˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ€“-caso-clinico.pdf˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ ˜ "#...

6
REVISTA PORTUGUESA DE IMUNOALERGOLOGIA 259 Anafilaxia Caso clínico Anaphylasis Clinical case Rev Port Imunoalergologia 2005; 13 (3): 259 -264 Rodrigo Rodrigues Alves 1 , Manuel Branco Ferreira 1 , Amélia Spínola Santos 1 , Anabela Lopes Pregal 1 , Elisa Pedro 1 , Alcinda Melo 2 , Maria Conceição Santos 2 , Manuel Pereira Barbosa 1 1 Unidade de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa 2 Unidade de Imunoalergologia Clínica, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina de Lisboa CASO CLÍNICO / CLINICAL CASE RESUMO Os autores descrevem o caso clínico de uma doente de 35 anos, admitida no Serviço de Urgência do nosso hospital devido a quadro clínico de anafilaxia após a ingestão de um rissol de camarão, um copo de sumo de laranja, 600 mg de ibuprofeno e 875/125 mg de amoxi-clavulanato. Na investigação diagnóstica subsequente foram realizados, para além da avaliação clínica, testes cutâneos e avaliação laboratorial habitual, testes de estimulação antigénica (CAST) e testes de activação dos basófilos por citometria de fluxo, tendo-se estabelecido o diagnóstico provável de anafilaxia alérgica à amoxicilina. A propósito do caso clínico apresentado, discutem-se alguns aspectos relacionados com o seu diagnóstico etiológico, nomeadamente o papel de alguns exames complementares de diagnóstico menos frequentemente utilizados. Palavras-chave: Alergia medicamentosa, amoxicilina, anafilaxia, CAST, citometria fluxo.

Upload: others

Post on 14-Sep-2020

12 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: ˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ€“-caso-clinico.pdf˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ ˜ "# ˜$%&’ ˜ ˆ"$(˜ˆ˜(ˇ )) *+,-,./ 0 12 ˜3$ˇ(˜˜3$ˇ(’"˚ˆ#"˚ +4 ’"ˆ5$ ˜ "$$"ˇ$

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

���

������������������������

������������������ �!�� �

�������������� �� ���

� " # � � $ % � � & ' � � � � " $ ( � � � ( � � � � ) ) � * � + , � - ,. / � ����0 �12

��3$�(����3$�('"����#"�+4����'"��5$�� ���"$$"�$�+4��&6�����7!��������%��+4����8"�����7"��$"(��+4������"3$�+4��� ��3���"���4���$������ "�9:�����%���4����'"��"$"�$��5�$8���+

+ ���3�3"�3"��&'����"$(���(��4�;��7�%���3"����%����$��4����8��� ���3�3"�3"��&'����"$(���(�����!�� �4����%�%'%��3"��"3� �������" '��$4��� '�3�3"�3"��"3� ����3"

���8��

���������������������������

��� �

���'%�$"��3"� $"#"&��� ���� �!�� ��3"�'&��3�"�%"�3"�,������4��3&�%�3������"$#�9��3"��$(<� ���3�������

=��7�%���3"#�3����>'�3$�� �!�� ��3"�������������7?������("�%:��3"�'&�$������3"� �&�$:�4�'&� �7��3"��'&��3"���$��@�4�1))�&(

3"��8'7$��"���"�AB�C+���&(�3"��&���0 ��#'����%�D������#"�%�(�9:��3��(�?�%� ���'8�">'"�%"���$�&�$"���E�3��4�7�$����6&

3���#����9:�� �!�� �4�%"�%"�� '%F�"���"��#����9:����8�$�%�$����=�8�%'��4�%"�%"��3"�"�%�&'��9:����%�(6�� ��-����.�"�%"�%"��3"

� %�#�9:��3���8��?������7�$� �%�&"%$���3"���'��4�%"�3�0�"�"�%�8"�" �3����3��(�?�%� ��7$�#G#"��3"��������������6$(� ��H

�&��� �����D���7$�7?��%��3�� ���� �!�� ���7$"�"�%�3�4�3�� '%"&0�"���('�����7" %���$"�� ����3��� �&����"'�3��(�?�%� �

"%���?(� �4���&"�3�&"�%"���7�7"��3"���('���"��&"�� �&7�"&"�%�$"��3"�3��(�?�%� ��&"�����$">'"�%"&"�%"�'%���E�3��D

������������������"$(���&"3� �&"�%���4��&��� �����4�����������4�����4� �%�&"%$�����'��D

Page 2: ˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ€“-caso-clinico.pdf˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ ˜ "# ˜$%&’ ˜ ˆ"$(˜ˆ˜(ˇ )) *+,-,./ 0 12 ˜3$ˇ(˜˜3$ˇ(’"˚ˆ#"˚ +4 ’"ˆ5$ ˜ "$$"ˇ$

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

�1)

��3$�(����3$�('"����#"�4����'"��5$�� ���"$$"�$�4��&6�����7!��������%��4����8"�����7"��$"(��4������"3$�4��� ��3���"��4���$������ "�9:�����%��4����'"��"$"�$��5�$8���

�� ��

������������� ���� ���������������������������������������������� ����������������������������

�������� � ��� ���������������������������������� ��������� �����������!"�#$%��������& ���' ��(�������)

*����� �� ���(���������+��� +������������������������������������������� �����������������������������,��-�.

������� ������� ������������������������ �����������������������������������������& ��������� ��������&�)

� ��� ������� ��� �������� �� ������� �� ��������� ������� �� ��������&�� ������ ��� ������� ��� ���� ����

����������������������&���)

�� ��������& ������������&����-������������������ ��������)

��������

����������3"���"0�"� �&��'&��$"� 9:��3"�=�7"$�"�0

��8���3�3"����%6&� �4�($�#"�"��&"�9�3�$��3��#�3�4

�"�3�� ������� �3�� "&� ��6$(� �� �'� �:�� ��6$(� �

������%"�64��'��:�4�3"&���%$�3����7$"�"�9��3"�&" �0

���&����&'���?(� ���-��('$��+.+D���%��"�%�3�3"�����3"� $�%�

7"���7$�&"�$��#"E�"&�+�)��7�$��'���$%�"$�"��=�$�"���� ="%D

��>'��%��%"�%�#�&��&'��E�$� :"�����#"�"���3"���6&���

&�$��=��-/������������.4�"�%"����#"�%�(�3�$"��3� '&"�%�$�&

����3'9:��"�7"$�&"�%���3"�=�7"$�"���8���3�3"����&"�&�4��

>'���3"��(��$�&�7�$�����������4�"&��7���9:����7$���������D

���� �3<� ���"�%�&�3��3"�%��"�%�3�3"�6�3"�+)����)� ����C

C+))�)))�=�8�%��%"��7�$����,424�4��"�3��$"�7���G#"����'��0

&"�%"�7�$� "$ ��3"�+)))�&�$%"���������-1.D����"%����(���

&�����$">'"�%"���:������"$(������&"�%�$4���&"3� �&"�%���4

����"$(�������=�&"�?7%"$���"�����"$(�������G%"�BD

�>'�3$�� �!�� ��6�#�$�G#"��"�%$�3'E��� �$G %"$����%6&� �

3"�%��"�%�3�3"4��"�3����7"�"�"����7�$"�=��$"�7�$�%?$�����

���%"&���&�����$">'"�%"&"�%"��%��(�3���-I'�3$���.�4AD

� %$�%�&"�%�� ���"�%�� ��� �3&����%$�9:��7$" � "� 3"

�3$"���������%$�&'� '��$4�����3��H���'�3�%"$�7���"#4� �$%� �0

%"$�7���"�%"$�7<'%� �� �&���%�0=��%�&!�� ��4��"&�"�>'" "$

&"3�3���("$���4� �&���� ��� �9:��3��3�"�%"����7���9:�

3"��$"�3�"�8�'$(�"������("���%"$�7��D

J�3"�����"�%�$4����"�%��%�4�>'"���"�%�8"�" �&"�%��3"

'&� 3��(�?�%� �� "%���?(� �� �$$" %�� 6� 3"� "�%$"&�

�&7�$%F� ��4�7�$%� '��$&"�%"�������%'�9K"��3"�����������

���&"�%�$��'�&"3� �&"�%���4�'&��#"E�>'"���L�� ��&"3�3�

7$"#"�%�#��"�� �E��"�%"�� �����6���"#� 9:�D

�����������

�"�%"�3���"����"&�����4�3"�,������4�$�9�� �' ������4

�3&�%�3������"$#�9��3"��$(<� ���3��������=��7�%����

2C++C�))2�3"#�3����'&�>'�3$�� �!�� ��3"�����������D

��3�"�%"�$"�"$"4����3�����%"$��$������%"$��&"�%�4���! ��

3"� �3�����(��� ��("�$�4� %"�3�0�"� �'%�&"3� �3�� �&

�8'7$��"���1))�&(�7�D����3����"('��%"4�7�$�7"$���%<� ��

3��>'�3$�4�%�&�'�1))�&(�3"��8'7$��"���"�AB�C+���&(

�Anafilaxia

Anafilaxia alérgica Anafilaxia não alérgica

Não IgE mediadaIgE mediada

��� ���!���������� �9:��3������������

Page 3: ˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ€“-caso-clinico.pdf˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ ˜ "# ˜$%&’ ˜ ˆ"$(˜ˆ˜(ˇ )) *+,-,./ 0 12 ˜3$ˇ(˜˜3$ˇ(’"˚ˆ#"˚ +4 ’"ˆ5$ ˜ "$$"ˇ$

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

�1+

������������������������

3"��&���0 ��#'����%��@'�%�&"�%"� �&���7">'"��0��&�9�

-'&�$������3"� �&�$:��"�'&� �7��3"��'&��3"���$��@�.4

��� ���3��+��&��'%���3"7����'&�>'�3$��3"�$"� 9:��'$%� �0

$���$&"�("�"$���E�3�4�3��7�"�����%��7$�($"���#�4�3��������"

��7�%�&��� �&�7"$3��3"� ��=" �&"�%�� �&��7$���&�3�0

&"�%"���&��'%���3"�3'$�9:�4� �"�3�� %$���7�$%�3��7"��

��������������=��7�%��D

�7$"�"�%�#����%" "3"�%"��7"�������3"�%�8�(��&��� %�#�

3"�+)�����"�$��� ��@'�%�#�%"���6$(� ��7"$���%"�%"���("�$�

&"3� �3�� =�8�%'��&"�%"� �&�8'3"����3�� %?7� �� �����

�)�µ(���3�"� "%�$�E����+)�&(�"&���D��"(�#����%" "3"�%"�

3"� ��&�� 8$M�>'� �� �'� >'"����� �'("�%�#��� 3"� ��"$(��

���&"�%�$��'�&"3� �&"�%���4���&"�3�&"�%"�"&�$"��9:�

�������&"�%����'��G$&� ����'7$� �%�3��D� �����%" "3"�%"�

��&����$"�4� ����"�%�#�0�"� �7"���� $��� ��@'�%�#�%"� ��6$(� �

&�%"$��D

���"��&"��8@" %�#��3� '&"�%�'0�"�%�>'� �$3���-++A

87&.*� =�7�%"��:�� -A�C1)�&&;(.*� =�7"$6&��� ��("�$�� 3�

�$���$��("� "� ���� '%F�"�� "$�%"&�%���� "� 7$'$�(�����

3���"&���3�4� �&�"�%$"&�3�3"��>'"�%"�D����8�"$#�9:�

�%�$�����$��(��?(� �� $"#"��'� ��("�$�� "3"&�� 3�� $"(�:�

�$�%���3"��� �&��L&"��(�?%� ��3�� $"%�&"�%"�$"3'E�3�D

�"�%'3��"�" %'�3������"$#�9��3"�'$(<� ���$"#"��'/

="&�($�&�4� �"' �($�&��"�8��>'!&� �� ("$��� 3"�%$��3��

#���$"��3"�$"�"$<� ��*�%"�"$$�3��($�����7?�%"$�0��%"$��$�3�

%?$����"&���%"$�9K"��"�"�" %$� �$3��($�&�� �&�%�>'� �$3��

���'���D

����"�" %'�3��%"$�7<'%� �� �&��3$"���������%$�&'� '0

��$�-)4,�&(.*���$��������?(� ��-+���&�C=.*� �"&��%����-��&(

"#.*�$���%�3����-�)�&(�"#.*�=�3$� �$%������-�))�&(�"#.�"

���(6����-�����+))N.4��8�"$#��3�0�"�&"�=�$��� �!�� �� �&

$"���'9:�� �&7�"%��3��>'�3$�������&�3"�+��=�$��4�%"�3�4

���"�%��%�4��� �3����%"$��3��7�$��#�(��F� ��D��"#"���%����

��&� 3"� 2A� =�$��4� $"�"$"� ��3�� H� ���'�%�� 3"

�&'����"$(���(���7�$����#"�%�(�9:��"%���?(� ��3��$"� 9:�

������G %� ��-���&"�%�$�(�&"3� �&"�%����(��3��7G%� �.D

����#"�%�(�9:����"$(��?(� ��3"�$�%���4�����"�%�0�"/

+D �(��%�%���3"��),4)��C&�*

�D �"�%"�� '%F�"���"&�7� �3��7�$���"$���"$(6����� �&

"�%$� %��� �&"$ �����"�%��3�$3�E�3���-�"%�.�7���%�#��

7�$��=��%�&����-1�1�&&.�0��������������������������

-��A&&.4�0���������������������-A�B�&&.4�� ����

���� -A�1&&.4�1��������� ��� -����&&.�"��"(�%�#��

7�$���G%"�4�7?�"��4��'�(���"��'%$���"7�%6����*

,D ��"�&"�%���3"��(��"�7" !�� ��7���%�#���7�$��0����'

�����������������������-+411�O�C�.�"�0��������������

�������-+4���O�C�.�"��"(�%�#���7�$���� �������"1���

������ ���

�����#"�%�(�9:��3��7���!#"��"%����(������&"�%�$���$�&

"�" %'�3��� %"�%"�� '%F�"��� "&� 7� �3�� �&� "�%$� %��

�&"$ ����� "�%��3�$3�E�3��� -�"%�.� 3"� �&�$:�4� �#�� "

��$��@�4�>'"���$�&��"(�%�#��4�"�%"�%"���� +'�� +�3"� �&�$:�

"� ��$��@�4� >'"� %�&86&� ��$�&� �"(�%�#��D� ��$�&� ���3�

"�" %'�3���%"�%"�� '%F�"��� �&�"�%$� %��� �&"$ �����3"

&��%'$��3"�7"��"��"�����+������&�- �&����($"3�"�%"�

7���!#"���3��$������3"� �&�$:�.4�8"&� �&��3"��&"�3��&

"�&��%�$3�� - �&�� 7���!#"��� ��"$(6����� � '�%��C ��%�0

&����%"�.�>'"�%�&86&��"�$"#"��$�&�%�3����"(�%�#��D��

3��"�&"�%���3"��(��"�7" !�� ��7�$�������"$(6������'7$�0

�%�3���$"#"��$�&0�"��"(�%�#��4��"�3����$"�%��%"��#����9:�

�&���� "�%$� %��� �&"$ ����� ���&"�%�$"�� '%���E�3��� ��

��#"�%�(�9:����"$(��?(� ��3"�$�%����%�&86&��"(�%�#�D

��"��������"#$%�� &

���������$%� G$���"���(��"3"&������$�%"&�����$'$�3���"&�����

�'(����'���#)��$��� ��7�"��4�7�"�$�����3"&��#�����6$"����'7"$��$"��������%"

�$"# ���*��+"�$'�*���'$#�"�,$

�'(����#��"#��#�"������G'�"��4�#?&�%��4�3��$$"��4�3�$"���83�&�����

� #�$��)��,$�����"���"������ �$�%�$G � �������#'��K"�

P��)A�0�)2�0���0�

2)01)2�0�)2)01)+�0�)

,)0,�

��0,)

�0A201+0�

- �.�$��� �$">'<� ���3"�� �$$<� ���3"� �������"� ���%�&���������������

Page 4: ˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ€“-caso-clinico.pdf˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ ˜ "# ˜$%&’ ˜ ˆ"$(˜ˆ˜(ˇ )) *+,-,./ 0 12 ˜3$ˇ(˜˜3$ˇ(’"˚ˆ#"˚ +4 ’"ˆ5$ ˜ "$$"ˇ$

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

�1�

��3$�(����3$�('"����#"�4����'"��5$�� ���"$$"�$�4��&6�����7!��������%��4����8"�����7"��$"(��4������"3$�4��� ��3���"��4���$������ "�9:�����%��4����'"��"$"�$��5�$8���

�����#"�%�(�9:��3��"%����(���&"3� �&"�%�����:����$�&

"�" %'�3���%"�%"�� '%F�"������G$&� ��4���&"�3�&"�%"����

β0�� %F&� ��4�3�3����($�#�3�3"�3��$"� 9:���8�"$#�3�D��

�#����9:����8�$�%�$���� �&7�"&"�%�$� ���%�%�'��"(�%�#�3�3"

���� 3��"�&"�%��� 3"� �(�� "�7" !�� �� 7�$�� 7"�� �������4

7"�� �������4��&7� ������"��&��� �����D����"�%��%�4���%"�%"

3"�"�%�&'��9:����%�(6�� ��-����.�$"#"��'0�"�7���%�#��7�$�

7"�� ��������-�+�7(C&�.4�7"�� ������7����������-�.�-+�+�7(C&�.4

�&7� ������-21,�7(C&�.�"��&��� ������-�A)�7(C&�.4�"��"(�%�#�

7�$��7"�� �������4�&��%'$��3"�3"%"$&����%"������-� �.4

G �3��� "%�������!�� ��"��8'7$��"���-I'�3$����.D���" %'�'0�"

���3��%"�%"�3"�� %�#�9:��3���8��?������7�$� �%�&"%$���3"

��'��� >'"� %�&86&� �"� $"#"��'� 7���%�#�� 7�$�� �&��� �����

-�+4�1�N.�"���-+,4,2�N.�-��(D��.D

�7?���8%"�9:��3"� ���"�%�&"�%������$&�3��"� $�%�4

����"�" %'�3��7$�#��3"�7$�#� �9:�� �&��8'7$��"��4� '@�

$"�'�%�3�� ���� �"(�%�#�D� �&� �'�9:�� 3"�%"�� $"�'�%�3��

"�%�8"�" "&�����3��(�?�%� ��7$�#G#"��3"��������������6$(� �

H��&��� �����4�@G�>'"���7$�#��3"�7$�#� �9:�� ����$&�%?$��

�:�� 7M3"� �"$� "�" %'�3�� 3�3�� �� ($�#�3�3"� 3�� $"� 9:�

�8�"$#�3�D

�������

��&������$"�"$�3�4��������������6�'&��"�%�3�3"�3��(0

�?�%� �� ($�#"� "� 7�%"� ���&"�%"� ��%��4� '@�� 3��(�?�%� �

"%���?(� �4� �7"��$� 3"� �&7"$�%�#�4� 6� 7�$� #"E"�� 3��! ��� 3"

3"%"$&���$D���� ����3"� $�%�4�7"���($�#�3�3"�3��>'�3$�

�!�� ��>'"� ��%$�0��3� �'���$"���E�9:��3"�%"�%"�� '%F�"��

��%$�36$&� ��� "� 3"� 7$�#��� 3"� 7$�#� �9:�4� ��� "��&"�

��8�$�%�$��������'&�$�&�'&�7�7"��7$"7��3"$��%"4�%"�3�

��3���" "��G$���$" �$$"$���%"�%"��3"���#"�%�(�9:�����3���:�

�&7�"%�&"�%"�#���3�3������7$G%� �� �!�� ��3�G$��D

��=�7?%"�"�3��(�?�%� ��3"���"$(������&"�%�$�&��%$�'0�"

&'�%��7�' ��7$�#G#"�4�'&��#"E�>'"����"(�%�#�3�3"�3��

%"�%"�� '%F�"��� "&� 7� �3�� ����3�� H� �"(�%�#�3�3"� ���

3��"�&"�%���3"��(��"�7" !�� ���7$"�"�%��'&�"�"#�3��#���$

7$"3�%�#���"(�%�#��-�'7"$��$�����N.����3��(�?�%� ��3"�%�

"�%�3�3"-�4+).D

�"��%�#�&"�%"�H�=�7?%"�"�3"���"$(���&"3� �&"�%���4�"

'&�� #"E� >'"� @G� #G$���� "�%'3��� 3"&���%$�$�&� >'"� �

3��"�&"�%�� 3"� �(�� "�7" !�� �� �7$"�"�%�� '&�� 8����

�"���8���3�3"�"&�$"��9:��H���"$(�������β0�� %F&� ��++4+�4����

�" "��G$��� $" �$$"$� �� �'%$��� "��&"�� ��8�$�%�$����D���

%"�%"�3"�"�%�&'��9:����%�(6�� ��-����.4��:��>'��%��� �3��

��� �'���3��"' �%$�"���� 7$�3'E�3��� 7"���� �"' ? �%��

���('!�"����7?���� '8�9:�� �&�����"$(6���D���%"�&6%�3�

�7"��$� 3"� %"$� '&�� 8����� �"���8���3�3"� -���"$��$� �� 2)N.4

�7$"�"�%��'&��"�"#�3��"�7" ��� �3�3"�-�'7"$��$���A)N.���

3��(�?�%� ��3"���"$(�����"�%"����%�8�?%� ��+�4+,4+24�7"���>'"

��� 7���%�#�3�3"�� 7�$�� 7"�� ������ �4� �4� �&7� ������ "

�&��� ������"���%"�%"�����������3�"�%"�3"%"$&���&�'&�

"�"#�3��7$�8�8���3�3"�3"���"$(�����"�%"���G$&� ��D��$��'%$�

��3�4���%"�%"�3"�� %�#�9:��3���8��?������7�$� �%�&"%$���3"

��'��� ���%�%'�� '&�&6%�3�� 3��(�?�%� �� ��� >'��� �:�

>'��%��� �3������8��?������� %�#�3����7?���� '8�9:�� �&��

��"$(6���4� �%$�#6��3"�'&��3'7���&�$ �9:�� ��%�0� 1,�"

��%�0�(�+�4+1D��7"��$�3"�%"$�'&��'%���E�9:�� �!�� �����3��&'�%�

��&�%�3�4��7$"�"�%�0�"�"&���('���"�%'3��� �&��'&���"$$�0

&"�%��3��(�?�%� ��&'�%��L%��������"$(�������β0�� %F&� ��4

%"�3��$"#"��3���"���8���3�3"�����$3"&�3����)N�"�"�7" ���0

�3�3"� �'7"$��$� �� �,N4� '%���E��3�0�"� �&�� �� ���� '&�

7"$ "�%�("&�3"�� %�#�9:���'7"$��$����N�"�'&�!�3� "�3"

"�%�&'��9:��->'� �"�%"�"�%$"����7"$ "�%�("���3"�� %�#�9:�

3��%"�%"� �&���"$(6����"�3�� ��%$�����"(�%�#�.��'7"$��$��

�+�0+1D����7���%�#�3�3"�>'"���3�"�%"�3"&���%$�'��"�%"�%"�%"

�����/"�$ ����0'�1%�2������������

��"�����"��3"�� ��������"�����7�$������� ��%'�����"��%$4�����"��D�D�D�8'7$��"��

�5!�++!67�+89:�57;,�

�)2)2)++)+))B)+))�))�))

- �.�$�<(���"�'�%�3���3��%"�%"�3"�"�%�&'��9:����%�(6�� �

Page 5: ˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ€“-caso-clinico.pdf˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ ˜ "# ˜$%&’ ˜ ˆ"$(˜ˆ˜(ˇ )) *+,-,./ 0 12 ˜3$ˇ(˜˜3$ˇ(’"˚ˆ#"˚ +4 ’"ˆ5$ ˜ "$$"ˇ$

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

�1,

������������������������

$"��%�#�&"�%"� H� �&��� ������ "� �� $"��$9�� �� =�7?%"�"

3��(�?�%� ��3"���"$(�������β0�� %F&� ��D

J����3��3"�����"�%�$�>'"�����#G$����"�%'3���"&�>'"�"�%"�

&6%�3�����$�&�'%���E�3���"&���&'�%F�"�����3��(�?�%� ��3�

��"$(��� �� "�%�� ����"� 3"� ��%�8�?%� ��4� 3� '&"�%�'0�"� '&

����3"$G#"���'&"�%������"���8���3�3"�3��(�?�%� �4��"�3�

�%��(�3���#���$"��3"��"���8���3�3"�7$?��&���3���A)N+,4+24+1D

I'��%��H�"%����(���3��� %�#�9:��8����!�� ���"$��(���'

�:���(��&"3��3�4��:��%"&���3�3���>'"�����7"$&�%�&� �&

"$%"E�����$&�$�'&���'��'%$��=�7?%"�"D��$�'&� ��3�4��

�:��"���%<� ���3"��(��"�7" !�� ����6$� ���7�3"$����7��%�$

7�$�� '&�&" ����&�� �:�� �(�� &"3��3�4� &��� �&�� �

�"���8���3�3"�3"�%"�&6%�3��6�8�����7�3"&�"���%�$�&'�%��

��������"(�%�#��D��$��'%$����3�4���%"�%"�3"�� %�#�9:��3��

8��?������ 6�&'�%��� #"E"�� $"��"��� 3"� '&�� � %�#�9:�� 7�$

&" ����&��� �(�� 3"7"�3"�%"�*� ��� "�%��%�4� @G� ��$�&

3"� $�%���%"�%"��3"�� %�#�9:��3���8��?������7���%�#���7�$

&" ����&����:���(��&"3��3��+14+B4�7"���>'"�'&�&" ����&�

�:�� �(��&"3��3�� %�&86&��:��7�3"� �"$� "� �'!3���"�%�

3�"�%"D���7���%�#�3�3"�3�������$"��$9����$"�'�%�3��3�

%"�%"�3"�� %�#�9:��3���8��?�����4�@G�>'"�"�%"��3����%"�%"�

"&� ��@'�%��%<&�'&��&���$��"���8���3�3"�"�"�7" ��� �3�3"4

&����:��7"$&�%"�>'��>'"$� ���"$<� ��� ��8$"���&"3��9:�

7�$��(�D

�&��#"E�"�%�8"�" �3����3��(�?�%� ��7$�#G#"��3"���"$(��

����β0�� %F&� �������"�" %'�3��7$�#��3"�7$�#� �9:�� �&

���8'7$��"��4�'&��#"E�>'"���3��(�?�%� ��3"�=�7"$�"���0

8���3�3"� �� �&�%��%"������������:��7�3"$����"$�"� �'!3�

����������"�%"�3"�� %�#�9:��3���8��?������7�$� �%�&"%$���3"���'��D�� ��%$��"��"(�%�#���7$"�"�%��'&��7"$ "�%�("&�3"�� %�#�9:��3"24��N�-�&�("&�3��"�>'"$3�.D���� "�%$��6�#��!#"����%"�%"� �&��&��� ��������� �� "�%$�9:��3"�)41���&(C&��-"$ "�%�("&�3"�� %�#�9:�Q��+4�1N�"�!�3� "�3"�"�%�&'��9:��Q��4�).D�R�3�$"�%��6�#��!#"����%"�%"� �&������ �� "�%$�9:��3"�)4+���&(C&��-"$ "�%�("&�3"� %�#�9:��Q�+,4,2N�"�!�3� "�3"�"�%�&'��9:��Q�,4+1.D

Page 6: ˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ€“-caso-clinico.pdf˘ˇˆ ˙ˇ ˝˛ ˚˜ ˆ! ˇ ˜ "# ˜$%&’ ˜ ˆ"$(˜ˆ˜(ˇ )) *+,-,./ 0 12 ˜3$ˇ(˜˜3$ˇ(’"˚ˆ#"˚ +4 ’"ˆ5$ ˜ "$$"ˇ$

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

�12

��3$�(����3$�('"����#"�4����'"��5$�� ���"$$"�$�4��&6�����7!��������%��4����8"�����7"��$"(��4������"3$�4��� ��3���"��4���$������ "�9:�����%��4����'"��"$"�$��5�$8���

�7"����7"����"(�%�#�3�3"�3������4�3�3����8������"���8�0

��3�3"�3��(�?�%� ��3"�%"�%"�%"+�4+14+A4+�D

�&� �� �'�:�4�"�%"� ����$"��9����'%���3�3"�3"�%"��3���

%"�%"����8�$�%�$��������3��(�?�%� ��3�����������������β00�� %F&� ��4�7�$%� '��$&"�%"����� �����"&�>'"����%"�%"�

'%F�"���"�%:�� ��%$�0��3� �3����'��"�$"#"��&��"(�%�#��4

7"$&�%��3��"#�%�$�7$�#���3"�7$�#� �9:��7�%"� ���&"�%"

7"$�(����D

==��3���

+D S�=��������4�5�"8"$��4� �=���4��$�"3&������"%���D��"#��"3���0

&"� ��%'$"� ��$����"$(T� ��$�(��8���'�"U/��"7�$%���� %="���&"� ��0

%'$"��"#�"V���&&�%%""����%="�W�$�3����"$(T�$(���E�%���D�S���0

�"$(T������ �&&'�����))2*++,/A,�01D

�D �$%�"$4��� ="%��D�� %�������7=T�� %�>'"�3"��>'"�>'"��#"����D����

�� �5����+�)�*��2/+B)0�D

,D 5�=�X"�O4� �#�����4� "�"������4���$ T���4�5$�'����4��=��7���

��D��7�3"&����(T�������7=T�������&��(� =��3$"����3��3��"� "�%�

"�$���"3������="�%=�&���%"��� "��$(���E�%���D�S���"$(T�������&&'���

�))2*++,/�,102�D

2D �'�������SD����7=T�����/�$��X��� %�$����$�$" '$$"� "D��������7���0

�"$(T� �)),*,,/+),,02)D

�D Y� '&4��W�5'%%"$��"�34� S;4�O�"���S�4�"%���D��7�3"&����(T�������0

7=T������ ����&�%"3���'�%T/���7�7'��%���08��"3��%'3TD� S����"$(T

����� �&&'���� +���*+)2/2��0AD

1D �"'('%���4��=�%�X���4�����"$���D����7=T���������%="����%"3��%�%"�/���

��#"�%�(�%������%���%��"7�3"&����(TD��$ =���%"$���"3��))+*+1+/+�0�+D

BD O"&7���4��� X"T���D����7=T�����/���$"#�"V���� �'�"����3�&" =�0

���&D�S����"$(T�������&&'�����))�*++)/,2+0AD

AD O"&7���4��� X"T���4�W����5�4�"%���D�����7=T�����/���$"#�"V�����11

��"�4��$ =���%"$���"3�+���*+��/+B2�0�,D

�D ��&7����;��"%���D��73�%"�������3����"$(TD�S����"$(T�������&&'���

�))2*� ++,/A)�0+�D

+)D ��&7����;��"%� ��D��%���%T���� ���30�7" ��� � �(�� �� "�%$�%����� ��

7$"3� %��(��T&7%�&�%� � ���3����"$(TD� S����"$(T������ �&&'���))+*

+)B/A�+01D

++D 5��� ���4���T�$(���4���$$"���S4��" ="��4���T����4���3$�('"E

S�4� ��&�����4� S'�$"E��D������ ��� "#��'�%���� ��� =�$&� �����

�T�%"&������ ����� �&��� ����T�� ��3� 8"�ET�7"�� ���T�� ��� 7�%�"�%�

V=�%=�7"�� ���������"$(TD����"$(T��))+*�1/A1�0B)D

+�D ���E���4���&8��� �4�W" X���D������ ��� "#��'�%���� ��� ��� #�%$�

%"�%�����3��(����������&&"3��%"����"$(� �$"� %�����%��50�� %�&���%�0

8��%� �D����� ��%"$��%�������))�*+2/+A�0�,D

+,D ���E���4���&8����4����'���4�������4���$ ��0�#��"���4��=�E�%��4

W" X���D����V0 T%�&"%$� �8���7=��� � %�#�%���� %"�%�8T�3"%" %���

���� 1,�"�7$"���������7�%�"�%��V=�%��&&"3��%"�%T7"�$"� %�����%�

β0�� %�&���%�8��%� �D��������7����"$(T��))�*�,�/��BB0A1D

+2D ���E���4�W" X���4���&8����4��=�E�%��D���"�������V� T%�&"%$T

%�����"���8���7=���� %�#�%�������7�%�"�%�����"$(� �%��8"%��� %�&���0

%�8��%� �D���$$"��%���� 8"%V""�� ���V� T%�&"%$� � ���"$("�� �%�&'��0

%���� %"�%� ��3� �%="$� ��� #�#�� ��3� ��� #�%$�� %"�%�D� ��%��$ =����"$(T

�&&'���� �))+*+�2/,)B0AD

+�D ��88�=��4� $�'"%��4�����%"0��'3T�S4���'$"%���4����$T��D��77�$%

3"�����T%�&6%$�"�"����'��3�����"�3��(���%� ����"$(���(�>'"D����"$(�"

"%� �&&'����(�"�+��B*���/+�0�+D

+1D ���E���4����"����S4���&8����4�"=���(��4� �6('"E��4�W" X���D

���V� T%�&"%$� �5���7=���� %�#�%����%"�%/���$"#�"VD�S���#"�%����"$(

����� �&&'���� �))�*+�/+2,0�2D

+BD ���E� ��4� ��&8��� 4�W" X� ��D� �� �"V� �&8��"3� %"�%� V�%=

���V T%�&"%$� � 8���7=��� � %�#�%���� ��3� 3"%"$&���%���� ��

�'���3��"'X�%$�"�"�����'�"�'����$����#�%$��3��(���������=T7"$�"���%�0

#�%T�%����7�$�����3��%="$�����%"$��3�����%�0�����&&�%�$T�3$'(�D���%

�$ =����"$(T� �&&'�����))�*+,1/�A0B�D

+AD �"8"��54��"����3� 4�O#"#3�$�"����4����(�"$��4�5�'�>'"%�S4� "&��T

D��T�%"��T�0�"'X�%$�"�"� $"�"��"� %"�%� -����.� ��� %="� 3��(������ ��

�&&'�"�3$'(�$"� %����D����"$(T��))+*�1/1AA0��D

+�D W" X���4� �%�3�"$� 5�4��$VT�"$��4�W"=�"$�;�4� 5'=�&�����D

�"��'��$����"$("�� �%�&'��%�����"�%� �����"V�3�&"�%���� ��� ���"$(T

3��(�����D������"V��+��,*�/�0+2D