001ger-130622174022-phpapp02

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Actualizacin 2012

Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de Casos Sospechosos de

Cncer de Mama en el Primer Nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: S-001-08

Prevencin, tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de cncer de mama en el primer nivel de atencin

2

DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DR. JAVIER DAVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIN DR. SALVADOR CASARES QUERALT COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


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Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en algn procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita con fines de enseanza y actividades no lucrativas dentro del Sistema Nacional de Salud. Debe ser citado como: Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de Casos Sospechosos de Cncer de Mama en el Primer Nivel de Atencin. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, diciembre de 2011. Actualizacin parcial. Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

ISBN: 978-607-7790-29-7


4

CIE-10: C50 Tumor maligno de la mama

GPC: Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de Casos Sospechosos de Cncer de Mama en el Primer Nivel de Atencin

Autores, Coordinadores y Validadores 2008

Coordinadores:

M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica

Dr. Esteban Hernndez San Romn


Director de Evaluacin de Tecnologas de Salud

Autores :

Dr. Arturo Vega S. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Subdireccin de Cncer de Mama

Dr. Gerardo Vite Patio Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Subdireccin de Cncer Cervicouterino

Dr. Jorge Luis Martnez Tlahuel

Instituto Nacional de Cancerologa

Oncologa mdica

Dr. Julio Garca Baltasar Instituto Mexicano del Seguro Social

Jefe del rea de Asesora y Desarrollo Operativo

Dra. Lilia Rodrguez Meja Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin de Programas Mdicos

Dra. Maria Eugenia Dehesa D.

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Promocin y Proteccin a la Salud

Dra. Lorraine Crdenas Hernndez

Hospital de la Mujer Mdica Gineco-obstetra

Dr. Miguel ngel Martnez Enrquez


Coordinador de Guas de Prctica Clnica Gineco-obstetricia

Validacin interna:

Dr. Enrique Bargall Rocha Instituto Nacional de Cancerologa

Jefe de departamento de tumores de mama

Validacin externa:

Dr. Jos Antonio Carrasco Rosas

Academia Mexicana de Ciruga

Dr. Sergio A. Rodrguez Cuevas


Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo



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Autores, Coordinadores y Validadores 2011 Coordinadores:

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Mdico Familiar IMSS Jefa del rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Autores :

Dra. Lorraine Crdenas Hernndez

Ginecologa y obstetricia Centro Nacional de Excelencia tecnolgica en Salud

Coordinadora de las guas de ginecologa y obstetricia

Dra. Nelly Judith Gonzlez Lpez

Ginecologa y obstetricia y adiestramiento en oncoginecologa

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico adscrito al Servicio de Gineco- Oncologa

Dra. Sonia Victoria Santiago Lastra

Instituto de Salud en el Estado de Chiapas

Instituto de Salud en el Estado de Chiapas

Responsable estatal de elaboracin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Geomar Becerra Alcntara

Mdico Radiloga Instituto Mexicano del Seguro Social

Mdico Adscrito al Servicio de Radiologa

Validacin interna:

Dr. Ismael Ruiz Fraga

Salud Pblica ISSSTE Direccin Mdica

Jefe de departamento de enfermedades crnico y degenerativas

Dra. Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez

Ginecologa-obstetricia IMSS Excelencia clnica

Coordinador de programas mdicos

Consejo Mexicano de Gineco-obstetricia COMEGO

Dr. Manuel Antonio Cisneros Salazar

Epidemiologa Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin de Programas Integrados de Salud

Sociedad Mexicana de Salud Pblica

Dra. Ivonne Meja Rodrguez

Epidemiologa Instituto Mexicano del Seguro Social



Dr. Rubn Zuart Alvarado Epidemiologa Instituto Mexicano del Seguro Social



Dr. Gabriel E. Hernndez Castro Dr. Mario Gmez Zepeda

Epidemiologa Epidemiologa

Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Coordinacin de Programas Integrados de Salud Subdirector de cncer de mama



6

1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 7 2. Preguntas A Responder ........................................................................................................................ 8 3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 9

3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................... 9 3.2 ACTUALIZACIN DEL AO 2008 AL 2011 ........................................................................................ 10 3.3 OBJETIVO ........................................................................................................................................... 12 3.4 DEFINICIN DEL CNCER DE MAMA ................................................................................................... 12

4. Evidencias Y Recomendaciones ......................................................................................................... 13 4.1 PREVENCIN PRIMARIA ...................................................................................................................... 14

4.1.1 Promocin De La Salud ....................................................................................................... 14 4.2 PREVENCIN SECUNDARIA .................................................................................................................. 21

4.2.1. Deteccin ............................................................................................................................... 21 4.2.2 Exploracin Clnica De La Mama Y Autoexploracin Mamaria ................................. 22 4.2.3 Diagnstico ............................................................................................................................ 24 4.2.4 Tamizaje Con Mamografa Por Grupos De Edad ............................................................ 30 4.2.5 Criterios De Referencia ...................................................................................................... 31

4.3 CNCER DE MAMA EN EL EMBARAZO ................................................................................................ 34 4.4 CNCER DE MAMA EN EL HOMBRE .................................................................................................... 35

5. Anexos .................................................................................................................................................... 36 5.1 CATEGORAS DE VALORACIN FINAL DE ACR BI-RADS PARA MAMOGRAFA ........................................ 36

5.1.1 Evaluacin Mamogrfica Incompleta .............................................................................. 36 5.1.2 Evaluacin Mamogrfica Completa (Categoras Finales) ......................................... 36

5.2 CATEGORAS DE VALORACIN FINAL DE ACR BI-RADS PARA ULTRASONIDO ....................................... 40 5.2.1 Evaluacin Incompleta ....................................................................................................... 40 5.2.2 Evaluacin Completa (Categoras Finales) ................................................................... 40

5.3 CATEGORAS DE VALORACIN FINAL DE ACR-RADS PARA IMAGEN DE RESONANCIA MAGNTICA (IRM) ................................................................................................................................................................. 42

5.3.1 Valoracin Incompleta ....................................................................................................... 42 5.3.2 Valoracin Incompleta (Categoras Finales) ................................................................ 43

5.4 TCNICAS DE AUTOEXPLORACIN Y EXPLORACIN MAMARIA MDICA ............................................... 44 5.4.1 Autoexploracin .................................................................................................................. 44 5.4.2 Exploracin Mamaria Clnica ............................................................................................ 49 5.4.3 Palpacin Del Hueco Axilar Y Regin Clavicular ........................................................ 53 5.4.4 Palpacin Mamaria .............................................................................................................. 56

5.5 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................ 60 5.5.1 Primera Etapa ....................................................................................................................... 60 5.5.2 Segunda Etapa ....................................................................................................................... 61 5.5.3 Tercera Etapa........................................................................................................................ 62

5.6 ESCALAS DE GRADACIN .................................................................................................................... 62 5.7 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................ 66

6. Glosario ................................................................................................................................................. 67 7. Bibliografa ........................................................................................................................................... 68 8. Agradecimientos .................................................................................................................................. 70 9. Comit Acadmico ................................................................................................................................ 71

ndice


7

Catlogo Maestro: S-001-08 Profesionales de la

salud Enfermera, mdico familiar, genetista, mdico general, mdico en salud preventiva, gineco-onclogo, patlogo, gineclogo y obstetra, radilogo, onclogo.

Clasificacin de la enfermedad

CIE-10: C50 Tumor maligno de la mama. Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin

Categora de la gua

Primer Nivel de atencin: Prevencin, invitacin organizada, Consejera, Educacin sanitaria, deteccin por exploracin clnica anual y deteccin por mastografa de tamizaje.

Usuarios potenciales

Enfermeras generales, estudiantes, mdicos generales, organizaciones orientadas a enfermos, proveedores de servicios de salud, enfermeras especializadas, investigadores, mdicos familiares, planificadores de servicios de salud, tcnicos en enfermera, personal de salud en servicio social, personal de salud en formacin, trabajadores sociales.

Tipo de organizacin

desarrolladora

Gobierno Federal, Secretaria de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado. Gobierno del Estado de Chiapas.

Poblacin blanco Mujeres y hombres de 18 aos y ms Fuente de

financiamiento / Patrocinador

Gobierno Federal, Secretaria de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado. Gobierno del Estado de Chiapas.

Intervenciones y actividades

consideradas

Mamografa Ultrasonido mamario Exploracin clnica mamaria Autoexploracin mamaria Educacin para el paciente Consejera Criterios de Referencia al segundo nivel de atencin Seguimiento y control (Periodicidad de mamografa, examen clnico mamario)

Impacto esperado en la salud

Incremento en las cifras de tamizaje Incremento en la tasa de diagnstico temprano Referencia oportuna Disminucin de la morbilidad Reduccin en la tasa de mortalidad

Metodologa Adopcin de Guas de Prctica Clnica o elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.

Mtodo de adecuacin

Enfoque de la gua: Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda: Revisin sistemtica de la literatura: 1 Bsquedas mediante bases de datos electrnicas: 65 Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores: 14 Bsqueda en sitios Web especializados: 7 Bsqueda manual de la literatura: 0 Nmero de fuentes documentales revisadas: 20 Guas de Prctica Clnica: 2 Revisiones sistemticas: 0 Ensayos controlados aleatorizados: 0 Reportes de casos: 0 Otras fuentes seleccionadas: 0

Validaciones Mtodo de validacin: por pares Validacin del protocolo de bsqueda: Centro de Informacin para Decisiones en Salud Pblica (CENIDSP) Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado Validacin externa: Verificacin: SS Revisin editorial: SS

Conflicto de inters

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters

Registro S-001-08 Actualizacin Diciembre 2011, 2011. Esta gua deber ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine; de no ser as, tres aos despus de

la presente actualizacin, deber ser revisada en su totalidad.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.

1. Clasificacin


8

1. Cules son los factores de riesgo para padecer cncer de mama? 2. Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en el cncer de mama? 3. Cules son las acciones especficas para la prevencin del cncer de mama? 4. A qu edad est recomendado iniciar y detener las acciones de deteccin oportuna del

cncer de mama?

5. Con qu periodicidad se realizan las acciones de deteccin oportuna? 6. Cul es la utilidad de la autoexploracin mamaria como mtodo de deteccin del cncer de

mama?

7. Cul es la utilidad del examen clnico en el cncer de mama? 8. Cules son las caractersticas clnicas del cncer de mama? 9. Cules son los criterios diagnsticos de cncer de mama? 10. Cul es la utilidad de la mamografa en la deteccin del cncer de mama? 11. Qu otros mtodos diagnsticos se utilizan y cul es su utilidad en la deteccin y

diagnstico del cncer de mama?

12. Cules son las categoras de valoracin final del sistema de datos y reporte de la imagen de la mama del Colegio Americano de Radiologa (ACR BI-RADS)?

13. Cules son los criterios de referencia al especialista?

2. Preguntas a Responder


9

El cncer de mama es la neoplasia maligna que ocupa el primer lugar en frecuencia de tumores malignos, registrndose cada ao cerca de 1.38 millones de nuevos casos diagnosticados, en el 2008 a nivel mundial con una mortalidad de 458,503. Es el cncer ms comn, tanto en los pases desarrollado como en los en va de desarrollo, con cerca de 690 mil nuevos casos estimados en cada regin. Considerndose un problema de salud pblica internacional, observando en aos recientes, un incremento paulatino en su frecuencia. Las tasas de incidencia varan de 19.3 por cada cien mil mujeres en el frica Oriental a 89.7 por cada cien mil mujeres en Europa Occidental, y son altas (superiores a 80 por cada cien mil mujeres) en las regiones desarrolladas del mundo (excepto Japn) y baja en menos de 40 por cada cien mil mujeres, en la mayora de las regiones en desarrollo. En Mxico, el cncer de mama en el ao 2008, reporta una incidencia de 13,939 casos y una mortalidad de 5,217. Globocan, 2008 En el 2006, en nuestro pas se convirti en la segunda causa de muerte en mujeres de 30 a 54 aos de edad. INEGI El cncer de mama representa una pesada carga de muertes prematuras, ya que 60% de las mujeres que mueren tienen entre 30 y 59 aos de edad. Tambin existe cierta evidencia de que la edad promedio de inicio de la enfermedad, es menor en los pases en desarrollo que en los ms desarrollados. Rodrguez-Cuevas S, Macas C, Labastida S. Cncer de mama en Mxico: Enfermedad de mujeres jvenes? Ginecol Obst Mx. 2000; 68(5): 185-190. Rodrguez-Cuevas S, Capurso-Garca M. Epidemiologa del cncer de mama. Ginecol Obst Mx. 2006; 74: 585-93. La incidencia de cncer de mama en nuestro pas en el ao 2009, de acuerdo al reporte del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, fue de 15.41 por cada cien mil habitantes mayores de 14 aos, teniendo la mayor incidencia el Estado de Coahuila, con 17.88 y la menor, en Chiapas con 1.15; ubicando al Distrito Federal en segundo lugar con 17.27, el grupo de edad con mayor incidencia es de 60 a 64 aos con 32.87; el segundo grupo de 50 a 59 aos de edad con 26.99 . (CENAVECE) El aumento de la enfermedad en los pases en vas de desarrollo no ha sido paralelo a su deteccin y tratamiento, ya que no se dispone de suficiente recurso humano y material, aunque se ha visto un esfuerzo por parte del gobierno, aunado a las instituciones pblicas para la deteccin y prevencin de esta enfermedad. En controversia con los pases en desarrollo en un 60% se detectan en estadios tempranos y en nuestro pas, la mayora de los casos se detectan en fases avanzadas, cuando la probabilidad de sobrevivencia a 5 aos con tratamiento es menos de 30%, convirtindose en una de las

3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin


10

enfermedades ms costosas e impactando en todos los mbitos. Sensibilizacin, deteccin temprana y combate a los prejuicios: Claves en la lucha contra el cncer de mama Salud Pblica de Mxico. 2009; 51(suplemento 2) En los pases en vas de desarrollo surgen programas con el propsito de aumentar la deteccin temprana del cncer de mama, entre ellos los Lineamientos para la Promocin de la Salud y el Control del Cncer de la Mama, promovidos por la Iniciativa Global de Salud de la Mama (BHGI por sus siglas en ingls), alianza en la que participan instituciones acadmicas, sociedades profesionales, organismos multilaterales, organizaciones filantrpicas y empresas farmacuticas, consistiendo en un esfuerzo integral, teniendo como fin, impactar en la supervivencia y calidad de vida de la mujer. En Mxico, dentro de los esfuerzos de la Secretara de Salud y otras instituciones sobresale el incremento de la cobertura de la mamografa en mujeres de 40 a 69 aos de edad y de la incorporacin del cncer de mama al grupo de enfermedades, cuyo tratamiento puede financiarse con el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos del Seguro Popular de Salud, beneficiando a las mujeres de ms bajos recursos. Nuestro pas ha iniciado ya estrategias para sensibilizar a la poblacin de la importancia de la deteccin temprana del cncer de mama, aumentando la informacin a travs de los medios de comunicacin, reforzando la prctica de la autoexploracin de la mama, organizando campaas de salud y mejorando el acceso a la atencin clnica, y uno de los objetivos es impulsar la capacitacin de los profesionales de la salud, acerca del abordaje integral del padecimiento.

La presente actualizacin, refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud, tratados en esta gua. De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o totalmente, o ser descontinuadas. A continuacin se describen las actualizaciones ms relevantes:

1. El Titulo de la gua: Ttulo desactualizado: Prevencin y Diagnstico Oportuno del Cncer de Mama

en el Primer Nivel de Atencin. Ttulo actualizado: Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de Casos

Sospechosos de Cncer de Mama en el Primer Nivel de Atencin. 2. Las Preguntas a Responder:

Preguntas excluidas: o Cules son los sntomas ms comunes en la patologa mamaria? o Cules son los signos ms comunes en la patologa mamaria? o Cules son los signos y sntomas que orientan para la referencia al

segundo nivel de atencin?

3.2 Actualizacin del Ao 2008 al 2011


11

o Cules son los criterios de clasificacin histolgica del cncer de mama?

o Cmo se realiza la deteccin oportuna del cncer de mama? o A qu edad es adecuado iniciar las acciones de deteccin oportuna del

cncer de mama? o A qu edad debe suspenderse el tamizaje? o Cul es la utilidad de otros mtodos de imagen para la deteccin del

cncer de mama? o Cules son las acciones que se llevan a cabo ante los hallazgos

normales? o Cules son las acciones que se llevan a cabo ante los hallazgos

anormales? Preguntas incluidas:

o A qu edad est recomendado iniciar y detener las acciones de deteccin oportuna del cncer de mama?

o Cules son las caractersticas clnicas del cncer de mama? o Qu otros mtodos diagnsticos se utilizan y cul es su utilidad en la

deteccin y diagnstico del cncer de mama? o Cules son las categoras de valoracin final del sistema de datos y

reporte de la imagen de la mama del Colegio Americano de Radiologa (ACR BI-RADS)?

o Cules son los criterios de referencia al especialista?


12

La Gua de Prctica Clnica Prevencin, Tamizaje y Referencia Oportuna de Casos Sospechosos de Cncer de Mama en el Primer Nivel de Atencin forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional, para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales acerca de:

Identificacin de los factores de riesgo para padecer cncer de mama. Acciones especficas de tamizaje y referencia oportuna.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse. (National Institute of Cancer, 2009)

3.3 Objetivo

3.4 Definicin del Cncer de Mama


13

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin, obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. El sistema de gradacin utilizado en la gua est en el Anexo: Escala de Gradacin. Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

4. Evidencias y Recomendaciones

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Evidencia

Recomendacin

Punto de Buena Prctica


14

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Ofrecer informacin, orientacin y educacin a la poblacin femenina sobre los factores de riesgo y la promocin de conductas favorables a la salud.

D NICE, 2006

El ejercicio fsico moderado se asocia con una disminucin del riesgo de cncer de mama en la poblacin general.

III NICE, 2006

Informar a las mujeres sobre los beneficios potenciales del ejercicio fsico en la reduccin del riesgo de padecer cncer de mama.

C NICE, 2006

2A NCCN, 2011

En mujeres posmenopusicas con un ndice de masa corporal 30, aumenta 2 veces ms el riesgo de cncer de mama.

III NICE, 2006

Un ndice de masa corporal alto, se asocia con un incremento significativo en el riesgo de cncer de mama despus de la menopausia en la poblacin general.

lll NICE, 2006

Informar a las mujeres posmenopusicas, la relacin entre obesidad y cncer de mama, ya que se incrementa dos veces el riesgo cuando se asocia a una ingesta de dieta rica en grasa.

2A NCCN, 2011

C NICE, 2006 SIGN, 2005

Canalizar a las pacientes con sobrepeso al departamento de nutricin para su atencin a fin de tener un control de peso adecuado.

2A NCCN, 2011

C NICE, 2006

4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud

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15

El ejercicio y el control de peso en la actualidad representan los cambios de estilo de vida ms eficientes que una mujer puede realizar para reducir el riesgo de cncer de mama.

lll NICE, 2006

La falta de actividad fsica, es un factor de riesgo establecido para el cncer de mama en la premenopausia y es parte del manejo completo para el control de peso.

lll NICE, 2006

Se debe de asesorar a las mujeres acerca de que la lactancia reduce el riesgo de cncer de mama y es benfica.

D NICE, 2006

El riesgo de cncer de mama aumenta con el consumo de alcohol. Se reporta un incremento del riesgo relativo del 7.1% por cada 10 gramos adicionales en la ingesta de alcohol por da.

lll NICE, 2006

Existe poca evidencia de que el riesgo relativo asociado al incremento en el consumo de alcohol sea diferente para mujeres con historia familiar de cncer de mama.

lll NICE, 2006

Las mujeres con antecedentes familiares deben ser informadas, que la ingesta de alcohol se suma como factor de riesgo para cncer de mama, as como tambin debe ser considerado como beneficio potencial en moderada ingesta, para otras condiciones (enfermedades del corazn) y advertir sobre efectos adversos con el consumo excesivo de alcohol.

C NICE, 2006

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16

Hay indicios de que el tabaquismo se puede asociar con un pequeo aumento en el riesgo de cncer de mama; sin embargo, debido a que los resultados de los estudios cientficos no han sido consistentes, esta relacin es considerada actualmente como especulativa. En mujeres que reportaron nunca haber bebido o fumado, el riesgo relativo es cercano a 1, comparado con las mujeres fumadoras.

lV NICE, 2006

Un meta-anlisis reciente concluye que fumar cigarrillos aumenta el riesgo de cncer de mama, con un riesgo mayor en las mujeres premenopusicas y en las que iniciaron el tabaquismo a una edad temprana.

lll NICE, 2006

A las mujeres se les debe recomendar el no fumar, como consejo actual para el cuidado de su salud.

D NICE, 2006

La totalidad de la evidencia sugiere que la terapia de reemplazo hormonal (TRH) es asociada con incremento de riesgo de cncer de mama.

lll NICE, 2006

El riesgo de cncer de mama es menor cuando el uso de TRH es de corta duracin (menor de 2 aos), pero aument dos veces el riesgo en mujeres con THR combinada cuando la duracin es de 10 aos o mayor.

lll NICE, 2006

Es poco probable que los beneficios de la menopausia temprana en el riesgo relativo de cncer de mama se eliminen con la TRH, indicada cerca de los 50 aos de edad.

IV NICE, 2006

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17

En el estudio en un milln de mujeres se descubri que el riesgo relativo para el cncer de mama en usuarias actuales, se incrementa con la duracin total del uso de la TRH. El riesgo es mayor con el uso de THR combinada que otros tipos de terapia hormonal de reemplazo.

lll NICE, 2006

El riesgo parece estar limitado a las usuarias actuales y mujeres que han usado TRH en los ltimos cinco aos. El riesgo desaparece despus de cinco aos de haberla suspendido. Se descubri que el riesgo relativo aumenta 2.3% por cada ao de uso de TRH.

lll NICE, 2006

En las mujeres con historia familiar positiva para cncer demama y TRH, el riesgo relativo es igual comparado con la poblacin general.

lll NICE, 2006

Considerar el riesgo de cncer de mama asociado a uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH).

2A NCCN, 2011

Informar a las mujeres con historia familiar de cncer de mama, que estn usando o van a iniciar TRH, sobre el aumento del riesgo de cncer de mama relacionado con el tipo y la duracin de la terapia. Ver gua de atencin del climaterio y menopausia, contraindicaciones de TRH, www.cenetec.salud.org.mx, catlogo maestro.

C NICE, 2006

Asesorar individualmente a las mujeres sobre el uso de la TRH que puede variar de acuerdo a las circunstancias clnicas que presente (si se encuentra asintomtica, edad, severidad de los sntomas de la menopausia o presencia de osteoporosis).

D NICE, 2006

El uso de TRH en mujeres con riesgo familiar de cncer, se debe restringir a corta duracin y a la dosis ms baja, sugiriendo slo terapia con estrgenos si es posible.

D NICE, 2006

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18

A una mujer con menopausia temprana (natural o artificial) se le debe informar de los riesgos y beneficios de la TRH, y considerar su riesgo para cncer de mama.

D NICE, 2006

El uso de anticonceptivos orales aumenta ligeramente el riesgo de cncer de mama. Este incremento en el riesgo parece estar limitado al uso actual y reciente (de los 5 a 10 aos, el riesgo relativo es de 1.24 para las usuarias actuales).

lll NICE, 2006

En mujeres con una historia familiar positiva y anticoncepcin hormonal, el riesgo relativo es consistente con lo encontrado en la poblacin general.

lll NICE, 2006

Un estudio ha demostrado un incremento en el riesgo y uso de anticoncepcin hormonal para las portadoras de la mutacin BRCA 1 (razn de momios de 1,20 y riesgo relativo menor de 40= 1.40).

lll NICE 2006

No existe evidencia en relacin a los anticonceptivos, solamente de progesterona y el riesgo asociado con la historia familiar.

lll NICE, 2006

Las mujeres mayores de 35 aos de edad con historia familiar de cncer de mama deben ser asesoradas respecto al uso de la anticoncepcin oral.

C NICE, 2006

Se debe discutir con las mujeres portadoras de la mutacin del BCRA 1 y el riesgo de presentar cncer de mama a una edad menor de 40 aos, comparado con la proteccin de por vida contra el cncer de ovario en el uso de anticoncepcin oral.

C NICE, 2006

A las mujeres no se les deben prescribir los anticonceptivos orales exclusivamente para la prevencin de cncer de ovario, aunque en algunas situaciones la reduccin de este riesgo puede ser benfica.

D NICE, 2006

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19

Si una mujer tiene mutacin BRCA1 y est considerada a someterse a una ooforectoma como reduccin del riesgo antes de los 40 aos, los anticonceptivos orales no deben ser prescritos puramente para la reduccin de riesgo para cncer de ovario.

D NICE, 2006

La lactancia confiere un efecto protector sobre el riesgo de cncer de mama. El efecto protector de la lactancia se suma al efecto protector del embarazo

lll NICE, 2006

La reduccin en el riesgo de cncer de mama est relacionada con la duracin total de la lactancia materna; por doce meses de lactancia hay una reduccin del 4%. La disminucin del riesgo relativo es similar con historia familiar.

lll NICE, 2006

La edad avanzada en el primer nacimiento vivo o en el primer nacimiento, est asociado con un incremento significativo en el riesgo de cncer de mama.

lll NICE, 2006

El incremento en la paridad se ha encontrado que se ha asociado con una disminucin con el riesgo de cncer de mama: Reduccin del 38% de riesgo en mujeres que

reportaron 5 o ms nacidos vivos. Disminucin del 32% en el riesgo de mujeres que

informaron de 3 nacimientos en comparacin con mujeres que reportaron un nacimiento.

lll NICE, 2006

La menarca temprana se asocia con un incremento en el riesgo de cncer de mama.

lll NICE, 2006

En mujeres con una historia familiar de cncer, el riesgo relativo de los factores reproductivos y menstruales es igual que en la poblacin general.

lll NICE, 2006

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20

Los profesionales de la salud deben ser capaces de proporcionar informacin sobre los efectos de los factores hormonales y reproductivos.

D NICE, 2006

Promover campaas para fomentar hbitos de vida saludable y dar a conocer factores de riesgo para el cncer de mama.

2A NCCN, 2011

Realizar programas de investigacin clnica para la deteccin, evaluacin de riesgo u otra intervencin de reduccin de riesgos.

2A NCCN, 2011

Ofrecer consejo gentico en mujeres de alto riesgo secundario a una historia familiar o al inicio temprano de cncer de ovario o de mama.

2A NCCN, 2011

Las opciones para la reduccin del riesgo de cncer de mama, deben ser discutidas en un entorno compartido de toma de decisiones, proporcionando la informacin y asesoramiento a mujeres portadoras del Gen BRCA1/2.

2A NCCN, 2011

.En mujeres con riesgo algo para cncer de mama y portadoras del Gen BRCA1/2 , el tamoxifen puede ser utilizado para reducir el riesgo de Cncer Invasivo. En mujeres postmenopausicas raloxifeno puede tambin ser considerado.

Consenso ASCO

Guideline Update on the Use of Pharmacologic Interventions Including Tamoxifen, Raloxifene, and Aromatase Inhibition for Breast Cancer Risk Reduction, 2009

La mastectoma o la oforectoma como una estrategia para reducir el riesgo de cncer es apropiada para aquellas mujeres quienes tienen un riesgo familiar alto y la opcin debe ser discutida de manera individual en cada paciente y bajo el apoyo de un equipo multidisciplinario.

D NICE, 2006

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21

Los factores de riesgo modificables deben ser discutidos de manera individual en cada paciente.

D NICE, 2006


La presencia de factores hereditarios asociados a cncer de mama son: Cncer de mama en familiar de primer grado. Historia paterna de 2 o ms familiares de cncer

de mama. Cncer de ovario en familiar menor de 50 aos. Antecedente de cncer de mama en el varn. Antecedentes familiares de otros cnceres como:

sarcoma, endometrio, colon y tiroides. Mujer con antecedentes de familiar judo

2A NCCN, 2010

La incidencia de cncer de mama se incrementa con la edad avanzada.

II-3 AGOG, 2003 (reaffirmed 2006)

Una historia personal de cncer de mama invasivo o in situ es el factor clnico de riesgo ms significativo.

III AGOG, 2003 (reaffirmed 2006)

Realizar historia clnica completa para la identificacin de factores de riesgo asociados a cncer de mama.

2a NCCN, 2011

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4.2 Prevencin Secundaria 4.2.1. Deteccin

4.2.1.1 Factores de Riesgo

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22

Realizar historia clnica familiar enfocada a identificar factores de riesgo para cncer de mama, incluyendo los antecedentes familiares en aqullas mujeres mayores de 35 aos de edad que sean candidatas para tratamiento hormonal de reemplazo o que emplean anticoncepcin oral.

D NICE, 2006


A pesar de que la autoexploracin de mama no ha mostrado un efecto en la reduccin de la mortalidad, tiene el potencial de detectar una masa palpable. Su sensibilidad es del 26-41% para detectar abultamientos de 0.5 a 1.0cm. La autoexploracin mamaria aumenta la oportunidad de que la mujer encuentre una anormalidad.

2a NCCN, 2011

1+ SIGN, 2005

I [E: Shekelle]

Ksters JP, Gtzsche PC, 2007

III US TASK FORCE, 2002

IV [E: Shekelle]

ACOG, 2003

Un ndulo palpable de mama requiere un examen de seguimiento y pruebas diagnsticas adicionales. Se ha sugerido que en las mujeres jvenes (definidas por algunas instituciones como aquellas menores de 40 aos de edad) con tejido mamario denso, la evaluacin de una masa palpable comienza con un examen de ultrasonido realizado por una persona con experiencia en imagenologa mamaria, seguido de una mamografa diagnstica, de ser necesario. Para aquellas mujeres mayores de 40 aos de edad con una masa palpable, se ha sugerido que la evaluacin comenzar con una mamografa diagnstica, adems del ultrasonido mamario, ya que la mamografa no es suficiente para descartar malignidad. Una masa slida, dominante y persistente requiere de diagnstico del tejido por aspiracin con aguja fina o biopsia.


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4.2.2 Exploracin Clnica de la Mama y Autoexploracin Mamaria

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23

El objetivo de la autoexploracin es que la mujer conozca la forma y textura de sus mamas e indicarle que cuando encuentre un cambio o tumor en la mama, acuda a revisin por el mdico.

2a NCCN, 2011

Realizar examen clnico completo en todas las pacientes y revisin ginecolgica anual en mujeres con antecedentes de cncer de mama o cncer familiar.

B SIGN, 2005

Se recomienda la exploracin clnica cada 1 a 3 aos en mujeres sin factores de riesgo y asintomticas con examen fsico negativo, a partir de los 20 a 39 aos de edad.

2a NCCN, 2011

Las mujeres de 40 aos o ms, sin factores de riesgo y asintomticas, con examen fsico negativo deben realizar la autoexploracin mensual y el examen clnico mamario anual.

2A NCCN, 2011

Se recomienda realizar autoexploracin mensual de mama a partir de los 20 aos de edad, con ciclo menstrual, 5 a 7 das posteriores a ste.

2A NCCN, 2011

A pesar de la falta de datos definitivos a favor o en contra del autoexamen mamario, dicha autoexploracin tiene el potencial de detectar el cncer de mama palpable por lo que puede ser recomendado.

C AGOG, 2003 (reaffirmed 2006)

Todas las mujeres deben hacerse un examen clnico de mama cada ao como parte del examen fsico.

C AGOG, 2003 (reaffirmed 2006)

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24


Los signos y sntomas de sospecha de cncer de mama son: Tumor palpable de consistencia dura no doloroso,

con escaso desplazamiento y bordes irregulares. Ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso,

persistente y tiende a formar conglomerados de crecimiento progresivo.

Edema de la piel (piel de naranja). Retraccin cutnea. Ulceracin de la piel. Ulcera o descamacin del pezn. Telorrea (secrecin serosanguinolenta). Adems de los signos clnicos, otros datos de sospecha son: Mamografa sospechosa o sugestiva de malignidad

(BI-RADS 4 5). La sospecha se incrementa con: Antecedentes familiares de cncer de mama. Antecedentes personales de hiperplasia atpica

y/o cncer lobulillar in situ.

C SIGN, 2005

Los mtodos para la evaluacin de una anormalidad en la mama incluyen, adems del examen clnico, el examen por imagen y la toma de muestra de la lesin por aspiracin con aguja fina para un examen citolgico. Estos procedimientos comprenden el triple diagnstico y aportan en conjunto la mayor certeza diagnstica.

B SIGN, 2005

Una lesin considerada maligna, identificada en estos estudios (clnica, radiolgica y citolgica), requiere confirmacin histopatolgica antes de realizar cualquier tratamiento quirrgico.

B SIGN, 2005

4.2.3 Diagnstico

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25


La OMS recomienda realizar estudios de tamizaje para el cncer cuando se ha demostrado, que stos, promovern un cambio en el estado de salud de la poblacin.

Punto de buena prcticaOMS, 2007


Utilizando la informacin del Plan de Seguros de Salud del rea Metropolitana de Nueva York, se ha calculado que iniciar la deteccin a la edad de 40 aos en lugar de a los 50 aos, reduce la mortalidad por cncer de mama en 14 por cada diez mil mujeres por ao (95% CI, 4-32/10,000). Iniciando la deteccin en esta edad, sin embargo, aumenta el nmero de biopsias no oncolgicas.


Otros estudios han encontrado que las mujeres de 40-49 aos que han observado una reduccin del 3% de mortalidad con la deteccin cada dos aos tienen una reduccin del 36% de mortalidad con revisin anual. Varios estudios de modelizacin en mujeres de 40-49 aos, indican mayores beneficios similares de mortalidad a partir de una evaluacin anual.


4.2.3.1 Estudios de Gabinete

4.2.3.2 Mamografa

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26

Un estudio histrico de cohorte prospectivo, realizado en 971 mujeres que tenan entre 40 y 49 aos de edad al momento del diagnstico de cncer de mama, revel que las pacientes con cncer detectado mediante mamografa, tenan tumores significativamente ms pequeos, tenan tumores que eran ms frecuentemente localizados, y tenan mejores tasas de supervivencia comparadas con las pacientes cuyos cnceres fueron detectados por autoexploracin mamaria, por hallazgos incidentales o a travs del examen clnico de mama.

II-2 AGOG, 2003 (reaffirmed 2006)

La probabilidad absoluta de beneficios de la mamografa regular aumenta a lo largo de un continuo con la edad, mientras que la probabilidad de daos a partir del examen (resultados falsos positivos y la ansiedad innecesaria, biopsias, y el costo) disminuye a partir de las edades de 40 a 70. El equilibrio entre los beneficios y los posibles beneficios de la mamografa justifican el dao posible, es una eleccin subjetiva.


La mamografa es til en la evaluacin de las mujeres que sospechan que tienen una masa en la mama que el mdico no puede palpar. En tales casos, las imgenes de ultrasonido enfocadas al sitio de la masa, puede ser un coadyuvante diagnstico a cualquier edad. Una masa palpable puede requerir una biopsia con aguja de localizacin o biopsia estereotctica.

II-3, III AGOG, 2003 (reaffirmed 2006)

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27

La mamografa es la nica modalidad de deteccin que ha demostrado disminuir la mortalidad del cncer de mama en un 26-39%. Sus indicaciones son: En mujeres con riesgo medio de cncer de mama: o Tamizaje anual desde los 40 aos.

En mujeres con riesgo alto de cncer de mama: o Mujeres con certeza de mutacin de los genes

BRCA1 o BRCA2 o aquellas en quienes no se ha hecho la prueba, pero tienen familiares en primer grado (madres, hermanas o hijas) en quienes se ha comprobado que tienen la mutacin BRCA: Anualmente, empezando desde los 30 aos

(pero no antes de los 25 aos). o Mujeres con riesgo a lo largo de su vida de

>=20% para cncer de mama con base en una historia familiar (tanto materna como paterna): Anualmente, empezando desde los 30 aos

(pero no antes de los 25 aos), o 10 aos antes de la edad del diagnstico del familiar afectado ms joven, lo que resulte ms tardo.

o Mujeres con madres o hermanas con cncer de mama premenopusico: Anualmente, empezando desde los 30 aos

(pero no antes de los 25 aos), o 10 aos antes de la edad del diagnstico del familiar afectado ms joven, lo que resulte ms tardo.

o Mujeres con historia de radiacin de trax (generalmente por enfermedad de Hodgkin) recibida entre los 10 y 30 aos de edad: Anualmente iniciando 8 aos despus de la

radioterapia, pero no antes de los 25 aos. o Mujeres con neoplasia lobular probada con

biopsia (carcinoma lobular in situ e hiperplasia lobular atpica), hiperplasia ductal atpica (ADH), carcinoma ductal in situ (DCIS), cncer de mama invasor o cncer de ovario.

Anualmente desde el diagnstico, independientemente de la edad.

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28


La ecografa es un complemento bien establecido para la mamografa en la evaluacin de imagenolgica. Es til en la evaluacin de hallazgos mamogrficos no concluyentes, en la evaluacin de pacientes jvenes y mujeres con tejido mamario denso, en la orientacin de la biopsia de tejidos con aguja gruesa y otras tcnicas de biopsia, y en la diferenciacin de un quiste sobre una masa slida.

B AGOG, 2003 (reaffirmed) 2006

La ecografa puede ser til para definir una lesin qustica. Si un quiste es aspirado y el lquido es claro (transparente y no con sangre), no hay necesidad de citologa. Si el quiste no desaparece despus de la aspiracin o recurre dentro de 6 semanas, se debe considerar seguimiento quirrgico.


La ecografa Doppler a color, la deteccin asistida por computadora, la tomografa por emisin de positrones, la gammagrafa, la mamografa de paso oblicuo y la termografa son auxiliares diagnsticos prometedores en determinadas situaciones, pero siguen bajo investigacin clnica y no han sido propuestos como tcnicas de tamizaje efectivas.

B AGOG, 2003 (reaffirmed 2006)

La resonancia magntica puede ser un complemento til para la mamografa diagnstica, pero el costo, la duracin del examen, y la inyeccin de material de contraste prohben su uso como una tcnica de rutina y tamizaje poblacional.

B AGOG, 2003 (reaffirmed 2006)

4.2.3.3 Otros Mtodos Diagnsticos

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29

Recomendacin de la Resonancia Magntica de la mama como tamizaje o como estudio complementario a la mamografa Recomienda realizarse anualmente: Portadoras comprobadas de una mutacin

deletrea de BRCA con estudio: o Comenzando a los 30 aos de edad.

Familiares en primer grado de portadoras comprobadas de mutacin de BRCA y que no se han sometido a la bsqueda de la mutacin con estudio: o Comenzando a los 30 aos de edad.

Mujeres con un riesgo a lo largo de la vida de 20% para cncer de mama con base en una historia familiar: o Comenzando a los 30 aos de edad.

III [E: Shekelle]

American Cancer Society, 2003 (reaffirmed 2009)

III

[E: Shekelle] NCCN, 2011

La Resonancia Magntica se recomienda anualmente en: Mujeres con historias de radiacin en trax entre

los 10 y los 30 aos de edad. Sndrome de Li Fraumeni o familiares de primer

grado. Sndrome de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba

y familiares de primer grado. y en mujeres con antecedente como tratamiento

para la enfermedad de Hodgkin comenzando 8 aos despus de la radioterapia.

Mujeres con cncer de mama recientemente diagnosticado y con alguna anormalidad en estudios de imagen o en la exploracin clnica de la mama contralateral: o Estudio nico de deteccin por IRM de la

mama contralateral al momento del diagnstico.

IV [E: Shekelle]


2A

NCCN, 2011

Existe evidencia insuficiente para recomendar o no el tamizaje con resonancia magntica: En mujeres con un riesgo a lo largo de la vida de

15% a 20% para cncer de mama, con base en historia personal de cncer de mama, de ovario, neoplasia lobular o hiperplasia ductal atpica (HDA) comprobados con biopsia.

Mamas extremadamente densas.

2A NCCN, 2011

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30

No se recomienda el tamizaje con resonancia magntica: En mujeres con un riesgo de tiempo de vida menor

del 15%.

D [E: Shekelle]



Mujeres de 40 a 49 aos que se decida iniciar de forma regular la mamografa, debe ser una decisin individual y tomada en el contexto actual de la paciente, incluyendo los valores con respecto a los riesgos y beneficios.

C PSTF Recommendation Statement, 2009

Mujeres entre los 50 y 74 aos, se recomienda la mamografa cada 2 aos.

B PSTF Recommendation Statement, 2009

Mujeres mayores de 74 aos, la evidencia es insuficiente para valorar los riesgos y beneficios adicionales del tamizaje.

I PSTF Recommendation Statement, 2009

Mujeres con riesgo deben de iniciar anualmente la mamografa a la edad de 40 aos, y deben de tener la oportunidad de ser informadas acerca de los beneficios, las limitaciones y los riesgos potenciales asociados con el tamizaje regular.

? American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening, 2003 (reaffirmed 2009)

R

4.2.4 Tamizaje con Mamografa por Grupos de Edad

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31


El establecer clnicamente la sospecha de tumor maligno de la mama, ser motivo de envo inmediato al especialista, particularmente cuando exista la presencia de signos y sntomas francos de cncer de mama; no deben solicitarse estudios confirmatorios para no retrasar la atencin, ya que ser el especialista quien determinar qu estudios son los ms adecuados de acuerdo al caso.

2++ SIGN, 2005

Existe evidencia de que el retraso en el envo de una paciente de entre tres a seis meses, tiene un efecto en la enfermedad. Este retraso incluye las demoras desde el primer sntoma hasta el tratamiento, as como el retraso en acudir al especialista para su tratamiento.

2++ SIGN, 2005

Referir al mdico especialista a aqullos pacientes catalogados como de alto riesgo para establecer acciones especficas de vigilancia.

D NICE, 2006

Referir al segundo nivel de atencin a: Mujeres de 40-49 aos con historia familiar de

cncer de mama y que tiene una valoracin de riesgo de 3-8% y un riesgo estimado de desarrollar cancer de mama durante su tiempo esperado de vida de 17% y < de 30%.

Para valorar el riesgo acudir a las siguientes pginas de internet.

http://www.breastcancerprevention.org/P2_inelig_1.asp http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx

D NICE, 2006

4.2.5 Criterios de Referencia

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32

Referir al segundo nivel de atencin para su valoracin a:

Mujeres que tengan antecedentes de algn familiar de primer grado diagnosticado con cncer de mama antes de los 40 aos.

Mujeres que tengan antecedentes de dos familiares de primer o segundo grado diagnosticados con cncer de mama con un promedio de edad de 50 aos o mayor.

Mujeres que tengan 3 familiares de primer o segundo grado diagnosticados con cncer de mama a una edad mayor de 60 aos.

D NICE, 2006

Referir a tercer nivel de atencin a pacientes con antecedentes de historia familiar de: Cncer de mama bilateral. Cncer de mama en hombre. Cncer de ovario. Ascendencia Juda. Sarcomas en familiares menores de 45 aos de

edad. Glioma o carcinoma cortiadrenal en la infancia. Patrones complicados de cnceres mltiples en

edad temprana. Historia paterna muy fuerte (4 familiares

diagnosticados menores de 60 aos).

D NICE, 2006

Referir a tercer nivel a las mujeres con antecedentes de cncer de mama en la familia: Dos familiares de primer grado o segundo grado

diagnosticados con cncer de mama en una edad promedio menor de 50 aos (al menos uno debe ser familiar de primer grado).

Tres familiares de primer grado o segundo diagnosticados con cncer de mama en una edad promedio menor de 60 aos (por lo menos uno debe de ser familiar de primer grado).

Cuatro familiares con cncer de mama diagnosticados a cualquier edad (por lo menos uno de ellos debe de ser de primer grado).

D NICE, 2006

R

R

R


33

Referir al tercer nivel de atencin a pacientes que tengan un familiar con cncer de ovario de cualquier edad y en la misma lnea familiar: Un familiar de primer grado (incluyendo el familiar

con cncer de ovario) o un familiar de segundo grado diagnosticado con cncer de mama menor de 50 aos.

Dos familiares de primer grado o segundo grado diagnosticados con cncer de mama menores de 60 aos.

Cncer de ovario a cualquier edad.

D NICE, 2006

Referir al tercer nivel de atencin a pacientes que tienen familiares con cncer bilateral (cada cncer de mama cuenta como un familiar): Un familiar de primer grado diagnosticado con

cncer de mama bilateral menor de 50 aos. Un familiar de primer o segundo grado con cncer

bilateral y un familiar de primer o segundo grado diagnosticado con cncer de mama menor de 60 aos.

D NICE, 2006

Referir al tercer nivel de atencin:Pacientes que tengan un familiar con cncer de mama masculino a cualquier edad en la misma lnea familiar: Con al menos un familiar de primer grado o

segundo grado diagnosticado con cncer de mama menor de 50 aos.

Dos familiares de primer grado o segundo grado diagnosticado con cncer de mama menor de 60 aos de edad.

D NICE, 2006

Referir al tercer nivel de atencin: Si en una evaluacin resulta una estimacin de

riesgo del 20% o ms de probabilidad de una mutacin gentica que se tiene en la familia.

Si existe un riesgo mayor de 8% de desarrollar cncer de mama en los prximos 10 aos.

http://www.breastcancerprevention.org/P2_inelig_1.asp http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx.

D NICE, 2006

A las mujeres que se les encuentren criterios de referencia al tercer nivel de atencin, se les debe de ofrecer un asesoramiento gentico con respecto a sus riesgos y opciones.

C NICE, 2006

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34

Aquellos casos en los cuales el paciente acuda con diagnstico histopatolgico confirmatorio de tumor maligno de mama o pre maligno (hiperplasia con atipia), se referirn inmediatamente al mdico especialista.

Punto de buena prcticaICSI, 2005

Cuando en la mamografa de tamizaje se percibe una masa no palpable, la paciente debe ser referida a un profesional con experiencia en el diagnstico de cncer de mama. Esta persona puede realizar un chequeo completo de imagen y hacer las recomendaciones subsecuentes.

Punto de buena prcticaAGOG, 2003( reaffirmed 2006)

Las mujeres pueden beneficiarse de la asesora y pruebas genticas, si sus antecedentes familiares, incluyendo la edad al momento del diagnstico y el tipo de todos los cnceres (en cualquiera de sus parientes, hombres y mujeres), sugiere un posible patrn autosmico dominante o si el cncer de mutacin BRCA se ha descubierto en su familia. El asesoramiento gentico se ocupar de los riesgos y beneficios de la prueba.

III AGOG, 2003( reaffirmed 2006)

Existe alguna evidencia que menciona que el retraso en la referencia entre 3 a 6 meses provoca efectos adversos, esta evidencia incluye retraso desde el primer sntoma, as como retraso en el tratamiento profesional que impactan sobre la supervivencia.

2++ SING, 2005


El Cncer de mama asociado al embarazo se ha definido como el cncer de mama que se desarrolla durante y hasta un ao despus del embarazo. Se estima que 0.2% a 3.8% de los embarazos pueden ser complicados por la presencia de un cncer de mama y aproximadamente 10% de los cnceres de mama en mujeres < de 40 aos lo desarrollaran durante el embarazo.

III

E:Shekelle Beth M, Cancer, 2009

E

E

4.3 Cncer de Mama en el Embarazo

E


35

El embarazo asociado a cncer de mama ocurre en la poblacin ms joven, pueden tener caractersticas que pueden llevar a un mayor riesgo de metstasis, as como a tumores de alto grado, y tumores receptores negativos a estrgenos, en estas mujeres se puede esperar que tengan un peor pronstico.

2+, 3 RCOG, 2011

Mujeres que presentan tumor mamario durante el embarazo, deben ser referidas al especialista y cualquier imagen de evaluacin futura, debe ser conducida con un equipo multidisciplinario.

Punto de buena practicaRCOG, 2011


La incidencia de cncer de mama en el varn es del 1%. Los factores de riesgo son: edad con un pico mayor de incidencia a los 60 aos, historia familiar, raza (Judos Asquenazi), sndrome de Klinefelter, cirrosis heptica, en pacientes con terapia hormonal por ciruga de cambio de sexo. No se ha mostrado la ventaja y utilidad de la mamografa. El USG y la aspiracin con aguja fina se utilizan como auxiliares diagnsticos.

III [E: Shekelle]

Krause W, 2004

E

4.4 Cncer de Mama en el Hombre

E


36

La evaluacin final debe estar basada en la recomendacin de la accin necesaria ms inmediata. Fuente: American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS-Mammography, 4th Edition. In: ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas, Reston, VA. American College of Radiology; 2003.

Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o las mamografas previas a comparar hallazgos que requieren pruebas adicionales de imagen. Casi siempre son casos de control. En algunas ocasiones esta categora se emplea incluso despus de un estudio mamogrfico completo. Las recomendaciones para completar el estudio pueden incluir, conos de compresin, magnificaciones, proyecciones especiales y ultrasonido. Cuando sea posible, si el estudio no es negativo y no existen hallazgos tpicos benignos, la exploracin debera compararse con estudios previos. El radilogo es el que debe decidir si tiene que solicitar las exploraciones previas con mayor o menor insistencia Las de Categora 0, deben compararse con exploraciones previas, slo en el caso de que dicho examen comparativo sea necesario para realizar en informe definitivo.

Estudio negativo Se recomienda deteccin de rutina No hay nada que resear. Ambas mamas son simtricas y no se observan ndulos, distorsiones de la arquitectura ni calcificaciones sospechosas. La Categora 1, debera reservarse para cuando no se describen hallazgos mamogrficos.

5. Anexos 5.1 Categoras de valoracin final de acr bi-rads para

mamografa

5.1.1 Evaluacin Mamogrfica Incompleta 5.1.1.1 Categora 0

5.1.2 Evaluacin Mamogrfica Completa (categoras finales)

5.1.2.1 Categora 1


37

Estudio negativo Hallazgos benignos Se recomienda deteccin de rutina Al igual que la Categora 1, es una mamografa normal, pero aqu, el radilogo ha decidido describir un hallazgo benigno en el informe mamogrfico. Se incluyen fibroadenomas calcificados o hialinizados, calcificaciones secretorias mltiples, lesiones que contienen grasa como quistes oleosos, lipomas, galactoceles, hamartomas con densidad mixta. Tienen todos ellos, caractersticas de benignidad y pueden ser catalogadas as con seguridad. El radilogo tambin debe decidir si describir los ganglios intramamarios, calcificaciones vasculares, implantes o distorsiones de la arquitectura claramente de origen postquirrgico, concluyendo finalmente, que no existe evidencia mamogrfica de malignidad. La Categora 2, debera reservarse para cuando se describen en el informe uno o varios hallazgos mamogrficos benignos.

Hallazgos probablemente benignos Se sugiere efectuar un control avanzado a corto plazo Un hallazgo encuadrado en esta categora, debe tener menos de un 2% de riesgo de malignidad. No se esperan cambios en el control avanzado, pero el radilogo prefiere comprobar esa estabilidad. Tres hallazgos especficos se describen como probablemente benignos (ndulos slidos circunscritos no calcificados, asimetras focales y grupos de microcalcificaciones redondas puntiformes; estas ltimas consideradas por algunos radilogos un hallazgo claramente benigno). Se remarca la necesidad de realizar un diagnstico de imagen completo, antes de clasificar un estudio como Categora 3; por lo tanto es aconsejable no realizar dicha evaluacin al tiempo de realizar un estudio de cribado. La mamografa diagnstica (ms que de deteccin) puede ser ms adecuada para la valoracin del estudio. Igualmente no se aconseja el uso de la Categora 3 en lesiones palpables. Aunque en casi todos los casos clasificados en esta categora, se realizan controles avanzados inicialmente (en 6 meses), seguido de estudios adicionales a largo plazo (dos aos o ms) hasta que se demuestra la estabilidad, existen ocasiones donde la biopsia acaba realizndose (deseo expreso de la paciente o problemas clnicos).

5.1.2.2 Categora 2

5.1.2.3 Categora 3


38

Para su manejo, se recomienda seguimiento inicial a corto plazo con mamografa unilateral (de la mama, donde se encuentra el hallazgo) a los 6 meses despus del estudio inicial. Si se observa estabilidad de la lesin, se debe realizar un estudio de seguimiento en otros 6 meses (correspondiente a 12 meses del examen inicial). Si no existen cambios en este intervalo de tiempo, el examen es otra vez codificado con categora 3 y se recomienda mamografa bilateral de seguimiento a los 12 meses (24 meses del inicial). Si el hallazgo otra vez no muestra cambios, la valoracin final puede ser Categora 2 o Categora 3, a criterio del mdico que interpreta. De acuerdo a la literatura (2), despus de 2 a 3 aos de estabilidad, la categora de valoracin final puede ser cambiada a Categora 2. Se debe insistir que no se trata de una categora indeterminada.

Anomala sospechosa Debe considerarse realizar una biopsia Esta categora se reserva para hallazgos que no tienen la clsica apariencia de malignidad, pero que tienen un amplio rango de probabilidad de malignidad, que es mayor a los de la Categora 3. Por ello, la mayora de recomendaciones de procedimientos intervencionistas de la mama sern emplazadas en esta categora. Es opcional subdividir a la Categora 4 en 4A, 4B, y 4C, y en este caso se debern indicar las probabilidades de malignidad atribuidas a cada categora, para que tanto la paciente como su mdico, puedan decidir cul es la actitud ms adecuada teniendo toda la informacin necesaria. La Categora 4, puede ser usada para un hallazgo que requiere biopsia pero con una baja sospecha de malignidad, ejemplos de estos hallazgos pueden ser un ndulo slido parcialmente circunscrito y palpable que en la ecografa mamaria tenga caractersticas sugestivas de fibroadenoma, un quiste complicado palpable o un probable absceso. La Categora 4B, incluye lesiones con una sospecha intermedia de malignidad. Se pueden incluir ndulos parcialmente circunscritos o con mrgenes parcialmente mal delimitados. La Categora 4C, incluye hallazgos con moderada sospecha de malignidad, pero no clsicamente malignos. Ejemplos de hallazgos ubicados en esta categora son ndulos slidos irregulares de contornos mal delimitados o una agrupacin de calcificaciones pleomrficas finas de reciente aparicin; ambos corresponden a hallazgos en los que se espera que el resultado sea maligno. Se aconseja que el patlogo realice estudios adicionales de los resultados benignos dentro de la Categora 4C, y que los clnicos tomen en cuenta las recomendaciones de seguimiento de los hallazgos de cada una de las divisiones de la categora 4.

5.1.2.4 Categora 4


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Altamente sugestivo de malignidad Debe realizarse la accin ms apropiada (hallazgo maligno casi con seguridad) Estas lesiones tienen una alta probabilidad (mayor del 95%) de ser malignas. En esta categora se engloban lesiones en las que una intervencin quirrgica podra considerarse sin necesidad de realizar la biopsia previa. Sin embargo, los tratamientos oncolgicos actuales pueden requerir una biopsia percutnea como, por ejemplo, cuando se incluye la realizacin del ganglio centinela, previa al tratamiento quirrgico o cuando se administra quimioterapia neoadyuvante inicialmente. Son ejemplos de estos hallazgos un ndulo denso espiculado de contornos irregulares, calcificaciones segmentarias o lineales finas o un ndulo irregular espiculado asociado con calcificaciones pleomrficas.

Biopsia conocida Malignidad comprobada Debe realizarse la conducta teraputica ms adecuada Esta categora se reserva para lesiones identificadas en los estudios de imagen con una biopsia ya realizada, con el resultado de malignidad, antes de realizarse tratamiento definitivo, tales como exresis quirrgica, radioterapia, quimioterapia o mastectoma. Esta categora es apropiada para segundas opiniones sobre hallazgos previamente biopsiados y que fueron malignos o bien para la monitorizacin de la respuesta a la quimioterapia previa a la exresis quirrgica. Los estudios con Categora 6, deben ser excluidos de una auditora, ya que al incluirlos se observarn resultados falsamente elevados de tasas de deteccin de cncer, de valores predictivos positivos y otros parmetros.

5.1.2.5 Categora 5

5.1.2.6 Categora 6


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El sistema ACR BI-RADS para mamografa ha mejorado la evaluacin de los ndulos y calcificaciones, y el manejo de las recomendaciones que acompaan la valoracin final. La progresiva integracin del ultrasonido en los hallazgos mamogrficos mejora la evaluacin y manejo de las anormalidades. Un grupo de expertos propuso utilizar elementos similares a los empleados por ACR BI-RADS para mamografa, respecto a terminologa y categoras de valoracin final, y aplicarlos a ultrasonido mamario. Cuando se combinan, el reporte de la mamografa y del ultrasonido, los hallazgos asociados deben considerarse para la caracterizacin final de la lesin. En consideracin a esto, se han desarrollado categoras de valoracin para facilitar la aplicacin clnica del ultrasonido mamario. Si es posible y apropiado, los trminos descritos en el lxico para mamografa deben ser utilizarse para la interpretacin del ultrasonido. Estas herramientas permiten la posibilidad de expandir las aplicaciones del ultrasonido mamario en la deteccin de los ndulos ocultos en grupos de pacientes con mamas densas y alto riesgo de cncer. Las categoras de valoracin final son semejantes a las de mamografa y se describen a continuacin. Fuente: American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS-Ultrasound, 4th Edition. In: ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas, Reston, VA. American College of Radiology; 2003.

Requiere de evaluacin por imagen adicional En muchas ocasiones, el ultrasonido es suficiente para completar el estudio de una paciente. Si el ultrasonido es el estudio inicial, pueden estar indicados otros exmenes. Por ejemplo, cuando es necesaria una mamografa, o si la mamografa con ultrasonido no son especficos para diferenciar entre cicatriz postquirrgica y unas recidiva en pacientes con cncer de mama tratado con tumorectoma y radiacin. Aqu la IRM debe ser la recomendacin. O si existe la necesidad de evaluacin de estudios previos para determinar una valoracin final.

Estudio negativo Se recomienda deteccin de rutina Esta categora es para ultrasonidos normales, sin ndulos, distorsiones de la arquitectura, engrosamiento cutneo ni microcalcificaciones. Para mayor seguridad, se debe intentar realizar una correlacin entre el ultrasonido y el estudio mamogrfico.

5.2 Categoras de valoracin final de acr bi-rads para ultrasonido

5.2.1 Evaluacin Incompleta 5.2.1.1 Categora 0

5.2.2 Evaluacin Completa (categoras finales) 5.2.2.1 Categora 1


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Estudio negativo Hallazgos benignos Se recomienda deteccin de rutina Es un reporte esencialmente negativo para malignidad. Se colocan en esta categora los quistes simples, ganglios intramamarios (tambin es posible incluirlos en la Categora 1), implantes mamarios, cambios postquirrgicos estables y probables fibroadenomas que no mostraron cambios en estudios sucesivos de ultrasonido.

Hallazgos probablemente benignos Sugiere seguimiento a corto plazo Con la experiencia clnica adquirida y de manera similar a la mamografa, un ndulo slido con mrgenes circunscritos, de forma ovalada y con orientacin horizontal, es ms probable que sea un fibroadenoma, que debe tener menos del 2% de riesgo de malignidad. Los quistes complicados y microquistes en racimos pueden ser clasificados en esta categora. Estudios multicntricos han confirmado que es seguro efectuar controles avanzados en lugar de una biopsia.

Anormalidad sospechosa Se debe considerar la biopsia Las lesiones en esta categora presentan una probabilidad intermedia de cncer en un rango de 3% al 94%. Dicha categora puede subdividirse en las lesiones de baja, intermedia o moderada probabilidad de malignidad. En general, las lesiones con Categora 4 requieren de una biopsia. La biopsia puede proporcionar un diagnstico histolgico o citolgico. En este grupo se incluyen ndulos slidos que no cumplen con todos los criterios de un fibroadenoma y otros hallazgos probablemente benignos.

5.2.2.2 Categora 2

5.2.2.3 Categora 3

5.2.2.4 Categora 4

5.2.2.5 Categora 5


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Altamente sugestiva de malignidad Se debe tomar una accin apropiada La anormalidad detectada por ultrasonido que pertenezca a esta categora, debe tener ms del 95% de probabilidad de ser maligna, por lo que un tratamiento oncolgico debe considerarse desde el principio. La obtencin de una muestra tisular (a menudo con una aguja gruesa guiada por mtodos de imagen), puede darnos el diagnstico histopatolgico, sobre todo ahora en que es cada vez ms frecuente el uso de la biopsia del ganglio centinela (como tcnica para la estadificacin) y tambin con el uso cada vez ms frecuente de la quimioterapia neoadyuvante en los tumores de gran tamao o en aquellas lesiones que se palpan con mucha dificultad.

Biopsia con malignidad conocida Se debe tomar una accin apropiada Esta categora se reserva para las lesiones con biopsia y resultado de malignidad antes de empezar el tratamiento, incluyendo la quimioterapia neoadyuvante, la exresis quirrgica o la mastectoma.

Fuente: American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS-Magnetic Resonance Imaging, 4th Edition. In: ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas, Reston, VA. American College of Radiology; 2003.

Son necesarios estudios adicionales Los hallazgos hacen necesario realizar exploraciones radiolgicas adicionales. Se emplea casi siempre cuando la resonancia es tcnicamente incorrecta, o bien, si es un estudio diagnstico o de control en el que no se han efectuado curvas dinmicas de captacin, o cuando se necesita ms informacin clnica para interpretar la resonancia. La recomendacin de estudios adicionales incluye la realizacin de una nueva IRM con una tcnica correcta, o bien obteniendo informacin de otras tcnicas radiolgicas (proyecciones mamogrficas adicionales, ecografa, etctera), o bien correlacionando los hallazgos con la patologa mamaria previa. El radilogo es el que debe decidir si tiene que solicitar las exploraciones previas con mayor o menor insistencia.

5.2.2.6 Categora 6

5.3 Categoras de valoracin final de acr-rads para imagen de resonancia magntica (IRM)

5.3.1 Valoracin Incompleta 5.3.1.1 Categora 0


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Negativa Se recomienda deteccin de rutina No se visualizan realces anmalos, se recomienda control rutinario peridico. No hay alteraciones significativas. Ambas mamas son simtricas y no se visualizan ndulos que capten contraste, distorsiones de la arquitectura, o reas sospechosas de captacin.

Hallazgo(s) benigno(s) Se recomienda deteccin de rutina El radilogo puede describir hallazgos benignos como fibroadenomas hialinizados que no captan contraste, quistes, cicatrices antiguas que no captan, lesiones que contengan grasa (como quistes oleosos, lipomas, galactoceles y hamartomas con densidad mixta). Tambin puede describir unas prtesis, concluyendo que no existe evidencia mamogrfica de malignidad.

Hallazgos probablemente benignos Un hallazgo situado en esta categora es altamente improbable que sea maligno y tiene una probabilidad muy alta de ser benigno. No se prevn cambios en los controles posteriores, pero el radilogo prefiere asegurarse de que los hallazgos son estables. Existen datos que apoyan la eficacia de los controles avanzados. Hasta este momento, la forma de abordar la mayora de estos casos es intuitiva. Probablemente existan modificaciones al respecto en un futuro, a medida que se reconozcan ms datos sobre la validez de sta recomendacin, del intervalo adecuado y del tipo de hallazgos que deban revisarse.

Hallazgo sospechoso Debe considerarse la biopsia

5.3.2 Valoracin Incompleta (categoras finales) 5.3.2.1 Categora 1

5.3.2.2 Categora 2

5.3.2.3 Categora 3

5.3.2.4 Categora 4


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Son lesiones que no tienen las caractersticas morfolgicas tpicas del cncer de mama, pero que tienen una probabilidad definitiva de ser malignas, que va desde baja a moderada. El radilogo tiene la suficiente sospecha como para recomendar una biopsia. Si es posible, debe mencionarse la probabilidad relativa de malignidad, a efectos de que tanto la paciente como su mdico puedan tomar una decisin adecuada.

Altamente sospechoso de malignidad (casi con seguridad es maligno) Se recomienda la conducta teraputica ms adecuada Estas lesiones tienen una alta probabilidad de ser neoplsicas.

Biopsia conocida (malignidad comprobada) Se recomienda la conducta teraputica ms adecuada El diagnstico de cncer de ha efectuado gracias a una biopsia previa, se visualiza en el IRM y corresponde a la lesin ya biopsiada.

Solicite La Cartilla de la Mujer, pregunte si se efecta mensualmente la autoexploracin, en caso afirmativo solicite le muestre como lo hace y observe si el procedimiento es adecuado. Si no conoce la tcnica o no se explora, ensele cmo hacerlo e insista en la periodicidad. Recomiende que examine sus mamas cada mes, preferentemente entre el 5 y 7 da del trmino de la menstruacin, las mujeres posmenopusicas o con histerectoma pueden realizarla el primer da de cada mes o un da fijo elegido por ellas. La autoexploracin de la mama es til cuando es un hbito. Mencione a la mujer que algunos cambios en las mamas son normales. En el periodo premenstrual, suelen estar endurecidas y dolorosas. En el periodo menstrual, se sienten congestionadas por los estmulos hormonales. En la menopausia, son menos firmes y ms suaves. Invtela a conocer la forma y consistencia de sus mamas, para que se encuentren familiarizadas con lo que es normal para ellas. Se debe ensear a la mujer a observar y palpar cambios en sus mamas.

5.3.2.5 Categora 5

5.3.2.6 Categora 6

5.4 Tcnicas de autoexploracin y exploracin mamaria mdica

5.4.1 Autoexploracin


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Busque abultamientos, hundimientos, inflamacin, enrojecimiento o ulceraciones en la piel; desviacin de la direccin o retraccin del pezn o de otras reas de la piel, as como cambios de tamao o de la forma de las mamas, en las siguientes posiciones:

Parada frente a un espejo, con sus mamas descubiertas, coloque los brazos a lo largo del cuerpo y observe.

Junte sus manos detrs de la nuca, ponga los codos hacia delante y observe. Con las manos en la cintura, inclnese hacia adelante y empuje los hombros y los codos

tambin hacia delante (tiene que sentir el esfuerzo en los msculos del pecho) y observe.

5.4.1.1 Observacin


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Busque bolitas, zonas dolorosas, abultamientos o consistencia diferente al resto de la mama, de la siguiente manera: De pie frente al espejo o durante el bao, levante su brazo izquierdo y ponga la mano en la nuca, con la yema y las palmas digitales de la mano derecha revise toda su mama izquierda firme y cuidadosamente, haciendo movimientos circulares de adentro hacia fuera, abarcando toda la mama y terminando donde inicio. Preste especial atencin a la parte externa de la mama que est junto a la axila.

5.4.1.2 Palpacin


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Para terminar, apriete suavemente su pezn y observe si hay secrecin (transparente, blanca, verde o serohemtica o sanguinolenta).


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Haga el mismo procedimiento con la mama derecha. La exploracin de la regin axilar, se le indica lo realice de preferencia sentada, levantando su brazo derecho colocando la yema y palmas digitales de su mano izquierda lo ms alto, profundo y hacia arriba del hueco axilar, suave pero firme, que baje el brazo y recargue en una mesa, y en la posicin parada se indica baje el brazo junto a su costado, e inicie palpando con movimientos circulares.

Si encuentra alguna anormalidad a la observacin o a la palpacin, debe acudir con su mdico familiar cuanto antes. Se debe ensear a la paciente la forma de explorar la regin lateral del cuello y regin supraclavicular, ya que es un rea que puede estar afectada en caso de cncer de mama. Se explora sentada con las manos en la cintura y debe empujar los hombros y codos hacia delante. Si explora el lado derecho del lado lateral del cuello y regin supraclavicular, realiza la palpacin con el dedo ndice y medio de la mano izquierda con movimientos circulares, extendiendo la exploracin hacia la cara lateral del cuello con la yema y palma digitales de los dedos ndice, medio y anular. En mujeres con mamas de mayor volumen no deben omitir la palpacin en la posicin acostada.


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Acostada sobre su espalda, con una almohada pequea o toalla enrollada debajo de su hombro izquierdo, ponga su brazo izquierdo detrs de su cabeza y con la yema y palmas digitales de la mano derecha revise todo la mama izquierda de la misma forma que lo hizo parada.

Haga lo mismo para revisar la mama derecha.

La realiza el mdico y personal de enfermera capacitado. Se efecta a partir de los 25 aos de edad, con periodicidad anual.

1. Consentimiento de la paciente. 2. No es necesaria la tricotoma de la axila. 3. Pueden acudir con aplicacin de talcos, aceites en mamas y regin axilar. 4. Se recomienda acudir entre el quinto y sptimo da del trmino del ciclo menstrual. 5. Considerar los cambios fisiolgicos de la mama en el periodo pre y transmenstrual. 6. A la mujer menopusica se le realiza en cualquier da del mes.

5.4.2 Exploracin Mamaria Clnica

5.4.2.1 Recomendaciones


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7. Debe realizarse en consultorio en presencia de la enfermera. 8. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia. 9. La exploracin clnica se realiza sin guantes, ya que se pierde sensibilidad.

Se efecta en diferentes posiciones: parada, sentada o acostada, en las tres posiciones deber estar con el trax y brazos descubiertos bajo una buena iluminacin. Comience siempre con la paciente sentada y lo

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