profund y paliar...barthel’s index
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PROFUND Y PALIAR
Máximo Bernabeu Wittel
Unidad Clínica de Medicina Interna
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Sevilla
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Socio SADEMI, SEMI, miembro del GT PPyEA.
Percepción en últimos 5 años de honorarios como docente en
acciones formativas del SAS, Univ. Huelva, y Univ. Sevilla (Prof
Asociado Geriatría).
No percepción en últimos 5 años de honorarios por
consultoría/asesoría/docencia con organizaciones de la
industria farmacéutica.
No acciones ni participaciones en empresas del sector salud,
farmacéuticas, ni biotecnológicas.
Conflicto de intereses
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•¿ POR QUÉ EL PRONÓSTICO ?
• PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA: PROFUND
•PRONÓSTICO EN ENFERMEDADES MÉDICAS
AVANZADAS: PALIAR
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PRONÓSTICO: CONSUSTANCIAL AL
SER HUMANO
• Prever, anticiparse…estrategia de supervivencia
• Hechiceros, Augures, Arúspices, Profetas, Vestales,
Astrólogos, …testigos de este afán atávico
• Dedicamos más tiempo a prever el futuro que a
recordar el pasado
• En todas las disciplinas el pronóstico de futuro es un
campo de estudio en continuo debate.
• “El futuro siempre no ha perseguido”
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PRONÓSTICO: COTIDIANO
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•RELEVANCIA PARA PACIENTE/FAMILIA.
•UTILIDAD CLÍNICA
•Abordaje diagnóstico-terapéutico
•Planificación asistencial/cuidados
•UTILIDAD EPIDEMIOLÓGICA
•Planificación sanitaria y de servicios de salud
•Comparación de resultados en salud ajustada
•UTILIDAD EN INVESTIGACIÓN
•Facilitación de inclusión homogénea en ensayos clínicos
•Facilitación de estudios observacionales
IMPORTANCIA DEL PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA
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•¿ POR QUÉ EL PRONÓSTICO ?
• PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA: PROFUND
•PRONÓSTICO EN ENFERMEDADES MÉDICAS
AVANZADAS: PALIAR
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BOTÓN DE MUESTRA. PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS
•Mortalidad PP episodio hospitalización: 20% •Mortalidad anual PP de ámbito hospitalario: 36% •Mortalidad anual PP Primaria: 6-10% •Deterioro funcional anual (≥20 puntos en el I.B.): 37%
Ramírez-Duque, Ollero, Bernabeu-Wittel
et al. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.
• Prevalencia PPP hospitalizados: 25-50% • Prevalencia PPP Primaria: 1-1.5%
Bernabeu-Wittel M, et al. Arch Gerontol
Geritar 2010; 51:185-191.
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ESCALAS ORGANOESPECÍFICAS
• I. Cardíaca: Seattle, Music, NYHA…
• EPOC: Gold
• Hepatopatías: Child-Pugh, MELD
• I.Renal.Crónica: KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) The National Kidney Foundation
• Enfermedades neurodegenerativas: Clinical Dementia Rating scale, Functional Assessment Stages (FAST).
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INDICE DE CHARLSON
• Desarrollado en 1987. Validado ulteriormente en múltiples poblaciones.
• El más utilizado. • Preocupación actual por
posible caída en su precisión (calibración y poder discriminativo).
– Edad del índice
– Cambios epidemiol.
– Innovaciones ttos
Patología Puntuaci
ón
Enfermedad coronaria 1
Insuficiencia cardiaca congestiva 1
Enfermedad vascular periférica 1
Enfermedad vascular cerebral 1
Demencia 1
Enfermedad pulmonar crónica 1
Enfermedad del tejido conectivo 1
Ulcera péptica 1
Enfermedad hepática leve 1
Diabetes 1
Hemiplegia 2
Enfermedad renal moderada-severa 2
Diabetes con daño de órganos diana 2
Cualquier tumor, leucemia, linfoma 2
Enfermedad hepática moderada-severa 3
Tumor sólido metastásico 6
SIDA 6
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PROYECTO PROFUND
DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO
PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA
Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, et al. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med 2011;
22:311-317.
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PROFUND: RESUMEN EJECUTIVO
• Fecha inicio inclusión: Febrero 2007 (papel)
• Finalización de la inclusión: 30 Junio 08.
• Finalización del seguimiento: 30 Junio 09
• Duración total período de inclusión: 17 meses.
• Centros participantes: 36
• Investigadores con cuenta web: 50
• Número total de pacientes incluidos: 1.632
• Número de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)
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CHARACTERISTIC PROFUND
INDEX
Demographics
≥85 years
3
Clinical features
Active neoplasia
Dementia
III-IV class on NYHA and/or MRC
Delirium in last hospital admission
6
3
3
3
Analytical parameters (blood-plasma)
Hemoglobin <10g/dl
3
Psichol-functional-sociofamilial features
Barthel’s index <60
Caregiver other than spouse or no cv
4
2
Healthcare features
≥4 hospital adm. in last 12 months
3
TOTAL SCORE ITEMS=9 0-30 points
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PROFUND: GRUPOS DE RIESGO
GRUPO PROFUND
SCORE
MORTALIDAD
A LOS 12
MESES
Bajo riesgo 0-2 puntos 12.1%-14.6%
Riesgo bajo-
intermedio
3-6 puntos 21.5%-31.5%
Riesgo intermedio-
alto
7-10 puntos 45%-50%
Riesgo alto ≥11 puntos 68%-61.3%
GRUPOS DE RIESGO (MORTALIDAD A LOS 12 MESES EN COHORTES DE DERIVACION-VALIDACION):
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CALIBRACIÓN
INDICE
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PODER DISCRIMINATIVO
•Poder discriminativo alto: AUC= 0.77 [0.731-0.805] en cohorte derivación
y 0.7 [0.67-0.74]
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• Validación en Atención Primaria con seguimiento a los 2 años.
• Validación a los 4 años en población PPP hospitalaria.
• EJECUTABLE gratis para clínicos e instituciones.
•APP “PROFUND” para smartphones gratis para clínicos
VALIDACIÓN EXTERNA ÍNDICE
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•¿ POR QUÉ EL PRONÓSTICO ?
• PRONÓSTICO EN PLURIPATOLOGÍA: PROYECTO
PROFUND
•PRONÓSTICO EN ENFERMEDADES MÉDICAS
AVANZADAS: PALIAR
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MUERTES POR ENFERMEDADES CRÓNICAS EN ESPAÑA
¡Protagonismo creciente
de las enfermedades
médicas crónicas!
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CURSO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS:
¿ESTÁ CAMBIANDO EL PARADIGMA?
¿ SIGUE SIENDO ESTE EL
PARADIGMA DE LAS
TRAYECTORIAS DE
FINAL DE VIDA ?
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FINAL DE VIDA ¿ESTÁ CAMBIANDO EL
PARADIGMA? • CÁNCER: nuevas líneas, nuevos fármacos,
neoadyuvancia y adyuvancia
• ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:
revascularización, nuevos fármacos, biotecnología,
nanotecnología.
• INSUFICIENCIAS ORGÁNCIAS TERMINALES: trasplantes,
biotecnología, medicina regenerativa
• ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS: nuevos
fármacos, nanotecnología, medicina regenerativa
• ENVEJECIMIENTO: nuevas dianas terapéuticas,
medicina regenerativa, nanotecnología
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PUEDE QUE ESTEMOS
ASISTIENDO A UN
SOLAPAMIENTO / MESTIZAJE
DE LAS TRAYECTORIAS
EVOLUTIVAS DE LAS
ENFERMEDADES CRÓNICAS
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• Enfermedades médicas en fase terminal: población prevalente y en aumento
• Se benefician de programas de CP
• Ausencia de criterios fiables definitorios de la fase terminal de estas enfermedades – NHO: VPP moderado.
– Escalas de Oncología Paliativa (ECOG y PPI): no validadas
• Debate socio-politico e iniciativas legales para regular el final de la vida // dificultades científicas para definir la fase terminal de >50% de ciudadanos posiblemente subsidiarios de derecho
PROYECTO PALIAR. JUSTIFICACIÓN
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VALIDEZ DE LOS CRITERIOS DEFINITORIOS DE PACIENTES CON
ENFERMEDADES MÉDICAS EN FASE TERMINAL. PROYECTO PALIAR
Bernabeu-Wittel M, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C, et al. Development of a six-month prognostic index in patients with advanced chronic medical conditions: the PALIAR score. J Pain Symptom Manage 2014; 47:551-65.
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Criterios de inclusión
Insuficiencia cardiaca con disnea basal ≥ III de la NYHA.
Insuficiencia respiratoria crónica con disnea basal ≥III de la MRC y/o satO2<90% y/o oxigenoterapia domiciliaria.
Insuficiencia renal crónica en estadío 4 ó 5 o bien creatininemias basales ≥3mg/dL).
Hepatopatía crónica con datos clínicos±analíticos± endoscópicos±ecográficos de hipertensión portal y/o insuficiencia hepatocelular (puntuación escala Child-Pugh > 7).
Enfermedad neurológica crónica con deterioro cognitivo establecido (E.Pfeiffer con 7 o más errores y/o MEC con ≤18 puntos) y/o deterioro funcional para las ABVD establecido (Índice de Barthel < 60 puntos).
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PALIAR: RESUMEN EJECUTIVO • Financiación obtenida MPSPI convocatoria 2009.
• Construcción de PLATAFORMA WEB (Nov08-Feb09).
• Fecha inicio inclusión: Febrero 2009.
• Inclusión por plataforma WEB: Marzo 09.
• Finalización de la inclusión: 30 Septiembre 10.
• Finalización del seguimiento: 31 Marzo 11.
• Duración total período de inclusión: 20 meses.
• Centros participantes: 41
• Investigadores con cuenta web: 64
• Número total de pacientes incluidos: 1.847
• Número de pacientes finalizados: 1.778 (96.3%)
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INDICE PALIAR
Dimensión PALIAR
Demografía
≥85 años
3
Características clínicas
Anorexia
Clase funcional IV de NYHA y/o MRC
Presencia de úlceras por presión
3.5
3.5
3
Parámetros analíticos
Albumin <2.5g/dL
4
Características funcionales
ECOG-PS ≥III
4
TOTAL SCORE ITEMS=6 0-21 puntos
![Page 28: PROFUND Y PALIAR...Barthel’s index](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012001/608bfc05e4d94a361c32a1a2/html5/thumbnails/28.jpg)
INDICE PALIAR: ESTRATOS DE RIESGO
GRUPO PALIAR MORTALIDAD A LOS
6 MESES
Bajo riesgo 0 puntos 20%-21.5%
Riesgo bajo-intermedio 3-3.5 puntos 30.5%-33.5%
Riesgo intermedio-alto 6-7 puntos 43%-46%
Riesgo alto ≥7.5 puntos 61%-67%
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INDICE PALIAR: CALIBRACIÓN / PODER
DISCRIMINATIVO
• Buena calibración (Hosmer-Lemeshov y en K-Meier).
• Buen poder discriminativo (AUC >0.7).
• Mejor VPN y VPP que los criterios NHO.
• Similar VPN y superior VPP que el Palliative Prognostic Index
• APP “PROFUND” para smartphones gratis para clínicos: incorpora el INDICE PALIAR
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PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS: POBLACIÓN FRÁGIL CON NECESIDAD DE ABORDAJE
PRONÓSTICO
![Page 31: PROFUND Y PALIAR...Barthel’s index](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012001/608bfc05e4d94a361c32a1a2/html5/thumbnails/31.jpg)
TRAYECTORIAS DE FINAL DE VIDA: PUEDEN ESTAR CAMBIANDO A MODELOS MESTIZOS
![Page 32: PROFUND Y PALIAR...Barthel’s index](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012001/608bfc05e4d94a361c32a1a2/html5/thumbnails/32.jpg)
ESTABLECER EL PRONÓSTICO CON INSTRUMENTOS FIDEDIGNOS EN ESTAS
POBLACIONES ES UNA PIEDRA ANGULAR PARA SU ÓPTIMA ASISTENCIA