00120

I N F O R M A C I NI N F O R M A C I NI NNN

FFF

OOO

RRR

MMM

AAA

CCC

III

NNN

61

Marzo 2011

II

Manejo de la retinopata de la prematuridadDra. Ana Campo Gesto Dr. Severiano Campos GarcaComplexo Hospitalario Universitario de Vigo

A la vanguardia en nutricin ocular

DHA de microalgas3 Ms limpio 3 Ms puro 3 Ms seguro

HidroxitirosolProtector del epitelio pigmentario y antiinflamatorio primordial en el aceite de oliva

Revisado Enero 2011

I N F O R M A C I NI N F O R M A C I NIII

ndiceIntroduccin ................................................... Etiologa .......................................................... Funcin del oxgeno ...................................... Fisiopatologa ................................................. Clasificacin..................................................... 4 4 4 6 7

NNN

FFF

OOO

RRR

MMM

AAA

CCC

III

NNN

Estudio de identificacin de la retinopata del prematuro ................................................. 10 Directrices para el estudio .............................. 10 Tcnicas de exploracin ocular ...................... 11 El RET-CAM ................................................ 13 Profilaxis ......................................................... 14 Oxigenoterapia .............................................. 14 Vitamina E .................................................... 14Edita: Domnec Pujades ISSN: 84-1887-4096 Artculo: Dra. Ana Campo Gesto y Dr. Severiano Campos Garca Revista: Laboratorios Thea Todos los derechos reservados. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin de la informacin ni transmitir alguna parte de esta publicacin, cualquiera que sea el medio empleado (electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, etc.), sin el permiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual. Impresin: Trajecte Depsito legal: B-9565/2007

Iluminacin retiniana .................................... 14 Tratamiento de la ROP previo al desprendimiento de retina .......................... 15 Crioterapia .................................................... 15 Lser .............................................................. 16 Indicaciones de tratamiento ........................... 18 Tratamiento quirrgico .................................. 19 Cerclaje escleral ............................................. 20 Vitrectoma con preservacin del cristalino .... 20 Lensectoma, vitrectoma y exfoliacin de la membrana ........................ 20 Tratamiento antiangiognico ......................... 20 Bibliografa ..................................................... 22Con la colaboracin prestada por la Unidad de Neonatologa de nuestro hospital, en especial a las doctoras M Socorro Ocampo y Ana Concheiro.

Laboratorios Thea publica ntegramente los manuscritos recibidos de sus legtimos autores sin introducir modificaciones en stos y, por ello, no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artculos.

Nmero 61. Marzo 2011

La autora agradece al Doctor Peralta del Hospital La Paz, la aportacin y ayuda prestada en este campo y en todo lo relacionado con la ofalmologa neonatal.3

inTROdUccinLa retinopata del prematuro (ROP) se puede definir como una vitreorretinopata fibro (glio) y vasoproliferativa perifrica que acontece en recin nacidos inmaduros, generalmente sometidos a oxigenoterapia, y de etiopatogenia actualmente desconocida1. Comparte caractersticas comunes a otras retinopatas proliferativas como la retinopata diabtica. Todos estos trastornos vasculares retinianos proliferativos parecen estar asociados a la isquemia focal y a la aparicin consiguiente de neovascularizacin2.

eTiOLOGAEn general, la prematuridad, el bajo peso al nacer, una evolucin hospitalaria compleja y un aporte de oxgeno prolongado son factores de riesgo establecidos hoy en da para la aparicin de la ROP. El oxgeno complementario mantenido se ha impuesto en varias ocasiones como causa principal de la ROP a lo largo de la historia3,4. FUNCIN DEL OXGENO El primer efecto de la elevacin del oxgeno en la sangre en cualquier retina es la vasoconstriccin retiniana seguida de algn grado de oclusin vascular. Tras la obliteracin, tendra lugar una hipoxia de las capas internas retinianas, pero la coroides mantendra la nutricin de las capas externas de la retina y, debido al exceso de oxgeno y a la relativa simplicidad de la retina inmadura, tambin podra oxigenar las capas medias y las internas. Las observaciones con microscopa electrnica demuestran la lesin hiperxica selectiva de las clulas endoteliales de los vasos ms inmaduros, sin cambios en los elementos neuronales de la retina. Al suprimir la oxigenoterapia y pasar a las concentraciones de oxgeno del aire ambiente, la oxigenacin coroidea disminuye y se hace insuficiente el aporte a la retina debido a que los capilares estn ocluidos. Esta retina hipxica reacciona liberando una sustancia vasoproliferativa angiognica (VEGF) que dara lugar a la proliferacin endotelial de manera similar a la neovascularizacin retiniana que aparece en otros procesos como retinopata diabtica, oclusin venosa Los ndulos de clulas endoteliales proliferativas se canalizan para formar nuevos vasos que no slo crecen dentro de la retina, sino que tambin salen a travs de la membrana limitante interna para crecer en su superficie. Alon y cols.5 demostraron que la hiperoxia provocaba el descenso del VEGF y la muerte de clulas endoteliales y, como consecuencia, la oclusin de estos vasos en crecimiento, de forma que la retina se vuelve ms isqumica y aumenta el VEGF, lo que conduce a la neovascularizacin. Segn esto, surge la teora de que el aumento de oxgeno debera disminuir la liberacin de este factor(es) de crecimiento y permitir que la neovascularizacin se reestructurara y remitiera de

4

MANEJO DE LA RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD

una manera ordenada. Por eso se cree que, hacindoles volver al oxgeno a los lactantes con ROP significativa y apartndolos despus gradualmente, mejorara la enfermedad. En 2000 se publica el estudio multicntrico realizado por un grupo de investigadores (STOP-ROP) en los que se demuestra que no existen diferencias estadsticamente significativas, en cuanto a la progresin de ROP preumbral a umbral, entre el grupo de pacientes que reciben oxgeno suplementario y el grupo de nios que reciben oxgeno convencional6. La inmadurez sera una condicin necesaria aunque no suficiente, para la ROP, ya que debera unirse a otro/s factor/res para desencadenar el proceso. El papel del oxgeno en la etiologa de la ROP sigue siendo materia de debate. Se le considera un factor de riesgo importante pero no necesario ni suficiente.OTROS FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGA DE LA ROPAPGAR al primer minuto Reanimacin cardiopulmonar Ventilacin mecnica Enfermedad pulmonar crnica Distress respiratorio del neonato Septicemia Dficit de vitamina E Hipoxia intrauterina crnica Transfusiones y exanguinotransfusiones Anemia e Hipotensin Hemorragia periventricular Conducto arterioso persistente Enterocolitis necrotizante Tratamiento con indometacina Crisis de apnea y bradicardia Administracin de surfactante Exposicin a luz brillante

5

FiSiOPATOLOGASegn la teora de Ashton (1966)7, las clulas fusiformes mesenquimatosas son las precursoras vasculares. Proceden de la vaina de la arteria hialoidea y se derraman sobre el disco ptico a las 16 semanas de la gestacin. Desde aqu, crece a travs de la superficie retiniana a modo de ondas, y llega al borde de la retina (la ora serrata) del lado nasal hacia la semana 36 de la gestacin. Como la papila est situada nasalmente con relacin al centro de la retina, el rea de la hemirretina temporal es mayor, por lo que cuando los vasos han alcanzado la ora serrata nasal (hacia el octavo mes) queda en el sector temporal un rea semilunar an no vascularizada y no lo estar hasta el noveno mes, cerca de la semana 40, lo que explica probablemente la preponderancia de la enfermedad en la porcin temporal de la retina. En todas las especies estudiadas hasta hoy, el VEGF parece ser un factor de crecimiento clave en la gua del crecimiento de los vasos. Igual que otras retinopatas inducidas por isquemia, la retinopata del prematuro ocurre en dos fases8 que se superponen en algn grado: Fase aguda En la primera fase, se interrumpe la vasculognesis normal. El IGF-1 es necesario para el desarrollo normal de la vasculatura retiniana9, con un efecto permisivo sobre el VEGF. Con la hipoxia, disminuyen estos factores. Un nivel bajo de IGF-1 en suero es, por tanto, un marcador de ROP en las etapas iniciales. Fase crnica o tarda Como respuesta a la primera fase, las porciones isqumicas de la retina aumentan la expresin de diversos factores angiognicos, responsables de la neoformacin de vasos sanguneos anormal y desorganizada, lo cual puede conducir finalmente a inflamacin, retinopata proliferativa, fibrosis significativa y desprendimiento de retina. Despus de que algunas sustancias nocivas daen el endotelio vascular, el mesnquima, las arterias maduras y las venas, sobreviven y se fusionan para formar una derivacin arteriovenosa mesenquimatosa que sustituye al lecho capilar daado. La derivacin est localizada en la demarcacin entre la retina anterior avascular y la retina posterior vascularizada y constituye la lesin patognomnica de la ROP. Cuando involuciona la ROP, las clulas dentro de la derivacin se diferencian en endotelio capilar normal y forman tubos endoteliales primitivos que envan por delante un borde en cepillo de capilares que crece en sentido anterior hacia la retina avascular. Sin embargo, si la enfermedad progresa, las clulas primitivas dentro de la derivacin proliferan y salen a travs de la membrana limitante interna y crecen en la superficie de la retina y dentro del cuerpo vtreo.

6


cLASiFicAcinEl grado de severidad de la ROP viene determinado por los criterios de la International Clasification of Retinopathy of Prematurity (I.C.R.O.P.)10: describe la localizacin relativa de la enfermedad respecto al nervio ptico, la extensin del desarrollo de la vasculatura y la progresin de la retinopata: Localizacin de la enfermedad Viene determinada segn tres zonas concntricas centradas en la papila (recordar que el crecimiento vascular retiniano parte de la papila y no de la mcula). Zona I (interna o posterior): su radio equivale al doble de la distancia papilo-macular. Zona II (retina perifrica): superficie concntrica a la papila limitada por la zona I en su borde posterior, y por la ora serrata nasal en su borde anterior. Zona III (retina externa perifrica): es la zona residual que, en forma de media luna, queda entre la zona II y la ora serrata del lado temporal. Corresponde al rea que se vasculariza ms tardamente (entre la 36 y 40 semanas) y, por tanto, es la que ms frecuentemente presenta las lesiones de ROP.

12

12

Zona III

Zona II Zona I Zona I 3 9 Mcula Disco ptico Disco ptico

Zona II

Zona III

9

3 Mcula

Ora serrata 6 6

O.D.

O.I.

7

Extensin de la enfermedad Se contabiliza en cada ojo segn los sectores horarios de retina afectada. Cada sector equivale a 30. Gravedad o momento evolutivo Segn una serie de estadios activos: Grado 1: lnea de demarcacin blanca, fina y en el mismo plano retiniano, que separa la retina vascular de la avascular. Grado 2: la lnea de demarcacin crece en grosor y altura, constituyendo una cresta de color rosado. Grado 3: proliferacin fibrovascular extrarretiniana que puede conectarse con el borde posterior de la cresta o extenderse al vtreo. Grado 4: desprendimiento de la retina perifrica debido a la traccin y/o exudacin: 4A: el desprendimiento respeta la fvea. 4B: el desprendimiento alcanza la fvea. Grado 5: desprendimiento total de retina. En la ltima reunin del comit internacional para la clasificacin de ROP celebrada en el 200511 apenas surge ninguna modificacin. Lo ms destacable de esta reunin fueron los siguientes aspectos: La introduccin de un nuevo concepto ROP de la zona 1. Es una forma ms agresiva que tiene de presentarse la enfermedad y se caracteriza nica y exclusivamente por localizarse en su totalidad en la zona I. El aspecto de esta forma de ROP puede ser peligrosamente engaoso, ya que el estadio 3, que traduce una proliferacin, puede extenderse plana en la retina posterior hasta la cresta en lugar de elevarse. En los casos de enfermedad plus, la proliferacin centrpeta de la cresta puede producirse casi simultneamente al desprendimiento de la retina. La descripcin de un nivel intermedio de enfermedad plus y el calibre vascular normal Enfermedad PRE-PLUS. A medida que se establece la comunicacin arterio-venosa para constituir la enfermedad plus, los vasos se van dilatando en la periferia de forma que se aprecia fcilmente en las fotografas panormicas. La dilatacin de los vasos perifricos se ha considerado un estado pre-plus, sugiriendo que el ojo tiene mayor riesgo de desarrollar enfermedad plus. La introduccin de una herramienta que delimite la zona I en la prctica clnica La lente de 28 dioptras.

8


Grado 1

Grado 2

Grado 3

Enfermedad PLUS (+): Dilatacin VENOSA y tortuosidad ARTERIOLAR en el polo posterior. Denota la existencia de un shunt arteriovenoso importante, y viene a indicar la presencia de una enfermedad activa y potencialmente peligrosa. Puede combinarse con cualquiera de los otros estadios y confiere gravedad al cuadro.

9

eSTUdiO de idenTiFicAcin de LA ReTinOPATA deL PReMATURODebido a que la ROP puede progresar a ceguera durante los 3 primeros meses de vida y el tratamiento est disponible para detenerla en muchos casos, se ha recomendado un protocolo para la exploracin ocular de los lactantes prematuros. En 2001, las American Academies of Ophthalmology and Pediatrics y la Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus han elaborado un protocolo de exploracin para la ROP12. Se ha establecido que el peso al nacer y la edad gestacional estn relacionados inversamente con el riesgo de ROP. Por lo tanto, en qu punto de la curva de riesgo del peso al nacer debemos considerar que hay un riesgo suficiente para justificar la identificacin sistemtica de las exploraciones del fondo de ojo? Las directrices del lmite superior del peso al nacer varan alrededor del mundo debido a las variaciones en la asistencia de los recin nacidos y al comportamiento de la ROP. Los neonatlogos pueden identificar factores de riesgo especiales que motivan la exploracin de los lactantes seleccionados y que al nacer pesan ms de lo sealado. DIRECTRICES PARA EL ESTUDIO Es aconsejable realizar al menos dos exploraciones de deteccin sistemtica en todos los lactantes que nacen con un peso menor o igual a 1.500 g o con una edad gestacional de 28 semanas o menos, as como de otros lactantes prematuros con ms de 2.000 g y que el pediatra los considera de alto riesgo12.CRITERIOS DE INCLUSINPN < 1.500 g EG < 28 semanas A criterio del pediatra

Todas las primeras exploraciones deberan hacerse entre la cuarta y la sexta semana de vida o bien en las 31 o 33 semanas de la edad postconcepcional, la fecha que ms retrase la exploracin entre las dos13. Las exploraciones antes de la cuarta semana no se consideran necesarias.EDAD GESTACIONAL< 27 semanas > 27 semanas

PRIMERA EXPLORACIN31 semana de edad postconcepcional 4. semana de vida extrauterina

El esquema de las siguientes exploraciones est determinado por las observaciones de la exploracin inicial atendiendo sobre todo a la localizacin del cuadro (cuanto ms posterior ms grave) y al grado de retinopata (a mayor grado, mayor severidad).

10


HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN ANTERIORRETINA AVASCULAR SIN RETINOPATA

LOCALIZACINZona I / II post Zona II o Zona III Zona I / II post

INTERVALO DE LAS EXPLORACIONES1 semana 2 3 semanas 1 semana 1 semana 1 semana 2 3 semanas

PRESENCIA DE RETINOPATA (ROP)

Grado > 2 Enfermedad plus Grado 1 2 sin plus en zona II III

Asimismo, se considera criterio para interrumpir las exploraciones: Cuando se ha alcanzado la vascularizacin completa. Cuando los vasos han alcanzado la ora serrata nasal sin que se presente una ROP antes de eso. Cuando el lactante tiene 45 semanas de edad postconcepcional y no ha tenido ROP preumbral o peor. TCNICAS DE EXPLORACIN OCULAR Las exploraciones oculares no deberan realizarse sin la aprobacin del neonatlogo del nio, ya que la tensin de una exploracin oftalmoscpica puede perjudicar el estado sistmico de un nio con muy bajo peso al nacer o con una condicin general precaria. Se deben dilatar las pupilas previamente con gotas de ciclopentolato al 0,2 % y fenilefrina al 1 %14 instiladas con una separacin de 5 minutos. La exploracin se debe realizar 30-60 minutos despus de la instilacin. Algunos lactantes prematuros no CONCENTRACIONES COMBINACIONES responden adecuadamenDE COLIRIOS Ciclopentolato 0,2 % + Fenilefrina 1 % te a esta pauta y se puede Ciclopentolato 0,2 % sustituir por gotas de ciTropicamida 0,5 % + Fenilefrina 2,5 % clopentolato al 0,5 % o de Ciclopentolato 0,5 % Ciclopentolato 0,5 % + Tropicamida 1 % tropicamida al 1 %, o amTropicamida 1 % bos, y fenilefrina al 2,5 % Fenilefrina 1 % e instilarse 2 veces15. La exploracin se realiza con el oftalmoscopio indirecto y la lente de 28 dioptras ya que nos permite delimitar de forma objetiva la zona I. La lente de 20 dioptras resulta til para ver detalles cuando la enfermedad afecta a la zona I, ya que ayuda a diferenciar la proliferacin plana caracterstica del estadio 3. La mayora de los que realizan la exploracin suelen emplear un espculo para los prpados, que se esteriliza para cada nio.

11

Afortunadamente, los lactantes menos maduros no tienen activo el reflejo de Bell. Sin embargo, un reflejo de ojo de mueca activo proporciona un medio de mover los ojos hacia los lados rotando la cabeza del lactante hacia un lado; esto permite explorar la retina perifrica. En general, la ROP lo suficientemente grave como para provocar una preocupacin seria, se localiza en la retina posterior y se puede apreciar sin necesidad de indentacin escleral. Sin embargo, para determinar la madurez final de la vascularizacin retiniana se requieren exploraciones en serie a trmino y suele ser necesaria la indentacin escleral. Para ello, est indicada la instilacin de un anestsico tpico como la proparacana.

12


Se recomienda que un miembro del personal de enfermera est presente durante toda la exploracin para vigilar las vas respiratorias del lactante, las constantes vitales y ocuparse de las reacciones adversas que puedan producirse. EL RET-CAM Es un sistema basado en la tecnologa digital que permite capturar imgenes y vdeos de campo amplio de la retina y de alta resolucin. Se presenta en un carro mvil que permite un transporte fcil y seguro de un lugar a otro, dentro del hospital. Consta de una cmara digital con lentes intercambiables para explorar diferentes campos del ojo. Con la lente de 160 es posible capturar imgenes de los 130 de la retina de forma que con una corta secuencia de imgenes se pueden capturar prcticamente los 360. La utilidad ms importante del Ret-Cam es que permite la documentacin objetiva del caso, de forma que facilita el seguimiento de la patologa, la docencia y la formacin de especialistas. De este modo queda registrado la fecha y la hora de la exploracin, que puede resultar til como dato judicial. Por otro lado, su conexin a red permite la transferencia de imgenes y colaboracin de varios especialistas y la prestacin de servicios de medicina a distancia (telemedicina)16. Roth y col realizaron un estudio en el que comparaban la oftalmoscopia indirecta y el Ret-Cam como mtodo de exploracin para el screening de la ROP17 y concluyen que, aunque la sensibilidad fue baja, puede llegar a sustituir a la oftalmoscopia indirecta para realizar el despistaje de la ROP, ya que todos aquellos casos de ROP que no fueron detectados por el sistema de Ret-Cam regresaron espontneamente.

13

PROFiLAXiSLa medida teraputica idnea para combatir esta enfermedad consiste en eliminar los factores de riesgo o etiolgicos. Estas medidas, ms que curativas, se consideran preventivas de la enfermedad, ya que evitan el desarrollo de la ROP. Una vez nacido el nio, no podemos modificar la edad gestacional y el peso al nacer, sin embargo s podemos actuar sobre otras variables que pueden influir en el desarrollo de la Retinopata del prematuro: OXIGENOTERAPIA Su relacin con la ROP puede resultar contradictoria a lo largo de la historia, aunque la tendencia ha sido la restriccin del oxgeno en el cuidado neonatolgico. Actualmente se postula que la dosis de oxgeno ms adecuada para mejorar la gravedad de los casos de ROP es aquella con la que se alcanzan saturaciones de oxgeno (SaO2) entre el 85 y 92 % antes de la 34 semana y del 92-97 % cuando el nio supera las 34 semanas de edad postconcepcional. VITAMINA E La investigacin de la funcin de los aportes de la vitamina E en la prevencin de la ROP data ya de los aos 40 (Owens y Owens)18. Un par de decenios despus, Johnson y cols19 examinaron las propiedades antioxidantes de la vitamina E y su posible funcin profilctica en la ROP. Tras diferentes estudios y publicaciones, no se han encontrado pruebas concluyentes sobre los beneficios o el dao derivados de la administracin de la vitamina E. Asimismo, los riesgos de la vitamina E parecen ser mnimos en los lactantes prematuros en los que se suministran dosis moderadas para conseguir una concentracin sangunea no superior a 3 mg/dl. ILUMINACIN RETINIANA Antes de que se reconociera la importancia de la funcin de las concentraciones de oxgeno inspirado en la ROP, ya se haba despertado el inters por el efecto de la luz en la etiologa de la ROP. El mecanismo patognico sera la generacin de radicales libres. Existen estudios clnicos realizados en la dcada de los 80 y de los 90, en los que se indica que al disminuir la luz ambiental podran disminuir la ROP en los lactantes de menos de 1.000 g de peso al nacer. Pero estos estudios no tenan un buen diseo y carecan de los criterios estadsticos necesarios para comprobar esta relacin. Por ello, se hizo un estudio sobre la posibilidad de usar gafas que redujeran la luz (el estudio LIGHT-ROP), y se concluye que no existen efectos clnicos importantes derivados de la luz en la recada ni en la gravedad de la ROP20.

14


TRATAMienTO de LA ROP PReViO AL deSPRendiMienTO de ReTinADebido a que no es posible prevenir el desarrollo de la ROP, es necesario tratarla en sus grados iniciales con el objetivo de prevenir el desprendimiento retiniano. Pero slo es necesario tratar aquellos casos con mal pronstico visual, es decir, aquellos con una alta probabilidad de evolucionar al desprendimiento. Como criterio universal, el tratamiento se indica cuando existe una proliferacin fibrovascular (grado 3) ENFERMEDAD UMBRAL que ha alcanzado una extensin importante y que viene definido Retinopata del prematuro que rene las siguientes como Enfermedad Umbral en el Estudio Multicntrico para la caractersticas: Crioterapia en la ROP (CRYO-ROP)21.- Grado 3

El objetivo del tratamiento es la destruccin de la retina perifrica inmadura, productora de los factores angiognicos, responsables de la proliferacin fibrovascular. De la misma forma, la retina queda unida a la coroides subyacente, con lo que adquiere mayor resistencia al desprendimiento retiniano. CRIOTERAPIA

- Enfermedad plus - Afectacin en la zona I o II - Extensin > 5 horas contiguas u 8 horas acumulativas

Actualmente en desuso, pero el estudio CRYO-ROP sigue siendo la referencia universal con la que se comparan los tratamientos practicados en la ROP. El estudio multicntrico de la crioterapia21 comenz en 1985 reclutando a 291 lactantes prematuros con enfermedad umbral y que pesaban 1.250 g o menos al nacer. Ningn lactante recibi crioterapia en los dos ojos durante el estudio, y el ojo que recibi crioterapia se determin de forma aleatoria. Los resultados se evaluaron comparando fotografas del fondo de ojo, sin conocer al paciente, valorando la incidencia de pliegue macular y de desprendimiento de retina. Se encontr que la crioterapia reduca los resultados desfavorables del fondo de ojo (27 % respecto al 48 % de los ojos control) enumerados a lo largo de las visitas seriadas. La edad apropiada para obtener resultados de la agudeza visual es cuando el nio ha crecido y se ha desarrollado, por lo que se valoran de nuevo los resultados a los 5 aos y medio del reclutamiento: la agudeza visual fue de 20/200 o peor en el 44 % de los ojos tratados frente al 62 % del grupo control22. A los 10 aos, se examinaron 247 nios de la cohorte aleatoria original y han continuado apareciendo desprendimientos retinianos totales en los ojos control que recibieron crioterapia, lo que aumenta del 38,6 % (a los 5 aos y medio) al 41,4 % a los 10 aos, mientras que el 22 % de los ojos tratados permaneci estable. En 2005 se ha publicado la eficacia del tratamiento frente a la observacin a los 15 aos tras el reclutamiento23.

15

LSER Con el objetivo de reducir el tiempo y la tensin que acompaan a la crioterapia se estudiaron formas de refinar la tcnica teraputica de ablacin, entre ellas el tratamiento lser usando el sistema con oftalmoscopio indirecto binocular (LIO). Desde la dcada de los 90, se ha aceptado este sistema como una alternativa a la crioterapia y la va reemplazando progresivamente debido a que es un sistema ms fcil de aplicar y tiene menos secuelas postoperatorias (inflamacin y edema)24. Adems parece evidente que los resultados del tratamiento de la enfermedad umbral en la zona I y en la zona II posterior fueron superiores a la crioterapia y equivalentes al menos con los resultados de sta para la zona II de la enfermedad25. Alrededor de los 90 se dispuso de los primeros sistemas de administracin de lser con oftalmoscopio indirecto, y el nico lser que se ofreci fue un fotocoagulador Argn (488-532 nm). Despus se introdujo el lser diodo (810 nm) y se ha hecho ms popular porque es porttil y tiene una incidencia menor de formacin de cataratas. El tratamiento puede aplicarse en el quirfano o con anestesia local en la propia unidad de neonatologa monitorizado. Las quemaduras se distribuyen separadas por una anchura de quemadura de 0,5 a 1. El objetivo es dispersar las quemaduras por toda la retina perifrica no vascularizada, desde el borde anterior de la retina vascularizada hasta la ora serrata.

16


Aunque se pretende realizar todo el tratamiento necesario en cada ojo en una sola sesin, circunstancias como la reduccin de la visibilidad o el malestar del paciente pueden hacer necesaria ms de una sesin de tratamiento. Finalmente, las zonas que se han pasado por alto de manera inadvertida y prximas a la cresta de la ROP requieren un tratamiento complementario 10 a 14 das despus, cuando no haya signos de involucin.

En la primera sesin de tratamiento (izquierda) se ha pasado por alto una zona prxima a la cresta en la retina isqumica temporal-superior que se fotocoagula posteriormente (foto de la derecha).

17

A. Enfermedad umbral en ojo izquierdo previo al tratamiento. B. Impactos frescos de lser entre las cicatrices de lser aplicadas das previos.

A

B

INDICACIONES DE TRATAMIENTO El criterio internacionalmente indicado para el tratamiento es el de la enfermedad umbral y debe de ser realizado en las primeras 72 horas del diagnstico. Esta indicacin viene definida por el CRYO-ROP26, pero pronto existieron evidencias acerca de su menor efectividad, sobre todo cuando la ROP afecta a la zona I27. Se impona de este modo una redefinicin de enfermedad umbral (el de la enfermedad preumbral) y de esta forma surgi un estudio multicntrico para el tratamiento precoz de la ROP, el ETROP28 (The Early Treatment Retinopathy of Premaurity Study). En este estudio se definen los factores de alto riesgo en la ROP pre-umbral, de forma que quedan definidas dos tipos de ROP pre-umbral:TIPO 1 (DE ALTO RIESGO)Zona I, grados 1, 2 y 3 con plus Zona I, grado 3 sin plus Zona II, grado 2 3 con plus

TIPO 2Zona II, grados 2 3 sin plus Zona I, grados 1 2 sin plus

Los resultados del estudio ETROP produjeron un algoritmo clnico nuevo como gua para la intervencin teraputica en los ojos con ROP grave: est indicado un tratamiento rpido en los ojos con ROP del tipo 1, y se recomiendan observaciones continuas seriadas (dos veces por semana) en los ojos con ROP del tipo 2.

18


TIPO 1 (DE ALTO RIESGO)Zona I, grados 1, 2 y 3 con plus Zona I, grado 3 sin plus Zona II, grado 2 3 con plus

TIPO 2Zona II, grados 2 3 sin plus Zona I, grados 1 2 sin plus

TRATAMIENTO (Dentro de las 48-72 horas)

SEGUIMIENTO (2 veces por semana)

El grupo ETROP define a la enfermedad plus como la dilatacin y tortuosidad de los vasos sanguneos retinianos posteriores que afecta al menos a dos cuadrantes del fondo de ojo, tomando como referencia una fotografa consensuada. Cada caso se clasifica segn el grado evolutivo ms alto presente y la zona ms central afectada. Podemos esquematizar las indicaciones actuales del tratamiento de la siguiente forma:

Fotografa estndar de la enfermedad plus que ha sido empleada en los diferentes estudios clnicos multicntricos.

Fotocoagulacin lser Enfermedad umbral. Enfermedad pre-umbral en zona I, definida como ROP tipo 1 en el ETROP. Enfermedad pre-umbral en zona II, definida como ROP tipo 1 en el ETROP, en ojo nico o bien si existen dudas acerca del seguimiento posterior del nio o por expresa peticin paterna. Crioterapia Enfermedad umbral en zona II cuando el lser no est disponible y no es viable el traslado del nio a un centro de referencia que lo posea. Enfermedad umbral en zona II cuando los medios oculares se encuentran severamente turbios imposibilitando la visin para el tratamiento con lser.

TRATAMienTO QUiRRGicOEs necesario cuando hay un desprendimiento de retina establecido. Como el tratamiento con lser provoca menos exudacin que la crioterapia, la presentacin del desprendimiento de retina ha

19

cambiado. La eleccin de la tcnica quirrgica depende de la fase en la que se encuentre la ROP y de los signos especficos en cada caso: CERCLAJE ESCLERAL Se ha demostrado su eficacia para el desprendimiento de retina de una ROP grado 4 predominantemente exudativo. Con el uso del lser es poco frecuente encontrar las formas exudativas y, con el surgimiento de la vitrectoma con preservacin del cristalino (VPC), en raras ocasiones se aplica. VITRECTOMA CON PRESERVACIN DEL CRISTALINO Cuando el desprendimiento no es completo (grado 4 de la ROP) se puede intervenir sobre el vtreo donde la retina permanece aplicada. Los resultados anatmicos son muy buenos y los visuales son favorables respecto a la evolucin natural. LENSECTOMA, VITRECTOMA Y EXFOLIACIN DE LA MEMBRANA Indicado en el grado 5 de la ROP. En esta situacin, lo ms importante es el reconocimiento de la configuracin del desprendimiento de retina.PARA TENER EN CUENTAEn el mismo ojo pueden estar distintos grados de severidad a la vez y ubicarse la ROP en diferentes zonas. Las manifestaciones ms severas y la zona ms posterior de la retina determinarn la clasificacin de la ROP de ese ojo. La zona I es la zona de mayor gravedad de la ROP. Cuando la ROP se manifiesta en mayor grado en la hemirretina nasal, el pronstico de su evolucin es ms grave. El grado 3 de la ROP es la ventana teraputica para el lser. El grado 4 de la ROP es la ventana teraputica para la vitrectoma. El desprendimiento de retina ocurre habitualmente entre las 40-42 semanas de edad gestacional.

TRATAMienTO AnTiAnGiOGnicOLos estudios experimentales demuestran que el VEGF tiene una funcin clave en la vasculognesis retiniana, lo que lleva a investigar la eficacia de los frmacos anti-VEGF de administracin intravtrea, como tratamiento de la ROP. Incluso se ha demostrado, tras el anlisis de una serie corta de

20


sujetos, la eficacia del bevacizumab intravtreo, sin la aplicacin previa del lser, en casos de ROP previos al desprendimiento de retina29. Otros autores afirman que los frmacos anti-VEGF son eficaces para la enfermedad plus persistente y la neovascularizacin pero no disminuyen los cambios proliferativos asociados al desprendimiento de retina30. Se considera que sern especialmente tiles en la ROP grado 3 con hemorragia retiniana que disminuye la visualizacin; con rigidez pupilar asociada; con neovascularizacin intravtrea incipiente o con desarrollo (mnimo) de membranas fibrosas. Tambin se consideran tiles para el tratamiento de las formas posteriores de ROP, ms agresivas. En todas estas situaciones se consiguen malos resultados con el tratamiento lser. Estos frmacos parecen ser la solucin a la ROP proliferativa, pero para aplicarlos como tratamiento debemos tener la certeza que, como mnimo, tenga una buena relacin coste-beneficio segn los tratamientos previamente establecidos. Es cierto que el VEGF tiene una funcin clave en el desarrollo vascular retiniano, pero al mismo tiempo regula la vasculognesis de otros rganos como es el sistema nervioso central (SNC) (mantiene la barrera hemato-enceflica). Al mismo tiempo desempea un papel importante en la alveolarizacin de los pulmones. Cuando es aconsejable el uso de frmacos anti-VEGF (ROP severa con enfermedad plus) los niveles de VEGF son crticos y estn asociados con la rotura de la barrera hemato-acuosa, por lo que est aumentada la absorcin sistmica del frmaco respecto a su utilizacin en adultos y animales experimentales. Esto hace, que la utilizacin de estos frmacos pueda tener un papel perjudicial a nivel sistmico. Los ensayos clnicos parecen prometedores, pero tienen sus limitaciones, por lo que son necesarios estudios ms amplios para confirmar la seguridad y eficacia de los frmacos anti-VEGF.

21

BiBLiOGRAFA1. Recchia FM, Capone A. Contemporary understanding and management of retinopathy of prematurity. Retina 2004; 24:283-92. 2. Palmer EA, Phelps DL, et al. Retinophathy of prematurity. En Ryan SJ, Schachat AP. Retina-4th ed. New York. Elsevier Inc 2006. P. 1297-1320. 3. Kinsey VE, Hemphill FM. Etiology of retrolental fibroplasia and preliminary report of the Cooperative Study of Retrolental Fibroplasia. Trans Am Acad Ophtahlmol 1955; 59:15-24. 4. Kinsey VE. Cooperative study of retrolental fibroplasia and the use of oxygen. Arch Ophthalmol 1956; 56:481-543. Lanman JT. Retrolental fibroplasia and oxygen therapy. JAMA 1954; 155:223-5. 5. Alon T, Hemo I, Itin A, Peer J, Stone J, Keshet E. Vascular endothelial growth factor acts as a survival factor for newly formed retinal vessels and has implications for retinopathy of prematurity. Nat Med 1995; 1:1024-28. 6. The STOP-ROP multicenter study group. Supplemental oxygen for pretheshold retinopathy of prematurity (STOP-ROP), a randomized, contolled trial. I. Primary outcomes. Pediatrics 2000; 105:420-2. 7. Ashton, N. W. Oxygen and the grow and development of retinal vessels. Am J Ophthalmol 1966; 62:412-435. 8. Smith LE. Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Semin Neonatol 2003; 8:469-73. 9. Hellstrom A., Carlsson B, Niklasson A, et al. IGF-1 is critical of normal vascularization of the human retina. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:3413-6. 10. The International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102:1130-4. 11. The International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited. Arch Ophthalmol 2005; 123:991-9. 12. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2001; 108:809-11. 13. Reynolds JD., Dobson V, Quinn GE. Evidence-based screening criteria for retinopathy of prematurity. Natural history data from the CRYO-ROP and LIGHT-ROP studies. Arch Ophthalmol 2002; 120:1470-6. 14. Khoo BK, Koh A, Cheong P, et al. Combination cyclopentolate and phenylephrine for midriasis in premature infants. Pediatrics 1981; 68:231-4. 15. Bolt B, Benz B, Koerner F, et al. A mydriatic eye-drop combination without sistemic effects for premature infants: a prospective doubl-blind study. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992; 29:157-62. 16. Chiang MF; Wang L; Busuicoc M; et al. Telemedical Retinopathy of Prematurity Diagnosis. Arch Ophthalmol 2007; 125(11):1531-1538. 17. Roth D.B, Morales D, Fewer W.J, Ditte Hess, et al. Screening for Retinopathy of prematurity employing the RetCam 120. Sensitivity and Specificity. Arch Ophthalmol 119, Feb 2001(268-271). 18. Owens, WC and Owens EU. Retrolental fibroplasias in premature infants. II. Studies on the prophylaxis of the disease. The use of alpha-tocopherol acetate. Am J Ophthalmol 1949; 32:1631-37. 19. Johnson LH, Schaffer D, Boggs T. The premature infant, vitamin E deficiency and retrolental fibroplasias. Am J Clin Nutr 1974; 27:1158-1171. 20. Reynolds JD, Hardy RJ, Kennedy KA, Spencer R, van Heuven WA, Fielder AR. Lack of efficacy of light reduction in preventing retinopathy of prematurity. Light Reduction in Retinopathy of Prematurity (LIGHT-ROP) Cooperative Group. N Engl J Med 1998; 28; 338(22):1572-6. 21. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1988; 106:471-9. 22. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: Snellen visual acuity and structural outcome at 5 years after randomizations. Arch Ophthalmol 1996; 114:417-24. 23. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Final results from the Multicente Trial for Retinopathy of Prematurity: 15-year outcomes following threshold retinopaty of prematurity. Arch Ophthalmol 2005; 123:311-8. 24. Fleming TN, Runge PE, Charles ST. Diode laser photocoagulation for prethreshold, posterior retinopaty of prematurity. Am J Ophthalmol 1992; 114:589-92. 25. Capone A. Daz-Rohena R, Sternberg P, et al. Diode-laser photocoagulation for zone I threshold retinopathy of prematuity. Am J Ophthalmol 1993; 116:444-50. 26. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1988; 106:471-9. 27. Tasman W: Threshold retinopathy of prematurity revisited. Arch Ophthalmol 1992; 110:623-4. 28. Good WV, Hardy RJ. The multicenter study of Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP). Ophthalmology 2001; 108. 29. Clark D, Mandal K. Treatment of retinopathy of prematurity. Early Hum Dev 2008, Feb; 84(2):95-9. Review. 30. Drenser KA. Anti-angigenic therapy in the management of retinopathy of prematurity. Dev Ophtahlmology 2009; 44: 89-97, Epub 2009, jun 3.

22


1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Theaprost 50 microgramos/ml 50 microgramos/ml colirio en solucin. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA 1 ml de colirio contiene 50 microgramos de latanoprost. El frasco de 2,5 ml contiene 125 microgramos de latanoprost. Excipiente: cada ml de colirio contiene 0,2 mg de cloruro de benzalconio. Para la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA Colirio en solucin (colirio). Solucin transparente e incolora. 4. DATOS CLNICOS 4.1. Indicaciones teraputicas Reduccin de la presin intraocular elevada en pacientes con glaucoma de ngulo abierto e hipertensin ocular. 4.2. Posologa y forma de administracin. Posologa: Va oftlmica. Dosis recomendada en adultos (incluidos pacientes de edad avanzada): La dosis teraputica recomendada es de una gota en el (los) ojo(s) afectado(s) una vez al da. El efecto ptimo se obtiene si Theaprost 50 microgramos/ml colirio se administra por la noche. La dosificacin de Theaprost 50 microgramos/ml colirio no se debe administrar ms de una vez al da, ya que se ha demostrado que una administracin ms frecuente reduce el efecto de disminucin de la presin intraocular. Si se olvida de administrar una dosis, el tratamiento debe continuar con la administracin de la siguiente dosis de la forma habitual. Al igual que ocurre con cualquier otro colirio, se recomienda comprimir el saco lagrimal a la altura del canto medial (oclusin puntal) durante un minuto, con el fin de reducir una posible absorcin sistmica. Esto debe realizarse inmediatamente despus de la instilacin de cada gota. Las lentes de contacto se deben retirar antes de la aplicacin de las gotas, y se debe esperar al menos 15 minutos antes de volver a colocarlas. En el caso de estar utilizando ms de un medicamento tpico oftlmico, dichos productos se debern administrar con un intervalo de al menos cinco minutos. Nios y adolescentes: No se han establecido la seguridad y la eficacia en nios y adolescentes. Por consiguiente, no se recomienda la administracin de Theaprost 50 microgramos/ml colirio a nios y adolescentes. 4.3. Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los excipientes. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo El colirio de Latanoprost puede cambiar gradualmente el color de los ojos al aumentar la cantidad de pigmento marrn en el iris. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar a los pacientes de la posibilidad de un cambio permanente en el color del ojo. El tratamiento unilateral puede resultar en una heterocroma permanente. Este cambio en el color de los ojos se ha observado fundamentalmente en pacientes con iris de coloracin mixta, es decir, azul-marrn, gris-marrn, verde-marrn o amarillo-marrn. En ensayos realizados con latanoprost se ha observado que el comienzo del cambio tiene lugar normalmente durante los ocho primeros meses de tratamiento, raramente durante el segundo o tercer ao, y no se ha observado ms all del cuarto ao de tratamiento. La velocidad de progresin de la pigmentacin del iris disminuye con el tiempo y se estabiliza a los cinco aos. No se han evaluado los efectos del incremento de la pigmentacin ms all de los cinco aos. En un ensayo abierto, sobre la seguridad de latanoprost a 5 aos, el 33% de los pacientes desarroll pigmentacin del iris (ver 4.8). El cambio de color del iris es muy ligero en la mayora de los casos y con frecuencia no se observa clnicamente. La incidencia en los pacientes con iris de coloracin mixta oscilaba entre un 7% y un 85%, observndose la incidencia ms alta en los pacientes con iris amarillo-marrn. Este cambio no se ha observado en los pacientes que presentan un color de ojos azul homogneo. En los pacientes con un color de ojos gris, verde o marrn homogneo este cambio se ha observado slo raramente. El cambio en el color de los ojos se debe a un aumento del contenido de melanina en los melanocitos del estroma del iris y no a un aumento en el nmero de melanocitos. Normalmente la pigmentacin marrn presente alrededor de la pupila se extiende concntricamente hacia la periferia de los ojos afectados, pero el iris entero o parte del mismo puede adquirir un color ms marrn. Una vez interrumpido el tratamiento, no se ha observado un incremento posterior de la pigmentacin marrn del iris. En los ensayos clnicos realizados hasta la fecha, este cambio no se ha asociado con ningn sntoma ni alteracin patolgica. Los nevus y las pecas del iris no se han visto afectados por el tratamiento. En los ensayos clnicos realizados no se ha observado una acumulacin de pigmento en la malla trabecular, ni en ninguna otra parte de la cmara anterior. En base a la experiencia clnica obtenida durante 5 aos, no se ha demostrado que el incremento de la pigmentacin del iris produzca alguna secuela clnica negativa, por lo que el tratamiento con latanoprost puede continuar en el caso de que siga producindose una pigmentacin del iris. No obstante, los pacientes deben ser monitorizados regularmente y si la situacin clnica as lo aconseja, el tratamiento con latanoprost deber ser interrumpido. Existe una experiencia limitada relativa al uso de latanoprost en los casos de glaucoma de ngulo cerrado crnico, de glaucoma de ngulo abierto en pacientes pseudofquicos y de glaucoma pigmentario. No existe experiencia sobre la utilizacin de latanoprost en glaucoma inflamatorio y neovascular, en condiciones de inflamacin ocular o en glaucoma congnito. Latanoprost ejerce muy poco efecto o ningn efecto sobre la pupila, pero no existe experiencia en los casos de ataques agudos de glaucoma de ngulo cerrado. Por consiguiente, en estos casos se recomienda utilizar latanoprost con precaucin, hasta que se disponga de una mayor experiencia. Existen datos limitados sobre la utilizacin de latanoprost durante el periodo peri-operatorio de la ciruga de cataratas. Latanoprost debe utilizarse con precaucin en estos pacientes. Se han notificado casos de edema macular (ver seccin 4.8) principalmente en los pacientes afquicos, en los pacientes pseudofquicos con rotura de cpsula posterior o con lentes intraoculares de cmara anterior, o en pacientes con factores de riesgo conocidos para desarrollar edema macular cistoide (tales como retinopata diabtica y oclusin venosa retiniana). Latanoprost debe utilizarse con precaucin en pacientes afquicos, en pacientes pseudofquicos con roturas en la cpsula posterior o con lentes intraoculares de cmara anterior, o en pacientes con factores de riesgo conocidos de desarrollar edema macular cistoide. En los pacientes con factores de riesgo conocidos de predisposicin a la iritis y a la uvetis, latanoprost puede utilizarse pero con precaucin. La experiencia en pacientes con asma es limitada, pero en la experiencia postcomercializacin se han notificado casos de exacerbacin de asma y/o disnea. Por lo tanto, hasta que se disponga de suficiente experiencia, los pacientes asmticos deben ser tratados con precaucin, ver tambin la seccin 4.8. Se ha observado una decoloracin de la piel periorbitaria, procediendo la mayor parte de las notificaciones de pacientes japoneses. La experiencia disponible hasta la fecha muestra que la decoloracin de la piel periorbitaria no es permanente, habiendo revertido en algunos casos en los que se mantuvo el tratamiento con latanoprost. Latanoprost puede cambiar gradualmente las pestaas y el vello del prpado del ojo tratado y zonas circundantes. Estos cambios incluyen el incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentacin y de la cantidad de pestaas y del vello palpebral, as como crecimiento desviado de las pestaas. Los cambios en las pestaas son reversibles una vez se interrumpe el tratamiento. Theaprost 50 microgramos/ml colirio contiene cloruro de benzalconio, que se utiliza habitualmente como conservante en los productos oftlmicos. Se ha notificado que el cloruro de benzalconio puede causar queratopata punctata y/o queratopata ulcerativa txica, puede producir irritacin ocular y se sabe que decolora las lentes de contacto blandas. La utilizacin frecuente o prolongada de Theaprost 50 microgramos/ml colirio requiere una estrecha vigilancia en los pacientes con ojo seco o en aquellos en los que la crnea est comprometida. Las lentes de contacto pueden absorber cloruro de benzalconio, por lo que deben retirarse antes de la aplicacin de Theaprost 50 microgramos/ml colirio, pero pueden volver a colocarse pasados 15 minutos (ver seccin 4.2). 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin No se han realizado estudios de interacciones. Se han notificado elevaciones paradjicas de la presin intraocular tras la administracin oftlmica concomitante de dos anlogos de prostaglandinas. Por ello, no se recomienda el uso de dos o ms prostaglandinas, anlogos de prostaglandinas o derivados de prostaglandinas. 4.6. Embarazo y lactancia Embarazo: No se ha establecido la seguridad de este medicamento en mujeres embarazadas. Este medicamento posee efectos farmacolgicos potencialmente peligrosos que pueden afectar al desarrollo del embarazo, al feto o al neonato. Por consiguiente, latanoprost no debe administrarse durante el embarazo. Lactancia: Latanoprost y sus metabolitos pueden pasar a la leche materna, por lo que latanoprost no se debe administrar a mujeres en periodo de lactancia, o bien la lactancia deber ser interrumpida. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas La influencia de Theaprost 50 microgramos/ml colirio sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es pequea o moderada. Como ocurre con otros colirios, la instilacin de gotas oftlmicas puede producir visin borrosa transitoria. Los pacientes no deben conducir o utilizar maquinaria hasta que esa situacin se haya resuelto. 4.8. Reacciones adversas La mayora de las reacciones adversas estn relacionadas con el sistema ocular. En un estudio abierto de seguridad de latanoprost a 5 aos, el 33% de los pacientes desarroll pigmentacin del iris (ver seccin 4.4). Otras reacciones adversas oculares son, por lo general, transitorias y ocurren con la administracin de la dosis. Las reacciones adversas se clasifican segn su frecuencia, de la siguiente forma: muy frecuentes (1/10), frecuentes (1/100,

00120

Documents