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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACION DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCION DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA
TEMA:
“EVALUACIÓN DEL MANEJO NEUROQUIRÚRGICO INICIAL DE LA
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR. UTILIZACIÓN DE LAS
ESCALAS DE GLASGOW Y DE GRAEB”
AÑO: 2018
AUTOR: DR. JIMMY DANILO TOCTO BAUTISTA
TUTOR: DR. JUAN CARLOS MOREIRA HOLGUÍN
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACION DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCION DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA
TEMA:
“EVALUACIÓN DEL MANEJO NEUROQUIRÚRGICO INICIAL DE LA
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR. UTILIZACIÓN DE LAS
ESCALAS DE GLASGOW Y DE GRAEB”
AÑO:
2018 GUAYAQUIL - ECUADOR
AUTOR:
DR. JIMMY DANILO TOCTO BAUTISTA
TUTOR:
DR. JUAN CARLOS MOREIRA HOLGUÍN
II
CONTENIDO
INDICE DE TABLAS..................................................................................................... IV
INDICE DE ILUSTRACIONES ..................................................................................... VI
ABREVIATURAS .........................................................................................................VII
DEDICATORIA:......................................................................................................... VIII
AGRADECIMIENTO: ................................................................................................... IX
INTRODUCCION ................................................................................................................ 1
CAPITULO I ......................................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................ 3
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA: ................................................................. 3
1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACION ..................................................................... 3
1.1.3 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA: .................................................................... 4
1.1.4 VIABILIDAD: ......................................................................................................... 5
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ............................................................................... 5
1.2.1 OBJETIVO GENERAL: .......................................................................................... 5
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:.................................................................................. 5
1.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:................................................................................ 6
1.2.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:............................................................................... 6
1.2.5 HIPOTESIS: ............................................................................................................ 6
1.3 VARIABLES:................................................................................................................. 6
1.3.1 VARIABLE DEPENDIENTE: ................................................................................. 6
1.3.2 VARIABLE INDEPENDIENTE: ............................................................................. 6
1.3.3 VARIABLE INTERVINIENTE: .............................................................................. 6
1.3.4 MATRIZ DE VARIABLES...................................................................................... 7
CAPITULO II ..................................................................................................................... 10
2.1 MARCO TEORICO ..................................................................................................... 10
2.1.1 INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA HIV. .................................. 10
2.1.2 PRONÓSTICO Y EVOLUCION DE LA HIV ....................................................... 11
2.1.3 DIAGNOSTICO..................................................................................................... 12
2.1.4 EVALUACIÓN CLÍNICA E IMAGENOLOGICA................................................ 12
2.1.5 CONTROL DE PIC ............................................................................................... 14
2.1.6 DESARROLLO DE HIDROCEFALIA.................................................................. 15
III
2.1.7 CONDUCTA NEUROQUIRÚRGICA TEMPRANA Y NECESIDAD DE UNA DERIVACION VENTRICULAR ................................................................................... 18
2.1.8 COMPLICACIONES DE LAS DERIVACIONES ................................................. 21
2.1.9 OTROS PROCEDIMIENTOS ............................................................................... 24
CAPITULO III .................................................................................................................... 25
3.1 MATERIALES Y METODOS ..................................................................................... 25
3.1.1 MATERIALES ...................................................................................................... 25
3.1.2 METODOS: ........................................................................................................... 25
3.1.2.1 TIPO DE INVESTIGACION: ............................................................................. 25
3.1.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACION: ........................................................................ 25
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA: .......................................................................................... 25
3.2.1 UNIVERSO:........................................................................................................... 25
3.2.2 MUESTRA:............................................................................................................ 25
3.3 METODOLOGIA ........................................................................................................ 25
CAPITULO IV .................................................................................................................... 27
4.1 RESULTADOS Y ANALISIS POR OBJETIVOS: ....................................................... 27
4.1.1 Primer objetivo: ..................................................................................................... 27
4.1.2 Segundo objetivo: ................................................................................................... 32
4.1.3 Tercer objetivo: ...................................................................................................... 36
4.1.4 Cuarto objetivo ...................................................................................................... 38
4.1.4.1 Complicaciones.................................................................................................... 42
4.1.5 Quinto objetivo....................................................................................................... 46
CAPITULO V...................................................................................................................... 50
5.1 DISCUSION: ................................................................................................................ 50
5.1.1 Primer objetivo: ..................................................................................................... 50
5.1.2 Segundo objetivo: ............................................................................................ 51
5.1.3 Tercer objetivo: ...................................................................................................... 52
5.1.4 Cuarto objetivo ...................................................................................................... 55
5.1.4.1 Complicaciones: .................................................................................................. 56
5.1.5 Quinto objetivo: ..................................................................................................... 57
CAPITULO VI .................................................................................................................... 59
6.1 CONCLUSIONES................................................................................................... 59
6.1.1 Primer objetivo: ..................................................................................................... 59
IV
6.1.2 Segundo objetivo: ................................................................................................... 59
6.1.3 Tercer objetivo: ...................................................................................................... 59
6.1.4 Cuarto objetivo: ..................................................................................................... 60
6.1.5 Quinto objetivo....................................................................................................... 60
6.2 RECOMENDACIONES:.............................................................................................. 61
BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................. 62
ANEXOS............................................................................................................................ 65
ANEXO 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW ......................................................... 65
ANEXO 2. ESCALA DE GRAEB................................................................................... 65
ANEXO 3. GRAFICO DE TC CEREBRAL CORTES AXIALES, DE PACIENTE CON
HIV, PUNTUACION DE EG 4 PUNTOS. ...................................................................... 66
ANEXO 4. GRAFICO DE TC CEREBRAL CORTES AXIALES, DE PACIENTE CON HIV, PUNTUACION DE EG 9 PUNTOS ....................................................................... 66
ANEXO 5. GRAFICO DE TC CEREBRAL CORTES AXIALES, DE PACIENTE CON HIV, PUNTUACION DE EG 6 PUNTOS. ...................................................................... 67
ANEXO 6. GRAFICO DE TC CEREBRAL CORTES SAGITALES, DE PACIENTE CON HIV, PUNTUACION DE EG 4 PUNTOS. ............................................................. 68
ANEXO 7. ESCALA DE RANKING MODIFICADA .................................................... 69
ANEXO 8. ESQUEMA DE MANEJO PROPUESTO EN ESTE ESTUDIO (EMPE) ..... 69
ANEXO 9. FLUJOGRAMA DE PROCESO................................................................... 70
ANEXO 10. MATRIZ DE DATOS .................................................................................. A
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Estadísticas descriptivas de edad y días de estancia hospitalaria de los pacientes
con HIV ......................................................................................................................... 27
Tabla 2 Distribución de frecuencias del diagnóstico primario al ingreso...................... 28
Tabla 3 Distribución de frecuencias de la causa del evento hemorrágico ..................... 29
Tabla 4 Distribución de frecuencias de la principal enfermedad concomitante ........... 30
Tabla 5 Distribución de frecuencias de otras intervenciones quirúrgica independiente
de la HIV....................................................................................................................... 31
Tabla 6 Distribución de frecuencias según ECG por subgrupos de severidad ............. 32
Tabla 7 Distribución de frecuencias según EG por subgrupos de severidad ................ 33
Tabla 8 Distribución de frecuencias del desarrollo de hidrocefalia ............................... 34
Tabla 9 Relación entre la ECG con el desarrollo de hidrocefalia .................................. 35
V
Tabla 10 Relación entre la EG con el desarrollo de hidrocefalia ................................... 35
Tabla 11 Relación entre la EG y la ECG con el desarrollo de hidrocefalia .................. 36
Tabla 12 Distribución de frecuencias de la decisión neuroquirúrgica inicial ............... 36
Tabla 13 Distribución de frecuencias deacuerdo a la similitud con el EMPE .............. 37
Tabla 14 Distribución de frecuencias de la ERm ............................................................. 38
Tabla 15 Distribución de frecuencias y estadísticas descriptivas de la ERm al mes,
considerando los puntajes de ECG y EG................................................................... 39
Tabla 16 Relación entre similitud con EMPE y la ERm al mes ..................................... 40
Tabla 17 Proporción de muertos, de acuerdo con la similitud con el EMPE ................ 41
Tabla 18 Distribución de frecuencias de las complicaciones del manejo conservador. 42
Tabla 19 Distribución de frecuencias de las complicaciones de DVE ............................ 43
Tabla 20 Distribución de frecuencias del tiempo de permanencia con DVE ................ 44
Tabla 21 Distribución de frecuencias de las complicaciones de DVI ............................. 45
Tabla 22 Relación entre las decisiones neuroquirúrgicas iniciales y el ERm al mes, según
similitud con EMPE..................................................................................................... 46
Tabla 23 Relación entre factores demográficos y clínicos con la ERm al mes,
considerando la similitud con el EMPE ..................................................................... 47
Tabla 24 Relación entre la ECG con la similitud con el EMPE y la ERm al mes......... 48
Tabla 25 Relación entre la EG con la similitud con el EMPE y la ERm al mes ........... 48
Tabla 26 Relación entre la EG, la decisión inicial, la similitud con el EMPE y la ERm
al mes............................................................................................................................. 49
VI
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Histogramas de edad y días de estancia hospitalaria de los pacientes con
HIV ................................................................................................................................ 28
Ilustración 2 Gráfico de barras del diagnóstico primario al ingreso ............................. 29
Ilustración 3 Gráfico de barras de la principal enfermedad concomitante .................. 30
Ilustración 4 Gráfico de barras de otras intervenciones quirúrgicas independientes de
la HIV............................................................................................................................ 31
Ilustración 5 Gráfico de barras de la gradación de ECG por subgrupos de severidad32
Ilustración 6 Gráfico de barras de la gradación según EG por subgrupos de severidad
....................................................................................................................................... 33
Ilustración 7 Gráfico de barras del desarrollo de hidrocefalia....................................... 34
Ilustración 8 Gráfico de barras de la decisión neuroquirúrgica inicial ......................... 37
Ilustración 9 Gráfico de barras de los casos que tuvieron similitud con el EMPE....... 38
Ilustración 10 Gráfico de barras de la escala de ERm .................................................... 39
Ilustración 11 Gráfico de barras de la condición vivo- muerto ...................................... 40
Ilustración 12 Gráfico de barras de la proporción de muertos, de acuerdo con la
similitud con el EMPE ................................................................................................. 41
Ilustración 13 Gráfico de barras de las complicaciones del manejo conservador ........ 42
Ilustración 14 Gráfico de barras de las complicaciones de DVE.................................... 43
Ilustración 15 Gráfico de barras tiempo de permanencia con la DVE .......................... 44
Ilustración 16 Gráfico de barras de las complicaciones de DVI..................................... 45
VII
ABREVIATURAS
Activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA)
Enfermedad cerebro vascular (ECV)
Barrera hematoencefálica (BHE).
Clasificación Internacional de Enfermedades décima Revisión (CIE 10)
Craniectomía descompresiva (CD)
Derivación ventricular externa (DV o DVE o ventriculostomía)
Derivación ventricular interna (DVI)
Disco compacto (CDs)
Endoscopia del tercer ventrículo (ETV)
Ensayo de evaluación de la resolución acelerada de lisis del coágulo III (CLEAR III)
Ensayo quirúrgico en HIC (STICH)
Escalas de coma de Glasgow (ECG)
Escala de resultado de Glasgow (ERG)
Escala de Graeb (EG)
Esquema de manejo propuesto en este estudio (EMPE).
Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS)
Flujo sanguíneo cerebral (FSC)
Hunt-Hess (H-H)
Hemorragia intracerebral (HIC)
Hemorragia intraventricular (HIV)
Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Hipertensión arterial (HTA)
Hipertensión intracraneal (HTIC)
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC)
Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” (HAGP)
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
Malformación Arteriovenosa (MAV)
Ministerio de Salud Pública (MSP)
Presión intracraneal (PIC)
Perfusión cerebral (PPC)
Sistema reticular activante (SRA)
Tomografía computarizada (TC)
Unidad de Cuidado Critico (UCC)
VIII
DEDICATORIA:
A Dios; a la memoria de mis padres Germán Tocto Barrionuevo (+) y Fanny Bautista
Jeréz (+); a mi esposa Geovanna Sánchez Freire; mi pequeña hija Daniela Tocto Sánchez
y a toda mi familia.
Por su amor, bendiciones y fortaleza.
IX
AGRADECIMIENTO:
A los Neurocirujanos Dr. Enrique Guzmán Cottallat mi Maestro y al Dr. Juan Carlos
Moreira mi Tutor; además a todos mis profesores y amigos, quienes por su gestión y apoyo
han contribuido con la elaboración de este trabajo investigativo.
X
EVALUACIÓN DEL MANEJO NEUROQUIRÚRGICO INICIAL DE
LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR. UTILIZACIÓN DE LAS ESCALAS DE GLASGOW Y DE GRAEB.
RESUMEN
Introducción: Cuando un paciente presenta Hemorragia Intraventricular (HIV), cualquiera
sea su causa, la valoración médica se centra principalmente en la condición clínica e
imagenológica; las herramientas objetivas para la toma de decisiones son escasas, pero la
Escala de Coma de Glasgow (ECG) y la Escala de Graeb (EG), constituyen dos herramientas
de aplicación rápida y sencilla, mismas que ayudarían al Especialista a decidir entre un
manejo conservador versus quirúrgico. Objetivo general: Evaluar mediante la utilización de
las escalas de Glasgow y de Graeb, el manejo neuroquirúrgico inicial de la Hemorragia
Intraventricular en el Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal, descriptivo, correlacional, no
experimental de los pacientes con HIV cuyo registro medico consta en el sistema Estadístico
de la institución en un periodo de 17 meses y su estudio tomográfico fue realizado dentro de
las 48h; utilizando las ECG y EG, se categorizó la decisión neuroquirúrgica tomada en cada
caso y sus complicaciones; y se comparó similitud con el esquema de manejo propuesto en
este estudio (EMPE). Además de determinar la relación con el grado de discapacidad o
muerte mediante la condición clínica al mes utilizando la Escala de Rankin modificada
(ERm). Resultados: La evaluación de las decisiones neuroquirúrgicas que se tomaron indica
que en su mayoría los pacientes con HIV tenían a su ingreso un ECG moderado y EG leve.
El 37,3% de los pacientes con HIV desarrolló hidrocefalia durante el mes del estudio, de
estos el 25,5% lo hizo de forma aguda y el 11,8% desarrolló hidrocefalia pasadas las 48h.
Hubo una tendencia al manejo conservador en el 76,4% de los casos. Además demostró que
dichas decisiones en el 74,5% de los casos fueron similares al EMPE. Conclusión: En el
HAGP, la utilización de las Escala de Glasgow y la Escala de Graeb en la evaluación inicial
de la HIV, podrían permitir a todo Médico una rápida y acertada decisión neuroquirúrgica,
intentando mejorar su pronóstico funcional a largo plazo y optimizar el uso de recursos.
Palabras clave: Hemorragia intraventricular, escala de coma de Glasgow, escala de Graeb,
derivación ventricular, escala de Rankin modificada.
XI
EVALUATION OF THE INITIAL NEUROCHIRURGICAL
MANAGEMENT OF INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE. USE OF THE GLASGOW AND GRAEB SCALES.
SUMMARY
Introduction: When a patient presents intraventricular hemorrhage (HIV), whatever its cause,
the medical assessment focuses mainly on the clinical and imaging condition; Objective
decision-making tools are scarce, but the Glasgow Coma Scale (ECG) and the Graeb Scale
(EG) are two quick and easy application tools, which would help the Specialist decide
between conservative management versus surgical. Course objective: To evaluate, through
the use of the Glasgow and Graeb scales, the initial neurosurgical management of
Intraventricular Hemorrhage in the Specialty Hospital Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Ponton”.
Materials and methods: A cross-sectional, descriptive, correlational, non-experimental study
of patients with HIV whose medical record was recorded in the statistical system of the
institution in a period of 17 months and its tomographic study was performed within 48h;
using the ECG and EG, the neurosurgical decision taken in each case and its complications
were categorized; and similarity was compared with the management scheme proposed in
this study (EMPE). In addition to determining the relationship with the degree of disability
or death through the clinical condition per month using the modified Rankin Scale (ERm).
Results: The evaluation of the neurosurgical decisions that were taken indicates that the
majority of patients with HIV had a moderate ECG and mild EG on admission. 37.3% of
patients with HIV developed hydrocephalus during the month of the study, of these 25.5%
did so acutely and 11.8% developed hydrocephalus after 48h. There was a tendency to
conservative management in 76.4% of the cases. He also showed that these decisions in
74.5% of the cases were similar to the EMPE. Conclusion: In the HAGP, the use of the
Glasgow Scale and the Graeb Scale in the initial evaluation of HIV, could allow every
Physician a fast and accurate neurosurgical decision, trying to improve its long-term
functional forecast and optimize the use of resources.
Key words: Intraventricular hemorrhage, Glasgow coma scale, Graeb scale, ventricular
shunt, modified Rankin scale.
1
INTRODUCCION
La Hemorragia Intraventricular (HIV), ocurre en alrededor del 45% de los pacientes con
hemorragia intracerebral (HIC) espontánea y es un factor independiente asociado con un mal
resultado. La HIV puede ser PRIMARIA cuando se encuentra limitada a las cavidades
ventriculares, o SECUNDARIA cuando existe extensión de una hemorragia peri ventricular
hacia el interior de los ventrículos. La mayoría de las HIV son secundarias y está relacionado
con hemorragias hipertensivas que involucran los ganglios basales y el tálamo (1).
La mortalidad general va desde 29 al 83% (2) (3) (4). Se debe sospechar de una HIV ante
un cuadro clínico de cefalea intensa de aparición súbita, náuseas, vómitos, crisis comiciales,
presencia de reflejos plantares extensores. La exploración física suele mostrar rigidez de nuca
y signos meníngeos resultante de la sangre en los ventrículos y disminución del nivel de
conciencia, debido al aumento de la presión intracraneal (PIC) y la compresión directa o
distorsión del sistema reticular activante (SRA). (1) (5).
En el contexto de la HIC, los factores que se asocian con un peor pronóstico en los
pacientes con HIV son una puntuación de Glasgow < 5 puntos, la edad, el volumen de
sangrado y la hidrocefalia asociada, particularmente si se aprecia en la tomografía
computarizada (TC) una dilatación del IV ventrículo; aunque depende del tipo de HIV porque
se han reportado algunos grupos de pacientes con HIV primaria con buen pronóstico y una
recuperación en torno al 60% (6) (7).
La extensión intraventricular de la hemorragia es un signo de pronóstico particularmente
malo, con una mortalidad esperada entre 50% al 80%. Sin embargo, la terapia dirigida a
eliminar el coágulo intraventricular ha sido limitada. (8) (9).
El objetivo principal del manejo de la HIV aguda es la eliminación más rápida de la sangre
intraventricular y evitar la dilatación ventricular, con normalización de la PIC. El tratamiento
convencional de HIV consiste en la colocación de una derivación ventricular externa (DVE)
con o sin fibrinólisis. El método, sin embargo, no está exento de complicaciones, su eficacia
no es inmediata, y un drenaje satisfactorio de la sangre puede tardar varios días (10).
Aún en los casos donde una DVE controle realmente la PIC, su utilidad resulta con
frecuencia limitada en la HIV; la persistencia de coágulos en el sistema ventricular
incrementa el tiempo de mantenimiento del drenaje, conduce a menudo a la obstrucción del
catéter y, conlleva a recambios y mayor incidencia de complicaciones como la ventriculitis
2
(2).
Recientes estudios demostraron que la expansión de la HIV empeora el resultado, y la
eliminación temprana del coágulo intraventricular reduce la inflamación, la hidrocefalia y el
déficit funcional a largo plazo. Por lo tanto, la evaluación precisa del volumen y la gravedad
de la HIV es crítica, para determinar la eficacia de nuevos tratamientos que apuntan a eliminar
o reducir los efectos de la HIV. Sin embargo, los métodos para clasificar la gravedad de la
HIV no están bien establecidos (11).
La HIC no traumática espontánea es una causa importante de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo. El Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” trata un
número considerable de enfermedades cerebrovasculares (ECV) cada año, dentro de los
cuales se incluye el evento hemorrágico, en sus diferentes formas; hemorragia
intraparenquimatosa (HIP) y hemorragia subaracnoidea (HSA) cuyo manejo ha sido
estudiado ampliamente en otras revisiones, además de HIV.
Las ECV según los datos estadísticos del Ecuador del Instituto Nacional de Estadísticas y
Censos (INEC) año 2014 es la tercera causa de mortalidad general, superado solo por eventos
isquémicos del corazón y la Diabetes (12).
Este estudio propone mediante la utilización de dos herramientas fáciles y sencillas como
son las escalas clínica de coma de Glasgow (ECG) y de la escala imagenológica de Graeb
(EG), las cuales se han utilizado en otros estudios donde han demostrado su valor pronóstico,
permitan al especialista un esquema de decisión neuroquirúrgica inicial, estableciendo así
como parámetros generales:
En aquellos pacientes con HIV que mantengan un ECG leve, con EG leve y sin
hidrocefalia se pueda mantener un manejo conservador. En los pacientes con HIV con ECG
moderado o grave, que presentan hidrocefalia y con EG leve se podría obviar la necesidad
de una DVE y realizar una derivación ventricular interna (DVI) definitiva, sorteando así la
necesidad de realizar un subsecuente proceder quirúrgico a corto plazo y disminuyendo los
riesgos y complicaciones propias de una ventriculostomía. Y en los pacientes con HIV con
un EG grave, la colocación de la DVE como conducta única.
3
CAPITULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA:
Actualmente no se cuenta con estudios clínicos nacionales o una guía de manejo del
Ministerio de Salud Pública (MSP) sobre el manejo inicial de adultos con HIV cerebral. En
el HAGP donde existe una considerable estadística anual de ECV hemorrágicos dentro de
los cuales se incluye la HIV, constituye una necesidad el protocolizar el manejo
neuroquirúrgico inicial de la HIV con el objetivo de disminuir la alta tasa de morbi-
mortalidad que esta patología genera y/o mejorar el resultado funcional a largo plazo.
Cuando existe una HIV cualquiera sea su causa, la valoración inicial del Neurocirujano
se centra principalmente en considerar la edad, estado clínico, la cantidad de sangre dentro
del sistema ventricular, la existencia de hidrocefalia y sospechar la causa más probable de
hemorragia en cada caso; surge así la necesidad de plantearse un manejo conservador versus
quirúrgico en el cual una derivación ventricular (DV) podría beneficiar al paciente.
Por tanto, es importante realizar de manera objetiva la evaluación de la HIV, y basar la
decisión terapéutica inicial en herramientas cuantitativas, ya que la colocación
indiscriminada de una DVE puede provocar mayor morbilidad con respecto a complicaciones
como infecciones, descompresiones bruscas de líquido cefalorraquídeo (LCR), y/o provocar
resangrado; sobre todo si la causa de la HIV es una enfermedad aneurismática o malformativa
vascular.
1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACION
1. ¿Cuál es el grupo vulnerable por sexo, edad y patología concomitante que más presentan
HIV en el HAGP?
2. ¿Cuál es la condición clínica según la ECG e imagenológica según la EG de los pacientes
con HIV a su ingreso y cuáles desarrollaron hidrocefalia?
3. ¿Qué decisiones neuroquirúrgicas se tomaron en los pacientes con HIV durante la
valoración inicial y cuáles son similares al EMPE?
4. ¿De acuerdo a la decisión neuroquirúrgica inicial, cuál fue la condición clínica de los
pacientes con HIV según la ERm al mes del evento; y cuáles fueron las complicaciones
4
más frecuentes.
5. ¿Hay diferencia en la condición clínica según ERm al mes del ictus según las decisión
neuroquirúrgica inicial entre el grupo de similar EMPE contra el grupo que tuvo diferente
esquema de manejo?
1.1.3 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA:
Existen varias escalas para evaluar la HIV que predicen resultados pronósticos similares
con una buena precisión, pero lamentablemente hasta el momento estas gradaciones no están
bien establecidas y solo la continua investigación en la fisiopatología de la HIV puede ayudar
a identificar el grado y el momento óptimo de intervención.
La determinación de la cantidad de sangre intraventricular es subjetiva, ya que ninguna
herramienta diseñada hasta la actualidad es completamente objetiva, pero existen escalas
semicuantitativas como la ECG utilizada como una herramienta de valoración del estado de
conciencia para las víctimas de traumatismo craneoencefálico (TCE) de uso común entre el
personal de salud, y la EG utilizada principalmente para la evaluación inicial de la HIV
secundaria a ruptura aneurismática.
La facilidad del cálculo y registro de estas dos herramientas puede mejorar la evaluación
de este tipo de patologías y permitirá inferir de forma neurométrica la cantidad de sangre
intraventricular y la presencia de hidrocefalia; e intentar definir una posible intervención
neuroquirúrgica temprana con el fin de disminuir la tasa de letalidad, mejorar su calidad de
vida, así como el uso adecuado de recursos.
La colocación de una DVE cuya utilidad se mantiene en controversia, puede ser
beneficioso para los pacientes con HIV grave quienes particularmente tienen un pobre
pronóstico ya que recientes estudios han demostrado que la eliminación temprana de
coágulos intraventriculares reduce la inflamación, la hidrocefalia y los déficits funcionales a
mediano y largo plazo en el marco de la HIC.
En muchas ocasiones la cantidad de sangre es poca, y aun así puede haber una gran
hidrocefalia, por lo cual este estudio también plantea en estos casos la colocación directa de
una DVI como posible recomendación, con la cual se beneficiaría al paciente disminuyendo
un probable tiempo quirúrgico, al no necesitar la DVE como en muchos casos se viene
realizando.
5
1.1.4 VIABILIDAD:
Existen revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos en su mayor parte
retrospectivos que abordan el tema de HIC y de manera adjunta la HIV. El HAGP cuenta con
instalaciones adecuadas, sistema informático, departamento estadístico, salas quirúrgicas,
Unidad de Cuidado Critico (UCC), servicio de Imagenológica y servicio de Neurocirugía
organizados todos de tal manera que permiten la atención médica las 24 horas del día todo el
año.
Las ECG y la EG son dos herramientas fáciles de utilizar por todos los médicos por lo
cual resulta factible la aplicación de un flujograma de proceso de la HIV, para la evaluación,
toma de decisiones terapéuticas e inclusión de dichos registros en protocolos clínicos de
manejo y proyectos de investigación.
1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL:
Evaluar mediante la utilización de las escalas de Glasgow y de Graeb, el manejo
neuroquirúrgico inicial de la Hemorragia Intraventricular en el Hospital de Especialidades
Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Analizar las variables socio demográficas de los pacientes con diagnóstico de HIV
que acudieron al HAGP en el periodo de 17 meses.
2. Determinar la condición clínica según la ECG e imagenológica según la EG, en la
evaluación inicial de los pacientes con HIV; así como analizar el desarrollo de
hidrocefalia.
3. Describir la decisión neuroquirúrgica que se tomaron en los pacientes con HIV y
compararlas según la similitud con el esquema de manejo propuesto en este estudio
(EMPE).
4. Analizar si la decisión neuroquirúrgica inicial en los pacientes con HIV tuvo impacto
en su morbi-mortalidad y evaluar la condición clínica al mes del evento mediante la
escala de Rankin modificada (ERm); así como sus complicaciones.
5. Comparar los resultados de la condición clínica por ERm al mes del ictus según las
decisiones neuroquirúrgicas iniciales entre el grupo de similar EMPE contra el grupo
de diferente manejo terapéutico.
6
1.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Todos los pacientes con HIV dentro de las primeras 48h del Ictus
2. Estudio de TC de buena calidad o su reporte dentro de las 48h del Ictus
3. Expediente clínico o registro computarizado completo
1.2.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1. Deterioro rostro caudal en fase irreversible
2. Trastornos severos de la coagulación
3. Falla multiorgánica
1.2.5 HIPOTESIS:
H0: La utilización de las escalas de Glasgow y de Graeb no permite evaluar el manejo
neuroquirúrgico inicial de la Hemorragia Intraventricular en el Hospital de Especialidades
Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”.
H1: La utilización de las escalas de Glasgow y de Graeb permite evaluar el manejo
neuroquirúrgico inicial de la Hemorragia Intraventricular en el Hospital de Especialidades
Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”.
1.3 VARIABLES:
1.3.1 VARIABLE DEPENDIENTE: Decisión neuroquirúrgica
1.3.2 VARIABLE INDEPENDIENTE: Escala de coma de Glasgow, Escala de Graeb,
Hidrocefalia.
1.3.3 VARIABLE INTERVINIENTE: Edad, Sexo, Días de hospitalización, Causa,
Patología concomitante, Escala de Rankin modificada, Complicaciones.
Variables tipo escala: Edad, días de hospitalización y tiempo de permanencia de la DVE.
Variables tipo nominal: Similitud al EMPE, sexo, diagnostico de ingreso, la posible causa
del HIC, desarrollo de hidrocefalia, patología concomitante, otros procedimientos
neuroquirúrgicos, complicaciones (del manejo conservador, de la DVI y de la DVE) y
condición clínica al mes.
Variables tipo ordinal: Grupo de edad = o >60años, gradación de la ECG (por subgrupos),
gradación de la EG (por subgrupos), gradación de ERm (por subgrupos).
7
1.3.4 MATRIZ DE VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
OBJETIVO VARIABLES CONCEPTO INDICADORES TIPO DE
VARIABLE Describir la decisión neuroquirúrgica que se tomaron en los pacientes con HIV y compararlas según la similitud con el EMPE.
Decisión neuroquirúrgica
Conducta terapéutica
inicial del paciente con
HIV
1=Manejo conservador
2=Manejo conservador con
vigilancia estricta 3=DVI 4=DVE
Nominal, Cualitativa
VARIABLE INDEPENDIENTE
OBJETIVO VARIABLES CONCEPTO INDICADORES TIPO DE
VARIABLE Determinar la condición clínica según la ECG e imagenológica según la EG, en la evaluación inicial de los pacientes con HIV; así como analizar el desarrollo de hidrocefalia.
Escala de coma de Glasgow Escala de Graeb
Desarrollo de hidrocefalia
Gradación clínica del nivel de consciencia del paciente Gradación tomográfica para estratificar la gravedad de la HIV Dilatación ventricular obstructiva secundaria al HIV
14-15 leve 9-13 moderado
3-8 grave
1-5 leve 6-12 grave
Hidrocefalia
aguda <48h Hidrocefalia tardía >48h
Semi-cuantitativa
Ordinal
Semi-cuantitativa
Ordinal
Cualitativa
Nominal
8
VARIABLES INTERVINIENTES
OBJETIVO VARIABLES INDICADORES TIPO DE
VARIABLE Analizarlas las variables socio demográficas de los pacientes con diagnóstico de HIV que acudieron al HAGP en el periodo de 17 meses
Edad
Sexo
Días de hospitalización
Causa
Patología
concomitante
Grupo de edad según años
cumplidos Fenotipo
Días de permanencia en el hospital
Posible causal
del evento cerebro vascular
Principal
afecciones que coexiste o que
ya presentaba el paciente
<59 años = o >60años Masculino Femenino Días totales de hospitalización
Traumático
Hipertensión arterial
Malformación arterio venosa
Aneurisma cerebral
Infarto cerebral con transformación hemorrágica
Tumor cerebral Epilepsia Síndrome de Guillan Barré Diabetes mellitus Cardiopatía Infección de vías urinarias Emergencia hipertensiva Neumonía Insuficiencia renal Consumo de drogas Infección del SNC Vasoespasmo severo
Semi-cuantitativa
Ordinal Cualitativa
Nominal
Cuantitativa Escala
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
9
Analizar si la decisión neuroquirúrgica inicial en los pacientes con HIV tuvo impacto en su morbi-mortalidad y evaluar la condición clínica al mes del evento mediante la escala de Rankin modificada (ERm); así como sus complicaciones.
.
Escala de Rankin
modificada
Complicaciones
Evaluación neurológica
que mide el grado de incapacidad
funcional o dependencia
tras un ictus
.
Complicaciones del manejo conservador
Complicaciones de la DVI
Complicaciones de la DVE
1= Sin incapacidad 2= Incapacidad leve 3= Incapacidad moderada, requiere ayuda para sus necesidades personales 4= Incapacidad moderada a severa, requiere ayuda para la mayoría de sus actividades 5= Incapacidad severa, necesita soporte día y noche 6= Muerte Resangrado Hidrocefalia Vasoespasmo Infección Disfunción (taponamiento, mala posición) Infección Disfunción (taponamiento, mala posición)
Semicuantitativa Ordinal
Cualitativa Nominal
Cualitativa Nominal
10
CAPITULO II
2.1 MARCO TEORICO
2.1.1 INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA HIV.
La HIV espontanea puede ser de origen PRIMARIO cuando el hematoma está confinado
al sistema ventricular hasta 15 mm de su pared, es poco común y representa sólo el 3 % de
toda la HIC espontánea (13), su causa más frecuente es la HTA (39 a 50%), seguida por
MAV (32 a 36%), idiopático (21 a 47%), raramente tumores del plexo coroideo o
metastásicos, discrasias sanguíneas y enfermedad de Moya Moya; o de origen
SECUNDARIO con irrupción al ventrículo, estas se presentan en aproximadamente el 70%
de los casos, esta puede deberse a un HIP en el 40% y a HSA en el 15%; además de aquellas
de etiología traumáticas (2) (14) (15) (3).
La HIV se encuentra con mayor frecuencia secundaria a la irrupción intraventricular de
los HIP, y la hipertensión arterial (HTA) suele ser la causa subyacente. Las hemorragias más
profundas, como las hemorragias dentro del tálamo y los ganglios basales, son las más
propensas a causar HIV (16).
La incidencia estimada de la HIV espontánea primaria es de 3 a 8,8%, similar en ambos
sexos, con un promedio de edad a los 60 años y en un 85% de los casos superior a los 50
años. Su pronóstico es variable y depende de la extensión de la hemorragia dentro de los
ventrículos así como del desarrollo de hidrocefalia obstructiva. La mortalidad general va
desde 29 al 83%, siendo la mortalidad superior al 80% cuando existe ocupación del IV
ventrículo (2) (3) (4)
La HIV ocurre aproximadamente en un tercio de los pacientes con HIP (30% -45%), y es
un predictor independiente de un pobre resultado a largo plazo; el riesgo de muerte aumenta
5 veces y los supervivientes quedan con mayor incapacidad a largo plazo. Sin embargo, el
patrón de asociación entre la HIV y los resultados adversos en la HIC no está claro; y la
cantidad de HIV que es clínicamente relevante para el cuidado del paciente aún no ha sido
claramente definida (16). (17) (11).
Tuhrim fue el primero en demostrar consistentemente una poderosa relación entre la
presencia de HIV en un paciente con HIC y la probabilidad de muerte a los 30 días después
del ictus y desarrolló un modelo en el que el volumen de la HIV contribuyó
significativamente a la predicción de resultados junto con la puntuación de ECG (18).
11
La HIV puede producirse, por el desgarro de pequeños vasos subependimarios, la
extensión intraventricular de un HIP, o por el reflujo retrógrado de la HSA vía los forámenes
de Luschka y Magendie. La HIV es reconocible con mayor frecuencia como una acumulación
de sangre en los cuernos occipitales, aunque ocasionalmente puede tener una apariencia más
globular y ubicarse en una porción medial del ventrículo (16).
Se ha informado sobre el 1 a 5% de HIV en los pacientes con TCE cerrado. Menos del
10% de los pacientes con TCE grave tienen evidencia de TC de HIV. El desarrollo de HIV
generalmente requiere una lesión de gran fuerza sobre la cabeza y solo ocasionalmente se
presenta después de un TCE leve. El desgarro de venas subependimaria en el fórnix es
probablemente el resultado de la presión negativa generada por un impacto sagital en el
cráneo que aumenta transitoriamente el diámetro ventricular (16).
Aunque la HIV traumática tiene el potencial de obstruir el flujo de LCR, la hidrocefalia
aguda es una manifestación poco común. En una revisión realizada por LeRoux y colegas,
solo 4 de 43 pacientes con HIV traumática requirieron DVE por hidrocefalia aguda. En un
estudio realizado por Hashimoto y sus colegas, 20 de 32 pacientes con HIV traumática no
sobrevivieron a sus lesiones (16).
2.1.2 PRONÓSTICO Y EVOLUCION DE LA HIV
La HIV se asocia con la HIC espontanea con una incidencia del 86%, de mal pronóstico
y una tasa de mortalidad del 72%. El curso clínico a menudo se complica por la toxicidad de
los productos de degradación de la sangre y la hidrocefalia obstructiva aguda y,
posteriormente, la hidrocefalia comunicante (16).
En la HIC putaminal, la extensión intraventricular, presagia un mal pronóstico, porque el
HIP debe ser muy grande para seguir una trayectoria a través de la cápsula interna y llegar al
ventrículo. Cualquier hematoma profundo y extenso puede irrumpir hacia los ventrículos (5).
Existe una fuerte asociación entre la cantidad de HIV y un mal resultado en la HIC. Un
volumen de HIV de 5 a 10 ml es un umbral significativo para la toma de decisiones sobre el
pronóstico en estos pacientes (17) (11).
El análisis de regresión multivariado realizado en otros estudios, casi siempre define a la
presencia de HIV como un factor de riesgo independiente de mortalidad y pobre resultado
funcional (9). En la HIC, cuando la expansión intraventricular se produjo en las primeras 24
horas, sólo el 7% de una población puede tener buenos resultados a los 90 días de acuerdo a
12
criterios de puntuación de la ERm (9).
Los factores que se asocian con un peor pronóstico en los pacientes con HIV son: una
puntuación de ECG < 5 puntos, la edad del paciente, el volumen de sangrado y la hidrocefalia
asociada, particularmente si se aprecia en la TC dilatación del IV ventrículo; aunque depende
del tipo de HIV porque se han reportado algunos grupos de pacientes con HIV primaria con
buen pronóstico y una recuperación en torno al 60% (19).
La HIV secundaria a la HIC espontánea indica un mal pronóstico y resulta en muerte en
el 32% al 43% de casos (20) y un peor pronóstico funcional en la mayoría de los
supervivientes. En la serie original de 1982, Graeb determinaba una tasa de mortalidad total
del 50%; Sin embargo, el 21% de los pacientes volvió a la normalidad o solo tuvo una
discapacidad leve. En los pacientes en quienes no se identificó la causa se observó que tenían
un mejor pronóstico (21).
2.1.3 DIAGNOSTICO
El monitoreo y manejo inicial de los pacientes con HIC debe llevarse a cabo en una unidad
de cuidados críticos con médicos y enfermeras con experiencia en cuidados neurointensivos.
Clase I; Nivel de evidencia: B (1)
La hidrocefalia aguda en comparación con la hidrocefalia crónica que ocurre durante o
después de una HSA, es más difícil de diagnosticar clínicamente, ya que puede engañar u
ocultarse por la HSA acompañado de cefalea, nausea o trastorno de la consciencia, y su
diagnóstico se basa principalmente en técnicas de imagen, especialmente TC (22).
Se debe sospechar de una HIV ante un cuadro clínico de aparición súbita de cefalea
intensa, náuseas, vómitos, crisis comiciales, presencia de reflejos plantares extensores e
hiperreflexia en forma bilateral y usualmente simétrico. La exploración física suele mostrar
rigidez de nuca y signos meníngeos resultante de la sangre en los ventrículos y disminución
del nivel de conciencia, debido al aumento de la PIC y la compresión directa o distorsión del
SRA (1).
La fiebre de 37.5grados centígrados, o más, es observada en aproximadamente el 90% de
los pacientes con HIC supratentorial; la incidencia, duración y la magnitud de la fiebre son
aún mayores en los pacientes con HIV (5).
2.1.4 EVALUACIÓN CLÍNICA E IMAGENOLOGICA
Las escalas de calificación clínica juegan un papel importante en la evaluación y el manejo
13
de pacientes con trastornos neurológicos agudos; por ejemplo la ECG para lesiones
cerebrales traumáticas (y otros trastornos), así como la escala de Hunt-Hess (H-H) y la escala
de la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS) para la HSA aneurismática. Siendo el
principal objetivo de estas escalas el mejorar la comunicación y consistencia entre los
proveedores de atención médica de los pacientes con lesión cerebral hemorrágica (23).
La puntuación ECG es una herramienta de evaluación neurológica estándar que es
reproducible y confiable. Sin embargo, a pesar de la ocurrencia común de las HIC y su alta
morbilidad, no existe una escala de uso ampliamente difundida de calificación clínica.
Diversas características como el nivel de conciencia en el ingreso hospitalario (evaluado con
ECG), el volumen de hematoma, así como la presencia y cantidad de HIV generalmente han
sido los predictores de resultado más sólidos (23).
La EG es la más comúnmente reportada en adultos y se correlaciona significativamente
con el resultado a corto plazo evaluado con puntuación de escala de resultado de Glasgow
(ERG) al mes (21) (24).
Se recomienda una neuroimagen rápida como la TC para diagnóstico del ECV
hemorrágico. Clase I, nivel de evidencia: A, sin cambios desde la guía anterior (1).
Se recomienda el uso de DVE "de rutina" en pacientes con HSA Fisher IV; el papel de
una DVE en pacientes de Fisher III es menos cierto, aunque el cálculo de la EG modificada
para la HIV puede ayudar a predecir la necesidad de una DVE (16).
La HIV se asocia con malos resultados funcionales en pacientes con HIC. La presencia de
HIV en la TC de seguimiento puede estar asociada con la expansión del HIC, que se define
como un aumento > 33% de su volumen o un aumento absoluto del volumen del hematoma >
12,5 ml y constituye una complicación relativamente frecuente después de HIC. Sin embargo
pocos estudios han investigado la asociación entre la HIV y la expansión del hematoma. Los
resultados entre estos pocos estudios son contradictorios. Por lo tanto, es importante
investigar la asociación entre la expansión del HIC y la HIV (25).
Los scores de HIV (26), Graeb (21) y LeRoux (27), se desarrollaron para estimar la
gravedad de la HIV basado en el tamaño de la hemorragia y la presencia de dilatación dentro
de cada ventrículo. Las escalas de HIV, Graeb y LeRoux predicen el resultado con una
exactitud similar en pacientes con HIV cuando se evalúan al ingreso y dentro de los 6 días
después de la hemorragia. Por lo tanto, cualquiera de las puntuaciones sería igualmente útil
14
para evaluar la severidad de la HIV y estratificar el riesgo de los pacientes de la HIC con
respecto a los resultados (11).
Las técnicas de planimetría asistidas por ordenador proporcionan una medición fiable del
volumen del HIV, pero son susceptibles de error absoluto más alto en la evaluación de los
hematomas grandes (28).
Un estudio en el 2009 concluyo que en los pacientes con un volumen de HIC superior a
60ml, un puntaje de EG ≥ 6 se asoció significativamente con hidrocefalia aguda, mientras
que un puntaje de EG ≤ 5 se asoció con una ECG ≥ 12 al ingreso. Además que el nivel inicial
de conciencia se asoció significativamente con el pronóstico. Todo esto sugiere que el
tratamiento prioritario de la HIV se debe dar a los pacientes con HIV a la admisión con una
puntuación de EG de 6 o más (29).
Un estudio japonés en 1986, de 35 pacientes con HIV y HIC encontró que la severidad de
la HIV influyó en la aparición de hidrocefalia aguda y el nivel inicial de consciencia, lo que
se asoció significativamente con el pronóstico. Los autores concluyeron que el tratamiento
prioritario de la HIV debe darse a los pacientes con un puntaje de Graeb ≥ 6 (24)
2.1.5 CONTROL DE PIC
La DVE o ventriculostomía, es actualmente el "estándar de oro" para medir o monitorear
la PIC. En pacientes con HSA o HIV, en los que la PIC esta elevada como consecuencia de
hidrocefalia, un DVE es el dispositivo de monitorización de PIC más apropiado, dado sus
capacidades terapéuticas ya que permitirá eliminar el LCR y reducir la PIC. Un DVE tiene
varias ventajas como su amplia experiencia, bajo costo y confiabilidad; pero, también varias
debilidades ya que la colocación precisa de un DVE puede ser difícil con la técnica a mano
alzada (16).
La hidrocefalia aguda que se desarrolla dentro de las 72 horas y la HIV a menudo se
observan después de una ruptura aneurismática, particularmente en pacientes con HSA
gruesa en la TC; aunque el aumento de la PIC también se observa hasta en un 50% de
pacientes con HSA de bajo grado (16).
Los pacientes con una puntuación de ECG ≤8, aquellos con evidencia clínica de hernia
transtentorial, aquellos con HIV o hidrocefalia significativa podrían ser considerados para la
monitorización y el tratamiento de la PIC. Mantener una presión de perfusión cerebral (PPC)
de 50 a 70 mm Hg puede ser razonable dependiendo del estado de autorregulación cerebral.
15
Clase IIb; Nivel de evidencia C, Sin cambios desde la guía anterior (1).
Los corticosteroides no deben administrarse para el tratamiento de la PIC elevada en la
HIC Clase III, nivel de evidencia B, Nueva recomendación (1).
Los monitores parenquimatosos de PIC se usan con poca frecuencia en la HIC, ya que se
prefiere colocar catéteres ventriculares en pacientes con HIC (particularmente HIC asociado
con HIV), debido a que la combinación de monitorización de la presión y el drenaje
ventricular puede ser útil para reducir la PIC (5).
Adams y Diringer informaron que el control de la PIC inicial con una DVE tuvo poco
impacto en el tamaño ventricular o nivel de conciencia en su cohorte de 22 pacientes (20)
(30).
Coplin y col. Informó sobre una cohorte de 40 pacientes con HIV espontánea que recibió
DVE. La elevación del PIC mayor de 20 mm Hg ocurrió en sólo el 14% de las observaciones
durante el uso de DVE, además la DVE fue igualmente eficaz en el control de la PIC en
pacientes tratados con uroquinasa intraventricular o placebo (8) (30).
La colocación de la DVE contralateral al ventrículo lateral de la HIV dominante sigue
siendo la estrategia recomendada en el protocolo del ensayo CLEAR III, ya que el objetivo
principal de la colocación DVE en estos casos es el control de la PIC y el alivio de la
hidrocefalia (31).
La presencia de un DVE, que se mantiene abierto para drenar a una altura clínicamente
racional, puede explicar la baja incidencia de PIC mayor de 20 mm Hg. No se conoce la
importancia de la PIC en el espectro de pacientes con HIV (30).
2.1.6 DESARROLLO DE HIDROCEFALIA
En pacientes con HSA, se ha reportado un amplio rango de incidencia de hidrocefalia
aguda del 6 al 67% y en estudios más recientes este porcentaje es del 20 al 30%. La
hidrocefalia aguda ocurre en el periodo temprano en los tres primeros tres días, subagudo
entre los 4 a 14 días, mientras que la hidrocefalia crónica ocurre en el 10-20% después de la
segunda semana (22).
En el contexto de una HSA, la hidrocefalia aguda a menudo se asocia con vasoespasmo,
hipertensión intracraneal (HTIC) y flujo sanguíneo cerebral (FSC) reducido; el DVE debe ir
acompañado de una oclusión temprana del aneurisma. De hecho, el uso de DVE puede
proteger contra el desarrollo del vasoespasmo angiográfico (16).
16
En el contexto de una HSA, la hidrocefalia crónica o tardía se observa en
aproximadamente el 25% al 30% de los pacientes que sobreviven a la rotura del aneurisma
y, por lo general, se desarrolla dentro de un año de HSA. La mitad de los pacientes con
hidrocefalia aguda eventualmente requieren una DVI permanente (16).
Usualmente la hidrocefalia aguda no comunicante, contribuye al desarrollo de lesiones
cerebrales tempranas, y se atribuye en gran parte al efecto masivo de la sangre dentro de los
ventrículos y del acueducto, evitando el flujo de LCR. Además se cree que la inflamación es
el mecanismo biomolecular crucial que induce a hidrocefalia aguda a través de la ruptura de
la barrera hematoencefálica (BHE). Sin embargo investigaciones recientes mostraron
resultados radiográficamente similares entre hidrocefalia aguda y crónica lo que sugiere una
patogénesis parcialmente similar (22).
Independientemente del periodo en el que se produzca la hidrocefalia, afecta y conduce a
un deterioro de la función neurológica, especialmente con la HIV, incluso si la HSA primaria
ha sido tratada. La ocurrencia de hidrocefalia después de una HSA presenta diversas
características clínicas y misteriosos mecanismos biomoleculares que todavía aún no se
conocen. Aunque algunos estudios demostraron que la fisiopatología incluye fibrosis y
obstrucción a nivel de la aracnoides (22)
Los investigadores se centran principalmente en la fisiopatología de la lesión cerebral
después de una HSA y las teorías prevalentes incluyen inflamación, apoptosis, autofagia y
estrés oxidativo. El vasoespasmo de la arteria coroidea probablemente origina hidrocefalia a
través de la estenosis del acueducto de Silvio y deterioro de las células ependimales (ya sea
aguda o crónica) y el proceso de fibrosis resultante impide el flujo de LCR hacia el seno
venoso a partir de las vellosidades aracnoideas (22).
Además de la proliferación de células leptomeningeas, los estudios actuales se centran en
la obstrucción patológica de las granulaciones aracnoideas, incluyendo el bloqueo mecánico
y la fibrosis de las mismas (22). Kanat y col. postuló que los coágulos de sangre desempeñan
un papel inicial en la hipersecreción de LCR y fibrosis de las vellosidades aracnoideas, lo
que conlleva a largo plazo a hidrocefalia comunicante (22)
En el contexto de la HSA, los factores asociados con la hidrocefalia incluyen edad
avanzada, aumento del tamaño ventricular, HIV al ingreso, sangre en el cuarto ventrículo,
deterioro clínico, HTA preexistente, alcoholismo, sexo femenino, aumento del tamaño del
17
aneurisma, aneurisma de la arteria comunicante anterior, neumonía y meningitis. Además la
tasa de dependencia a la derivación se asocia con el deterioro clínico, Fisher alto en la TC,
HIV, HIC, HSA previa, aneurismas de la arteria comunicante anterior, dilatación del III
ventrículo en el momento del retiro de la DVE, DVE previa fallida, y la hemicraniectomía
(16)
En los pacientes con HIC, la presencia de HIV, hidrocefalia aguda, complicaciones
intrahospitalarias, una puntuación baja en la ECG inicial o una puntuación alta en la escala
de Fisher, re sangrado, aneurisma roto de la circulación posterior, edad ≥ 60 han sido
reportados con un mayor riesgo de dependencia a una derivación ventricular (22). En el
contexto de la HIC, una DVE como tratamiento para la hidrocefalia aguda es razonable,
especialmente en pacientes con disminución del nivel de conciencia. Clase IIa, nivel de
evidencia B, Revisado de la guía anterior (1).
En el caso de hemorragias de fosa posterior, una segunda fuente de morbilidad y
mortalidad en estos pacientes es la hidrocefalia cuando el hematoma comprime el cuarto
ventrículo. Aunque el uso de DVE parece un medio razonable y menos invasivo de abordar
la hidrocefalia, existe preocupación por la herniación ascendente del cerebelo y la
compresión rostral del tronco encefálico si la descompresión quirúrgica de la fosa posterior
no se realiza simultáneamente (5).
En los pacientes con hemorragia cerebelosa que sufren un deterioro neurológico o que
presentan una compresión de tronco encefálico y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular,
debe realizarse una extracción quirúrgica de la hemorragia lo antes posible (Clase I; Nivel de
evidencia B). No se recomienda el tratamiento inicial de estos pacientes con drenaje
ventricular solo en vez de la evacuación quirúrgica (Clase III; Nivel de evidencia C) (1).
La aparición de hidrocefalia aguda en las primeras 24 horas de una HIV se asocia con un
aumento en el grado de mortalidad y la utilidad del empleo rutinario de un DVE como
tratamiento, es materia de debate (2) (30).
Todos estos resultados apoyan el concepto de que la hidrocefalia obstructiva aguda sigue
siendo una complicación potencialmente letal de la HIV pero que la PIC puede no ser el
único factor que determina el efecto perjudicial de la HIV (30).
Tres grandes ensayos aleatorios controlados reconfirman a la HIV como un factor de
gravedad. El ensayo quirúrgico en HIC (STICH) inscribió a 964 sujetos para probar el valor
18
de la cirugía temprana versus el manejo médico. La HIV ocurrió en el 42% de los sujetos (n=
377); la HIV con hidrocefalia ocurrió en el 23% (n = 208). Ambos estaban fuertemente
asociados con mal resultado, pero el 31% de los pacientes sin HIV y 15% con HIV tuvieron
un mejor resultado (P <0.00001) Cuando la HIV e hidrocefalia se combinaron, el porcentaje
de pacientes con un buen resultado disminuyo al 11% (32).
2.1.7 CONDUCTA NEUROQUIRÚRGICA TEMPRANA Y NECESIDAD DE UNA
DERIVACION VENTRICULAR
Un DVE puede ser colocado junto a la cama del paciente en el departamento de
emergencias, UCI, o sala de operaciones, dependiendo de la práctica tradicional local. La
mayoría de los médicos usan puntos de referencia anatómicos (técnica a mano alzada) para
insertar el DVE en el ventrículo lateral con la punta hacia el foramen de Monro (16).
El DVE es un tratamiento estándar para la hidrocefalia obstructiva aguda y se ha
demostrado que disminuye significativamente la mortalidad por HIV. Se recomienda un
DVE, particularmente cuando el paciente tiene una disminución del nivel de conciencia; el
40% al 80% tiene algún grado de mejoría después del procedimiento (16).
La HIV es difícil de tratar, porque el DVE a menudo se obstruirá con productos
sanguíneos, requiriendo cambios del catéter o catéteres adicionales. Varias series clínicas
describen buenos resultados con DVE para hidrocefalia o HIV después de una ruptura
aneurisma, siempre que se logre la oclusión temprana del aneurisma. La hidrocefalia
comunicante crónica requiere una DVI después de que se ha resuelto el coágulo (16).
Aproximadamente un tercio de los pacientes que ingresan con HSA necesitan una
derivación permanente de LCR. Un metaanálisis a gran escala informo que la hidrocefalia
dependiente de derivación se presenta con una proporción del 17.4%. La HSA comparte
mecanismos similares con la HIC y contribuye a procesos perjudiciales que incluyen
hidrocefalia y apoptosis cerebral. En este sentido podrían tener tratamientos similares (22).
El objetivo del tratamiento quirúrgico es la desviación del LCR y restaurar la estructura
cerebral original. El protocolo quirúrgico difiere según el tipo de hidrocefalia y las
condiciones individuales del paciente. El momento óptimo para los tratamientos quirúrgicos
sigue siendo controvertido (22).
En el contexto de la HSA, la DV es actualmente el método quirúrgico más ampliamente
utilizado para tratar la hidrocefalia. Según una revisión sistemática que incluyo a 41.789
19
pacientes con HSA aneurismática en 66 estudios publicados, la tasa de colocación de una DV
fue de 12.7%; de ellos, el 31.2% de los pacientes requirieron una DV para la hidrocefalia
aguda después de una HSA aneurismática, independientemente de si se trataba con un
procedimiento endovascular o quirúrgico (22).
Un análisis conjunto de 13 estudios encontró que la HIV asociada a HIC incrementó el
riesgo de muerte del 20% al 51%. Aunque la inserción de un DVE debería ayudar
teóricamente al drenaje de sangre y LCR de los ventrículos, el uso de DVE solo, puede ser
ineficaz debido a la dificultad para mantener la permeabilidad del catéter y la extracción lenta
de la sangre intraventricular (1).
Los pacientes con ECG bajo, mayor gravedad de la HIV y un menor volumen de la HIC
son más propensos a la colocación de una DVE, la misma que se asocia con una menor
mortalidad y mejora de los resultados a corto plazo en los pacientes con HIV después de
ajustar los factores de severidad conocidos. El uso de la DVE debe ser protocolizado en
ensayos clínicos de manejo de las HIC donde se incluye la HIV (33)
En el contexto de una HSA, la DVE se realiza comúnmente en la fase aguda para ayudar
al paciente. En algunos pacientes con HSA, hay una mínima obstrucción residual y la DVE
pueden ser retirada, sin más intervención. Otros pacientes con HSA pueden requerir una
derivación permanente de LCR (5).
Los resultados sugieren que la colocación de una DVE puede ser beneficiosa para
pacientes con HIV grave, que tienen un pronóstico particularmente malo en el momento del
ingreso, pero que un ensayo clínico aleatorizado es necesario para demostrar de manera
concluyente su valor terapéutico (11)
No hay consenso en los ensayos ni en la práctica neuroquirúrgica actual acerca de la
lateralidad óptima de la colocación de una DVE para mejorar la depuración de la HIV, aunque
esta tendencia no ha alcanzado significación estadística (31) Aunque la proporción de
pacientes con hidrocefalia obstructiva aguda es desconocida, el uso aparentemente poco
frecuente de un catéter intraventricular en los ensayos clínicos multicéntricos sugiere que es
probable que haya un equilibrio clínico en cuanto a su beneficio (30).
Desde el punto de vista de la práctica, hay muchos problemas relacionados con el uso
efectivo de la DVE, incluyendo la posición del catéter con respecto al lado de mayor HIV, el
momento de la colocación del catéter y el mantenimiento de la permeabilidad del catéter
20
intraventricular (30).
En el ensayo STICH los resultados favorables fueron menos frecuentes en los pacientes
con HIV e hidrocefalia (12%) que en aquellos con HIV sola (20%), (P = 0,031). Además en
pacientes con HIV, la intervención quirúrgica temprana dio lugar a resultados más favorables
(18%) en comparación con el tratamiento conservador inicial (12%), pero esta diferencia no
fue estadísticamente significativa (P = 0,141) (30).
El estudio STICH determinó una mejora sustancial en los sujetos tratados con cirugía (es
decir aquel 41% que tenían HIV); este grupo tuvo sólo un 4% de mejora en el resultado de la
ERG frente a los sujetos de control tratados médicamente. La DVE sola se asoció con una
tasa de letalidad menor en comparación con el manejo conservador del 58% vs 78%
respectivamente (30).
Un análisis multivariado del ensayo NovoSeven, determinó que el efecto de HIV y de la
expansión de la HIV (>2 cc) sobre el resultado funcional oscila entre un OR de 2,53 - 4,21;
apoyando que la extracción de la HIV es un excelente objetivo terapéutico. Lo más
importante, no se realizó ningún esfuerzo organizado para eliminar la HIV en ninguno de
estos ensayos (9).
Ingraham y Campbell fueron los primeros en practicar la ventriculostomía clínicamente
en 1941. Utilizaron una cánula de plata que penetró directamente en la piel, el cráneo, las
meninges y el cerebro de una manera sencilla. Hasta 1980, casi todos los procedimientos de
cateterización de la ventriculostomía se basaban en esta técnica directa. (34)
Friedman y Vries tunelizaron el extremo distal del catéter ventricular entre la dermis y la
gálea a un sitio de salida a aproximadamente 5 cm del orificio del borde del trepano. Después
de utilizar esta técnica en 100 procedimientos consecutivos en 66 pacientes los autores
informaron que no observaron complicaciones infecciosas en estos pacientes. Khanna et al,
ampliaron este concepto desarrollando túneles largos y percutáneos en la pared torácica
anterior o abdominal. También informaron que no hubo complicaciones infecciosas en los
primeros 16 días de drenaje en 100 pacientes consecutivos (34).
Varios grupos de expertos han sugerido que un ensayo que pruebe la eficacia de la
eliminación de los coágulos en la HIV, es un objetivo importante para avanzar en el
conocimiento de los tratamientos de HIC (35) (36)
Aunque la colocación de DVE no debe retrasarse en pacientes con HIV grave y deterioro
21
neurológico secundario a la hidrocefalia aguda, una revisión sistemática de estudios
observacionales de HIV en HSA o HIC encontró un pobre resultado (puntuación ERm de 4
o 5) que ocurrió en el 90% de los pacientes con manejo conservador, y 89% con DVE sola
(sin terapia fibrinolítica), lo que sugiere que la DVE por sí sola puede no tener un efecto
beneficioso en pacientes con HIC espontánea y HIV asociada (35)
2.1.8 COMPLICACIONES DE LAS DERIVACIONES
Las complicaciones de la colocación de una DVE incluyen mala posición, oclusión,
hemorragia e infección. La tasa de mala posición de las DVE oscila entre 4% y 20%. La
mayoría de las DVE mal ubicados no tienen consecuencias clínicas significativas, pero
alrededor del 4% de estas DVE sí requieren reemplazo (16).
La oclusión por materia cerebral o sangre ocurre con frecuencia, especialmente en
pacientes con HSA; la mayoría puede resolver lavando el catéter. Una hemorragia secundaria
a la colocación de DVE ocurre con poca frecuencia y la mayoría de los pacientes son
asintomáticos. Las tasas de hemorragia reportadas en la literatura van del 0% al 15%, con
una tasa promedio de 1.1% (16).
Clínicamente una hemorragia significativa que requiere evacuación quirúrgica ocurre
alrededor del 0.5% del tiempo y produce hematoma intracerebral, subdural y epidural. Se
cree que la coagulopatía, así como los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios están
asociados con un aumento en la tasa de hemorragia. Además, la lesión de una arteria cortical
puede conducir a la formación de pseudoaneurismas traumáticos, esta se ha reportado con la
colocación de monitores de PIC (16).
El riesgo más significativo asociado con DVE es la infección. Lozier y sus colaboradores
realizaron una extensa revisión de toda la literatura sobre infección asociada con DVE. El
rango de infección en todas las series fue de 0% a 22%, con un incidencia acumulado de
8.8%. En 17 estudios revisados por Lozier y colegas, 10 encontraron una asociación entre la
duración del cateterismo y la infección, mientras que 7 no encontraron tal asociación. La
inspección cuidadosa de los datos en bruto de este último grupo mostró que hubo un mayor
riesgo de infección después del día 10 en un estudio (34).
Lozier y sus colegas analizaron cinco estudios que analizaron si había una diferencia en
las tasas de infección en DVE colocados en el quirófano, la UCI o el departamento de
emergencias; todos menos uno de los estudios revelaron que no había una diferencia
22
significativa en la tasa de infección si la DVE en cualquiera de estos lugares. Dos estudios
más recientes tampoco encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de
infección relacionada con el lugar de la inserción del DVE (16).
Varios autores han observado que una DVE aumenta el riesgo de que el aneurisma vuelva
a sangrar o deteriora los mecanismos naturales que detienen la ruptura del aneurisma. Por lo
tanto, el DVE debe realizarse con cuidado para evitar alteraciones la presión transmural del
aneurisma que puede precipitar nuevas hemorragias (16).
La cirugía para colocación de una DVP sigue siendo el tratamiento preferido para la
hidrocefalia. A pesar de la incidencia considerablemente alta de complicaciones, alrededor
del 50% de fallas en la derivación dentro de un año y aproximadamente el 30% de pacientes
necesitaran una cirugía secundaria para la revisión del catéter. Sin embargo, a pesar de que
es el protocolo quirúrgico más aplicado comúnmente, la DVP tiene un riesgo inevitable de
complicaciones y fracasos (22).
Un seguimiento de 10 años de 14.455 pacientes que se sometieron a DVP mostro que el
32% tenía complicaciones acumulativas a los 5 años. Otro estudio clínico acepta que el
51.9% de los pacientes requirieron revisión de la derivación. La aparición de complicaciones
se atribuye principalmente a la implantación del catéter y comunicación entre los ventrículos,
y las cisternas. La forma en que los cirujanos implantan la derivación y como se establecen
los parámetros de flujo de LCR juega un papel importante en la determinación de los
resultados de los pacientes (22).
El drenaje del LCR es un tratamiento efectivo para HSA aneurismática después de clipar
o embolizar el aneurisma. Por otra parte, el drenaje del LCR puede resultar en complicaciones
relacionadas con el drenaje, como ventriculitis o meningitis, disminución de la función
neurológica, cefalea de baja presión e incluso HIC (37).
La DVE son colocados en los casos de HIC con HIV asociada que ha llevado a
hidrocefalia obstructiva. Desafortunadamente en presencia de una HIV extensa, la DVE se
llenara con sangre, lo que creará un coagulo y ocluirá la DVE con frecuencia (5).
El mal posicionamiento de la DVE no es infrecuente, pero claramente depende de la
indicación. En un estudio de 169 pacientes con DVE y 43 procedimientos de derivación en
la Clínica Mayo, 26 catéteres de ventriculostomía (12,3%) fueron mal posicionados como se
determinó en estudios de imagen en el post procedimiento (38).
23
La necesidad de reemplazo de una DVE es común después de una HIV, generalmente
debido a que los coágulos de sangre ocluyen el catéter. En un estudio prospectivo de casos y
controles de 59 pacientes con HIV que requirieron un catéter intraventricular, este fue
sustituido en el 59% de los pacientes que no recibieron tratamiento trombolítico
intraventricular y el 32% de los que sí lo hicieron (39).
La infección relacionada con el catéter ventricular se ha informado en 1-12% de los
pacientes (24) (39). En general, la colocación de DVE es bien tolerada, con una incidencia
relativamente baja de complicaciones graves. Las complicaciones más frecuentes son HIP,
mayor HIV o hematoma subdural (HSD), infección relacionada con el catéter y obstrucción
que requiere reinserción. Según informes, las hemorragias relacionadas con el catéter se
producen en 1% a 33% de los pacientes (1) (9).
El método de inserción ventriculostomía puede influir en la probabilidad de desarrollar
una infección relacionada a la ventriculostomía. Friedman y Vries reconocieron que la
mayoría de los organismos responsables de las infecciones relacionadas con el catéter eran
de la flora de la piel. Por lo tanto, la contaminación del catéter ventricular en el tracto del
cuero cabelludo que recubre el sitio de taladrado es una fuente potencialmente importante de
infecciones (34).
La mayoría de los estudios informan tasas de colonización en lugar de una infección
sintomática que va del 0% a 19%. La duración prolongada de la ventriculostomía está
correlacionada con un riesgo creciente de infecciones por LCR durante los primeros 10 días
de cateterización (40) (34).
La incidencia de ventriculostomía asociada a Meningitis bacteriana varía entre el 6% al
22% (34) (41).
Una técnica meticulosa y estéril limita el desarrollo infecciones relacionadas a la
ventriculostomía. Esta suposición lógica ha sido difícil probar. Las fugas y desconexiones
del sistema de drenaje rara vez se asoció con mayores tasas de infección a pesar del
aparentemente riesgo evidente de infección que plantean. La colocación de ventriculostomía
en el quirófano nunca ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones por LCR, un
estudio sugirió que los procedimientos de la UCC pueden estar relacionados con infecciones
más graves que las que se producen en quirófano (34).
24
2.1.9 OTROS PROCEDIMIENTOS
El suministro local de agentes trombolíticos sigue bajo investigación para el tratamiento
de la HIV. Una prueba multicéntrica controlada con placebo es decir, el estudio CLEAR III
que compara el DVE solo versus DVE mas la trombolisis está llegando a su finalización (16).
Se han descrito intentos de eliminar la HIV mediante craneotomía, endoscopia o la
infusión de uroquinasa; sin embargo, estas técnicas no parecen mejorar el resultado. Otros
estudios muestran que el activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA)
intraventricular es factible de administrar y se asocia con una reducción más rápida de la HIV
y una menor necesidad de angioplastia y derivación (16).
Aunque la administración intraventricular de rtPA en la HIV parece tener una tasa de
complicaciones bastante baja, la eficacia y la seguridad de este tratamiento son inciertas
Clase IIb; Nivel de evidencia B, Revisado de la recomendación anterior (1).
Hay informes de procedimientos alternativos para la HIV, como la evacuación quirúrgica
endoscópica y la ventriculostomía. La eficacia del tratamiento endoscópico de la HIV es
incierta. Clase IIb, nivel de evidencia B, Nueva recomendación (1).
Incluso en pacientes sin intervención quirúrgica previa, se puede considerar realizar
endoscopia del tercer ventrículo (ETV) si no hay contraindicación anatómica (5)
La terapia quirúrgica sola no ha cambiado significativamente la historia natural de la
enfermedad. Sin embargo, la fibrinólisis en combinación con el DVE promete ser una técnica
para reducir el volumen de coágulos intraventriculares y para manejar las complicaciones
concomitantes de la HIV (30).
Aunque el tratamiento convencional es la DVE, la evacuación quirúrgica por craneotomía
abierta de la HIV, el drenaje estereotáctico de la HIV y los tratamientos mínimamente
invasivos tienen limitada experiencia en la literatura (30).
Todas las metas de un tratamiento eficaz de HIV pueden lograrse utilizando un enfoque
neuroendoscópico, posiblemente con una tasa de complicaciones menor que la asociada con
la DVE (10).
Las mejoras en la tecnología de microchip de computadora, velocidad del procesador y
memoria limitarán el tiempo requerido para el análisis de imagen y podrían permitir en última
instancia la reconstrucción tridimensional de imágenes y la coordinación con
Neuronavegación. La miniaturización de instrumentos endoscópicos utilizando conceptos de
25
sistemas micro electromecánicos y nanotecnología puede permitir la incorporación de los
endoscopios en el diseño de instrumentos tales como puntas de succión o fórceps bipolares
(10).
Los endoscopios inalámbricos incrustados en las puntas de succión podrían mejorar la
visualización de estructuras importantes, al tiempo que eliminan la necesidad de cambiar
continuamente los instrumentos (10).
CAPITULO III
3.1 MATERIALES Y METODOS
3.1.1 MATERIALES
Lugar de la investigación: Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Periodo de investigación: Desde enero de 2016 hasta mayo del 2017
Recursos humanos: Tutor de tesis, Revisor de tesis, Coordinador de Posgrado, Jefe de
Docencia, Neurocirujanos del HAGP, Médicos Posgradistas e Investigador.
Recursos físicos: computadora, impresora, expedientes clínicos- sistema Hosvital, TC
cerebral en CDs y/o reportes, flujograma de proceso.
3.1.2 METODOS:
3.1.2.1 TIPO DE INVESTIGACION:
Estudio descriptivo y correlacional
3.1.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACION:
No experimental, transversal
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA:
3.2.1 UNIVERSO: 203 pacientes que constan en el registro estadístico del Departamento de
Admisiones y Egresos del HAGP con diagnóstico de hemorragia intracerebral, cuya
Clasificación Internacional de Enfermedades décima revisión (CIE 10) corresponde a: HSA
con CIE 10: I60 o HIP con CIE 10: I61 supra o infratentorial; cualquiera sea su causa.
3.2.2 MUESTRA: 51 pacientes con HIV que cumplieron los criterios de inclusión, en el
periodo indicado.
3.3 METODOLOGIA El análisis estadístico fue realizado con Infostat y Excel, y una P mayor de 0.05 fue
considerada estadísticamente significativa.
La puntuación de la condición clínica según la ECG fue registrada en el momento de
26
ingreso al departamento de emergencia (formulario 008 del MSP), que además se corroboró
con la valoración del especialista en Neurología o Neurocirugía.
La valoración y gradación de la HIV así como la coexistencia de hidrocefalia se determinó
mediante TC inicial con Tomógrafo Toshiba Aquilón de 3mm x 3mm, con cortes axiales,
aplicando la EG así: IV Ventrículo: Sangre presente, sin dilatación (1), Sangre presente, con
dilatación (2); III Ventrículo : Sangre presente, sin dilatación (1), Sangre presente, con
dilatación (2); Ventrículos laterales (cada uno por separado): Mínima sangre presente (1),
Menos de la mitad con sangre (2), Más de la mitad con sangre (3), Lleno de sangre y dilatado
(4). Considerando como hidrocefalia aguda cuando existe dilatación del III o del IV
ventrículo y crecimiento de cuernos temporales de los ventrículos laterales.
El 28 de noviembre de 2016 se establece por consenso del Departamento de Neurocirugía
del HAGP, el esquema de manejo neuroquirúrgico inicial de la HIV del adulto, que se optara
por implementarlo y socializarlo a todo el Staff de Neurocirujanos mediante la aplicación de
un flujograma de proceso de HIV; deacuerdo a este esquema se analiza si los datos de las
decisiones neuroquirúrgicas que se tomaron en los pacientes del estudio cumplen similitud
con el mismo y se lo comparara con el grupo que por diversas circunstancias tuvieron otras
conductas terapéuticas diferentes al EMPE.
Además para el análisis de datos se señaló a los pacientes con HIV según:
De acuerdo al sexo en dos subgrupos: hombres y mujeres
De acuerdo a la edad en dos subgrupos: mayores o menores de 60 años.
De acuerdo a si cumple similitud con el EMPE o si se tomaron otras conductas
terapéuticas
Puntuación clínica con la ECG (3-15 puntos) en tres subgrupos: de 3 a 8 como graves,
de 9 a 13 como moderados y de 14 a 15 como leves.
Puntuación tomográfica con la EG (1 a 12 puntos) en dos subgrupos: Graeb de 1 a 5
como leves, y = o > de 6 como graves
Puntuación clínica al mes con la ERm (1 a 12 puntos) en dos subgrupos: de 1-3
discapacidad leve; de 4-5 como discapacidad severa; y 6 muerte.
27
CAPITULO IV
4.1 RESULTADOS Y ANALISIS POR OBJETIVOS:
De un total de 203 pacientes con diagnóstico de ingreso de HIC que acudieron al HAGP
en el periodo 2016-2017, 51 pacientes (25,1%) presentaron irrupción intraventricular de la
hemorragia y cumplieron los criterios de inclusión del flujograma de proceso de HIV
propuesto y forman la muestra del análisis de datos de este estudio, se incluye un caso que
fue recolectado 5 meses después mientras se realizaba la recolección de datos por
considerarlo de gran valor comparativo entre los grupos.
4.1.1 Primer objetivo:
Tabla 1 Estadísticas descriptivas de edad y días de estancia hospitalaria de los pacientes
con HIV
Variable Media D.E. Mínimo Máximo Percentil
25 Mediana
Percentil
75
Edad del paciente 59,9 13,5 29 85 52,0 60,0 68,0
Días de estancia
hospitalaria 26,9 21,3 2 97 11,0 22,0 34,0
Tabla 1 e Ilustración 1. Muestra que la edad promedio de los pacientes con HIV fue 59,9
± 13,5 años; el más joven tuvo 29 años y el mayor 85; además, el 50,0% fue menor de 60
años y la mediana fue de 60 años. El promedio de estancia hospitalaria fue 26,9 ± 21,3 días;
la mediana fue de 22 días. La HIV fue observada mayormente en hombres en el 64,7% y en
mujeres en el 35,3% de los casos. Con una relación 2:1
28
Tabla 2 Distribución de frecuencias del diagnóstico primario al ingreso
Diagnóstico primario al ingreso Pacientes Porcentaje
HSA 17 33,3%
HIP 34 66,7%
Total 51 100%
Tabla 2 e Ilustración 2, En el diagnóstico primario del HIC al ingreso se consideraron dos
entidades: HIP en el 66,7% y la HSA en el 33,3% de los casos, con una relación 2:1. En el
100% de los casos se evidenció una HIC extensa y profunda con irrupción SECUNDARIA
intraventricular; por ende, no hubo clasificaciones PRIMARIAS intraventriculares
diagnosticadas a su ingreso.
Edad de los pacientes
Días de estancia hospitalaria
Ilustración 1 Histogramas de edad y días de estancia hospitalaria de los pacientes con HIV
29
Ilustración 2 Gráfico de barras del diagnóstico primario al ingreso
Tabla 3 Distribución de frecuencias de la causa del evento hemorrágico
Causa del evento hemorrágico Pacientes Porcentaje
I10: Hipertensión arterial 41 80,4%
Q28.2: Malformación arteriovenosa de los vasos cerebrales 2 3,9%
I67.1: Aneurisma cerebral 7 13,7%
Tu: Tumor cerebral 1 2,0%
Total 51 100%
Tabla 3. La principal causa etiológica fue la HTA en el 80,4%, seguido de aneurismas
cerebrales en el 13,7%, MAV en el 3,9% y asociación tumoral en el 2% de los casos.
30
Tabla 4 Distribución de frecuencias de la principal enfermedad concomitante
Principal enfermedad concomitante Pacientes Porcentaje
Epilepsia 2 3,9%
Síndrome de Guillan Barre 1 2,0%
Diabetes mellitus 2 3,9%
Infección de vías urinarias 3 5,9%
Emergencia hipertensiva 16 31,4%
Neumonía 13 25,5%
Insuficiencia renal 5 9,8%
Neumotórax iatrogénico 1 2,0%
Infección del SNC 4 7,8%
Vasoespasmo severo 3 5,9%
Tumor vesical 1 2,0%
Total 51 100%
Tabla 4 e Ilustración 3. Muestra las comorbilidades que se encontraron antes y durante el
Ictus así: epilepsia 3,9%, síndrome de guillan barre 2,0%, diabetes mellitus 3,9%, infección
de vías urinarias 5,9%, emergencia hipertensiva 31,4%, neumonía 25,5%, insuficiencia renal
9,8%, neumotórax iatrogénico 2,0%, infección del SNC 7,8%, vasoespasmo severo 5,9%, y
tumor vesical 2,0%.
Ilustración 3 Gráfico de barras de la principal enfermedad concomitante
31
Tabla 5 Distribución de frecuencias de otras intervenciones quirúrgica independiente de
la HIV
Otra intervención quirúrgica independiente de la HIV Pacientes Porcentaje
Ningún otro procedimiento NQX 38 74,5%
Craniectomía descompresiva 3 5,9%
Embolización de aneurisma 8 15,7%
Embolización de MAV 2 3,9%
Total 51 100%
Tabla 5 e Ilustración 4. Además del manejo de la HIV en el 25,5% de los casos se realizó
otros procedimientos neuroquirúrgicos debido a su HIC como patología de base; así
ameritaron craniectomía descompresiva el 5,9%, embolización de aneurisma cerebral en el
15,7% y tratamiento por vía endovascular de su MAV el 3,9%.
Ilustración 4 Gráfico de barras de otras intervenciones quirúrgicas independientes de la
HIV
32
4.1.2 Segundo objetivo:
Tabla 6 Distribución de frecuencias según ECG por subgrupos de severidad
Gradación de ECG por subgrupos de severidad Pacientes Porcentaje
15-14, leve 8 15,7%
13-9, moderado 24 47,1%
Menor de 8, grave 19 37,3%
Total 51 100%
Tabla 6 e Ilustración 5. Muestra la evaluación de la condición clínica al ingreso de los 51
pacientes con HIV mediante la utilización de la ECG indicó una proporción por subgrupos
de gravedad: 15,7% como leves, 47,1% como moderados y 37,3% en condición grave.
Ilustración 5 Gráfico de barras de la gradación de ECG por subgrupos de severidad
33
Tabla 7 Distribución de frecuencias según EG por subgrupos de severidad
Gradación de EG por subgrupos de severidad Pacientes Porcentaje
1-5, leve 29 56,9%
6-12, grave 22 43,1%
Total 51 100%
Tabla 7 e Ilustración 6. Muestra la evaluación imagenológica al ingreso de los 51 pacientes
con HIV mediante la utilización de la EG índico una extensión hemorrágica intraventricular:
leve en el 56,9%, y grave en el 43,1% de los casos.
Ilustración 6 Gráfico de barras de la gradación según EG por subgrupos de severidad
34
Tabla 8 Distribución de frecuencias del desarrollo de hidrocefalia
Pacientes Porcentaje
No desarrolla hidrocefalia 32 62,7%
Hidrocefalia aguda menor de 48h 13 25,5%
Hidrocefalia tardía mayor de 48h 6 11,8%
Total 51 100%
Tabla 8 e Ilustración 7. Muestra que de los 51 pacientes con HIV durante el mes de
estudio, la hidrocefalia obstructiva secundaria se presentó en un total de 37,3%; de los cuales
el 25,5% desarrollaron hidrocefalia en menos de 48h; y el 11,8% desarrollaron hidrocefalia
en un tiempo mayor a las 48h. Cabe indicar que el 62,7% no se desarrolló hidrocefalia durante
el mes de seguimiento del estudio.
Ilustración 7 Gráfico de barras del desarrollo de hidrocefalia
35
Tabla 9 Relación entre la ECG con el desarrollo de hidrocefalia
Glasgow Desarrolla Hidrocefalia Total
Valor-p Sí** No
Menor de 8,
Grave
14
(73,7%)
5
(26,3%)
19
(100,0%)
0,0002* 13-9, Moderado 3
(12,5%)
21
(87,5%)
24
(100,0%)
15-14, Leve 2
(25,0%)
6
(75,0%)
8
(100,0%)
Media ± D.E. 7,7 ± 3,3 11,8 ± 2,4 <0,0001***
(*) Prueba de independencia Ji-cuadrado/ (**) Temprana o tardía/ (***) Prueba t-student para muestras
independientes
Tabla 9. Muestra que cuando se evaluó entre la puntuación de ECG con el desarrollo de
hidrocefalia, su asociación es estadísticamente significativa (valor-p=0,0002). Se observa
que la mayor proporción de pacientes con ECG < 8 desarrollaron hidrocefalia; y la mayor
proporción de los pacientes con ECG > 9 no desarrolló hidrocefalia. La gradación promedio
de ECG entre pacientes que desarrollan o no hidrocefalia son estadísticamente diferentes
(valor-p<0,0001): los que desarrollan hidrocefalia tienen un nivel promedio de ECG más
bajo que los que no desarrollaron hidrocefalia.
Tabla 10 Relación entre la EG con el desarrollo de hidrocefalia
GRAEB Desarrolla Hidrocefalia Total
Valor-p Sí** No
1-5, Leve 5
(17,2%)
24
(82,8%)
29
(100,0%) 0,0007*
6-12, Grave 14
(63,6%)
8
(36,4%)
22
(100,0%)
Media ± D.E. 6,4 ± 1,5 4,2 ± 2,1 0,0001***
(*) Prueba de independencia Ji-cuadrado/ (**) Temprana o tardía/ (***) Prueba t-student para muestras independientes
Tabla 10. Muestra que cuando se evaluó entre la puntuación de EG con el desarrollo de
hidrocefalia, su asociación fue estadísticamente significativa (valor-p=0,0007). Se observa
que la mayor proporción de los pacientes con EG graves desarrollaron hidrocefalia; mientras
que, la mayor proporción de pacientes con EG leves no desarrollaron hidrocefalia. El nivel
promedio de EG entre pacientes que desarrollan o no hidrocefalia son estadísticamente
diferentes (valor-p 0,0001); los pacientes que desarrollaron hidrocefalia tienen un nivel
promedio de EG más alto que los que no desarrollaron hidrocefalia.
36
Tabla 11 Relación entre la EG y la ECG con el desarrollo de hidrocefalia
EG ECG Desarrolla Hidrocefalia
Total Valor-p Sí** No
1-5, Leve
< 8, Grave 3
(50,0%)
3
(50,0%)
6
(100%)
0,0001*
13-9, Moderado 2
(11,8%)
15
(88,2%)
17
(100%)
15-14, Leve 0
(0,0%)
6
(100,0%)
6
(100%)
6-12, Grave
< 8, Grave 11
(84,6%)
2
(15,4%)
13
(100%)
13-9, Moderado 1
(14,3%)
6
(85,7%)
7
(100%)
15-14, Leve 2
(100,0%)
0
(0,0%)
2
(100%)
(*) Prueba de independencia Ji-cuadrado/ (**) Temprana o tardía
Tabla 11. Muestra que cuando se evaluó la relación entre los niveles de ECG y EG con el
desarrollo de hidrocefalia hay una asociación estadísticamente significativa (valor-
p=0,0001). Se observa que la mayor proporción de pacientes con niveles de ECG leves y EG
leves no desarrolló hidrocefalia; mientras que en los casos en que el puntaje de ECG bajos y
EG graves, la mayor proporción de pacientes desarrolló hidrocefalia.
4.1.3 Tercer objetivo:
Tabla 12 Distribución de frecuencias de la decisión neuroquirúrgica inicial
Decisión neuroquirúrgica inicial Pacientes Porcentaje
Manejo conservador 17 33,3%
Manejo conservador con vigilancia estricto 22 43,1%
DVE 8 15,7%
DVI 4 7,8%
Total 51 100%
Tabla 12 e Ilustración 8. El análisis de las 51 decisiones de manejo neuroquirúrgico inicial
de la HIV demostró que hubo una tendencia al manejo conservador en el 76,4% de los casos;
el 23,5% desarrollo hidrocefalia aguda antes de las 48h y su decisión inicial fue DVE en el
15,7% y DVI en 7,8% de estos casos.
37
Ilustración 8 Gráfico de barras de la decisión neuroquirúrgica inicial
Tabla 13 Distribución de frecuencias deacuerdo a la similitud con el EMPE
Similitud con el EMPE Pacientes Porcentaje
Sí 38 74,5%
No 13 25,5%
Total 51 100%
La tabla 13 e Ilustración 9. Muestra la evaluación de los 51 pacientes con HIV que acudió
al HAGP en el Periodo 2016-2017 y las decisiones neuroquirúrgicas iniciales, demostró que;
en el 74,5% de los casos estas decisiones fueron similares al EMPE, y en el 25,5% la decisión
fue diferente por variadas circunstancias.
38
Ilustración 9 Gráfico de barras de los casos que tuvieron similitud con el EMPE
4.1.4 Cuarto objetivo
Tabla 14 Distribución de frecuencias de la ERm
Escala de ranking modificada Pacientes Porcentaje
1 Sin incapacidad 0 0,0%
2 Incapacidad leve 12 23,5%
3 Incapacidad moderada, requiere ayuda para sus necesidades personales 6 11,8%
4 Incapacidad moderada a severa, requiere ayuda para la mayoría de sus
actividades
7 13,7%
5 Incapacidad severa, necesita soporte día y noche 12 23,5%
6 Muerte 14 27,5%
Total 51 100%
Tabla 14 e Ilustración 10. La evaluación del grado de discapacidad de los pacientes con
HIV según ERm al mes del ictus demostró que: una supervivencia del 72, 5%, todos ellos
con algún grado de discapacidad; y el 27,5% fallecieron.
De los sobrevivientes el 23,5% tuvo una incapacidad con ERm leve, el 11,8% con
incapacidad moderada; el 13,7% con incapacidad moderada a severa, y el 23,5% con
incapacidad severa
De los 51 pacientes con HIV al mes el 35,3% tuvieron una discapacidad leve (ERm1-3) y
un 64,7 % tuvieron una discapacidad grave incluido muerte (ERm4-6).
La mortalidad general al mes de los 51 pacientes con HIV es de 27,5%.
39
Ilustración 10 Gráfico de barras de la escala de ERm
Tabla 15 Distribución de frecuencias y estadísticas descriptivas de la ERm al mes,
considerando los puntajes de ECG y EG
ERm al mes Pacientes Porcentaje ECG
Media ± D.E.
EG
Media ± D.E.
Vivo con discapacidad 37 72,5% 11,0 ± 3,1 4,5± 1,9
Muerto 14 27,5% 8,2± 3,2 6,4± 1,9
Total 51 100%
La tabla 15 e Ilustración 11. Muestra que la proporción de supervivencia con
discapacidad fue del 72,5% y tuvieron a su ingreso un valor medio de ECG de 11,0 ± 3,1
y un valor medio de EG de 4,5 ± 1,9. La proporción de vivos con discapacidad es similar
entre los pacientes que simulan el EMPE y los que no. Pero aquellos que simularon el EMPE
representan proporcionalmente los pacientes con mayor ERm leve; mientras que los
pacientes que no simularon el EMPE representan proporcionalmente los pacientes con mayor
ERm grave.
La proporción de mortalidad al mes es de 27,5%; y tuvieron a su ingreso un valor medio
de ECG de 8,2 ± 3,2 y un valor medio de EG de 6,4 ± 1,9.
Los pacientes que fallecieron tuvieron un ECG bajo y un EG alto a su ingreso.
40
Ilustración 11 Gráfico de barras de la condición vivo- muerto
Tabla 16 Relación entre similitud con EMPE y la ERm al mes
Similitud con EMPE
ERm
Total Valor-p
Leve Grave
Sí, n (%) 16
(55,2%)
13
(44,8%)
29
(100%) 0,1306*
No, n (%) 2
(25,0%)
6
(75,0%)
8
(100%)
(*) Prueba de Ji-cuadrado
Tabla 16. Indica que la asociación entre la similitud al EMPE y la ERm (pacientes vivos
con discapacidad) al mes no es estadísticamente significativa (valor-p 0,1306). Es decir,
las proporciones de pacientes con ERm leve y grave al mes, son similares al aplicar EMPE
o no. Pero aquellos que simularon el EMPE representan proporcionalmente los pacientes con
mayor ERm leve; mientras que los pacientes que no simularon el EMPE representan
proporcionalmente los pacientes con mayor ERm grave.
41
Tabla 17 Proporción de muertos, de acuerdo con la similitud con el EMPE
Similitud con
EMPE Muerte
Diferencia de
porcentajes Valor-p
Sí, n (%) 9/38
(23,7%)
14,8% 0,4723* No, n (%) 5/13
(38,5%)
Total 14/51
(27,5%)
(*) Prueba de diferencia de proporciones
Tabla 17 e Ilustración 12. Muestra que la relación de muerte entre los pacientes que
simulan o no el EMPE, no fue estadísticamente significativa (valor-p=0,4723). La
proporción de muerte es similar entre los pacientes que simulan o no el EMPE; pero se
evidencia un porcentaje mayor de muertes en los que no simulan el EMPE.
Ilustración 12 Gráfico de barras de la proporción de muertos, de acuerdo con la similitud
con el EMPE
42
4.1.4.1 Complicaciones
Tabla 18 Distribución de frecuencias de las complicaciones del manejo conservador
Complicaciones del manejo conservador pacientes Porcentaje
Ninguna 23 59,0%
Resangrado 3 7,7%
Desarrollo hidrocefalia 6 15,4%
Presentó vasoespasmo 7 17,9%
Total 39 100%
Tabla 18 e Ilustración 13. De los 51 pacientes, el 76,5% fue manejado inicialmente con
manejo conservador. De este grupo su principal complicación fue el vasoespasmo severo en
el 17,9%, desarrollaron hidrocefalia el 15,4% y resangraron el 7,7%. El restante 59,0% de
pacientes de manejo conservador no presento complicaciones.
Ilustración 13 Gráfico de barras de las complicaciones del manejo conservador
43
Tabla 19 Distribución de frecuencias de las complicaciones de DVE
Complicaciones de la DVE Pacientes Porcentaje
Ninguna 4 40,0%
Infección 3 30,0%
Disfunción 3 30,0%
Total 10 100%
Tabla 19 e Ilustración 14. La evaluación de los 10 pacientes colocados DVE durante el
mes del ictus (8 pacientes se colocó la DVE como manejo inicial y en 2 pacientes se colocó
la DVE en la segunda semana debido a su deterioro clínico), demostró: que en el 40,0% no
hubo complicaciones, el 30,0% desarrollo infección del SNC y el 30,0% hubo disfunción del
sistema.
Ilustración 14 Gráfico de barras de las complicaciones de DVE
44
Tabla 20 Distribución de frecuencias del tiempo de permanencia con DVE
Tiempo de permanencia con DVE Pacientes Porcentaje
Menor a 7 días 4 40,0%
Mayor a 7 días 6 60,0%
Total 10 100%
Tabla 20 e Ilustración 15. Además se determinó que sobre los 10 pacientes en quienes se
colocaron DVE; de estos, el 40,0% permanecieron con la DVE menos de 7 días y el 60% por
un tiempo mayor a 7 días.
Ilustración 15 Gráfico de barras tiempo de permanencia con la DVE
45
Tabla 21 Distribución de frecuencias de las complicaciones de DVI
Complicaciones de DVI Pacientes Porcentaje
Ninguna 8 88,9%
Disfunción 1 11,1%
Total 9 100%
Tabla 21 e Ilustración 16. La evaluación los 9 pacientes que se les colocó DVI (4 pacientes
como decisión inicial y 5 durante su evolución en el primer mes) demostró: el 88,9% sin
complicaciones, el 11,1% presentó disfunción por mala posición del catéter ventricular y su
sistema fue revisado y recolocado.
Ilustración 16 Gráfico de barras de las complicaciones de DVI
46
4.1.5 Quinto objetivo
Tabla 22 Relación entre las decisiones neuroquirúrgicas iniciales y el ERm al mes,
según similitud con EMPE
Similitud
con EMPE
Decisión
neuroquirúrgica
inicial
ERm
Total Valor-p Leve Grave Muerte
Sí, n (%)
DVE 1
(14,3%)
3
(42,9%)
3
(42,9%)
7
(100%)
0,0690*
DVI 0
(0,0%)
2
(50,0%)
2
(50,0%)
4
(100%)
Manejo
conservador
11
(73,3%)
3
(20,0%)
1
(6,7%)
15
(100%)
Manejo
conservador con
vigilancia estricta
4
(33,3%)
5
(41,7%)
3
(25,0%)
12
(100%)
No, n (%)
DVE 0
(0,0%)
0
(0,0%)
1
(100,0%)
1
(100%)
DVI 0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
Manejo
conservador
1
(50,0%)
1
(50,0%)
0
(0,0%)
2
(100%)
Manejo
conservador con
vigilancia estricta
1
(10,0%)
5
(50,0%)
4
(40,0%)
10
(100%)
(*) Prueba de independencia Ji-cuadrado
La tabla 22. La evaluación de la asociación entre la decisión neuroquirúrgica inicial y la
ERm al mes, dependiendo de la similitud con el EMPE está en región de incertidumbre
estadística (valor-p 0,0690), quedando a criterio del investigador rechazar o no esta
asociación, así:
Aquellos pacientes con DVE que simulan el EMPE, según la ERm la mayoría quedo
grave o murió; comparado con el único paciente sobre el que se aplicó DVE cuando
no simula el EMPE que murió.
En el análisis respecto a la DVI, todos los casos simulan el EMPE y constituye una
de las prácticas sugerida en este estudio; pero, el 50,0% tuvieron ERm grave al mes
y el otro 50,0% falleció.
Respecto al manejo conservador, la mayoría de los casos simulan el EMPE y la ERm
fue leve; mientras que, los que no simulan el EMPE la mayoría tuvo ERm grave o
muerte al mes.
47
Tabla 23 Relación entre factores demográficos y clínicos con la ERm al mes,
considerando la similitud con el EMPE
Factor, n (%)
Similitud al EMPE Diferente al EMPE
ERm ERm
Leve Grave Muerte Valor-p
/ Total Leve Grave Muerte
Valor-p
/ Total
Sexo 0,518* 0,332*
Hombre 10
(41,7%)
7
(29,2%)
7
(29,2%)
24
(100%)
2
(22,2%)
3
(33,3%)
4
(44,4%)
9
(100%)
Mujer 6
(42,9%)
6
(42,9%)
2
(14,3%)
14
(100%)
0
(0,0%)
3
(75,0%)
1
(25,0%)
4
(100%)
Grupo de
edad 0,581* 0,912*
Menores de 60
años
10
(50,0%)
6
(30,0%)
4
(20,0%)
20
(100%)
1
(20,0%)
2
(40,0%)
2
(40,0%)
5
(100%)
60 años o
mayores
6
(33,3%)
7
(38,9%)
5
(27,8%)
18
(100%)
1
(12,5%)
4
(50,0%)
3
(37,5%)
8
(100%)
Desarrollo de
hidrocefalia 0,018* 0,317*
Sí** 2
(14,3%)
6
(42,9%)
6
(42,9%)
14
(100%)
0
(0,0%)
2
(40,0%)
3
(60,0%)
5
(100%)
No 14
(58,3%)
7
(29,2%)
3
(12,5%)
24
(100%)
2
(25,0%)
4
(50,0%)
2
(25,0%)
8
(100%)
(*) Prueba de independencia Ji-cuadrado/ (**) Temprana o tardía
Tabla 23. La evaluación entre factores demográficos y la ERm al mes de acuerdo a la
decisión similar o no con el EMPE, demostró que ni el sexo, ni el grupo de edad tienen
asociación estadísticamente significativa. Sin embargo, el desarrollo de hidrocefalia se
asocia estadísticamente (valor-p 0,018) con la ERm en aquellos pacientes en los que
hubo similitud con el EMPE: los pacientes que desarrollaron hidrocefalia tuvieron en su
mayoría un ERm grave o muerte; mientras que, los pacientes que no desarrollaron
hidrocefalia tuvieron mayormente un ERm leve.
48
Tabla 24 Relación entre la ECG con la similitud con el EMPE y la ERm al mes
ECG
Similitud con el EMPE
Valor-p S í No
ERm Total
ERm Total
Leve Grave Muerte Leve Grave Muerte
Menor de
8, Grave
3
(23,1%)
5
(38,5%)
5
(38,5%)
13
(100%)
1
(16,7%)
2
(33,3%)
3
(50,0%)
6
(100%)
0,5387* 13-9,
Moderado
9
(47,4%)
5
(26,3%)
4
(21,1%)
19
(100%)
1
(16,7%)
4
(66,6%)
1
(16,7%)
6
(100%)
15-14,
Leve
4
(57,1%)
3
(42,9%)
0
(44,4%)
7
(100%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
1
(100%)
1
(100%)
(*) Prueba de independencia Ji-cuadrado
Tabla 24. Cuando se evaluó ECG con la ERm al mes y la similitud con el EMPE, no
tuvieron asociación estadísticamente significativa (valor-p 0,5387). Ya que las
proporciones de pacientes leves, moderados y graves fueron similares tanto si cumple o no
similitud con el EMPE; pero, permite diferir en los pacientes con ECG leve que simulan el
EMPE una mayor proporción de ERm leve al mes; así como en los pacientes con ECG
moderado y grave que no cumplieron similitud con el EMPE una mayor proporción que
resultaron con un ERm grave y muerte en comparación con los que si simularon el EMPE.
Tabla 25 Relación entre la EG con la similitud con el EMPE y la ERm al mes
EG
Similitud con el EMPE
Valor-p S í No
ERm Total
ERm Total
Leve Grave Muerte Leve Grave Muerte
1-5,
Leve
14
(48,3%)
10
(34,5%)
5
(17,2%)
29
(100%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(100%) 0,0001*
6-12,
Grave
2
(22,2%)
3
(33,3%)
4
(44,4%)
9
(100%)
2
(15,4%)
6
(46,1%)
5
(38,5%)
13
(100%)
(*) Prueba de independencia Ji-cuadrado
Tabla 25. La evaluación entre la EG con la ERm al mes, dependiente de la similitud con
el EMPE mostro una asociación estadísticamente significativa (valor-p=0,0001). Se
observa que no hubo pacientes con EG leve en los que la decisión neuquirúrgica haya sido
distinta del EMPE, y la mayoría tuvo una ERm leve al mes. La mayoría de los pacientes con
EG grave tuvo ERm grave o muerte al mes, tanto en aquellos casos que tuvieron similitud o
no con el EMPE.
49
Tabla 26 Relación entre la EG, la decisión inicial, la similitud con el EMPE y la ERm al
mes
EG Decisión
inicial
Similitud con el EMPE Valor-p
Sí No
ERm Total
ERm Total
Leve Grave Muerte Leve Grave Muerte
1-5,
Leve
DVI 0
(0,0%)
2
(50%)
2
(50%)
3
(100%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(100%)
Manejo
conservad
or
11
(73,3%)
3
(20,0%)
1
(6,7%)
15
(100%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(100%)
<0,0001*
Manejo
conservad
or con
vigilancia
3
(27,3%)
5
(45,4%)
3
(27,3%)
11
(100%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(100%)
6-12,
Grave
DVE 1
(14,2%)
3
(42,9%)
3
(42,9%)
7
(100%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
1
(100,0%)
1
(100%)
Manejo
conservad
or
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
0
(100%)
1
(50,0%)
1
(50,0%)
0
(0,0%)
2
(100%)
Manejo
conservad
or con
vigilancia
1
(100,0%)
0
(0,0%)
0
(0,0%)
1
(100%)
1
(10,0%)
5
(50,0%)
4
(40,0%)
10
(100%)
(*) Prueba de independencia Ji-cuadrado
La tabla 26. La evaluación entre la EG, la decisión neuroquirúrgica inicial con la ERm al
mes dependiendo de la similitud con el EMPE demostró que tienen asociación
estadísticamente significativa (valor-p<0,0001), Se observa que los pacientes con EG leve,
la decisión neuroquirúrgica tiene similitud con el EMPE en su totalidad; en ninguno se
consideró la DVE como manejo inicial y la mayoría tuvieron un ERm variable al mes.
Cabe destacar el análisis de aquellos casos de DVI, los 4 pacientes simularon el EMPE:
todos ingresaron con EG leve pero su condición al mes fue 2 pacientes (50%) de ERm grave
y 2 pacientes (50%) murió durante la primera y tercera semana; además se correlacionaron
con comorbilidades que se presentaron durante su estadía.
Los pacientes ingresaron con EG grave; la mayor proporción de pacientes en los que se
tomó una decisión similar al EMPE fueron los de DVE quienes mostraron un ERm entre
grave y muerte al mes; los de EG grave que no simulan el EMPE en su mayoría decidieron
manejo conservador en quienes hubo un ERm entre grave y muerte al mes; en ningún
paciente con EG grave se optó por DVI.
50
CAPITULO V
5.1 DISCUSION:
5.1.1 Primer objetivo:
Analizarlas las variables socio demográficas de los pacientes con diagnóstico de HIV
que acudieron al HAGP en el periodo de un año.
De un universo de 203 pacientes con diagnostico primario de HIC, 51 pacientes (25,1%)
cumplieron los criterios de inclusión del flujograma de proceso de HIV propuesto de este
estudio y forman la muestra del análisis de datos. Según Hemphill, 2001, la HIC constituye
del 10% al 15% de todas las apoplejías y permanece sin un tratamiento de beneficio
comprobado. (Hemphill, 2001). Este estudio muestra porcentajes muy similares a otros
estudios internacionales que indican que la HIV se da en un tercio de los casos de HIC
espontanea (30% -45%) (Youmans & Winn, 2017).
De estos 51 pacientes la HIV fue observada mayormente en hombres, con una relación
hombre- mujer de 2:1; una edad promedio de 59,9 ± 13,5 años; la estancia hospitalaria fue
de 26,9 ± 21,3dias. Estos datos demográficos por sexo y por edad fueron similares a otras
series publicadas. Todos estos pacientes fueron manejados en una unidad de atención a
grave y el estudio de TC simple realizado dentro de las primeras 48h, como lo indican las
directrices de la American Heart Association /American Stroke Association 2015.
El diagnóstico de ingreso fue HIP profunda en el 66,7% y HSA extensa en el 33,3%, con
una relación 2:1; en todos los casos (100%) se evidenció irrupción SECUNDARIA hacia los
ventrículos, por ende, no hubo clasificaciones PRIMARIAS intraventriculares, esto puede
deberse a la falta de protocolos de Ictus a su ingreso; aquí es necesario tener en cuenta lo que
refiere Darby desde 1988 la HIV primaria, es poco común y representa sólo el 3 % de toda
la HIC espontánea, su mortalidad general va desde 29 al 83%, siendo la mortalidad superior
al 80% cuando existe ocupación del IV ventrículo. El estudio de Prat-Acín 2001 ha reportado
algunos grupos de pacientes con HIV primaria con buen pronóstico y una recuperación en
torno al 60%.
De los 51 pacientes con HIV, la mortalidad general al mes de los pacientes con HIV fue
del 31,37%. Dato similar a la encontrada en la serie de Adams 1998, donde indica que la
HIV secundaria a la HIC espontánea indica un mal pronóstico y resulta en muerte en el 32%
al 43% de casos y un peor pronóstico funcional en la mayoría de los supervivientes. Mientras
51
que las series de Rubiera en 2008 indican que las HIV secundaria representan
aproximadamente el 70% de los casos; Youmans 2017 señala a la HIV secundaria a la
extensión intraventricular de la HIC con una incidencia del 86% y una tasa de mortalidad
del 72% y representa un predictor independiente de pobre resultado a largo plazo y mal
pronóstico. Chang en 2015 indica que el riesgo de muerte aumenta 5 veces y los
supervivientes quedan con mayor incapacidad a largo plazo. En la serie original de 1982,
Graeb determinaba una tasa de mortalidad total del 50%. Claude en 2015, reporta que un
análisis conjunto de 13 estudios encontró que la HIV asociada a HIC incrementó el riesgo
de muerte del 20% al 51%
El análisis de este estudio determina como principal causa etiológica a la HTA en el
80,4%, seguido de aneurismas cerebrales el 13,7%, MAV en el 3,9% y asociación tumoral el
2,0%. La patología concomitante presente fue la emergencia hipertensiva en el 31,4%,
seguida por la neumonía en el 25,5%, el resto lo constituyen enfermedades previas así como
complicaciones hospitalarias propias de la HIC. Además el 25,5% ameritaron otros
procedimientos neuroquirúrgicos como craniectomía descompresiva en el 5,9% y
procedimientos endovaculares en el 19,6%, debido principalmente a su causa etiológica.
Youmans 2017 señala a la hipertensión suele ser la principal causa subyacente de la HIV.
5.1.2 Segundo objetivo:
Determinar la condición clínica según la ECG e imagenológica según la EG, en la
evaluación inicial de los pacientes con HIV; así como analizar el desarrollo de
hidrocefalia.
La evaluación de los pacientes con HIV demostró que en su mayoría tuvieron una
condición clínica según ECG moderada en el 47,1% y una extensión intraventricular leve
según EG (en el 56,9% a su ingreso. Sin embargo hay que considerar que son procesos
dinámicos que suelen deteriorar al paciente a medida que la aumenta la hemorragia o se
desarrolla los daños propios de la sangre dentro del ventrículo así como una posible
hidrocefalia obstructiva en el transcurso de las horas, como ha sido demostrado en varios
estudios similares. Hemphill, en 2001, indica que la puntuación de ECG es una herramienta
de evaluación neurológica estándar que es reproducible y confiable.
Youmans 2017 indica que el cálculo de la puntuación de EG modificada para la HIV
puede ayudar a predecir la necesidad de una DVE. La EG al igual que otras escalas, según
52
lo referido por Hwang en 2012 puede evaluar la severidad de la HIV y predecir el resultado
con una exactitud similar de estos pacientes, cuando se evalúan al ingreso y dentro de los 6
días después de la HIV; tomando en cuenta lo indicado por Dowlatshahi en 2012, que las
técnicas de planimetría asistidas por ordenador proporcionan una medición fiable del
volumen del HIV, pero son susceptibles de error absoluto más alto en la evaluación de los
hematomas grandes.
De los 51 pacientes estudiados con HIV, el 37,3% que desarrollo hidrocefalia mientras
que el 62,7% no desarrolló hidrocefalia durante el mes estudio.
Hubo una asociación estadísticamente significativa entre el nivel de ECG y el desarrollo
de hidrocefalia, la mayor proporción de pacientes con ECG < 8 desarrollaron hidrocefalia.
Hubo una asociación estadísticamente significativa entre el nivel de EG y el desarrollo de
hidrocefalia, la mayor proporción de pacientes con EG graves desarrollaron hidrocefalia.
Nishikawa en 2009 sugiere que el tratamiento prioritario de la HIV se debe dar a los
pacientes con HIV a la admisión con una puntuación de EG ≥ 6. Otro estudio japonés
Ruscalleda en 1986, igualmente encontró que la severidad de la HIV influyó en la aparición
de hidrocefalia aguda y el nivel inicial de consciencia; lo que se asoció significativamente
con el pronóstico. Estos autores concluyeron que el tratamiento prioritario de la HIV debe
darse a los pacientes con un puntaje de EG ≥ 6.
Hubo asociación estadísticamente significativa entre los niveles de ECG y EG con el
desarrollo de hidrocefalia, la mayor proporción de pacientes con niveles de ECG bajo y EG
graves desarrolló hidrocefalia.
5.1.3 Tercer objetivo:
Describir la decisión neuroquirúrgica que se tomaron en los pacientes con HIV y
compararlas según la similitud con el esquema de manejo propuesto en este estudio
(EMPE).
El análisis de las 51 decisiones de manejo neuroquirúrgico inicial de la HIV demostró que
hubo una tendencia al manejo conservador en el 76,4% de los casos; y el 37,3% que
desarrollo hidrocefalia durante el primer mes. Otros estudios recientes en el contexto de una
HSA indican una incidencia de hidrocefalia del 20 al 30%. En el ensayo STICH que inscribió
a 964 sujetos, la HIV ocurrió en el 42% de los sujetos; y la HIV con hidrocefalia ocurrió en
53
el 23%.
Del porcentaje de 76,4% de manejo conservador: el 62,7% nunca desarrolló hidrocefalia
su conducta conservadora se mantuvo; en el 13,7% su conducta de manejo inicial fue
conservadora pero por desarrollar hidrocefalia y/o deterioro, se decidió nueva conducta y
representan aquellos pacientes donde hubo disparidad de criterios.
Hay que señalar situaciones especiales durante el manejo neuroquirúrgico inicial:
La hidrocefalia se presentó en un total de 19 pacientes (37,3%) durante el mes de
estudio; de los cuales 13 pacientes (25,5%) antes de las 48h y 6 pacientes (11,8%)
mayor a las 48h. No desarrolló hidrocefalia el 62,7% de los pacientes.
De los 12 pacientes que presentaron hidrocefalia aguda: en 8 (15,7%) se decidió DVE
y en 4 (7,8%) se decidió DVI como manejo inicial; y 1 paciente (1,96%) del grupo
de decisión inicial de manejo conservador (ECG 7 y EG 6) que desarrollo hidrocefalia
aguda sin que se llegase a poner ningún tipo de DV y falleció durante la primera
semana, ERm 6. Este paciente además presentaba como comorbilidades insuficiencia
renal y resangró.
Un paciente del grupo de manejo conservador (ECG 12 y EG 4) desarrollo
hidrocefalia en la segunda semana y se decidió tardíamente la colocación de una
DVE; y en la cuarta semana se le coloco una DVI definitiva, ERm 4-5
Un paciente del grupo de manejo conservador (ECG 8 y EG 6) desarrollo hidrocefalia
en la segunda semana y se decidió tardíamente la colocación de una DVE; y en la
cuarta semana se le coloco una DVI definitiva, ERm 4-5
Un paciente del grupo de manejo conservador (ECG 5 y EG 7) desarrollo hidrocefalia
en la segunda semana y se decidió colocación de una DVI definitiva, ERm 4-5
Otro paciente del grupo de manejo inicial con DVE (ECG 8 y EG 6), fue colocado
una DVI a la cuarta semana, ERm 4-5
Un paciente en quien se decidió manejo conservador (ECG 9 y EG 4), desarrolla
hidrocefalia sin que se decida DV, fallece durante la tercera semana, ERm 6.
Desarrollo neumonía grave.
54
Un paciente en quien se decidió manejo conservador (ECG 8 y EG 8), desarrolla
hidrocefalia sin que se decida DV, fallece durante la segunda semana, ERm 6.
Desarrolló IVU.
Un paciente en quien se decidió manejo conservador (ECG 14 y EG 5), se reporta el
desarrollo de hidrocefalia sin que se decida DV alguna, egresa al mes con ERm 1-3.
Parece ser que hubo algún error en la interpretación del cuadro clínico dado que este
paciente presento deterioro en algún momento debido a vasoespasmo severo.
Del 37,3% que desarrollo hidrocefalia durante el primer mes: el 25, 5% la presento en
menos de 48h, y el 11,8% desarrollaron hidrocefalia después de las 48h. Sheng Chen en 2017
en el contexto de una HSA indican una incidencia de aguda del 6 al 67% y de hidrocefalia
crónica entre el 10 al 30%; además reporta un metaanálisis a gran escala en donde la
hidrocefalia dependiente de derivación se presenta con una proporción del 17.4%. Youmans
2017, reporta que la mitad de los pacientes con hidrocefalia aguda eventualmente requieren
una DVI.
El 25,5% de pacientes que desarrollaron hidrocefalia aguda; en el 15,7% se decidió la
colocación de un DVE como manejo neuroquirúrgico inicial; el 7,8% la colocación de un
DVI; y el 1,96 % que inicialmente fue tratado con manejo conservador, desarrollo
hidrocefalia pero falleció sin que llegase a colocar algún tipo de derivación. Según lo
expuesto por Youmans, el DVE es un tratamiento estándar para la hidrocefalia obstructiva
aguda y se ha demostrado que disminuye significativamente la mortalidad por HIV, además
el 40% al 80% tiene algún grado de mejoría después del procedimiento. La hidrocefalia
comunicante crónica requiere una DVI después de que se ha resuelto el coágulo (Youmans
& Winn, 2017) Un metaanálisis a gran escala informo que la hidrocefalia dependiente de
derivación se presenta con una proporción del 17.4% (Sheng Chen, 2017). Además Rubiera
en 2008 señalo que la aparición de hidrocefalia en las primeras 24 horas de una HIV se
asocia con un aumento en el grado de mortalidad y la utilidad del empleo rutinario de un
DVE como tratamiento, es materia de debate.
La evaluación de los pacientes con HIV que acudió al HAGP en el Periodo 2016-2017 y
las decisiones neuroquirúrgicas iniciales, demostró que en el 74,5% de los casos estas
decisiones fueron similar al EMPE.
55
5.1.4 Cuarto objetivo
Analizar si la decisión neuroquirúrgica inicial en los pacientes con HIV tuvo impacto
en su morbi-mortalidad y evaluar su condición clínica al mes del evento mediante la
escala de Rankin modificada (ERm); así como sus complicaciones.
El análisis de las 51 decisiones del manejo inicial reportó que el 64,7 % de los pacientes
tuvo un resultado de ERm grave incluido muerte al mes.
La proporción de sobrevivientes con algún grado de discapacidad fue del 72,5%; y estos
tuvieron un ECG de 11,0 ± 3,1 y EG de 4,5 ± 1,9 a su ingreso
La proporción de muerte al mes fue del 27,5%; y estos tuvieron un ECG de 8,2 ± 3,2 y EG
de 6,4 ± 1,9 su ingreso. Herrick en 2014 expone que los pacientes con ECG bajo, mayor
gravedad de la HIV y un menor volumen de la HIC son más propensos a la colocación de
una DVE, la misma que se asocia con una menor mortalidad y mejora de los resultados a
corto plazo en los pacientes con HIV después de ajustar los factores de severidad conocidos
y recomienda que el uso de la DVE debe ser protocolizado en ensayos clínicos de manejo de
las HIC donde se incluye la HIV.
Datos que simula nuevamente lo encontrado en estudios internacionales donde la
mortalidad general de la HIV va desde 29 al 83%, y los factores que se asocian con un peor
pronóstico son una puntuación de Glasgow ≤ 5 puntos, la edad del paciente, el volumen de
HIV Graeb ≥ 6 y la hidrocefalia asociada. En la serie original de 1982, Graeb determinaba
una tasa de mortalidad total fue del 50%; Sin embargo, el 21% de los pacientes volvió a la
normalidad o solo tuvo una discapacidad leve.
Los pacientes que fallecieron tuvieron un ECG bajo y un EG alto a su ingreso. Graeb en
1982 y Ruscalleda en 1986 determinaron que la EG es la más comúnmente reportada en
adultos y se correlaciona significativamente con el resultado a corto plazo evaluado con
puntuación de escala de resultado de Glasgow (ERG) al mes. Datos similares fueron
encontrados en otros estudios en 2009.
No hubo asociación estadísticamente significativa (valor-p 0,1306) entre la similitud al
EMPE y la ERm (pacientes vivos con discapacidad) al mes; pero aquellos pacientes que
simularon el EMPE representan proporcionalmente los pacientes con mayor ERm leve;
mientras que los pacientes que no simularon el EMPE representan proporcionalmente los
pacientes con mayor ERm grave.
56
No hubo una relación estadísticamente significativa en la proporción de muerte entre los
pacientes que simulan o no el EMPE; pero se evidencia un porcentaje mayor de muertes en
los que no simulan el esquema propuesto. Steiner en 2006 indica el análisis de regresión
multivariado realizado en otros estudios, casi siempre define la presencia de HIV como un
factor de riesgo independiente de mortalidad y pobre resultado funcional.
La evaluación de la relación de ECG con ERm al mes y la similitud o no con el EMPE,
no fue significativa (valor-p 0,5387).
La evaluación de la relación entre la EG con ERm al mes y la similitud con el EMPE
demostró una asociación estadísticamente significativa (valor-p=0,0001).
5.1.4.1 Complicaciones:
La principal complicación que presentaron quienes se decidió manejo conservador fue el
vasoespasmo severo, el desarrollo de hidrocefalia y el resangrado. Fue en quienes se tomaron
nuevas medidas terapéuticas, aunque estas complicaciones pueden ser las mismas atribuibles
a su ECV hemorrágico de base.
La principal complicación que presentaron quienes se colocó un DVE durante el mes del
ictus fue del 30%, similar tanto para la infección, como para la disfunción del sistema; dato
que podría ser atribuible al 60% de pacientes que permanecieron con la DVE más de 7 días.
En Youmans 2017, Lozier y col. reportaron una incidencia de infección asociada con
DVE en todas las series en el rango de 0% a 22%. Y estudios recientes asocian un mayor
riesgo de infección con el tiempo de duración de la DVE y el ambiente en el que fue colocado.
Desde Ruscalleda en 1986 y Huttner en 2008 ya se informó datos de que la infección
relacionada con el catéter ventricular se dio en 1-12% de los pacientes.
Lozier y Dunn en 2002 destacan que la mayoría de los estudios informan tasas de
colonización en lugar de una infección sintomática que va del 0% a 19% y que la duración
prolongada de la ventriculostomía está correlacionada con un riesgo creciente de
infecciones por LCR durante los primeros 10 días e indican una incidencia de
ventriculostomía asociada a Meningitis bacteriana varía entre el 6% al 22%.
No se reportó ningún caso de resangrado debido a la DVE, pero si en aquellos casos de
manejo conservador, debida a su HIC de base, en cuyo caso el paciente deterioro y se tomaron
nuevas conductas. Youmans 2017 reporta que las tasas de hemorragia relacionadas con el
cateter reportadas en la literatura van del 0% al 15%, con una tasa promedio de 1.1%.
57
Youmans 2017 también reporta que la tasa de mala posición de las DVE oscila entre 4%
y 20%, datos similares los encontrados en la Clínica Mayo en un estudio de 169 pacientes
con DVE donde se encontró una proporción de 12,3% de catéteres que fueron mal
posicionados. La mayoría de las DVE mal ubicados no tienen consecuencia clínica
significativa, pero alrededor del 4% de estas DVE sí requieren reemplazo.
La principal complicación que presentaron en quienes se colocó una DVI el mes del ictus
fue la mala posición del catéter ventricular en el 11.1% y su sistema de DVI fue revisado y
recolocado. Sheng en 2017 indica que la principal complicación que presentaron quienes se
colocó un DVI el mes del ictus fue la mala posición del catéter ventricular y que el 30% de
pacientes necesitaran una cirugía secundaria para la revisión y recolocación del sistema de
DVI.
5.1.5 Quinto objetivo:
Comparar los resultados de la condición clínica por ERm al mes del ictus según las
decisiones neuroquirúrgicas iniciales entre el grupo de similar EMPE contra el grupo
de diferente manejo terapéutico.
La evaluación de la asociación entre la decisión neuroquirúrgica inicial y la ERm al mes,
dependiendo de la similitud con el EMPE está en región de incertidumbre estadística (valor-
p 0,0690), quedando a criterio del investigador rechazar o no esta asociación, así:
Aquellos pacientes con DVE que simulan el EMPE, según la ERm la mayoría quedo
grave o murió; comparado con el único paciente sobre el que se aplicó DVE cuando
no simula el EMPE que murió.
En la evaluación de la DVI, todos los casos simulan el EMPE, la mitad tuvo una ERm
grave al mes y la otra mitad murió. En los pacientes que fallecieron, hay que tomar
en cuenta otras complicaciones que presentaron durante su hospitalización, tipo
neumonía y neumotórax iatrogénico respectivamente.
La evaluación del manejo conservador, la mayoría de los casos simulan el EMPE, y
la ERm al mes fue leve; mientras que, los que no simulan el EMPE la mayoría tuvo
ERm grave o muerte al mes.
Hinson en 2010 expone que en el ensayo STICH los resultados favorables fueron
igualmente menos frecuentes en los pacientes con HIV e hidrocefalia (12%) que en aquellos
con HIV sola (20%), (P = 0,031). Además en pacientes con HIV, la intervención quirúrgica
58
temprana dio lugar a resultados más favorables (18%) en comparación con el tratamiento
conservador inicial (12%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P =
0,141). La DVE sola se asoció con una tasa de letalidad menor en comparación con el
manejo conservador del 58% vs 78% respectivamente.
Ni el sexo, ni el grupo de edad tienen asociación estadísticamente significativa con el
ERm al mes deacuerdo a la similitud o no con el EMPE.
El desarrollo de hidrocefalia tiene asociación estadísticamente significativa (valor-p
0,018) con la ERm en aquellos pacientes en los que hubo similitud con el EMPE.
Cuando se evaluó ECG con la ERm al mes y la similitud con el EMPE, no tuvieron
asociación estadísticamente significativa (valor-p 0,5387).
La evaluación entre la EG con la ERm al mes, dependiente de la similitud con el EMPE
mostro una asociación estadísticamente significativa (valor-p=0,0001).
La evaluación entre la EG, la decisión neuroquirúrgica inicial con la ERm al mes
dependiendo de la similitud con el EMPE demostró que tienen asociación estadísticamente
significativa (valor-p<0,0001). Nieuwkamp en el año 2000 publico una revisión sistemática
de estudios observacionales de HIV en HSA o HIC y encontró un pobre resultado
(puntuación ERm de 4 o 5) que ocurrió en el 90% de los pacientes con manejo conservador,
y 89% con DVE sola (sin terapia fibrinolítica), lo que sugiere que la DVE por sí sola puede
no tener un efecto beneficioso en pacientes con HIC espontánea y HIV.
59
CAPITULO VI
6.1 CONCLUSIONES
6.1.1 Primer objetivo:
Este estudio demostró que en el HAGP, en el periodo de 17 meses, uno de cada cuatro
pacientes con diagnostico primario de HIC también tiene asociado una HIV. Los pacientes
con HIV en su mayoría son de sexo masculino, entre las edades de 50 y 60 años; todos
tuvieron una HIC con irrupción secundaria intraventricular, ya sea de tipo HIP en el 66,7%
o HSA en el 33,3%; y un promedio de estancia hospitalaria de 26,9 ± 21,3 días. Se destacó
como causa principal la HTA en el 80,4% de los casos. La HIV de tipo primaria constituye
una patología no diagnosticada en el HAGP.
6.1.2 Segundo objetivo:
La evaluación de las decisiones neuroquirúrgicas que se tomaron en esta casa de salud
indica que en su mayoría los pacientes con HIV tenían un ECG moderado y un EG leve a su
ingreso.
El 37,3% de los pacientes con HIV desarrollo hidrocefalia durante el mes del estudio, de
estos el 25,5% lo hizo de forma aguda y el 11,8% desarrollo hidrocefalia pasadas las 48h.
Hubo una asociación estadísticamente significativa tanto entre el nivel de ECG como el
puntaje de EG con el desarrollo de hidrocefalia; la mayor proporción de pacientes con ECG
< 8 y EG > 6, desarrollaron hidrocefalia.
6.1.3 Tercer objetivo:
El análisis de las 51 decisiones de manejo neuroquirúrgico inicial de la HIV demostró que
hubo una tendencia al manejo conservador en el 76,4% de los casos; de estos el 62,7% nunca
desarrolló hidrocefalia y su conducta conservadora se mantuvo; y el 13,7% su conducta de
manejo inicial fue conservadora pero por desarrollar hidrocefalia se decidió nueva conducta
y representan aquellos pacientes donde hubo disparidad de criterios. Además la complicación
observada al mes fue el vasoespasmo severo, el desarrollo de hidrocefalia y resangrado.
La DVI se colocó en un total de 15.6% que desarrollo hidrocefalia durante el mes del
estudio, de estos el 7,8% fue una decisión neuroquirúrgica inicial y el 7,8% se colocó un DVI
durante el primer mes y una vez evidenciada la ausencia de sangre intraventricular en los
controles. Y la principal complicación que presentaron las DVI fue la mala posición del
60
catéter ventricular.
La DVE fue colocada en un total de 19,62% que desarrollo hidrocefalia durante el mes
del estudio; de estos en el 15,7% como conducta neuroquirúrgica inicial y en el 3,92% se
colocó una DVE como nueva conducta frente al desarrollo de hidrocefalia. Sus
complicaciones fueron la infección y la disfunción del sistema. Además el 60% de pacientes
permanecieron con la DVE más de 7 días.
La evaluación de las decisiones neuroquirúrgicas iniciales que se tomaron en los pacientes
con HIV que acudió al HAGP en el periodo de estudio, demostró que en el 74,5% de los
casos estas decisiones fueron similares al EMPE.
6.1.4 Cuarto objetivo:
El análisis de las 51 decisiones del manejo inicial reportó que el 64,7 % de los pacientes
tuvo un resultado de ERm grave incluido muerte al mes. Los pacientes que fallecieron
tuvieron un ECG bajo y un EG alto a su ingreso.
En aquellos casos con ECG moderado o grave, EG leve e hidrocefalia, la decisión
neuroquirúrgica inicial de colocación directa de una DVI como posible recomendación, sigue
siendo un interrogante ya que en el análisis de este estudio no se obtuvieron datos
concluyentes y los pacientes en quienes se tomó esta medida tuvieron un 50% de ERm grave
y 50% fallecieron durante el mes de estudio.
Tanto la EG como el desarrollo de hidrocefalia se asociaron significativamente con un
mal resultado de ERm al mes, sobre todo en aquellos que no simularon el EMPE.
La evaluación demostró una asociación estadísticamente significativa entre la EG con
ERm al mes en los pacientes cuya decisión neuroquirúrgica inicial fue similar al EMPE.
6.1.5 Quinto objetivo
La ECG con la ERm al mes y la similitud con el EMPE, no tuvieron asociación
estadísticamente significativa.
La comparación de las decisiones neuroquirúrgicas iniciales entre el EG y la similitud al
EMPE, mostro una asociación estadísticamente significativa con el ERm al mes; pero no
determino beneficios en cuanto a la mortalidad ni a las complicaciones propias de las
derivaciones.
61
6.2 RECOMENDACIONES:
En el HAGP se debe hacer todos los esfuerzos médicos y administrativos para contar con
una Unidad de Cuidados Neurológicos completamente equipada con personal capacitado,
que permitan una atención inmediata y oportuna de los pacientes con HIC y HIV. La ventaja
de contar siempre con un estudio tomográfico de buena calidad permitirá el análisis e
interpretación inmediata de la patología vascular cerebral.
El correcto llenado del historial clínico, es la base de todo proyecto investigativo, por lo
que se debe incentivar a las futuras generaciones a la utilización de la ECG y la EG como dos
herramientas clínica e imagenológica respectivamente, ya que permite una evaluación rápida y
sencilla; que podría ayudar a decidir entre una conducta conservadora o la colocación de una
derivación ventricular, e intentar reducir los efectos lesivos de la HIV.
Todos aquellos casos en los que el EG es grave, la necesidad inminente de un DVE en las primeras
horas debería constituir el estándar de proceder neuroquirúrgico.
La protocolización del Flujograma de proceso de la HIV, permitirá crear una base de datos
para su análisis prospectivo y aleatorizado e intentar conseguir resultados concluyentes.
La base de datos de este estudio es pequeña, pero permite determinar un problema grave
de nuestra sociedad ya que la discapacidad generada por el ECV hemorrágico es sin duda un
grave problema de salud pública.
La condición clínica de discapacidad o muerte, según ERm al mes del evento entre los
dos subgrupos de decisiones neuroquirúrgicas comparados en este estudio, determinó que el
esquema propuesto podría ser utilizado en la valoración inicial de todos aquellos pacientes
con HIV, pero un estudio clínico prospectivo y aleatorizado con un mayor número de
pacientes es necesario para demostrar de manera concluyente su eficacia como conducta
neuroquirúrgica.
62
BIBLIOGRAFÍA
1. Claude J ea. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: A guideline for Healthcare Professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2015; 38(2001).
2. Rubiera A ea. Hemorragia Intraventricular en el Adulto. Revista Cubana de Medicina
Intensiva y Emergencias. 2008; 7(1)(1020-1029).
3. Ñancupil C ea. Hemorragia Intraventricular y Trombolisis. Cuad. Neurol. 2001; 15.
4. Fàbregas M ea. Hemorragia intraventricular primaria. Rev Neurol. 2000; 31 (2)(187-
191.).
5. Schmidek & Sweet. Operative neurosurgical techniques : indications, methods, and
results. In Quiñones-Hinojosa AM. Schmidek and Sweet operative neurosurgical techniques. 6th ed. Philadelphia: ELSEVIER; 2017. p. 823-836.
6. Prat-Acín yc. Tratamiento fibrinolítico de la hemorragia intraventricular cerebral. Rev.
Neurol. 2001; 33(6)(544-547).
7. Diringer MN EDZA. Hydrocephalus: a previously unrecognized predictor of poor
outcome from supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke. 1998; 29(7)(1352–1357 [PubMed: 9660386]).
8. Coplin WN ea. A cohort study of the safety and feasibility of intraventricular
urokinase for nonaneurysmal spontaneous intraventricular hemorrhage. Stroke. 1998; 29(1).
9. Steiner T ea. Dynamics of intraventricular hemorrhage. Neurosurgery. 2006; 59(767–773).
10. Apuzzo, M. Surgery of the Human Cerebrum. Neurosurgery. 2008;: p. 62[SHC Suppl
3]:SHC1555–SHC1582, 2008.
11. Hwang B ea. Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment methods for
predicting outcome following intracerebral hemorrhage. J Neurosurg. 2012; 116(185–192).
12. INEC. http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-
inec/Bibliotecas/Compendio/Compendio-2014/COMPENDIO_ESTADISTICO_2014.pdf. [Online].; 2014.
13. Darby Dea. Primary intraventricular hemorrhage: clinical and neuropsychological findings in a prospective stroke series. Neurology. 1988; 38(68).
14. Vázquez M ea. Hemorragia intraventricular primaria tras sangrado de malformación
arteriovenosa. An Pediatr. (Barc). 2005; 62(6)(583-6.).
15. Passero S ea. Primary intraventricular haemorrhage in adults. Acta Neurol Scand.
2002; 105(115-119.).
16. Youmans & Winn. Youmans and Winn Neurological Surgery. In H. Richard Winn M. Neurological Surgery. SEVENTH EDITION ed. Philadelphia, PA: Copyright © 2017
by Elsevier, Inc. All rights reserved.; 2017. p. 3242.
17. Chan E ea. Significance of Intraventricular Hemorrhage in Acute Intracerebral
Hemorrhage. Stroke. American Heart Association. 2015;: p.
63
10.1161/STROKEAHA.114.008470.
18. Tuhrim Sea. Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 1999; 27 (3)(617–621.
[PubMed: 10199544]).
19. Prat-Acín R. Tratamiento fibrinolítico de la hemorragia intraventricular cerebral. Rev. Neurol. 2001; 33(6)(544-547).
20. Adams R ea. Response to external ventricular drainage in spontaneous intracerebral hemorrhage with hydrocephalus. Neurology. 1998; 50(519–523.).
21. Graeb DA ea. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiology and prognosis. Radiology. 1982; 143(1)(91–96. [PubMed: 6977795]).
22. Sheng C ea. Hydrocephalus after Subarachnoid Hemorrhage: Pathophysiology,
Diagnosis, and Treatment. BioMed Research International. 2017;: p. Article ID 8584753, 8 pages.
23. Hemphill J. The ICH Score A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2001;: p. 891-897.
24. Ruscalleda J. Prognostic factors in intraparenchymatous hematoma with ventricular
hemorrhage. Neuroradiology. 1986; 28 (1)(34–37. [PubMed: 3951686]).
25. Qi Li ea. Intraventricular Hemorrhage and Early Hematoma Expansion in Patients with
Intracerebral Hemorrhage. Scientific Reports. 2015;: p. DOI: 10.1038/srep11357.
26. Hallevi H ea. The IVH score: a novel tool for estimatinging intraventricular hemorrhage volume: clinical and research implications. Crit Care Med. 2009; 37 (969–
974, e1,).
27. LeRoux PD ea. Intraventricular hemorrhage in blunt head trauma: an analysis of 43
cases. Neurosurgery. 1992; 31(678–685).
28. Dowlatshahi D ea. Planimetric Hematoma Measurement in Patients With intraventricular hemorrhage: is total volume a preferred target for reliable analysis?
Stroke. 2012;: p. 43(7):1961-3.
29. Nishikawa T ea. A priority treatment of the intraventricular hemorrhage (IVH) should
be performed in the patients suffering intracerebral hemorrhage with large IVH. Clin Neurol Neurosurg. 2009; 111(5)(450–453. [PubMed: 19231066]).
30. Holly E ea. Management of intraventricular hemorrhage. Curr Neurol Neurosci. 2010;
10(73-82).
31. Jaffe J ea. Ventricular Catheter Location and the clearance of intraventricular
hemorrhage. Neurosurgery. 2012 May ; 70(5)(1258–1264.).
32. Mendelow AD ea. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial
in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005; 365(9457)(387–397. [PubMed: 15680453]).
33. Herrick DB ea. Determinants of external ventricular drain placement and associated outcomes in patients with spontaneous intraventricular hemorrhage. Neurocrit Care. 2014 Dec;: p. 21(3):426-34. doi: 10.1007/s12028-014-9959-x.
34. Lozier AP SRRMCEJ. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature.. Neurosurgery.. 2002; 51(170–181).
64
35. Nieuwkamp DJ dGKRGAA. Treatment and outcome of severe intraventricular
extension in patients with subarachnoid, A systematic review of the literature. J Neurol. 2000; 247(117–121).
36. Lapointe M HS. Fibrinolytic therapy for intraventricular hemorrhage in adults
(Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3:CD003692.).
37. Cong Q ea. Effect of the drainage of cerebrospinal fluid in patients with aneurismal
subarachnoid hemorrhage. A meta-analysis. Medicine. 2016;: p. 95:41.
38. Saladino A WJWELG. Malplacement of ventricular catheters by neurosurgeons: a single institution experience.. Neurocrit Care. 2009; 10(2)(248–252. [PubMed
18923816]).
39. Huttner HB ea. Treatment of intraventricular hemorrhage and nhydrocephalus [in
German]. Nervenarzt. 2008; 79(12)(1369–1370. 1372–1364, 1376. [PubMed 18626618]).
40. Laurence T ea. Raised intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;
73(suppl 1)(i23–i27.).
41. Halloway KL BTCSBRMLEHJJWJYHMA. Ventricolostomy infections: the effect of
monitoring duration and catheter exchange in 584 patients.. J Neurosurg.. 1996; 85(419–424).
65
ANEXOS
ANEXO 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ANEXO 2. ESCALA DE GRAEB
Escala de coma de Glasgow Valor
OCULAR E
V
E
N
Espontaneo Verbal Estimulo doloroso
Ninguno
4
3
2
1
VERBAL O
C
I
I
N
Orientado Confuso
Inapropiado Incomprensible Ninguno
5
4
3
2
1
MOTOR O
L
Re
F
E
N
Obedece Localiza Retira
Flexión anormal Extensión anormal
Ninguno
6
5
4
3
2
1
TOTAL /15
Escala de Graeb: Valor
IV Ventrículo:
Sangre presente, sin dilatación.
Sangre presente, con dilatación.
1 2
III Ventrículo
Sangre presente, sin dilatación.
Sangre presente, con dilatación.
1
2
Ventrículos laterales (cada uno por
separado):
Mínima sangre presente.
Menos de la mitad con sangre.
Más de la mitad con sangre.
Lleno de sangre y dilatado.
Der. Izq:
1
2 3
4
1
2 3
4
TOTAL
/12
66
ANEXO 3. GRAFICO DE TC CEREBRAL CORTES AXIALES, DE PACIENTE
CON HIV, PUNTUACION DE EG 4 PUNTOS.
A B C
Grafico 1. TC Cerebral cortes axiales, paciente con HIP profundo y HIV. A) Ventrículo
lateral derecho con sangre que ocupa las ¾ partes puntuación 3, ventrículo lateral izquierdo
sin sangre puntuación 0; B) III ventrículo sin sangre y sin dilatación puntuación 0; C) IV
ventrículo con sangre y sin dilatación puntuación 1. Total EG 4 puntos. Archivo CD
Departamento de Estadística HAGP. Videograbación JDTB.
ANEXO 4. GRAFICO DE TC CEREBRAL CORTES AXIALES, DE PACIENTE
CON HIV, PUNTUACION DE EG 9 PUNTOS.
A B C
Grafico 2. TC Cerebral cortes axiales, paciente con HIP y HIV. A) Ventrículo lateral derecho
con sangre que ocupa las ¾ partes puntuación 3, ventrículo lateral izquierdo con sangre cerca
de la ½ puntuación 2; B) III ventrículo con sangre y dilatado puntuación 2; C) IV ventrículo
con sangre y dilatado puntuación 2. Total EG 9 puntos. Archivo CD Departamento de
Estadística HAGP. Videograbación JDTB.
67
ANEXO 5. GRAFICO DE TC CEREBRAL CORTES AXIALES, DE PACIENTE
CON HIV, PUNTUACION DE EG 6 PUNTOS.
A B C
Grafico 3. TC Cerebral cortes axiales, paciente con HSA y HIV. A) Ventrículo lateral
derecho con sangre que ocupa ¼ puntuación 1, ventrículo lateral izquierdo con sangre
MENOS DE ¼ puntuación 1; B) III ventrículo con sangre y marcada dilatación puntuación
2; C) IV ventrículo con sangre y mínima dilatación puntuación 2. Total EG 6 puntos. Archivo
CD Departamento de Estadística HAGP. Videograbación JDTB.
68
ANEXO 6. GRAFICO DE TC CEREBRAL CORTES SAGITALES, DE PACIENTE
CON HIV, PUNTUACION DE EG 4 PUNTOS.
A B
C D
Grafico 4. TC Cerebral cortes sagitales, paciente con HIP talámica y HIV. A) Ventrículo
lateral izquierdo con sangre que ocupa ¼ parte puntuación 1; B) Ventrículo lateral izquierdo
con sangre cerca de ¼ puntuación 1; C) III ventrículo con sangre sin dilatación puntuación
1; D) IV ventrículo con sangre sin dilatación puntuación 1. Total EG 4 puntos. Archivo CD
Departamento de Estadística HAGP. Videograbación JDTB.
69
ANEXO 7. ESCALA DE RANKING MODIFICADA
Escala de Rankin modificada
PUNTOS NIVEL DE
INCAPACIDAD
DESCRIPCION
1 Sin incapacidad Capaz de realizar sus actividades y obligaciones
habituales
2 Incapacidad leve Incapaz de realizar algunas de sus actividades, pero
capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda
3 Incapacidad moderada Tiene restricción para realizar significativamente sus
actividades, requiere ayuda para sus necesidades
personales
4 Incapacidad moderada -
severa
Requiere ayuda para realizar la mayoría de sus
actividades personales
5 Incapacidad severa Totalmente dependiente para la realización de sus
actividades. Necesita asistencia día y noche
6 Muerte
ANEXO 8. ESQUEMA DE MANEJO PROPUESTO EN ESTE ESTUDIO (EMPE)
Evaluación del manejo neuroquirúrgico inicial de la Hemorragia Intraventricular.
Utilización de las escalas de Glasgow y de Graeb
Utilización de las escalas Decisión neuroquirúrgica inicial Grupo
EG 1 a 5 sin dilatación. Manejo conservador. A
EG 1 a 5 con dilatación y ECG
14 y 15.
Manejo conservador estricto B
EG 1 a 5 con dilatación y ECG de 13 a 4
Colocación de una derivación ventricular interna (DVI)
C
EG = o > 6. Colocación de una derivación ventricular externa.(DVE)
D
Elaborado por: Dr. Jimmy Tocto Bautista Tutor: Dr. Juan Carlos Moreira
Colaboradores: Servicio de Neurocirugía HAGP
70
SI
EVALUACIÓN DEL MANEJO NEUROQUIRÚRGICO INICIAL DE LA
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR. UTILIZACIÓN DE LAS ESCALAS DE
GLASGOW Y DE GRAEB. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL
“DR. ABEL GILBERT PONTÓN”.
Paciente: HCL: Formulario:
Edad: Sexo:
Fecha y hora de esta valoración: Fecha de ingreso al hospital:
Total días de hospitalización: Días en UCI:
Patología concomitante:
De acuerdo: Si No
Tipo de DVI:……………………………….. Presión: baja media alta
Tipo de DVE………………………………………………………………………………………..
Comentario……………………………………………………………………………………………….…………………
Complicación:………………………………………………………………………………………………………………
Responsable:………………………… ……………….
Escala de Coma de Glasgow Valor
O CULAR E V E N
Espontaneo Verbal Estimulo doloroso Ninguno
4 3 2 1
VERBAL O
C I I N
Orientado
Confuso Inapropiado Incomprensible Ninguno
5
4 3 2 1
MO TO R O
L Re F E
N
Obedece
Localiza Retira Flexión anormal Extensión anormal
Ninguno
6
5 4 3 2
1
TO TAL /15
Escala de Graeb: Puntos Valor
IV Ventrículo: Sangre presente, sin dilatación.
Sangre presente, con dilatación.
1 2
III Ventrículo Sangre presente, sin dilatación.
Sangre presente, con dilatación.
1 2
Ventrículos laterales (cada uno por separado):
Mínima sangre presente.
Menos de la mitad con sangre.
Más de la mitad con sangre.
Lleno de sangre y dilatado.
Der. Izq:
1 2
3 4
1 2
3 4
TO TAL /12
Aplicación de escalas Decisión neuroquirúrgica inicial Grupo
EG 1 a 5 sin dilatación. Manejo conservador. A
EG 1 a 5 con dilatación y ECG 14 y 15. Manejo conservador con vigilancia estricta B
EG 1 a 5 con dilatación y ECG de 13 a 4 Colocación de una derivación ventricular interna ( DVI ) C
Graeb= o > 6. Colocación de una derivación ventricular externa.( DVE ) D
HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAVENTRICULAR
NEUROCIRUJANO EMERGENCIOLOGO
CRITERIOS DE INCLUSION
1. Todos los pacientes con HIV dentro de 48h de
evolución del Ictus 2. TC de buena calidad dentro de las 48h del Ictus
3. Registro de resultados en el expediente clínico
1. Deterioro rostro caudal en fase irreversible 2. Trastornos severos de la coagulación
3. Falla multiorgánica
CRITERIOS DE EXCLUSION
TC CEREBRAL
FECHA:
ANEXO 9. FLUJOGRAMA DE PROCESO
Elaborado por: Dr. Jimmy Tocto Bautista
Tutor: Dr. Juan Carlos Moreira
Colaboradores: Servicio de Neurocirugía HAGP
ANEXO 10. MATRIZ DE DATOS PACIENT
E
SIMILIT
UD
SEX
O
EDA
D
EDAD_POR_GR
UPOS
DIAS_DE_HOSPITALI
ZACION
DIAGNOST
ICO
TIPO_DE_
HIV
CAUS
A
PATOLOGIA_CONCOMI
TANTE
GLASG
OW
GLASGOW_POR_SEV
ERIDAD
GRA
EB
GRAEB_POR_SEVE
RIDAD
HIDROCEF
ALIA
OTR
A
DECISI
ON
SEMANA
1
SEMANA
2
SEMANA
3
SEMANA
4
COMPL.CONSERV
ADOR
COMPL
.DVI
COMPL
.DVE
TIEMPO_
DVE
RANKI
NG
EGRE
SO
1 1 1
7
8 2 24 2 2 1 6 13 2 2 1 0 0 1 4 4 2 1 0 2 1
2 1 1 52 1 18 2 2 1 5 13 2 2 1 0 0 1 4 2 1 0 0 2 1
3 1 2 54 1 28 2 2 1 1 12 2 5 1 0 0 2 4 4 2 0 0 3 1
4 1 2
5
8 1 16 1 2 3 7 9 2 4 1 2 3 2 4 3 5 0 2 6 2
5 1 1 32 1 13 1 2 3 6 12 2 4 1 0 0 1 3 5 0 0 1 6 2
6 2 2
6
3 1 11 2 2 1 6 9 2 6 2 0 0 2 4 5 0 0 4 6 2
7 2 1
8
0 2 91 2 2 5 7 13 2 6 2 0 0 1 3 3 2 4 0 5 1
8 1 1 64 1 10 2 2 1 2 13 2 2 1 0 0 1 4 1 0 0 0 5 1
9 2 2 81 2 16 2 2 1 3 12 2 6 2 0 0 2 4 2 1 0 0 4 1
10 1 1 41 1 38 1 2 1 5 9 2 2 1 0 0 2 3 4 2 1 0 2 1
11 2 1
5
4 1 11 1 2 1 5 8 3 8 2 2 0 2 3 5 0 0 2 6 2
12 1 2 46 1 57 1 2 1 3 12 2 4 1 2 3 2 4 7 4 6 2 0 3 2 5 1
13 2 1 68 2 2 1 2 1 11 14 1 7 2 1 0 4 5 0 0 0 1 1 6 2
14 1 1 63 2 11 2 2 4 3 13 2 4 1 0 0 1 4 1 0 0 0 3 1
15 1 1 57 1 9 2 2 1 6 15 1 3 1 0 0 1 4 1 0 0 0 2 1
16 1 1 47 1 10 1 2 3 6 10 2 5 1 0 1 2 3 5 0 0 4 6 2
17 2 1
6
5 2 52 2 2 1 6 8 3 6 2 2 0 2 3 7 4 6 2 0 3 2 4 1
18 1 1
3
5 1 10 1 2 2 6 15 1 4 1 0 4 1 4 1 0 0 0 4 1
19 2 1 41 1 30 2 2 1 7 7 3 7 2 0 1 2 4 2 2 1 0 3 1
20 1 1 81 2 7 2 2 1 7 6 3 7 2 1 0 4 5 0 0 0 1 1 6 2
21 1 1
7
7 2 15 2 2 1 7 7 3 8 2 1 0 4 3 5 0 0 1 2 6 2
22 1 2 54 1 59 2 2 2 7 4 3 9 2 1 4 4 2 4 2 6 0 2 2 5 3
23 2 2 65 2 77 1 2 1 10 5 3 7 2 2 3 2 3 6 4 2 2 0 5 1
24 2 1
6
0 1 22 2 2 1 6 12 2 6 2 0 0 1 4 2 2 1 0 2 1
25 1 1 82 2 18 2 2 1 8 13 2 4 1 0 0 2 4 3 5 0 4 6 2
26 2 2 57 1 17 2 2 1 7 13 2 6 2 0 0 2 4 2 1 0 4 4 1
27 2 1 59 1 3 2 2 1 8 7 3 6 2 1 0 2 5 0 0 0 1 6 2
B
28 2 1 54 1 34 2 2 1 1 13 2 6 2 0 0 2 4 4 2 1 0 4 1
29 1 1 78 2 40 2 2 1 6 10 2 2 1 0 0 2 4 2 4 4 0 4 1
30 1 1
5
7 1 61 2 2 1 6 13 2 7 2 1 0 4 3 4 2 4 2 2 5 1
31 1 1
3
9 1 20 2 2 1 6 12 2 5 1 0 0 1 4 2 1 0 0 2 1
32 1 2 64 1 29 1 2 3 6 12 2 2 1 0 3 1 4 2 2 1 0 2 1
33 1 2
5
9 1 12 1 2 3 7 7 3 2 1 0 3 1 2 1 0 0 0 2 1
34 1 2 29 1 22 2 2 1 6 8 3 2 1 0 1 1 4 2 1 0 0 2 1
35 1 1 69 2 22 1 2 1 7 13 2 5 1 0 3 1 3 4 2 1 0 3 1
36 1 2 45 1 30 2 2 4 9 14 1 5 2 2 0 2 3 3 2 1 0 2 1
37 1 1
5
7 1 7 1 2 1 6 4 3 8 2 1 0 4 5 0 0 0 1 1 6 2
38 1 1 75 2 21 2 2 1 6 15 1 2 1 0 0 1 4 2 1 0 0 2 1
39 1 2 63 1 38 2 2 1 8 11 2 4 1 0 0 2 3 2 3 2 0 5 1
40 1 1 85 2 17 2 2 1 8 14 1 3 1 0 0 1 4 2 1 0 4 2 1
41 2 1
6
4 1 3 1 2 1 6 8 3 11 2 0 0 2 5 0 0 0 1 6 2
42 1 2 49 1 25 2 2 1 6 7 3 8 2 1 0 4 3 4 2 1 3 2 3 1
43 1 1 62 1 31 2 2 1 8 15 1 2 1 0 0 1 3 4 2 1 0 5 1
44 1 2
6
4 1 48 2 2 1 7 8 3 3 1 0 0 2 3 4 4 3 4 5 3
45 1 1 43 1 28 2 2 1 7 11 2 5 1 0 0 2 3 4 2 1 0 3 1
46 1 1 63 1 97 2 2 3 7 15 1 5 1 0 3 2 3 4 4 3 4 5 1
47 1 2
5
8 1 37 2 2 1 6 8 3 6 2 1 0 4 2 4 2 6 0 2 1 5 1
)
R E PO SI TO R I O N A C I O N A L E N C I E N C I A Y TE C N O LO G I A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Evaluación del manejo neuroquirúrgico inicial de la Hemorragia Intraventricular. Utilización de las escalas de Glasgow y de Graeb”. AUTOR: Dr. Jimmy Danilo Tocto Bautista TUTOR: Dr. Juan Carlos Moreira Holguín
REVISOR: Dr. William Benítes Illescas INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas ESPECIALIDAD: Neurocirugía FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 72
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud Humana PALABRAS CLAVE: Hemorragia intraventricular, escala de coma de Glasgow, escala de Graeb, derivación ventricular, escala de Rankin modificada. RESUMEN: Introducción: Cuando un paciente presenta Hemorragia Intraventricular (HIV), cualquiera sea su causa, la valoración médica se centra en la condición clínica e imagenológica; las herramientas objetivas para la toma de decisiones son escasas, pero la Escala de coma de Glasgow (ECG) y la Escala de Graeb (EG), constituyen dos herramientas de aplicación rápida y sencilla, que ayudarían al Especialista a decidir entre un manejo conservador versus quirúrgico. Objetivo: Evaluar mediante la utilización de las ECG y EG, el manejo neuroquirúrgico inicial de la HIV, en el Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”. Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal, descriptivo, correlacional, no experimental de los pacientes con HIV del HAGP en un periodo de 17 meses, con TC cerebral realizada dentro de las 48h; utilizando las ECG y EG, se categorizó la decisión neuroquirúrgica tomada y sus complicaciones en cada caso; y se comparó similitud con el esquema de manejo propuesto en este estudio (EMPE). Además de determinar la relación con el grado de discapacidad o muerte mediante la Escala de Rankin modificada (ERm) al mes. Resultados: La evaluación de las decisiones neuroquirúrgicas que se tomaron indica que en su mayoría los pacientes con HIV tenían a su ingreso un ECG moderado y EG leve. El 37,3% de los pacientes con HIV desarrolló hidrocefalia durante el mes del estudio, de estos el 25,5% lo hizo de forma aguda y el 11,8% desarrolló hidrocefalia pasadas las 48h. Hubo una tendencia al manejo conservador en el 76,4% de los casos. Además demostró que dichas decisiones en el 74,5% de los casos fueron similares al EMPE. Conclusión: En el HAGP, la utilización de la ECG y la EG en la evaluación inicial de la HIV, podrían permitir a todo Médico una rápida y acertada decisión neuroquirúrgica, intentando mejorar su pronóstico funcional a largo plazo y optimizar el uso de recursos. No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
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edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r