0 portada modul 3 volum 1 - · pdf filesistema dèrmic o integumentari: protegeix i...

Mòdul 3

Atenció sanitaria Curs de Bomber d’empresa

PRIMER VOLUM

© Material docent amb protecció intel·lectual destinat exclusivament per il·lustrar l’acció formativa dirigida al alumne.

No es permesa la reproducció total o parcial del contingut ni el seu tractament informàtic, electrònic o mecànic per fotocopia o qualsevol altre mètode ni el seu us per altres accions formatives de tercers aliens a la disciplina i el control de L’escola d’emergències prevenció i seguretat de Catalunya.

Index

1

Index mòdul 3

Primer Volum

1. ANATOMIA I FISIOLOGIA...................................................... 3

2. LES ARTICULACIONS.......................................................... 21

3. SISTEMA MUSCULAR.......................................................... 25

4. SISTEMA RESPIRATORI..................................................... 33

5. PATOLOGIA RESPIRATÒRIA.............................................. 49

6. SISTEMA CARDIOVASCULAR............................................ 60

7. PATOLOGIA CARDIOVASCULAR...................................... 77

8. SISTEMA DIGESTIU............................................................. 88

9. PATOLOGIA ABDOMINAL.................................................. 101

10. SISTEMA NERVIÓS............................................................ 106

11. MALALTIES DEL SISTEMA NERVIÓS CENTRAL............. 120

12. SISTEMA ENDOCRÍ........................................................... 129

13. LA DIABETIS MELLITUS.................................................... 142

14. ELS SENTITS...................................................................... 149

15. VALOTACIÓ DEL PACIENT................................................ 166

16. RCP I DEA........................................................................... 183

17. ESCALA DE GLASGOW..................................................... 208

18. HEMORRAGIES.................................................................. 213

19. TCE...................................................................................... 231

Index

2

Segon Volum

20. TRAUMATISMES................................................................ 243

21. XOC..................................................................................... 277

22. CREMADES........................................................................ 290

23. INFECCIONS....................................................................... 329

24. GINOCOLOGIA................................................................... 357

25. PATOLOGIA PEDIÀTRICA................................................. 379

26. LESIONS PER EXCES DE CALOR.................................... 402

27. LESIONS PER EXCES DE FRED....................................... 414

28. LESIONS AL MEDI AQUÀTIC............................................. 426

29. TOXICOLOGIA.................................................................... 433

30. CATÀSTROFE I ACCIDENTS……………………………….. 461

Anatomia i fisiologia

Curs de Bomber d’empresa




4

� Anatomia: És la ciència que estudia la forma, l'aspecte i l'estructura del cos humà i de les seves parts. Segons com es faci aquest estudi es pot parlar de:

1. Anatomia Macroscòpica: estudia les estructures que es poden observar a simple vista i amb ajuda de mitjans senzills.

2. Anatomia Microscòpica: estudia les estructures que només es poden veure mitjançant el microscopi òptic o electrònic.

La paraula "anatomia" es deriva de dues paraules gregues, ana = dalt + temos o tomos = tallar.

� Fisiologia: És la ciència que estudia les funcions de l'organisme viu i de les seves parts. La paraula "fisiologia" deriva de dues paraules gregues Phycis = naturalesa + Logos = ciència o estudi.


5

Per tant, podem dir que és la ciència que ens ajuda a comprendre com funciona el cos humà, ja que ens intenta explicar els factors físics i químics responsables del funcionament d’aquest.

Es important que tinguem en compte que existeix una estreta relació entre anatomia i fisiologia, ja que l’estructura i la funció de qualsevol part de l’organisme estan relacionades. És més, l’estructura d’una part del cos pot donar-nos una pista de la seva funció; i el coneixement de l’activitat d’una part del nostre cos pot ajudar-nos a comprendre la seva mida, la seva forma i l’organització estructural.

3. El cos humà com un sistema global

L’organisme esta format per milions i milions de cèl·lules de diferents tipus que es combinen i s’organitzen per formar diversos teixits; i aquest a la vegada formen diverses estructures.

Per definició una cèl·lula és la unitat funcional bàsica. I un teixit és una organització de cèl·lules molt similars especialitzades en realitzar una determinada funció; i rares vegades funcionen o existeixen aïllats. És més, normalment aquests teixits formen òrgans que representen unitats operatives independents però funcionalment complexes.

Per tant, un òrgan el podem definir com un conjunt de diversos tipus de teixits, disposats de tal forma que poden realitzar una funció especial.

Els diversos òrgans del nostre cos s’agrupen formant aparells o sistemes. Un sistema és una agrupació d’òrgans comparables des d’un punt de vista morfològic i funcional que treballen per realitzar una acció.

Cada sistema del nostre cos inclou un nombre i classes variables d’òrgans que estan disposats de tal manera que tots junts puguin realitzar funcions corporals complexes per satisfer les necessitats especials de l’organisme.


6

El cos humà esta format per 13 sistemes o aparells i són:

1. Sistema esquelètic: ens aporta protecció i moviment 2. Sistema locomotor: implicat amb el moviment 3. Sistema circulatori: bombeja i transporta la sang a traves del cos 4. Sistema respiratori: és on es realitza l’intercanvi de gasos i ens permet

respira. 5. Sistema digestiu: és l’encarregat de processar els aliments 6. Sistema endocrí: s’encarrega de la comunicació a través d’hormones 7. Sistema immunitari: podríem dir que és la nostra defensa 8. Sistema dèrmic o integumentari: protegeix i cobreix el cos (pell, pèl i

ungles) 9. Sistema limfàtic: ens aporta transferència de limfa a la sang 10. Sistema nerviós: recull, transfereix i processa informació 11. Sistema reproductor: ens serveix per tenir descendència 12. Sistema urinari: és l’encarregat de la producció i la secreció d’orina 13. Sistema vestibular: contribueix al nostre equilibri i al nostre sentit de

l’orientació espacial.

4. Posició Anatòmica

Quan els científics i els professionals sanitaris estudien el cos i parlen sobre ell, de com es mou, de la seva posició o de la relació d'unes regions amb altres donen per fet que el cos, com un tot, es troba en una posició concreta

denominada "posició anatòmica" .

En aquesta posició de referència, el cos es troba en una postura erecta o en peu, amb els braços als costats i els palmells de les mans mirant cap endavant.

La posició anatòmica , és una posició de referència que dóna sentit als termes d'orientació que s'utilitzen per descriure les parts i les regions corporals.

Gràcies a aquesta posició, els humans ens hem pogut adonar d’una de les característiques d'organització

externa més evidents de l'ésser humà, la simetria bilateral .


7

5. Postures anatòmiques

1. Posició erecta o en bipedestació: És la posició habitual quan una persona està dreta.

2. Decúbit: És la posició d'una persona ajaguda. Hi ha 3 tipus diferents:

� Decúbit supí� la persona

s'ajeu contactant l'esquena amb el terra.

� Decúbit lateral� hi ha un costat del cos en contacte amb el terra. Podem tenir un decúbit lateral dret o esquerre segons el costat del pacient que està en contacte amb el terra.

� Decúbit prono o dorsal�la persona s’ajeu contactant la part anterior de la persona amb el terra.

És just el contrari que el decúbit supí.


8

6. Moviments articulars

1. Abducció: moviment que es realitza en direcció contrària a la línia mitja del cos.

2. Adducció: moviment cap a la línia mitja del cos.

3. Rotació lateral o externa: moviment giratori que s'allunya de la línia

mitja. Així la rotació lateral de la cama fa girar el peu cap a fora.

4. Rotació medial o interna: moviment giratori que s'apropa a la línia mitja. És el moviment giratori de la cama que fa girar el peu cap a dins.


9

5. Flexió: moviment que permet doblegar alguna part del cos.

6. Extensió: moviment que permet estirar alguna part del cos.

7. Pronació: Moviment de rotació del avantbraç que té com a resultat posar la part dorsal de la ma cap a dalt.

8. Supinació: Moviment de rotació de l'avantbraç que te com a resultat posar la part palmar de la mà a dalt.


10

7. Cavitats del cos

El cos no es una estructura massissa; encara que des d’una aparença externa ho sembli. En el nostre cos hi ha dues cavitats principals que contenen i divideixen als òrgans interns en una disposició compacta i ben ordenada.

Aquestes cavitats són:

1. Cavitat ventral o anterior Aquesta cavitat esta formada per:

� La cavitat toràcica o tòrax �És la cavitat més superior i al seu interior hi ha el cor, els pulmons, les vies respiratòries, els grans vasos i l’esòfag.

� La cavitat abdominal o abdomen�És la cavitat intermitja i al seu interior hi ha l'estómac, el budell prim, gran part del budell gros, el fetge, la vesícula biliar, el pàncreas, la melsa, els ronyons, els urèters i les glàndules suprarenals.

La cavitat abdominal està separada de la toràcica per un múscul anomenat diafragma.


11

� La cavitat pèlvica o pelvis �És la cavitat inferior i en el seu interior hi ha el recte, la bufeta urinària i l’aparell reproductor femení: ovaris, trompes de fal-lopi i úter. La cavitat pèlvica està separada de la cavitat abdominal per un pla imaginari a l’alçada de les crestes ilíaques i es troba limitada a la seva part externa pels ossos pèlvics.

2. Cavitat dorsal o posterior Aquesta cavitat esta formada per:

� La cavitat cranial � Aquesta cavitat conté l’encèfal.

� La cavitat espinal o vertebral� Conté la medul·la espinal.

8. Tipus d’ossos

L'esquelet humà està format per 206 ossos que es divideixen en 4 categories diferents que es detallen a continuació:

� Els ossos llargs � Els ossos curts � Els ossos plans � Els ossos irregulars

Els ossos llargs , s'identifiquen amb facilitat, a causa dels seus eixos longitudinals extensos i als seus extrems articulars amplis i sovint únics. Alguns exemples són el fèmur en la cuixa i l'húmer al braç.


12

Els ossos curts , normalment es descriuen com estructures en forma de cub o caixa, que són gairebé tan amples com llargues, com els ossos del canell (el carp) i del turmell (el tars).

Els ossos plans , generalment són amples i prims amb una superfície aplanada i sovint corba. Són ossos plans típics determinats ossos del crani, els omòplats (escapular), les costelles i l'estèrnum.

Els ossos irregulars , solen agrupar-se i presentar diferents mides i formes. Les vèrtebres que formen la columna vertebral i els ossos facials són un bon exemple.


13

9. Regions del cos humà

El Cos Humà es divideix principalment en anatomia en 5 sectors anatòmics que són els següents:

1. Cap (cara i crani) 2. Columna vertebral 3. Tronc (tòrax i zona abdominopèlvica) 4. Maluc 5. Extremitats superiors 6. Extremitats Inferiors.

1. El cap El cap el podem dividir en dues parts: el crani o caixa del cervell i la cara. Intentem dividir el cap amb una línia horitzontal e imaginaria que passi per damunt de les celles, que es dirigeixi fins a la part alta de l’orella, que la segueixi per darrera i que uneixi el lòbul d’una orella amb l’altre.

La regió de damunt d’aquesta línia imaginaria és el crani que esta format per 8 ossos que són: el frontal, dos parietals, dos temporals, l’occipital, l’esfenoide i l’etmoide; i estan units entre ells per articulacions no mòbils. Just aquesta part del cap és la que conté l’encèfal.


14

A la base hi descansa la part inferior del cervell, el cerebel i el tronc cerebra l així com molts vasos sanguinis que irriguen la zona. El cervell es connecta amb la medul·la espinal a través d’una gran obertura a la base del crani el “forat magne”. La pell que cobreix el crani que generalment està coberta pel cabell s’anomena cuir cabellut.

La part de baix de la línia imaginaria és la cara i esta formada per 14 ossos que són: dos maxil·lars superiors, dos zigomàtics (malars), dos ossos propis del nas, el maxil·lar inferior, dos lacrimals, dos palatins, dos cornets nasals inferiors i el vòmer.


15

Observem que tots els ossos de la cara son parells, excepte el maxil·lar inferior i el vòmer. És just en aquesta part del crani on trobem la part perifèrica de quatre òrgans dels sentits: la vista, el gust, l’olfacte i l’oïda. Per una altre banda, tots els ossos cranials són únics (imparells), excepte els parietals i temporals que son parells. El frontal i l’etmoide del crani participen en la forma de la cara, però no s’inclouen entre els ossos facials. .

2. Columna Vertebral La columna vertebral o espina dorsal forma l'eix longitudinal de l'esquelet. Es tracta d'una columna més flexible que rígida, ja que està segmentada. Consta de 24 vèrtebres, més el sacre i el còccix. Les articulacions entre les vèrtebres permeten els moviments de la columna cap endavant, cap enrere i cap als costats.

També cal tenir present altres fets relatius a la columna vertebral. El cap es balanceja en el seu extrem superior, les costelles i les vísceres estan suspeses per davant, els membres inferiors estan fixats a la part inferior i la medul·la espinal està tancada al seu interior.


16

Les set vèrtebres cervicals constitueixen la carcassa del coll. Aquest és un pas important dels vasos sanguinis (artèries caròtides i venes jugulars) i de nervis i un dels punts més febles en un accident. La columna vertebral en aquest punt està molt desprotegida: les lesions cervicals són molt greus i són l'origen de moltes disminucions físiques. Les dotze vèrtebres següents es denominen vertebres dorsals per la seva situació a la part posterior del pit o regió toràcica. Les cinc següents, les vèrtebres lumbars , suporten la regió lumbar. Sota les vèrtebres lumbars es troba el sacre i el còccix . En l'adult, el sacre és un os únic que resulta de la fusió de cinc vèrtebres independents i el còccix és la part més baixa de la columna vertebral i esta subjecta a través de lligaments al sacre . Totes les vèrtebres tenen certes característiques semblants i diferents entre elles. Per exemple totes elles, excepte la primera cervical, tenen un cos pla, arrodonit, situat anterior i centralment, més una apòfisi espinosa, roma o afiliada que es projecta cap avall en la línia mitjana posterior i dues apòfisis transverses que es projecten lateralment. Totes excepte el sacre i el còccix, tenen una obertura central, el forat vertebral. Una prolongació cap amunt (l'apòfisi odontoides) proporciona un eix per a la rotació del cap. Una apòfisi llarga i roma que es pot palpar en la part posterior de la base del coll caracteritza la setena vèrtebra cervical. Per augmentar la seva força de transmissió i fer possible l'equilibri en posició erecta, la columna vertebral esta corbada. En el naixement, hi ha una convexitat posterior contínua des del cap fins al còccix. Més endavant, a mesura que el nen aprèn a asseure’s i a estar dret, es desenvolupen en les regions cervical i lumbar concavitats posteriors secundàries, necessàries per a l'equilibri.

3. El tronc És la part central del cos, on s'articulen tant el coll com les extremitats. Podem dividir-lo en dues cavitats: el tòrax i l'abdomen separades per un múscul que s'anomena diafragma. Aquest és interior i està fixat per la part de davant a les costelles i per la part de darrere a les vertebres lumbars.


17

El tòrax: es troba a la part superior del tronc. Dotze parells de costelles, juntament amb la columna vertebral, les clavícules i el estèrnum, formen la gàbia òssia anomenada caixa toràcica o simplement tòrax; que protegeix estructures fonamentals pel manteniment de la vida com són el cor, els pulmons i els grans vasos. L’estèrnum es la part mitjana de la paret anterior del tòrax. És un os de forma semblant a un punyal format per tres parts: la part superior, mànec o manubri, la part central full o cos, i una punta més baixa, cartilaginosa, roma, l'apèndix xifoides, que s'ossifica durant la vida adulta. El manubri s'articula amb la clavícula, mentre que les deu costelles següents s'uneixen al cos de l'estèrnum, ja sigui directament o indirectament mitjançant els cartílags costals Cada costella s'articula amb el cos i l'apòfisi transversa de la seva corresponent vèrtebra dorsal. Des d'aquesta unió vertebral, cada costella es corba cap a fora i després cap endavant i cap avall, un fet mecànic de gran importància per a la respiració. Per davant cadascuna de les costelles dels set primers parells s'uneix a un cartílag costal que es fixa a l'estèrnum. És per aquest motiu, que aquestes costelles es solen anomenar costelles veritables. La dels cinc parells restants, les costelles falses, no s'uneixen directament a l'estèrnum sinó que s’uneixen a un cartílag costal de la costella que està a sobre, i es fixa indirectament a l'estèrnum. Els dos últims parells de costelles falses s'anomenen flotants perquè no s'uneixen a l'estèrnum, ni tan sols indirectament.


18

L'abdomen: es troba immediatament per sota del diafragma. La manera més simple de descriure les vísceres abdominopèlviques és dividir-lo en quadrants. Si tracem dues línies imaginaries perpendiculars entre elles que passin pel melic, la paret abdominal anterior es divideix en quatre quadrants: dret superior i inferior, i esquerra superior i inferior (els termes dreta i esquerra es refereixen a la dreta i esquerre del pacient, no de l'observador). Al quadrant superior dret, hi trobem el fetge amb la vesícula biliar i darrere seu el ronyó dret. Al quadrant superior esquerre hi ha la melsa, una gran part de l'estómac i el pàncreas, i darrere hi queda el ronyó esquerre. Als quadrants inferiors hi ha gran part del budell prim, el recte, els urèters, la bufeta i, en el sexe femení l'aparell reproductor format pels ovaris l'úter i la vagina. Passant per tots el quadrants hi ha el budell gruixut, que fa com un marc d'una diapositiva. La majoria d'aquestes vísceres es troben a l'interior d'un sac anomenat peritoneu que juga un important paper de protecció. Per damunt d'aquest sac hi ha la musculatura i per últim la pell.

4. Extremitats Superiors (EESS) L'extremitat superior es divideix de la següent manera:

1. Espatlla 2. Braç 3. Colze 4. Avantbraç 5. Canell 6. Mà i dits.


19

L'extremitat superior està constituïda pels ossos de la cintura escapular, el braç, el colze, l'avantbraç, el canell i la mà. Dos ossos, la clavícula i l'escàpula formen la cintura escapular. Aquí es forma l'articulació esternoclavicular, que participa en els moviments de l'espatlla.

El braç està format per l'os llarg húmer, mentre que l'avantbraç està format per el cúbit i radi, que també són ossos llargs.

El colze, és una articulació que permet els moviments de pronació i supinació de l'avantbraç que acompanyats pels moviments circulars, giratoris de flexió i extensió del canell ens permeten amplitud de moviments amb la mà.

El canell està constituït per 8 ossos petits de forma irregular que en un conjunt s'anomenen ossos del carp. Els ossos del carp són: fila proximal (pisiforme, piramidal, semilunar i escafoides), i en la fila distal (os ganxut, os gros, trapezoide i trapezi).

Els metacarpians són els ossos llargs que formen l'estructura del palmell de la mà. S'enumeren de l'I al V.

Les falanges són els ossos llargs dels dits, tres a cada dit (proximal, mig i distal) i dos en el polze (proximal i distal)

5. Extremitats Inferior (EEII)

Els ossos del maluc, cuixa, cama, genoll, turmell i peu conformen l'extremitat inferior.


20

Potents lligaments uneixen cada os al sacre per darrere i entre si per davant per formar la cintura pèlvica, una base circular estable que suporta el tronc i a la qual s'uneixen les extremitats inferiors. Al principi de la vida el maluc està format per tres ossos diferents que després es fonen en un de sol, massiu i irregular i més gran que qualsevol altre os del cos. El més gran i superior dels tres és el ilíac, el més fort i baix, el isqui, i el més anterior, el pubis. Els dos ossos de les cuixes, anomenats fèmurs tenen la característica de ser els ossos més llargs i pesats del cos. En l'articulació que uneix la cuixa amb la cama de l'extremitat inferior trobem la ròtula, que és el major os sesamoide del cos i està situada al tendó del múscul quàdriceps femoral com una projecció de l'articulació del genoll que es troba sota. Dels dos ossos de la cama, la tíbia, és el més gruixut i fort i el situat més interna i superficialment. El peroné, és més prim i la seva situació és més externa i profunda. L'estructura del peu és similar a la de la mà, amb certes diferències que l'adapten per suportar el pes del cos. Exemple d'això, és la major solidesa i mobilitat del dit gros del peu, en comparació amb el polze de la mà. A més, els ossos del peu es mantenen units, de tal manera que formen arcs elàstics en sentit longitudinal i en sentit transversal. Els ossos que formen el tars del peu són l’astràgal, el calcani, l'escafoide, el cuboide i els tres cuneïformes (I, II i III). Els ossos metatarsians igual que en la mà també s'enumeren de l'I al V, i les falanges dels dits, disposen tres ossos cadascun (proximal, medial i distal), exceptuant el dit gros que només té dos (proximal i distal).

Les articulacions




Les articulacions

22

1. INTRODUCCIÓ

Articulació es defineix com un punt de contacte entre els ossos, formada per tendons, músculs i lligaments.

Encara que moltes articulacions del cos permeten un moviment considerable, altres són completament immòbils o només permeten un moviment limitat o en un sol pla o direcció. En el cas de les articulacions immòbils, com les sutures del crani, els ossos adjacents estan units entre si en una placa protectora forta i rígida.

En algunes articulacions el moviment és possible, però està molt limitat. Per exemple, les articulacions entre els cossos de la columna vertebral desenvolupen dues funcions aparentment contradictòries: ajuden a unir fermament entre si els components de la columna, però permeten que tingui lloc un moviment normal, encara que limitat.

Els moviments que tenen lloc en moltes articulacions del cos són molt importants i es deuen a les contraccions musculars. L'existència d'aquestes articulacions és el que ens permet realitzar moviments complexos i coordinats, amb un propòsit determinat.

Les articulacions funcionals entre els ossos de les extremitats com: l'espatlla, el colze, el maluc i el genoll; contribueixen als moviments controlats i correctes, permetent gran part del nostre gaudi de la vida.

A continuació es detallen alguns moviments i amplitud dels mateixos d'algunes de les articulacions del cos.

Moviments del coll

Les articulacions

23

Moviments de l’espatlla.

Moviments del colze.

Les articulacions

24

Moviments del genoll.

Moviments del peu i turmell.

Sistema muscular




Sistema muscular

26

1. FUNCIONS GENERALS

Si es té algun dubte sobre la importància de la funció muscular per a la vida normal, penseu com seria sense ella. Resulta difícil imaginar la vida sense aquest poder incomparable. No obstant això, per molt important que sigui, el moviment no és l'única aportació dels músculs a la supervivència en salut. També exerceixen dues funcions essencials: la producció d'una gran part de calor del cos i el manteniment de la postura.

� Moviment: Les contraccions del múscul esquelètic produeixen moviments del cos com un tot (locomoció) o bé d'alguna de les parts.

� Producció de calor: Les cèl·lules musculars, com totes les altres, produeixen calor pel principi denominat catabolisme. No obstant això, atès que les cèl·lules del múscul esquelètic són molt actives i nombroses, produeixen una part important de la calor total del cos. Per tant, les contraccions del múscul esquelètic són part fonamental del mecanisme que manté l'homeòstasi1 de la temperatura.

� Postura: La contracció parcial contínua de molts músculs esquelètics permet estar de peu, seure i mantenir una posició relativament estable del cos mentre es camina, es corre o es realitzen altres moviments.

2. FUNCIÓ DEL TEIXIT DEL MÚSCUL ESQUELÈTIC

Les cèl·lules musculars esquelètiques tenen algunes característiques que els permeten funcionar com ho fan. Una d'elles és la capacitat de ser estimulades, denominada sovint excitabilitat o irritabilitat. Aquestes cèl·lules són excitables, perquè poden respondre als mecanismes reguladors, per exemple, els impulsos nerviosos.

La contractilitat de les cèl·lules musculars, és a dir, la seva capacitat per contraure o escurçar-se, permet als músculs tirar dels ossos, produint així el moviment.

1 Constància relativa del medi intern normal del cos

Sistema muscular

27

La distensibilitat , és a dir, la capacitat d'estendre o estirar-se, els permet recuperar la seva longitud de repòs després d'haver-se contret.

Aquestes característiques depenen de l'estructura microscòpica de les cèl·lules musculars esquelètiques.

3. EL TO MUSCULAR

La contracció tònica (tonus <to>), és una contracció parcial contínua. Es contrau en cada moment una petita part del total de les fibres del múscul, provocant tensió en el mateix, més que una contracció amb moviment reconeixible. Diferents grups de fibres disseminades pel múscul es relleven en la contracció.

La contracció tònica, o to muscular , és característic del subjecte normal en vigília. És especialment important per mantenir la postura. Una sorprenent il·lustració d'aquest fet és la següent: quan una persona perd la consciència, els músculs perden el to, i aquesta persona s'esfondra, incapaç de mantenir-se asseguda o en peus.

Els músculs amb un to inferior del normal s'anomenen músculs flàccids , i aquells amb un to més gran del normal s'anomenen músculs espàstics .

En definitiva, el moviment és una de les característiques més vitals i més típiques i s'aprecia amb facilitat. Quan caminem, correm, parlem, respirem o ens lliurem a una sèrie d'activitats físiques que estan sota control "voluntari" del individu, ho fem per mitjà de la contracció dels músculs esquelètics.

Existeixen en el cos més de 600 músculs esquelètics. En conjunt constitueixen el 40-50% del pes corporal, i juntament amb la bastida de l'esquelet, estableixen també la forma i contorn del nostre cos.

Sistema muscular

28

Fig 1. Paper del teixit muscular esquelètic en el mantenim ent d'una temperatura corporal constant: aquest esquema mostra que el descens de la temperatura corporal produït pel temps fred pot corregir-se mitjançant un mecanisme de retroalimentació negativa que desencadena un calfred (contracció muscular), que produeix al seu vegada suficient calor per escalfar el cos.

Sistema muscular

29

Músculs de l’expressió facial i de la masticació : A. Vista lateral. B. Vista anterior.

Sistema muscular

30

Músculs que mouen el cap . Vista posterior dels músculs del coll i l’esquena

Músculs del tòrax. Vista anterior.

Sistema muscular

31

Músculs del tronc i la paret abdominal . A. Vista anterior, que mostra els músculs superficials. B. Vista anterior, que mostra els músculs profunds.

Músculs que mouen el braç . A. Vista anterior. B. Vista posterior

Sistema muscular

32

Fig. 7 Vista general de la musculatura del cos . Vista anterior i posterior.

Sistema respiratori




Sistema Respiratori

34

1. FUNCIONS DEL SISTEMA RESPIRATORI

Les funcions del sistema respiratori són la distribució d'aire i l'intercanvi de gasos per aportar oxigen i eliminar el diòxid de carboni de les cèl·lules del cos.

Tenint en compte que la majoria dels nostres milers de milions de cèl·lules estan massa lluny de l'aire per intercanviar els gasos directament amb ell, la sang ha de circular, i amb ella s’intercanvien els gasos d’aquesta i les cèl·lules. Aquests processos exigeixen l'operació de dos sistemes, anomenats sistema respiratori i sistema circulatori. Totes les parts del sistema respiratori, excepte uns quants sacs de mida microscòpiques, anomenats "alvèols", funcionen distribuint l'aire. Només els alvèols i els passatges minúsculs que s’obren entre ells funcionen com Intercanviadors de gasos.

A més de la distribució de l'aire i l’intercanvi gasseos, el sistema respiratori filtra, calenta i humidifica l'aire que respirem. Els òrgans respiratoris també estan involucrats en la producció de sons, incloent-hi el llenguatge oral. L’epiteli especialitzat en el tracte respiratori, possibilita el sentit del olfacte. El sistema respiratori, també ajuda en la regulació i hemostàsia del pH de l’organisme.

2. PLA ESTRUCTURAL DEL SISTEMA RESPIRATORI

El sistema respiratori es pot dividir en tractes/vies superior i inferior. Els òrgans de tracte superior es troben fora de la cavitat toràcica o pit, mentre que els de les vies respiratòries inferior es troben gairebé totalment dins d'ella.

� El tracte respiratori superior es compon de nas, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe i laringe.

� El tracte respiratori inferior consisteix en la tràquea, tots els segments de l'arbre bronquial i els pulmons

Les pleures, el diafragma, la paret toràcica i els músculs que eleven i baixen les costelles durant la inspiració i l'expiració són estructures accessòries, necessàries per al funcionament del sistema respiratori. Els músculs de la regió anterolateral de la paret abdominal també són accessoris en el moment de l'expiració forçada i són utilitzats en la respiració abdominal. Funcionalment, el sistema respiratori consisteix fonamentalment en què les cèl·lules de l'organisme requereixen un constant subministrament d'oxigen per a la conversió energètica, procés que es porta a terme dins de cada mitocòndria cel·lular i que s'anomena respiració cel·lular. La respiració cel·lular produeix diòxid de carboni (co2) com un producte de rebuig que ha de ser eliminat abans que s'acumuli i arribi a tenir nivells perillosos.

Sistema Respiratori

35

L'intercanvi de gasos que es produeix dins dels sacs alveolars (absorbeixen l'oxigen inspirat, per expulsar el diòxid de carboni), es denomina difusió alveolar.

Foses Nasals

Són dues cavitats situades damunt de la boca i sota del crani. S'obra a l'exterior per les finestres nasals i es continua amb la faringe per uns orificis anomenats coanes. Serveix com a via de pas per a l'aire que entra i surt dels pulmons. La cavitat nasal es comunica amb les glàndules lacrimals dels ulls i amb els sinus paranasals. La funció principal de les fosses nasals és condicionar l'aire. Això ho fa per diferents mecanismes:

� L'escalfament de l'aire, deixant-lo a una temperatura de 0'5ºC per sobre o per sota de la temperatura corporal.

� Humectar l'aire.

� Filtrat de l'aire i eliminació de partícules mitjançant precipitació per turbulència. L'aire xoca amb les estructures internes, produint turbulències en l'aire que canvia de direcció. Les partícules en suspensió

Sistema Respiratori

36

pesen més que l'aire i no poden canviar de direcció tan ràpidament, quedant atrapades en el moc. Són transportades pels cilis fins arribar a la faringe on es degluteixen.

� La mucosa nasal (pituïtària) té moltes cèl·lules glandulars que segreguen moc amb poder bactericida (destructor de bacteris).

Sistema Respiratori

37

La Boca

Esta situada en la part inferior de la cara per sota de les fosses nasals. L'extrem posterior comunica la cavitat bucal amb la faringe. Les seves funcions més importants són:

1. Alimentació(aparell digestiu)

2. Comunicació (articulació dels sons)

3. Respiració (aparell respiratori) En la respiració no té la funció de les fosses nasals que posseeixen estructures més aptes per escalfar, humectar i filtrar l'aire inspirat però, tot i això, la boca serveix per respirar en casos en què hi ha gran necessitat d’aportació d’O2: en l’exercici físic o quan les fosses nasals estan obstruïdes.

La Faringe

Conducte irregular musculomembranós, situat per darrere de la cavitat bucal i de les fosses nasals. S’estén des de la base del crani fins a l'esòfag i la laringe. La faringe es troba localitzada per davant de les 5 vèrtebres cervicals, al seu voltant hi ha grans vasos i nervis. En la Faringe hi troben: els orificis posteriors de les fosses nasals i de les trompes d'Eustaqui, el vel del paladar, les amígdales, la base de la llengua, l'epiglotis i la entrada de la laringe. La funció és permetre el pas de l'aire per la respiració; també intervé en el procés de la deglució i la fonació. A la faringe hi ha una estructura anomenada EPIGLOTIS que permet evitar que els aliments passin a la laringe durant la deglució, actuant com una vàlvula. L'epiglotis tanca de manera reflexa i evita el pas d'aliments a l'aparell respiratori.

Sistema Respiratori

38

La Laringe És la part de les vies aèries superiors que connecta la faringe amb la tràquea. Externament s'evidencia com una prominència, anomenada "nou d'Adam", molt més evident al sexe masculí.

Sistema Respiratori

39

Ocupa la part mitja i anterior del coll. Al seu interior hi ha la glotis que és l'estructura responsable de la fonació. En l'adult la seva ubicació correspon a les 4 últimes vèrtebres cervicals. La seva funció és deixar passar l'aire cap a la tràquea. La glotis és l'òrgan principal de la fonació, on es troben ubicades les cordes bucals.

La Tràquea És un conducte únic , mitjà i simètric. Situat en la part anterior i inferior del coll, baixa per darrere de l'estern, per ocupar la part superior del tòrax. En tot el seu trajecte es troba situat pel davant de l’esòfag. Va des de l'extrem inferior de la laringe fins a l'origen del bronquis: des de la sisena o setena vèrtebra cervical fins a la quarta o cinquena vèrtebra dorsal.

Sistema Respiratori

40

La forma és d'un tub, augmentant el seu diàmetre de dalt a baix, amb uns anells cartilaginosos que eviten el col·lapse durant la inspiració. Les dimensions solen ser d'uns dotze centímetres de llargada i uns dos centímetres de diàmetre.

Els Bronquis S'originen a la bifurcació de la tràquea. Des de la tràquea fins als alvèols l'arbre bronquial es divideix 27 vegades. A mesura que es va dividint, va disminuint el diàmetre fins a la vintena divisió. Tot això implica que la superfície de contacte amb l'aire és molt gran, al voltant de 100 m2. Cada bronqui principal penetra en el pulmó i es ramifica finament en bronquis segmentaris, bronquíols, conductes alveolars i alvèols.

El Pulmons Són dos òrgans esponjosos i lleugers separats de les vísceres abdominals pel diafragma. Estan separats, en la línia mitja, per altres estructures que formen una regió anomenada mediastí . El pulmó dret és més gran perquè el cor ocupa més espai del costat esquerre que del dret.

Els pulmons tenen forma cònica. El vèrtex del con va fins a l'arrel del coll, uns 4cm per sobre de la primera costella. La base reposa en el diafragma i es desplaça amb ell en els moviments respiratoris.

Sistema Respiratori

41

Els pulmons són grans raïms de petites bosses plenes d'aire anomenades alvèols. Els bronquíols terminals es divideixen en generacions de prims bronquíols respiratoris, cadascun arriba fins a un conducte alveolar, format per diversos sacs alveolars, dividits en cavitats o alvèols (uns 300 milions per a cada pulmó). Tot aquest entramat tendeix a proporcionar la gran àrea de contacte sang-aire, ja que la paret dels alvèols està formada per les ramificacions capil·lars del sistema circulatori pulmonar.

La Pleura

És una membrana doble que envolta els pulmons, prima i brillant, destinada a facilitar el desplaçament dels pulmons sobre les parets de la caixa toràcica. Les 2 capes són:

Sistema Respiratori

42

� Pleura parietal: recobreix la paret del tòrax.

� Pleura visceral: recobreix els pulmons.

Entre la pleura parietal i la pleura visceral es troba l'espai pleural. És un espai virtual amb pressió negativa respecte a la pressió atmosfèrica. L’esplai pleural conté una petita quantitat de líquid que actua de lubricant, això fa que les pleures puguin lliscar suaument, una sobre l'altra, en expandir-se i contraure's.

El Mediastí El mediastí és l'espai que hi ha entre els pulmons. Hi trobem: la tràquea, l'esòfag, el cor i grans vasos com l'aorta, la cava, i el nervi frènic.

Sistema Respiratori

43

El Diafragma És un múscul que separa el tòrax de l’abdomen. Representa el sòl de la cavitat toràcica.

A través dels orificis del diafragma passen estructures entre la cavitat toràcica i l'abdominal: aorta, esòfag, cava inferior i diferents nervis. La funció principal del diafragma és contraure's augmentant el volum del tòrax en la inspiració. La relaxació del diafragma disminueix el volum en l'expiració.

La Caixa Toràcica Els pulmons són dintre de la caixa toràcica que està formada per la columna vertebral per darrere, i l’estèrnum per davant. L'un i l'altre s'articulen mitjançant deu parells de costelles que s’uneixen a l’estèrnum per cartílag. Els dos parells inferiors de costelles es troben lliures: les costelles flotants.

Les costelles s'uneixen entre sí mitjançant els músculs intercostals externs o interns.

Sistema Respiratori

44

3. CONCEPTE DE RESPIRACIÓ El propòsit de la respiració és proveir d'O2 els teixits i eliminar el CO2. El procés de la respiració es divideix en quatre etapes:

1. Ventilació pulmonar: és el moviment d'entrada i sortida d'aire entre l'atmosfera i els alvèols pulmonars.

2. Difusió de l'O2 i del CO2, entre els alvèols i la sang, que es realitza per diferencia de pressió, procés que es denomina hematosi.

3. Transport en la sang i líquids corporals de l'O2 i entrada del mateix en les cèl·lules i de l'eliminació del CO2 de les cèl·lules cap al torrent sanguini.

4. Regulació de la ventilació i d'altres aspectes de la respiració.

4.FISIOLOGIA DE LA FUNCIÓ RESPIRATÒRIA El cos humà pot ser considerat com una màquina que requereix energia per a funcionar. La energia s'emmagatzema mitjançant processos oxidatius que requereixen combustible, és a dir O2. L'O2 procedent de l'atmosfera és transportat a les cèl·lules del nostre organisme. Els productes de la combustió cel·lular CO2 són eliminats cap l'atmosfera. La respiració és un procés d'intercanvi molecular d'O2 i CO2 en el sistema pulmonar. La respiració pròpiament dita té dues fases ben diferenciades:

� Respiració externa: són els processos que fan possible l'adquisició de l'aire del medi i l'eliminació del CO2.

� Respiració interna: és el procediment de cessió de l'O2 de la sang a les cèl·lules i inclou el conjunt de reaccions d'oxidació mitjançant el qual les cèl·lules obtenen energia dels hidrats de carboni, greixos i proteïnes, per la qual cosa es necessita O2.

Sistema Respiratori

45

En la respiració externa l'organisme introdueix O2 fins als alvèols i en sentit invers el CO2 que és transportat per la sang fins als alvèols és eliminat. Per realitzar aquest procés l'organisme compta amb la musculatura respiratòria que haurà de vèncer les resistències pulmonars per a introduir l'aire als alvèols. La renovació de l'aire als pulmons es realitza mitjançant els moviments respiratoris. La freqüència de la respiració varia amb l'edat i l'estat de la persona. En un adult en condicions normals és d'unes 14 respiracions per minut.

� Inspiració : en augmentar la capacitat de la caixa toràcica. Els pulmons es dilaten i s'omplen d'aire, això es deu a la contracció del diafragma, de la musculatura intercostal i l’acció de les pleures. La pressió negativa entre la pleura visceral i la parietal, de la que s’ha parlat més amunt, permet que el moviment de la caixa toràcica durant la inspiració expandeixi els pulmons. Quan els músculs intercostals i el diafragma es contrauen, dilaten el tòrax. Com la pleura parietal està adherida a aquests músculs, els segueix en el seu moviment. Al mateix temps, la pleura parietal arrossega a la visceral per la pressió negativa que existeix entre elles. Com la pleura visceral està adherida als pulmons, aquests s’expandeixen per la tracció pleural. La dilatació dels pulmons produeix una disminució de pressió que afavorirà l'entrada d'aire per la diferència de pressió entre l'aire atmosfèric i l'aire de la caixa toràcica.

En determinades circumstàncies de dificultat respiratòria, els músculs del coll i els pectorals poden contribuir a l’eixamplament.

La inspiració és un procés actiu. El principal múscul respiratori és el diafragma. Un 60% de l'aire que entra en els pulmons durant la inspiració prové de l'acció del diafragma. En total, ingressen una mitjana d'uns 500 ml. d'aire en cada inspiració, és a dir, mig litre.

Sistema Respiratori

46

� Expiració: en el cas d'una situació de repòs o de poca activitat física, l’expiració és un mecanisme passiu per la pròpia elasticitat pulmonar i el seu inici coincideix amb el final de l'esforç inspiratori. Quan es realitza un exercici intens que exigeix una ventilació ràpida, profunda i forçada, l'expiració es torna activa i hi participa activament la musculatura anterolateral de la paret abdominal.

Difusió o intercanvi de gasos L'intercanvi de gasos (O2 i CO2) té lloc en la membrana alvèol/capil·lar per un mecanisme de difusió. La difusió és el procés de pas de substàncies, d'una banda a una altra d'una membrana, per acció de la diferència de pressió entre un costat i l'altre. L'O2 tendirà a passar de la banda de la membrana on hi hagi més pressió, és a dir de l’interior de l’alvèol, a la banda on n'hi hagi menys pressió: l’interior del capil·lar pulmonar. Quan més gran sigui la diferència de pressió entre una banda i l'altra de la membrana, més ràpid serà el pas.

Els gasos respiratoris, O2 i CO2, no viatgen en dissolució dins la sang, sinó que ho fan dins els glòbuls vermells units a l’hemoglobina. L'O2 s'uneix amb l'hemoglobina formant oxihemoglobina i així és transportat als diferents teixits. En els teixits la pressió d’O2 és inferior a la que hi ha en la sang i l'O2 passa a les cèl·lules. Els altres factors que afavoreixen la difusió són: les membranes fines i permeables i un àrea d'intercanvi molt extensa (100m2). El CO2 s'uneix amb l'hemoglobina formant la carboxihemoglobina que també es difon com l'O2, però en sentit contrari: té una pressió més elevada a les cèl·lules i surt cap el capil·lars. D'aquests a les venes i passa als alvèols pulmonars per ser expulsat a l'exterior mitjançant l'expiració.

Sistema Respiratori

47

Volums i capacitats pulmonars

� Volum corrent: el volum d'aire que entra als pulmons en cada inspiració normal és aproximadament de 500 ml. D'aquests, 350 ml aniran a l'alvèol i 150 queden a les vies aèries ocupant els espais morts.

� Volum residual: el volum d'aire que queda en els pulmons després d'una expiració forçada i que no pot ser expulsat. Aproximadament són uns 1500 ml.

� Volum expiratori de reserva: aire que es pot expulsar quan fem una expiració forçada a més del volum corrent. Aproximadament uns 1000 ml.

� Volum inspiratori de reserva: la quantitat addicional d'aire que pot entrar en els pulmons en una inspiració forçada. Aproximadament uns 2500 ml.

� Volum per minut: la quantitat d'aire que mobilitza el pulmó en un minut. VM=VCxFR (500ml x 15 respiracions) = 7.500 ml = 7,5 litres.

� Capacitat pulmonar total: correspon a la suma de tots els volums (VC+VR+VRE+VRI) (500+1500+1000+2500) = 5500 ml = 5,5 litres.

Control de la respiració L'objectiu final de la respiració és conservar les concentracions adequades d'O2 i de CO2 en els líquids de l'organisme. Per tant, és desitjable que l'activitat respiratòria respongui als canvis en alguns d'ells. El cervell controla la respiració. El centre per aquest control es troba en el tronc cerebral, una de les regions millor protegides del sistema nerviós. Quan es necessita més O2, el tronc cerebral envia estímuls a través dels nervis als músculs del tòrax i al diafragma fent que aquests treballin més ràpidament i amb més força.

Sistema Respiratori

48

La respiració és en gran part involuntària, però es pot controlar fins a cert punt, si desitgem retenir la respiració, respirant més ràpid, o més profundament es poden anul·lar els impulsos automàtics del cervell durant un curt període de temps. No obstant, el cervell s'adona automàticament dels nivells d'O2 i de CO2 existents en la sang arterial. Quan aquests nivells canvien significativament, el servei torna a prendre el control del ritme i de la profunditat de la respiració.

� L'estímul principal de control de la respiració és el nivell de CO2 en la sang arterial, normalment, es manté dintre de límits molt estrictes. Les elevacions molt lleus en el nivell de CO2 estimulen una respiració més ràpida i la disminució lleu del CO2 la deprimeixen.

� La disminució en l'O2 arterial com estímul respiratori és més lenta que la regulació per CO2.

Patologia respiratòria





50

1. TRASTORNS RELACIONATS AMB LA ANATOMIA RESPIRATÒRIA

Trastorns del tracte respiratori superior (inflamac ió e infecció)

Qualsevol infecció que es localitza a la mucosa del tracte respiratori superior (nas, faringe, laringe) s'anomena infecció de les vies respiratòries superiors (IRS) i es denomina en funció de l'estructura a la que afecti.

La rinitis és una inflamació de la mucosa de la cavitat nasal. Es produeix generalment per infeccions víriques com el refredat o la grip.

La faringitis és una inflamació de la faringe. Es coneix en general com "mal de coll" i sol ser degut a infeccions víriques.

La laringitis o inflamació de la mucosa de la laringe, es caracteritza per edema de les cordes vocals, que produeix ronquera i dificultat per parlar.

Atès que la mucosa del tracte respiratori superior es continua amb la dels sins paranasals, les trompes d'Eustaqui, la de l'orella mitjana i la del tracte respiratori inferior, les infeccions de la mateixa tendeixen a expandir-se amb facilitat, de manera que no és estrany que un refredat comú doni lloc a l'aparició d'una sinusitis (infecció dels sins) o d'una otitis mitjana (infecció de l'oïda mitjana)


51

Infecció del tracte respiratori inferior

La bronquitis aguda , es caracteritza per una inflamació aguda de l'arbre traqueobronquial, causada generalment per una infecció. Com a part o com a conseqüència d'una infecció del tracte superior, apareix sovint durant l'hivern. Influeixen en això factors predisposats, com l'exposició al fred, la fatiga, la malnutrició o l'exposició a la pol·lució.

La bronquitis aguda, comença en general amb tos no productiva, però poden aparèixer malestar general, febrícula, mal d'esquena i mal de coll, si s'acompanya d'infecció de tracte superior. Es recomana el repòs fins que la febre desaparegui i l'ús de antitussígenes si la tos és excessiva.

La pneumònia és la inflamació del tracte respiratori inferior que afecta les vies aèries pulmonars. L'exposició a organismes infecciosos a través de la inhalació, aspiració (respiració de líquid o sòlid), o disseminació a través de torrent sanguini dóna lloc al taponament dels alvèols i dels bronquis per un líquid espès (exsudat). El quadre clínic de la pneumònia es caracteritza per:

� Febre alta

� Forts calfreds

� Cefalea

� Tos

� Dolor toràcic

En sang arterial, podem trobar hipòxia, o dèficit d'oxigen en sang. Si està afectat tot el lòbul, es diu que hi ha pneumònia lobular, i si només afecta a petites parts d'un lòbul es parla de pneumònia lobulillar.

En el tractament s'inclouen antibiòtics per controlar la infecció i teràpia de suport si s'observa compromís o fallada respiratòria. L'eliminació de secrecions traqueo-bronquials és important per mantenir la integritat de les vies aèries.


52

2. EL PNEUMOTÒRAX

El terme pneumotòrax denota la presència d'aire al sac pleural.

Hi ha 3 tipus diferents de pneumotòrax i són:

� Pneumotòrax obert

Obeeix a una ferida perforant al tòrax. (Pneumotòrax traumàtic)

� Pneumotòrax espontani

Pot comparar-se amb la rebentada d'un pneumàtic defectuós. Els pulmons poden desenvolupar una zona feble ja sigui per defecte congènit o per alguna malaltia.

Quan traslladem a aquests pacients és vital que ho facin en posició semisentada; i sempre se’ls ha administrar oxigenoteràpia

� Pneumotòrax a tensió

És una complicació que es presenta quan l'aire que entra a la vadesa pleural no arriba a sortir.

Quan sospitem d’aquest tipus de pneumotòrax, és important que ens mantinguem alerta i intentem identificar els seus signes: una creixent de la dificultat respiratòria, pols feble, cianosi i pressió arterial baixa a


53

conseqüència de la disminució en el rendiment cardíac. De vegades les venes del coll es distenen (hi ha ingurgitació o inflor) i la tràquea pot desviar cap a un costat. Això últim naturalment, es deu al canvi de posició dels pulmons, de l'arbre bronquial i del cor.

Si la víctima no presenta una ferida perforant al tòrax, l'acció a emprendre es limita únicament a vigilar el seu trasllat a una institució mèdica. És important donar suport als esforços respiratoris de l’accidentat amb l'administració d'oxigen.

3. EL HEMOTÒRAX

És una complicació en la qual entra sang a la cavitat pleural. Aquest fet es pot produir tant en casos de ferides obertes com tancades, i sovint apareix al mateix temps que el pneumotòrax.

L'hemorràgia respon a nombroses causes, entre les que inclouen laceracions de la paret toràcica, dany en els grans vasos sanguinis localitzats al tòrax, i laceració inclusivament del pulmó mateix.

Els signes que presenta una víctima d'un hemotòrax corresponen als signes típics de l'estat de xoc: pell freda i enganxosa, pols ràpid i feble, suor, ulls opacs i inexpressius, set, ansietat, nàusees i pressió arterial baixa.

Si sospitem de la presència d'un hemotòrax, hem d'assegurar-nos que el pacient disposa d'una via d'aire lliure, administrant-oxigen com a complement als seus esforços respiratoris; hem de controlar l'hemorràgia externa i traslladar a la víctima sense demora a una institució mèdica.


54

4. INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

Es refereix a la incapacitat de l'aparell respiratori per realitzar l'intercanvi gasós bé sigui per oxigenar o per eliminar l'excés d'anhídrid carbònic de sang venosa que arriba als pulmons. La definició del quadre es basa en paràmetres gasomètrics, hi ha insuficiència respiratòria davant el desenvolupament d'hipoxèmia (pressió parcial arterial de l'oxigen inferior a 60 mmHg), i o hipercàpnia (pressió parcial de diòxid de carboni superior a 50 mmHg)

5. ACTUACIÓ EN URGÈNCIES DAVANT UNA INSUFUCIÈNCIA

RESPIRATÒRIA

L'actuació serà diferent segons es tracti d'una insuficiència respiratòria aguda o d'un agreujament d'una insuficiència crònica (MPOC) o d'un broncoespasme.

Els passos a seguir per professionals sanitaris capacitats seran:

� Fer una anamnesi i exploració física que ens orientarà sobre la causa de la insuficiència respiratòria.

� Si es tracta d'una insuficiència aguda sense malaltia respiratòria prèvia, s'ha de descartar la existència d'un obstacle en vies aèries i eliminar amb la maniobra de Heimlich . Si no es tracta d'un cos estrany caldrà valorar la intubació i administració d'oxigen a alt flux.

� Si es tracta d'exacerbació de MPOC, i no hi ha hipoventilació es posarà oxigen.

� Si es tracta d'un broncoespasme s'administraran broncodilatadors, generalment la causa principal d'un broncoespasme és l'asma bronquial.

� Fer gasometria arterial. (Punció en artèria, generalment radial)

� Administrar oxigen

� Agafar via venosa i realitzar una analítica

� Radiografia de tòrax

� Electrocardiograma


55

6. ASMA BRONQUIAL

Es manifesta amb crisis de dificultat respiratòria (dispnea), d'intensitat variable. El conseqüent estrenyiment de la llum bronquial i la acumulació de moc espès impedeix que es produeixi la normal ventilació pulmonar.

Generalment tenen una evolució favorable, cedint amb la medicació adequada. No obstant això en alguns casos la dificultat respiratòria no cedeix i fins i tot augmenta i cal adaptar mesures d'urgència per evitar una insuficiència respiratòria greu.

Les principals manifestacions són:

� Dispnea

� Tos

� Sibilàncies

Classificació de l’asma

� Lleu

� Simptomatologia intermitent, sibilàncies, tos i dispnea

� Episodis entre un i dos a la setmana

� Absència de símptomes en períodes Inter-crisi

� Símptomes durant la nit infreqüents (tos, dispnea)


56

� Moderada

� Episodis: més d'un o dos a la setmana

� Les exacerbacions alteren el son i l'activitat normal

� Cures d'emergències ocasional

� Greu

� Simptomatologia contínua

� Limitació del nivell d’activitat


57

7. LA DISPNEA

Es defineix com la sensació de falta d'aire, d'ofec, de dificultat respiratòria.

En condicions normals, la respiració és automàtica, però davant de diverses situacions patològiques com són les que donen lloc a una deficiència en l’oxigenació sanguínia (emfisema, pneumònia, edema agut de pulmó, etc.), el centre respiratori imposa un sobreesforç als músculs que regeixen la respiració i aquesta es fa conscient amb la típica sensació d'ofec.

Existeixen altres trastorns que provoquen la mateixa conseqüència, com són les alteracions que no permeten els moviments respiratoris normals per afectació dels propis pulmons (neutomotórax, fibrosi pulmonar) o per limitació derivada d'un problema de les estructures toràciques (traumatisme toràcic)

El factor psicològic és determinant ja que en fer-se conscient la dificultat per mobilitzar l'aire es genera una intensa ansietat que accentua la molèstia. Hi ha casos en què la dispnea es desencadena davant processos psiquiàtrics com són les crisis de pànic o ansietat.

8. TIPUS DE RESPIRACIONS

El moviment de l'aire a l'interior i l'exterior dels pulmons en el moviment respiratori pot adoptar diferents patrons que han sigut identificats i als quals se’ls ha designat amb diferents noms:

� Eupnea , és el terme utilitzat per descriure la respiració normal en repòs. Durant la mateixa es porta a terme l'intercanvi gasós i l'individu no és conscient del patró respiratori. Es ventila a un ritme de 12 a 16 respiracions per minut.

� Hiperpnea, és l’augment de la respiració en resposta a un intercanvi de les demandes d'oxigen. Un bon exemple seria la hiperpnea que apareix durant l'exercici, augmenta el volum corrent o el conjunt d'aquest últim i la seva freqüència respiratòria.


58

� Taquipnea, es refereix a una respiració accelerada (freqüència alta, més de 16 cicles)

� Polipnea, són respiracions molt ràpides (freqüència) i profundes (volum).

� Bradipnea , són respiracions molt lentes (freqüència baixa, menys de 10 respiracions per minut)

� Hiperventilació , es caracteritza per un augment de la ventilació pulmonar com a resposta a un increment en les demandes d'oxigen. De vegades, és el resultat d'un esforç conscient durant l'exercici, o es deu a factors psicògens (hiperventilació histèrica)

� Hipoventilació , és la disminució de la ventilació pulmonar que condueix a nivells sanguinis elevats de diòxid de carboni.

� Ortopnea , és una dispnea que apareix en estar estirat, és a dir en decúbit supí o decúbit prono. S’alleuja en seure o al posar-se dempeus. És típica en pacients amb malalties cardíaques.

� Apnea , és la interrupció temporal de la respiració al final d'una espiració normal. Pot produir-se durant el son o en empassar.

� Apneusis , és el cessament de la respiració en la fase inspiratòria.


59

9. RESPIRACIONS ANORMALS

La majoria de les respiracions anormals solen estar relacionades amb afectacions del sistema nerviós central.

� Cheyne Stokes: Consisteix en un tipus diari de respiració anormal que es veu amb freqüència en els pacients terminals o amb lesió cerebral. Es presenta amb un patró en creixent - decreixent.

� De Biot: Es caracteritza per la presència de seqüències repetides d'apnea i boquejades profundes. Aquest tipus de respiració anormal és típic de pacients amb hipertensió intracranial.

� Kussmaul: Bradipnea amb ritme normal. Respiració molt lenta però molt profunda, amb molt volum inspirat

� Apneusica: Respiració regular, segueix un ritme. Inspiracions i espiracions molt llargues amb intermedis d'apnees d'uns segons.

Sistema cardiovascular




Sistema Cardiovascular

61

1. INTRODUCCÓ

El sistema cardiovascular consta d'una bomba (el cor), del sistema vascular (format per les artèries, les venes i els capil·lars pels quals viatja la sang) i el líquid circulant (la sang). Les alteracions funcionals o les deficiències de qualsevol d'aquests tres components redueixen o anul·len l'aportació d'oxigen a les cèl·lules; fins i tot encara que la oxigenació dels hematies en els pulmons sigui l’adequada.

2. SITUACIÓ DEL COR

El cor humà és un òrgan musculós amb quatre cavitats, la forma i grandària s'assemblen als del puny tancat d'una persona. Està situat al mediastí, o regió mitjana del tòrax, immediatament darrere del cos de l'estèrnum, entre els punts d'unió de la segona a la sisena costella.

Aproximadament dues terceres parts de la massa del cor es troben a l'esquerra de la línia mitjana i una tercera part a la dreta.


62

3. ESTRUCTURA DEL COR

La paret cardíaca està formada per tres capes diferents de teixit, tant en les aurícules com en els ventricles: el pericardi, el miocardi i l'endocardi.

� El pericardi És la capa més externa de la paret cardíaca, es denomina epicardi, terme que significa literalment "sobre el cor". L’ Epicardi correspon en realitat al full visceral del pericardi serós. En altres paraules, es pot denominar a la mateixa estructura de dues formes epicardi o pericardi.

� El miocardi És la capa o massa de paret cardíaca més mitja, gruixuda i contràctil de totes les cèl·lules musculars que formen el cor. Gràcies a ella, es cor es pot contraure d'una forma potent i rítmica; constituint una eficaç bomba per a la sang.


63

� L’endocardi El revestiment intern de la paret miocardíaca és una delicada capa de teixit endotelial anomenat "endocardi"

El cor és un gran múscul format per milions de cèl·lules musculoses específiques denominades "miofibrillas"

L'interior del cor està dividit en quatre càmeres o cavitats cardíaques. Les dues superiors s'anomenen aurícules i les dues inferiors ventricles . Les cavitats esquerres estan separades de les dretes per una prolongació de la paret cardíaca anomenada "septe o envà" (“septo o tabique” en castellano)

4. CAVITATS I VÀLVULES CARDÍAQUES

Les dues cavitats superiors del cor, les aurícules , solen denominar-se "cavitats receptores", perquè reben la sang procedent dels vasos anomenats venes, que són els grans vasos sanguinis pels quals retorna la sang des dels diversos teixits al cor, de manera que pot ser bombada de nou als mateixos.


64

Els ventricles , són les dues cavitats inferiors del cor. Elles reben la sang de les aurícules i la bombegen fora del cor a través de les artèries. Perquè la sang pugui arribar a totes les parts del nostre cos a través de les arteries, el miocardi dels ventricles son més gruixut que el de les aurícules.

El miocardi del ventricle esquerre té més gruix que el dret, ja que el primer empeny la sang a la majoria de vasos sanguinis del nostre cos, mentre que el segon només ho fa als vasos sanguinis que reguen els teixits que realitzen l'intercanvi de gasos en els pulmons.

El cor està format per quatre vàlvules principals, denominades vàlvula pulmonar, vàlvula aòrtica, vàlvula tricúspide i vàl vula mitral.

5. VASOS SANGUINIS Els vasos sanguinis són conductes musculars elàstics que transporten i distribueixen la sang a tots els teixits de l’organisme.

Artèries

Condueixen la sang des del cor a tots els òrgans. La sang arterial està sotmesa a pressió elevada, producte de la força amb que és impulsada des dels ventricles. Per suportar aquesta pressió, les parets musculars de les artèries són gruixudes i lleugerament elàstiques. Les artèries neixen als ventricles, es ramifiquen i disminueixen de calibre a mesura que s’allunyen. Les darreres ramificacions s'anomenen arterioles. La musculatura llisa de les seves parets pot contraure’s (vasoconstricció) o dilatar-se (vasodilatació) per acció del sistema nerviós autònom i/o del sistema hormonal. Això permet la regulació del fluix de sang que arriba als diferents òrgans.

Les artèries en general discorren per zones profundes, protegides contra accions mecàniques.


65

Venes La sang que prové dels capil·lars torna al cor mitjançant el sistema venós. Els primers vasos d’aquest sistema són les vènules, que progressivament es van unint per donar lloc a venes de diàmetre cada cop més gran. Com la major part de la pressió arterial es perd en els capil·lars, les parets de les venes es dilaten o s’estrenyen per ajustar el volum de sang que hi passa; ja que són més primes que les de les artèries. Per compensar la manca de pressió, el retorn venós cap el cor s’aconsegueix per estimulació dels músculs propers a les venes i per la presència de vàlvules semilunars, en forma de cassoletes, que impedeixen el retrocés de la sang que s'adreça al cor (a la manca de pressió s’hi afegeix en la major part del cos l’efecte de la gravetat).

Capil·lars Constitueixen la xarxa de vasos que connecten arterioles amb vènules. Posseeixen parets molt primes, a través de les quals es produeix l’intercanvi de gasos, els nutrients i dels productes de rebuig entre el plasma sanguini i els líquids tissulars (en la circulació sistèmica) o l’intercanvi de gasos (en la circulació pulmonar).


66

6. ESTRUCTURA DELS VASOS SANGUINIS

Les parets dels grans vasos, les arterioles i les venes tenen tres capes o també anomenades "túniques":

� Túnica adventícia , és la capa més externa. Està formada per teixit conjuntiu fibrós, fort i flexible. Aquesta capa ajuda a mantenir oberts els vasos i impedeix que s'estripi durant els moviments del cos. En les venes, la túnica adventícia sol ser la més gruixuda mentre que en les artèries és més gruixuda la capa mitjana o túnica mitjana

� Túnica mitja , és la capa mitjana o túnica mitjana i està formada per una capa de teixit muscular llis empeltada amb un altre de conjuntiu elàstic. El múscul llis circumdant de la túnica mitjana fa possible que canviï el diàmetre dels vasos sanguinis.

� Túnica íntima , és la capa més interna i està formada per un endoteli que és la continuació del que revesteix el cor. Els vasos sanguinis més fins, els capil·lars, només tenen una prima capa, l'endoteli. Aquesta estructura és important, ja que la finor de la paret capil·lar permet un eficaç intercanvi d'oxigen i substàncies.


67

7. LA SANG

És un líquid complex, espès, de color vermell format per cèl·lules: glòbuls vermells o eritròcits, glòbuls blancs o leucòcits, plaquetes i per líquid, anomenat plasma, que flueix per tot el sistema cardiovascular.

Cèl·lules sanguínies

La formació de cèl·lules sanguínies es produeix a la medul·la òssia vermella, que es troba als ossos plans i a les epífisi dels ossos llargs. Algunes cèl·lules completen la seva formació al timus, a la melsa i als ganglis del sistema limfàtic.

Eritròcits: glòbuls vermells, eritròcits o hematies

Són les cèl·lules més nombroses de la sang. La seva funció és captar l'O2 als pulmons i transportar-lo a tots els teixits del cos. En el seu interior hi ha l'hemoglobina, una proteïna de color vermell que capta i transporta les molècules d'O2 dins la sang i li confereix el color vermell. Els eritròcits són molt flexibles per adaptar-se a qualsevol calibre dels vasos.


68

El nombre d’hematies en condicions normals és de 5 milions per ml. en l’home i de 4,5 milions per ml. en la dona.

La vida dels eritròcits és d'uns quatre mesos. Cada segon es destrueixen uns 2 milions d'hematies.

Leucòcits o glòbuls blancs

Són més grans que els glòbuls vermells. En condicions normals el nombre de leucòcits oscil·la entre 5.000 i 9.000 per ml.

La seva missió és protegir a l'organisme de les infeccions:

� Produeixen anticossos per destruir microorganismes patògens (bacteris, virus, fongs...).

� Destrueixen substàncies estranyes.

Plaquetes o trombòcits

No són veritables cèl·lules, sinó fragments d'unes cèl·lules gegantines que es troben a la medul·la vermella dels ossos. Hi ha de 200.000 a 300.000 per ml. de sang. Són primordials per a la formació inicial d'un coàgul.

Plasma

És una solució viscosa i de color groc amb un 92% d'aigua i una àmplia varietat de substàncies dissoltes. Entre aquestes hi figuren:

� Proteïnes que col·laboren en la defensa de l’organisme dels gèrmens i en la coagulació de la sang. D'entre aquestes hi destaca el fibrinogen.

� Sals inorgàniques que intervenen mantenint l'equilibri químic.


69

� Substàncies que procedeixen de la digestió (glucosa, aminoàcids...), la respiració (nitrogen) o residus del metabolisme (urea, àcid úric, etc.).

8. LA CIRCULACIÓ DE LA SANG

La circulació sanguínia del cos humà es divideix en tipus de circulació, que són, circulació menor i circulació major.

� Circulació menor .

És la que implica la circulació sanguínia entre el cor i els pulmons.

S'inicia en el ventricle dret del qual surt sang carregada amb CO2, per l'artèria pulmonar, que acaba en els pulmons on es capitalitza. Té lloc l'intercanvi gasós on s'intercanvien la sang i l'aire contingut en els pulmons, la sang cedeix el CO2 i pren l'oxigen.


70

� Circulació major .

És la circulació que implica la total distribució d'oxigen i nutrients a través del torrent sanguini a tot l'organisme.

S'inicia en el ventricle esquerre d'on surt l'artèria aorta, que transporta la sang rica en oxigen a les restants parts del cos. En arribar als diferents teixits, les artèries es ramifiquen en capil·lars finíssims, a través dels quals es realitza l'intercanvi entre sang i cèl·lules. Els capil·lars originen venes, que condueixen la sang carregada de CO2 fins al cor i desemboquen en l'aurícula dreta. D'aquí la sang passa al ventricle dret i comença novament el circuit menor.

9. DESCRIPCIÓ DEL FUNCIONALISME CARDÍAC I LA CIRCULACIÓ

Com ja hem comentat, el costat esquerre del cor és responsable de la circulació major o sistemàtica: distribueix la sang oxigenada a tot l'organisme. La sang procedent dels pulmons arriba a l'aurícula esquerra per les venes pulmonars (dues de cada pulmó). D'aquí passa al ventricle esquerre a través de la vàlvula mitral. En contraure's el ventricle, la sang passa a l'artèria aorta, que es ramifica en artèries que porten sang al cor (coronàries), al cervell (caròtides) i als braços (braquials). L'aorta descriu una corba (crossa de l'aorta) i baixa, passant per la zona mitjana del cos, on alimenta l’estómac (gàstrica), la melsa (esplènica), el fetge (hepàtica), els intestins (mesentèriques) i els ronyons (renals). A nivell de la 4ª vèrtebra lumbar, es divideix i origina dues artèries (ilíaques) que acaben en les femorals.


71

En el camí de retorn de la circulació, els capil·lars es reuneixen en petites vènules, que s'ajunten formant venes cada cop més grosses que s'encarreguen de portar la sang desoxigenada altre cop cap al cor.

La vena Cava superior recull la sang del cap (jugulars), dels braços (subclàvies) i de la part superior del tòrax. La vena Cava inferior recull la sang de les cames (femorals i ilíaques) i de les vísceres. Aquesta sang desoxigenada i rica en nutrients procedents de la digestió, circula per les venes caves i torna al cor, a l'aurícula dreta, per iniciar la tasca del costat dret del cor.


72

El costat dret del cor és responsable de la circulació pulmonar encarregada de rebre la sang que li arriba de tot el cos i impulsar-la cap als pulmons, per oxigenar-se de nou. La sang desoxigenada passa de l'aurícula dreta al ventricle dret a través de la vàlvula tricúspide; d'aquí va a l'artèria pulmonar, que es ramifica en dues, una per a cada pulmó. Aquestes artèries es capil·laritzen als pulmons, i als alvèols es realitza l'intercanvi de gasos: es capta l'O2 i es desprèn el CO2. La sang oxigenada passa a les venes pulmonars (dues de cada pulmó) i s'adreça a l'aurícula esquerra completant així el doble circuit.

És important deixar clar que en la circulació menor les venes transporten sang oxigenada i les artèries sang desoxigenada, al contrari que en la circulació general.


73

10. EL BATEC CARDÍAC

El múscul cardíac, anomenat miocardi, posseeix una petita massa de cèl·lules

responsable de que el cor es contregui rítmicament i de manera coordinada de forma

autònoma, independentment dels estímuls nerviosos. Aquestes cèl·lules constitueixen

el sistema elèctric del cor, el marcapàs cardíac: fan bategar el cor unes setanta vegades

per minut en un adult.

El batec cardíac està format per dos moviments, la diàstole i la sístole. En la diàstole, el cor es dilata i possibilita l'entrada de la sang procedent de les venes; en la sístole, el cor es contreu i treu la sang cap a les artèries.


74

Es considera normal un freqüència cardíaca o ritme cardíac d'entre 60 i 100 batecs per minut en un adult sa. Per adaptar el ritme cardíac a les necessitats de l'organisme a cada instant, a més d'aquest ritme independent generat pel marcapàs, el cor pot accelerar el ritme cardíac (taquicàrdia) o retardar-lo (bradicàrdia) per acció del sistema nerviós autònom (sistema parasimpàtic i sistema simpàtic) i per acció hormonal (adrenalina).

11. EL POLS

El pols es defineix com l'expansió i retracció alternatives de les artèries. Hi ha dos tipus de factors responsables que existia un pols palpable.

� Les emissions intermitents de sang del cor a l'aorta, que augmenten i disminueixen alternativament la pressió d'aquest got. Si la sang passés de forma contínua del cor a l'aorta, la pressió en aquesta última romandria constant i no hi hauria pols.

� L'elasticitat de les parets arterials, que els permet expandir-se en cada emissió de sang del cor i després retreure. Si els gots fossin d'un material rígid, com el vidre, seguiria havent elevació i descensos alternatius de la pressió en el seu interior amb cada


75

sístole i diàstole ventriculars, però les parets no es podrien expandir i retreure, de manera que el pols no es podria palpar.

On es pot prendre el pols?

El pols es pot prendre en qualsevol punt en el qual una artèria estigui pròxima a la superfície o sobre un os o una base ferma. En la següent relació indiquem alguns llocs concrets en què resulta més senzill localitzar el punt del pols.

� Artèria radial , al canell

� Artèria temporal , per davant de l'orella o per sobre i fora de l'ull

� Artèria caròtida primitiva , en la vora anterior del múscul esternoclidomastoïdal, a l'altura de la vora inferior del cartílag tiroide

� Artèria facial , en la vora inferior de maxil·lar inferior, sobre una línia entre la comissura de la boca i el solc del maxil·lar inferior, aproximadament al terç anterior d'aquesta distància.

� Artèria humeral , en el plec del colze, al costat del vora interna del múscul bíceps.

� Artèria poplítia , darrere del genoll

� Artèria tibial posterior , darrere del mal·lèol intern (turmell intern)

� Artèria dorsal del peu , al dors (cara superior) del peu


76

12. LA PRESSIÓ ARTERIAL

La pressió arterial és una dada importantíssima, ja que mesura la pressió amb què circula la sang a través de les artèries, i per tant, la força amb la que el cor impulsa la sang.

Quan es mesura, es poden obtenir dues xifres:

� Pressió Sistòlica , que és quan el cor està contraient-se, impulsant la sang a través de les artèries, i elevant momentàniament la pressió.

� Pressió Diastòlica , que és la que s'obté quan el cor està relaxat.

La tensió arterial és la pressió hidràulica que exerceix la sang sobre les parets del vas sanguini. El seu valor decreix a mesura que augmenta la distància al cor. En condicions normals, el valors mitjans a l'artèria humeral són: màxima o sistòlica (corresponent a la sístole ventricular) de 110 a 135 mm Hg i mínima o diastòlica (corresponent a la diàstole ventricular) de 70 a 85 mm Hg.

Amb què puc prendre la pressió arterial?

Per realitzar una presa de pressió arterial utilitzarem un fonendoscopi (per sentir) i un esfingomanòmetre és un sensor de pressió ple de mercuri que s'utilitza en la clínica i en els centres d'investigació per determinar la pressió arterial d'una manera ràpida i exacta. Hi ha diversos tipus, un altre seria el d'agulles.

Patologia cardiovascular




Patologia Cardiovascular

78

1. INTRODUCCIÓ

La patologia d'origen cardiovascular ocupa el primer lloc en freqüència, sent un 46% del total de les assistències les relacionades amb aquest motiu. A més es preveu que aquestes estadístiques empitjorin per l'augment de conductes de risc i estils de vida insalubres a la població accidental industrialitzada (hàbit tabàquic, dieta desequilibrada, poc exercici, consum d'alcohol, estrès, etc.)

Les formes de presentació més comuns d'alteració cardiovascular comprenen: dolor toràcic, arítmies, insuficiència cardíaca, cardiopaties isquèmiques, xoc cardiogènic i parada cardiorespiratòria.

L'elevada prevalença, l'alta gravetat, el compromís vital i l'alta mortalitat prehospitalària fa que actualment, hi hagi un major perfeccionament i coneixement en l'assistència precoç a aquests malalts, tant en SVB com en SVA, millorant així la seva pronòstic i en part, la seva qualitat de vida.

2. DOLOR PRECORDIAL

Parlarem del símptoma, sens dubte protagonista, en aquest tipus de patologies: el dolor precordial (que no és igual que dolor toràcic).

El dolor toràcic , és definit com qualsevol molèstia o sensació anòmala localitzada al tòrax, per sobre del diafragma. Hi ha moltes causes que poden desencadenar-ho, i que no tenen perquè ser de tipus cardíac.


79

Causes del Dolor Toràcic

� Cardiovasculars � Isquèmiques: HTA, IAM, estenosis o insuficiència aòrtica, etc.

� No Isquèmiques: Dissecció aòrtica, pericarditis, taquiarítmies, etc.

� Digestives � Reflux

� Trencament esofàgic

� Còlic biliar, etc.

� Pleuropulmonars � TEP ( Trombo embolisme pulmonar)

� Pneumotòrax

� Emfisema, etc.

� Neuro-Musculoesquelètiques � Herpes Zòster

� Contractures, etc.

� Psicògenes � Depressió

� Ansietat

� Simulació, etc.

Totes les patologies mostrades a la taula i moltes altres, van a provocar dolor toràcic. Hem de diferenciar la causa que produeix el dolor per reduir ràpidament si ens trobem davant d'una situació d'alt risc per a la vida o no.

Per conèixer l'etiologia cal explorar, i començarem per preguntar al pacient les causes del dolor a través de l'anamnesi:

Com es el dolor precordial?

El dolor precordial, conegut també amb el nom de dolor anginós o àngor, es caracteritza per ser opressiu o de pes i en altres ocasions, com sensació de


80

nus, cremor o bolcada. Apareix bruscament (gairebé sempre), es desencadena amb l'activitat d'exercici (encara que també apareix en repòs). Es localitza a la zona paraesternal amb irradiació a espatlla, coll i braç, especialment l'esquerre.

Sol anar acompanyat de gran angoixa i depenent de la intensitat de festeig vegetatiu: sudoració freda, pal·lidesa, nàusees, vòmits i marejos.

Davant d'aquest dolor, el pacient generalment roman immòbil amb una respiració superficial i rarament amb dispnea.

En l'actuació al pacient, seguirem aquest protocol d'actuació i que ens servirà de guia.

PROTOCOL DOLOR PRECORDIAL

� Valoració del pacient:

� Situació general

� Història breu del dolor:

Tipus

Localització

Extensió

Inici del dolor

Freqüència

� Actuació:

� Controlar o eliminar el dolor

� Detectar canvis en l’ECG (electrocardiograma)

� Disminució de la ansietat


81

Causes del dolor toràcic potencialment letals

� Infart agut de miocardi (IAM)

� Aneurisma dissecant d’aorta

� Pneumotòrax a tensió - Pneumomediastí

� Trombo embolisme pulmonar (TEP)

� Pericarditis

� Taponament cardíac

� Trencament esofàgic.

3. L’INFART DE MIOCARDI (IAM)

En la majoria dels casos, l'infart de miocardi es deu a l'aterosclerosi de les artèries coronàries. Altres causes poden ser la embòlies i les anomalies congènites. Els estrenyiments de la llum (estenosi) de les artèries coronàries es formen a través d'un procés denominat aterogènesi, que consisteix en el dipòsit de cèl·lules, de teixit connectiu i de lípids, tant intracel·lulars com extracel·lulars, compostos per colesterol, èsters de colesterol, triglicèrids i fosfolípids. Aquest dipòsit es realitza excèntricament, formant la placa d'ateroma que es calcifica amb freqüència, o bé hemorràgia dels petits vasos que creixen dins de la seva lesió. L'augment lent i progressiu de la placa va obstruint la llum intraarterial, el que impedeix el pas de la sang o crea turbulències de flux. De forma aguda, l'obstrucció total pot ser degut a la formació d'un trombe a la superfície irregular de la placa ateromatosa, a l'hemorràgia en el seu interior, al despreniment de la placa o al espasme arterial en una zona de per si compromesa.


82

4. L’ANGINA DE PIT

L'angina de pit consisteix en l'obstrucció parcial de les artèries coronàries. Pot produí-ser quan el cor es veu obligat a realitzar un major esforç i l'organisme és incapaç d'augmentar el reg sanguini d'aquest òrgan.

Normalment l'angina de pit va precedida d'una excitació física o emocional; ocasionalment per un dinar abundant, conduir un automòbil durant hores de trànsit intens també pot precipitar una crisi, i també passa mentre es fa exercici en un ambient fred, en aquest cas cal pacients que experimenten alleujament gairebé immediatament en passar d'una habitació freda o calenta.

Quan les artèries del cor estan afectades i no poden ajustar-se al augment de la demanda de sang, els nervis del cor transmeten missatges dolorosos d'avís al cervell, per confusió, sent els impulsos des de localitzacions properes com els braços, el coll o la mandíbula.

L'angina de pit és molt freqüent. En els homes, es dóna generalment després dels 30 anys d'edat, i en les dones més tard. La causa, en la major part dels casos és la arteriosclerosi.

Els símptomes de l'angina de pit més freqüents són:

� Dolor toràcic i sensació d'opressió aguda i sufocant, generalment darrere de l'estèrnum, i de vegades estesa a un o altre braç. El dolor toràcic sol durar entre 1 - 2 minuts i 10 - 15 minuts (de vegades es percep una sensació de pesadesa o opressió al pit que no arriba a dolor)

� Sentiment d'ansietat o de mort imminent

� Sudoració profunda

� Pal·lidesa

� L'angina de pit, és un símptoma , no una malaltia. És el resultat directe de la falta de sang al múscul cardíac, el que es coneix amb el nom d'isquèmia.


83

5. L’ ATEROSCLEROSIS

La paraula aterosclerosi prové dels vocables grecs athero (pasta) i skleros (dur), i consisteix en el dipòsit de colesterol en les parets de les artèries en forma de plaques (ateromes). A mesura que aquestes plaques creixen al llarg de la superfície llisa del vas sanguini, produeixen estrenyiment de la llum i disminució del flux de sang. La ruptura de la placa pot ocasionar la formació d'un coàgul o trombo i així, bloqueig complet de la circulació a través del vas. Com a resultat, l'òrgan que rep la sang de l'artèria afectada no té oxigen i seves cèl·lules poden patir un dany sever o fins i tot morir.


84

6. PATOLOGIES RELACIONADES AMB L’ATEROSCLEROSIS

� Trombosi cerebral , quan un coàgul o trombe es diposita a l'interior de les artèries del cervell que ja estan parcialment obstruïdes per aterosclerosi, i interromp el flux de sang a una zona específica del cervell

� Infart intestinal , que ocorre quan l'aterosclerosi afecta les artèries que irriguen els intestins, el que ocasiona dolor abdominal, i quan la circulació és interrompuda, pot passar infart intestinal.

� Claudicació intermitent , que resulta de la presència de aterosclerosi en les artèries de les cames, causant dolor durant l'exercici i, en ocasions, canvi de color en l'extremitat quan el flux sanguini està compromès de manera important.

L'aterosclerosi també pot ser un factor predisponent per al desenvolupament d'aneurisma d'artèria aorta o d'obstrucció de les artèries que nodreixen el ronyó.

Causes

Donada la complexitat del procés d'aterosclerosi, encara no es coneix com comença i quina és la seva causa. No obstant això, hi ha acord pel que fa als esdeveniments i factors que intervenen en el desenvolupament de la malaltia.

Encara que és clar que l'aterosclerosi involucra el dipòsit de colesterol a la paret de les artèries, durant els últims anys els científics han demostrat que implica més que això. D'aquesta manera, ara es coneix que la inflamació juga un paper important en l'origen i manteniment de la malaltia, ja que un dels esdeveniments més primerencs en el seu desenvolupament és l'adhesió de cèl·lules de la inflamació en la paret de les artèries, que internalitzen les partícules de colesterol "dolent" o LDL. A més, hi ha una alteració en el funcionament de les cèl·lules que recobreixen la superfície dels vasos sanguinis (endoteli) i acumulació de plaquetes, així com de cèl·lules del múscul que recobreixen els vasos sanguinis.


85

Els factors de risc per al desenvolupament de l'aterosclerosi inclouen nivells elevats de colesterol (hipercolesterolèmia), xifres baixes de colesterol "bo" o HDL, hipertensió arterial, diabetis, consum de cigarrets, obesitat, poc exercici regular, edat avançada i historial en la família de malaltia de les artèries del cor a una edat primerenca.

No obstant això, fins al 50% de les persones que presenten aterosclerosi no fa presència d'algun d'aquells factors. Per aquest motiu, des de fa diversos anys, els científics han estudiat el paper d'altres factors en el desenvolupament de la malaltia.

Factors de risc per al desenvolupament d'ateroscler osi

� Nivells elevats de colesterol total i colesterol "d olent" o LDL

� Xifres baixes de colesterol "bo" o HDL

� Hipertensió arterial

� Diabetis

� Cigarreta

� Obesitat

� Inactivitat física

� Edat avançada

� Nivells elevats d'homocisteïna

� Infecció

� Valors alts de proteïna C reactiva


86

7. LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

La funció del cor consisteix a rebre i impulsar sang cap a tot l'organisme, per satisfer les seves necessitats d'oxigen i aliments.

La insuficiència cardíaca és el conjunt d'anomalies resultants quan el cor és incapaç de bombar un volum de sang suficient per suplir les necessitats de l'organisme.

La insuficiència cardíaca és una situació greu , generalment progressiva i irreversible, finalment mortal, que pot complicar l'evolució de qualsevol malaltia del cor.

En l'estudi Framingham (1971), es va estimar que el 70% dels pacients amb insuficiència cardíaca morien en el termini de 8 anys.

Els casos més avançats o classe IV, tenien una mortalitat de més de 60% el primer any. En l'actualitat el pronòstic ha millorat, gràcies a la edicacia de moderns tractaments. No obstant això, publicacions de l'any 2005 estimen que la mortalitat per a la insuficiència cardíaca simptomàtica segueix sent alta: un 25% a l'any en els casos d'insuficiència cardíaca lleu o moderada, i superior al 50% a l'any en la insuficiència cardíaca severa.

Naturalment un pacient amb insuficiència cardíaca s'ha de preocupar del seu estat, però, més que obsessionar-se amb el diagnòstic, ha de procurar ser disciplinat i constant en el seu tractament, per compensar la situació i conviure amb ella el més confortable possible.

Símptomes

Els símptomes de la insuficiència cardíaca no són específics de la malaltia sinó de les conseqüències que provoca com són el diferent aportació de sang al cos o de l'acumulació de líquids.

Quan arriba poca quantitat de sang als teixits, els nutrients i l'oxigen disminueixen per la qual cosa es produeix fatiga o debilitat muscular . L'acumulació de líquid es produeix en els pulmons, sobretot, al fetge, a l'abdomen i en les extremitats inferiors. Si els pulmons es saturen de líquid, es produeix dificultat per respirar que passarà només quan es fa exercici si la


87

insuficiència és lleu i si és greument es produirà fins i tot en repòs, assegut o estirat.

Si el líquid s'acumula en el fetge, aquest augmenta de grandària i ocasionarà molèsties a l'abdomen. Quan es produeix una retenció de líquid en les extremitats inferiors, estàs s'inflen, sobretot els peus i els turmells. Com durant tot el dia s'ha anat acumulant líquid, és característic d'aquests pacients que orinin moltes vegades durant la nit. Altres símptomes que poden presentar-se són els propis de la malaltia de base que hagi originat la insuficiència cardíaca.

Sistema digestiu




Sistema digestiu

89

1. INTRODUCCIÓ

Tots els òrgans del sistema digestiu realitzen en conjunt una funció vital: preparar els aliments per a la seva absorció i perquè siguin utilitzats per milions de cèl·lules de l'organisme.

La majoria dels aliments en ser ingerits, es troben en una manera que les cèl·lules no poden aconseguir (ja que no poden travessar la mucosa intestinal cap a la corrent sanguínia), i fins i tot si poguessin assolir-les, no podrien ser utilitzats per elles. D'aquí, la necessitat de modificar la composició química i l'estat físic d'aquests nutrients perquè les cèl·lules de l'organisme puguin absorbir-los i utilitzar-los.

El tracte digestiu i els òrgans accessoris formen el sistema que s'encarrega de realitzar aquests complexos canvis en el menjar ingerit. Una part del sistema digestiu, l'intestí gruixut, actua també com a òrgan d'eliminació. El material dels aliments ingerits que no es pot convertir en una forma absorbible es transforma en material de desfeta (excrements), que és eliminat per l'organisme.

El procés de transformar la composició química i física dels aliments perquè puguin ser absorbits i utilitzats per les cèl·lules de l'organisme (conegut com digestió), és la funció del sistema digestiu.

L'aparell digestiu és un tub format per diferents òrgans i les seves glàndules annexes on es produeix la ingestió, digestió, absorció i excreció dels aliments.

El tub digestiu té una estructura anatòmica tubular de parets formades bàsicament per teixit muscular que s'estén des de la boca fins al conducte anal. Està constituït per la cavitat bucal, la faringe, l'esòfag, l'estómac, l'intestí prim i l'intestí gros; els tres últims estan a la cavitat abdominal envoltats juntament amb altres vísceres, per una doble membrana anomenada peritoneu. La funció principal d'aquests òrgans es ingerir els aliments, propulsar-los al llarg del tub digestiu, digerir-los i finalment absorbir les substàncies nutritives que contenen.

Sistema digestiu

90

Les glàndules digestives elaboren, emmagatzemen i aboquen al tub digestiu substàncies a les quals correspon la digestió química dels aliments. Hi ha glàndules salivals, gàstriques, intestinals, el fetge i el pàncreas.

Sistema digestiu

91

2. LA BOCA

La boca també rep el nom de cavitat oral. La cavitat oral (cavitat bucal), està formada per les següents estructures: els llavis, que envolten l'orifici de la boca i formen el límit anterior de la cavitat oral, les galtes (parets laterals), la llengua i els seus músculs (sòl) , i els paladars dura i tou (sostre).

3. LA LLENGUA

La llengua, és una massa sòlida de components musculars esquelètics. La contracció dels músculs intrínsecs produeixen canvis en la grandària i forma de la llengua, ajudant així a col·locar els aliments entre les dents durant la masticació.

D'altra banda la contracció dels músculs extrínsecs cobra importància durant la deglució.

Sistema digestiu

92

4. LES DENTS

Les dents són els òrgans de la masticació. Estan dissenyats per tallar, esquinçar i triturar el menjar ingerit perquè aquesta pugui barrejar-se amb la saliva i ser empassada. Durant l'acte de la masticació, el menjar és fragmentada en petits trossos, amb el que s'aconsegueix augmentar la superfície sobre la qual poden actuar els enzims digestives.

Sistema digestiu

93

5. LES GLÀNDULES SALIVALS

Tres parells de glàndules tubuloalveolars (paròtides, submandibulars i sublinguals), secreten una gran quantitat de saliva produïda cada dia (al voltant d'1 litre). Les petites glàndules (glàndules bucals) situada a la mucosa que entapissa les galtes i la boca contribueixen amb menys del 5% al volum total de la saliva. No obstant això la secreció de les glàndules bucals és important per a la higiene i el benestar dels teixits bucals. Les glàndules salivals són les típiques glàndules accessòries associades amb el sistema digestiu.

Dins de la saliva produïda per les glàndules salivals, trobem els enzims salivals, un potent dissolvent que ajuda a dissoldre els aliments a l'estómac durant el procés de digestió.

Sistema digestiu

94

6. L’ESÒFAG

L'esòfag és un tub col·lapsable d'uns 25 cm. de longitud que s'estén des de la faringe fins l'estómac, penetrant al diafragma en el seu descens de la cavitat toràcica a l'abdominal. Està situat posteriorment a la tràquea i al cor. L'esòfag sol estar aplanat per la qual cosa no hi ha pràcticament llum en estat de repòs.

7. L'ESTÓMAC

Just sota el diafragma, el tub digestiu es dilata en una estructura allargat i amb forma de sac, és l'estómac, la grandària varia segons determinats factors, sobretot segons el grau de distensió. En un adult l'estómac sol tenir una capacitat d'entre 1 i 1,5 litres.

L'estómac es troba a la part superior de la cavitat abdominal per sota del fetge i del diafragma, amb aproximadament cinc sisenes parts de la seva massa a l'esquerra de la línia mitjana. En altres paraules, es diu que es troba a l'epigastri i l'hipocondri esquerre.

Per dalt connecta amb l'esòfag i per sota amb el duodè (primera porció de l'intestí prim).

L'entrada i sortida dels aliments de l'estómac estan controlades per dos esfínters: el càrdies (a l'entrada) i el pílor (a la sortida).

Sistema digestiu

95

Les parets de l'estómac tenen tres capes musculars, és un òrgan molt potent. Al seu interior hi ha gran quantitat de glàndules que segreguen suc gàstric format per moc, àcid clorhídric i pepsinogen.

L'estómac té tres funcions principals:

� Emmagatzemar el bol alimentari.

� Barrejar-lo amb les secrecions gàstriques i triturar-lo per formar una massa semi líquida anomenada quim.

� Buidar el quim cap al duodè perquè pugui ser digerit i absorbit. Això ho fa gràcies als moviments de barreja i propulsió de la paret gàstrica i al poder corrosiu del suc gàstric.

8. L’INTESTÍ PRIM

És un òrgan cilíndric d'entre 6 i 7 metres de llargada i uns 3 cm de diàmetre, que descriu nombroses corbes anomenades nanses intestinals. S'estén des de l'estómac fins a l'intestí gros.

Situat a la cavitat abdominal té tres segments: duodè, jejú i ili.

� El duodè és la divisió més superior ocupa la part a la que s'ancora l'extrem pilòric de l'estómac. Mesura uns 25 cm de longitud, és la part

Sistema digestiu

96

més curta i fixa, i té forma de lletra C. Els sucs del fetge i del pàncreas arriben al tub digestiu a través seu.

� El jejú és la part més connectada amb el duodè, però que comença a girar bruscament cap endavant i cap avall. La porció jejunal contínua durant els següents 2,5 metres, on es converteix en l’ili.

� L'ili s'uneix a l'intestí gros per la vàlvula ileocecal i mesura uns 3,5 metres de longitud. Aquesta unió es localitza a nivell del quadrant inferior dret de la cavitat abdominal.

L'interior del budell prim està format per milers de vellositats intestinals, que semblen dits, les quals augmenten la superfície d'absorció i faciliten el pas de substàncies nutritives al torrent sanguini.

També hi ha gran quantitat de glàndules intestinals que fabriquen el suc intestinal que ajuda a trencar les substàncies nutritives en molècules mes petites que puguin ser utilitzades per les cèl·lules.

Sistema digestiu

97

9. L’INTESTÍ GROS

La part inferior del tub digestiu rep el nom d'intestí gruixut, perquè el seu diàmetre supera notablement al de l'intestí prim. No obstant això, la seva longitud és molt menor, sent al voltant de 1,5 - 1,8 metres. El seu diàmetre mitjà és d'uns 6 cm, i disminueix a mesura que ens acostem a l'extrem inferior.

Es denomina "Cec" als 5 - 8 cm. primers de l'intestí gruixut. És un sac cec localitzat en el quadrant inferior dret de l'abdomen.

El còlon es divideix en les següents porcions: .

� Colon ascendent: Aquesta és la porció vertical al costat dret de l'abdomen, estenent-se cap amunt fins a la vora inferior del fetge.

� Colon transvers: Creua horitzontalment l'abdomen, per sota del fetge, l'estómac i la melsa. S'estén des del angle hepàtic fins a l'angle esplènic, els dos punts en què el còlon gira sobre si mateix per formar angle de 90º

Sistema digestiu

98

� Colon descendent: Està en porció vertical, al costat esquerre de l'abdomen, estenent-se des d'un punt per sota de l'estómac i la melsa fins al nivell de la cresta ilíaca.

� Colon sigmoide: És la porció de l'intestí gruixut que es dirigeix cap avall, per darrere de la cresta ilíaca. Es denomina sigmoide (que significa en forma de S), perquè descriu una corba en forma de S. La part inferior de la corba, que s'uneix al recte, gira cap a l'esquerra, i d'aquí, la raó anatòmica per col·locar a un pacient sobre el seu costat esquerre quan se li posa un ènema. En aquesta posició, la gravetat ajuda a que el líquid de l'ènema passi des del recte cap a la flexora sigmoide.

Els últims 17 o 20 cm del tub intestinal reben el nom de recte. Els últims 2,5 cm de recte constitueixen el conducte anal. El seu revestiment mucós s'ancora en nombrosos plecs verticals coneguts com columnes rectals, cadascuna de les quals conté una artèria i una vena. Les hemorroides són dilatacions de les venes del conducte anal.

10. EL PERITONEU

Ara que hem recorregut tot el tub digestiu, considerem per un moment la membrana que recobreix la majoria d'òrgans i els sosté al seu lloc. El peritoneu, és una làmina gran i contínua de membrana serosa. Entapissa totes les parets de la cavitat abdominal (paret parietal) i també forma un revestiment exterior serós dels òrgans (paret visceral).

11. EL FETGE

El fetge és la major glàndula de l'organisme. Pesa al voltant de 1,5 kg., i es situa just sota del diafragma, ocupa la major part del hipocondri dret i part del epigastri. El fetge, està format per dos lòbuls separats pel lligament falciforme. El lòbul esquerre, ocupa al voltant d'una sisena part del fetge, mentre que el lòbul dret ocupa la resta.

Sistema digestiu

99

El fetge, és un dels òrgans més vitals de l'organisme, i aquestes són en resum les seves principals funcions:

� Les cèl·lules hepàtiques destoxifiquen certes substàncies

� Les cèl·lules hepàtiques secreten al voltant de mig litre biliar al dia

� Les cèl·lules hepàtiques duen a terme molts passos importants en el metabolisme de les tres classes d'aliment, greixos, proteïnes i carbohidrats.

� Les cèl·lules hepàtiques emmagatzemen diferents substàncies, per exemple ferro i vitamines A, B12 i D

� El fetge sintetitza importants proteïnes plasmàtiques i serveix com a lloc d’hematopoyesi (producció de cèl·lules sanguínies) durant el desenvolupament fetal.

Sistema digestiu

100

12. LA VESÍCULA BILIAR

La vesícula biliar és un sac en forma de pera que fa entre 7 i 10 cm. de longitud i 3 cm. d'amplitud al punt més ample. Pot contenir de 30 a 50 ml. de bilis. Es localitza a la part inferior hepàtica, a la que s'ancora mitjançant teixit conjuntiu areolar.

La vesícula biliar emmagatzema bilis, que penetra en ella pels conductes hepàtics i cístics. Durant aquest temps, la vesícula concentra bilis de cinc a deu vegades. Després, quan es produeix la digestió a l'estómac i els intestins, la vesícula es contrau, projectant la bilis concentrada al duodè.

Signes i símptomes en urgències i emergències de l’abdomen




Signes i símptomes en urgències i emergencies de l’abdomen

102

1. EL DOLOR ABDOMINAL

El dolor abdominal, és un símptoma freqüent que pot aparèixer en la majoria dels processos intraabdominals, però també pot ser una manifestació de quadres localitzats fora de la cavitat abdominal. Davant d'un dolor abdominal cal valorar les seves característiques (localització, irradiació, ritme, mode d'alleujar i situacions que ho empitjorin)

El dolor abdominal pot ser de tres tipus:

� Dolor visceral: És un dolor sord, constant i de localització vaga en la línia mitjana (epigastri, periumbilical i hipogastri). El dolor és de tipus còlic quan es tracta de (hipotensió, sudoració), són exemples d'aquest tipus de dolor dels produïts per isquèmia intestinal, còlic biliar, etc.

� Dolor parietal o somàtic: és un dolor agut, viu i ben localitzat. S'agreuja amb els moviments i augment de la pressió intraabdominal, i està acompanyat per rigidesa o contractura muscular. S'origina en el peritoneu parietal o en estructures de la paret abdominal. Són exemples, apendicitis aguda, hematoma al recte anterior de l'abdomen, etc.

� Dolor referit: És un mal de característiques similars al somàtic, però localitzat a distància de l'origen del dolor. S'explica perquè l'estímul originat en una zona del peritoneu parietal es transmet compartint via medul·lar amb altres fibres nervioses, podent referir-se el dolor en dermatoma corresponent.


103

Conducta diagnòstica

� Anamnesi: Hem de tenir en compte l'edat, sexe (recollir l'historial menstrual), antecedents personals (hàbits tòxics, antecedents d'intervencions quirúrgiques, úlcera gastroduodenal, litiasi, cardiopatia isquèmica, neoplàsies), antecedents familiars (neoplàsies, intoxicacions alimentàries)

� Característiques del dolor : Agut (en pancreatitis aguda), durada, intensitat (molt intens en el trencament de vísceres buides), irradiació (per exemple el còlic nefrític irradia el seu dolor cap a la zona inguinal i genitals), factors que agreugen el dolor (respiració profunda, tos, moviments, etc.)

� Símptomes acompanyants: Anorèxia (en apendicitis), vòmits que solen ser posteriors al dolor de l'apendicitis i són conseqüència de la irritació peritoneal, per exemple.

En les obstruccions intestinals hi ha absència d'emissió de gasos i d'excrements, mentre que en les gastroenteritis hi ha diarrea.

Exploració Física

Es realitzarà una observació de l'estat general del pacient, (pal·lidesa, sudoració, perfusió perifèrica), que juntament amb els signes vitals (pols, temperatura, tensió arterial), ens indicaran l'estat general del pacient.

Valorarem l'actitud del pacient: si està immòbil és típic d'irritació peritoneal brusca i / o isquèmia intestinal. El pacient agitat, orienta distensió de fibra muscular llisa (còlic nefrític o biliar). Pacient amb postura antiàlgica (decúbit pron o posició fetal) és típic en pancreatitis, o pacient amb maluc i genoll flexionats és un exemple d'apendicitis retrocecal.

Realitzar valoració cardiocirculatòria i respiratòria per descartar signes de xoc. Auscultació respiratòria per descartar pneumònia, pneumotòrax o pleuritis (En aquests casos només la faran els facultatius)


104

2. COSSOS ESTRANYS EN L’ABDOMEN

La ingestió d'un cos estrany és una patologia que sovint és considerada banal pel pacient, però que ocasionalment pot donar lloc a complicacions que comprometen la vida. En nens els objectes més freqüents ingerits són monedes, joguines, cargols, aliments, etc. Aquests últims són més freqüents en adults i en nens amb patologia esofàgica, poden provocar pressió sobre la tràquea i certa obstrucció respiratòria.

El pacient sol referir la ingestió del cos estrany juntament amb dolor cervical, sensació d'ofec i disfàgia* de divers grau.

Tractament i Actuació

Quan el cos estrany es localitza a l'estómac, el 95% dels objectes passaran sense problemes, no precisant per això ingrés hospitalari, llevat que apareguin símptomes com dolor abdominal, vòmits o sagnat i han de ser controlats amb radiografia setmanal. Quan apareguin aquests símptomes o hi hagi història d'ingesta superior a un mes sense haver-se expulsat, seran traslladats urgentment al centre hospitalari més proper per a ser ingressats i procedir a la seva posterior extracció mitjançant endoscòpia digestiva o cirurgia oberta.

Durant el trasllat del pacient es suggereix la presa de constants i control del pacient.

*Disfàgia: es defineix com la sensació d'adherència o obstrucció al pas dels aliments a través de la boca, faringe o esòfag, és una dificultat per la deglució


105

3. HEMATIES I MELENES

La pèrdua de sang pel tub digestiu constitueix una de les urgències medicoquirúrgiques més freqüents en la pràctica habitual d'un servei d'urgències, i donada la seva morbi - mortalitat, requerirà una avaluació i tractament adequat. Hematèmesi i melenes són formes de presentació clínica de l'hemorràgia digestiva.

� Hematèmesi: És l'expulsió de sang procedent de l'aparell digestiu per la boca, pot ser vomit de sang fresca (sang vermella), indicant hemorràgia activa, o antiga (pòsits de cafè), que indica en ambdós sagnat alt del tub digestiu. S'ha de realitzar diagnòstic diferencial amb la hemoptisi*

� Melenes: És l'eliminació de sang transformada procedent del tub digestiu pel recte, són excrements negres, brillants, enganxoses i pudents. Cal una quantitat suficient de sang (50 - 100 ml) i que estiga un temps mínim en l'intestí (8 hores). La seva presència suggereix origen alt del sagnat en el tub digestiu, encara que de vegades la lesió pot estar fins a la meitat del còlon transvers.

� Rectorràgia: És l'emissió de sang vermella pel recte, pura, barrejada amb femta o amb coàguls. Sol indicar origen baix, però també hemorràgies massives o amb trànsit intestinal accelerat poden produir-les.

*Hemoptisi: Es defineix així, l'expectoració de sang originada per sota de la laringe, generalment acompanyat la tos.

El sistema nervios




El sistema nerviós

107

El sistema nerviós és un conjunt d'estructures que controlen el funcionament de l'organisme a través d'actes voluntaris, involuntaris i reflexos.

Es divideix en tres parts diferenciades, tant des del punt de vista anatòmic com funcional:

� SISTEMA NERVIÓS CENTRAL (SNC): està embolcallat per una estructura òssia i consta de dues estructures:

� encèfal: íntegrament en l'interior del crani

� medul·la espinal: continguda dins la columna vertebral

� SISTEMA NERVIÓS PERIFÈRIC (SNP)�� format per nervis, que poden ser de dos tipus:

� sensitius: emeten senyals cap al SNC de les sensacions que capten

� motors: emeten senyals motrius des del SNC cap als músculs

� SISTEMA NERVIÓS AUTÒNOM O VEGETATIU: regula el funcionament

de l'organisme de forma automàtica, sense que en siguem conscients. Es divideix en sistema nerviós simpàtic i sistema nerviós parasimpàtic.

El sistema nerviós

108

1. LA NEURONA

La neurona és la cèl·lula nerviosa, derivada del neuroblasts*. És la unitat funcional del sistema nerviós, serveix d’esglaó comunicant entre receptors i efectors, a través de fibres nervioses.

La seva missió és la formació i propagació dels impulsos nerviosos elèctrics. És definida per tres característiques:

� És una unitat morfològica: cada neurona és única. Madura, no es reprodueix i té una vida molt llarga.

� És una unitat funcional: cada neurona té una funció específica i participa en un circuit format per cadenes de neurones que connecten entre sí (diem que fan sinapsi).

� És una unitat tròfica: cada neurona pot reparar les seves parts

degenerades, però de forma limitada. La mort neuronal, en canvi, és irreparable.

*Neuroblast: és la cèl·lula neural primitiva de la que deriven les neurones madures

El sistema nerviós

109

Les neurones poden ser molt diferents entre elles, però l'estructura bàsica és la mateixa pels diferent tipus:

� Cos neuronal o soma : Compost fonamentalment per nucli, citoplasma i nuclèol

� Dendrites: Són terminacions nervioses i reben l'impuls elèctric i el transmeten cap al soma.

� Axó: porta els estímuls captats cap a d'altres cèl·lules. Pot estar o no recobert d'una beina de mielina que permet que la velocitat de transmissió de l'impuls sigui molt més alta.

Solen tenir múltiples terminacions anomenades "botons terminals", que es troben en proximitat amb les dendrites o en el cos d'una altra neurona. La separació entre el axó d'una neurona i les dendrites o el cos d'una altra, és de l'ordre de 0,02 micres. Aquesta relació existent entre el axó d'una neurona i les dendrites d'una altra es anomenada “sinapsis ". A través de la sinapsi, una neurona envia els impulsos d'un missatge des del seu axó fins a les dendrites o un cos d'una altra, transmetent així la informació nerviosa. La transmissió sinàptica té les següents característiques:

� La conducció dels impulsos nerviosos s'efectua en un sol sentit: de l'axó d'una neurona al cos o dendrites de l'altra neurona sinàptica.

� L'impuls nerviós es propaga a través d'intermediaris químics, com l'acetilcolina i la noradrenalina, que són alliberats per les terminacions axòniques de la primera neurona i al ser rebuts per la següent inciten en ella la producció d'un nou impuls.

� En el sistema nerviós central, hi ha neurones excitadores i inhibidores i cadascuna d'elles allibera la seva pròpia substància mediadora.

� La velocitat de conducció d'un impuls al llarg de la fibra nerviosa varia d'1 a 100 metres per segon, d'acord al seu grandària, sent major en les més llargues.

El sistema nerviós

110

� Quan les terminacions presinàptiques són estimulades en forma continuada o amb freqüència elevada, els impulsos transmissió d'un senyal d'una neurona a una altra pateix un retard de 5 mil-lisegons.

Les neurones són molt sensibles a la manca d'O2. Són les primeres cèl·lules de l'organisme en morir. Si s'interromp l'aportació de sang al SNC durant 3-5 minuts, es produeixen lesions irreversibles amb seqüeles. Per aquest motiu, la vascularització del sistema nerviós és molt rica.

El sistema nerviós

111

2. EL CERVELL

El cervell forma part del sistema nerviós central dels vertebrats i es troba ubicat dins del crani. En l'espècie humana pesa en mitjana 1,3 kg. i és una massa de teixit gris - rosat que està compost per uns 100.000 milions de cèl·lules nervioses aproximadament (en un cervell adult), connectades unes amb altres i responsables del control de totes les funcions mentals. Així mateix, el cervell és el centre de control del moviment, del somni, de la fam, de la set i de gairebé totes les activitats vitals necessàries per a la supervivència. Totes les emocions humanes com l'amor, l'odi, la por, la ira, l'alegria i la tristesa estan controlades pel cervell. També s'encarrega de rebre i interpretar les innombrables senyals que s'envien des de l'organisme i l'exterior. La gran superfície que té el cervell i el seu complex desenvolupament justifiquen el nivell superior d’intel·ligència de l'home si es compara amb el d'altres animals.

L'escorça està dividida per una fissura longitudinal en una part dreta i una altra esquerra, anomenades hemisferis cerebrals, els quals són simètrics, com una imatge vista en un mirall. Tots dos hemisferis, es troben interconnectats a través del "cos callós" que és un conglomerat de fibres nervioses blanques que els condueixen i transfereixen informació d'un a altre.

El cervell és l'òrgan del cos que més treballa, ja que tot allò que es fa, se sent o es pensa, és a causa del cervell i si es fa una comparació amb un ordinador, la diferència es fa visible al moment de saber que el ordinador fa les seves operacions per mitjà de processos seqüencials i lògics, el cervell és multidireccional funcionant en una forma molt més complexa ja que processa la informació sintetitzant o integrant la mateixa a través de processos paral·lels i simultanis. En saber això, cal recordar igualment, que tota la informació que pot rebre el cervell del món exterior, s'obté per mitjà dels sentits (gust, tacte,

El sistema nerviós

112

olfacte, vista i oïda) les sensacions es reben a través dels òrgans respectius (llengua, pell, nas, ulls i oïda) que al seu torn estan controlats pel cervell; aquestes parts sensibles es troben enviant constantment "missatges" informant-nos sobre tot el que passa al nostre voltant, no obstant això i malgrat tota aquesta informació, els estudiosos en la matèria han manifestat que l'ésser humà utilitza només un 10% aproximadament, de la capacitat d'aquest meravellós òrgan.

De la mateixa manera s'ha pogut determinar, en línies generals, que cada hemisferi s'interrelaciona íntimament amb el seu homòleg, encara que exerceixen funcions diferents i cada un és responsable d'un costat del cos, en forma espectacular, és a dir que les funcions realitzades pel costat esquerre del cos són dirigides i controlades per l'hemisferi dret, succeint de forma semblant amb l'hemisferi esquerre, permetent d'aquesta manera complementar cada un dels missatges rebuts i executar totalment les funcions corporals competents a aquest òrgan.

3. EL CEREBEL

El cerebel està col·locat a la part posterior del quart ventricle. És una massa nerviosa voluminosa que pesa 140 gr. es troba a la part posterior del cervell del qual el separa un replegament de la duramàter anomenat la botiga del cerebel, el qual s'introdueix en una cissura transversa.

El cerebel té forma ovoide, lleugerament aplanat i amb una escotadura central. En la línia mitjana presenta una eminència longitudinal anomenada vermis, i a cada costat del vermis hi ha dues eminències voluminoses anomenades hemisferis cerebel·losos, que està coberts per una fina capa de substància grisa, plegada en nombroses circumvolucions fines.

El cerebel es comunica amb el cervell a través d'uns cordons de fibres anomenades peduncles superiors, amb la protuberància anular pels peduncles mitjans i amb el bulb raquídia pels pedúnculus inferiors.

La substància grisa conté cèl·lules en les quals s'originen fibres que formaran sinapsis amb els que provenen d'altres parts de l'encèfal i que penetren al

El sistema nerviós

113

cerebel. Els impulsos dels centres motors del cervell, dels conductes semicirculars de l'oïda interna i dels músculs estriats arriben al cerebel pels peduncles. Els impulsos motors del cerebel són transmesos cap als centres motors del cervell i de la medul·la · amb destinació als músculs.

4. EL BULB RAQUIDI

Se li aplica la denominació de bulb raquidi o medul·la allargada a la part del neuroeix, intercalada entre l'encèfal i la medul·la , de la qual és la seva continuació. En aquest òrgan es troben diferents elements que corresponen al cervell, al cerebel, a la medul·la espinal i una quantitat voluminosa de nervis bulbars. Encara que el bulb, en el conjunt dels centres nerviosos, és relativament petit, les seves funcions fan d'ell un element indispensable per a la vida. La seva supressió causa la mort immediata.

El sistema nerviós

114

La seva configuració morfològica, el presenta com a un petit integrant de l'aparell nerviós que pesa entre 6 i 7 gr. i que mesura al voltant de 3 cm de llarg, formant part específica de la medul·la espinal, de la qual és la seva porció superior. La seva forma és la del con truncat invertit i la seva ubicació topogràfica està en l'àrea immediata inferior al forat occipital, entre els dos sectors de la cavitat cranial i el canal raquidi.

5. LES MENINGES

Les meninges són tres: duramàter, piamadre i aracnoides. A l'interior de les meninges cerebrals s'observen uns corpuscles blanquinosos de forma i de mida variable denominats granulacions meníngies de Paccchioni, aquestes només es troben en persones adultes i augmenta el seu nombre amb l'edat.

De fora a dintre són:

� Duramàter: és la més externa i la més gruixuda. Entapissa la cara interna de la columna vertebral i de la caixa craniana trobant-se en contacte directe amb la aracnoides.

� Aracnoides: entre aquesta i l'anterior hi ha l'espai subdural.

� Piamàter: molt prima. Entre aquesta i l'anterior queda l'espai subaracnoidal.

Entre ambdues i la piamadre s’observa la presència d'un líquid anomenat cefaloraquidi, transparent, incolor i molt dens.

En aquestes capes es troben vasos que irriguen l'encèfal i la medul·la.

El sistema nerviós

115

6. MEDUL·LA ESPINAL

Situada dins el canal raquidi. La part superior de la medul·la està en contacte amb el bulb raquidi. La part inferior dona lloc al con medul·lar i a la cua de cavall.

Les seves funcions principals són:

� Transmetre informació del cos cap al cervell i en sentit contrari. Els senyals que es capten en una zona del cos són enviats pels nervis sensitius cap a la medul·la i d'allà cap al cervell.

Així aquest pot elaborar una ordre que es transmet per la medul·la i pels nervis perifèrics en sentit descendent fins als músculs.

� Constituir els arcs reflexos que són una activitat motora instantània (automàtica). Un estímul en una zona concreta es transmet per un nervi sensitiu cap a la medul·la. Allà s'exciten les cèl·lules que activen el múscul (a través d'un nervi espinal) i es produeix un moviment de la zona estimulada. És a dir, la informació captada no arriba fins al cervell perquè aquest envií una ordre; és un acte totalment inconscient. Això permet una resposta molt més ràpida. Aquests reflexos són imprescindibles per a la vida quotidiana.

El sistema nerviós

116

De cada segment medul·lar, que es correspon amb una vèrtebra, neix un parell de nervis (un nervi a cada costat de la columna vertebral). Hi ha 31 parells de nervis espinals al llarg del recorregut descendent de la medul·la: 8 parells de nervis cervicals, 12 toràcics, 5 lumbars, 5 sacres i 1 coccigi.

El sistema nerviós

117

7. ELS NERVIS

Els nervis són, generalment, un conjunts d'axons, llevat dels nervis sensorials que estan constituïts per dendrites funcionals llargues que van des del "asta" dorsal de la medul·la fins als receptors sensorials i compleixen la funció de conduir els impulsos com els axons.

Les diferents fibres que componen un nervi es mantenen en unitat per teixit conjuntiu. Els nervis poden classificar de diverses maneres:

Pel seu origen:

� Raquidis: Constituïts per fibres nervioses de les arrels anteriors o motrius i de les arrels posteriors o sensitives, que surten de la medul·la a través dels forats intervertebrals. Els nervis raquidis tenen elements viscerals i somàtics. Els viscerals estan relacionats amb les estructures veïnes als aparells digestius, respiratori, urogenital i el sistema vascular i la major part de les glàndules. Els somàtics estan relacionats amb els teixits de revestiment corporal i els músculs voluntaris.

� Cranials: Són 12 parells de nervis que neixen del tronc cerebral, a nivell del quart ventricle, per sobre del bulb i serveixen en la seva majoria a sentits especialitzats de la cara i el cap. El seu funcionament és mixt, és a dir, conté fibres sensitives i motores. Entre els nervis cranials es troben: el olfactori, el òptic, que s'uneix al sistema nerviós central a nivell del tàlem, l’oculomotor comú, el troclear o patètic, l’oculomotor extern, el trigemin, amb fibres sensitives de temperatura, dolor, tacte i pressió, el facial, el estato - acústic, amb receptors acústics i de posició i moviments del cap, el glossofaringi, el vague, l'espinal accessori i el hipoglòs.

Per la seva funció:

� Sensitius o aferents: Condueixen els impulsos que informen de les diferents sensacions.

� Motors o eferents: Condueixen els impulsos per a les funcions motrius.

El sistema nerviós

118

� Mixtes: Contenen fibres sensitives i fibres motores.

Pels receptors:

� Exteroceptius: Per impulsos produïts pels estímuls aliens al cos: tacte, temperatura, dolor, pressió i òrgans sensorials com l'ull i l'oïda.

� Popioceptius: Per estímuls nascuts en el mateix cos: músculs, tendons, articulacions i els relacionats amb l'equilibri.

� Interoceptius: Per als impulsos procedents de les vísceres: sistema digestiu, respiratori, circulatori, urogenital i les glàndules.

8. LÍQUID ENCEFALORAQUIDI

El sistema nerviós central, constituït essencialment pel cervell, cerebel i la medul·la espinal, s'allotja dins del crani i de la columna vertebral. La lesió d’aquestes estructures pot originar trastorns greus i irreversibles, de manera que a més d'estar fortament protegides per l'os, es troben immerses en un líquid que evita que freguin contra l'os, i que quan hi ha moviments bruscos fa el mateix que sentim quan volem córrer dins de l'aigua: impedeix

El sistema nerviós

119

desplaçaments forts. Així, per exemple en una frenada de cotxe en marxa, el cervell no xoca contra el crani per dins, ja que aquest líquid fa d'amortidor. Es coneix com "Líquid cefaloraquidi", al·ludint que està ubicat al cap i a la columna vertebral, també anomenada "raquis".

La Hidrocefàlia

La Hidrocefàlia és un trastorn que consisteix en una acumulació excessiu de líquid cefaloraquidi dins del cap. En condicions normals el LCR es forma en unes cavitats que hi ha dins del cervell anomenades ventricles cerebrals, i després passa per una sèrie de conductes a manera de canonades fins arribar als espais subaracnoïdals que envolten el cervell i la medul·la espinal, on serà reabsorbit per passar a la sang.

Quan hi ha un desequilibri entre la formació de LCR i la seva reabsorció, es produeix la hidrocefàlia.

Malalties del sistema nerviós central





121

1. L’ EPILÈPSIA

L'epilèpsia té el seu origen en uns canvis breus i sobtats del funcionament del cervell. Per aquesta raó, es tracta d'una afecció neurològica, la qual no és contagiosa ni està causada per cap malaltia o retard mental. Algunes persones amb retard mental poden experimentar atacs epilèptics, però tenir aquests atacs no implica necessàriament el desenvolupament d'una deficiència mental.

Quins són els símptomes de l'epilèpsia?

Hi ha diverses formes de presentació de les crisis epilèptiques. Les crisis generalitzades poden manifestar-se amb pèrdua brusca de coneixement amb caiguda a terra, contractura dels músculs de les extremitats i de la cara seguides de sacsejades rítmiques. En altres oportunitats, especialment en nens i adolescents, les crisis es presenten amb una pèrdua de coneixement, sense caiguda a terra ni convulsions, de segons de durada, amb ràpida recuperació.

Les crisis parcials poden presentar-se amb sensacions subjectives estranyes o difícils de descriure o amb fenòmens auditius, visuals, sensació de formigueig, etc. Aquests símptomes poden aparèixer de manera aïllada o donar pas a una pèrdua de coneixement amb moviments automàtics de la boca, de les mans o d'una altra part del cos. En altres oportunitats les crisis parcials poden presentar-se amb sacsejades d'una extremitat o de la meitat de la cara, sense pèrdua de coneixement.

Si bé hem esmentat els tipus de crisi més habituals, hi ha altres manifestacions menys freqüents que han de ser avaluades per l'especialista. A més, una persona pot presentar més d'un tipus de crisi. Els diferents signes d'alarma que adverteixen que s'està produint un atac epilèptic poden ser els següents:

� Període de confusió mental.

� Comportaments infantils sobtats.

� Moviments com el de mastegar aliments sense estar menjant, o tancar i obrir els ulls contínuament.

� Debilitat i sensació de fatiga profundes


122

� Períodes de "ment en blanc", en què la persona és incapaç de respondre preguntes o mantenir una conversa.

� Convulsions

� Febre

La forma més típica, coneguda també com a gran mal és amb moviments de les 4 extremitats tipus sacsejades, es perd la consciència i el control dels esfínters, dura segons o alguns minuts, quan persisteix es diu estat epilèptic .

Altres formes són les conegudes com absències freqüents en nens. Els símptomes d'una crisi poden ser molt variats i repetim, no sempre s'altera l'estat d'alerta del pacient.

Com és un atac epilèptic? Què característiques té?

Les crisis epilèptiques produeixen una alteració momentània del funcionament cerebral, deguda a la descàrrega sobtada i desproporcionada dels impulsos elèctrics que habitualment utilitzen les cèl·lules del cervell. Aquesta descàrrega pot afectar únicament a una part del cervell (crisis parcials o focals) o comprometre a tot el cervell (crisis generalitzades). Els símptomes que presenti una persona durant una crisi epilèptica dependrà llavors de la o les zones del cervell que estiguin sent afectades per la descàrrega. Per tant, hi ha molts tipus diferents de crisi epilèptica.

Les crisis epilèptiques són més freqüents del que comunament es pensa i afecten a l'1% de la població. Poden començar a qualsevol edat, si bé s'inicien més freqüentment durant la infantesa i l'adolescència, en tots els grups humans sense distinció d'edat, sexe, raça ni condició econòmica.

Els quadres epilèptics no són contagiosos, no constitueixen una malaltia mental, no afecten la intel·ligència i les persones que les presenten poden portar una vida pràcticament normal, una vegada que aconsegueixen controlar les seves crisis amb el tractament apropiat.


123

Clínica de la epilèpsia

Els símptomes de la epilèpsia varien en funció dels diferents tipus de malalties epilèptiques que existeixen, des d'una petita alteració de la sensibilitat en una zona del cos o moviments semblants a tic nerviós, sent la més important l'anomenada crisi generalitzada de gran mal o tònic clòniques, caracteritzats pels següents símptomes:

� Pèrdua de coneixement i caiguda al terra, de forma brusca

� Molts pacients abans de la pèrdua de coneixement tenen sensacions que els avisa el que passarà, denominant-se "aura".

� Després de la pèrdua de coneixement el pacient entra a la fase "tònica", està pràcticament contracturat tot el cos, durant diversos segons.

� Les contraccions anteriors precedeixen a la fase "clònica", el malalt comença a flexionar les articulacions dels quatre membres de forma continuada, amb perill d’autolesionar-se, expulsa saliva, que pot ser sanguinolenta si s'ha mossegat la llengua, i de vegades s'orinen , durant aquesta fase alguns minuts.

� En finalitzar els moviments clònics el malalt entra en una espècie de coma o estat d’estupor, desperten sense recordar el que ha passat, forts mals de cap i dolor per tot el cos, manifestant estar molt cansat.


124

Actuació davant una crisi epilèptica:

És molt important en els malalts epilèptics portar una vida ordenada, en l'alimentació i en els ritmes del son, i prendre la medicació de forma continuada per així evitar les crisis epilèptiques, però si ha passat l’evitable hem d'ajudar al malalt amb una crisi epilèptica de la següent manera:

� Si el malalt sent la premonició o "aura" que patirà una crisi i ens ho comunica, intentarem evitar que es lesioni durant la caiguda.

� Col·locar alguna cosa tova entre les dents per evitar les mossegades o bé introduir un objecte fort per mantenir oberta la boca mentre dura la crisi. (Si el pacient té ja està inconscient i té la boca tancada no el forçarem perquè obri la boca).


125

� Col·locar el malalt en un lloc segur perquè no es copegi els membres o

bé posar objectes tous al seu voltant.

� Col·locar el malalt un cop superada la fase de moviments clònics i mentre dura la inconsciència en la posició lateral de seguretat.

Accident vascular cerebral

2. L’ ICTUS (AVC.)

L'Ictus és una malaltia cerebrovascular que afecta els vasos sanguinis que subministren sang al cervell. També es coneix com Accident Vascular Cerebral (AVC), embòlia o trombosi. Els dos últims termes, però, es refereixen més aviat a diferents causes de l'ictus.

Ocorre quan un vas sanguini que porta sang al cervell es trenca o és taponat per un coàgul o una altra partícula. A causa d'aquesta ruptura o bloqueig, part del cervell no aconsegueix el flux de sang que necessita. La conseqüència és que les cèl·lules nervioses de l'àrea del cervell afectada no reben oxigen, de manera que no poden funcionar i moren transcorreguts uns minuts.


126

Tipus d’ Ictus

Els problemes dels vasos sanguinis cerebrals poden ser de dos tipus.

� Ictus isquèmic:

Els vasos estan obstruïts dins. Els coàguls causants del problema es denominen trombos cerebrals o embolisme cerebral. Causat per una obstrucció del vas sanguini. Aquest problema se sol produir pel desenvolupament de dipòsits de greix en les parets del vas, el que s'anomena aterosclerosi. Els dipòsits de greix provoquen dos obstruccions:

� Trombosi: Un coàgul que es desenvolupa en el mateix vas sanguini cerebral.


127

� Embolisme: El coàgul es desenvolupa en una altra part del cos, generalment en les grans artèries de la part superior del pit i el coll o el cor. Una porció del coàgul es desprèn i viatja pel flux sanguini fins que troba un vas més petit i el bloqueja.

� Ictus hemorràgic:

El vas es trenca, el que provoca que la sang irrompi en el cervell. En entrar la sang comprimeix el teixit cerebral. Existeixen dos subtipus d'aquest tipus d'ictus, la hemorràgica intercerebral i la subaracnoïdal. Succeeix quan es trenca un vas sanguini feble. Hi ha dos tipus d'aquests gots febles que provoquen ictus hemorràgics: els aneurismes i les malformacions arteriovenoses.

� Un aneurisma és una regió inflada o debilitada d'un vas sanguini. Si no es tracta el problema creix fins que el vas es trenca.

� Malformació arteriovenosa: És un grup de vasos sanguinis formats de manera anormal. Qualsevol d'aquests es pot trencar.

Atacs isquèmics transitoris

Les condicions indicatives d'un ictus isquèmic es presenta durant un petit període de temps, i es resol per si sol a través de mecanismes normals. És un indicatiu potent d'un ictus, per la qual cosa quan es produeix, cal prendre mesures per evitar un atac més seriós.

Símptomes de l’Ictus

� Adormiment o debilitat sobtada a la cara, el braç o un una cama, especialment en un dels costats del cos.

� Confusió sobtada, dificultat per parlar o per entendre.

� Sobtada dificultat per caminar, mareig, pèrdua d'equilibri o coordinació.

� Problemes sobtats per veure en un o els dos ulls.


128

� Mal de cap sobtat sense que es conegui la causa

Quan l'ictus afecta la regió esquerra del cervell, la part afectada serà la dreta del cos, (i l'esquerra de la cara) i es podran donar algun o tots els símptomes següents:

� Paràlisi del costat dret del cos

� Problemes de la parla o del llenguatge

� Estil de comportament caut, alentit.

� Pèrdua de memòria

Si per contra, la part afectada és la regió dreta del cervell, serà la part esquerra del cos la que tindrà problemes:

� Paràlisi del costat esquerre del cos

� Problemes en la visió

� Comportament inquisitiu, accelerat

� Pèrdua de memòria.

El sistema endocrí




El sistema endocrí

130

1. INTRODUCCIÓ

El sistema endocrí i el sistema nerviós poden treballar per separat però estan íntimament relacionats i se'ls pot presentar com dues parts d'un únic sistema destinat a la coordinació de totes les funcions orgàniques i del manteniment de les constants del mitjà intern.

El sistema endocrí controla l'equilibri intern de l'organisme. Davant les respostes ràpides del sistema nerviós, les respostes del sistema endocrí són lentes, però de durada més llarga.

Les hormones són substàncies produïdes en un òrgan determinat

El sistema endocrí està format per glàndules endocrines i exocrines:

� Les glàndules endocrines són les estructures bàsiques d’aquest sistema. A través de les hormones que sintetitzen, permeten a l'organisme adaptar-se a les diferents situacions amb què s'ha d'enfrontar donant una resposta adequada, abocades en dosis molt petites a la sang, es a dir, segreguen les seves hormones directament a la sant; i que desenvolupen la seva acció a distància del lloc on s'han format. En no tenir conductes secretors, se'ls sol denominar "glàndules sense conductes".

� Les glàndules exocrines segreguen les seves hormones a través de conductes. Aquestes glàndules són multicel·lulars i es classifiquen gairebé sempre per la seva estructura, utilitzant la forma i la complexitat (ramificacions) dels seus conductes com a característiques distintives. Les formes són tubular o alveolar (segons el tipus de sac). Les glàndules exocrines simples tenen un sol conducte que arriba fins a la superfície, mentre que les compostes tenen dos o més.

El sistema endocrí

131

Forma Complexitat Tipus Exemple

Tubular (Única)

Simple

Tubular simple

Glàndules intestinals

Tubular (desenvolupada)

Simple

Tubular

desenvolupada simple

Glàndules sudorípare

s

Tubular (múltiple)

Simple

Tubular simple

ramificada

Glàndules gàstriques (estómac)

Alveolar (Única)

Simple

Alveolar simple

Glàndules Sebàcies

Alveolar (múltiple)

Simple

Alveolar simple

ramificada

Glàndules Sebàcies (greix de la pell)

Tubular (múltiple)

Composta

Tubular

composta

Glàndules Mamaries

Tubular (múltiple)

Composta

Alveolar

composta

Glàndules Mamaries

Algunes tubulars; algunes alveolars

Composta

Tubuloalveolar

composta

Glàndules

salivals

El sistema endocrí

132

2. GLÀNDULES ENDOCRINES

1) Hipotàlem

Situat a la part inferior del encèfal, i unit a la hipòfisi, l'hipotàlem segrega unes hormones que seran les directores del funcionament de la resta de glàndules endocrines.

2) Hipòfisi

La hipòfisi o glàndula pituïtària és una estructura petita, però molt important. Està situada a la base del cervell estretament vinculada a l’hipotàlem, que està situat en la mateixa regió. Les relacions que s'estableixen entre aquestes dues estructures permeten conservar l'equilibri intern. L'eix hipotàlem-hipòfisi és el pilar del sistema endocrí i té influència sobre totes les activitats del nostre organisme

Només mesura 1,2-1,5 cm. en sentit transversal. El seu pes és encara menys impressionant, només uns 0,5 grams. No obstant això, les funcions del lòbul anterior de la hipòfisi són tan crucials, que fa anys l’anomenaven "glàndula mestra"

.

� Prolactina

La prolactina (PRL), produïda per acidòfiles a la part anterior, també es denomina hormona lactògena. Tots dos noms indiquen la seva funció, la de generar o iniciar la secreció de llet (lactació), durant l'embaràs.

El sistema endocrí

133

� Hormones Tiròtropes

Les hormones tiròtropes tenen un efecte estimulant sobre altres glàndules endocrines. Quatre principals hormones, produeixen i segreguen les cèl·lules basòfiles de la part anterior:

� L'hormona tiroideoestimulant (TSH) , que fa que la glàndula tiroides segregui les seves hormones.

� L'hormona adrenocorticotropa (ACTH) , que fomenta i manté el creixement i el desenvolupament, a més d'estimular a les glàndules suprarenals perquè segreguin les seves hormones.

� L'hormona foliculoestimulant (FSH), estimula unes estructures

interiors dels ovaris.

� Hormona del Creixement

L'hormona del creixement (GH) o somatotròpica, es creu que fomenta indirectament el creixement corporal estimulant el fetge per produir certs factors de creixement que acceleren, a la vegada, el transport d'aminoàcids a les cèl·lules.

� Hormona Antidiürètica o vasopressina

El terme "antidiüresis" significa literalment, "contrari a la producció d'un gran volum d'orina", i això és exactament el que fa l'hormona antidiürètica (ADH), impedir la formació d'un gran volum d'orina. En evitar la pèrdua de grans quantitats de líquid per excreció d'orina diluïda, ADH, ajuda al cos a conservar aigua, en altres paraules, causa retenció hídrica.

També estimula la contracció de les artèries i per tant augmenta la pressió sanguínia

El sistema endocrí

134

� Hormona Oxitocina

L'oxitocina (OT), té dues accions, estimular les contraccions dels músculs uterins i causar l'ejecció de llet dels pits lactants. Sota la influència de l'OT, les cèl·lules alveolars productores de llet aboquen la seva secreció en els conductes de la mama. Això és molt important, ja que la llet no es pot extreure per succió tret que abans s'hagi impulsat als conductes.

� Hormona Gonadotropina

Controla el desenvolupament i l'activitat dels ovaris i dels testicles.

� Hormona Melanotròpica

Controla la pigmentació de la pell.

El sistema endocrí

135

3) Epífisis

La epífisis o glàndula pineal, és una petita estructura (1cm.) amb forma de pinya situada a la cara dorsal de la regió diencefàlica de l'encèfal. Encara estem molt lluny d'un coneixement complet de la epífisis, sabem que la seva funció és sustentar el rellotge biològic del cos, és a dir, marca les pautes de menjar, dormir, de reproducció (en el cicle reproductor femení), i del comportament.

4) Glàndula Tiroide

És una glàndula situada a la part anterior de la tràquea per sota de la laringe. Té forma de papallona, amb dos grans lòbuls laterals i un estret istme que els connecta. El teixit tiroïdal està compost per diminutes unitats estructurals denominades fol·licles. Després de sintetitzar una forma preliminar de les seves hormones, la glàndula tiroide emmagatzema una considerable quantitat de les mateixes abans de segregar. Aquest fet és excepcional, ja que cap altra glàndula endocrina emmagatzema les seves hormones per alliberar-les després.

El sistema endocrí

136

La glàndula tiroide segrega les següents hormones:

� Hormona Tiroidea

L'hormona tiroïdal (TH), en realitat és la barreja de dues hormones diferents, una és la tetraiodotironina o tiroxina (T4) i l'altra és la triiodotironina (T3). L'hormona tiroïdal contribueix a regular el ritme metabòlic de totes les cèl·lules i els processos de creixement cel·lular i diferenciació tissular.

� Hormona Calcitonina

A més de l'hormona tiroïdal (T3 - T4), la glàndula tiroide també segrega l'hormona calcitonina (CT), que controla el contingut càlcic de la sang.

5) Glàndula paratiroide

Sol haver-hi quatre o cinc glàndules paratiroides a la cara posterior dels lòbuls laterals de la tiroide. S'assemblen a diminuts cossos arrodonits envoltats per teixit tiroïdal format per un conjunt de cèl·lules compacte o irregular. La glàndula paratiroide segrega l'hormona paratiroïdal o també anomenada la parathormona (PTH), que és un antagonista de la calcitonina i ajuda a mantenir l'homeòstasi càlcica.

El sistema endocrí

137

El manteniment de l'homeòstasi càlcica aconseguit per la interacció entre hormona paratiroïdal i calcitonina, és molt important per a la supervivència sana.

Elevat nivell de

calci

Baix nivell de

Calci

Augmenta la

degradació de

la matriu òssia

Nivell normal

de calci

Augmenta la secreció

de calcitonina

(del tiroides)

Augmenta

la secreció

de

l’hormona

paratiroidea

Disminueix la

degradació de la

matriu òssia

El sistema endocrí

138

6) Glàndules suprarenals

Les glàndules suprarenals o adrenals, són dos òrgans situats un sobre cada ronyó, com un caputxó.

Té dues parts, una interna i un altre externa que actuen com dues glàndules i cadascuna produeix les seves hormones. La porció exterior de la glàndula s'anomena escorça suprarenal, i la interior medul·la suprarenal. Cadascuna d'aquestes parts, segrega un nombre diferent d'hormones, però de totes elles, cal remarcar:

� l’ Adrenalina i la noradrenalina: Son produïdes per la part interna i tenen accions poc duradores i semblants a les que realitza l'activació del sistema nerviós simpàtic. Aquestes hormones preparen a l'organisme davant una situació excepcional d'alarma: augmentant del ritme cardíac i respiratori, realitzant una vasoconstricció dels vasos sanguinis perifèrics, una dilatació de les pupil·les i dels músculs erectors del cabell (pell de gallina).

7) Illots pancreàtics

El pàncrees, és una glàndula allargada (12 - 15 cm) de llarg que pesa fins a 100g. El cap de la glàndula està en el començament en forma de "C" de l'intestí prim (duodè), amb el seu cos estenent longitudinalment darrere de l'estómac i la seva cua tocant la melsa.

El sistema endocrí

139

El pàncrees, està compost per teixit endocrí i teixit exocrí:

� Exocrina: produeix suc pancreàtic

� Endocrina: La porció endocrina està formada per petits illots dispersos de cèl·lules anomenats illots pancreàtics, que només contribueixen el 2-3% de la massa total del pàncrees. Aquests illots, segreguen una sèrie d'hormones diferents que es detallen a continuació.

� Hormones pancreàtiques

� La insulina, produïda per les cèl·lules "beta", tendeix a afavorir el moviment de la glucosa, aminoàcids i àcids grassos de la sang als teixits. Per tant, la insulina tendeix a disminuir les concentracions hemàtiques d'aquestes molècules alimentàries i afavorir el seu metabolisme per les cèl·lules tissulars. Els nivells antagònics de la insulina i el glucagó sobre els nivells de glucèmia es resumeixen en la següent imatge.

El sistema endocrí

140

� El glucagó, produït per les cèl·lules "alfa", és l’acció antagònica a la insulina. Augmenta els nivells de glucèmia, mitjançant el trencament del glicogen hepàtic en molècules de glucosa per poder ser utilitzada per l'organisme.

8) Gònades

Les gònades són els òrgans sexuals primaris de l'home (testicles) i de la dona (ovaris). Tots dos estan estructurats de forma diferent i tots dos produeixen les seves pròpies hormones.

� Els Testicles

Els testicles són òrgans parells situats a l'interior d'un sac de pell anomenat escrot , que penja de la regió inguinal del tronc. Formats sobretot de cabdells de conductes seminífers productors d'esperma, hi ha un petit nombre de cèl·lules intersticials endocrines que es troben entre els petits conductes.

Aquestes cèl·lules intersticials produeixen andrògens (hormones sexuals masculines). El principal androgen és la testosterona. La testosterona és la responsable del desenvolupament i manteniment dels caràcters sexuals masculins i de la producció d'esperma.

El sistema endocrí

141

� Els Ovaris

Els ovaris són òrgans parells situats a la pelvis que produeixen diversos tipus d'hormones sexuals, entre elles tenim:

� Els estrògens , com estradiol i estrona, són hormones esteroides secretades per les cèl·lules dels fol·licles ovàrics que promouen el desenvolupament i manteniment dels caràcters femenins. Juntament amb altres hormones, són responsables del desenvolupament de les mames i de la correcta successió dels fenòmens del cicle reproductor femení (cicle menstrual)

� La progesterona , és una hormona i el seu nom significa "esteroide promotor de la gestació", i indica la seva principal funció. La progesterona, manté el revestiment de l'úter necessari per l'èxit de la gestació.

Augment Disminució Augmenta Disminució de la secreció de la secreció de la secreció de la secreció de glucagó de insulina de insulina de glucagó en els illots en els illots en els illots en els illots pancreàtics pancreàtics pancreàtics pancreàtics

Augmenta el nivell Disminueix

de de glucèmia la glucèmia

Baix nivell de glicèmia

Augmenta

l’alliberació de

glucosa pel fetge

Es redueix la

captació de

glucosa per les

cèl·lules

Glucèmia

normal

Glicèmia alta

Augmenta la

captació de glucosa

per les cèl·lules

Disminució de

l’alliberació de

glucosa en el fetge

La diabetis mellitus




La diabetis melliuts

143

La diabetis mellitus és un dels trastorns endocrins més habituals. Afecta més de 2.000.000 persones a Espanya i tindrà un significatiu impacte sobre la salut d'un 7% de la població en algun moment de les seves vides. La diabetis es descriu millor com una síndrome, és a dir, un conjunt de símptomes que caracteritzen la malaltia. Encara que els símptomes de la diabetis tendeixen a variar entre els individus, així com el tipus de gravetat i durada de la malaltia, cada signe o símptoma està relacionat d'alguna manera amb el metabolisme anormal dels nutrients i amb les conseqüències que comporta.

Els diabètics produeixen una quantitat inadequada o un tipus anormal d'insulina. En altres individus afectats, el menor nombre de receptors d'insulina normal o de quantitats adequades. També s'estan investigant altres mecanismes com la hipersecreció d'hormones antiinsulina com l'amilina. Encara s'estan investigant les possibles causes de tots aquests problemes relacionats amb la insulina, però probablement sigui un factor o una combinació de factors, com la predisposició genètica, la infecció viral, la nutrició i la dieta, l'obesitat, els trastorns autoimmunes i la exposició als agents lesius, els responsables de la majoria dels casos de diabetis mellitus.

La presència de quantitats adequades d'insulina normal és la clau d'entrada d'aquesta última en les cèl·lules. Si no hi ha problemes d'insulina i els principals teixits diana, com múscul esquelètic, greix i fetge, tenen receptors d'insulina apropiats, la glucosa passés de la sang a les cèl·lules. En la diabetis, la glucosa no pot penetrar en les cèl·lules. El resultat és un dels símptomes més universals de la malaltia, l'elevació crònica dels nivells de glucosa en sang, una situació denominada hiperglucèmia.

Normalment, es filtra glucosa des de la sang i després es reabsorbeix pels túbuls renals, però, en la diabetis augmenten els nivells de glucèmia, de manera que la quantitat filtrada des de la sang supera la capacitat dels túbuls renals per reabsorbir. El resultat és un "vessament" de glucosa en l'orina. Aquest símptoma anomenat glucosúria, augmenta la producció d'orina (poliúria), ja que es necessita més aigua per portar la càrrega de sucre. L'excés de glucosa actua com un diürètic osmòtic. En perdre per l'orina grans quantitats d'aigua, el cos es deshidrata, deshidratació que empitjora quan ho elevats nivells de glucèmia augmenta la concentració osmòtica de la sang i treuen aigua de les cèl·lules. La sensació d'excessiva i progressiva set (polidípsia) i la tendència a beure grans quantitats de líquid són també símptomes clàssics de la malaltia. A més com que les cèl·lules no tenen glucosa per cremar com a font d'energia, els diabètics solen tenir fam intensa i contínua (polifàgia). La seva glucèmia és alta, però les cèl·lules es moren literalment de fam i el cos


144

reclama menjar. En l'exploració de la diabetis, els metges busquen les tres "polis": poliúria, polidípsia i polifàgia.

El terme diabetis és més significatiu per als que coneixen els símptomes de la malaltia. Diabetis procedeix de la paraula grega que significa "travessar". Els antics metges grecs van observar que en els diabètics "travessen" el cos grans quantitats d'aigua que s'excreten en forma d'orina gairebé tan ràpidament com es consumeixen. En els casos avançats, els diabètics no tractats excreten més de 20 litres d'orina al dia. Gairebé 1.500 anys després de ser descrita per primera vegada, el nom es va canviar pel de diabetis mellitus. Mellitus procedeix de la paraula grega "mel", que es refereix a la naturalesa ensucrada de l'orina diabètica.

El diabètic no tractat és incapaç d'utilitzar glucosa com a font d'energia, de manera que el cos es veu obligat a cremar proteïna i greix. Aquest canvi metabòlic anormal origina fatiga i pèrdua de pes. Si el metabolisme glucosat aquesta molt restringit, les grans quantitats de greix que cal cremar produeixen quantitats tòxiques d'àcid acetoacètic i altres metabòlits acètics anomenats cossos cetònics. L'augment d'aquests àcids orgànics fan baixar el pH sanguini, causant acidosi, i trastorna l'equilibri acidobàsic normal del cos. L'acumulació de cossos cetònics a la sang s'anomena "cetoacidosi diabètica". Signes i símptomes de trastorn són dolor abdominal, nàusees, vòmits, alè amb olor de fruita, possibles alteracions del nivell de consciència, fins i tot mort si no es tracta.

1. TIPUS DE DIABETIS MELLITUS

Hi ha dos tipus principals de diabetis mellitus: tipus I i tipus II. Factors hereditaris tenen un paper important en ambdós.

� Tipus I

La diabetis mellitus tipus I, es denomina de vegades "diabetis de començament juvenil", ja que sol aparèixer abans dels 30 anys i és especialment freqüent entre els 11 i 13 anys. En aquesta forma de la malaltia, es destrueixen les cèl·lules β dels illots pancreàtics i hi ha una manca absoluta de producció d'insulina. Els individus amb diabetis tipus I necessiten injeccions diàries d'insulina per prevenir la cetosi i controlar la hiperglucèmia. Com a


145

conseqüència, la diabetis tipus I també s'anomena "diabetis mellitus insulinodependent" (DMID). Aquesta forma de la malaltia només suposa un 10% en el nombre total d'individus diabètics.

La causa de la destrucció de cèl·lules β en la diabetis tipus I encara és dubtosa, però la recerca actual suggereix que la DMID és una malaltia autoimmune que es deu probablement a algun tipus d'infecció vírica en individus genèticament susceptibles. Qualsevol que tingui un pare, mare, germà o germana amb DMID té un 5 - 7% de probabilitats de contraure la malaltia. Si un bessó univitel · lins té DMID, el risc s'elevarà al 50%.

� Tipus II

La diabetis mellitus tipus II o "diabetis mellitus no insulinodependent" (DMNID) és la forma més freqüent de la malaltia, constituint el 90% dels casos. Atès que la seva freqüència és major després dels 40 anys, també es denomina "diabetis de començament en la maduresa". En individus susceptibles amb sobrepès, la incidència augmenta amb l'edat. En aquesta forma de diabetis, les cèl·lules β encara produeixen insulina, però en general en quantitats reduïdes. A més la pèrdua de receptors d'insulina en les membranes de la superfície de les cèl·lules diana, també redueix l'efectivitat de l'absorció de glucosa a la sang.

La denominació DMNID és apropiada perquè no es necessiten injeccions d'insulina per controlar la malaltia. El tractament de la cetosi, que necessita insulina, rares vegades és necessari en la diabetis tipus II. En aquests individus, la hiperglucèmia sol respondre a canvis en l'estil de vida, que consisteixen en menjar una dieta equilibrada, exercici adequat i mantenir el pes corporal en els límits normals.

Si els canvis en l'estil de vida no són totalment efectius per baixar la glucèmia en els individus amb DMNID, es prescriuen hipoglicèmics orals com Gliburida o Glizipida. Aquests medicaments estimulen les cèl·lules β a produir més insulina i augmenten l'efectivitat dels receptors d'insulina de les cèl·lules diana.

L'herència i els antecedents ètnics són importants determinants en la DMNID. Els que tinguin antecedents familiars de la malaltia són especialment susceptibles si estan en sobrepès i són sedentaris. Si un bessó univitel·lins té DMNID, és gairebé segur que el seu germà aquesta. Els nadius nord-


146

americans tenen més risc a desenvolupar una diabetis de tipus II. A més, els hispans i els afroamericans tenen més probabilitats que els caucasians de desenvolupar aquest tipus de diabetis. Una investigació publicada el 1992 va identificar un defecte gènic específic com a responsable d'almenys algunes formes de diabetis tipus II. El gen en qüestió intervé en la regulació de la secreció d'insulina.

Els símptomes de la diabetis tipus I són cridaners i en conseqüència gairebé tots els afectats busquen assistència mèdica poc després de manifestar la malaltia. Els símptomes de la diabetis tipus II, encara que el mateix tipus que els que presenta la DMID, poden ser molt més subtils i difícils de reconèixer. L'Associació Espanyola de Diabetis, estima que més de 200.000 persones tenen diabetis sense saber-ho.

Per desgràcia si no es tracta, la hiperglucèmia de la diabetis causa amb el temps nombroses complicacions que afecten gairebé totes les àrees corporals. La reducció de la circulació sanguínia causada per l'acumulació de materials grassos en els vasos sanguinis (aterosclerosi) és una de les complicacions més greus. La malaltia provoca errors tan diversos com atac al cor, apoplexia*, i circulació reduïda de les extremitats, que produeix formigueig o entumiment dels peus i en els casos més greus gangrena. Les alteracions retinianes (retinopatia diabètica) poden causar ceguesa a alguns diabètics que han lluitat contra la malaltia durant dècades. La malaltia renal també és una freqüent complicació diabètica.

Gairebé tots els autors coincideixen que l'escrupolosa regulació dels nivells glucèmics és la mesura més important que poden prendre els diabètics per reduir les complicacions a llarg termini derivades de la malaltia.


147

2. Tractament de la diabetis

El descobriment de la insulina en 1921 va ser un dels avenços més importants en la medicina al segle XX. Els problemes associats a la injecció d'insulina obtinguda de teixit pancreàtic animal es van resoldre en disposar d'insulina humana sintètica.

La insulina pot introduir-se al cos per injecció regular amb agulla i xeringa o bé implantant bombes miniaturitzades que alliberen la insulina quan es necessita. Els trasplantaments de pàncrees es van realitzar per primera vegada el 1966 i són cada vegada més nombrosos i afortunats. Els trasplantaments de cèl·lules d'illots són una de les formes de tractament més actuals. Cèl·lules β d'un donant conreades es tanquen en vials de plàstic i s'insereixen en el cos d'un

Apoplexia: La apoplexia o vessament cerebral és un dany cerebral provocat per la interrupció del subministrament de sang al cervell. Les seves causes poden ser les següents:

� Trombosi: Estrenyiment progressiu i bloqueig eventual d'una artèria del cervell o el coll, per la general a causa de l'acumulació de colesterol i dipòsits grassos. Aproximadament un 60% dels vessaments cerebrals es deuen a la trombosi.

� Embòlia: Bloqueig d'una artèria del cervell o del coll per un coàgul o "èmbol". Els coàguls poden ser coàguls sanguinis que es formen en una altra part de l'organisme (en general en el cor) i que es traslladen al cervell, o poden ser petits despreniments dels dipòsits grassos que revesteixen les artèries. Aproximadament un 20% de tots els vessaments cerebrals es deuen a l'embòlia.

� Hemorràgia: Ruptura d'una artèria del cervell o de la superfície cerebral. Aquestes ruptures poden ser degudes a un aneurisma (una zona fina i feble de la paret arterial) o una malformació congènita del sistema circulatori cerebral. Les hemorràgies poden produir dins el propi cervell o en l'espai que hi ha entre el cervell i la membrana protectora exterior. Aproximadament un 20% de tots els vessaments cerebrals es deuen a les hemorràgies.


148

receptor diabètic. Les cèl·lules β segueixen segregant insulina. Gràcies als petits porus de la coberta de plàstic, les cèl·lules d'illots estan protegides de la fagocitosi per macròfags, de manera que són resistents al rebuig. Aquest tractament continua sent experimental.

Sentits




Sentits

150

1. L’ULL (la visió)

Un ull observat frontalment consta de les següents estructures:

� Pupil · la: porció central de color negre, que no és més que un forat que permet l'entrada de llum al globus ocular.

� Iris: És l'estructura de color que es troba sota la còrnia i el orifici central constitueix la pupil · la. El color de l'iris dóna la tonalitat dels nostres ulls. És responsable en part de regular la quantitat de llum que ha d'entrar a l'ull. Realitzar la funció de diafragma de l'ull. Presenta un múscul de disposició circular que permet modificar la mida de la pupil · la.

� Còrnia: és la superfície transparent de forma convexa que cobreix la part anterior de l'ull. És la continuació de l'escleròtica, que és la part blanca de l'ull i compleix una funció refractiva (43 diòptries), és la primera i més poderosa lent del globus ocular i al costat del cristal·lí permet la producció d'una imatge nítida. És l'equivalent a la lent anterior d'una càmera de fotos.

� Escleròtica: és el "blanc de l'ull", el revestiment exterior del globus ocular, on s'implanten els sis músculs intrínsecs que mouen el globus ocular. Protegeix les parts més delicades de l'interior de l'ull i manté la seva forma globular. Es continua amb la còrnia per davant i amb la dura mare del nervi òptic per la seva part posterior.

Una imatge transversal de l'ull mostra tres capes:

� Externa: Formada per l’escleròtica i la còrnia

� Intermèdia: Dividida en dues parts:

• Anterior: Iris i cos ciliar (entre l'iris i la coroide, és la part de l'ull que produeix l'humor aquós. L'humor aquós està en contínua producció, per la qual cosa ha de desaiguar constantment. Quan hi ha alteracions en el mecanisme de sortida, augmenta la pressió

Sentits

151

intraocular ocasionant dany al nervi òptic, reduint la visió fins a arribar a la ceguesa.

• Posterior: coroide : és una membrana prima, rica en sang, que recobreix el blanc de l'ull (escleròtica). Gràcies a ella es nodreixen les capes més externes de la còrnia.

� Interna: Formada per la retina : és una capa molt fina formada per cèl·lules fotosensibles (cons i bastons ) i fibres nervioses que entapissa la superfície posterior interna del globus ocular, on es produeix el procés de la visió. És com la pel·lícula d'una càmera de fotos, aquí es projecta la imatge que veiem del món exterior. Els bastons són els responsables de la visió de la llum i la foscor, i els cons ens permeten apreciar el color. A la retina hi ha una zona molt petita anomenada màcula encarregada de la visió fina i dels colors.

Sentits

152

Tres Cambres:

� Cambra anterior: Entre la còrnia i l'iris, aquesta farcida d'humor aquós.

� Cambra posterior : Entre l'iris, uns lligaments que subjecten el cristal·lí i el propi cristal·lí. Esta omplerta per l'humor aquós.

� Cambra vítria: Entre el cristal·lí i la retina. Està farcida per un líquid més viscós que s'anomena humor vitri, que té per funció mantenir la forma de l'ull i permetre el pas d'imatges a la retina.

El Cristal·lí

És una estructura en forma de lent biconvexa i transparent, per darrere de l'iris. Aquí convergeixen els raigs de llum i és responsable de l'acomodació o capacitat de l'ull per enfocar correctament els objectes a diferents distàncies. El cristal·lí es troba suspès dins del globus gràcies als seus lligaments suspensoris que s'uneixen a la part anterior del cos ciliar, mitjançant la contracció muscular s'engrosseix per a la visió de prop i per enfocar objectes distants s'afina al màxim.

Sentits

153

Estructures accessòries

Les estructures accessòries de l'ull són: les celles, les pestanyes, les parpelles i el sistema lacrimal.

� Celles i pestanyes

Les celles i les pestanyes, tenen un caràcter estètic i presenten algunes proteccions enfront de l'entrada d'objectes estranys als ulls. També ajuden a protegir als ulls de la llum i brinden una protecció mínima enfront de la llum directa. Petites glàndules situades a la base de les pestanyes segreguen un líquid lubricant i s'infecten sovint formant un mussol.

Sentits

154

� Parpelles

Les parpelles consten principalment de múscul voluntari i pell, amb un ribet de teixit conjuntiu dens en la vora lliure al qual es denomina lamina tarsal.

Una mucosa anomenada conjuntiva, revesteix cada parpella i continua sobre la superfície del globus ocular, on es modifica per donar transparència. La inflamació de la conjuntiva és una infecció bastant habitual i se l'anomena conjuntivitis.

2. L’ OÏDA

L'oïda té una doble funció sensorial. A més del seu paper en l'audició, funciona també com a òrgan del sentit de l'equilibri. L'estimulació responsable de l'audició i de l'equilibri implica l'activació de mecano - receptors especialitzats, anomenats cèl·lules ciliades. Les ones sonores i el moviment són receptors que l'oïda al final percep com a so o equilibri.

Sentits

155

L'oïda es divideix en 3 parts anatòmiques:

1) L'oïda extern

L'oïda extern consta de dues parts, l'orella o pavelló auricular, al costat del cap, i el tub que condueix de l'orella a l'os temporal, anomenat conducte auditiu extern.

La membrana timpànica, s'estén per l'extrem intern del conducte auditiu i el separa l'orella mitjana.

2) L'oïda mitjana

L'oïda mitjà (caixa del timpà), és una petita cavitat excavada en l'os temporal, conté els tres ossets de l'oïda. El martell, l'enclusa i l'estrep.

La Trompa d'Eustaqui es compon en part d'os i en part de cartílag i teixit fibrós i aquesta revestida de mucosa. Es dirigeix des de la caixa del timpà fins a la

Sentits

156

nasofaringe (la part de la faringe que està per darrere del nas). La trompa d'Eustaqui té una funció, permet igualar la pressió sobre les cares interna i externa que produeixen diferències de pressió significatives.

3) L'oïda interna

L'oïda interna es denomina també "laberint", per la seva complicada forma. Consta de dues parts principals, el laberint ossi, i dins d'aquest, el laberint membranós. Formen part de l'oïda interna, els conductes semicirculars, el cargol i el nervi acústic.

Sentits

157

3. SENTITS DE L’EQUILIBRI

Els òrgans sensorials implicats en el sentit de l'equilibri s'ubiquen en l'oïda interna, concretament es localitzen al vestíbul i en els conductes semicirculars. Els situats al utricle i sàcul, exerceixen la seva acció en l'equilibri estàtic, una funció necessària per a sentir la posició del cap en relació amb la gravetat i per apreciar l'acceleració o desacceleració del cos quan s'està assegut immòbil en un vehicle que augmenta o disminueix la velocitat. Els òrgans sensorials relacionats amb els conductes semicirculars funcionen en l'equilibri dinàmic, una funció necessària per mantenir l'equilibri del cos quan es trencada o es mou bruscament el cap o el cos.

4. SENTIT DEL GUST

El gust consisteix a registrar el sabor i identificar determinades substàncies solubles en la saliva per mitjà d'algunes de les seves qualitats químiques. Encara que constitueix el més feble dels sentits, està unit a l'olfacte, que completa la seva funció. Això succeeix perquè l'olor dels aliments que ingerim ascendeixen per la bifurcació aero - digestiva cap a la mucosa olfactiva, i així es dóna l'estrany fenomen, que consisteix que provem els aliments primer pel nas. Una demostració d'això, és el que ens passa quan tenim el nas tapat a causa d'un refredat: en menjar trobem tot insípid, sense sabor.

Aquest sentit, a més, és un poderós auxiliar de la digestió, ja que sabem que les sensacions agradables del gust estimulen la secreció de la saliva i els sucs gàstrics.

Sentits

158

Com funciona el sentit del gust?

Els òrgans del gust, que tenen per missió el percebre i enviar al cervell el sabor de les coses que introduïm en la boca, es troben en els bulbs gustatius, localitzats en la llengua. Aquesta és un òrgan musculós i esta fix per la base de la boca i amb la punta lliure, de manera que pot realitzar tota mena de moviments.

La superfície de la llengua està coberta per una mucosa que té una sèrie de sortints denominats Papil·les linguals que són de diferents formes, les bases d'aquestes papil·les tenen nombroses terminacions nervioses. Quan una substància penetra a la boca és dissolta per la saliva produint un corrent nerviosa que ens produeix la sensació del gust, la qual és transmesa al cervell a través dels nervis corresponents.

La llengua té altres utilitats com és ajudar en la masticació i ingestió dels aliments, i sobretot en l'articulació de les paraules quan parlem (les consonants principalment).

Sentits

159

Quins òrgans formen el sentit del gust?

� Boca

Orifici present en la majoria dels animals, a través del qual s'ingereix l'aliment i s'emeten sons per comunicar-se. La boca està formada per dues cavitats: la cavitat bucal, entre els llavis i galtes i el frontal de les dents, i la cavitat oral, entre la part interior de les dents i la faringe. Les glàndules salivals paròtides aboquen a la cavitat bucal i les altres glàndules salivals en la cavitat oral. El paladar de la cavitat oral és d’ós, és dur en la part frontal i fibrós i més tou en la part posterior. El cel de la boca acaba per darrere, a l'altura de la faringe, en diversos plecs solts i membranosos.

� Glàndules salivals

Glàndules que segreguen saliva. La saliva és un líquid lleugerament alcalí que humiteja la boca, estova el menjar i contribueix a realitzar la digestió. Les glàndules submaxil·lars són les més grans, estan localitzades sota de la mandíbula inferior i desemboquen en l'interior de la cavitat bucal, les glàndules sublinguals es troben sota la llengua, i les paròtides estan col·locades davant

Sentits

160

de cada oïda. Les glàndules bucals també segreguen saliva i són a les galtes, a prop de la part frontal de la boca.

La saliva de la glàndula paròtide conté enzims anomenats amilases, una de les quals, coneguda com tialina, participa en la digestió dels hidrats de carboni.

Les glàndules salivals dels éssers humans, especialment la paròtida, es veuen afectades per una malaltia infecciosa específica, les anomenades galteres.

� Llengua (anatomia)

Òrgan musculós de la boca, seient principal del gust i part important en la fonació i en la masticació i deglució dels aliments. La llengua està coberta per una membrana mucosa, i s'estén des del os hioides a la part posterior de la boca cap als llavis. La cara superior, els costats i la part anterior de la cara inferior són lliures. La resta està unit a la cavitat bucal. Els músculs extrínsecs fixen la llengua a diferents punts externs i els músculs intrínsecs, que discorren de forma vertical, transversal i longitudinal, permeten molts i diversos moviments.

Sentits

161

La cara superior presenta petites excrescències que proporcionen a la llengua una textura rugosa, són les papil·les gustatives i en elles resideix el sentit del gust. El color de la llengua sol ser rosat, la qual cosa indica un bon estat de salut, quan perd color és símptoma d'algun trastorn.

Com a principal òrgan del gust, la llengua tenen papil·les gustatives que contenen els receptors gustatius i es troben disperses per tota la seva superfície. Els diferents receptors apareixen concentrats en determinades zones de la llengua, d'aquesta manera, els sabors dolç i salat són detectats en la part anterior de la llengua, el àcid o agre als costats, i l'amarg a la part posterior dorsal. A la masticació, la llengua empeny els aliments contra les dents, en la deglució, porta els aliments cap a la faringe i més tard cap al esòfag, quan la pressió que exerceix la llengua provoca el tancament de la tràquea. També contribueix, juntament amb els llavis, les dents i el paladar dur, a l'articulació de paraules i sons.

5. EL SENTIT DE L’OLFACTE

El sentit de l'olfacte forma part del nostre sistema sensorial químic, o els quimiosensors. Les cèl·lules sensorials en el nostre nas, boca i gola tenen la funció d'ajudar-nos a interpretar les olors, així com els sabors. Les molècules microscòpiques que s'alliberen al nostre voltant (pels aliments, les flors, etc.) són les que van a estimular aquestes cèl·lules sensorials. Una vegada que les cèl·lules detecten les molècules envien un missatge al nostre cervell, on l'olor és identificat.

Sentits

162

Les cèl·lules olfactives o cèl·lules nervioses de l’olfacte, són estimulades per les olors que estan al nostre voltant, com el d'una Gardènia o el del pa que és al forn. Aquestes cèl·lules nervioses es troben a la part superior de l'interior del nas i es connecten directament al cervell. El nostre sentit de l'olfacte és també influït per una cosa anomenada el sentit químic comú. Aquest sentit inclou les terminacions nervioses en els nostres ulls, nas, boca i gola, especialment en les superfícies humides. Més enllà de l'olfacte i el gust, aquestes terminacions nervioses ens ajuden a sentir altres sensacions que són estimulades per diferents substàncies i que produeixen llàgrimes als ulls al tallar una ceba o la sensació refrescant de la menta.

És una sorpresa per a moltes persones saber que els sabors es reconeixen principalment a través del sentit de l'olfacte. Juntament amb la textura, la temperatura, i les sensacions que són rebudes pel sentit químic comú, la percepció del sabor és una combinació de les olors i sabors. Sense les cèl·lules olfactives, els sabors familiars com el cafè o les taronges serien més difícils de distingir.

Sentits

163

6. EL SENTIT DEL TACTE

Com funciona el sentit del tacte

La pell és l'òrgan més gran del nostre organisme i l'òrgan de major sensibilitat tàctil.

El sentit del tacte no només es troba a les mans, és present en tota la pell que cobreix el nostre cos.

Aquest sentit és tan extens i complex que l'organisme compta amb quatre milions de receptors per percebre el dolor, 500 mil per a sentir la pressió, 150 mil per a la percepció del fred i 16 mil per la calor.

El sentit del tacte ens permet apreciar les sensacions externes del fred, calor, pressió, textura, vibració, pessigolleig, així com el pes que sostenim, la força que els nostres músculs exerceixen, etc.

Des de la vida intrauterina el fetus és capaç de respondre a estímuls tàctils com llepar el dit.

El sentit del tacte és summament important per a tot ésser humà. El sentit del tacte ens permet gaudir d'una carícia, els càlids raigs del sol, la fresca del vent, i una infinitat de sensacions agradables. A la vegada ens protegeix contra sensacions que ens poden causar dany o dolor, anomenats nociceptors.

El sentit del tacte és tan sensible que, tot i tenir els ulls tancats, podem identificar objectes, textures, temperatures, etc.

Les sensacions són percebudes per mitjà de receptors, que són els encarregats d'enviar el senyal al cervell i es troben al voltant de tot el nostre cos, distribuïts entre les diferents capes de la pell.

Els receptors cutanis es diuen corpuscle (Meissner, Ruffini, Paccini i bulbs terminals de Krause), els quals tenen diferents funcions:

� Els corpuscles de Meissner ens permeten identificar la forma i grandària dels objectes, així com diferenciar el suau del aspre.

Sentits

164

� Els corpuscles de Paccini són els que determinen el grau de pressió que sentim, ens permeten adonar-nos de la consistència i pes dels objectes i saber si són durs o tous. En alguns casos, el pes es mesura d'acord a l'esforç que ens causa aixecar un objecte. Per això es diu que el pes se sent per el "sentit muscular".

� Els corpuscles de Ruffini perceben els canvis de temperatura relacionats amb la calor. La nostra temperatura corporal normal oscil·la entre els 36 i els 37 graus. Especialment sensible a aquestes variacions és la superfície o cara dorsal de les mans.

� Els corpuscles de Krause són els encarregats de registrar la sensació de fred, que es produeix quan entrem en contacte amb un cos o un espai que està a menor temperatura que el nostre cos.

Sentits

165

Les diferents impressions del tacte són transmeses pels diferents receptors a l'escorça cerebral, específicament a la zona situada darrere de la cissura de Ronaldo.

El pèl i les ungles també formen part de la pell. El pèl no té terminacions nervioses, i no transmeten impressions al cervell. Quan ens tallem els cabells o les ungles perquè estan molt llargues, no se sent el dolor. No obstant això, les ungles i els cabells ens protegeixen el cos.

Valoració del pacient





167

1. INTRODUCCIÓ

La funció més important que s’ha de realitzar en qualsevol assistència a un accidentat és reconèixer i tractar les lesions que pateix i poden ficar en perill la seva vida i valorar d’una manera més acurada altres possibles alteracions per veure quina serà l’atenció que se li ha de donar fins l’ingrés al servei d’urgències d’un hospital.

Dur a terme aquesta valoració de forma incorrecte ens pot portar a que el pacient pateixi danys orgànics irreversibles i fins i tot la mort.

Gràcies a diversos estudis que s’han realitzat sabem que la mortalitat per traumatisme presenta una distribució força diferenciada en el temps i que podem destacar tres pics de freqüència molt evidents, i són:

1. Un primer pic de mortalitat entre els pocs segons d esprés de l’accident i els primers 2-4 minuts. En aquest primer pic, les causes són gran lesions i normalment parlem de lesions en: teixit cerebral, tronc cerebral, part superior de la medul·la espinal, el cor, l’arteria aorta o qualsevol dels altres grans vasos que tenim en el nostre cos (ex:artèria femoral).

2. Un segon pic de mortalitat que es dóna des dels mi nuts posteriors al l’accident fins a les 4-6 hores. Aquí les causes de mortalitat són: hematomes subdurals o epidurals, hemo-pneumotòrax, trencament del fetge i/o de la melsa, fractures de pelvis i lesions múltiples que provoquen una gran quantitat de pèrdua de sang de forma molt ràpida. Per superar aquest segon pic, es essencial una actuació ràpida i adequada pels equips d’Emergències. Actualment sabem que gràcies a aquest tipus d’actuació la supervivència i la posterior qualitat de vida del lesionat millora espectacularment.

3. Un tercer pic de mortalitat que es dóna des de les 24-48 hores posteriors a l’accident i dura fins les 5-6 setmane s. El motiu més freqüent de mortalitat dins d’aquest pic és degut al fracàs de diferents òrgans i/o d’infeccions que el pacient pateix mentre es troba en una Unitat de Cures Intensives (UCI)

Gràcies al coneixement d’aquests pics, els professionals d’Emergència i de Salvament han pogut observar que si treballen de forma ràpida i professional dins del segon pic, tenen la possibilitat de millorar la morbi-mortalitat dels lesionats.


168

2. HORA DAURADA

Com hem vist per aquesta distribució de la mortalitat en accidents, hi ha un segon pic en què l'actuació ràpida dels equips de salvament i emergències millora la morbi-mortalitat del lesionat.

En els estudis científics s'ha vist que aquest tipus de ferits greus veuen disminuir dràsticament la seva supervivència depenent del temps que es triga en prestar-los la 1a assistència. Així pacients amb traumatismes cranio-encefàlics (TCE) greus (escala de coma de Glasgow menor de 9) presenten supervivències del 80% quan són atesos "in situ" abans dels 15 min posteriors a l'accident (i traslladats en helicòpter a hospitals de 3r nivell). Aquesta xifra decau progressivament quan l'assistència es demora: si el retard és de 30 min la mortalitat ja és del 50%. En casos extrems, de manca d'assistència en 1 hora, només sobreviuen un 10%.

En aquest període les lesions d'òrgans interns o les fractures greus poden, per les hemorràgies contínues, portar al xoc hipovolèmic que és la causa primera de la mort dels ferits.

L'atenció i reanimació en el lloc de l'accident, la classificació acurada dels afectats, la comunicació amb un centre coordinador i el transport fins als centres sanitaris més adients, marquen la diferència en la morbi-mortalitat dels pacients greus i donen la mesura de la qualitat de l'assistència que prestem al ciutadà.

3. URGÈNCIES I EMERGÈNCIES MÈDIQUES

Arribats a aquest punt hem de fer esment de la diferencia entre el que entenem per una Urgència i una Emergència Mèdiques. En un primer moment pot donar la sensació que els dos termes són similars i que per tant vénen a dir el mateix, però amb una visió més acurada podem veure que sí existeixen diferències.

Segons un document de 1990 del Consell d'Europa una Urgència Mèdica és tota aquella situació que porta a la persona a sol·licitar assistència mèdica immediata, mentre que l'Emergència Mèdica és aquell tipus d'urgència en què existeix una situació real de perill immediat per la vida del pacient o la funció dels seus òrgans.


169

Per tant ens trobem davant una primera definició, la d'Urgència Mèdica, en que la persona malalta creu que li passa quelcom que fa necessària una atenció sanitària immediata i per tant no pot esperar rebre-la seguint els mecanismes normals que li ofereix l'Atenció Primària. Això fa que Urgència Mèdica sigui un terme desvirtuat progressivament per raons alienes a la lògica assistencial. La Urgència s'ha convertit en una atenció fora de l'horari convencional, és a dir el terme Urgència Mèdica defineix només la necessitat que creu tenir o vol tenir el pacient d'assistència immediata i no un terme que indiqui el que seria una autèntica Urgència, si ens baséssim exclusivament en criteris mèdics. Amb aquests criteris la definiríem (hi ha d’altres) com aquella situació que si no és atesa en un període aproximat de 24-48 hores pot portar alguna complicació a la persona malalta. Fixeu-vos que només es fa esment de possibles complicacions en un procés patològic i que en absolut hi ha cap referència a situacions de risc vital immediat. Les característiques definitòries de l'Emergència Mèdica l'allunyen encara més del terme Urgència.

Les característiques definitòries de l'Emergència Mèdica són:

� Brusquedat i gravetat de les situacions a atendre.

� Necessitat de realitzar l'atenció en el menor temps possible.

� Necessitat de fer aquesta atenció en l'àmbit allà on s'ha produït la demanda.

� Existència d'un pronòstic de quantitat i qualitat de vida que és condicionat per la resposta donada.

� Requeriments de recursos específics per a l'atenció en qualsevol medi, per hostil que pugui ser.

� Necessària disponibilitat de recursos qualificats, materials i humans, tots els dies de l'any i les 24 h del dia.

� Imprescindible integració de tots els recursos que intervenen.

Com podem veure per tots aquests criteris, l'organització que estaria en millors condicions de portar a terme d'una manera integral l'atenció en cas d'una


170

emergència seria un cos de bombers, ja que els seus mitjans són els que més s'apropen als requeriments que calen per fer una atenció integral.

4. PAS

En tota actuació que impliqui un risc s'ha de seguir un procediment de seguretat i autoprotecció que es resumeix en l'acrònim PAS (Protegir, Alertar, Socórrer) i que per tant també és de rigor aplicar en cas d'atenció a persones ferides o malaltes.

Recepció de l'alarma. Destinació de recursos

El temps d'avís i per tant també el temps de resposta i d'arribada dels equips d'intervenció a un sinistre condiciona la morbi-mortalitat de les persones afectades. És per això summament important que existeixi un número únic d'avís de fàcil accés a la població que permeti que la resposta que es doni a la sol·licitud d'ajut sigui integral (amb un únic avís s'activen tots els estaments implicats en la resolució de l'emergència), simultània (tots aquells que intervenen són activats alhora) i coordinada (tots tenen informació de tots).

La Unió Europea ha legislat al respecte, creant en tot el seu territori el número telefònic d’Emergències 112. En qualsevol país europeu trucant al 112 s’atén la demanda del ciutadà tant en problemes de Seguretat Pública, Assistència Sanitària o altres tipus d’Emergència (Bombers)

Qui fa la recepció de l'alarma ha de requerir de qui truca un seguit de dades fonamentals:

� Dades de la persona que truca: nom, telèfon de contacte.

� Localització del sinistre: adreça exacta, punt quilomètric, sentit de la circulació, accés més proper.

� Tipus de sinistre: accident de trànsit, incendi, explosió, esfondrament, accident de muntanya, accident laboral.

� Persones afectades: nombre de ferits, gravetat o no, atrapats o no.

� Primeres mesures que s'han adoptat.

Al mateix temps qui rep la informació ha de ser capaç de donar consells per telèfon a qui és en el lloc fins que arribin els equips d'intervenció.


171

Amb tota la informació recollida amb la trucada d'avís es podrà decidir quina serà la composició del tren de sortida, que com a mínim hauria de constar de: vehicle autobomba, furgó de salvaments i ambulància medicalitzada, quan parlem d'un accident de trànsit.

Protegir. Avaluació de l'escena

Els bombers que actuen en un sinistre han de tenir com a premissa bàsica preservar la seva pròpia seguretat ("Els herois morts no salven vides"), la dels ferits i la de la resta del personal que també hi està actuant.

Per això es fa necessari portar a terme les accions següents:

� Protecció personal del bomber amb: equip d'intervenció complet, guants d’exploració mèdica (làtex, nitril,…) per sota dels guants d'intervenció, equip respiratori quan les circumstàncies d'agressivitat del medi així ho aconsellin.

� Senyalització de la zona d'intervenció

� Eliminació de l'agent causant del sinistre: retirar d'atmosferes tòxiques, apagar possibles incendis, tallar el subministrament elèctric...

� Assegurar l'estabilitat en situacions precàries: cotxes propers a barrancs, a ponts...

Alertar

No serveix de res començar una actuació sobre una víctima que requereixi una atenció continuada (Suport Vital, control d'un xocat...), si en el lloc no hi ha un equip que pugui seguir el tractament o no s'espera la seva arribada. Per tant és absolutament necessari donar informació al més aviat possible del desenvolupament del servei i sobretot quan es farà imprescindible que en el lloc arribin altres mitjans que els que ja hi són. Per tant s'ha de donar informació ràpidament al Parc o al Control Central de quina és la situació exacta i de si calen més mitjans.

Socórrer

L'atenció a les víctimes es desenvolupa al llarg de tot el tema.


172

5. SIGNES I SÍMPTOMES

En aquest tema parlarem de quins són els passos a seguir en la valoració del pacient en el lloc de l'accident. La valoració s'ha de fer en un ordre determinat, sistematitzant correctament tots els passos i seguint-los estrictament en tots els casos sense excepció.

Abans de passar a descriure quins són aquests passos, és necessari explicar un seguit de conceptes que ens aclariran de què estem parlant en cada moment.

Símptoma

El primer d'aquests conceptes a especificar és el de símptoma clínic. Un símptoma és tota aquella manifestació de malestar que refereix el malalt, però que no podem mesurar. És per tant un concepte subjectiu: el dolor, el mareig o les nàusees.

Signe

Pel contrari, un signe és tot allò que pot presentar un malalt i que és objectivable per qui l'explora. Els signes clínics que ens seran útils en l'avaluació del pacient són:

� Pols

El pols és l'ona de pressió que es produeix amb la contracció cardíaca i que les artèries transmeten per la paret gràcies a la seva estructura muscular (i per tant gràcies a l'elasticitat) que tenen. El pols és el reflex fidedigne del ritme cardíac.

Parlarem de taquicàrdia quan ens trobem amb freqüències cardíaques elevades (aproximadament per sobre de 100 x') i de bradicàrdia quan la freqüència cardíaca estigui disminuïda (aproximadament per sota de 50 x'). El pols s'evidencia per palpació en aquelle artèries més properes a la pell i la seva percepció millora en els punts en què, a més, l'artèria és també veïna a una estructura òssia. De tots els punts de palpació arterial a la pràctica se n'utilitzen dos: radial i carotidi; en menor mesura també es fa servir, per detectar el pols, el punt de palpació femoral.


173

El pols carotidi és el més precís, ja que a més d'estar més proper al cor la seva disposició anatòmica fa que, en el cas de la caròtida esquerra, es trobi en línia recta respecta de la sortida del cor per l’artèria aorta. Si el pacient presenta un quadre en què el batec cardíac és molt dèbil aquest no es detectarà a l’artèria radial, però sí a la caròtida. Per tant quan només siguem capaços de detectar el pols carotidi ja tindrem una informació molt útil respecte a la gravetat de la situació. El pols carotidi es troba per davant del múscul esterno-clido-mastoïdal a la part mitja del coll i s'ha de tenir cura de no intentar palpar mai el pols en les dues artèries caròtides alhora ja que això pot donar alteracions del ritme cardíac. Un pols dèbil i ràpid pot indicar un quadre de xoc, mentre que un pols també ràpid però fort voldrà dir molts cops que el ferit manifesta un grau d’angoixa o por a conseqüència del sinistre.

El pols ha de ser regular. Una arítmia (la manca d'aquesta regularitat), indica un problema cardíac que normalment serà greu.

� Respiració

La respiració normal es realitza fàcilment, sense dolor, sense soroll i sense esforç. Qualsevol canvi evident en aquestes característiques ens indicarà una patologia.

La respiració superficial i ràpida s'associa freqüentment als estats de xoc, mentre que la profunda, sorollosa i amb dificultat podrà voler dir que ens trobem davant d'una obstrucció parcial de la via aèria o d'una malaltia pulmonar.

L'augment de la freqüència respiratòria s'anomena taquipnea, mentre que parlarem de bradipnea quan el pacient presenti una disminució de la mateixa.


174

Quan ens trobem davant d'un augment del treball respiratori (taquipnea amb augment de la profunditat de la inspiració, obertura de les aletes nasals i contracció de la musculatura accessòria) juntament amb sensació subjectiva d'ofec, parlem de dispnea

Junt amb les alteracions del ritme respiratori poden haver altres manifestacions com ara la producció d'esputs. Aquests aniran acompanyats de sang quan hi hagi una lesió de la via aèria.

Els esputs poden ser escumosos quan ens trobem davant d'un pacient en fallida cardíaca.

� Tensió arterial

La tensió arterial (TA) és la pressió que existeix a l'interior de les artèries. Està determinada per la força amb què el cor impulsa la sang a la sortida del ventricle esquerre. El sistema arterial és tancat i connectat a una bomba que impulsa un volum de sang que és sempre el mateix, pel seu interior. Variacions de la TA indicaran, per tant, o bé una fallida de la bomba o una alteració en la capacitat de les artèries o una alteració en el volum de sang circulant.

Els canvis que presenta la TA, malgrat donen informació de primera mà de quin és l'estat del sistema cardiovascular, no són tan ràpids com poden ser-ho els del pols, ja que el cos té uns sistemes compensatoris per mantenir la TA dins uns límits per permetre que la sang arribi a tots els territoris.

� Temperatura

La temperatura corporal normal és de 37º C. El manteniment d'aquesta es realitza per sistemes ubicats en el SNC i es fa mitjançant la pell i la respiració.

� Coloració de la pell

La coloració de la pell és determinada fonamentalment per la presència de sang en els capil·lars subcutanis.


175

La pell pot presentar una coloració vermella quan hi ha: TA elevada, hipertèrmies i certes intoxicacions com la produïda pel monòxid de carboni.

Una pell pàl·lida indica una circulació insuficient en els capil·lars subcutanis i per tant ens dóna idea de si s'està produint una redistribució del volum circulant. Això pot passar en estats de xoc, en hipotèrmies i en situacions de pànic.

La pell pot presentar una coloració blavosa, s'anomena cianosi, quan l'oxigenació no és bona (la sang és vermella perquè l'hemoglobina, què és l'encarregada de transportar l'O2 dins els glòbuls vermells, pren aquest color quan transporta O2 i es torna blava quan transporta CO2 ).

La pell es comença a tornar cianòtica per les puntes dels dits, els llavis i les orelles.

Per últim la pell pot presentar també una coloració groguenca, anomenada icterícia (més evident en les mucoses), quan hi ha certs trastorns hepàtics.

� Reompliment capil·lar

És la capacitat per reomplir els capil·lars quan s’han buidat per pressió digital. Habitualment aquesta prova es fa en el llit unguial: es comprimeix una ungla i s'observa quan, després que ha quedat pàl·lida, torna a la seva coloració anterior. Temps superiors a 2 segons indiquen compromís circulatori.

� Nivell de consciència

Una persona amb un estat de consciència normal està alerta, orientat (sap el dia que és, on es troba, el seu nom, on viu...) i respon als estímuls verbals i físics. Qualsevol canvi significa una malaltia o una lesió. Existeixen molts sistemes per avaluar l'estat de consciència d'un pacient.

El més senzill i més utilitzat universalment és l'escala de coma de Glasgow, que s'estudiarà més endavant.


176

� Mida pupil·lar

Les pupil·les tenen una mida i un contorn regular amb simetria entre ambdues en situació normal. La mida dependrà de l'estímul lluminós a què estigui sotmès l'ull. Quan la intensitat lumínica és baixa les pupil·les es dilaten (midriasi) per permetre que a la retina li arribi el màxim de llum possible. Quan la intensitat lumínica és alta les pupil·les tenen un diàmetre reduït (miosi) per impedir que l'excés de llum saturi les cèl·lules de la retina.

Quan les pupil·les no reaccionen a la llum, aquesta reacció és lenta o ho fan asimètricament estem davant d'una situació de patiment de les cèl·lules nervioses, ja que la connexió entre les pupil·les i el SNC és molt directa i ràpida.

� Mobilitat

La manca de mobilitat voluntària d'una persona conscient (paràlisi), denota una lesió si apareix just després d'un traumatisme. També pot denotar una malaltia (com ara un accident vascular cerebral) quan apareix sense causa externa evident.

� Reacció enfront el dolor

Quan una persona és sotmesa a un estímul físic o químic respon amb un mecanisme de retirada, una expressió verbal o una manifestació facial. Quan això no és així (la situació és diu anestèsia) ens trobem davant una lesió en el SN fins que no es demostri el contrari. També poden existir situacions lesives en què la sensibilitat no estigui abolida, però sí alterada. El pacient manifestarà sensacions de formigueig (parestèsies). Per últim hi ha casos en que el pacient no manifesta dolor i que no impliquen lesió, com ara quadres d'histèria, impressions emocionals fortes o intoxicacions etíliques o per drogues.

Habitualment l'anestèsia i la paràlisi es presenten conjuntament, però no sempre és així.


177

6. VALORACIÓ PRIMÀRIA

La valoració primària serveix per identificar amb rapidesa les lesions possiblement mortals més immediates per poder-les tractar amb la màxima prioritat seguint un ordre estricte:

� Via aèria

� Respiració

� Circulació

� Estat neurològic

Manteniment de la via aèria i de la respiració

S'ha de fer mantenint el control de la columna vertebral.

El primer pas és assegurar-se que el pacient respira, posteriorment es fa neteja de cavitat oral de possibles cossos estranys i, si se'n disposa, s'administrarà 02.

Evidentment quan el pacient no respiri s'iniciaran les maniobres de RCP.


178

Circulació

Els passos són (per aquest mateix ordre):

� Pols �S'han de controlar les característiques del pols: central (carotidi o femoral) o perifèric(radial).

� Identificació de possibles sagnats i d'un xoc hipovolèmic �Si hi ha sagnats aquests es controlaran tal i com s'explicarà en el tema corresponent. El mateix caldrà fer davant de la sospita de xoc.

� Reompliment capil·lar

Estat neurològic

� Estat de les pupil·les

� Escala de coma de Glasgow

� Valoració de la mobilitat i sensibilitat

7. CONTROL DEL SIGNES VITALS I INTERROGATORI

Pols

Es valorarà la freqüència, intensitat, ritme i lloc on és perceptible.

Respiració

És important observar els moviments de la cavitat toràcica tant per avaluar el tipus i freqüència de la respiració com per evidenciar possibles lesions toràciques. També s'avalua una possible cianosi. Quan la freqüència respiratòria sigui superior a 20 x' s’ha de pensar que ens trobem davant un possible compromís respiratori.


179

Tensió arterial

És important conèixer quina és la TA d'un pacient, ja que els canvis posteriors que hi puguin haver-hi ens donaran una aproximació molt valuosa de com està evolucionant. Per tant si es disposa de l'aparell per mesurar la tensió i es coneix la tècnica per mesurar-la, en aquesta fase cal fer-ho.

Interrogatori del pacient

Si el pacient està conscient s'ha d'interrogar sobre què és el que li fa mal, si recorda les causes del accident i sobre possibles patologies: si té alguna malaltia crònica, si pren medicació i si té al·lèrgies. També és important poder parlar amb algun acompanyant quan el pacient està inconscient.

8. VALORACIÓ SECUNDÀRIA

Quan s'han realitzat tots els passos anteriors s'inicia la revisió secundària. És un examen físic ràpid però complet per identificar tantes lesions com sigui possible. S'inicia pel cap i finalitza als peus passant per totes les parts del cos, observant i palpant minuciosament. Si el pacient està conscient abans parlarem amb ell per explicar-li el que farem. Sempre que les condicions ambientals ho permetin (intimitat, temperatura...) s'ha de fer amb el pacient despullat.

Cap

Es busquen lesions i laceracions al cuir cabellut palpant per descobrir deformitats i depressions cranials. Es valora l'estat de les parpelles i els globus oculars tornant a controlar l'estat de les pupil·les i retirant lents de contacte si el pacient en porta. S'observen els oïdes per descartar otorràgies (sortida de sang pel conducte auditiu extern) o sortida de líquid cèfalo-raquidi (LCR), cal descartar epistaxi (hemorràgia nasal) o sortida de líquid cèfalo-raquidi també pel nas. S'ha de descartar presència d'hematomes periorbitaris que indicarien, junt amb els signes anteriors, possibles fractures de crani. Es revisa la cavitat oral novament i es palpa la mandíbula per descartar-hi fractures.


180

Coll i columna cervical

Es palpa la columna cervical buscant deformitats i zones doloroses. S'ha de tenir com a norma bàsica la premissa què: qualsevol malalt traumàtic té una lesió de la columna cervical fins que a l'hospital no es demostri el contrari.

Tòrax

Es revisa el tòrax mirant que els moviments siguin simètrics en els dos hemitòrax i no hagi discordança en el temps. S'ha de palpar la graella costal i les clavícules buscant possibles fractures i descartar la presència d'emfisema subcutani (la pell crepita en palpar-la) que indicaria l'existència d'un pneumotòrax. S'han de comprovar les vibracions vocals: en fer parlar al pacient amb les mans recolzades a la paret toràcica s'ha de percebre com vibra d'una manera simètrica (això s'aconsegueix si es fa que el ferit digui paraules amb molta sonoritat, com ara "33" o "carretera"), si no hi ha simetria podria indicar la presència d'un pneumotòrax. Es descarten ferides obertes. Es palpa curosament, sense mobilitzar al ferit, la columna dorsal buscant punts dolorosos o deformitats.

Abdomen

S'han de descartar distensions, deformitats o ferides obertes amb evisceracions. S'ha de palpar la totalitat de la paret abdominal buscant zones doloroses o resistència de la paret: si hi ha patologia abdominal la musculatura es contrau i es palpa molt dura.


181

També s'ha d'explorar la zona genital i rectal buscant lesions i hemorràgies. S'utilitza la mateixa sistemàtica que en el tòrax per descartar lesions a la columna lumbar.

Pelvis

La pelvis s'explora per palpació des de dalt de les crestes ilíaques pressionant-les per buscar asimetries, crepitació, dolor o inestabilitat. Després es palpa lateralment fent pressió per mirar de trobar-hi els mateixos signes.

Extremitats

No només es descarta la presència de fractures o hemorràgies, s'han de palpar els polsos per constatar una bona circulació.


182

Estat neurològic

Es torna a valorar l'estat de consciència mitjançant l'escala de coma de Glasgow i si el nivell de consciència ho permet, s'explorarà la força fent que el pacient mogui les extremitats i amb les seves mans ens estrenyi les nostres i la sensibilitat pessigant-lo lleugerament per descartar lesions medul·lars.

Tan important com explorar i tractar el pacient és transmetre tota la informació posteriorment del que s'ha vist i el que s'ha fet, per això és molt útil poder anotar-ho tot correctament tenint en compte que el més important és l'evolució dels signes vitals i de l'estat neurològic des d'un primer moment.

COMA: ESCALA DE GLASGOW

Concepte Tipus Punts

OBERTURA OCULAR

� Espontània � Estímul verbal � Estímul dolorós � Absent

4 3 2 1

RESPOSTA VERBAL

� Orientat � Conversa confusa � Paraules inadequades � Incomprensible � Absent

5 4 3 2 1

RESPOSTA MOTORA

� Obeeix ordres � Localitza el dolor � Flexió al dolor � Decorticació � Descerebració � Absent

6 5 4 3 2 1

Ressuscitació cardiopulmonar amb desfibril·lador extern automàtic





184

Aquests tema serà explicat a partir de l’Edició Catalana del Manual del Curs de practicants de RCP amb DEA, sent una publicació que ha sigut traduïda del Manual de Ressuscitació Cardiopulmonar amb Desfibril·lació Externa Automàtica original (ISBN9789079157266).

Hem volgut transcriure aquest manual al nostre temari per poder assegurar una titulació de més als nostres alumnes, i d’aquesta manera cursa legalment l’obtenció del Carnet del DEA de l’Europan Resuscitation Council (ERC).

1. INTRODUCCIÓ

L’aprenentatge de la ressuscitació cardiopulmonar (RCP) és un procés interactiu que precisa coneixements i habilitats. Amb l’autoaprenentatge es pot obtenir part d’aquests coneixements i habilitats. En els cursos de Ressuscitació Cardiopulmonar (RCP) amb Desfibril·lació Externa Automàtica (DEA) de l’Europan Resuscitation Council (ERC) uns instructors acreditats el guiaran i l’ajudaran durant el procés d’aprenentatge.

Els aparells de DEA estan àmpliament difosos per tota Europa. Aquest curs està basat en la realització de RCP amb integració del DEA. Si no es té un DEA a l’abast cal començar RCP i esperar al SEM/equip d’emergències.

Què és la ressuscitació cardiopulmonar (RCP)?

� A Europa, cada any, milers d’homes i dones pateixen un col·lapse i moren per un atac de cor. Sovint la seva mort es podria haver evitat si s’hagués practicat immediatament la ressuscitació cardiopulmonar (RCP). La RCP consisteix en dues accions principals: la compressió del tòrax (per fer que la sang flueixi) i la respiració de suport (per introduir oxigen als pulmons).

� La RCP pot evitar el dany dels òrgans vitals, com ara el cervell i el cor.

� A la majoria dels casos, la RCP sola no tornarà a fer funcionar el cor. Malgrat això, la RCP practicada correctament (sobretot la compressió


185

toràcica) fa més probable que els intents posteriors de desfibril·lació siguin efectius.

Què és un DEA?

Quan el cor s’atura de forma sobtada (aturada cardíaca), sovint la causa és haver passat a un ritme caòtic que es coneix amb el nom de “fibril·lació ventricular”. Un desfibril·lador extern automàtic (DEA) és un aparell que administra una descàrrega elèctrica controlada al cor per interrompre la fibril·lació ventricular i restablir la funció cardíaca.

� Quan hagi completat el curs de RCP amb DEA, vostè serà capaç d’utilitzar amb seguretat un DEA

� Al mercat hi ha diversos tipus de DEA, però els principis de funcionament són idèntics. El senyal elèctric generat pel cor és detectat pel DEA mitjançant dos elèctrodes autoadhesius. Quan està indicat una descàrrega, aquesta s’administra a la víctima a través dels mateixos elèctrodes del DEA.

� La col·locació correcta dels elèctrodes del DEA és important per garantir la interpretació precisa del ritme per part de l’aparell i la posterior administració de la descàrrega. Observi amb cura els dibuixos que hi ha als elèctrodes del DEA i enganxi’ls en la posició adequada.

L’instructor del curs pot contestar a totes les preguntes relatives a la desfibril·lació practicada per persones que no siguin metges que vostè puguin plantejar-li.


186

Per valorar a una víctima inconscient és imperatiu seguir la següent

seqüència.

ACOSTI’S DE FORMA SEGURA

COMPROVI LA RESPOSTA

CRIDI DEMANANT AJUDA

OBRI LA VIA AÈRIA

COMPROVI LA RESPIRACIÓ

TÉ UN DEA A L’ABAST?

SI NO

30 COMPRESSIONS TORÀCIQUES

2 RESPIRACIONS DE SUPORT

POSI EN MARXA EL DEA

SEGUEIXI LES INSTRUCCIONS DE VEU

TRUQUI AL 112


187

La cadena de la supervivència

Aconseguir salvar una vida implica una seqüència de passos. Cada pas influeix en la supervivència. Els passos són coneguts habitualment com les anelles de la “Cadena de la supervivència”.

Reconeixement precoç i demanda d’ajuda per prevenir l’aturada cardíaca

S’hauria de sospitar un atac de cor quan una víctima té un dolor molt intens al mig del pit, que no desapareix amb el repòs. El dolor es pot escampar cap al braç, la mandíbula o el coll. Sovint la víctima també diu que es troba malament, que se sent feble i marejada, i pot suar copiosament.

Si vostè sospita que es tracta d’un atac de cor o bé si es produeix una aturada cardíaca, hauria de trucar immediatament demanant una ambulància. El número de telèfon únic d’emergències als països de la Unió Europea és el 112

RCP precoç per guanyar temps.

Si es produeix una aturada cardíaca (el cor s’atura), el fet d’iniciar ràpidament les compressions toràciques i les respiracions de suport (el que hom coneix amb el nom de ressuscitació cardiopulmonar) pot doblar les possibilitats de supervivència de la víctima.


188

Desfibril·lació precoç per reiniciar el cor.

En molts casos d’aturada cardíaca el cor deixa de bategar de forma efectiva per una alteració elèctrica anomenada fibril·lació ventricular (FV). L’únic tractament efectiu de la FV és l’administració d’una descàrrega elèctrica (desfibril·lació).

La possibilitat de que la desfibril·lació tingui èxit es redueix gairebé un 10% cada minut després de la col·lapsem, a menys que es practiqui una RCP efectiva.

L’ús del DEA fa possible la desfibril·lació per part de persones encara que no siguin metges.

Cures post-ressuscitació per restaurar la qualitat de vida

Després d’una ressuscitació amb èxit els reanimadors poden augmentar les possibilitats de recuperació.

Per a la persona que no té coneixements mèdics això pot incloure la col·laboració d’una persona inconscient en la posició lateral de seguretat.

Els professionals sanitaris poden utilitzar tècniques avançades per millorar la recuperació.


189

2. RESSUSCITACIÓ CARDIOPULMONAR (RCP)

Els dos elements principals de la ressuscitació cardiopulmonar són:

Els passos ha seguir són alhora de realitzar la RCP són:

1. Acosti’s de forma segura Acosti’s a la víctima amb precaució, assegurant-se que no hi ha cap perill per a vostè, per a la víctima, o per a qualsevol espectador.

Tingui en compte els perills de l’electricitat, el gas, el trànsit, els materials d’enderroc, etc.


190

2. Comprovi la resposta Sacsegi la víctima amb cura per les espatlles i pregunti-li amb veu forta : “Es troba bé?”

Si no respon, cridi demanant ajuda

3. Cridi demanant ajuda Si hi ha algú més amb vostè demani-li que es quedi al seu costat, doncs podria necessitar la seva ajuda.

Si està sol, cridi amb força per intentar atraure l’atenció, però no se separi de la víctima.


191

4. Obri la via aèria En una víctima inconscient la llengua pot caure enrere i bloquejar la via aèria.

La via aèria es pot obrir fent bascular el cap enrere i aixecant el mentó, fet que desplaça la llengua cap endavant, allunyant-la de la paret posterior de la gola.

� Posi a la víctima ajaguda d’esquena. Col·loqui un mà damunt el front i faci bascular amb suavitat el cap enrere.

� Aixequi el mentó utilitzant la punta de dos dits de la seva altra mà.

� Aquestes dues accions combinades obriran la via aèria.

5. Comprovi la respiració Mantenint oberta la via aèria, comprovi si la víctima respira amb normalitat:

� Miri si hi ha moviments del tòrax

� Escolti prop de la boca per si sent sorolls respiratoris

� Senti l’impacte de la respiració a la seva galta


192

Miri, escolti i senti durant 10 segons com a màxim abans de decidir que la víctima no respira amb normalitat.

Respiració anormal �� Durant els minuts immediatament posteriors a una aturada cardíaca, pot ser que una víctima gairebé no respiri, o bé que faci uns moviments respiratoris infreqüents, sorollosos i semblants a boquejades.

No es confongui amb la respiració normal.

6. Truqui al 112 Si la víctima no respon i no respira amb normalitat:

� Vostè està sol:

� Truqui al 112 per demanar una ambulància (si cal, separi’s breument de la víctima)

� Aconsegueixi un DEA tan aviat com pugui (si en té un a l’abast)


193

� Hi ha algú més amb vostè:

� Enviï’l a trucar al 112

� Demana-li que porti un DEA immediatament (si en té un a l’abast), mentre vostè comença la RCP

La persona que fa la trucada hauria d’indicar clarament el seu nom, el lloc on s’ha produït l’incident i que la víctima està en aturada cardíaca.

1. Si no té un DEA a l’abast, comenci RCP

� Faci compressions toràciques:

� Col·loqui a la víctima de panxa enlaire, damunt d’una superfície ferma.

� Deprimeixi de forma rítmica l’estèrnum en direcció a la columna vertebral.

� La freqüència de compressió ha de ser com a mínim de 100 per minut però no més de 120 per minut.


194

� Col·loqui el taló de la seva mà al centre del pit

� Col·loqui el taló de l’altre mà al damunt i entrellaci els dits.

� Amb els colzes estesos i rígids, aixequi les espatlles fins que estiguin directament damunt del pit de la víctima


195

� Deprimeixi l’estèrnum 5 – 6 cm

� A continuació relaxi totalment la pressió, però sense perdre el contacte amb el pit de la víctima.

� Faci 30 compressions toràciques.

� Li podria ser útil comptar en veu alta.

� Comenci les respiracions de suport:

La compressió toràcica s’hauria de combinar preferiblement amb respiracions de suport. Després de 30 compressions faci 2 respiracions de suport.

� Mantingui la via aèria oberta (faci bascular el cap i aixequi el mentó), i utilitzi els dits de la mà que fa bascular el cap per pinçar el nas i tancar-lo. Amb l’altre mà mantingui el mentó aixecat i deixi que la boca s’obri.


196

� Agafi aire amb normalitat i col·loqui els llavis ben ajustats al voltant de la boca de la víctima. Tregui l’aire insuflant-lo amb fermesa dins de la víctima durant 1 segon, aproximadament. Observi el perfil del pit de la víctima per veure si puja amb cada respiració.

Cada respiració hauria de ser suficient per fer que el pit de la víctima pugui com en una respiració normal.

� Mantenint el cap basculat i el mentó elevat, separi la seva boca de la víctima i deixi que el pit baixi a mesura que l’aire surti del seu interior. Mantenint el cap basculat i el mentó elevat, separi la seva boca de la víctima i deixi que el pit baixi a mesura que l’aire surti del seu interior


197

Agafi aire altre cop i repeteixi les accions, fent un total de 2 respiracions de suport.

Si la respiració de suport inicial no fa que el pit pugui com en una respiració normal, llavors, abans d’un nou intent:

� Examini la boca de la víctima i extregui qualsevol obstrucció visible

� Comprovi altra vegada que la basculació del cap i l’elevació del mentó són adequades.

Segueixi combinant 30 compressions toràciques amb 2 respiracions de suport. Aturis només si:

1. Algun professional se’n fa càrrec

2. Vostè esta físicament esgotat

3. La víctima comença a respirar amb normalitat

No interrompi les compressions toràciques per altres raons.

Si no és capaç de fer les respiracions de suport o no vol fer-les, faci només compressions toràciques. Si només es fan compressions toràciques, haurien de ser contínues, a una freqüència de com a mínim 100 per minut però no més de 120 per minut, amb una profunditat de com a mínim 5 cm però no més de 6 cm.

7. Si té un DEA a l’abast

1. Posi en marxa el DEA

� Alguns DEA es posaran en marxa de forma autonòmica quan obri la tapa. En altres aparells cal que premi el botó ON.

� Si hi ha un altre reanimador, deixi que faci les compressions toràciques i les respiracions de suport mentre vostè posa en marxa el DEA.

� Tregui la roba del pit de la víctima.


198

2. Tregui els elèctrodes

� Extregui els elèctrodes del seu embalatge

� L’embolcall mostra sovint la posició correcta dels elèctrodes al pit. En molts casos, la posició s’indica també als mateixos elèctrodes.

3. Col·loqui els primers elèctrodes

� Un dels elèctrodes de desfibril·lació s’hauria de fixar sota l’aixella esquerra.


199

4. Col·loqui el segon elèctrode

� L’altre elèctrode s’hauria de fixar per sota de la clavícula dreta i a prop de l’estèrnum.

5. Que ningú toqui la víctima

� Que ningú toqui la víctima durant l’anàlisi

� Asseguri’s que ningú toca la víctima mentre el DEA està analitzant el ritme cardíac.


200

6. Administri la descàrrega

� Si està indicat administrar una descàrrega:

o Asseguri’s que ningú toca la víctima

o Premi el botó de descàrrega com se li indica.

7. Comenci la RCP

� Segueixi les instruccions de veu del DEA


201

� Si el DEA li indica que comenci la RCP, comenci immediatament les compressions toràciques i les respiracions de suport.

� Si en qualsevol moment la víctima comença a respirar normalment, ATURI LA RCP, però deixi els elèctrodes enganxats al pit. Si la víctima segueix estant inconscient giri-la a la posició lateral de seguretat.

3.REINICIÏ LA RCP AMB EL DEA

Ara pot valorar una víctima inconscient i realitzar RCP amb un DEA.

ACOSTI’S DE FORMA SEGURA

COMPROVI LA RESPOSTA

CRIDI DEMANANT AJUDA

OBRI LA VIA AÈRIA

COMPROVI LA RESPIRACIÓ


202

4.DETALLS IMPORTANTS QUAN S’UTILITZA UN DEA

� Humitat al pit

� Algunes víctimes poden tenir el pit humit, per exemple per la suor o després d’haver estat rescatades de l’aigua. Eixugui ràpidament el pit abans d’enganxar-hi els elèctrodes del DEA

� Pèl al pit

� Només en rares ocasions el pèl del pit provocarà problemes d’adherència dels elèctrodes del DEA. En aquests casos pot ser necessari afaitar o tallar el pèl per aconseguir un contacte adequat. No afaiti de forma rutinària ja que malgasta un temps molt valuós.

� Marcapassos

� Algunes víctimes porten implantat un marcapassos. Habitualment són visibles sota la pell del pit, per sota de la clavícula. Asseguri’s


203

que els elèctrodes del DEA no queden col·locats damunt del marcapassos, sinó al costat o per sota.

� Joies

� Retiri qualsevol joia metàl·lica que pogués entrar en contacte amb els elèctrodes del DEA. Els elèctrodes s’haurien de col·locar lluny de les joies que no es puguin treure, incloent les que s’utilitzen com a pírcings.

� Embenats

� Retiri qualsevol embenat o altre tipus de material enganxat a la pell de la víctima per garantir un bon contacte dels elèctrodes del DEA. Algunes víctimes poden dur “pegats” de medicació enganxats al pit. S’han de retirar, doncs poden provocar guspires o cremades durant la desfibril·lació.

5.QÜESTIONS DE SEGURETAT QUAN S’UTILITZA UN DEA

� Seguretat del reanimador

� No toqui la víctima durant l’anàlisi, la càrrega o l’administració de la descàrrega. Si es toca la víctima durant l’anàlisi es poden provocar moviments que interfereixin sobre el reconeixement del ritme de la víctima i es pot retardar l’administració d’una descàrrega.

� Seguretat dels espectadors

� Asseguri’s que l’entorn és segur. Durant l’anàlisi, la càrrega i sobretot durant l’administració de la descàrrega, asseguri’s que ningú toca la víctima o el seu entorn immediat (per exemple un llit). Cridi “Aparteu-vos” i comprovi visualment que ningú està en contacte amb la víctima.

Porti amb el DEA:

� Una tovallola petita / mocadors de paper

� Una maquineta d’afaitar

� Una màscara facial

� Uns guants de protecció


204

6.POSICIÓ LATERAL DE SEGURETAT

Si en valorar a la víctima:

� Respon: deixi-la com l’ha trobat, intenti esbrinar quin problema ha tingut i torni a avaluar-la regularment.

� Està inconscient però respirant amb normalitat; col·loqui-la en posició lateral de seguretat.

La posició lateral de seguretat mantindrà la via aèria lliure en qualsevol víctima inconscient que respiri amb normalitat. Això evita que la llengua bloquegi la via aèria i permet drenar cap enfora els líquids de la boca.

� Si en porta, tregui les ulleres a la víctima

� Agenolli’s al costat de la víctima i asseguri’s que ambdues cames estan alineades.

� Col·loqui el braç més proper a vostè en angle recte amb el cos, amb el colze flexionat i el palmell de la mà mirant amunt.

� Creui el braç més allunyat per damunt del pit, i mantingui el dors de la mà en contacte amb la galta de la víctima que està més a prop de vostè.


205

� Amb l’altra mà, agafi la cama més llunyana per damunt del genoll o estili-la cap amunt, deixant que el peu toqui el terra.

� Mantenint la seva mà fent pressió contra la galta, tibi la cama més allunyada per fer que la víctima rodoli de costat cap on és vostè.

� Ajusti la cama situada al damunt, de manera que tant l’anca com el genoll estiguin doblegats en angle recte.

� Basculi el cap enrere per assegurar-se que la via aèria queda oberta.

� Ajusti la mà sota la galta, si fos necessari, per mantenir el cap basculat enrere.

� Comprovi la respiració amb regularitat.


206

7.TRANSMISSIÓ DE MALALTIES

A algunes persones els preocupa la possibilitat de transmissió d’una malaltia durant un intent de ressuscitació. No obstant, malgrat la freqüència amb que es practica la RCP, no s’ha enregistrat ni un sol cas de transmissió ni del virus de l’hepatitis B ni del virus de la immunodeficiència humana (VIH) com a conseqüència de la pràctica de respiracions de suport.

El risc de transmissió de malalties augmenta si la sang infectada entra en contacte amb la pell no intacta. Durant la ressuscitació, intenti evitar el contacte amb la sang, i amb qualsevol fluid com ara l’esput, les secrecions nasals, la suor, les llàgrimes o el vòmit. L’aparell més utilitzat per aconseguir això és la “màscara facial”. Un mocador es inefectiu, i fins i tot pot augmentar el pas de material infecciós.

8.NENS

Els nens poden ser ressuscitats amb èxit utilitzant la seqüencia dels adults, amb l’única diferència que el pit s’hauria de comprimir aproximadament en un terç de la seva profunditat.

El DEA estàndard són adequats per als nens de més de 8 anys. En nens d’edat compresa entre 1 i 8 anys, s’haurien d’utilitzar elèctrodes especials (pediàtrics) o bé, si és possible, ajustar l’aparell a la modalitat “pediàtrica”. Si tot això no fos possible, s’hauria d’utilitzar el DEA que es tingui a l’abast. Només s’hauria d’utilitzar un DEA en nens menors d’un any si el fabricant indica clarament que l’aparell és adequat per ser utilitzat en aquest grup d’edat. S’hauria d’utilitzar seguint les instruccions del fabricant; això implicarà amb quasi total seguretat l’ús d’elèctrodes pediàtrics especials.


207

Escala de coma o de Glasgow





209

L'Escala de Glasgow és un component integral de l'assessorament de l'estat neurològic en els pacients amb trauma. Fa una aproximació objectiva de l'estat del nivell de consciència.

El 1970 l'institut nacional de la salut d'USA, va iniciar un estudi sobre la valoració de l'estat de consciència dels pacients amb trauma. El 1974, es va conèixer la primera versió coneguda com "Index Coma" que més tard va evolucionar i es va convertir en l'escala de Glasgow buscant així un llenguatge comú per a determinar un informe neurològic general.

Finalment Teasdale i Jennette introdueixen l'escala de Glasgow a la pràctica.

Es valora principalment:

1. L’OBERTURA OCULAR

2. LA RESPOSTA VERBAL

3. LA RESPOSTA MOTORA

L’Escala de Glasgow redueix al mínim la interpretació subjectiva d’allò que s’observa, es fonamenta en la descripció objectiva de les característiques del malalt.

El nivell de consciència del pacient s’obté sumant la millor puntuació de cada un dels tres paràmetres independents. Una persona en estat normal suma un GW 15.


210

COMA: ESCALA DE GLASGOW

Concepte Tipus Punts

OBERTURA OCULAR

� Espontània � Estímul verbal � Estímul dolorós � Absent

4 3 2 1

RESPOSTA VERBAL

� Orientat � Conversa confusa � Paraules inadequades � Incomprensible � Absent

5 4 3 2 1

RESPOSTA MOTORA

� Obeeix ordres � Localitza el dolor � Flexió al dolor � Decorticació � Descerebració � Absent

6 5 4 3 2 1

1. MARGES DE VALORACIÓ SEGONS EL RESULTAT FINAL

� Lleu (Glasgow de 14) � Moderat (Glasgow de 13 a 9) Precisa control continu i trasllat urgent � Greu (Glasgow de 8 o menys) Precisa d'intervenció mèdica urgent.

L'Escala de Glasgow és la millor forma d'establir l'estat i evolució clínica dels pacients. Davant l'atenció a un accidentat o pacient que haguem atendre, és convenient realitzar aquest test en el moment de la nostra arribada, durant el trasllat al centre sanitari corresponent i a l'arribada al mateix per valorar la seva millora o empitjorament, ja que el nivell de Glasgow pot variar significativament depenent de les lesions o mals.


211

L'escala mostrada anteriorment és la que utilitzarem per a totes les persones majors de 3 anys. En el cas que el pacient o accidentat sigui un nen/a menor de 3 anys, aplicarem l'escala de Glasgow modificada que es mostra a continuació:

ESCALA DE GLASGOW (MENORES DE 3 AÑOS)

6 5 4 3 2 1

OBERTURA OCULAR

Espontània Al

escoltar

veus

Al sentir

dolor

Absent

RESPOSTA VERBAL

Somriu o

balbuceja

Irritable o

inconsolable

Plora o

crida

amb el

dolor

Gemega

amb el

dolor

Absent

RESPOSTA MOTORA

Normal Retira la

zona que

se li toca

Retreu

davant

d’estímuls

dolorosos

Decortica Descerebra Absent

2. POSTURA DE DECORTICACIÓ

És una postura anormal caracteritzada per rigidesa, flexió dels braços, punys tancats i cames esteses. La persona sosté els braços doblegats cap endins i cap al cos amb les nines i els dits doblegats i posats sobre el tòrax. La presència d'aquest tipus de postura implica un dany sever al cervell i requereix assistència mèdica immediata.

3. POSTURA DE DESCEREBRACIÓ

És una postura anormal que es manifesta per extensió rígida dels braços amb rotació interna, extensió de les cames amb rotació interna i inclinació dels dits dels peus cap avall, retracció (arquetips cap enrere) del cap causa d'una lesió cerebral severa al nivell de la tija cerebral o una disfunció cortical difusa.


212

4. EXAMEN DE PUPIL·LES

En l’examen de les pupil·les ha d’utilitzar-se una llum intensa. Ha de quantificar-se:

� MIDA (expressat en mil·límetres) � SIMETRIA � REACTIVITAT A LA LLUM

Hem de tenir present que una anisocòria (pupil·les de diferent mida) pot significar una lesió intracranial (un cop descartats malalts que han estat operats dels ulls).

Anisocòria Miosi Midriasi

També hem de tenir present que certes substàncies i situacions poden modificar la mida i la reactivitat pupil·lar:

� ATROPINA: provoca dilatació pupil·la (MIDRIASI) � OPIACIS: poden provocar contracció pupil·la (MIOSI) � ALTRES (hipotèrmia, cocaïna): poden provocar també una falta de

reactivitat.

Hemorràgies i Xocs




Hemorràgies i Xocs

214

1. HEMORRÀGIES

Les hemorràgies són, juntament amb l'aturada cardio-respiratòria, les úniques urgències vitals pròpiament dites. El control d'una hemorràgia greu és l'únic procediment terapèutic que hem de portar a terme a la vegada que la reanimació cardiopulmonar.

Anomenem hemorràgia a una fuita de sang de dins dels vasos a l'exterior, és a dir, de l'espai intravascular a l'espai extravascular.

Com les funcions que es duen a terme a l'organisme depenen de l'adequada i ininterrompuda aportació sanguínia, qualsevol lesió a un vas sigui quin sigui, pot ser perillosa si la pèrdua de sang és considerable.

Hemorràgia severa, significa la pèrdua important de sang, que pugui fins i tot comprometre la vida del pacient. La seva severitat depèn de tres factors:

1. Quantitat de pèrdua 2. Rapidesa de la pèrdua 3. Temps de començament

2. TIPUS DE VASOS SANGUINIS

El sagnat o hemorràgia pot sortir de qualsevol dels següents tipus de vasos, podent ser una hemorràgia arterial, venosa o capil·lar. A continuació es detalla com podem reconèixer el seu origen:

� Hemorràgia arterial: Color vermell viu, la seva expulsió és rítmica (pulsatiu). En pocs minuts, sobretot si és en una artèria gruixuda o important, provoca una severa pèrdua i fins i tot la mort. Les artèries són vasos sanguinis de parets gruixudes i elàstiques pels quals circula la sang a alta pressió de forma de pulsació, a causa dels batecs cardíacs. La sang que hi circula, excepte les artèries pulmonars, és sang oxigenada.

L'elevada pressió amb què circula la sang per les artèries impedeix molts cops la formació del coàgul, dificultant el control.

Hemorràgies i Xocs

215

� Hemorràgia venosa: Color fosc, la seva expulsió és lenta de forma contínua. Les venes són vasos sanguinis pels quals circula la sang a baixa pressió, de manera constant, sense pols (excepte les venes pulmonars). La sang de les venes es sang sense oxigenar. Les hemorràgies venoses són més fàcils de controlar ja que la baixa pressió amb què circula la sang facilita la formació del coàgul. Encara així, un pacient pot morir també per una hemorràgia venosa si aquesta és de gran calibre o es faciliten mecanismes que impedeixin una correcta hemostàsia.

La hemostàsia és la capacitat que té l'organisme de fer romandre la sang dins dels vasos sanguinis. Quan l'hemostàsia falla passa l'hemorràgia. Els processos d'hemostàsia es divideixen en dos grans grups:

1. Hemostàsia primària: És la resposta inicial a la ruptura d'un vas. Comprèn els processos de contracció vascular, adhesió, activació i agregació plaquetàries. Aquests tres processos donen lloc a la formació del "tap plaquetari". Quan s'altera l'hemostàsia primària apareixen hemorràgies immediates i més duradores del normal davant d'un traumatisme o de vegades de manera espontània. Aquestes es solen veure a les mucoses del nas i la boca o com un puntejat de color vermell a la pell que es denomina equimosi.

2. Hemostàsia secundària: és el que s'anomena coagulació. Consisteix en la formació d'un conglomerat d'una proteïna anomenada fibrina que estabilitza el tap plaquetari. Quan s'altera solen aparèixer hemorràgies tardanes, moltes vegades en forma d'hematomes en músculs o articulacions.

Hemorràgies i Xocs

216

� Hemorràgia capil·lar: Els capil·lars són vasos sanguinis microscòpics. L'hemorràgia capil·lar es caracteritza per la sortida lenta de sang que brolla de ferides menors com les provocades per fricció. Aquest tipus d'hemorràgies és fàcil de controlar ja que el diàmetre d'un capil·lar és molt petit. El perill ve per la seva extensió i per les possibilitats d'infecció que això comporta.

3. EL VOLUM DE SANG PERDUT

El volum aproximat de sang en els adults és d'uns cinc litres.

Generalment, una pèrdua de sang fins a un 15% (750 ml en els adults) és tolera força bé.

Si la pèrdua de sang està entre el 15 i el 30% (1.500 ml), la situació és greu i pot comportar lesions a posteriori. El ferit presenta signes clars de xoc. Normalment requereixen transfusions.

Quan el ferit ha perdut més d'un 30%, es tracta d'una situació molt greu que demanarà una atenció prioritària de l'hemorràgia i del quadre de xoc ja instaurat que trobarem.

Hemorràgies i Xocs

217

4. MECANISMES DE DEFENSA DAVANT D'UNA HEMORRÀGIA

Davant d'una hemorràgia el nostre cos desenvolupa uns mecanismes de defensa per corregir i/o compensar el procés.

Mecanismes locals

Són els que intenten impedir o minvar la pèrdua de sang dels vasos lesionats, i són:

� Vasospasme

Quan es produeix la ruptura d'un vas hi ha una contracció potent de la musculatura de la paret, per reduir al màxim la llum i que la pèrdua de sang sigui menor. Com més gran és la lesió, més important és el vasospasme, que pot durar des d'uns segons fins a 30 minuts. El vasospasme explica que les víctimes d'una amputació traumàtica gairebé no sagnin els primers minuts.

� Agregació de plaquetes Quan un vas es trenca, les plaquetes s'ajunten a les parets de la zona afectada, s'adhereixen entre elles i formen un tap. La formació d'aquest tap de plaquetes, sobretot en els vasos de baixa pressió, pot ser suficient per aturar l'hemorràgia.

Hemorràgies i Xocs

218

� Formació de coàguls Els mecanismes esmentats actuen en pocs segons i molts cops són suficients per aturar la pèrdua de sang. Si no ho són, s'activa el mecanisme de la coagulació. Al cap d'uns minuts d'haver-se produït una ferida, per efectes de la pròpia lesió del vas i per l'agregació de plaquetes, s'alliberen substàncies activadores que desencadenen tot un seguit de reaccions químiques que determinen la formació d'una estructura complexa en forma de xarxa, anomenada coàgul, que tanca la lesió fins que es produeix un creixement de les parets lesionades que repara el vas.

Mecanismes generals

Davant de qualsevol disminució del volum total de sang, el cos intenta restablir la normalitat mitjançant mecanismes de compensació com la taquicàrdia, la vasoconstricció perifèrica, etc. Aquests mecanismes es veuran detalladament en parlar del xoc hipovolèmic.

5.CLASSE D’HEMORRÀGIES

Les hemorràgies poden ser de tres tipus:

4.1. Hemorràgies Internes

És una pèrdua de sang no visible. La serietat de l'hemorràgia interna (la més greu), es deu a que la majoria de les ocasions no es pot visualitzar externament i per tant, és difícilment quantificable, no coneixent en principi tampoc el seu origen.

Es traslladarà el pacient com més aviat millor a un centre sanitari sota posició de Trendelemburg o similars segons estat i afectació del pacient (lesions) i administrarem oxigenoteràpia mitjançant mascareta (ventimask)

Hemorràgies i Xocs

219

Senyals d’Hemorràgia Interna

� Abdomen molt sensible o rígid, hematomes en diferents parts del cos.

� Pèrdua de sang pel recte o vagina

� Vòmit amb sang

� Fractures tancades

� Manifestacions de xoc

Atenció a les hemorràgies internes

� Si la víctima presenta símptomes d'hemorràgia interna o vostè sospita que la força que va ocasionar la lesió va ser suficient per provocar-la, traslladi la víctima el més aviat possible.

� Controli la respiració i el pols cada 5 minuts

� Tapi a la persona per evitar que pateixi una hipotermia

� No li doni res de menjar ni de beure

4.2. Hemorràgies externes

Són aquelles que aboquen la sang directament a l'exterior del cos. En aquest cas la valoració és fàcil ja que en visualitzar-la podrem catalogar el risc de manera ràpida.

Control de l'hemorràgia externa:

� Estiri a la víctima i col·loqui-la en posició de decúbit supí

� Col · loqui’s guants d’un sol ús de làtex

Hemorràgies i Xocs

220

� Descobreixi el lloc de la lesió per valorar el tipus d'hemorràgia, ja que

aquesta no és sempre visible, pot estar oculta per la roba o per la posició de la víctima.

� Per identificar el tipus d'hemorràgia assequi la ferida amb una tela neta (gases o apòsit)

� Si la persona està conscient li donarem sèrum oral o aigua perquè el begui poc a poc

Per controlar l'hemorràgia feu el següent (en l’ordre si és possible):

1. Pressió Directa

� Apliqui sobre la ferida una compresa o tela neta fent pressió forta. Si no disposa de compresa o tela pot fer-la directament amb la mà sempre que vostè no tingui cap lesió a les mans o estigui protegit amb guants. La majoria d'hemorràgies es poden controlar amb pressió directa.

Hemorràgies i Xocs

221

� La pressió directa amb la mà pot ser substituïda amb un embenat

de pressió, quan les ferides són massa grans o en cas d'atendre a altres víctimes.

� Aquesta tècnica generalment s'utilitza simultàniament amb l'elevació de la part afectada excepte quan se sospita lesió de columna vertebral o fractures (abans d'elevar l'extremitat s'ha de immobilitzar)

2. Elevació

� L'elevació de la part lesionada disminueix la pressió de la sang en el lloc de la ferida i redueix l'hemorràgia.

� Si la ferida està situada en un membre superior o inferior, aixequi'l a un nivell superior al cor

� Cobreixi els apòsits amb una bena de rotlle

Hemorràgies i Xocs

222

� Si continua sagnant col·loqui apòsits addicionals sense retirar l'embenat inicial.

3. Pressió Directa sobre l’Arteria (punt de pressió o pressió indirecta)

� Consisteix en comprimir amb la punta dels dits una artèria contra

l'os subjacent.

� S'utilitza quan no s'ha pogut controlar l'hemorràgia per pressió directa i elevació de l'extremitat o en els casos en els quals no es poden utilitzar els mètodes anteriors (fractures obertes)

� Aquesta tècnica redueix la irrigació de tot el membre i no només

de la ferida com passa en la pressió directa.

� En utilitzar el punt de pressió s'ha de fer simultàniament pressió directa sobre la ferida i elevació.

Per controlar l'hemorràgia en membres superiors i inferiors faci el següent:

En membres superiors:

� La pressió es fa sobre l'artèria braquial, cara interna del terç mig del braç. Aquesta pressió disminueix la sang en braç, avantbraç i mà.

� Per aplicar la pressió, col·loqui el palmell de la mà sota el braç de la víctima, palpi l'artèria i premeu contra l'os.

Hemorràgies i Xocs

223

En membres inferiors:

� La pressió es fa a l'engonal sobre l'artèria femoral. Aquesta pressió disminueix l'hemorràgia a cuixa, cama i peu.

� Col·loqueu la base del palmell d'una mà a la part mitjana del plec de l'engonal.

� Si l'hemorràgia cessa després de tres minuts de pressió, deixeu anar lentament el punt de pressió directa.

� Si aquesta contínua, torni a exercir pressió sobre l'artèria

� Renteu-vos les mans en acabar de fer l'atenció.

Torniquet

S'ha d'utilitzar com a últim recurs, a causa de les enormes i greus conseqüències que porta la seva utilització i està reservat només als casos on l'hemorràgia és tan greu que els tres mètodes anteriors han fallat, com una amputació, on haurà de ser el primer pas per el control efectiu de l'hemorràgia (la vida del pacient està sent amenaçada)

Hemorràgies i Xocs

224

� Utilitzeu una bena triangular doblegada o una banda de tela d'almenys 4cm d'ample. (no utilitzi benes estretes, cordes o filferros)

� Col·loqueu la bena quatre dits amunt de la ferida

� Doneu dues voltes al voltant del braç o cama

� Feu un nus simple en els extrems de la venda

� Col·loqueu una vara curta i forta. Feu dos nusos més sobre la vara.

� Gireu la vara lentament fins a controlar l'hemorràgia

� Deixeu anar un cop cada 7 minuts.

� Traslladi immediatament la víctima al centre assistencial

Hemorràgies i Xocs

225

Hemorràgies en àrees específiques del cos

� Cara i Crani

� Cobreixi amb una gasa o tela neta

� Si no sospita que hi ha fractura faci pressió directa fins que l'hemorràgia s'aturi.

� Nas (epistaxis)

Per aturar una hemorràgia nasal feu el següent:

� Assegui a la víctima. La posició asseguda redueix el risc sanguini

pel cap i nas

� Si és necessari inclini el cap cap endavant per evitar ingerir la sang i ocasionar el vòmit.

� Premeu sobre l'envà del nas (a dalt de les finestres nasals) amb els seus dits índex i polze. Això permet obstruir l'artèria principal que irriga el nas.

� Si continua sagnant taponi amb gases humitejades en aigua destil·lada o bullida.

� Apliqui sobre el front i el nas compreses d'aigua freda o gel (embolicat en una tovallola, gasa o compresa)

� No exposeu el pacient al sol

� No permeti que es soni perquè augmenta el sagnat

� Envieu al pacient a un centre assistencial.

Hemorràgies i Xocs

226

� Dentals (hemorràgia alveolar)

� Taponi l'alvèol o buit de la geniva que sagna amb una gasa amarada en aigua oxigenada (diluïda) i expliqui que merda amb força.

� No li doni begudes alcohòliques

� No permeti la introducció d'elements en l'alvèol com cendra, sal, cafè, etc.

� Envieu-lo a l'odontòleg

� Hemorràgia genital femenina

� Aquest tipus d'hemorràgies són freqüents en casos d'irregularitats en la menstruació, avortament o postpart.

� Col·loqueu la pacient en posició horitzontal i tranquil·litzeu-la. És important cobrir-la per evitar refredaments.

� Si no disposa de tovalloles higièniques utilitzeu apòsits o gases.

� Controli signes vitals contínuament

� Si la pacient està conscient li podem donar sèrum oral

� No se li pot donar begudes alcohòliques

� Envieu a la pacient ràpidament al centre assistencial mantenint-la en posició horitzontal.

Hemorràgies i Xocs

227

Classificació segons la gravetat:

Nivell d’Hemorràgia Quantitat perduda Nivell 1

Pèrdua sanguínia fins 750ml

Nivell 2

Pèrdua sanguínia de 750ml a 1.500ml

Nivell 3 Pèrdua sanguínia de 1.500 ml fins 2.000ml

Nivell 4

Pèrdua sanguínia de més de 2.000ml

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 % Volum sanguini perdut

Fins 15%

15 – 30%

30 – 40%

40% o més

Freqüència Cardíaca

< 100/min.

100 -

120/min.

120 –

140/min

>140/min

Amplitud del

pols

Ple

Disminuïda +

Disminuïda

++

Dèbil

Farcit

capil·lar

Ple

Disminuït +

Disminuït ++

Disminuït +++

Freqüència Respiratòria

14 – 20/min

20 – 30/min

30 – 40/min

>35/min

Nivell de

consciència

Ansiós

Intranquil

Confós +

Confós +++

Hemorràgies i Xocs

228

4.3. Hemorràgies Exterioritzades

Les hemorràgies exterioritzades són aquelles en les que la pèrdua de sang es fa pels orificis naturals del cos.

TIPUS D’HEMORRÀGIES EXTERIORITZADES

Otorràgia

Sagnat sortint per l'oïda

Epistaxis

Sagnat sortint pel nas

Hemoptisi

Sagnat sortint amb l'expectoració

(tos). Provinent de l'aparell respiratori.

Hematúria

Sagnat sortint de l'orina

Rectorràgia

Sagnat sortint de l'anus (Sang

vermella)

Melenes

Sagnat sortint de l'anus. Procedent de

l'estómac. (Sang negra "digerida")

Menorràgia

Sagnat vaginal (en dones) durant el

cicle menstrual

Metrorràgia

Sagnat vaginal (en dones) fora del

cicle menstrual

En les hemorràgies exterioritzades és convenient tapar amb gases, realitzant un tap que impedeixi la sortida de sang i afavorir la coagulació, excepte en les hemorràgies exterioritzades del cap, les quals és recomanable inclinar el pacient cap al costat de l'oïda sagnant, per afavorir la seva sortida. En les

Hemorràgies i Xocs

229

epistaxis, simplement prémer el nas amb unes gases fins que cessi l'hemorràgia.

Davant d'un pacient que presenti hemorràgies per les orelles i el nas, extremar les precaucions a l'hora de la seva mobilització, ja que pot ser un pacient greu amb afectació en l'encèfal.

5.SIGNES I SÍMPTOMES DE LES HEMORRÀGIES

Els pacients que pateixen importants hemorràgies tant internes com externes, experimenten una sèrie de signes i símptomes que ens poden ajudar a reconèixer amb més facilitat aquesta situació.

� Observar el resultat de l'accident i valorar les possibles lesions.

(Per exemple), si observem un accident de trànsit en què l'espai del conductor del vehicle aquesta summament danyat, podem intuir els seus possibles lesions i / o hemorràgies, valorant diverses constants.

� Pal·lidesa

� Temperatura corporal baixa

� Suor fred i enganxós

� Taquicàrdia

� Hipotensió

� Set

Hemorràgies i Xocs

230

� Estarà obnubilat (confús o inconscient)

� Baixarà el seu Glasgow

En pacients en els que a través de la seva valoració i exploració secundària observem signes identificatius de possibles hemorràgies, hem d'extremar les precaucions, valorant constantment les seves constants vitals i preparant-nos davant d'una possible situació de PCR en la qual haguem iniciar maniobres de suport vital bàsic (SVB)

Trendelemburg: És una posició obligatòria en pacients xocats o que hagin tingut una gran pèrdua de sang, també en lipotímies.

Consisteix a col·locar a la persona de tal manera que el cap quedi més baix que les extremitats, aconseguint reg sanguini a les parts vitals de l'organisme en detriment de les extremitats:

� Elevació de les cames (antixoc)

� Elevant el pla de la llitera sobre la qual descansa la víctima

Traumatisme crani-encefàlic





232

Es defineix el traumatisme cranioencefàlic (TCE) com qualsevol lesió física, o deteriorament funcional del contingut cranial, secundari a un intercanvi brusc d'energia mecànica. En el traumatisme cranial hi ha repercussió neurològica amb disminució de la consciència, símptomes focals neurològics i amnèsia posttraumàtica.

El TCE és la primera causa de mort en persones menors de 45 anys en accidents de trànsit. De tots el malalts que han sofert un TCE greu (Glasgow < 9) fins un 50% moren en el mateix lloc de l’accident o en l’interval prehospitalari. Aquesta xifra es redueix sensiblement (supervivències de fins un 80%) si el pacient es traslladat directament des del lloc de l’accident en helicòpter a un centre neuroquirúrgic.

1. LESIÓ CEREBRAL

La lesió cerebral més freqüent és per traumatisme cranioencefàlic, produït per accidents de trànsit, laborals, caigudes o agressions. Més del 80% dels afectats de lesió cerebral es deu a accidents de trànsit de joves entre 15 i 30 anys.

Parlem de lesió cerebral quan hi ha un problema important que afecta el cap: a la caixa cranial i al cervell.

2. CAUSES

Les causes més freqüents són:

� Accidents de trànsit: Al voltant del 75% � Caigudes: Al voltant del 20% � Lesions esportives: Al voltant del 5%

Quan hi ha un impacte mecànic sobre les estructures de l'encèfal, es provoca una lesió del teixit nerviós mitjançant dos mecanismes estretament relacionats:

Lesió primària

Responsable de totes les lesions nervioses i vasculars que apareixen només quan hi ha una agressió mecànica.


233

Aquest impacte pot ser de dos tipus:

� Estàtic: per exemple una pedrada. La importància ve donada per la massa i la velocitat de l'objecte que topa. Aquest tipus d'impacte és responsable de fractures de crani i hematomes extra i subdurals.

� Dinàmic: per exemple, un accident de trànsit. És el model d'impacte més freqüent i greu. Aquest tipus d'impacte és el que sol provocar degeneració dels axons responsables del coma posttraumàtic, les contusions, laceracions i hematomes intracranials.

En el model dinàmic tenim:

� Energia absorbida pel cuir cabellut i el crani: pateix deformació i / o fractures amb hematomes intracraneals.

� L'impacte origina dos efectes mecànics sobre el cervell:

Moviment de translació: es desplaça la massa encefàlica i altres estructures del crani i hi ha canvis en la pressió intracranial (PIC)

Moviment de rotació: el cervell es retarda amb relació al crani.


234

Lesió secundària

Són les lesions cerebrals provocades per les agressions que apareixen en els minuts, hores i fins i tot en els primers dies després del traumatisme.

Aquestes agressions poden ser:

� D'origen sistèmic:

� Baixada de la tensió arterial (hipotensió = tensió arterial sistòlica < 90mmHg). És la causa més freqüent i de major recuperació en el pronòstic de TCE. Encara que sigui per breu període de temps, afecta negativament el resultat, passant la mortalitat del 27% al 50%

� Oxigenació deficient de la sang (hipoxèmia). És una complicació freqüent que s'associa a un augment de la mortalitat, sobretot quan s'associa amb baixada de la tensió arterial.

� Quantitat excessiva d'anhídrid carbònic en sang (hipercàpnia)

� Anèmia aguda

� Augment de la temperatura corporal (hipertèrmia)

� Disminució del sodi en sang

� Augment o disminució de la glucosa a la sang (Hiperglucèmia o Hipoglucèmia)

� Etc.


235

� D'origen intracranial:

� Augment de la tensió dins del crani (hipertensió intracranial). La hipertensió intracranial és la complicació més freqüent i la que més afecta de manera adversa el pronòstic del TCE.

� Convulsions

� Edema cerebral

� Acumulació de sang (Hiperèmia)

� Hematoma cerebral tardà

� Dissecció de l'artèria caròtida

� L'augment de pressió pot comprimir les artèries cerebrals produint una disminució de l'aportació sanguínia (isquèmia cerebral). La isquèmia, bé per augment de la pressió intracranial com per descens de la pressió arterial, es considera la lesió secundària d'origen intracranial més greu.

Epidemiologia

A Espanya no existeix un registre nacional de nous casos, però es considera que la incidència se situa en 200 nous casos per cada 100.000 habitants.


236

Encara que en principi no respecta cap grup d'edat o sexe, si té major incidència en diferents grups:

� Homes: tres vegades més freqüents que en dones

� Edat: Major freqüència entre els 15 i els 29 anys.

� Atropellaments i caigudes, més freqüents en els nens i en els majors de 65 anys.

� Els accidents de moto es centren fonamentalment en els joves menors de 25 anys.

3. CLASSIFICACIÓ I SIMPTOMATOLOGIA DEL TCE

L'Escala de Glasgow (nivell de consciència) ens marca el grau de gravetat o severitat del TCE:

� TCE Lleu:

El pacient no té símptomes en el moment de l'avaluació o només mal de cap, marejos o altres símptomes menors. Entren dins del grup dels lleus aquells amb GW de 14 i 15 punts.

� TCE Moderat:

Hi ha alteració en el nivell de consciència, confusió, presència d'alguns símptomes focals (dèficit sensorial i motors molt variables). Els TCE amb puntuació de GW enquadrades en el rang de 13 a 9 es classifiquen com moderats.

� TCE Greu:

No s'ha de confiar davant la normalitat de l'exploració neurològica o l'absència de símptomes en les primeres hores després del TCE, sobretot en pacients ancians i alcohòlics, ja que amb certa freqüència presenten alguna complicació un temps després. Es considerarà com TCE greu a tots els accidentats que presentin una puntuació de 8 o menys. En aquests casos es requereix d'assistència mèdica urgent i trasllat a centre hospitalari.


237

� Lesió cerebral

Hi ha un canvi sobtat de l'estat de consciència de gravetat i durada variable: des de confusió mínima fins a un estat de coma profund o coma vegetatiu persistent en els casos més greus.

Hi ha alteracions de les funcions cerebrals i pot haver seqüeles importants en el pla psiconeurològic.

Cada cas s'ha de considerar com un cas únic amb unes característiques pròpies.

*Pacient víctima d’un accident de tràfic amb un TCE greu més un traumatisme facial.

4. PRONÒSTIC

Un elevat percentatge d'afectats de TCE greu no arribarà mai a recuperar-se en un grau que li permeti tenir autonomia però, en alguns casos, pot arribar a aconseguir-se una situació prou satisfactòria.

El traumatisme cranial greu comporta empitjorament del pronòstic en qualsevol grup d'edat i especialment en l'ancià.

Pel que fa a la mortalitat, en els centres hospitalaris d'alt nivell se situa entre el 20 i el 30% també amb diferències pel que fa a l'edat: el major percentatge de morts es dóna entre els menors de 10 anys i els majors de 65, sent el Traumatisme Cranioencefàlic la primera causa absoluta de mort en els menors de 45 anys.


238

5. TRACTAMENT

El pacient amb dany cerebral requereix uns serveis sanitaris que comencen en els serveis d'urgències, posteriorment a l'hospital general, rehabilitació i finalment aconseguir la reinserció social, familiar i professional.

La nova generació de fàrmacs basat en agonistes dopaminèrgics, inhibidors de la colinesterasa o de recaptació de serotonina, està contribuint de forma notable al restabliment del control emocional en els pacients afectats, així com a la recuperació de la memòria o la correcció dels moviments lents del sistema motor. Pels dèficits neurològics resultants del dany cerebral es plantegen programes de rehabilitació neuropsicològica.

TCE lleu

Si l'exploració neurològica és normal, se li dóna d'alta, però la família ha de rebre una sèrie de recomanacions:

� Verificar cada 2 hores durant 24 hores següents, incloses les hores de son, que el pacient està orientat, mou les quatre extremitats i parla

� En cas de mal de cap persistent, vòmits, visió doble, dificultat per caminar, etc. consultar el metge urgent.

TCE moderat - greu

Tots precisen ingrés en un hospital. Molt sovint presenten altres lesions independents de les neurològiques (sobretot els pacients joves ingressats per accidents de trànsit). Cal realitzar el reconeixement de les complicacions i el seu tractament de forma paral·lela.

Un 20% dels TCE severs s'associen lesions de la columna vertebral.


239

6. SIGNES I SÍMPTOMES DEL TCE

Alguns dels signes i símptomes guia del TCE depenent de la seva classe tal com es va anunciar en l'apartat anterior són:

� Alteracions de la marxa i la parla � Alteracions de la consciència � Marejos � Cefalea � Vòmits� anomenats vòmits de l'escopetada � Deformacions � Epistaxis � Otorràgia � Licuorragia � Otorraquia � Licuorragia (LCR pel nas) � Otorràgia � Hematomes peri-orbitaris (antifaç o “mapache”) � Alteracions pupil · lars

7. ACTUACIÓ DAVANT D’UN TCE

Els primers actuants poca o nul·la tasca podran fer per tractar les lesions primàries, però el seu paper serà fonamental per disminuir i impedir la formació de les lesions secundàries.

Aquesta actuació se centrarà en:

1. Valoració de l’escena de l’accident (descartar situacions de perill)

2. Valoració dels signes vitals:

� Comprovar constants vitals

� Valorar amb certa periodicitat l'escala de Glasgow

� No administrar res de menjar ni de beure

� Protecció tèrmica


240

3. Identificar els pacients amb TCE-greu per realitzar precoçment maniobres de SVB instrumentat en els malalts amb:

� Insuficiència respiratòria

� Aturada respiratòria

� Aturada cardiorespiratòria

� Sagnat important

� Oxigenoteràpia

4. Cal realitzar aquelles maniobres d’immobilització i mobilització reglades

� Posicionar el pacient en decúbit supí, incorporant uns 30 º a la llitera de l'ambulància per evitar un augment de la PIC (Pressió intracranial)

� Immobilització total del pacient (matalàs de buit)

� Trasllat urgent a centre sanitari amb servei de TAC (tomografia axial computeritzada.

SEMPRE QUE ENS TROBEM DAVANT D’UN TRAUMATISME CRANI AL CALDRÀ SOSPITAR LA POSSIBILITAT D’UNA LESIÓ A LA CO LUMNA

VERTEBRAL


241

8. CRITERIS DE TRASLLAT I CARACTERÍSTIQUES DE TRANSPORT DELS MALALTS AMB TCE

Ja feta la valoració neurològica i extraneurològica, farem quatre puntualitzacions:

1. Un TCE s’ha de immobilitzar respectant l’alineació de l’eix “cap-coll-tronc- pelvis”.

2. Un TCE (fins i tot el lleu) ha de ser valorat finalment per un facultatiu, que decidirà quina actitud s’ha de realitzar.

3. Els TCE-greus (associats o no a politraumatisme) són tributaris de SVB instrumentat pels primers equips d’intervenció en arribar, i posteriorment continuar amb SVA per l’equip d’emergències mèdiques i a l’hospital.


242

Amnèsia possttraumàtica

En els TCEs amb pèrdua de consciència, aquest període sol anar seguit d’un estat en què el pacient està confús, desorientat i en què pot presentar alteracions de la memòria.

L’amnèsia posttraumàtica és una alteració de la memòria retrògrada (impossibilitat de recordar esdeveniments que van produir-se abans del traumatisme) i de la memòria anterògrada (implica una dificultat per retenir una informació nova).

Davant d’una persona que ha sofert una pèrdua de consciència, s’ha de considerar que ha pogut haver sofert un TCE com a causa, i actuar com si fos així.

Un malalt que ha sofert una pèrdua de consciència per un TCE ha de ser valorat sempre per un facultatiu.

0 portada modul 3 volum 1 - · pdf filesistema dèrmic o integumentari: protegeix i...

Documents