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Solicitud de servicios¿Qué tengo que hacer para recibir beneficios?1. Consiga una solicitud (DHS 0415F).
Para hacerlo: • Imprímala de https://apps.state.or.us/Forms/Served/ds0415F.pdf• Llamealaoficinalocaldeautosuficienciaparaqueleenvíenunaporcorreo.• Pidaunacopiaenlaoficinalocaldeautosuficiencia.• SóloparabeneficiosdecomidaSNAP,puedepresentarlasolicitudenlíneaen:https://apps.state.or.us/connect
Paraencontrarlaoficinamáscercana,llameal211ovisitewww.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx2. Llene la solicitud.
• Cuidado de niños,CuidadodeNiñosRelacionadoconelEmpleo(Employment Related Day Care oERDC):Parafamiliasdebajosingresosquetrabajan.Másinformaciónenhttp://www.oregon.gov/dhs/assistance/CHILD-CARE Parasolicitarlo,llenelaspáginas1–5,lealaspáginas13–15yfirmelapágina15.
• Beneficios de comida,ProgramadeAsistenciaNutricionalSuplementaria(SupplementalNutritionAssistanceProgramo SNAP):Ayudaparacomprarcomida.Parasolicitarlo,llenelaspáginas1–7,lealaspáginas12–15yfirmelapágina15.Puede presentar la página 1 con sólo su nombre, dirección y firma para presentar la solicitud para beneficios de comidas e iniciar el proceso de solicitud.Siustedtienederechoarecibirbeneficios,comenzaráarecibirbeneficiosdecomidasenlafechadeestapresentación.
• Asistencia médica:Parasolicitarcoberturadesalud,visiteOregonHealthCare.govollameal1-800-699-9075oal711(TTY),delunesaviernesde7:00a.m.a6:00p.m.ypidaunasolicitud.
• Asistencia en efectivo,AsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadas(Temporary Assistance for Needy Families oTANF): Parafamiliasdemuybajosingresosquetienenhijosmenoresdependientes,aquellasqueestánenlaúltimaetapadelembarazo.AsistenciaenEfectivoparaRefugiados:ParalosrefugiadosqueestándentrodelperíododeochomesesenlosEstadosUnidos.Parasolicitarasistenciaenefectivo,llenetodalasolicitud.
3. Presente la solicitud.Puedeenviarlaporcorreo,porfaxoentregarlaenlaoficinadeautosuficencialocal. (Puede hacer una copia con la fecha sellada para sus registros.) SiustedesunnuevorefugiadoquellegóalosEEUUdurantelosúltimos8mesesyresideenloscondadosdeMultnomah,WashingtonoClackamas,presentesusolicitudensuoficinalocaldereasentamientoderefugiados.LoatenderánenelProyectodeServiciosparaCasosdeRefugiados(Refugee Case Service ProyectoRCSP).
4. Haga una cita para una entrevista con un trabajador(a). Podemosrevisarlasolicitudconustedduranteunaentrevista.Esimportantequenofaltealaentrevista.Avísenossinecesitacambiarlafecha.
¿Qué pasa si necesito beneficios de comida de inmediato?Siustedeselegible,podemosdarlebeneficiosdecomidaen7días. Paraellodebeocurrirunadelassiguientescosas:• ustedganamenosde$150pormesytiene$100omenosenefectivoyencuentasdebanco;• eltotaldesusingresosmensuales,dineroenefectivoyenelbancoesmenorqueeltotaldesusgastosdevivienday
serviciospúblicosdeunmes;o• ustedesuntrabajadoragrícolamigranteoestacionalytienemuypocodinero.
Usteddebesercapazdepresentarcomprobantedesuidentidad.Continúa en la próxima página
SM
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• •¿Qué tengo que llevar a la entrevista?
Esposiblequetengaquellevar:1. Sudocumentodeidentidad.2. Comprobantedesusingresos.3. NúmerosdeSeguroSocialdetodaslaspersonasdesucasaquequierenbeneficios.4. Comprobantedelasituaciónlegaldeinmigracióndelaspersonasquequierenbeneficios.
Porfavoravísenossinecesitaayudaparaconseguirlainformación.Posiblementepodamosayudarle.Si soy elegible, ¿cuándo comienzan mis beneficios?
• Los beneficios en efectivoporlogeneralempiezanenlafechaenquerecibimoslasolicitud.Lacantidaddesusbeneficiosestábasadaenestafecha.
• Los beneficios de comidaporlogeneralcomienzansegúnlafechaenquerecibimoslasolicitud.Lacantidaddesusbeneficiostambiéndependedeestafecha.
• Los beneficios para cuidado de niños empiezanelprimerdíadelmesenqueustedlossolicite,sieselegible.Sinembargo,lafechaefectivadepagonopuedeseranterioralafechaenqueelDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)apruebealproveedorqueustedhayaelegido.
Números de Seguro Social (NSS) y ciudadaníaSipresentaunasolicitudparaotrapersona,ynoparausted,nonecesitamossuNSSnisucondicióndeciudadanía.LaspersonasquenosonciudadanasdeEstadosUnidostambiénpuedentenerderechoarecibirciertosbenficios.SiustednotieneNSS,otrosmiembrosdelafamiliaquetenganNSSpuedenserelegibles.Enlapágina13seexplicaporquéelDepartamentodeServiciosHumanos(Department of Human ServicesoDHS)solicitalosNSSyparaquéseusacadaunodeellos.No se requieren números de Seguro Social para recibir Asistencia en Efectivo para Refugiados.
Ustedpuedeobtenerestedocumentoenotrosidiomas,letragrande,Brailleoelformatodesupreferencia.Parasolicitarestefor-mularioenotroformatooidioma,llamealaoficinalocaloal711paraTTY.Paraverlalistadeoficinaslocales,visite http://www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.
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1. Solicito: CuidadodeniñosAyudaporviolenciadoméstica Comida Dineroenefectivoparafamilias AsistenciaenEfectivoparaRefugiados
2. ¿PiensaquedarseenOregón? Sí No3. Algunadelaspersonasparaquienustedsolicitabeneficios,¿recibióserviciosdeotroestadoenlosúltimos30días? Sí No
Si contestó “sí” ¿dónde?____________________Últimodíaquelosrecibió__________________________4. ¿Quiereautorizaraotrapersonaparaquesoliciteorecibabeneficiosennombredeusted? Sí No5. ¿Porlogeneralcompracomidaycomecontodaslaspersonasquevivenconusted? Sí No
Si contestó “no”, ¿quiéncompracomidaporseparado?___________________________________________________________
Sobre usted
Hable con un empleado si necesita ayuda para llenar este formulario. Idiomaquehabla:_____________________________________________________________________________________Avísenossinecesita:Unintérprete UnintérpreteparaellenguajedeseñasTraducciónescrita(indicar idioma):_____________________________________________________________________Materialesen:BrailleLetragrandeCintadeaudioDiscodecomputadoraPresentaciónoral
¿Tiene usted una necesidad inmediata?
1
1. Porfavorcontestelassiguientespreguntassobreustedylaspersonasparaquienessolicitabeneficios:a) ¿Tienealguieningresosde$150omáspormes? Sí Nob) ¿Tienealguien$100omásenefectivooencuentasdechequesodeahorros? Sí Noc) Sualquilerygastosmensualesdeservicospúblicos,¿sonmásquelasumade
suingresomensual,suefectivoyeldinerodesuscuentasbancarias? Sí Nod) ¿Esalguientrabajadoragrícolamigratoriooestacional? Sí No
Si contestó “sí”, ¿tienealguien$100omásenefectivooencuentasdechequesodeahorros? Sí No¿Recibiráustedingresosde$25omásenlospróximos10días? Sí No
2. ¿Necesitaunlugarparavivir? Sí No3. ¿Tieneunavisodedesalojoodejuiciohipotecario? Sí No4. ¿Recibióoesperarecibirunavisodecortedeserviciospúblicos? Sí No5. ¿Necesitaescapardeunasituaciónabusivaopeligrosa? Sí No6. Sucompañero(a),¿lehacesentirmiedoconamenazas,gritosolesionesfísicasausted? Sí No
Agency use only:
Branch: Case number: Worker ID: Case name: Date of request: Filing date:
Expedited service? Yes No
Appointment date/time: Receptionist ID: MA notice
(apellido, primer nombre, inicial) (otros nombres que usó)
N° de Seguro Social Teléfono N° de mensajes (marque uno) Correo electrónico
Dirección Ciudad Estado Código Postal
Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Código Postal
Firma del solicitante (fecha de presentación para comidas). Todos los programas, firme la página 15. Fecha
Para su solicitud de beneficios de comida llene las páginas 1–7 y firme en la página 15.
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2. ¿Hayalgunamujerembarazadaensucasa? Sí NoSicontestó“sí”,¿quién?______________________________Fechadelparto___________________
3. ¿Hayalguienqueseamilitar,veteranooesposo(a)odependientedealguienquelosea? Sí No4. Parabeneficiosenefectivo,¿legustaríahablarconalguiensobresuspreocupacionesrelacionadascon
sushijos?(Tales como mala conducta, problemas en la escuela, necesidades médicas o cuidado de niños.) Sí No5. Nombrealaspersonasquequierenbeneficiosyestánenlaescuelasecundaria,universidad,escuelavocacionalodecapacitación.
Contesteparatodaslaspersonasquequierenbeneficios.Contesteabajosobretodaslaspersonasquevivenensucasa.Notieneobligacióndedarinformaciónsobreetniaoraza.Estonoafectarásuelegibilidad.EstainformaciónnosayudaacumplirconelTítuloVIdelaLeydeDerechosCivilesde1964.
1. Sobre las personas que viven en su casa
Estudiante 1 Estudiante 2Nombre del estudiante:Nombre de la escuela/programa:Nivel de estudio: Secundaria GED Graduado
Vocacional Universitario Secundaria GED Graduado Vocacional Universitario
Créditos:¿Estudiante en el trimestre pasado, este trimestre o ambos?
Trimestre pasado Éste Ambos Trimestre pasado Éste Ambos
¿Solicitó o recibe ayuda financiera? Solicitó Recibe Solicitó Recibe
YoFecha de nac. (mm/dd/aaaa)
Nombre completo (apellido, nombre, inicial)
Sexo: Hombre Mujer
Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado
Etnia: Hispano/Latino No hispano/latino
Herencia racial: Asiático Blanco Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano
Parentesco (madre, hijo)
¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSi contestó “no”, llene la siguiente información:
Nº de Seguro Social:
Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: _______________________
(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento: _________________________________Nº Residente Extranjero:
Fecha que entró a EE.UU: ______ Fecha que entró a Oregón: _______
Fecha de nac. (mm/dd/aaaa)
Nombre completo (apellido, nombre, inicial)
Sexo: Hombre Mujer
Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado
Etnia: Hispano/Latino No hispano/latino
Herencia racial: Asiático Blanco Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano
Parentesco (madre, hijo)
¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSi contestó “no”, llene la siguiente información:
Nº de Seguro Social:
Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: _______________________
(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento: _________________________________Nº Residente Extranjero:
Fecha que entró a EE.UU: ______ Fecha que entró a Oregón: _______
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* Si necesita más espacio,veaaldorsodeestapágina.
Lleneparalaspersonasquequierenbeneficios.Contesteabajosobretodaslaspersonasquevivenensucasa.Notieneobligacióndedarinformaciónsobreetniaoraza.Estonoafectarásuelegibilidad.EstainformaciónnosayudaacumplirconelTítuloVIdelaLeydeDerechosCivilesde1964.
Espacio adicional para otras personas que viven en su casa
Fecha de nac. (mm/dd/aaaa)
Nombre completo (apellido, nombre, inicial)
Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado
Etnia: Hispano/Latino No hispano/latino
Herencia racial: Asiático Blanco Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano
Parentesco (madre, hijo)
¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSi contestó “no”, llene la siguiente información:
Nº de Seguro Social:
Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: _______________________
(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento: _________________________________Nº Residente Extranjero:
Fecha que entró a EE.UU: ______ Fecha que entró a Oregón: _______
Fecha de nac. (mm/dd/aaaa)
Nombre completo (apellido, nombre, inicial)
Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado
Etnia: Hispano/Latino No hispano/latino
Herencia racial: Asiático Blanco Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano
Parentesco (madre, hijo)
¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSi contestó “no”, llene la siguiente información:
Nº de Seguro Social:
Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: _______________________
(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento: _________________________________Nº Residente Extranjero:
Fecha que entró a EE.UU: ______ Fecha que entró a Oregón: _______
Fecha de nac. (mm/dd/aaaa)
Nombre completo (apellido, nombre, inicial)
Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado
Etnia: Hispano/Latino No hispano/latino
Herencia racial: Asiático Blanco Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano
Parentesco (madre, hijo)
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Nº de Seguro Social:
Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: _______________________
(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento: _________________________________Nº Residente Extranjero:
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* Si necesita más espacio, haga copias o solicite el formulario DHS 0415X.
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Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado
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Herencia racial: Asiático Blanco Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano
Parentesco (madre, hijo)
¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSi contestó “no”, llene la siguiente información:
Nº de Seguro Social:
Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: _______________________
(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento: _________________________________Nº Residente Extranjero:
Fecha que entró a EE.UU: ______ Fecha que entró a Oregón: _______
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Nombre completo (apellido, nombre, inicial)
Sexo: Hombre Mujer
Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado
Etnia: Hispano/Latino No hispano/latino
Herencia racial: Asiático Blanco Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano
Parentesco (madre, hijo)
¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSi contestó “no”, llene la siguiente información:
Nº de Seguro Social:
Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: _______________________
(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento: _________________________________Nº Residente Extranjero:
Fecha que entró a EE.UU: ______ Fecha que entró a Oregón: _______
Fecha de nac. (mm/dd/aaaa)
Nombre completo (apellido, nombre, inicial)
Sexo: Hombre Mujer
Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado
Etnia: Hispano/Latino No hispano/latino
Herencia racial: Asiático Blanco Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano
Parentesco (madre, hijo)
¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSi contestó “no”, llene la siguiente información:
Nº de Seguro Social:
Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: _______________________
(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento: _________________________________Nº Residente Extranjero:
Fecha que entró a EE.UU: ______ Fecha que entró a Oregón: _______
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Trabajo e ingresos de las personas que viven en su casaPorfavorcontestelosiguientesobreustedysobretodaslaspersonasparaquienessolicitabeneficios.1. ¿Alguna persona tiene o espera recibir dinero? Sí No Si contestó sí,porfavorcontestelaspreguntas2y3.Necesitaremos comprobantes de ingresos de los últimos 30 días. 2. Dinero del trabajo. Indiquesueldos,salariosycomisionesparaestemesprovenientesdeempleootrabajoporcuentapropia.
a. “Empleoporcuentapropia”significaqueustedobtienedineroporsutrabajoperonotieneunempleadorqueleentregueunchequedesueldoydeduzcasusimpuestos,sinoquelohaceustedmismo.Ustedpuedetenersupropiaempresaconunacuentabancariaseparada,ohacertrabajosocasionalesparapersonasquelepaganenefectivo.
Déinformaciónsobreeldineroqueyasepagóosepagaráduranteestemesacualquierpersonaensuhogarquetengaparentescoconustedoconsushijos.Indiqueingresosbrutos (totales antes de restarle los impuestos y otras deducciones).¿Alguien en su hogar recibe dinero por trabajo? Sí NoSi contestó sí, lleneestapágina.
b. ¿Alguienperdióorenuncióauntrabajodurantelosúltimos30días? Sí NoSi contestó sí,¿quién?___________________Fechadelúltimodíaquetrabajó____________________________Razónporlaqueperdióeltrabajo:___________________________________________________________________Fechadelúltimopago:_____________________________________________________________________________
3. ¿Alguienensugrupofamiliartrabajacomovoluntario? Sí No Sicontestósí,nombredelvoluntario________________________________________Horasporsemana:_____________
Ingreso ganado Trabajo N° 1 Trabajo N° 2 Trabajo N° 3Persona que trabaja:Nombre del empleador:
Teléfono del empleador:Cargo/Puesto:Paga por hora: $ $ $Horas (por semana):Frecuencia de pago (semanal, mensual):
Otros pagos: Propinas Hrs Extras Bonos Comisión Dif. de Turno Otro
Propinas Hrs Extras Bonos Comisión Dif. de Turno Otro
Propinas Hrs Extras Bonos Comisión Dif. de Turno Otro
¿Ingresos por trabajo por cuenta propia? ¿Tiene algún costo aso-ciado con este negocio?Ingresos de este mes: $ $ $Ingresos del mes pasado: $ $ $*Si los ingresos de alguien recién cambiaron o van a cambiar, explíquenos por qué:
Nueva cantidad: $ $ $Fecha del cambio:
Sí No Sí No Sí No
Sí No Sí No Sí No
Agencyuse only
Branch: Case number: Worker ID: Case name:
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Gastos de cuidado de dependientes1. ¿Pagaalguiencuidadodeniñosocuidadodeunadultodiscapacitado? Sí No Si contestó sí,¿quiénpaga?________________$________pormes.2. Siustedrecibebeneficiosdecuidadodeniños,¿pagagastosdecuidado
deniñosademásdesucopago? Sí No Sicontestósí,ingreseelmontomensual:$____________pormes.
Sus necesidades de cuidado de niños1. Déinformaciónsobresuhorariodetrabajo. Padre 1:
Padre 2 o cónyuge si vive en la casa o empleo adicional:
2. Déinformaciónsobrelosproveedoresdecuidadodeniños.
Gastos de su casa
Sinecesitaayudaparaelegirunproveedor,comuníquesecon211Infollamandoal211,portextoal898211conlapalabraclave“children”,porcorreoelectró[email protected].
Horario habitual de trabajo: De: ____________ am / pm a: ____________am / pmDías habituales de trabajo: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado DomingoOtro horario (describa): __________________________________________________________________________ Aviso: Si su horario de trabajo varía, presente información de los días y horas que trabajó.
4. Declaretodoslosingresosnoganados.¿Alguien en su hogar recibe dinero que no provenga del trabajo? Sí NoSicontestósí,indiquelosingresosdeestemesdetodapersonaquevivaensucasaytengaparentescoconustedoconsushijos(incluso hijos por nacer).►Usted debe presentar comprobante de ingresos. Indiqueeldineroquerecibede:
Ingresos no ganados 1 2 3Personaquerecibeeldinero:Fuente/tipo:¿Esperaquecontinúe? Sí No Sí No Sí NoCantidadquerecibe: $ $ $Frecuenciadelpago(semanal, mensual):Ingresosnoganadosestemes: $ $ $Ingresosnoganadoselmespasado: $ $ $
• Préstamosqueledevuelven• Ayudaenefectivo• Jubilaciónopensión• IngresosComplementarios
deSeguridad(SSI)• Ingresosporeducación
(como asistencia financiera)
• Beneficiospordiscapacidad• Manutencióndehijoso
decónyuge• Pagosporsertutoresopadres
decrianza• BeneficiosdeSeguridadSocial• Beneficiosdeveteranos
• Dividendosointereses porinversiones
• Compensacióndetrabajadores• Pagosdetribusindígenas• Compensaciónpordesempleo• Alquileresquelepagan• Otro:_______________
Horario habitual de trabajo: De: ____________ am / pm a: ____________am / pmDías habituales de trabajo: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado DomingoOtro horario (describa): __________________________________________________________________________
Proveedor de cuidado: _______________________ N° de teléfono:
Segundo proveedor: _________________________ N° de teléfono:
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2. ¿Esperapagarlamismacantidaddegastosdeviviendaelmespróximo? Sí No3. ¿Recibeayudaparapagarlosgastosdevivienda? Sí No Si contestó “sí”,llenelosiguiente:
Pagado a Cantidad pagada ¿Quién paga?
$$
Si solicita cuidado de niños solamente, pase a la página 13, lea las páginas 13-15 y firme en la página 15.
Para solicitar beneficios de comida o de dinero en efectivo, por favor continúe.
Gastos de vivienda1. Ustedoalguienqueviveensucasa,¿pagagastosdevivienda? Sí No Si contestó “sí”, lleneacontinuación: AlquilerHipoteca¿Cuáleslacantidadtotaldealquilerohipoteca?_________________________________
¿Cuántopagausteddelacantidadtotal?
Segurocontraincendioocatástrofe,sipagaporseparado:
Impuestoalapropiedad,sipagaporseparado:
$________________por Semana Mes Año
$________________por Semana Mes Año
$________________por Semana Mes Año
Personaocompañíaalaquepagalarenta/hipoteca: ¿Podemoscontactaraquiencobra? Sí No
Sidijo“sí”,teléfono:
3. ¿Esustedunapersonasinhogar? Sí No Eltérmino“sinhogar”puedesignificarqueustedviveenunrefugiodeemergencia,quecompartelaviviendaconotrafamiliaporqueperdióelempleooperdiósucasa,queviveenunmotel,enunautomóvil,enunparque,enunlugarpúblico,enunlugarparaacamparuotroslugaressimilares.
4.¿Necesitacuidadodeniñosparaunniñoencuidadodecrianza? Sí No5.¿Tieneustedlacustodiacompartidadealgunodelosniñosquenecesitancuidado? Sí No6.¿Necesitacuidadodeniñosmientrasustedtrabajaoasisteaclases? Sí No Lashorasdeclasesolopuedenaprobarsesiustedestátrabajandoyasistiendoaunaescuelaelegiblepararecibirayuda
financieradelestado.Usteddebeproporcionarunacopiadelainscripciónenlaescuelayelcronogramadeclasesactual.7.Paranecesidadesdecuidadodeniños,¿sushijosestánaldíaconlasvacunas? Sí No Si contestó “no”,comuníqueseconelmédicooeldepartamentodesaludlocalparamásinformación.Usteddebeestarde
acuerdoconcumplirlasnormasestatalessobrevacunaciónoexcepcionesparaobtenerbeneficiosdecuidadodeniños.8. ¿AlguienensuunidadfamiliaresunmiembroactivodelasFuerzasArmadas? Sí No
Sicontestó“sí”,¿quién?:_________________ ActivoatiempocompletoenlasFuerzasArmadas
GuardiaNacionaloUnidaddeReserva9. ¿Tienesufamiliabienesporvalordemásdeunmillóndedólares($1,000,000)? Sí No
4. Siusteddeclaróquenotieneingresos¿cómopagalosgastosdevivienda? _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
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FUA LUA IUA TUA COSAgencyuse only
Gastos médicos1. Algunadelaspersonasparaquienespidebeneficios¿tiene60omásañosdeedad
otieneunadiscapacidadSSI/SSD? Sí No Si contestó “sí”,indiquelosgastosmédicosdebolsillo.Incluyalosgastosdeseguromédico.
2. ¿Estáalguiencomprandooesdueñodebienesraíces,terrenosoedificiosenlosqueustedes noestánviviendo? Sí No
3. ¿Tienealguienartículosdevalor?(por ejemplo: automóvil, camioneta, bote, etc.) Sí No4. ¿Tuvoustedoalgúnmiembrodesufamiliaalgúnaccidenteporelqueestéreclamandodinero? Sí No Si contestó “sí”,fechadelalesión_______________________________ Si contestó “sí”,lleneelformularioMSC0451Lesiones personales relacionadas con vehículosoelformularioMSC0451NV
Lesiones personales no relacionadas con vehículos.
Recursos de las personas que viven en su casa1. Usted,oalgunapersonaparaquiensolicitabeneficios,¿poseeotienesunombre
enalgunadelassiguientescosas?a)Cuentadecheques,deahorros,decooperativadecrédito,IRA,401K Sí Nob)Acciones,bonos,cuentasdemercadodedinero,CD,fondosdefideicomiso Sí Noc)Efectivoenmanouotro:_________________________________________________________ Sí NoSi contestó “sí” a cualquiera de las preguntas anteriores,lleneloquesigue.
Tipo Nombre/ubicación del banco Saldo/valor actual Pertenece a
Gastos de manutención de hijos por orden judicial1. ¿Alguienensuhogarpagamanutencióndehijosporordenjudicialaalguienquenoviveensuhogar? Sí No Si contestó “sí”,porfavorllenelosiguiente:
Persona con los gastos de bolsillo Cantidad que paga$ __________________ por mes
Niño beneficiario Cantidad que paga Persona que paga manutención de hijos$
Gastos de servicios públicos1. ¿Pagalacalefacciónorefrigeraciónqueusaparasuvivienda? Sí No a)¿Estáelcostoincluidoenelalquilerohipoteca? Sí No2. ¿Quéotrotipodeserviciospúblicospaga? AguaocloacasBasuraElectricidad Gas TeléfonoOtro:___________________
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Persona Estado o tribu Meses en TANF
1. EnOregónsólosepuederecibirAsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadas(TANF)porunmáximode60meses. LosmesesqueustedrecibióTANFdeotroestadoodeunprogramadeTANFTribalsepuedencontarcomopartedeesos60meses.Usted,oalgunadelaspersonasparaquienessolicitabeneficios,¿recibióTANFdeotroestadoo deunprogramadeTANFTribaldesde1996? Sí NoSi contestó “sí”,lleneacontinuación.
Díganos sobre el tiempo que pasó en TANF
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Si solicita solamente beneficios de comida y cuidado de niños, pase a la página 12.Lea las páginas 12-15 y firme en la página 15.
Para solicitar dinero en efectivo, por favor continúe.
Persona Estado
Beneficios de alimentos de otro estado1. Oregóntieneunlímitedetiempode3mesesparalosbeneficiosdeSNAP.Estelímitedetiempoesparalamayoríadelos
adultosde18añosenadelante,peroquetodavíanohayancumplidolos50años,yquepuedantrabajar.Nohayniñosenelhogar.EllospuedenrecibirSNAPsolodurantetresmesescada3años.LosmesesenqueustedhayarecibidoSNAPenotroestadopuedencontarcomopartedellímitedetiempodeOregón.
Usted,oalgunapersonaparaquienustedsolicitabeneficios,¿recibióSNAPenotroestado desdeel1ºdeenerode2019? Sí No
Si contestó “sí”,llenelosiguiente
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• •Membresía en una tribu
1. Alguienparaquienustedsolicitabeneficios,¿esmiembrodealgunadelasnuevetribusdeOregónreconocidasfederalmente? Sí No
Si contestó “sí”,¿quétribu?
Persona Tribu
Discapacidad de las personas que viven en su casa
1. Algunade laspersonasparaquienes solicita beneficios,¿tieneunadiscapacidadque vaadurarmásde12meses? Sí No Si contestó “sí”, ¿quién?__________________________________________________________
2. Algunade laspersonasque vivenen su casa,¿solicitó o pensóen solicitar beneficiosdediscapacidada travésde laAdministracióndeSeguridadSocial? Sí No
Si contestó “sí”, déel resultadode la solicitud: Aprobada Denegada Pendiente
1. ¿Viveustedenalgunodelossiguienteslugares?Reservaindígena Sí NoSicontestó“sí”,¿cuál?________________________________________________________________
Comunidadindígenadependiente Sí NoSicontestó“sí”,¿cuál?________________________________________________________________
Asignaciónindígena Sí NoSicontestó“sí”,¿cuál?________________________________________________________________
Comunidad donde vive
TribuBurnsPaiute; TribusconfederadasdeindígenasdeCoos,Lower
UmpquaySiuslaw; TribuindígenadeCoquille; BandaCowCreekdeIndígenasUmpqua; TribusconfederadasdeGrandRonde;
TribusdeKlamath; TribusconfederadasdeSiletz; TribusconfederadasdelaReservaindígenadeUmatilla; TribusconfederadasdeWarmSprings.
2.Alguienparaquienusted solicita beneficios¿esmiembrodealgunaotra tribu reconocida federalmente?
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* Haga copias de esta página si necesita mencionar a otros padres.
Importante: Alsolicitarservicios,ustednosautorizaaestablecerpaternidad(nombrar legalmente al padre del niño)yatratardeconseguirmanutencióndehijosdelospadresquenovivenensucasa,amenosquepiensequeestepadrepodríacausarledañoaustedoalniño.1. Sialgunamujerqueviveensucasaestáembarazada,¿viveelpadreenlacasa? Sí No2. ¿Haypadresdeniñosquenovivenenlamismacasaqueelniño? Sí No Sicontestó“sí”,délosnombresdelospadresaunqueelniñotodavíanohayanacido.Tambiéndéelnombredesuspropios
padressiustedesmenorde18añosynoviveconellos. Por favor dé toda la información posible.
Padres que no viven en su casa
b) Padre ausente 2Nombre(nombre, inicial, apellido): Esteesmi: cónyugeoexcónyuge hijo
parejaoexpareja hijastrootro:_________________________________
Sexo:Mujer Hombre
Fechadenacimiento:(mes, día, año):NúmerodeSeguroSocial(si lo sabe):
Dirección: Ciudad: Estado: C.Postal:
Teléfono:Fechaenqueestepadredejódevivirconelniño(mes, día, año):
Cantidaddehorasporsemanaqueestepadrepasaconelniño:Deestashoras¿cuántaspasaenelhogardelniño?
Nombresdeloshijosdelpadrequeustedhamencionadoenestasolicitud.Siesunpadreausente¿seestableciólegalmentelapaternidad? Sí NoNosé
¿Creequeestepadrepodríacausarledañoaustedoasuhijositratamosdeaveriguarsobrepaternidadosegurodesalud? Sí No
a) Padre ausente 1Nombre(nombre, inicial, apellido): Esteesmi: cónyugeoexcónyuge hijo
parejaoexpareja hijastrootro:_________________________________
Sexo:Mujer Hombre
Fechadenacimiento:(mes, día, año):NúmerodeSeguroSocial(si lo sabe):
Dirección: Ciudad: Estado: C.Postal:
Teléfono: Fechaenqueestepadredejódevivirconelniño(mes, día, año):
Cantidaddehorasporsemanaqueestepadrepasaconelniño:Deestashoras¿cuántaspasaenelhogardelniño?
Nombresdeloshijosdelpadrequeustedhamencionadoenestasolicitud.Siesunpadreausente¿seestableciólegalmentelapaternidad? Sí NoNosé
¿Creequeestepadrepodríacausarledañoaustedoasuhijositratamosdeaveriguarsobrepaternidadosegurodesalud? Sí No
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Información sobre los beneficios de dinero en efectivoLosbeneficiosdedineroenefectivotambiénseconocencomoAsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadasoTANFoAsistenciaenEfectivoparaRefugiados(RCA).Losbeneficiosenefectivotienenporobjetosatisfacerlasnecesidadesbásicasdelasfamilias,talescomoalimentos,vestimenta,viviendayserviciospúblicos.LamayoríadelosbeneficiosenefectivoenOregónseemitenatravésdeunatarjetadeTransferenciaElectrónicadeBeneficios(Electronic Benefit Transfer-EBT).EstatarjetatambiénseconoceconelnombredetarjetaOregonTrail.LosbeneficiosdeasistenciaenefectivonosepuedenusarentransaccionesdeEBTenningunodelossiguienteslugares:
• licorerías.Negociosminoristasquevendensólooprincipalmentecervezaovino.• casinos,salasdeapuestasoestablecimientosdejuegosdeazar;• negociosdeentretenimientoparaadultosdondelosartistassedesvistenoactúandesnudos.Éstossonlosnegociosque
sededicansólooprincipalmenteavenderopresentarvídeosopelículasorientadasaadultos.• dispensariosdemarihuana.
Estasrestriccionesseaplican:• EnOregón.• FueradeOregón.• Enterritoriostribales.
Estasrestriccionestambiénseaplicanabeneficiosenefectivoenunacuentabancariaprivada.Si solicita beneficios de dinero en efectivo para familias:
“Cesión” de pagos y derecho del estado a trabar embargo sobre demandas por lesiones.Paratenerderechoarecibirasistencia,usteddebecederalDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)eldineroqueusteduotrosmiembrosdesufamilia,niñospornacerincluso,recibanotenganderechoarecibirde:• Otraspersonas,empresasuotrasfuentesqueseanopuedanserresponsablesdecubrirlosgastoscausadosporuna
lesión,comoporejemplounaccidentedeautomóvil.LacantidadqueDHSpuedetomartieneunlímite.DHSnopuedetomarmásquelacantidaddebeneficiosenefectivoquepagóparaustedysufamilia.Alfirmaresteformulario,ustedsecomprometeaayudaraDHSaencontraryobtenerestospagos.Siustedounmiembrodesufamiliaqueestárecibiendobeneficiossufreunaccidenteoeslesionadoporunapersonaoempresa,debeinformarsobreestoaDHSenunplazode10días.Elestadopuedetrabarembargosobreeldinerodeestetipodedemandas.
Si solicita beneficios de dinero en efectivo para familias Usted debe saber lo siguiente sobre “cesión de manutención”
La“manutención”eseldineroqueustedrecibeparaustedoparasushijos,comopensiónalimenticiaomanutencióndehijos.Cuandoustedrecibebeneficiosenefectivo,usted“cede”alestadoelderechoaquedarseconlamanutenciónqueustedocualquiermiembrodesufamiliarecibedeotrapersona.Eldineroseusaparareembolsaralestadoporeldineroenefectivoqueustedrecibe.NOTA: EstonocorrespondeduranteningúnperíododetiempoenqueustedrecibabeneficiosenefectivodelProgramaJOBSPlus,elProgramaEstatalFamiliarPre-SSI/SSD(SFPSS)oelProgramaPost-TANFocuandoustedespartedeunafamiliaenlaqueestánlosdospadres;ocuandoestárecibiendopagosporempleo.Esto significa que mientras usted reciba beneficios en efectivo:Elestadosequedaráconpartedelospagosdemanutención (tanto los pagos actuales como los atrasados)recibidosporustedyporlosmiembrosdesufamilia.Elestadonosequedaráconeltotaldelamanutencióndehijos.Elestadoleenviará$50delamanutencióndehijosactualquerecibaporhijoypormeshasta$200porfamiliaypormes.Elestadonoconsideraráestedinerocomoingresosparacalcularsuelegibilidadysusbeneficios.
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NOTA:SiustedsolicitaasistenciaenefectivoysiestáenelprogramaSFPSSoJOBSPlusoperteneceaunafamiliaenlaqueestánlosdospadres,elestadoporlogeneralnosequedaráconnadadesumanutencióndehijos.Paracalcularsuelegibilidadysusbeneficios,elestadonocontarácomoingresosmensuales$50porhijoypormes(hasta $200 por familia y por mes) de la manutencióndehijosactualqueustedrecibe.
Cuando usted deje el programa de beneficios en efectivo:• Ustedrecibirálospagosdemanutenciónactual.• Elestadosequedarácontodoslospagosatrasadosparalosmesesenqueustedrecibióasistenciaenefectivo.• Ustedrecibirátodoslospagosdemanutenciónatrasadaparalosmesesenquenorecibióasistenciaenefectivo.
Cooperar con Manutención de HijosMientrasustedrecibebeneficiosenefectivo,deberácooperarconelProgramadeManutencióndeHijosdelestado.Importante: NotieneobligacióndecooperarconManutencióndeHijossipiensaqueelhacerloseríapeligrosoparaustedosushijos.La cooperación con manutención de hijos puede consistir en:
• ayudaralocalizaralotropadredesuhijo(a menos que piense que esto sería peligroso para usted o para sus hijos);• nombrarlegalmentealpadredesuhijo(establecer la paternidad);• obtenerunfallodemanutención.
Información sobre las sanciones del programa TANFUsted será sancionado si, para recibir Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) y/o en Efectivo para Refugiados (RCA), hace lo siguiente a sabiendas:
• Dainformaciónfalsasobreusteduotrapersonaparaquiensolicitabeneficios.• Ocultainformaciónsobreustedoalgunaotrapersonaparaquiensolicitabeneficios.• Dainformaciónfalsasobresudomicilio.
Laprimeravezquehagaalgunadeestascosas,norecibiráTANFpor12meses.LasegundaveznorecibiráTANFpor24meses.LaterceravezyanopodrárecibirTANF.AdemástendráquedevolvertodoslosbeneficiosTANFquenodeberíahaberrecibido.SusbeneficiosdecomidanoaumentaránaunqueustedrecibamenosdeTANFsinosdijoalgoquenoeraverdaderoonosocultólaverdad.
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Información sobre sanciones en el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)
Si usted hace lo siguiente.. . Perderá los beneficios de comida.. .• Ocultainformaciónohacedeclaracionesfalsas.• UsatarjetasEBT(Transferenciaelectrónicadebeneficios)que
pertenecenaotrapersona.• Usabeneficiosdecomidaparacompraralcoholotabaco.• CanjeaovendebeneficiosotarjetasEBT.• Descartaproductosparareciclarlosenvasesyobtenerefectivo.• Revendealimentoscompradosconbeneficiosdecomidaparaobtener
efectivo.
• Por12meseslaprimeravez.• Por24meseslasegundavez.• Permanentementelaterceravez.
• Canjeabeneficiosdecomidaporsustanciasilegalestalescomodrogas. • Por24meseslaprimeravez.• Permanentementelasegundavez.
• Canjeabeneficiosdecomidaporarmasdefuego,municionesoexplosivos.
• Permanentemente.
• Canjea,compraovendebeneficiosdecomidaporvalorde$500omás. • Permanentemente.
• Dainformaciónfalsasobresuidentidadosudomiciliopararecibirmásbeneficiosdecomidadeloquelecorresponde.
• Por10añosporcadadelito.
Tambiénselepuedeaplicarunamultadehasta$250.000,hasta20añosdeprisiónoambascosassicometeestosdelitos.Ademásselepuedeiniciarunademandabajootrasleyesfederales.
Si hace lo siguiente a sabiendas.. . Usted puede...
•UsatarjetasEBTquenosonsuyas.•TransfieresustarjetasEBTaotraspersonas.•AdquiereoposeetarjetasEBTquenosonsuyas.
•Serculpabledeundelitomayoromenor.•Tenerquepagarunamulta.•Sercondenadoaprisión.• Perder la elegibilidadparabeneficiosde comidaporunperíododetiempo.
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Nuestra política sobre discriminaciónElDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)nodiscriminaapersonaalguna.EstosignificaqueDHSayudaráatodaslaspersonaselegiblesynotratarádeformadiferenteapersonaalgunaporrazonesdeedad,raza,color,nacionalidad,sexo,religión,creenciaspolíticas1,discapacidaduorientaciónsexual2. PuedepresentarunaquejasiconsideraqueDHSlediodiferentetratoporalgunadeestasrazones.Parapresentarunaquejaanteelestado,puedellamaralaOficinadeDefensoríadelGobernador(Governor’sAdvocacyOffice)al1-800-442-5238(TTY711)oescribira:Governor’sAdvocacyOffice500SummerStreetNE,E17Salem,OR97301Correoelectrónico:[email protected]“¡La igualdad de oportunidades es la ley!”LosdepartamentosdeAgriculturadelosEstadosUnidos(USDA)ydeServiciosHumanosydeSalud(HHS)sonproveedoresyempleadoresqueofrecenigualdaddeoportunidades.Hayserviciosyayudasauxiliaresparalaspersonascondiscapacidadesquelosoliciten.ParapresentarunaquejaanteUSDAyHHS,porfavorleaelformularioDHS9001,“InformaciónsobreQuejasporDiscriminacióndeClientes”.Esteformularioseencuentraenel “Paquete de información y derivación” (DHS6609).
Por qué necesitamos su número de seguro socialNúmeros de seguro social (NSS):Lasleyesfederales(42USC1320b-7(a)y(b),7USC2011-2036,42CFR435.910,42CFR435.920y42CFR457.340(b))ylanormadeDHS(OAR461-120-0210)requierenquetodaslaspersonasquesolicitenbeneficiosdecomidaodedineroenefectivodensusNSSaDHS.SiustedproveeunNSS,susolicitudpuedeserprocesadaconmayorrapidez.SihayalguienquenotieneunNSS,visitewww.ssa.gov.a. DHSusarásuNSSparadecidirsiustedeselegiblepararecibirbeneficios.SuNSSseusaráparaverificarsusingresos,otros
bienesyparacompararconotrosregistrosestatalesyfederalestalescomoIRS,Medicaid,ManutencióndeHijos,SeguroSocial,BeneficiosdeDesempleoyotrosprogramasdeasistenciapública.
b. DHSpuedeusarsuNSSparaprepararinformacióngeneraloinformessolicitadosporlasfuentesquefinancianelpro-gramaqueustedsolicitaodelcualrecibebeneficios.
c. DHSpuedeusarodivulgarsuNSS:• Siesnecesarioparaadministrarelprogramaqueustedsolicitaodelcualrecibebeneficios.• Pararealizaractividadesdemejoraycontroldecalidad.• Paraverificarelmontocorrectodelospagosypararecuperarbeneficiospagadosdemás.• Paraasegurarquenadierecibabeneficiosenmásdeunacasa.
No se requieren números de Seguro Social para recibir Asistencia en Efectivo para Refugiados.
Información sobre todos los programas
1LosclientesdeSNAPestánprotegidoscontraladiscriminaciónporcreenciaspolíticas.2LaorientaciónsexualestáprotegidaporelestadodeOregónperonoporlasleyesfederales.
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Mediante mi firma al pie afirmo que:• EntiendoquesiestoyenelprogramaProyectodeServiciosSocialesparaRefugiados(Refugee Case Services Project o
RCSP),eltérmino“DHS”incluyeloscontratistasquetrabajanparaDHS.• Diinformaciónverdadera,correctaycompletaaDHS.• Entiendoquesihagodeclaracionesfalsasuocultoinformaciónpuedorecibirsancionesestatalesyfederales,yademás
tendréquedevolverlosbeneficiosquehayarecibidodemás(esto incluye representantes autorizados para beneficios de dinero en efectivo).
• DHSpuederevisarmicaso.Estarevisiónpuedeincluirunavisitaamicasa.• DeclaroserresidentedeOregón.• InformarésobrecambiosenlainformaciónquedoyaDHScuandoDHSmelorequiera.• Diinformaciónverdaderasobremiciudadaníayladelasdemáspersonasparaquienessolicitobeneficios.• SéqueDHSverificarálacondicióndeinmigracióndelaspersonasquesolicitanorecibenbeneficios.Séquelainformación
queDHSobtienedelServiciodeCiudadaníaeInmigracióndelosEstadosUnidos(USCIS)puededeterminarquiénesobtendránbeneficios.DHS no dará información a USCIS sobre las personas que no solicitan beneficios.
• AutorizoalaDivisióndeManutencióndeHijos(DCS)delDepartamentodeJusticia(DOJ)adaraconocermisregistrosdemanutencióndehijosaDHS.
• Losadultosmenoresde60añosquesolicitanbeneficiosdecomida(SNAP)enesteformularioseinscribiránenelprogramadeempleodelestado.Siagregootraspersonasalprogramaenelfuturo,estaspersonastambiénseinscribirán.
• SinodoyaDHSelnúmerodesegurosocialdeunapersonaquequiererecibirbeneficios,esposiblequeesapersonanopuedarecibirlos.
• DHSnousarálosgastosmédicos,devivienda,decuidadodeniñosnidemanutencióndehijosporordenjudicialparacalcularmisbeneficiossiyonolosdeclaro.
• DHSsolicitaráyusarálosdatosdelSistemadeVerificacióndeIngresosyElegibilidad(IncomeandEligibilityVerificationSystemoIEVS)yestainformaciónpuedeafectarlosnivelesdeelegibilidadydebeneficios.Estoincluyelaverificaciónmediantecontactosconterceroscuandoseencuentrandiscrepanciasenlainformación.Loscontactoscontercerospuedenincluirlacomparaciónconregistrosbancarios,deingresosydebeneficiosdedesempleo.
• EntiendoqueDHSpuedeusarodivulgarmiNSSylosNSSdetodaslaspersonasparaquienessolicitobeneficiosparalosfinesindicadosenlapágina13.
• DHSpuededarlainformacióndeesteformularioa:• agenciasfederalesyestatalesquerealizanrevisiones;• funcionariospoliciales,paraayudarlosaarrestarapersonasqueesténhuyendodelaley;• agenciasfederalesyestatalesyagenciasprivadasdecobrodedeudas,sitengoquedevolverbeneficiosaDHS.
• DHSpodráusarestainformaciónparaadministrarotrosprogramasdeasistenciapúblicaqueyorecibodeDHS.• EntiendoqueDHSpuedecontrolardóndeusomisbeneficiosenefectivodeTANFohagoextraccionesdemisbeneficios
TANFenefectivousandomitarjetaOregonTrail.TambiénentiendoquetengoprohibidousarmitarjetaOregonTrailparagastarbeneficiosenefectivodeTANFoextraerbeneficiosenefectivodeTANFenlossiguienteslugares:• licorerías.Negociosminoristasquevendensólooprincipalmentecervezaovino..• casinos,salasdeapuestasoestablecimientosdejuegosdeazar;• negociosdeentretenimientoparaadultosdondelosartistassedesvistenoactúandesnudos.Éstossonlosnegocios
quesededicansólooprincipalmenteavenderopresentarvídeosopelículasorientadasaadultos.• dispensariosdemarihuana.
Información sobre sus derechos y responsabilidades
Por favor pase a la página 15, lea y firme.
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Estasrestriccionesseaplican:• EnOregón.• FueradeOregón.• Enterritoriostribales.
Estasrestriccionestambiénseaplicanabeneficiosenefectivoenunacuentabancariaprivada.• Entiendoquesiseproduceunsobrepagoenmicaso,lapersonaquefirmaesteformulariodeberádevolverlosbeneficios
aDHS.Tambiénpodríaserresponsablededevolverloquerecibiódemáscualquierotrapersonaquedebasolicitarlosbeneficiosconmigoocualquierrepresentanteautorizado.
• Entiendoquepuedosolicitarunacopiademisolicitudenpapeloenformatoelectrónico.• Personas que solicitan beneficios de dinero en efectivo:Cedoalestadoelderechoaquedarseconpagosde
manutención,deacuerdoconloexplicadoenlaspáginas10y11.Entiendoquenotengoobligacióndecooperarconelprogramademanutencióndehijossiellofuerapeligrosoparamíoparamishijos.
• Personas que solicitan beneficios en efectivo y de comida:EntiendoquenopuedorecibirbeneficiosdecomidadelprogramadeDistribuciónTribaldeComidaydelprogramaSNAPalmismotiempo.TampocopuedorecibirTANFTribaldeunatribuybeneficiosenefectivodelprogramaTANFdeDHSalmismotiempo.• Declarobajopenadehacerunadeclaraciónfalsaquelasdeclaracioneshechassobrelaspersonasquevivenenmi
hogar,incluyendolasdeclaracionessobreciudadanía,ingresos,recursos,bienesyelrestodelainformaciónquediaDHSyasuscontratistas,sonverdaderasycorrectas.
• PresentarécomprobantesdelainformaciónquediaDHS.TambiénpermitiréqueDHSsepongaencontactoconotraspersonasyagenciasparaobtenercomprobantes.
• Personas que solicitan cuidado de niños relacionado con el empleo:EntiendoquecualquierbeneficioporcuidadodeniñosquerecibaseráinformadoalDepartamentodeRecaudacióndeImpuestosdeOregón(Oregon Department of Revenue),locualpuedeafectarmideudaimpositivaodevoluciónpotencial.
Declaración y firma
Firmadelempleadotestigo Fecha
Firmalegalcompletadelsolicitanteorepresentanteautorizado Fecha
Firmalegalcompletadelotropadre,cónyugeuotroadulto Fecha
¿Cuáleslamejorformadecomunicarnosconusted?Teléfono:_____________________________________________________________Correoelectrónico:______________________________________________________Otro:_________________________________________________________________¿Enquédíasyhorariosesmásfácilcontactarlo?_________________________________
Inscripción para votarSinoestáinscritoparavotardondeustedviveahora,¿legustaríallenarunasolicitudhoy? Sí NoElhechodepresentarunasolicituddeinscripciónparavotanteodenegarseahacerlonoafectarálacantidaddeasistenciaqueustedrecibirádeestaagencia.
He leído y entiendo mi derechos y responsabilidades explicados anteriormente y en el formulario DHS 0415R, y tengo una copia de dicho formulario.