incor-poran una resina, son ms blandos y untuosos quelas pomadas, y se utilizan en dermatosis subagudaso crnicas. Todos stos tienen accin protectora,secante, hidratante y lubricante de la piel.

A los preparados anteriores se les puede agregardiversos elementos activos, como antipirina al I a37o en calidad de protector solar; antispticos comoel clioquinol o yodoclorohidroxiquinolena (clio-quinol [Vioformo@]), o queratolticos como el cidosaliclico en concentraciones similares. No es con-veniente combinar ms de un ingrediente activo.

Fomentaciones o baos Se utilizan para des-costrar, y en dermatosis inflamatorias; en general,secan las lesiones y calman el prurito; son desin-fectantes si se aade un antisptico dbil como per-manganato de potasio a 1 por 10 000 o 50 000, o depreferencia sulfato de cobre, que se utiliza a I porI 000, por lo que debe disolverse en un litro deagua, o se pone Ia cantidad proporcional a la canti-dad de agua necesaria. Se prescriben fomentos ca-lientes o tibios en infecciones; deber indicarse quees veneno si se ingiere.

Astringentes Se usan en reacciones inflama-torias o dermatitis aguda; se prescriben compresasflas con infusin de manzanilla (Matricana cha-monilia), o agua de vegeto, que es subacetato deplomo; tambin hay productos comerciales consolucin de Burrow, que contiene acetato de cal-cio y sulfato de aluminio; al hacerse la mezcla de

La oiel

un sobre de 2.2 g en un litro de agua se forma ace-tato de aluminio a I:40; estos preparados tienenaccin secante, antisptica, antipruriginosa y an-tiinflamatoria.

Antispticos Tienen efecto antimicrobiano yantimictico local; como ejemplos estn el clioqui-nol o el subcarbonato de hierro en concentracionesde 0.5 a 3%oi se usan tambin alcohol etflico e iso-propflico, clorhexidina, hexaclorofeno, yodo y co-lorantes.

Escabicidas Se recomiendan preparados conazufre precipitado y blsamo de Per.

Pediculicidas Para eliminar las liendres estnindicados los preparados de xilol.

Queratolticos Se usan cuando hay descama-cin e hiperqueratosis; si se aplican en concentra-ciones bajas son queratoplsticos. El ms utilizadoes el cido saliclico, que al 1 a2%o es queratopls-tico, antisptico y antipruriginoso, y del3% en ade-lante es queratoltico; no es recomendable enconcentracin superior a I}Vo por sus efectos txi-cos al absorberse por la piel. Se usa en pomadas olociones. Un efecto secundario, el salicilismo, semanifiesta por nuseas, vmito, tinnitus, confu-sin, mareos, delirio e incluso coma. Es probableque no ocasione lisis epidrmica, sino prdida decohesin de los corneocitos.

Se usa en pomadas, lociones, geles y cham-pes; puede combinarse con cido lctico, colo-din, propilenglicol o antralina al67o,y con cidobenzoico al l2%o (ungento de Whitfield). La ureaal 10 a 2OVo es queratoltica, hidrafante y antipruri-ginosa, lo mismo que el cido retinoico; al 0.5 al%o. este ltimo irrita fcilmente.

Tbques Son soluciones acuosas o alcohlicasde diversas sustancias, como yodo, podofilina oesencias, que se usan como antispticos, custicoso lmtantes.

Reductores Disminuyen la oxigenacin celu-lar; el ms socorrido es el alquitrn de hulla, quetambin acta como antiinflamatorio, queratoltico,antisptico y antipruriginoso; mancha de negro;es fotosensibilizante y en aplicacin prolongada esoncgeno. Puede aplicarse con vaselina o en unapasta inerte al I a 4 por ciento. En casos de psoria-sis o dermatitis crnica, resulta muy eficaz en apli-cacin pura (a IOOVo) a diario durante una semana;se elimina al octavo da, con mantequilla, si bien aveces conviene que el tratamiento dure cuatro se-manas. En lesiones eccematosas no activas puedeaplicarse el alquitrn puro, para agregar inmediata-mente una capa de talco. La resorcina es un reduc-tor de accin antisptica y exfoliante; al I o 27o esqueratoplstica. El azufre es antiseborreico, quera-toplstico y reductor.

Caotulo l ' l 5

El cido tricloroactico es custico; al 30 a707o produce eritema despus de la aplicacin, yluego una coloracin blanca por coagulacin de lasprotenas. El nitrato de plata al0.2 a2Vo es antisp-tico y astringente; al 3 a lOVo es custico. La podo-filina al 407o o ms se usa como custico contracondilomas acuminados; del 0.5 al lVo es antipru-riginoso en dermatitis crnicas.

Tambin se utilizan barnices, champes, agen-tes qumicos como el fenol, y citostticos como 5-fluoruracilo.

Protectores solares Las radiaciones solares sedividen en ultravioleta A (UVA), B (UVB) y C

GIVC); producen efectos nocivos en la piel. LasUVB (290 a 320 nm) son eritrgenas y melange-nas; causan quemaduras solares, bronceado y cn-cer de piel. Las UVA (320 a 400 nm) penetran adermis y tejido celular; intervienen en el fotoenve-jecimiento, fotosensibilidad y bronceado. Las UVC(200 a29O nm) son ms eritemgenas y absorbidasy filtradas por la capa de ozono (esta capa es pro-tector ambiental), y se transmiten tambin porfuentes artificiales, como lmparas de cuarzo ymercurro.

La piel responde por dos mecanismos al espec-tro fotobiolgico: fototraumtico (quemadura solar)y fotosensibilidad (fototoxicidad y fotoalergia)(cap. 5). Si la exposicin es crnica ocurrir daoactnico crnico y al final cncer cutneo; son mssusceptibles las pieles blancas con fototipo I y II(cuadro 1-3; cap. 152), vulnerables a UVB y enmenor grado a UVA. Si lacapa de ozono del plane-ta contina destruyndose, tambin sern dainaslas radiaciones UVC. Este dao solar es directo. Encambio, se habla de dao indirecto cuando hay unaalteracin previa que se intensifica por el estmulosolar, en cuyo caso los factores pueden ser endge-nos (lupus, porfirias) o exgenos (medicamentos).

Tipo ITipo l l

T ipo l l l

Tipo lVTipo V

Tipo Vl

Siempre se queman, nunca se bronceanGeneralmente se queman, a veces sebronceanAlgunas veces se queman. siempre sebronceanNunca se queman, siempre se bronceanPersonas con pigmentacin moderadaPersonas con pigmentacin acentuada

Los fototipos (tambin denominados fenotipos) | y ll son muy sensibles a laluz solar, de piel blanca, a menudo de ojos zules, pelirrcjos y con pecas;el t ipo l l l es sensible; el lV moderadamente sensible; el V poco sensible,y el Vl nada sensible, de piel nega

Cuadro l-3. Fototipos cutneos

15 Captu lo 1

Debido al dao que producen las radiacionesultravioleta, es indispensable Ia proteccin contrala luz solar; lo mejor es utilizar medios fsicos, comosombreros y sombrillas, o protectores solares, quea nivel molecular previenen la formacin de dmerosde pirimidina y permiten la reparacin de daoshistolgicos inducidos por el sol. Pueden, al mismotiempo, ser irritantes, fotosensibilizantes, disminuirIa sntesis de vitamina D. Algunos derivados dePABA son mutagnicos, y presentan efectos inmu-nolgicos no bien aclarados.

Los protectores tpicos pueden ser fsicos (pan-tallas) o qumicos (filtros). El factor de proteccinsolar (FPS) se indica en nmeros, y significa que sila piel necesita un tiempo determinado (p ej., 10minutos) para llegar al eritema, con el protector (p.ej., uno con FPS 15) se requerir una exposicintantas veces ms prolongada como ese nmero se-ala para que sobrevenga dicho eritema (150 minu-tos). Un FPS 15 ofrece proteccin de 93Vo contraradiaciones UV, y proporciones superiores incre-mentan ligeramente ese grado de proteccin.

Pantallas Son cremas que contienen grandespartculas que reflejan, dispersan y absorben foto-nes. Actan como barreras fsicas y bloquean radia-ciones UV de 290 a 760 nanmetros. Son impor-tantes en los raros individuos sensibles a UVA y luzvisible, como los que tienen enfermedad fotosensi-bilizante. Son tiles para deportistas y personas quetrabajan al aire libre. Se emplean sobre todo en dor-so de nariz y labios, y en casos de vitiligo, melasma,fotodermatosis (como porfirias), lupus eritematoso,dermatitis por fotocontacto, xeroderma y prurigoactnico, as como con el uso de frmacos fotosen-sibilizantes.

Se trata de formulaciones opacas, inaceptablesdesde el punto de vista esttico y pastosas, que pue-den ser comedgenas y se pierden con el agua.Contienen dixido de titanio (5 a 207o), xido dezinc, talco, calamina, cloruro frrico, ictiol y barrocoloreado. Se aaden colorantes y xido frricopara el color rosado de las cremas; tambin haypresentaciones con colores brillantes.

Filtros Absorben fotones que ocasionan que-maduras, pero permiten el bronceado porque noevitan por completo la transmisin de UVA; son ln-coloros y aceptables desde el punto de vista estti-co. Gran parte de la proteccin tambin dependedel vehculo; las cremas permanecen ms tiempoen la piel porque se adhieren al estrato crneo y sedifunden en el mismo, por lo que deben aplicarseuna o dos horas antes de la exposicin; no se des-prenden fcilmente con el agua ni el sudor. Losaceites se aplican fcilmente, pero se adhieren

l ie l

poco. Ahora se usan polmeros que se adhieren a lapiel, son resistentes al agua, se eliminan con jabny agua, y no obstaculizan la sudacin. Se llamanresistentes al agua (water-resistarer) si dan protec-cin despus de 40 minutos de inmersin, e imper-meables (water-proofl si la proteccin continaluego de 80 minutos en el agua.

Las sustancias utilizadas son cido paraamino-benzoico (PABA) y sus steres, salicilatos, cinama-tos y benzofenonas; el PABA a 5 a l5%o absorbeUVB y previene carcinognesis; tiene Ia facultad depenetrar el estrato crneo. Se disuelve en alcohol,por lo que seca la piel; puede teir la ropa y es sen-sibilizante; muestra reactividad cruzada con benzo-cana, parafenilendiamina, anilinas, sulfamidas yclorotiazida. Los salicilatos a 4 a l5Vo son dbiles(absorben IIVB); sirven de patrn de comparacinpara evaluar el FPS. Los cinamatos al 2 a 2.5Vose combinan con benzofenonas (absorben UVB yUVA). Los antranilatos absorben principalmente UVAy se combinan con cinamatos. En administracinsistmica protegen del sol: cloroquinas, carotenos,talidomida y cido paraaminosalicflico. Tambin lospsoralenos aumentan la tolerancia a la luz.

Antimicrobianos Entre los que pueden admi-nistrarse por va tpica destacan: mupirocina, cidofusdico, eritromicina, gentamicina, clindamicina, ri-fampicina y sulfadiazina de plata. Los ms utilizadospor va sistmica son: contra estreptococos, penicili-na o ampicilina; contra estafilococos, dicloxacilinay oxacilina; contra gramnegativos, gentamicina; enacn, minociclina, tetraciclinas, eritromicina, sul-famidas y sulfonamidas; en tuberculosis cutnea,rifampicina y estreptomicina, y en infeccionescutneas podran administrarse cefalosporinas,aminoglucsidos como la amikacina, macrlidoscomo claritromicina, y quinolonas. Como antimi-cticos, anfotericina B, nistatina, griseofulvina, ke-toconazol, iaconazol, fluconazol, terbinafina,ciclopiroxolamina y amorolfina, y otros.

Antipruriginosos Se usan diferentes sustan-cias por va oral; lo ms sencillo es administrar do-sis bajas de cido acetilsaliclico; por ejemplo, 250mg dos a tres veces al da en adultos, y 100 mg dosveces al da en nios; los ms utilizados son los an-tihistamnicos, que neutralizan el efecto de la hista-mina por antagonismo con los receptores Hl y Hz;en general hay poca diferencia entre estos com-puestos en cuanto a eficacia y toxicidad.

Antihistamnicos La actividad de los clsicos

est limitada por sus efectos en el sistema nerviosocentral, como sedacin diurna, y por sus efectosanticolinrgicos, como sequedad de la boca (cua-dro 1-4).

La piel Captulo 1 17

Cuadro l-4. Antihistamnicos clsicos y frmacos relacionados

Antihistamnicos HAlquilominos

EtonolominosEttlendiominosFenotiozinosPiperozinosPtperidinos*

Vorios

Antihistamnicos H2

pAdrenrgicos

Estabilizadores de la membranade las clulas cebadas

lYaleato de bromofeniraminalYaleato de clorofeniraminaf4aleato de dexclorofeniraminaClorhidrato de difenhidraminalYaleato de pirilaminatClorhidralo de prometazina

Clorhidrato de hidroxicinaClorhidrato de ciproheptadinalYaleato de azatadinaAlemizol5,95CetiricinaSLevocetirizinaClemastinaClorhidrato de isotipendilo*LoratadinaSTerfenadinaS,99FexofenadinaDesloratadinaEbalinaMizolastina

Cimetidina*Ranitidina*KetotifenoSulfato de terbutalinaCromoglicato de sodiofOxatomida

4a1725 a 12

612.5 a 5012 5 a25625a50

10a254

0.5a I5 a l05 a l0

505a Ia ^ t1

5 a l030, 60 o 120

l20a lB05t0t0

200 a BO0t50I520

6a30

2a42a6la2

3a63 a6la22a32a42a4

III

la22a4

II

-a

IIII

la7

2la37a3I a+z

* Antiserotonnico* Combinado con hormonas o antivirales,f Rm vez de uso dermatolgicof lnhalacin oral$ No producen somnolenc a ni potencian depresores del SNC o alcohol55 Se han retirado del mercado por sus efectos cardiovasculares e interacciones

Los antihistamnicos H1 inhiben la accin de lahistamina en los receptores H1i por tanto, disminu-yen el prurito en diversas dermatosis de origenalrgico. Los efectos suelen aparecer 15 minutosdespus de la administracin parenteral y a los 30minutos de la oral; el mximo se alcanza en una ados horas y persiste tres a seis. Su efecto puedeser potenciado por el alcohol, depresores del SNCcomo hipnticos, sedantes, analgsicos, tranqui-lizantes e inhibidores de la monoaminooxidasa,as como por anticonceptivos; antagonizan losefectos de glucocorticoides, difenilhidantona, anti-coagulantes, fenilbutazona y griseofulvina. Se me-tabolizan y desactivan en el hgado e'70 a 90 porciento. Por su potencial de sensibilizacin no debenadministrarse localmente.

A partir de 1980 se han producido los llamadosantihistamnicos de segunda generacin; este nue-vo grupo de antagonistas de los receptores H1 con-serva su eficacia, y genera poca sedacin, debido asu menor penetracin de la barrera hematoencef-lica y a su baja afinidad por los neuroffeceptores

H1, en comparacin con los mismos receptores pe-rifricos. Esta reduccin tan importante de los efec-tos secundarios representa un gran avance en eltratamiento de muchos trastornos alrgicos.

Hasta el momento se han creado los siguientesfiirmacos: terfenadina, astemizol, cetirizina y lora-tadina; se encuentran en investigacin otros comoebastina, azelastina, acrivastina, mequitazina y te-melastina.

La dosis de terfenadina en adultos es de 60 mgdos veces al da, o 120 mg una vez al da. Puede ad-ministrarse con las comidas u otros medicamentos.Los efectos son rpidos; apatecen una a dos horasdespus de la administracin. La biotransformacinocurre principalmente en el hgado, y sus catabo-litos se eliminan por heces y orina. La sobredosiso la interaccin con ketoconazol producen taqui-cardia.

La dosis de astemizol en adultoses de 10 mg unavez al da,y en nios de seis a 12 aios de 5 mg/da.Su administracin con las comidas disminuye suabsorcin y biodisponibilidad. El inicio de accin

18 Captulo 1

es relativamente lento, se calcula en 15 horas, y lavida media plasmtica es de cuatro a cinco das. Laeficacia aumenta con el tiempo de administracin,y puede persistir despus de suspenderla. Se bio-transforma principalmente en hgado y se eliminapor heces y orina. Puede producir aumento de ape-tito (13 a22%) y de peso (3.27o).

La cefirizina es un metabolito de la hidroxicina,que inhibe la emigracin de eosinfilos. Se admi-nistran 10 mg una vezalda, aunque la dosis puedevariar de 5 a 2O miligramos. Puede administrarsecon las comidas u otros medicamentos. La absor-cin y el inicio de accin son rpidos, con efectosuna a dos horas despus de la administracin. Pue-de producir sedacin moderada.

La loratadina es un antihistamnico potente, deaccin prolongada, eficazy que se tolera bien; tie-ne relacin estrecha conTaazatadina, y su principalmetabolito activo es la descarboetoxiloratadina. Seadministran 10 mg una vez al dia, y el inicio de ac-cin es inmediato. La dosis diaria por kilogramo depeso corporal es de 0.15 mgkg/da En nios de msde 30 kg se administran 10 mg una vez al da; enlos de 15 a 30 kg, 5 ml una vez al da, y en los demenos de l5 kg, 2.5 ml una vez a7 da. Los alimen-tos no afectan la biodisponibilidad ni la farmacodi-nmica.

La ebastina es un derivado de las butirofenonas;en nios de cinco a 10 aos se administran 10 mguna vez al da, y en jvenes y adultos, 20 miligra-mos. Puede haber somnolencia, nusea y cefalalgia.

La azelastina tiene uno o ms metabolitos acti-vos. Hay poca informacin de este producto enrecin nacidos, embarazadas y madres que ama-mantan.

La acrivastina es un derivado de la triprolidina;los efectos empiezan en 30 minutos y duran ochohoras; se excreta por los riones, por lo que estcontraindicada en dao renal; puede haber seda-cin cuando se combina con alcohol y depresoresdel sistema nervioso central. Se administran 8 mstres veces al da.

La concentracin mxima de los antihistamni-cos H2 se obtiene en 60 a 90 minutos; su absorcindisminuye con los alimentos, anticidos y ketoco-nazol. El ms usado es la cimetidina, que ademstiene efecto antiandrgeno; puede producir gineco-mastia y oligospermia, y en mujeres, galactorrea;tambin impide la eliminacin de sustancias meta-bolizadas por enzimas hepticas, y potencia elefecto de la digitoxina y los salicilatos.

Glucocorticoides Tienen efectos antiinflama-torios, inmunosupresores y antiproliferativos; casitodos son de origen sinttico; las indicaciones se

La prel

dividen en indispensables y relativas; tambin haycontraindicaciones.

Los factores que determinan el grado de res-puesta ante administracin por va tpica son: po-tencia, concentracin, cantidad y frecuencia deaplicacin, oclusin, y vehculo. Prcticamente notienen efectos secundarios si se utilizan durante pe-riodos breves en reas limitadas, y sin oclusin; laabsorcin vara con el sitio de aplicacin; su prin-cipal indicacin es el eccema (cuadro 1-5). Losefectos adversos de los esteroides tpicos puedenser locales o sistmicos; si el firmaco es una verda-dera antidroga (retrofrmaco) es teraputicamenteactivo, pero sufre una biotransformacin predeci-ble a metabolitos inactivos antes de entrar a la cir-culacin y evita efectos sistmicos. En este grupoestin los esteroides de cuarta generacin o suavescomo el furoato de mometasona, propionato de flu-ticasona, prednicarbato, aceponato de hidrocortiso-na, 21-propionato de hidrocortisona y aceponato demetilprednisolona. El tratamiento intralesional seefecta con agujas nmeros 26 a 3O, o por mediode dermojet; est indicado en algunos casos deacn, alopecia arcata, lupus discoide, liquen hiper-trfico, linfocitoma, prurigo nodular, pioderma gan-grenosa, queloides, granuloma anular, necrobiosislipodica y sarcoidosis; el principal efecto adversoes la atrofia.

Hay controversia en torno al uso por va intra-muscular para mejorar dermatitis crnicas. Estndisponibles: diacetato de triamcinolona, fosfato yacetato de betametasona, fosfato de dexametaso-na, acetato de metilprednisolona, y acetnido detriamcinolona. Puede haber atrofia local, pero la prin-cipal contraindicacin es la supresin del eje hipo-tlamo-hipfisis.

La teraputica por va oral es indispensable enalgunas enfermedades inflamatorias, inmunitariasy ampollares; los firmacos disponibles para estava son de accin breve (24 a 36 horas), como hi-drocortisona, prednisona, prednisolona y metil-prednisolona; de accin intermedia (48 horas)como la triamcinolona, y de larga duracin (ms de48 horas), como dexametasona y betametasona. Seaconseja una sola dosis, o la ms grande por la ma-ana, seguida de disminucin lenta y progresiva; sepuede usar en das alternos.

La va intravenosa se recomienda slo en ciclosde metilprednisolona, 1 g por las maanas durantecinco das consecutivos; se reserva para enferme-dades resistentes a tratamiento; se han informadoanafilaxis y muerte por paro cardiaco.

Las interacciones son escasas, sobre todo concido acetilsalicflico, anticoagulantes e insulina. El

captulo 1 19

Cuadro l-5. Diferentes potencias de glucocorticoides

futoncio Pesentacin Concentrocin (o/Q

'S-terpotencio"

Dipropionato de betametasonaPropionato de clobetazol

ltao potenoo

Amcinonida

Dipropionato de betametasonaFluocinonida * clioquinol 3olo

- lro.inon d 0 003 - cinrocinonida

Fumarato de mometasonaHalcinonida

Propionato de fl uticasonaAceponato de prednicarbatoAceponato de metilprednisolona

Medio potencio

Acetnido de triamcinolona t clioquinol 3oloButirato de hidrocorlisonaPrednicarbatoValerato de betametasonaPropionato de f uticasona

+ cl ioquinol 3%Valerato de diflucoftolona * clioquinol l%

Bolo potenciox

Acetnido de fluocinolonaDrpropionato de alclometasonaHidrocortisona

Desonida

Ungentoa-^-^ ,^^ i^^+^ur cr i ldr ur rBuc rLU

CremaCremaGel

Crema, locinCremaUngentoCremaCrema, pomada, locin

CremaCremaCremaCrema, locrn, locin capilarCremaCremaCrema

CremaCremaCrema, locin

Crema

0,050,0s

0,0r,00250050.05

0, 10l

0 0050 025,0. t )7

0, 1

0, 10, 10l0l0.05

0, 1

0. r , 0 0250,05

I005

* Dexametasona, f umetona, prednisolona, metilpredniso ona

abuso de glucocorticoides se acompaa de muchosefectos adversos, desde corticodermias (cap. 4) has-ta sndrome de Cushing; sin embargo, en grandesdosis pueden salvar la vida, como en lupus eritema-toso y pnfigo, y evitar dao neural permanente,como en la lepra tuberculoide. En general debenusarse con sumo cuidado, y segn lo sealado enlos captulos respectivos.

Varios Tambin se usan antivirales, antipaldi-cos, sedantes y psicotrpicos, pnncipalmente ansio-lticos y antidepresores. Las vitaminas se empleanslo en enfermedades carenciales, como la pelagra,aunque la D encuentra aplicacin en casos de gra-nulomas, la A en pitiriasis rubra pilar, la E en escle-rodermia y epidermlisis ampollar, y retinoidesorales en trastornos de la queratinizacin. Es limi-tada la aplicacin de inmunosupresores, inmuno-reguladores y citotxicos.

Farmacogentica e interaccionesmedicamentosas

La farmacogentica estudia la respuesta determi-nada genticamente que el organismo presenta ante

un frmaco; dicha respuesta puede ser efectiva,ineftcaz, txica o mortal. Ha sido muy estudiada enmedicamentos que son de primera lnea en derma-tologa, como la diaminodifenilsulfona (DDS), laazatioprina y otros inmunosupresores, antihistam-nicos, antimicticos y antibiticos. En este sentidolas personas se clasifican, de acuerdo con su meta-bolismo, en metabolizadores rpidos o lentos.

Las interaccior?.r ocurren cuando otros medica-mentos, el alcohol o los alimentos alteran la accinespecfica de un medicamento en el organismo hu-mano. Estas interacciones pueden ser farmacocinti-cdr, como los cambios en la absorcin, distribucin,metabolismo o eliminacin del medicamento, ofarmacodiruimicas y ocasionar antagonismo o efec-tos aditivos que dependen de receptores similares oactividad fisiolgica.

Muchos medicamentos se metabolizan en el h-gado, por lo que los metabolitos solubles en aguase elirninan ms fcilmente que los lipoflicos. Unpaso fundamental en este proceso es la monooxige-nacin por enzimas citocromo P-450, que son unafamilia de hemoprotenas presentes en todos los te-

20 Captulo 1

jidos, pero ms en clulas hepticas. Se clasificanen familias 1,2 y 3, en subfamilias A, B, C y D yen isoenzimas especficas l, 2, 3 y 4. Una de lasms importantes en dermatologa es la isoenzimaCYP 3A4.

La medicacin, sustancias qumicas o alimen-tos concomitantes pueden, por tanto, inducir o in-hibir la accin de estas enzimas.

Los inductores de CYP3A incrementan la bio-transformacin y el firmaco tiene menor eficacia;por ejemplo, carbamazepina, fenitona, cortisol,dexametasona, griseofulvina, rifampicina y feno-barbital.

Los inhibidores de CYP3A reducen la biotrans-formacin, de modo que aumentan la toxicidad;por ejemplo, con antimicticos, cimetidina, eritro-micina, etinilestradiol, ciprofloxacina, itraconazol,ketoconazol, y la narigenina que se encuentra en eljugo de toronja.

En la isoenzima3A4 actan astemizol, terfena-dina, antiarrtmicos, cortisol, ciclosporina A, estra-diol, tacrolimus, itraconazol y ketoconazol. Estnformalmente contraindicadas las combinaciones deantimicticos y antihistamnicos como astemizol yterfenadina con derivados azlicos, por la posibili-dad de efectos cardiolgicos graves como taquicar-dia helicoidal (torsades de pointes); tambin lacombinacin de itraconazol con sinvastatina y lo-vastatina, por la posibilidad de rabdomilisis. Inclu-so se ha documentado muerte por la combinacinde antibiticos y antimicticos.

Es importante reconocer los signos de riesgo deuna interaccin, como ocurre con cualquier modi-ficacin en el rgimen teraputico, insuficiencia re-nal o heptica y administracin de productos conmargen teraputico esffecho, como warfarina, an-conceptivos, anticonvulsivos, benzodiacepinas, litio,digoxina, teofilina y en general cualquier medica-mento inductor o inhibidor de citocromo P-450.

Frmacos que deben evitarse duranteembarazo y lactancia

Categora X Altamente inseguro en gestaciny lactancia: isotretinona, acitertina, etretinato, es-trgenos, finasterida, fluoruracilo, flutamida, meto-trexato, y talidomida. Contraindicado en embarazo.

Categora D No seguro en gestacin, debeevitarse en la lactancia: aspirina, azatioprina, bleo-micina, colchicina, ciclofosfamida, espironolactonas,hidroxiurea, mecloretamina, penicilamina y el yo-duro de potasio. Podra aceptarse el riesgo si laprescripcin es racional y el problema de salud loamenta.

La piel

Categora C Seguridad incierta en gestacin,no recomendado en lactancia: aciclovir, albenda-zol, ciprofloxacina, claritromicina, ciclosporina,cloranfenicol, DDS, doxepina, griseofulvina, keto-conazol, itraconazol, fluconazol, hidroxicina, inter-ferones, minoxidil, codena, meperidina, morFrna,perxido de benzoflo, podofilina, rifampicina, cidosaliclico, sulfuro de selenio y sulfonamidas. La te-rapia es vlida si el problema de salud indica la ne-cesidad de su empleo.

Categora B Seguridad supuesta por estudiosen animales: acetaminofn y AINES, amoxicilina,anfotericina B, ampicilina, cido azelaico, azitro-micina, bromofeniramina, cefalosporinas, clorfeni-ramina, ciprofloxacina, ciclopirox, cimetidina,clindamicina, clioquinol, cloffimazol, ciprohepta-dina, dicloxacilina, difenhidramina, doxepina, epi-nefrina, eritromicina, famciclovir, hidroquinona,lidocana, prilocana, lindano, loratadina, metroni-dazol, mupirocina, oxiconazol, penicilina, pene-trina, terbinafina, tetraciclina y valaciclovir.

Categora A Seguridad establecida por estu-dios en humanos.

Sin clasificar Incluye medicamentos gene-ralmente aceptados como seguros, de seguridaddesconocida o dudosa y otros aceptados como in-seguros.

Otras medidas en teraputica dermatolgica

Comprenden ciruga dermatolgica, curetaje (le-grado), electroterapia, criociruga (vase cap. 167)y radioterapia.

Ciruga dermatolgica Incluye: cierre directo,colgajos o aplicacin de injertos; dermabrasin,que elimina capas superficiales o medias de la piel,y exfoliacin qumica (peeling), que por medio deproductos qumicos produce exfoliacin aguda confines teraputicos.

Curetaje, legrado o raspado con cucharillaTcnica quirrgica que se usa en lesiones pequeasy blandas; se evita llegar a tejido celular subcut-neo; despus de la intervencin se cubre la zonacon organd y gasa, o puede usarse electrofulgura-cin. Es una tcnica sencilla que no requiere sutura;tiene pocas complicaciones y proporciona buenosresultados estticos, aunque en lesiones malignasno ofrece certeza de una extirpacin completa.

Electroterapia Es un gran auxiliar en el con-sultorio dermatolgico si se conocen sus princi-pios; se usa por sus propiedades coagulantes, ocomo bistu elctrico para seccionar; utiliza co-rriente alterna de alta frecuencia, casi siempre uni-polar, que debe regularse prudentemente; se inicia

-a plel

con el voltaje ms bajo y se aumenta de maneraprogresiva. Antes de utilizarla debe inyectarse unanestsico local y despus explicar al paciente que

la recuperacin puede llevar de una a varias sema-nas, con la formacin de costras y su ulteriordesprendimiento. Las tcnicas ms utilizadas en der-matologa son electrodesecacin y electrocoagu-lacin. La primera es la forma ms superficial y

menos destructiva; una variante es la electrofulgu-racin, en la cual el electrodo no toca la piel. Laelectrocoagulacin es ms profunda.

Criociruga Es una fcnica quirrgica basadaen la destruccin de clulas y tejidos patolgicospor medio de crigenos, como el nitrgeno lquidoque alcanza temperaturas menores a 0'C (- 196'C),y producen congelacin y necrosis. Tambin lle-gan a usarse clorodifluorometano, dimetilter ypropano, dixido de carbono y xido nitroso. Seutiliza un aparato con pirmetro integrado, y seaplica con sondas ("probos") de circuito cerrado, y

sistemas abiertos de aerosol y conos o sondas. Esuna modalidad teraputica til en muchas lesionesbenignas, malignas y premalignas; puede ser deeleccin alternativa o coadyuvante. No se reco-mienda en urticaria por fro, criofibrinogenemia nicrioglobulinemia, neoplasias mal limitadas, ngu-los de boca y zonabermelln, en piel muy morena,sobre trayectorias de nervios, canto interno, ala na-sal y conducto auditivo externo. La quimiocirugade Mohs consiste en extipar una lesin tumoral enun campo relavamente libre de hemorragia, me-diante cortes seriados, previamente marcados y concontrol microscpico transoperatorio; se utilizacongelacin o una pasta de cloruro de zinc.

Radioterapia Debe quedar en manos exclusi-vamente de personal especializado, y los lseresconstituyen una modalidad teraputica del grupo

de las radiaciones ionizantes, que se utilizan en di-ferentes enfermedades y son muy especficos encuanto al tipo de rayo y la dermatosis.

Captulo 1 21

Albesi A. Capa cmea, humectacin cutnea y ceramidas. ActaTerap Dermatol 7994;17 :265 -27 l.

Ashton RE. Teaching non-dermatologists to examine the skin: Areview of the literature and some recommendations. Br JDermatol 199 5 ;132:221 -225.

du Vivier A- Dermatology in practice. London: Gower MedicalPublishing, l99O:4-11.

Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF(eds). Dermatology in general medicine. 4th ed. New York:McGraw-Hill, 1993:27 -55.

Flowers F, Araujo OE, Nieves CH. Antihistamines. Int J Derma-ol | 9 86 ;25 (4) :224 -23 l.

Gupta AK, Katz I, Shea NH. Drug interactions with itracona-zole, fluconazole and terbinafine and their management. JAm Acad Dermatol 1999;41:237-49.

Guzmn-Fawcett AJ. Anestesia local en ciruga dermatolgica.Dermatologa Rev Mex, 1993''37 (l):24-26.

Kuflik EG. Cryosurgery updated. J Am Acad Dermatol1994;31(6):925-9M.

Lee EE, Maibach HI. Pharmacogenetics and dermatology. G ItalDermatol Venerol 2001 ; 1 36:249 -52.

l,ee EE, Maibach HI. Treatment of urticaria: An evidence-basedevaluation of antihistamines. Am J Clin Dermatol2001;2(l):27 -32.

Lester RS. Corticosteroids. En Shem NH. Dermatologic Phar-macology I. Clin Dermatol. Philadelphia: Lippincott,I 989;7(3):80-97.

Lin AN, Nakatsui T. Salicylic acid revisited. Int J Dermatol1998;37:335-42.

Magaa-Garca M, Magaa-Lozano M. Dermatologa. MxicoDF: Panamericana, 2003.

Mascar JM, Lesiones elementales de la piel. Medicine1984;36: 13 -23 (Mxico).

Montagna W, Carlisle K. The architecture of black and white fa-cial skin. J Am Acad Dermafol 199l;24:929-93'7.

Patel NP, Higton A, Moy RL. Properties of topical sunscreenformulations J Dermatol Surg Oncol 1992;18:316-320.

Sez de Ocariz MM. Los nuevos esteroides tpicos. Dermatolo-ga Rev Mex 2001;45(l):29-34.

Smack DP, Korge BP, James WD. Keratin and Keratinization. JAm Acad Dermatol 1994;30:85-102.

Taylor Mfl Farmer KC. The case for sunscreens: A review oftheir use in preventing actinic damage and neoplasia. ArchDermatol 199'7 ;133 :11 46-5 4.

Zuberbier T, Greaves MW Juhlin L, et al. Management of urti-caria: A consensus repof. J Invest Dermatol Symp Proceed2001:6:728-31.

Bibliografa

22 Capitulo 1

Fig. l-1. Histologa de piel normal (HE)

Fig. | -2, Lupa, cuentahilos y sacabocado.

La piel

| n io l Captulo 1 23

Fig. l-3. Eri tema. Fig. l-4. Cianosis.

Fig. l -5. Equimosis. Fig. | -6. Tatuaje en el brazo.

24 Captulo 1

l-7. Queloide en la cara anterior del trax.