contents · octavio casa madrid mata dr. renaldo guzmán garcía dr. salvador casares queralt ......

1Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006

Con

ten

ido

Con

ten

ts

Recomendaciones específicas para mejorar la práctica médicaen urgencias pediátricas. 5

Recomendaciones específicas para enfermería relacionadascon la prevención de caída de pacientes durante la hospitalización. 18

Recomendaciones específicas para mejorarla atención médica en pacientes con dolor torácico. 27

Noticias CONAMED 41

Specific Recommendations to improve the medical practicein Pediatric Emergencies 5

Specific Recommendations for nursing related to theprevention of patients falls during the hospitalization 18

Specific Recommendations to improve medical attentionin patients with thoracic pain 27

CONAMED News 41

Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de laSecretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 11, núm. 5, enero-marzo de 2006. Distribución gratui-ta. Proceso Editorial por la Dirección General de Difusión e Investigación de CONAMED. Editor responsable: Dr.Carlos Tena Tamayo. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P.06280. Tiraje: 8,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud deTítulo número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección Generalde Administración. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículosfirmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autoresy no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicadocitando la fuente e informando a [email protected]

EditorDr. Carlos Tena Tamayo

Editor adjuntoDr. Jorge Manuel Sánchez González

Consejo editorialDr. Gabriel Manuell Lee

Lic. Agustín Ramírez RamírezMtra. Celina Alvear Sevilla

Lic. Octavio Casa Madrid MataDr. Renaldo Guzmán GarcíaDr. Salvador Casares Queralt

Lic. José Luis Ibarra Gil

Comité editorialMinistro José Ramón Cossío Díaz,Dr. Alejandro Cravioto Quintana,Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez,Dra. Juliana González Valenzuela,Dr. Humberto Hurtado Andrade,

Sr. Alberto Langoni Cirese,Dra. Luz Elena Gutiérrez de Velasco,

Dr. Jaime Lozano Alcazar,Dr. Osvaldo Romo Pizarro,Dr. Carlos Sánchez Basurto,

Dr. Julio Sotelo Morales,Dr. Ruy Pérez Tamayo,

Mgdo. Jorge Rodríguez y Rodríguez,Dr. Norberto Treviño García Manzo,

Dr. Armando Vargas Domínguez.

Procedimiento editorialDr. Luis Ernesto Hernández Gamboa

Dra. Esther Mahuina Campos C.L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa

Diseño y producciónL. D. G. Mónica Sánchez Blanco

Consejo de la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico

Antrop. Raquel Bialik de ShkurovichDr. Fernando Cano Valle

Dr. Fernando Bernal SahagúnDra. María de la Luz García AlonsoMtro. Gonzalo Moctezuma Barragán

Dra. Helvia Graciela Rodríguez OrtegaDr. Misael Uribe EsquivelDr. Diego Valadés Ríos

Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo

Atención y asesoríaCONAMED

5420-7000Lada sin costo:

01 800 711 0658

Correo electrónico: [email protected]

Registrada en: Periódica. Indice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias(http://dgb.unam.mx/periodica.html)

Latindex. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicasde América Latina, el Caribe, España y Portugal

(www.latindex.org)Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas (www.imbiomed.

com.mx)

Editorial

Dr. Jorge M. Sánchez González

Los médicos tienen obligaciones ante la sociedad que en muchas formas van enparalelo con sus obligaciones hacia los pacientes individuales. La conducta delos médicos como profesionales y como ciudadanos individuales debe ameritarel respeto de la comunidad. Sin embargo, en el entorno del ejercicio de lamedicina actual, muchos individuos, grupos e instituciones juegan un papel enla toma de decisiones médicas y se ven afectados por dichas decisiones. Latensión y competencia entre los intereses de los médicos, pacientes, tercerospagadores, compañías de seguros, industria del litigio, medicina defensiva einstituciones por los recursos sociales y de la atención médica, inevitablementeinfluencian la relación médico-paciente. En este sentido, y al analizarlo bajo unaóptica bioética, la sociedad ha concedido prerrogativas profesionales a los médicoscon la expectativa de que usarán su posición para beneficiar a los pacientes. Acambio, los médicos tienen responsabilidad y deben rendir cuentas ante lasociedad por sus acciones profesionales. La sociedad otorga a cada médico losderechos, privilegios y deberes pertinentes a la relación médico-paciente y tieneel derecho de exigir que los médicos sean competentes, que tenganconocimientos y que ejerzan con consideración del paciente como persona.

La relación médico-paciente y los principios que la rigen debiera ser lo centralen el suministro de atención. Estos principios incluyen la beneficencia, honestidad,confidencialidad, intimidad y defensa cuando los intereses de los pacientespudieran verse amenazados por procedimientos contrarios. Sin embargo, laatención médica se da en un contexto más amplio que va más allá de la relaciónmédico-paciente. Las preferencias o los intereses de un paciente podrían estaren oposición a los intereses o valores del médico, la institución o el que paga,pero el deber del médico es para con el paciente, y ello implica también evitarque resulte afectado o perciba que algo estuvo mal en su atención, especialmentepor una mala comunicación. Es por ello que la CONAMED desde el 2001conceptualizó, para promover que dicha relación entre médicos y sus pacientesse de en las mejores condiciones, las Recomendaciones para mejorar lapráctica profesional, emitiendo ese mismo año las Recomendaciones Generalesy a partir de entonces, año tras año se han dado a conocer nuevas propuestas,conformadas por acciones sencillas dirigidas a mejorar la calidad de la atención,mejorar la seguridad del paciente, y la prevención del error y el conflicto o lademanda.

Como se ha mencionado en algunos de los números anteriores de esta Revista,uno de los objetivos de la Institución ha sido elaborar y difundir estas Reco-mendaciones para mejorar la práctica de los profesionales de la salud, dirigidas,como ya se comentó, a promover una mejor calidad de los servicios de salud yla prevención del conflicto derivado del acto médico.

En el caso de las Recomendaciones, siempre se ha buscado que dichas accionesestén basadas en el conocimiento generado de los resultados de la investigacióny la evaluación de las causas de inconformidad. La calidad de tales Reco-mendaciones es acreditada por el rigor del método utilizado en la producciónde las mismas y avaladas por un Grupo de Validación Externa, conformado por

4 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006

especialistas, líderes de opinión en el tema y representantes de las principalesinstituciones públicas y privadas del país, así como, de las Academias Nacionalde Medicina y Mexicana de Cirugía, y de los Consejos y Asociaciones Nacionalesde la especialidad aludida. Lo anterior con la finalidad de que cada uno de losconceptos y el conjunto de Recomendaciones resulten de utilidad para el apoyode los procesos de consulta, comunicación médico paciente, toma de decisionesy disminución de las inconformidades por parte del paciente, con base en lasrevisiones sistemáticas de la evidencia científica contenida en las quejas atendidasen la Institución. El objetivo de estas revisiones ha sido analizar de forma exhaustivay estructurada toda la información y evidencia disponible respecto a las quejasderivadas del acto médico, para que propicien que no se vuelvan a presentar,cuando son tomadas en cuenta.

Aunque las Recomendaciones se centran específicamente en las obligacionesde los médicos, en este contexto tan cambiante, es esencial hacer notar quetodos los actores tienen la responsabilidad de garantizar que el compromisoético fundamental entre médicos y pacientes no se socave. Los médicos debenpromover el bienestar de sus pacientes en un sistema de atención médica cadavez más complejo. Esto implica ayudar abiertamente a que los pacientes entiendanlas recomendaciones clínicas y a que hagan elecciones informadas paraseleccionar de entre todas las opciones de atención adecuadas, es decir, la relaciónmédico-paciente se debe concretar ahora, bajo un modelo deliberativo, dondese promuevan las preferencias del paciente con respecto a su atención. Estoincluye el manejo de los conflictos de intereses y compromisos múltiples quesurgen en cualquier entorno de ejercicio profesional. La autoridad y discreciónclínica vienen acompañadas de responsabilidad. En las Recomendaciones a losmédicos, los contenidos son dirigidos a mejorar la información a los pacientes,ya que se trata de propuestas para mejorar la comunicación y las decisionesmédicas, permiten a los profesionales aludidos monitorizar su propia prácticaclínica.

En este número se publican las Recomendaciones de Urgencias Pediátricas,Prevención de caída de paciente y Dolor Torácico, con nuestro profundoagradecimiento a todos los integrantes de los Grupos de Validación Externa,quienes contribuyeron de manera fundamental a la revisión, corrección y ajustede la propuesta de esta Institución y vertieron toda su experiencia clínica paratrasformar este documento en un producto útil para los profesionales de la salud.

Esperamos que las presentes Recomendaciones tengan la favorable acogidarecibida por las anteriores, invitando a nuestros amables lectores a revisar estosdocumentos y reflexionar en relación a sus contenidos, sancionarlos bajo estrictoescrutinio y por último atraerlos a compartir sus reflexiones en el correo:[email protected], que se encuentra a su disposición paratal efecto.

Dr. Jorge Sánchez GonzálezDirector General de Difusión e Investigación


RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA MEJORARLA PRÁCTICA MÉDICA EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS

HECHOS RELEVANTES

1.- Una urgencia médica es una situación grave que se plantea súbitamente, y amenaza la vida o la salud deuna persona, o de un grupo de individuos.

2.- El Reglamento de Atención Médica de la Ley General de Salud define como urgencia, todo problemamédico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atencióninmediata.

3.- El 50% de los pacientes fueron atendidos por pediatras, 39.3% por médicos familiares.

4.- La congruencia diagnóstica fue 11.6% de los casos evaluados.

5.- Las causas específicas de inconformidad más frecuentes fueron diagnóstico erróneo 50.9%, tratamiento odiagnóstico insatisfactorio 15.2% y diagnóstico inoportuno 10.7%.

6.- Se identificó mala práctica en 42.6% de los casos analizados, y 29.5% de los expedientes estuvieronincompletos y no fue posible pronunciarse sobre la calidad de la atención otorgada.

7.- Las principales causas de muerte en los casos analizados fueron: traumatismos 46.1%, choque séptico23.1% y problemas hematológicos 15.4%.

8.- Las Normas Oficiales Mexicanas que regulan la atención de los pacientes pediátricos son:• NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico,• NOM-007-SSA2-1993, Para la Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del

recién nacido,• NOM-031-SSA2-1999, Para la atención del niño, y• NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de

hospitales y consultorios de atención médica especializada.

Nota: Las recomendaciones incluidas en la presente guía, son resultado de la valoración de evidencia médicay apoyos disponibles, las cuales deben aún ser revisadas y estar en actualización continua.


I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

a) Definición e historiaPediatría, compuesta etimológicamente por los vocablos

griegos paidos e iatros, significa literalmente medicina delniño.

En la definición actual, es la rama de la medicina queestudia al ser humano durante sus etapas de crecimientosomático y de desarrollo funcional, psicológico y social,siempre correlacionados con el ambiente en el que sedesenvuelve.

Urgencia, desde la perspectiva clínica, se define comouna situación grave que se plantea súbitamente y amenazala vida o la salud de una persona o de un grupo deindividuos. Desde el enfoque médico-legal, la Ley Generalde Salud, en su Reglamento en Materia de Prestación deServicios de Atención Médica, plantea en su ARTICULO 72:“Se entiende por urgencia, todo problema médico-quirúrgicoagudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o unafunción y que requiera atención inmediata”.

La medicina de urgencias surgió en la década de 1960,en los países desarrollados, y se orientaba al manejo deproblemas cardiovasculares y reanimación del pacientepolitraumatizado grave. Poco a poco evolucionó al complejosistema actual, donde se atiende gran diversidad deenfermedades, que sólo tienen en común que se presentanen forma aguda y necesitan atención inmediata.

El servicio de urgencias, hoy es considerado como unode los pilares de la atención hospitalaria, y representanademás, la vía más común de acceso a los servicios deinternamiento.

Hacia 1978, se inició la reorganización de los serviciosde urgencias pediátricas, aunque México aún está lejos delograr la avanzada organización de los sistemasanglosajones. La diferencia estriba en dos factorestrascendentes: 1) un sólido sistema de medicina prehos-pitalaria que permite el manejo lo más temprano posible decada paciente, su traslado al nivel de resolución másapropiado, en las mejores condiciones, y en el menortiempo; y 2) un sistema bidireccional de comunicación, quepermite el contacto y cooperación regionalizada entre losservicios de atención prehospitalaria, así como entre loshospitales, con uso óptimo de tiempo y recursos.

Los recursos obligados en cualquier departamento deurgencias pediátricas son: médicos calificados conconocimiento y habilidades para la valoración y estabilizaciónde pacientes con enfermedades agudas que ponen enpeligro la vida, así como insumos e infraestructura suficientespara brindar la asistencia durante 24 horas al día, a cualquierpersona que lo solicite (independientemente de sucapacidad de pago), y tener acceso a un sistema dereferencia interhospitalaria.

La Academia Americana de Pediatría y el ColegioAmericano de Médicos de Urgencias clasificaron en 1989los servicios de urgencias pediátricas en tres niveles, deacuerdo con su complejidad, de mayor a menor:• Nivel I: Cuenta con amplios recursos tecnológicos y

subespecialistas en todas las áreas, así como un área decuidados intensivos.

Recomendacionesespecíficas para

mejorar la prácticamédica en urgencias

pediátricas.

SpecificRecommendations toimprove the medicalpractice in Pediatric

Emergencies.

Tena Tamayo Carlos1 , Hernández GamboaLuis E.1 , Manuell Lee Gabriel R.1, Sánchez-González Jorge M.1, Cortés Gallo Gabriel2

Rodríguez Soto Guillermo1, Campos CastoloE. Mahuina1, Victoria Ochoa Rebeca1

Loredo Abdalá Arturo3 ,Pezzotti y RenteríaMiguel Angel3 , Veliz Pintos Remigio4

Álvarez Vázquez Eduardo4, Vega LópezManuel5 , Jáuregui Pulido Salvador5

Reynés Manzur José Nicolás6

Rodríguez Weber Miguel Angel7

González Lara Carlos David8

Rodríguez Romeo S.9

Serrano Sierra Alejandro9

1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico2 Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría.

3 Academia Nacional de Pediatría4 Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría

5 Confederación Nacional de Pediatría6 Asociación Mexicana de Pediatría, AC.

7 Instituto Nacional de Pediatría8 Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional

Siglo XXI, IMSS.9 Hospital Infantil de México “Federico Gómez”


• Nivel II: Posee equipo y personal pediátricos, pero carecede subespecialistas y de algunas áreas especializadas(cuidados intensivos, por ejemplo).

• Nivel III: Cuenta con un mínimo de recursos pediátricos,pero tienen capacidad para estabilizar y trasladarpacientes con problemas menores.

El personal de urgencias, tanto médico como de enfer-mería, deben ser especialistas con conocimientos y criteriosólidos y amplios, que le permitan jerarquizar eficazmente alos pacientes, así como las características psicológicasadecuadas para tolerar la alta demanda de atención quehabrán de enfrentar.

La capacidad para jerarquizar, es la habilidad más rele-vante, y se define como “ordenar las prioridades deltratamiento de un individuo en la sala de urgencias,independientemente del motivo de consulta”. Para ello, sonde suma utilidad los protocolos de atención que han pasadola prueba del tiempo y comprobado ampliamente su eficacia.El protocolo más difundido es la Evaluación ATLS y sucorrespondiente APLS (Advanced Pediatric Life Support).

b) Epidemiología

Los niños representan uno de los grupos más vulne-rables en términos de morbilidad y mortalidad, lo cual esdebido a las condiciones especiales en que se encuentrandurante la etapa perinatal y la infancia, relacionados conlos procesos biológicos de la reproducción, crecimiento ydesarrollo. La calidad y eficacia de los cuidados perinatalesy a la población infantil, son indicadores básicos interna-cionales de la eficiencia de los servicios de salud de cadapaís.

México es un país joven, pues la tercera parte de lapoblación es menor de 15 años. La tasa de natalidad es de21,6 por 1000, es decir, tenemos aproximadamente2’272,000 nuevos mexicanos por año, con 1.4% decrecimiento anual.

Los egresos reportados de pacientes menores a 15 añosen el Sistema Nacional de Salud en 2001 representaron el17.3% del total (712,279 egresos de menores), esto es, cercade uno de cada cinco atenciones hospitalarias en México seda a pacientes pediátricos; ello refleja la importancia de estesegmento de población. (CUADRO I)

Las tres causas más frecuentes de mortalidad en estapoblación fueron: ciertas afecciones originadas en el períodoperinatal (25.8%), enfermedades del sistema respiratorio(18.2%), traumatismos, envenenamientos y algunas otrasconsecuencias de causas externas (10.4%). En conjunto,representan más de la mitad de todas la muertes en menoresde 15 años. (CUADRO II)

c) Aspectos legales

Es relevante señalar, que nuestra legislación establece que“los establecimientos públicos, sociales y privados quebrinden servicios de atención médica para el internamientode enfermos, están obligados a prestar atención inmediataa todo usuario, en caso de urgencia que ocurra en lacercanía de los mismos” (Artículo 71 del Reglamento deAtención Médica de la Ley General de Salud). “El responsabledel servicio de urgencias del establecimiento, está obligadoa tomar las medidas necesarias, que aseguren la valoraciónmédica del usuario y el tratamiento completo de la urgencia,o la estabilización de sus condiciones generales para quepueda ser transferido”.


CUADRO I: Diagnósticos de egreso reportados en 2001, por grupos de edad

Causa < 1 año % 1 a 4 años % 5 a 14 años % Subtotal % Otras %<15 años edades Total

Total 325.360 8 161.405 4 225.514 6 712,279 17,3 3.414.781 82.7 4.127.060

Ciertasafeccionesoriginadasen el períodoperinatal 183.469 100 168 0,1 0 0 183.637 4,4 3 0,0 183.640

Enfermedadesdel sistemarespiratorio 42.715 17 53.554 22 33.115 13 129.384 3,1 117.477 47.6 246.861

Traumatismos,envenenamientosy algunasotrasconsecuenciasde causasexternas 4.180 1,4 20.241 6,6 49.429 16 73.850 1,8 232853 75.9 306.703

Ciertasenfermedadesinfecciosas yparasitarias 21.044 18 25.165 22 13.285 12 59.494 1,4 56.445 48,7 115.939

Enfermedadesdel sistemadigestivo 6.467 2 11.711 3 35.522 8 53.700 1,3 371.496 87,4 425.196

Malformacionescongénitas,deformidadesy anomalíascromosómicas 20.483 35 13.621 23 13.345 23 47.449 1,1 11684 19,8 59.133

Factoresque influyenen el estadode salud ycontacto conlos serviciosde salud 28.017 23 1.359 1,1 3.165 3 32.541 0,8 90404 73,5 122.945

Enfermedadesdel sistemagenitourinario 2.082 1 6.845 2 17.023 5 25.950 0,6 293.462 91,9 319.412

Tumores(neoplasias) 1.328 0,6 5.574 2 13.601 6 20.503 0,5 210.384 91,1 230.887

Síntomas,signos yhallazgosanormalesclínicos yde laboratorio,no clasificadosen otra parte 3.756 6,2 5.573 9,2 7.271 12 16.600 0,4 44030 72,6 60.630

Otrosdiagnósticosde egreso 11829 0,6 17594 0,9 39758 1,9 69181 3,47 1986543 96,6 2055714

(Artículo 73).“ Cuando los recursos del establecimiento no permitan la resolución definitiva del problema, se deberátransferir al usuario a otra institución del sector, que asegure su tratamiento y que estará obligada a recibirlo” ( Artículo74 ).“El traslado se llevará a cabo con recursos propios de la unidad que hace el envío, bajo la responsabilidad de suencargado y conforme a las normas respectivas. De no contarse con los medios de transporte adecuados, se utilizarán losde la institución receptora.” (Art. 75).


CUADRO II: Mortalidad hospitalaria por capítulo de causa según grupos de edad, 2001*

Capítulo Causa < 1 año** 1 a 5 años** 5-14 años** TOTAL** %

XVI Ciertas afecciones originadas en elperíodo perinatal 183.469 168 0 183.637 25,8

X Enfermedades del sistemarespiratorio 42.715 53.554 33.115 129.384 18,2

XIX Traumatismos, envenenamientosy algunas otras consecuencias decausas externas 4.180 20.241 49.429 73.850 10,4

I Ciertas enfermedades infecciosasy parasitarias 21.044 25.165 13.285 59.494 8,4

XI Enfermedades del sistema digestivo 6.467 11.711 35.522 53.700 7,5

XVII Malformaciones congénitas,deformidades y anomalíascromosómicas 20.483 13.621 13.345 47.449 6,7

XXI Factores que influyen en el estadode salud y contacto con los serviciosde salud 28.017 1.359 3.165 32.541 4,6

XIV Enfermedades del sistemagenitourinario 2.082 6.845 17.023 25.950 3,6

II Tumores (neoplasias) 1.328 5.574 13.601 20.503 2,9

XVIII Síntomas, signos y hallazgosanormales clínicos y de laboratorio,no clasificados en otra parte 3.756 5.573 7.271 16.600 2,3

VI Enfermedades del sistema nervioso 3.164 3.452 5.421 12.037 1,7

IV Enfermedades endocrinas,nutricionales y metabólicas 3.912 3.187 3.215 10.314 1,4

XII Enfermedades de la piel y del tejidosubcutáneo 1.215 3.120 5.278 9.613 1,3

XIII Enfermedades del sistemaosteomuscular y del tejidoconjuntivo 466 1.983 6.409 8.858 1,2

III Enfermedades de la sangre yde los órganos hematopoyéticos,y ciertos trastornos que afectanel mecanismo de la inmunidad 1.303 2.472 3.741 7.516 1,1

XV Embarazo, parto y puerperio 0 0 7.966 7.966 1,1

VII Enfermedades del ojo y sus anexos 469 1.627 2.954 5.050 0,7

IX Enfermedades del sistemacirculatorio 988 931 2.370 4.289 0,6

VIII Enfermedades de oído y de laapófisis mastoides 214 619 1.554 2.387 0,3

V Trastornos mentales y delcomportamiento 88 203 850 1.141 0,2

TOTAL 325.360 161.405 225.514 712.279 100

* Modificado de: SINAIS, México, 2001.** Número de defunciones reportadas por causa y por grupo de edad.Nota: El siguiente grupo de edad disponible es 15 a 44 años, el cual involucra parte de la población en edad pediátrica,pero no es posible desagregarla.


El incumplimiento de esta obligación significa un delito,definido en el artículo 335 del Código Penal Federal, dondese establece que “a quien abandone a una persona enferma,teniendo obligación de cuidarlo, se le aplicará de un mes acuatro años de prisión”.

Las Normas Oficiales Mexicanas que regulan la atenciónde los pacientes pediátricos son: NOM-168-SSA1-1998, Delexpediente clínico, NOM-007-SSA2-1993, Para la Atenciónde la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y delrecién nacido y NOM-031-SSA2-1999, Para la atención delniño.

Así mismo, nuestra legislación prevee las característicasmínimas que debe tener un servicio de urgencias pediátricas;la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, queestablece los requisitos mínimos de infraestructura yequipamiento de hospitales y consultorios de atenciónmédica especializada señala en su numeral 6.4.4: “Debecontar con módulo de control y recepción, cubículo devaloración, de observación, sala de curaciones, área dedescontaminación, área de hidratación cuando se atiendanurgencias pediátricas, trabajo de enfermeras, sanitarios parael personal y sala de espera con sanitario público, como yase estableció en otros numerales de esta norma, estasfacilidades pueden ser compartidas”.

Todo el personal de salud que labora en servicios deurgencias, debe conocer estas disposiciones normativas.

II. ANÁLISIS DE LAS QUEJAS PRESENTADAS ANTE LACONAMED

A) METODOLOGIA UTILIZADA PARA EL ANÁLISIS DE LASQUEJAS DE LA CONAMED RELACIONADAS CONURGENCIAS EN PEDIATRÍA

En el presente estudio se incluyeron todas las quejas dela especialidad de Pediatría referentes a la atención de

urgencias, recibidas en la CONAMED en el periodo de juliode 1997 a diciembre de 2003. Los registros, se obtuvierondel Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED), quecaptura las inconformidades de los usuarios de los serviciosde salud. Se conformó una base de datos con las siguientesvariables: edad y género del paciente, entidad federativade procedencia de la queja, institución de salud involucrada,motivo y submotivo de la queja. Se solicitó la informaciónde la Valoración Médica Integral (VMI), al área de Calidad eInformática, con la finalidad de identificar los diagnósticos ylos procedimientos quirúrgicos involucrados. Por medio delanálisis de la VMI se obtuvo la información relacionada conel estatus del paciente. Finalmente, se codificaron lasvariables y se realizó análisis univariado, posteriormente seestratificaron por grupos de edad. Se elaboró un documentointerno con recomendaciones, que fueron validadas en unasegunda fase por un grupo de expertos de las siguientesinstituciones: Academia Mexicana de Pediatría, ConsejoMexicano de Certificación en Pediatría, ConfederaciónNacional de Pediatría, Asociación Mexicana de Pediatría,Instituto Nacional de Pediatría, Hospital de Pediatría delCentro Médico Nacional Siglo XXI y Hospital Infantil deMéxico «Federico Gómez”. Como resultado, se emitieron lasRecomendaciones Específicas para Mejorar la Práctica Médicaen Urgencias Pediátricas.

B) RESULTADOS DEL ANÁLISIS

Total de casosDe las 112 quejas, el mayor número se presentó en los

años 1997 y 2000 con el 18% en cada caso y el menor enel año 2001 con el 3.5% de la muestra. Gráfica 1

En la gráfica 2, se describe esta distribución y destacaque el mayor porcentaje se presentó en el conjunto de 1 a5 años (51 casos), seguido por el grupo de 6 a 10 años (40casos).


En la muestra estudiada, 6 de cada 10 casos correspondieron al género masculino.Las TABLAS I y II describen los diagnósticos agrupados por entidades clínicas al inicio y al final de la atención. La

concordancia diagnóstica fue 11.6%.

Tabla I

DIAGNÓSTICO INICIAL AGRUPADO POR ENTIDADES Frecuencia %

Infecciones de las vías respiratorias altas 29 25.9

Traumatismos 25 22.3

Parasitosis y diarreas 15 13.4

Padecimientos no infecciosos de las vías digestivas 13 11.6

Infecciones de las vías respiratorias bajas 6 5.4

Padecimientos de las vías urinarias 5 4.5

Registro omitido 2 1.8

Otras infecciones 8 7.1

Otros padecimientos de aparatos o sistemas no mencionados 9 8.0

TOTAL 112 100

Tabla II

DIAGNÓSTICO FINAL AGRUPADO POR ENTIDADES Frecuencia %

Padecimientos de las vías digestivas 28 25

Traumatismos 17 15.2

Infecciones de las vías respiratorias bajas 16 14.3

Mismo diagnóstico 13 11.6

Procesos infecciosos 8 7.2

Padecimientos de vías urinarias 4 3.6

Problemas hematológicos 3 2.6

Problemas oftalmológicos 3 2.6

Infecciones vías respiratorias altas 2 1.8

Registro omitido 1 0.9

Otros padecimientos 17 15.2

TOTAL 112 100


Es relevante hacer notar que la problemática detectada,tiene que ver con diagnósticos importantes para la vida o lafunción de los menores, ya que sólo en 4 de 19 casos sesospecho apendicitis como diagnóstico inicial, 7 de ellasperforadas, las cuales fueron resueltas en una unidad distintaa la que realizó la primera valoración; lo mismo ocurrió conlas torsiones testiculares, pues sólo en un caso, de los tresmenores con este problema, se estableció como sospechaprimaria.

Con relación a la institución involucrada, el mayor por-centaje se presentó en las instituciones de la seguridad social(90.2%), seguidas por los atendidos en la Secretaría de Salud(6.3%), instituciones privadas (2.7%) y, por último, en uncaso no se especificó quién lo atendió (0.8%).

Así mismo, es de hacer notar que el mayor número dequejas provino del Distrito Federal (41.1%) y Estado deMéxico (20.5%), ambas sumaron 61% del total. El 39%restante se generó en otros 19 Estados de la República.

Motivos generales y específicos de las Quejas Pediátricas.El 44.6%, se produjo por inconformidades con eldiagnóstico, seguido del tratamiento médico con el 37.5%.En el resto se englobaron diversas causas, entre ellas: relaciónmédico-paciente inadecuada, tratamiento quirúrgico,hospitalización, atención inicial y desinformación. Las causasespecíficas, derivadas del motivo de la queja, se distribuyeron

de la siguiente forma: diagnóstico erróneo, 50.9%;tratamiento o diagnóstico insatisfactorio, 15.2%; diagnósticoinoportuno, 10.7%; el resto engloba alta prematura,atención inoportuna, complicaciones secundarias,diferimiento de la atención, negación de la misma,tratamiento no aplicado, o atención por personal nocalificado.

Del total de casos, 50% fueron atendidos por pediatras,39.3% por médicos familiares y el resto por diversos camposdel conocimiento médico, como cirujanos pediatras,traumatólogos, otorrinolaringólogos, entre otros.

La primera atención, en el 55.4% de los pacientes, fuebrindada por pediatras, y 36.6% por médicos familiares; lassubsecuentes, 30.4% por pediatras; 11.6 en instituciones, porcirugía general o pediátrica y 28.6% por médicos privados,sin poder determinar el nivel académico de los mismos.

En opinión de la Comisión Nacional, en 42.6% de loscasos se identificaron elementos de mala práctica, en 27.9%no, y en los restantes no se dispuso de elementos parapronunciarse sobre la calidad de la atención otorgada.

DefuncionesPor último es de resaltar el hecho de que de los 112

casos atendidos, 13 (11.6%) fallecieron. Las causas demuerte se detallan en la TABLA III.

Con relación al tipo de conclusión, 91.1% fueron quejas presentadas ante esta Institución, mientras que el resto fuerondictámenes emitidos para ilustrar a las autoridades peticionarias acerca de la atención médica proporcionada, generadorade una denuncia.

Ciento dos casos se atendieron en conciliación, de ellos, 40.2% se solucionaron mediante convenio, en 50.9% nohubo acuerdo y 3.6% se estimaron improcedentes.

De los 57 casos no conciliados, 45.6% concluyó su diferencia en arbitraje tras la emisión de un laudo, en el resto no fueposible para la institución entrar al estudio a fondo del caso, en esa oportunidad.

III. DISCUSIÓN

Uno de los problemas que representa un alto porcentaje de la morbilidad infantil, es el retraso en la atención médica delas urgencias pediátricas; y se refieren a errores en la medicación, falta de conocimientos y destrezas, infraestructura noidónea para la atención de pacientes pediátricos, y comunicación inadecuada entre médicos, equipo de salud y familiares.

Es importante influir en el personal de salud que atiende los servicios de urgencias, para que aplique los diferentesprotocolos de manejo del paciente pediátrico que demanda una atención, haciendo uso de las técnicas y procedimientosque tienen mayor probabilidad de producir un desenlace favorable. Cursos como ATLS, APLS, RAP, Reanimación Neonatal

Tabla III

MORTALIDAD Frecuencia %

Traumatismos 6 46.1

Choque séptico 3 23.1

Problemas hematológicos 2 15.4

Choque hipovolémico 1 7.7

Broncoaspiración de contenido gástrico 1 7.7

TOTAL 13 100


Avanzada, Toxicología, y los que de ellos se derivan, son deimportancia vital, porque proporcionan al médico de ur-gencias la metodología necesaria, la seguridad indis-pensable, aminora el estrés y llega a establecer la diferenciaentre la vida y la muerte cuando las condiciones del pacienteson de extrema gravedad.

Llama la atención que la congruencia diagnóstica fue11.6% (n=13), es decir, en cerca de 9 de cada 10 casos eldiagnóstico establecido en la evaluación inicial fue distintodel diagnóstico final. Esto es especialmente grave si obser-vamos que no se sospechó el diagnóstico en 15 de 19 casos(78.9%) con apendicitis aguda y 2 de 3 casos (66.7%) contorsión testicular y por tanto, no se completó el protocolode estudio conducente. Esta situación amerita la atencióninmediata y actualización de habilidades, destrezas y apegoa protocolo de manejo de dolor abdominal agudo enmenores, para disminuir el riesgo y mejorar la seguridaddel paciente al momento de recibir atención médica. Ciertoes que en algunos casos, los padres de los pacientes deci-dieron el egreso voluntario del menor antes de completarel estudio, lo cual hace suponer deficiencias en la comuni-cación, pues se puede inferir que no se informó suficien-temente a los padres acerca del tiempo de observación yestudios paraclínicos requeridos para integrar adecua-damente el diagnóstico. Esta apreciación es avalada por laobservación de que tres de cada cinco quejas fueroncausadas específicamente por la percepción de diagnósticoerróneo (50.9%) o inoportuno (10.7%), y 40.2% pudieronsolucionarse mediante conciliación.

En consonancia con la estadística nacional presentadaen los cuadros I y II, la mayoría de las muertes ocurrieronpor traumatismos (46.1%), como parte de los problemasde salud emergentes en la población infantil de los paísesen desarrollo, que tienen que afrontar, además de lasenfermedades asociadas a la pobreza, la incidencia crecientede traumatismos y enfermedades no transmisibles en niños,para los cuales sus sistemas de salud no están aún losuficientemente preparados1 .

Otro punto relevante es que el médico pediatra conozcalos criterios legales y jurídicos vinculados con su actividad,de manera que esté en posibilidad y disposición de apegarseal marco regulatorio en su actuar profesional, y solicitar alas instituciones, al resto del equipo de salud y a los mismospacientes, que cumplan con dichas ordenanzas. En larevisión se observaron desviaciones importantes a la lex artismédica en pediatría, pues en 42.6% de los casos analizadosse identificó mala práctica, y en cerca de un tercio (29.5%)los expedientes estuvieron incompletos y no fue posibledeterminar si la atención médica que recibieron los pacientesfue adecuada.

Es importante reconocer las limitaciones humanas yestructurales para ofrecer al paciente las mejores condicionespara su tratamiento integral. El manejo de las urgenciaspediátricas representa una gran responsabilidad, pues elpersonal de salud se enfrenta con situaciones difíciles, queponen en peligro la vida de sus pacientes, en las que laprontitud del diagnóstico y la toma de decisiones sobre eltratamiento, influirá sobre el futuro de los mismos.

IV. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA MEJORARLA PRÁCTICA MÉDICA EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS

Se realizó el análisis de las inconformidades relacionadascon la especialidad de Pediatría, y se identificó que laatención de las urgencias pediatricas tenía dificultadesparticulares, meritorias de elaboración de recomendacionesespecíficas.

Se revisó la literatura médica y se analizaron las incon-formidades que fueron presentadas ante CONAMED. Condicha información, se elaboró una monografía básica, quefue validada internamente por un grupo de médicosespecialistas de la Institución, y en una fase posterior, sesometió a la consideración de expertos en pediatría, líderesde opinión en el país, para su validación externa. Los grupossostuvieron varias reuniones de trabajo, para consensuarcriterios y plasmar sus observaciones en un documento final.

Con la colaboración de la Academia Mexicana dePediatría, el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría,la Confederación Nacional de Pediatría, la AsociaciónMexicana de Pediatría A.C; el Instituto Nacional de Pediatría,el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional SigloXXI, el Hospital Infantil «Federico Gómez» y la CONAMED,se establecieron seis recomendaciones, que se describen acontinuación:

1. REALIZAR UNA EVALUACIÓN PEDIÁTRICA CONDESTREZA.

• Tomar decisiones con base a una historia clínica corta.• Evaluar inicialmente y tratar de inmediato, para estabilizar

signos vitales.• Realizar una rápida exploración física, con el niño

desnudo.• Efectuar una evaluación secundaria, con paciente

desnudo y posterior a la estabilización de signos vitales.• Prescribir analgésicos y antibióticos cuando sean

indispensables, con un posible diagnóstico funda-mentado.

2. ASEGURAR UN BUEN SEGUIMIENTO DELPACIENTE, APLICANDO LA VALORACIÓN DE YALEEN CASOS CON:

• Dolor abdominal agudo.• Síndrome febril.• Intoxicaciones.• Faringoamigdalitis y otitis.• Sospecha de apendicitis.• Descompensación o complicación de enfermedades

crónico-degenerativas.

3. CONOCER CON EXACTITUD DENTRO DELSERVICIO DE URGENCIAS:

• Los medicamentos y sus dosis, aplicables a cada grupode edad.


• El equipo disponible y manejarlo adecuadamente.• Realizar un mantenimiento constante del equipo.

4. DESARROLLAR Y APLICAR PROTOCOLOSESPECÍFICOS EN PACIENTES CON:

• Signos vitales anormales.• Insuficiencia respiratoria.• Paro cardiopulmonar (ABC).• Choque y coma.• Estado epiléptico.• Traumatismo mayor o múltiple.• Quemaduras extensas.• Sangrado agudo y abundante.• Crisis asmática.• Anafilaxis.• Cuerpos extraños en vías aéreas.

5. RECONOCER COMO ACCIÓN PRIORITARIA DESALUD AL NIÑO ACCIDENTADO, INTOXICADO OQUEMADO.

• Realizar una valoración rápida en pacientes trau-matizados conservando:

Adecuada permeabilidad aérea e inmovilización decolumna cervical con atención especial a una posible lesiónmedular.

B Ventilación adecuada.Circulación óptima (acceso intravascular, cateterización y

restauración de líquidos).Discapacidad mínima o nula (examen neurológico

rápido).Exploración clínica completa (con paciente desnudo y

evitando la hipotermia), sin limitarla con el hallazgo de unalesión aparente.

• Contar con guías de manejo debidamente avaladas delos padecimientos, accidentes e intoxicaciones másfrecuentes en pediatría: traumatismos craneoencefálicos,politraumatismos, quemaduras, intoxicaciones, crisisconvulsivas, insuficiencias cardiaca y respiratoria, etc.

• Brindar un manejo multidisciplinario e integral, apro-vechando al máximo los recursos materiales y humanos,o de ser necesario, tramitar de inmediato su traslado.

• Implementar acciones preventivas para reducir suprevalencia y posibles complicaciones.

• Actualizar los conocimientos y destrezas para el manejode las urgencias y accidentes más frecuentes en el campode la pediatría.

• Informar y educar a los padres sobre los riesgos máscomunes de accidentes en el niño y de las unidadesmédicas y servicios de urgencias de los que podrán haceruso de primera instancia en caso de requerirlo.

6. EL PERSONAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEBE:

• Asegurar que el paciente sea trasladado al nivel deatención más apropiado, en las mejores condiciones yel menor tiempo posible.

• Mantener intercomunicación y colaboración entre losdiferentes Servicios y Departamentos de Urgencias.

• Tener entrenamiento en la misma área de urgencias paramanejo específico de pacientes y equipo.

• Cerciorarse de contar con el equipo médico, instrumen-tal quirúrgico, medicamentos y personal de apoyoindispensables para la adecuada atención de la urgenciaverdadera.

• Tener entrenamiento y certificación en reanimaciónpediátrica avanzada.

• Asegurar la supervisión de los servicios de urgenciaspediátricas las 24 horas.


ANEXO

HECHOS RELEVANTES

50% fueron atendidos porpediatras, 39.3% pormédicos familiares.La congruencia diagnósticafue 11.6% de los casosevaluados.

Las causas específicas deinconformidad másfrecuentes fuerondiagnóstico erróneo 50.9%,tratamiento o diagnósticoinsatisfactorio 15.2% ydiagnóstico inoportuno10.7%.

Los motivos de las quejas serelacionaron con eldiagnóstico en 44.6% ycon el tratamiento en37.5%.

Se identificó mala prácticaen 42.6% de los casosanalizados, y 29.5% de losexpedientes estuvieronincompletos y no fueposible pronunciarse sobrela calidad de la atenciónotorgada.

RECOMENDACIONES

1. REALIZAR UNAEVALUACIÓNPEDIÁTRICA CONDESTREZA.

2. ASEGURAR UN BUENSEGUIMIENTO DELPACIENTE, APLICANDOLA VALORACIÓN DEYALE EN CASOS CON:

3. CONOCER CONEXACTITUD DENTRODEL SERVICIO DEURGENCIAS:

4. DESARROLLAR YAPLICAR PROTOCOLOSESPECÍFICOS ENPACIENTES CON:

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS

•Tomar decisiones con base a una historiaclínica corta.

• Evaluar inicialmente y tratar deinmediato para estabilizar signos vitales.

• Realizar una rápida exploración física,con el niño desnudo.

• Efectuar una evaluación secundaria,con paciente desnudo y posterior a laestabilización de signos vitales.

• Prescribir analgésicos y antibióticoscuando sean indispensables, con unposible diagnóstico fundamentado.

• Errores diagnósticos• Diagnóstico inoportuno• Tratamiento erróneo• Complicaciones y secuelas

• Dolor abdominal agudo.• Síndrome febril.• Intoxicaciones.• Faringoamigdalitis y otitis.• Sospecha de apendicitis.• Descompensación o complicación de

enfermedades crónico-degenerativas.

• Los medicamentos y sus dosis aplicablesa cada grupo de edad.

• El equipo disponible y manejarloadecuadamente.

• Realizar un mantenimiento constantedel equipo.

• Signos vitales anormales.• Insuficiencia respiratoria.• Paro cardiopulmonar (ABC).• Choque y coma.• Estado epiléptico.• Traumatismo mayor o múltiple.• Quemaduras extensas.• Sangrado agudo y abundante.• Crisis asmática.• Desequilibrio hidroelectrolítico.• Anafilaxis.• Cuerpos extraños en vías aéreas.

PREVIENE

• Errores diagnósticos• Diagnóstico inoportuno• Tratamiento erróneo• Complicaciones y

secuelas

• Errores diagnósticos• Diagnóstico inoportuno• Tratamiento erróneo• Complicaciones y

secuelas• Inconformidades por

atención deficiente.

• Tratamiento tardío oerróneo

• Accidentes• Complicaciones y

secuelas

• Errores diagnósticos• Diagnóstico

inoportuno• Tratamiento erróneo• Complicaciones y

secuelas• Negligencia• Impericia


HECHOS RELEVANTES

Las principales causas demuerte en los casosanalizados fueron:traumatismos 46.1%,choque séptico 23.1%y problemas hematológicos15.4%.

Las Normas OficialesMexicanas que regulan laatención de los pacientespediátricos son:• NOM-168-SSA1-1998,

Del expediente clínico,• NOM-007-SSA2-1993,

Para la Atención de lamujer durante elembarazo, parto ypuerperio y del reciénnacido,

• NOM-031-SSA2-1999, Parala atención del niño, y

• NOM-197-SSA1-2000,Que establece losrequisitos mínimos deinfraestructura yequipamiento dehospitales y consultoriosde atención médicaespecializada.

RECOMENDACIONES

5. RECONOCER COMOACCIÓN PRIORITARIA DESALUD AL NIÑOACCIDENTADO,INTOXICADO OQUEMADO.

6. EL PERSONAL DELSERVICIO DEURGENCIAS DEBE:

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS

• Realizar una valoración rápida en pacientestraumatizados conservando:Adecuada permeabilidad aérea einmovilización de columna cervical conatención especial a una posible lesiónmedular.B Ventilación adecuada.Circulación óptima (acceso intravascular,cateterización y restauración de líquidos).Discapacidad mínima o nula (examenneurológico rápido).Exploración clínica completa (con pacientedesnudo y evitando la hipotermia), sinlimitarla con el hallazgo de una lesiónaparente.

• Contar con guías de manejo debidamenteavaladas de los padecimientos, accidentes eintoxicaciones más frecuentes en pediatría:traumatismos craneoencefálicos,politraumatismos, quemaduras,intoxicaciones, crisis convulsivas,insuficiencias cardiaca y respiratoria, etc.

• Brindar un manejo multidisciplinario eintegral, aprovechando al máximo losrecursos materiales y humanos, o de sernecesario, tramitar de inmediato su traslado.

• Implementar acciones preventivas parareducir su prevalencia y posiblescomplicaciones.

• Actualizar los conocimientos y destrezas parael manejo de las urgencias y accidentes másfrecuentes en el campo de la pediatría.

• Informar y educar a los padres sobre losriesgos más comunes de accidentes en elniño y de las unidades médicas y servicios deUrgencias de los que podrán hacer uso deprimera instancia en caso de requerirlo.

Asegurar que el paciente sea trasladado alnivel de atención más apropiado, en lasmejores condiciones y el menor tiempoposible.

• Mantener intercomunicación y colaboraciónentre los diferentes Servicios yDepartamentos de Urgencias.

• Tener entrenamiento en la misma área deurgencias para manejo específico depacientes y equipo.

• Cerciorarse de contar con el equipo médico,instrumental quirúrgico, medicamentos ypersonal de apoyo indispensables para laadecuada atención de la urgenciaverdadera.

• Tener un entrenamiento y certificación enreanimación pediátrica avanzada.

• Asegurar la supervisión de los servicios deurgencias pediátricas las 24 horas.

PREVIENE

• Errores diagnósticos• Diagnósticos tardíos• Tratamiento inoportuno• Complicaciones• Secuelas• Discapacidad• Muerte• Negligencia• Expectativas irreales de

los familiares• Desinformación• Inconformidades

• Errores diagnósticos• Diagnósticos tardíos• Tratamiento inoportuno• Complicaciones• Secuelas• Discapacidad• Muerte• Negligencia• Expectativas irreales de

los familiares• Desinformación• Inconformidades


V. BIBLIOGRAFIA

1. Behrman R, Kliegman R, Arvin A, Nelson W. Tratado de pediatría de Nelson. 15ª Edición. McGraw-HillInteramericana. México,1998; pp:1-6.

2. Diccionario de Medicina Mosby. Edit. Océano. Barcelona (España):1995. pp:1268.

3. REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. CapítuloIV, Disposiciones para la Prestación de Servicios de Hospitales. Disponible en: (acceso 9-12-04): URL: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmpsam.html

4. Gómez-Barreto D, Martínez-Pantaleón OB, Bustos Córdova E. Evaluación del paciente. En: Rodríguez-SuárezRS, Velasquez-Jones L, Valencia-Mayoral P, Nieto-Zermeño J, Serrano Sierra A. Urgencias en Pediatría. Edit.Interamericana/Mc Graw-Hill. 4ª ed. México:1996. pp:1-3.

5. Porras Ramírez G. Jerarquización del paciente en un servicio de urgencias. En: Rodríguez-Suárez RS, Velasquez-Jones L, Valencia-Mayoral P, Nieto-Zermeño J, Serrano Sierra A. Urgencias en Pediatría. Edit. Interamericana/McGraw-Hill. 4ª ed. México:1996. pp:6-9.

6. Vega-Vega G. Evaluación de la atención materno infantil en cinco unidades de medicina familiar. Salud PúblicaMex 1993; 35: pp:283-287.

7. De Miguel JR, Fabre E. Etiología de la mortalidad perinatal. En: Gynécologie 5200-A-05. Encycl Med Chir. París(Francia): Elsevier; 1998. pp: 1-4.

8. Organización Panamericana de la Salud, Área de Análisis de Salud y Sistemas de Información Sanitaria. IniciativaRegional de Datos Básicos en Salud; Sistema de Información Técnica en Salud. Washington DC, 2004.

9. Sistema Nacional de Información en Salud, SINAIS (México). Daños a la salud: Egresos hospitalarios. Disponibleen: (acceso 9-01-05) URL: http://sinais.salud.gob.mx/egresoshosp/danossalud.htm.

10. Sistema Nacional de Información en Salud, SINAIS (México). Anuario Estadístico: Mortalidad. Disponible en:(acceso 9-01-05) URL: http://sinais.salud.gob.mx/publicaciones/publicaciones.htm.

11. Código Penal Federal (México). Artículo 335. 2ª ed. Edit. Porrúa. México:2001. P:112.

12. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura yequipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. Diario Oficial de la Federación(México), 24 de octubre de 2001.

13. Deen JL, Vos T, Huttly SRA, Tulloch J. Traumatismos y enfermedades no transmisibles: problemas de saludemergentes en la población infantil de los países en desarrollo. Boletín de la Organización Mundial de la Salud,1999, Recopilación de artículos No. 1.


I. INTRODUCCIÓN

La seguridad de los pacientes se ha convertido en un temaimportante para los sistemas de salud a nivel mundial. Enoctubre del 2004 la OMS conjuntamente con líderes mun-diales de salud, presentaron una alianza para reducir elnúmero de enfermedades, lesiones y muertes derivadas deerrores en la atención de la salud. Un estudio de la Univer-sidad de Harvard indica que el 70% de los efectos adversos,producto de errores en la atención médica deriva endiscapacidades temporarias y un 14% de ellos en la muertedel paciente, teniendo un impacto económico importante.Pero también puede sufrir otro tipo de afectaciones comolas de carácter social, familiar y emocional. En otros estudiosse menciona como consecuencia la prolongación de díasde estancia hospitalaria, las demandas judiciales, lasinfecciones intrahospitalarias, la discapacidad y el costo degastos médicos que de acuerdo al país oscila entre los 6 y29 mil millones de dólares al año. 1

El Comité de Calidad en el Cuidado de la Salud delInstituto de Medicina (IOM) en América postuló 6 metascualitativas para el sistema de salud: debe ser seguro,efectivo, centrado en el paciente, oportuno, eficiente yequitativo. Estas metas van mas allá de un propósito dereducir errores, cada una de ellas está asociada a una seriede recomendaciones para poder lograrlas; por ejemplo, laefectividad requiere transformar el conocimiento y lasmejores prácticas en guías y sistemas basados en la evidenciadel cuidado. 2

1. Caída de paciente

En México se ha establecido un reto para que la atenciónen salud responda de manera adecuada a las expectativasde los pacientes, para lograr este reto, los servicios de saluddeben tomar las medidas necesarias para elevar la calidadde los servicios que brindan a la población.3

Las actividades de garantía de calidad en la instituciones,entendiendo ésta como el proceso de establecer un gradoindicativo de excelencia en relación con las actividades deenfermería y la puesta en práctica de estrategias quegaranticen que los pacientes reciben el nivel de cuidadosconvenido, deben estar centradas en la identificación delos problemas asistenciales de los pacientes, con el fin deanalizarlos en forma sistemática, para su corrección, segui-miento y asegurar un control continuo.4

Los daños asociados a la hospitalización son más comunesen personas mayores de 65 años, pudiendo ser más severosy en la mayoría de las veces prevenibles. En un estudiorealizado con la finalidad de hacer un análisis de estos daños,se clasificaron los errores en seis categorías: caídas, eventosadversos por medicamentos, infecciones nosocomiales,úlcera de decúbito, delirio, complicaciones perioperatoriasy quirúrgicas. Para cada una de estas categorías los pacientes

Recomendacionesespecíficas para

enfermería relacionadascon la prevención de

caída de pacientesdurante la

hospitalización.

SpecificRecommendations forNursing related to theprevention of patient

falls during thehospitalization.

Tena-Tamayo, Carlos1, Arroyo de Cordero,Graciela † 2, Victoria-Ochoa Rebeca3, Manuell-Lee, Gabriel R.3, Sánchez-González Jorge M.3,

Hernández-Gamboa Luis E.3, Campos-Castolo E.Mahuina3, Muñoz-Gutiérrez Jorge3, Ortega-

Vargas Carolina4, Medina-Ortíz Sofía4, Ibarra-Castañeda Guadalupe4, Hernández-García

Gloria4.

1 Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.2 Coordinadora de Enlace del Grupo de Validación Externa,

Coordinadora de la Comisión Interinstitucional de Enfermería.

3 Grupo Coordinador para la Emisión deRecomendaciones.4Grupo de Asesores Internos.


de edad avanzada tuvieron riesgo elevado, estando 2.2veces con mayor riesgo en complicaciones perioperatoriasy 10 veces más con riesgo de caídas.5

En algunas instituciones se establece la prevención decaídas como un indicador de calidad, realizando medidaspara proteger al paciente hospitalizado de caídas quepueden poner en riesgo su vida.6

La Organización Mundial de la Salud define el términoCAIDA, “como la consecuencia de cualquier acontecimientoque precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad”.La etiología de las caídas es multifactorial y por su frecuenciay múltiples complicaciones constituyen un problemaimportante en la atención del paciente hospitalizado.

2. Factores de riesgo

La NANDA en su Definición y Clasificación 2003-2004plantea y clasifica los factores de riesgo en la etiquetadiagnóstica “Riesgos de Caídas”, la define como el aumentode la susceptibilidad a las caídas que pueden causar dañofísico. La NANDA divide los factores de riesgo en 5 categoríasa saber: Adultos, Fisiológicos, Medicamentos, Ambientalesy Niños.

A continuación se enlistan los factores de riesgo tantointrínsecos como extrínsecos, con los que están relacionadaslas caídas de pacientes. CUADRO 1.

Factores intrínsecos.- Son aquellos relacionados con el estado del paciente.7

Cuadro 1

Factor Descripción

Edad Supone riesgos en las distintas etapas de la vida, el lactante puede caer dela cama o perder el equilibrio al empezar a caminar; el niño preescolar nomide el riesgo, al intentar subir o bajar cualquier superficie; el adultorelacionado con su estilo de vida; en el anciano por los cambios fisiológicosen la visión, audición, movilidad, reflejos y circulación.

Limitación en la movilidad Restricción de actividades, puede ser inactividad absoluta (requiere atenciónpara la alimentación, aseo y eliminación) o inactividad parcial. Esta limitaciónesta en función de las órdenes médicas debido al diagnóstico del paciente.La inmovilización puede predisponer a un paciente a otros accidentes yestas caídas pueden restringir aún más la movilidad y la independencia.

Estado neurológico y emocional Alteraciones debido a hemiparesia parcial o total, ansiedad, excitación,desvalorización, tendencias suicidas, depresión, presencia de somnolencia,sopor, estupor, inconciencia, alteraciones de la memoria, incapacidad paracomprender o cumplir indicaciones y pacientes renuentes a solicitar ayuda.

Estado físico y limitacionessensoriales Limitaciones visuales o dificultad para la comunicación, discapacidad mental

por retraso o enfermedad mental, agitación psicomotriz, discapacidad físicapor amputación o malformaciones, sedación preanestésica o posquirúrgica,desnutrición, cardiopatías que producen incapacidad para mantenerperfusión adecuada durante la actividad, hipoxia cerebral, encefalopatíaspor alteraciones metabólicas, arritmias que comprometen el gasto cardiaco,paresias, antecedentes de crisis convulsivas, deterioro auditivo, poliuria,nicturia, osteoporosis y osteomielitis.


Factores extrínsecos.- Son aquellos relacionados con el entorno del paciente y los factores derivados del tratamientofarmacológico.7 CUADRO 2

Cuadro 2

Factor Descripción

Iluminación Luz deficiente en el cuarto del paciente o en los pasillos.

Mobiliario Ausencia de barandales en las camas, altura inapropiada de la cama, bancosde altura en malas condiciones.

Limpieza Piso mojados por derramamiento de líquidos o episodios de incontinenciaurinaria.

Dispositivos para deambular Condiciones deficientes en las gomas de los bastones, muletas, andaderasy sillas de ruedas que no permiten su fácil deslizamiento y eficaz frenado.

Factores por tratamiento farmacológico.- Son aquellos relacionados con los medicamentos que consume el pacienteque tiene efectos colaterales y producen alteraciones mentales, de la estabilidad o la marcha.7 CUADRO 3

Cuadro 3

Medicamento Efectos

Diuréticos Aumentan la frecuencia para orinar.

Hipoglucemiantes Disminuye los niveles de glucosa, lo que produce mareo y la posible pérdidadel equilibrio.

Antihipertensivos,ansiolíticos, hipnóticosy sedantes Pueden causar confusión, somnolencia, adinamia y cambios en la conducta.

Betabloqueadores Causan alteraciones en el sistema de conducción y posible hipotensiónarterial.

Antiarrítmicos Actúan sobre el sistema de conducción con la consecuente alteración delgasto cardiaco.

Inotrópicos Pueden causar alteraciones en el gasto cardiaco las cuales producenhipotensión, hipertensión, taquicardia y bradicardia.


3. Responsabilidad del profesional de Enfermería

La atención médica es el conjunto de servicios que seproporcionan al individuo, con el fin de proteger, promovery restaurar la salud 8. El personal de enfermería forma partede los recursos humanos del sistema de salud y por lo tanto,son sujetos que tienen el compromiso de la observancia delos principios éticos y legales aplicables en el ejercicio de laenfermería, así como en la aplicación de conocimientos,destrezas y la adecuada utilización de los recursos tecno-lógicos para dar cuidados de calidad a las personas queestán bajo su responsabilidad. Es importante señalar que lacontravención del conjunto de deberes y obligaciones, porlos actos y omisiones del personal de salud, tendrá comoobligación la reparación del daño causado en la salud eintegridad corporal del paciente.

La responsabilidad del personal de enfermería, debeestablecerse a partir de las intervenciones independientesque son aquellas actividades que se encuentran en el campode acción específico de enfermería como: la identificación,prevención y tratamiento de las respuestas humanas (formaen que el paciente responde a un estado de salud oenfermedad). Cada intervención responde a un diagnósticocon determinados objetivos o resultados a lograr a travésde una serie de intervenciones. La responsabilidad deenfermería está en determinar las mejores intervenciones(científicamente probadas) para lograr los objetivosestablecidos a partir del diagnóstico de enfermería.

En el IMSS, recursos como: iluminación, mobiliario, limpie-za, dispositivos para deambular, entre otros, son respon-sabilidad de las áreas administrativas y de conservación. Laresponsabilidad del personal de enfermería se limita a hacer“uso correcto de los recursos disponibles y a reportar elinadecuado funcionamiento”.

Las obligaciones del personal de salud se dividen enobligaciones de medios, de seguridad y de resultados; éstasúltimas hacen referencia al compromiso de obtener un findeterminado (ejemplo cirugía estética), prometiendoresultados, lo cual no es aplicable a la enfermería, ya que nose puede exigir al personal de salud a obtener un resultadocierto en su atención, en el cual influyen múltiples factores,entre otros, la respuesta idiosincrática de cada individuo.

Las obligaciones de medios, se definen como el com-promiso de poner todos los recursos y la diligencia necesariosen el ejercicio profesional, aplicando el saber y el proceder,a través de una conducta prudente y diligente. Estas accionesy actitudes son siempre exigibles a los profesionales de salud.Las obligaciones de seguridad, son dirigidas al deber deevitar accidentes, y se refieren a que el personal de saluddebe hacer uso correcto de los aparatos y equipo, así comocolaborar para mantenerlos en buenas condiciones amanera que se pueda ofrecer la mayor seguridad a losusuarios de los servicios de salud 9.

Luego entonces, la prevención de caídas es una obli-gación de seguridad compartida por el equipo multidisci-plinario de salud que debe cumplir cada quien en su ámbitode responsabilidad. Dentro de los factores intrínsecosseñalados en el documento, en el apartado “Estado neuro-lógico y emocional”la ansiedad, la excitación, desvalo-rización, tendencias suicidas, depresión, presencia desomnolencia, sopor, estupor, etc, requieren para su controly para la prevención de caídas, del saber y proceder delmédico responsable del paciente a través de intervencionesinvasivas (terapia medicamentosa, etc). Las intervencionesde enfermería son exclusivamente no invasivas.

Para prevenir las caídas en hospitalización, se handesarrollado protocolos e indicadores para ofrecer seguridada los pacientes evitando las caídas. El personal de enfermeríadebe contar con las habilidades técnicas y sociales que lepermitan evaluar las condiciones de un paciente a su ingresoy clasificar el riesgo de caída. Estas medidas incluyen lacoordinación efectiva con el resto del personal involucradoen la atención del paciente y especialmente, la comunicacióny la educación al paciente si su condición física-emocionallo permite, así como, a los familiares o visitantes, quienesmuchas veces están directamente al cuidado de los pacientesen los hospitales.

4. Experiencias Institucionales

Institución Privada

Hasta 2004, en el Hospital San José Tecnológico de Mon-terrey no existía formalmente el análisis de los incidentes,de los cuales uno de los más frecuentes son las caídas depacientes. Por eso, la Dirección de Enfermería y la Unidadde Vigilancia Epidemiológica propusieron iniciar un pro-grama de prevención y vigilancia de caídas como parte del“Plan Institucional de Seguridad Integral”.

El objetivo del programa fue definir las acciones yresponsabilidades de enfermería respecto a la prevención yvigilancia de caídas, a fin de reducir el riesgo de lesiones enel paciente durante la hospitalización.

Para el apartado de prevención se estableció la respon-sabilidad del personal de enfermería de evaluar el riesgo decaídas al ingreso y durante la hospitalización del paciente através de una “escala de evaluación del riesgo”. Con baseen los resultados de esta evaluación, el personal deenfermería documenta y aplica un protocolo con accionesde prevención, así como, un programa de educación yorientación al paciente y la familia.

Para el programa de vigilancia se instauró un Comité deanálisis de caídas, el cual está incluido en el “Plan Insti-tucional de Seguridad Integral” del Hospital. DichoComité tiene la función de analizar los informes de Incidenciade caídas, examinar el ambiente, equipo, elementos delprograma de Prevención de caídas, analizar los recursos


incluyendo capacitación de personal, la vigilancia,comunicación y conocimiento de factores de riesgo que sepresentaron en el evento, así como, establecer lasrecomendaciones inmediatas y a largo plazo para reducirriesgos de caída para el paciente.

Esta experiencia es una estrategia institucional encami-nada a la garantía de la calidad. Para ello fue necesarioreconocer que en el proceso de cuidar al paciente existe unriesgo en la seguridad del mismo. Aspecto difícil cuandoexiste la cultura de buscar culpables en lugar de aprenderde los errores. Una vez superada esta etapa y concientes dela responsabilidad, en la actualidad el Programa de pre-vención de caídas es un indicador de calidad en dichaInstitución.

Instituto Nacional de Salud

En el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”,se diseñó e implementó un indicador de calidad dirigido ala prevención de caídas de pacientes hospitalizados,logrando disminuir la incidencia y estimulando al personalpara realizar una valoración continua del riesgo de caída eimplementar las medidas de mejora continua con relacióna este procedimiento con excelentes resultados y un controlde la situación, así como, de la práctica profesional alrespecto. En un análisis descriptivo de los eventos adversosrelacionados con la atención de enfermería del año 2000 al2004 se identificó la presencia de caídas como errores ocuasierrores prevalentes. De este grupo de incidencias porcaídas, 92% correspondió a personas adultas y 8% apacientes pediátricos, encontrando como causas más fre-cuentes de las caídas: el manejo inadecuado de los baran-dales, ya sea por el equipo de salud o por el familiar, escasainformación al paciente y a sus familiares con relación a lasmedidas de seguridad, retardo en la atención al llamadodel paciente, imprudencia del familiar y paciente en ladeambulación temprana. En un escaso porcentaje seobservó que las caídas están relacionadas con alteracionesen el estado de conciencia o causas clínicas, por lo que sededuce que la mayoría eran prevenibles y en 85%responsabilidad de la atención del personal de enfermería.

II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADESPRESENTADAS ANTE CONAMED

Metodología

Para el análisis de las quejas relacionadas con caídas depacientes, se conformó una base de datos a partir del Sistemade Atención de Quejas Médicas (SAQMED) de la CONAMED.Se recabó información sobre edad y sexo del paciente,institución donde recibió atención, servicio en donde ocurrió

el evento, entidad federativa, además de otras variablesrelacionadas con los pormenores de la caída y de la queja.

Resultados

Se analizaron 24 quejas correspondientes a caída depacientes, en el periodo de 1996 a 2005. Por sexo, 12quejas correspondieron al sexo masculino y 12 al sexofemenino. El grupo de edad que tuvo mayor frecuencia decaídas fue en mayores de 65 años, seguido por el grupo de25-44 años y en tercer lugar de 45-64 años.

Por entidad federativa: 15 quejas para el Distrito Federal,Guadalajara con 3, el Estado de México con 2 y una paracada uno de los estados de Irapuato, Veracruz, BajaCalifornia y Quinta Roo.

De las 24 quejas, 19 corresponden a instituciones deSeguridad Social y 5 a Instituciones Privadas.

Las caídas se registraron en los servicios de: urgenciascon 10, hospitalización con 9, en ambulancia 4 y 1 enlaboratorio.

Se presentaron caídas en mayor proporción desde lascamillas, seguidas por camas, sillas, mesas de exploración,incubadora, baño y dentro de ambulancias.

De las 24 caídas solamente en 4 casos estuvo involucradopersonal de enfermería, en 2 fue personal de ambulancia,en uno camillero y en otro personal médico. En el resto delos casos no se pudo identificar quien estuvo involucrado.

Los pacientes que sufrieron caídas: en 14 casos requirierontratamiento médico, 4 tratamiento quirúrgico y en 6 no seespecífica.

El modo de conclusión de las inconformidades fue: 10conciliadas, 8 no conciliadas y seis dictámenes. Los arreglosa los que se llegaron fueron: 4 casos con atención especiali-zada, 3 atención médica, 1 reintegro de gastos, 1 indemniza-ción y en 15 casos no se llegó a ningún arreglo.

III. DISCUSIÓN

Existen varios reportes en la literatura, que refieren que lascaídas suelen ocurrir en los pacientes hospitalizados, en unfrecuencia que oscila entre el 13% y el 32%. En las unidadesde rehabilitación coronaria, las caídas se presentan hastaen 47% de los pacientes.

Los pacientes que han sufrido caídas han padecidolesiones físicas en el 70% de los casos, correspondiendo afracturas del 1% al 10%. Por tanto, el paciente hospitalizadoque se cae, aumenta significativamente su morbilidad y loscostos de los sistemas de salud, además de ser blanco defuturas intervenciones. 10

La enfermera cumple con establecer comunicación ycoordinación con el equipo multidisciplinario para promovery garantizar que el medio ambiente del hospital promueva


comodidad y seguridad a los pacientes durante su estanciahospitalaria. 11

De las inconformidades recibidas en la CONAMEDencontramos que 14 pacientes requirieron tratamientomédico y cuatro pacientes tratamiento quirúrgico despuésde haber sufrido una caída.

También se refiere en la literatura que las medidas parareducir las caídas en los hospitales, han recibido pocaatención, por ello es necesario implementar un programainterdisciplinario de prevención de caídas, a fin de reducirsu incidencia en los hospitales, atendiendo a las particu-laridades propias tanto de los pacientes como de la unidadhospitalaria. 12

Es por ello importante emitir recomendaciones específicas

para el personal de enfermería para prevenir las caídas enel medio hospitalario.

Tanto el personal de enfermería como el resto detrabajadores de la salud, los familiares y visitantes debenconocer e identificar las medidas de seguridad adoptadas porla institución para prevenir la ocurrencia de incidentes oaccidentes relacionados con la caída del paciente durante suestancia hospitalaria, por lo que es importante conocer ladefinición de las mismas. Se define como incidente al aconte-cimiento de mediana importancia que sobreviene en el cursode un asunto, mientras que la definición de accidente sería:suceso eventual inesperado y generalmente desagradable. 13

La adopción de estas medidas de seguridad incluyen eluso de aditamentos especiales, mismos que se describen acontinuación, CUADRO 4

*Sin embargo, en el paciente desorientado puede aumentar el grado de ansiedad y agitación, los pacientes con dolor,con necesidad de ir al baño o ansiedad, intentan saltar o salir por los pies de la cama, cualquiera de estas situacionespueden terminar en caída.

Equipo, aditamentosy accesorios

Barandales de la cama*

Timbre e intercomunicador

Lámpara de cabecera

Banco de altura

Camillas

Sillas de ruedas, andaderas,bastones, tripies.

Descripción

Barras seguras, situadas en ambos lados de lacama, firmes, que rebasen la altura del colchónde tal forma que proporcionen soporte al pa-ciente.

Dispositivos instalados en la cabecera de la cama,con extensión al alcance del miembro superiordominante del paciente.

Lámpara ubicada en la cabecera de la cama, coninterruptor accesible y seguro.

Banco seguro y firme, con gomas antiderra-pantes en las patas que permanece bajo la camacuando no esta en uso.

Cama estrecha y portátil, con barandales

Equipo móvil, las ruedas deben estar en buenestado para que no se atoren.

Justificación

Apoyo para que el paciente puedamoverse de un lado a otro según sunecesidad de movilización conapoyo o por sí mismo si tiene lafuerza para hacerlo.

Por medio de esos dispositivos elpaciente solicita ayuda.

Proporciona iluminación tenue quecubre el área de la unidad parasatisfacer la necesidad del paciente.

Sirve para dar apoyo y sostén, parasubir y bajar de la cama.

Funcional para trasladar enfermos oheridos.

Necesario para auxiliar al paciente ensu deambulación o traslado

Cuadro 4


Medidas de seguridad relacionadas con el mobiliarioMedidas de seguridad que deberán adoptar lospacientes, familiares o visitantes.

a) Conocer las medidas de seguridad del hospital.b) Mantener el mobiliario en el lugar indicado.c) Estar alerta a cualquier eventualidad que observe al

permanecer con el paciente y avisar inmediatamente alpersonal de enfermería.

d) Mantenerse informado sobre la situación del paciente ylas actividades en las que puede apoyar.

Medidas de seguridad relacionadas con el personalde enfermería.

a) Detectar los factores de riesgo para caída: físico, mentalo farmacológico. Registrar el riesgo de caída en el reportede enfermería.

b) Explicar al paciente y a su familiar la razón del uso debarandales para evitar la renuencia a utilizarlos.

c) Comprobar que el timbre funcione y esté al alcance delpaciente.

d) Orientar sobre el uso del banco de altura y el mobiliariode la unidad.

e) Acudir rápidamente al llamado del paciente, espe-cialmente en caso de pacientes que necesitan ayudapara ir al sanitario.

f) Acompañar al paciente hasta el baño, no dejarlo solo. Yregresarlo a su cama.

g) Mantener al alcance del paciente los objetos de usopersonal, además tener disponible para su uso elcómodo y el orinal.

h) Proporcionar educación al paciente y su familia sobremedidas de seguridad.

i) Orientar al paciente para que se levante de la cama ode la silla lentamente para evitar el mareo relacionadocon la hipotensión postural.

j) Retroalimentar a los estudiantes de enfermeria sobreestas medidas de seguridad, darles a conocer elprotocolo de prevención de caidas durante el curso deorientacion a la Institucion. 7

Si se llevan a cabo estas medidas se podrán prevenirconsecuencias serias tanto físicas, psíquicas y sociales; enlas primeras se pueden ubicar las fracturas, la incapacidadfísica y en algunas ocasiones la muerte. También puedehaber daños a tejidos blandos, hipotermia, deshidratación,infecciones respiratorias, tromboembolismo pulmonar yúlceras de decúbito.

Dentro de las consecuencias psíquicas tenemos el mie-do a caer otra vez, ansiedad, pérdida de confianza en símismo, aislamiento social y restricción de actividades de lavida diaria. Finalmente, en lo social, en los pacientes ancianosla familia se vuelve sobreprotectora y limita la relativaautonomía del paciente. 14

1. Contar con un protocolo para evaluar el riesgode caída en todos los pacientes desde su ingresoy durante su hospitalización, que mínimamenteincluya:• Método de clasificación del riesgo basado en lavaloración de los factores intrínsecos y extrínsecos delpaciente.• Medidas de seguridad que se deberán adoptar paraprevenir caídas, de acuerdo al riesgo identificado.• Utilizar diferentes medios de comunicación (visual,verbal y escrito) para informar al personal de salud,familiares, pacientes y visitantes, el riesgo de caídaidentificado en el paciente y las medidas de seguridadque se aplican.• Formato(s) para documentar el riesgo, medidasadoptadas y evolución del paciente, relacionado con elriesgo.

2. Valorar y registrar los factores de riesgo po-tenciales de caídas en el paciente durante suestancia hospitalaria, lo que implica identificar lascondiciones físicas, mentales y emocionales delpaciente, tales como:

• Edad: menores de 6 años y mayores de 70.• Problemas de equilibrio.• Incapacidad física que afecte la movilidad y/o ladeambulación.• Postoperatorio.• Ayuno prolongado.• Estado nutricional.• Hipotensión ortostática.• Problemas de visión.• Reposo prolongado.• Caídas previas.• Efectos o reacciones adversas a medicamentos (psico-trópicos, hipotensores, diuréticos, laxantes, relajantesmusculares entre otros).• Estado de conciencia y problemas neurológicos opsiquiátricos (agitación, confusión, desorientación, crisisconvulsivas, depresión, riesgo suicida, entre otros).• Uso de aparatos ortopédicos, prótesis, ortesis.

3. Establecer el plan de cuidados y las intervencionesde enfermería correspondientes con la valoracióndel riesgo real o potencial de caída del pacienteque incluya, entre otras actividades:

IV. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA ENFERMERÍA RELACIONADASCON LA PREVENCIÓN DE CAÍDA DE PACIENTES DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN


• Uso de aditamentos de seguridad para pacienteshospitalizados.• Recorridos frecuentes para verificar las condicionesdel paciente y atención oportuna a su llamado.• Movilización y deambulación asistida por la enfermeray/o el familiar u otro miembro del equipo de salud.• Higiene supervisada o asistida por la enfermera ofamiliar.• Sujeción en caso necesario informando suficien-temente al paciente, familiar o visitante los motivos quedeterminaron esta sujeción y los cuidados y vigilanciaque deben tener a fin de evitar complicaciones en laszonas comprometidas (se sugiere solicitar consenti-miento informado del familiar).• Apoyo durante el inicio progresivo de la deambulación.• Informar a los paciente, familiares o visitantes sobre elsistema empleado en la identificación del paciente conriesgo .• Evaluación y orientación al paciente, familiares o visi-tantes sobre la importancia de acatar las medidas deseguridad adoptadas.• Colocación de objetos de uso personal o institucionalal alcance del paciente, especialmente aquellos de usonecesario o frecuente (timbre, cómodo, orinal, lentes,bastón, etc).

4. Informar sistemáticamente al paciente y/o familiar,sobre el riesgo y las acciones para disminuirlo.• Explicarles las causas del riesgo y las medidas deseguridad que se adoptarán.• Involucrar a la familia y solicitarle su apoyo paraproporcionar cuidados seguros.• Mantener comunicación estrecha con el paciente y/ofamiliar.

5. Utilizar los aditamentos de seguridad dispuestospara la prevención de caídas.• Levantar los barandales de protección de la cama poruno o ambos lados, si fuera necesario, y a la alturarequerida para rebasar el borde del colchón.• Trasladar al paciente en camilla asegurándose que losbarandales de protección estén levantados. En casonecesario, sujetar al paciente.• Colocar el timbre de llamado y el interruptor de luz enun sitio que evite su caída o desplazamiento y al alcancedel paciente.• Colocar el banco de altura a una distancia que lepermita al paciente su uso inmediato o mantenerlodebajo de la cama, en tanto no sea requerido.• Colocar una silla en el área de baños de pacientespara su uso durante el baño de regadera.• Acercar los aditamentos de ayuda para la movilizacióndel paciente (caminadora, bastón, tripie, silla de ruedas,entre otros) y cerciorarse que: las llantas estén libres decualquier elemento que impida su libre rodamiento, queel sistema de frenos funcione correctamente y que laspiezas estén íntegras y firmes.

6. Reportar las fallas, descomposturas o falta deequipo o material dispuesto para la seguridad delpaciente, al jefe inmediato o a quien correspondade acuerdo al protocolo establecido en lainstitución o unidad.• En los dispositivos de ayuda para la movilización (ca-minadora, silla de ruedas y tripie): gomas antide-rrapantes, llantas desgastadas o sucias al grado de queimpidan su libre rodamiento, frenos en mal estado odisfuncionales.• Lámparas de luz: focos fundidos o que la intensidadde la luz sea insuficiente para iluminar el área delpaciente, interruptor infuncional.• Timbre de llamado roto o descompuesto, interruptordifunsional.• Barandales flojos o faltantes, sistema de fijacióndescompuesto.

7. Dar continuidad a las medidas de seguridadadoptadas o establecidas en el protocolo y hacerlos ajustes necesarios a partir de:• Valorar el estado físico y emocional del paciente encada cambio de turno o cuantas veces sea necesario.• Identificar cambios importantes en la evolución delpaciente, en especial en caso de agravamiento en suestado de salud.• Comentar con el paciente y familiar las condicionesexistentes al momento de la revaloración y las medidasde seguridad modificadas o que deban continuar.• Verificar las condiciones de los miembros torácicos,pélvicos o sitio que haya sido motivo de sujeción.

8. Documentar todos los hechos o acciones rela-cionados con la prevención o los incidentes oaccidentes que se hubieran presentado durantela estancia hospitalaria del paciente.• Registrar en la hoja de enfermería el nivel de riesgodeterminado, las acciones emprendidas y la respuestaobtenida con el plan establecido y ejecutado.• Reportar de acuerdo a los procedimientos normadospor la institución o unidad los incidentes o accidentesque hayan propiciado la caída del paciente.• Revisar en comité los casos presentados, para detectaráreas de oportunidad de mejora, así como tomaracciones y decisiones en la prevención de caídas yseguridad del paciente.

9. Para dar cumplimiento cabal a estas recomenda-ciones dirigidas al personal de enfermería, laInstitución deberá:• Atender las fallas, descomposturas o falta de equipoo material dispuesto para la seguridad del paciente.• Orientar a los camilleros para que apliquen losprincipios de mecánica corporal durante la movilizacióny traslado del paciente a fin de evitar lesiones, tanto delos pacientes como de los mismos camilleros.


Participantes del Grupo de Validación Externa:

Secretaría de Salud del Gobierno Federal: Lic. Enf. Juana Jiménez Sánchez, Lic. Enf. Amada Andrade Ruíz, Lic. Enf. BeatrízCamacho Villicaña, Lic. Enf. María Elena Galindo Becerra, Lic. Enf. Liliana Gutiérrez Meléndez, Lic. Enf. Abigail MaresFlores. Lic. Enf. Lilia Romero Chávez , Lic. Enf. Lucila Terrazas Sotelo, IMSS: Lic.Enf. Laura Licea Jiménez, Lic. Enf. MarthaOlivia Soto Arreola, Lic. Reyna Matus Miranda, ISSSTE: Profa. Ma. Socorro Chena Domínguez, Lic. Enf. Ma. Cristina JuárezVera, PEMEX: Lic. Enf. Juana Juárez Solís, DIF Nacional: Lic. Enf. Rosa Garnica Fonseca, Secretaría de Salud del D.F: Lic.Enf. Silvia Rosa Ma. Carvajal Terrón, Enf. María del Carmen Morales, SEDEMAR: Cap. de Corb. SSN.ET Atala Téliz Rodríguez,SEDENA: Cap. 1º Rebeca Cuamatzi Aburto, Mayor Enf. Rita Suárez Sandoval, Hospital Psiquiátrico “Dr. Samuel RamírezMoreno”: Lic. Enf Ihosvany Basset Machado, IMSS Oportunidades: Lic. Enf. Claudia Olvera Peredo. Lic. Enf. Ma. de JesúsAlmaraz Cavaría, GRUPO ÁNGELES:Lic. Luz Ma. López Dávalos, CIFRHS: Lic. Enf. Rosa María Campos Peñaloza, FEMAFFE:Dra. Lucila Cárdenas Becerril, Dra. Aurora Zamora Mendoza, Lic. Enf. Beatriz Carmona Mejía, Colegio Mexicano deLicenciados en Enfermería, A.C. y ENEO UNAM: Lic. Enf. Severino Rubio Domínguez, Lic. Enf. Zoila León Moreno, Facultadde Estudios Superiores-Plantel ZARAGOZA-UNAM: Lic. Enf. María Teresa Ortiz Ensástegui, Lic. Enf. Matilde Mora López,Facultad de Estudios Superiores Plantel IZTAC…ALA-UNAM: Mtra. Cristina Rodríguez Zamora, Facultad de Enfermería dela UANL: Mtra. Ma. Guadalupe Martínez Dávila. Universidad Panamericana: Lic. Enf. Ma. Antonieta Cavazos Siller, Lic. Enf.María Isabel Negrete Redondo, Escuela de Enfermería SSA: Lic. Enf. Pascuala Olguín Tavera, Confederación Nacional deEnfermeras Mexicanas, AC (CONEMAC): Enf. Ma. de la Luz Reyes García, Lic. Enf. Cecilia Martínez González, Enf. María dela Paz Herrera Bravo, Federación de Religiosas Enfermeras Mexicanas, AC (FREM): Lic. Enf. María Guadalupe SuárezVázquez, Junta de Asistencia Privada: Lic. Enf. Marina Bello Pérez, Lic. Enf. Julio Gutiérrez Méndez, Independiente: Lic.Enf. Margarita Chávez Villanueva.

V. BIBLIOGRAFÍA

1 Organización Panamericana de la salud. www.paho.org/noticias. Comunicado de prensa2 Quality and Safety in Health Care. Radiology 2004; 233:3-63 Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud, 2001-2006. Primera edición. México,2001.4 Guilles, DA. Gestión de Enfermería. Una aproximación a los sistemas. Ed. Masson. Salvat. Barcelona,1994.5 Rothschild, J, Bates, D. Leape, L. Preventable Medical Injuries in Older Patients. Arch Intern Med. 2000;160:2717-

27286 Tapia V M, Salazar C MC, Tapia C L. Olivares R C. Prevención de caídas. Indicador de calidad del cuidado

enfermero. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. Vol 11, Núm 2. 2003.7 Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 5, Prevención de Caídas.

Subdirección de Enfermería. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.8 LGS. Art. 329 Casa Madrid M, OR. La atención médica y el derecho sanitario. Editorial JHG editores. 1ª. Edición. México,

1999.10 Bueno Cavanillas A, Padilla Puig F, Reinaldo Alonso C. Factores de riesgo de caídas en una población anciana

institucionalizada. Estudio de cohortes prospectivo. Rev Med Clin,1999;112(1):10-15.11 Juvé Udina ME, Carbonell Ribalta MD, Sánchez Jiménez P, Brossa Miguel P, Ortí Contel F, Villanova Solano ML,

et. al. Riesgo de caída en adultos hospitalizados. Enferm Clínica 1999; 9 (6):257-263.12 Curso de enfermería moderna. 7ª. Edición. Ed. Harla.13 Pequeño Larousse Ilustrado, García Pelayo y Gross Ramón, 1993, 17ª. Edición14 González Sánchez R, Rodríguez Fernández M, Ferro Alonso M, García Milián J. Rev Cubana Med Gen Integr

1999;15(1):98-102


I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

A) Definición

El dolor torácico es un síntoma frecuente por el cual elpaciente suele acudir a consulta, la forma de apreciaciónde las características del dolor va a depender de múltiplesfactores; entre ellos podemos citar el nivel sociocultural, elorigen anatómico del dolor, la intensidad. Por ello lapercepción del dolor es subjetiva y suele ser variable. Cuandoel dolor es intenso, genera angustia en el paciente,dificultando aun más su diagnóstico correcto, pues un dolorintenso aunque no necesariamente sea así, suele relacionarsecon un padecimiento grave.

A pesar de los adelantos tecnológicos, los cuales nosiempre están disponibles en todos los niveles de atenciónmédica, el método más eficaz sigue siendo la elaboraciónde la historia clínica, con una adecuada semiología del dolortorácico para integrar síndromes clínicos y la exploraciónfísica orientada a la patología que queremos identificar. Secomplementa con estudios de laboratorio y gabinete.

B) Clasificación

El dolor torácico se puede clasificar de diferentes maneras,atendiendo a diversos enfoques: por su orígen (CUADRO1), topografía, tiempo de evolución, repercusión sistémica(CUADRO 2). El Ministerio de Salud de Chile establece unenfoque novedoso para la caracterización del dolor torácico:discrimina entre dolor de orígen traumático o no-traumático,subclasificando el dolor no-traumático a través deelectrocardiograma (ECG), el cual puede ser ECG patológicoo ECG no-patológico. Otro enfoque, del que hablaremoscon mayor amplitud, se refiere al riesgo de muerte inminente,el cual se puede establecer mediante la identificación delsíndrome isquémico coronario agudo. La clasificación másfrecuente, difundida en Estados Unidos, Europa ySudamérica es de acuerdo a su origen: a) dolor de origencardiaco y b) dolor de origen no cardiaco.

B) Semiología del dolor torácico

El primer punto relevante ante un paciente con dolortorácico es conocer cuándo inició el dolor. Si es de inicioagudo, las decisiones deben tomarse a partir de esquemascomo la evaluación SICA (síndrome isquémico coronarioagudo) y presencia o ausencia de repercusioneshemodinámicas, para lograr establecer un diagnóstico ytratamiento adecuados dentro de lo que se ha llamado lahora dorada, durante la cual se producen la mitad de losdecesos.

La Sociedad Mexicana de Cardiología, en noviembre de2001 estableció el Primer Consenso Mexicano sobre losSíndromes Isquémicos Coronarios Agudos (SICA), en el cual

RecomendacionesEspecíficas paraMejorar la atenciónMédica en Pacientescon Dolor Toracico.

SpecificRecommendationsto improve themedical attention inPatient withThoracic Pain.

Tena-Tamayo Carlos1, Silva Martínez Jorge Arturo1

Raphael Escogido Enrique Leonardo1, Manuell-LeeGabriel R.1, Sánchez González Jorge M.1,Hernández Gamboa Luis E.1, Campos Castolo EMahuina1, Victoria Ochoa Rebeca1, CervantesPérez Angel Porfirio2, Alcocer Díaz-Barreiro Luis3,Martínez Sánchez Carlos4, Necoechea Alva JuanCarlos5, Cicero Sabido Raúl3 6, Boleaga DuránBernardo6, Santillán Doherty Patricio7, AriasMendoza María Alexandra4, Bernal SahagúnFernando3.

1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico2 Academia Mexicana de Cirugía3 Hospital General de México4 Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”5 Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional SibloXXI del IMSS6 Facultad de Medicina, UNAM7 Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán”


Cuadro 1: Clasificación del dolor torácico de acuerdo a su origen

Origen Cuadros nosológicos

Cardiaco • Síndrome Isquémico Coronario Agudo:• Infarto agudo del miocardio• Angina inestable• Angina estable• Disección aórtica aguda (aneurisma disecante)• Pericarditis• Miocarditis• Cardiomiopatía hipertrófica (en atletas)

No cardiaco • Derrame pleural• Empiema toráxico• Tromboembolia pulmonar• Cáncer pulmonar primario o metastático• Esofágico (esofagitis, espasmo o úlcera)• Reflujo gastro-esofágico• Osteocondritis• Contractura muscular (por esfuerzo o postural)• Síndrome ansioso, emocional o psicótico• Mediastinitis• Herpes zoster (principalmente de tipo costal)• Absceso hepático amibiano• Colecistitis• Pancreatitis• Colon irritable• Traumatismo de tórax.• Periostitis en costillas, cartílagos o esternón.• Neumotórax espontáneo (pacientes con bulas enfisematosas o cavernas tuberculosas)• Neumotórax traumático• Distensión por exceso de gases intestinales• De columna dorso-lumbar (predominio dorsal)• Criptogénico o idiopático

Cuadro 2: Diversas clasificaciones del dolor torácico referidas en la literatura internacional

ENFOQUE DE CLASIFICACIÓN TIPOS DE DOLOR TORÁCICOPor su topografía • Mediastinal

• Epigástrico• Hipocondrial izquierdo• Hipocondrial derecho• Acromial• Dorsal

Por su tiempo de evolución • Agudo• Subagudo• Crónico• Crónico agudizado

Por su repercusión sistémica • Con repercusión hemodinámica• Sin repercusión hemodinámica

Por su origen • Traumático• No traumático• Cardiaco, Cardiovascular• No-cardíaco, Extra-cardiaco

Por el órgano o sistema afectado • Cardiaco• Pleura-pulmonar• Esofágico• Gastrointestinal• Músculo-esquelético• Psicológico• Otros


se dispuso como una máxima que todo paciente con dolorprecordial o equivalente, debe tener una integracióndiagnóstica completa que permita contestar las siguientespreguntas, basado en datos de rápida adquisición:

1. ¿Son las manifestaciones del paciente suficientespara considerar SICA?

2. ¿Cuál es el pronóstico?

Para poder contestar estas preguntas, el paciente debecontar con historia clínica, examen físico y electrocar-diograma ECG de 12 derivaciones.

En todo paciente con probabilidades de SICA debenmedirse Troponina T o I en el momento de la admisión yrepetirse a las 6 a 12 horas después en caso de ser negativas.Si el paciente ingresa con menos de 6 horas desintomatología, se debe medir CPK-MB o mioglobina paraestablecer el diagnóstico de necrosis, estas mediciones serecomiendan también en pacientes con recurrencias deisquemia que suceda después de un infarto del miocardio.

Los datos obtenidos deberán permitir clasificar al pacienteen una las siguientes cuatro posibilidades:a) Ausencia de síndrome isquémicob) Angina crónica establec) SICA probabled) SICA definitivo

La presencia de 2 de 3 de las siguientes manifestacionesmayores son datos de SICA definitivo:• Dolor precordial de tipo anginoso, intenso y duradero

o equivalentes (cambios hemodinámicas, trastornos delritmo, insuficiencia cardiaca).

• Cambios electrocardiográficos del segmento ST o Tcaracterísticos de SICA.

• Marcadores plasmáticos positivos.Son indicadores de alta posibilidad de SICA, la

presencia de 1 manifestación mayor más:

• Antecedentes de enfermedad coronaria previa• Presencia de datos de aterosclerosis extra-coronaria• Diabetes mellitus• Calificación de alto riesgo global > de 20% a diez años,

calculada acorde a la presencia de factores de riesgomas relevantes.

• Dolor torácico precordial acompañado de trastornoshemodinámicos o respiratorios.

Todo paciente con diagnóstico de SICA definitivo oaltamente probable, debe ser admitido de inmediato a unaunidad de cuidados coronarios o de terapia intensiva confacilidades de atención coronaria y preferentemente quecuenten con posibilidades de reperfusión farmacológica ointervencionista.

Son indicaciones de la necesidad de vigilancia estrechaen unidades de cuidados coronarios.• Dolor en reposo de más de 20 minutos de duración• Inestabilidad hemodinámica• Síncope o pre-síncope recientes.

Pacientes con alta probabilidad clínica de SICA pero conelectrocardiograma de doce derivaciones e indicadoresplasmáticos negativos, deben ser observados en la unidadde urgencias o en áreas especiales de dolor precordial, quecuenten con monitores y facilidades para reanimacióncardiovascular avanzada. Debe repetirse el ECG y losindicadores plasmáticos a las 6 y 12 hrs. después de laaparición de las molestias.

En caso de que después de 12 hrs. persista negativo elelectrocardiograma y los indicadores plasmáticos, se podráconsiderar poco probable el SICA o de bajo riesgo y podráel paciente ser enviado a atención domiciliaria después de12 horas de observación y de que una prueba provocadorade isquemia resulte negativa. (CUADRO 3)

El diagnóstico de SICA probable es una aproximación quepuede desencadenar en las siguientes posibilidadesdiagnósticas.

Cuadro 3. DESENLACES DIAGNOSTICOS DEL SICA

DOLOR DESNIVEL ST CPK TROPONINA DIAGNOSTICO

SI SI (+) + + INFARTO QSI NO + + INFARTO NO QSI SI ( - ) + + INFARTO NO QSI SI (-) NO NO ANGINA INESTABLESI SI (-) NO SI INFARTO CON

TROMBOSIS DISTALNO SI (+/-)1 NO NO ISQUEMIA SILENCIOSANO SI (+) SI SI INFARTO SILENCIOSOSI NO NO NO NO ISQUEMICO2

1O cambios primarios de la onda T25 % pueden tener isquemia (ver texto)


Una vez establecido un nivel de sospecha razonable, deberecabarse del paciente su consentimiento informado, parala práctica de las maniobras diagnósticas y terapéuticasindicadas en su caso.

La sospecha de isquemia miocárdica aguda debeefectuarse cuando el enfermo presenta dolor torácico. Elsíndrome coronario agudo (SICA) se produce por la erosióno ruptura de una placa aterosclerótica, que determina laformación de un trombo intracoronario, provocando así laaparición de angina inestable (AI), infarto agudo demiocardio (IAM) o muerte súbita, entidades todas ellasenglobadas en el SICA. Así pues, la angina inestable y elinfarto agudo del miocardio tienen una relación fisiopato-lógica común, son manifestaciones clínicas que pueden serdifíciles de diferenciar en su inicio hasta la realización de unelectrocardiograma. El ECG permite agrupar a los pacientesen dos grandes bloques: con y sin elevación del segmentoST. Los primeros desarrollarán habitualmente un IAM cononda Q, mientras que los segundos presentan, con altaprobabilidad, AI o un IAM sin elevación del segmento ST(sin onda Q).

El dolor de origen cardiaco, suele ser un dolor de origenvisceral, que a diferencia del dolor parietal, suele ser difícilde localizar, persistente, y en ocasiones percibirse en formadifusa. Aunado a ésto, el dolor también puede ser de tiporeferido, manifestándose en un lugar alejado al sitio deorigen del dolor.

La pericia del médico a menudo se mide por su capacidadpara interpretar signos y síntomas del sujeto, en términosde patología orgánica y trastornos funcionales. Emplearáesta pericia para elaborar un plan de investigación queconfirme o descarte todas las posibilidades que él o supaciente puedan haber anticipado.

C) Caracterización del dolor torácico de acuerdo a suorigen

• Dolor torácico de origen cardiaco:La valoración de un paciente con dolor torácico de origen

cardiaco, puede ser un reto diagnóstico, pues ante un posi-ble origen cardiaco, el poder determinar si es de origenisquémico o de otra índole, es crucial por las implicacionesque conlleva un diagnóstico erróneo.

En los Estados Unidos de Norteamérica se estima queacuden por dolor torácico agudo a servicios de urgencia,un promedio de 6 millones de personas al año, de los cualesel 60% aproximadamente tiene un electrocardiograma sinalteraciones electrocardiográficas, pero 10-15% requirierende observación en el servicio de urgencias, para corroborarel origen cardiaco isquémico requiriendo hospitalización.Entre 5% a 10% se egresan, pero reingresan en las siguienteshoras con un infarto del miocardio, con una tasa demortalidad anual que duplica a la de los pacientes con infartodel miocardio diagnosticados oportunamente. Finalmente

30% de los pacientes admitidos no se corrobora eldiagnóstico de infarto del miocardio. En estos casos en ungran porcentaje de pacientes el dolor tiene un origengastrointestinal.

Existen tres problemas principales en el manejo delpaciente con dolor torácico:1.- Demora entre el inicio de los síntomas y la atención

médica.2.- Retardo en el diagnóstico del SICA y comienzo del

tratamiento adecuado.3.- Diagnóstico incorrecto, principalmente en pacientes con

síntomas atípicos.Las características clínicas del dolor, el electrocardiograma

tomado en reposo, los marcadores bioquímicos de dañomiocárdico, pueden ser normales al ingreso, poniendo aprueba al médico. Los pacientes suelen acudir tardíamentea solicitar atención médica, o acudir a unidades médicasque no cuentan con recursos suficientes para atender a lospacientes con SICA. Los pacientes deben acudir a un serviciode urgencias donde se pueda realizar un electrocardiogramay exámenes de laboratorio.

La duración del dolor de origen cardiaco es importanteen el reconocimiento de su etiología. El dolor anginoso tieneuna duración variable de minutos a horas, persistente ointermitente, cuando obedece a dolor producido por SICAsuele ser prolongado y de mayor intensidad, de apariciónen reposo con una duración variable que puede ser de 20minutos o más. Los signos y síntomas acompañantes deldolor torácico agudo de origen cardiaco son importantes.El dolor cardiaco por isquemia es frecuente que se acompañede manifestaciones producidas por la descarga adrenérgica,entre las más frecuentes se describe la diaforesis fría quepuede estar acompañada de piloerección. Otrasmanifestaciones frecuentes de origen vagal son la náusea,vómito, sensación inminente de orinar o evacuar.

El estudio de los síntomas equivalentes de dolor torácicoagudo de origen cardiaco, requiere de un cuidado especial,para poder determinar su valor en el diagnóstico. El máscomún es la disnea, que se produce por hipertensiónvenocapilar pulmonar producido por la isquemia miocárdicaque ocasiona rigidez de la pared ventricular izquierda y/odisminución de la fuerza de contracción del miocardio. Lapresencia de arritmia cardiaca (bradicardia o taquicardia) yla presencia de otros síntomas como: náusea, diaforesis,mareo, requieren de un alto índice de sospecha, para poderser atribuidos a la presencia de isquemia cardiaca en ausenciade angina. La conducta en el área extra-hospitalaria anteun enfermo con dolor torácico sospechoso de isquemiamiocárdica debe centrarse en el traslado rápido a un serviciode urgencias, o una unidad especializada en manejo dedolor torácico.

En un paciente con dolor torácico agudo y prolongado,rara vez es difícil el diagnóstico, si no fue causado por untraumatismo; el diagnóstico diferencial debe incluir: infarto


agudo al miocardio, disección aórtica, tromboembolismopulmonar, neumotórax u otras afecciones vasculares opulmonares que requieren atención médica inmediata.

Los datos actuales de morbimortalidad hacen obligadoque el manejo del SICA se estratifique el riesgo del paciente,de ser posible desde el comienzo de los síntomas. Por ello,deben tomarse en cuenta los antecedentes de angina oinfarto del miocardio previo, angioplastia o revascularizaciónmiocárdica previa, las características del dolor torácico. Losfactores de riesgo coronario: Hipertensión arterial sistémica,diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, antecedentesfamiliares de cardiopatía isquémica, uso de drogas comococaína. Hay poblaciones especiales en las que es másimportante sospechar isquemia miocárdica en ausencia dedolor torácico, como los pacientes afectados de diabetesmellitus, mujeres, o ancianos.

La valoración inicial en el Servicio de Urgencias para lospacientes de alto riesgo debe incluir las siguientes medidas:Valoración inmediata idealmente en menos de 10 minutos,con determinación de los signos vitales, saturación deoxígeno, electrocardiograma de doce derivaciones, historiaclínica dirigida, toma de muestras de laboratorio paradeterminación de marcadores séricos de daño miocárdico,electrolitos séricos, factores de coagulación.

El análisis de los antecedentes heredo-familiares y perso-nales patológicos, los –síntomas principalmente la semiologíadel dolor torácico–, los hallazgos de la exploración física y elelectrocardiograma nos permitirán identificar la causa deldolor torácico.

La presencia de opresión retroesternal intensa o suequivalente anginoso, la presencia de tercer o cuarto ruido,estertores en la auscultación de los campos pulmonares, yla presencia de cambios electrocardiográficos: aparición deun bloqueo de la rama izquierda del haz de His, elevación odepresión del segmento S-T o cambios primarios en la ondaT refuerzan la posibilidad de isquemia, por ello debemospensar en un paciente con SICA de alto riesgo.

En ausencia de datos clínicos o electrocardiográficos deSICA o que representen un riesgo inminente serán estrati-ficados como de riesgo intermedio o bajo, deberá en esecaso identificar si se trata de un dolor torácico de origenvisceral cardiaco o no cardiaco. Cuando el origen del dolorsea isquémico se deberá considerar como un SICA, y encaso contrario, pericarditis. La pericarditis se manifiesta pordolor pungitivo, que presenta incrementa con la inspiración,mejora al sentarse y empeora con el decúbito, se puedeauscultar frote y acompañarse de manifestacioneselectrocardiográficas con elevación generalizada delsegmento S-T.

• Dolor torácico de orígen no cardíacoOtro grupo de pacientes con dolor torácico que requieren

de valoración inmediata y que los datos clínicos y elelectrocardiograma nos permitirá clasificar, son aquellos con

dolor torácico pleurítico u opresivo, acompañado de cianosis,taquipnea, disminución de la presión arterial de oxígeno, yde bióxido de carbono, con un segundo ruido pulmonaracentuado, será sugestivo de embolismo pulmonar.

La presencia de dolor intenso localizado en la regióndorsal, diferencia de pulsos y de la presión arterial en ambosbrazos, soplo aórtico, ensanchamiento del mediastino en laradiografía de tórax sugiere disección aórtica.

En los casos de dolor torácico visceral no cardíaco, suorigen puede obedecer a patología pulmonar como pleuritis,neumotórax, fracturas costales o claviculares. Dolor pleuríticolocalizado a un hemitórax, taquipnea, disnea, ausencia deruidos respiratorios en un hemitórax, limitación de losmovimientos respiratorios, sugiere neumotórax. La infla-mación pleural (pleuritis) produce dolor pungitivo que sepresenta durante la inspiración, se acompaña de tos, y sedocumenta en la radiografía de tórax. La inflamación de loscartílagos de la pared torácica, puede localizarse en la uniónentre la costilla y el cartílago costal (costocondritis), o en launión entre el cartílago costal y el esternón (esternocondritiso síndrome de Tietze). El enfermo lo refiere señalando conla punta del dedo el sitio del dolor. Se acentúa con loscambios de posición, respiratorios, y con la presión sobre lazona dolorosa (digito-presión). Los métodos diagnósticosmás usados en los padecimientos pleuropulmonares queproducen dolor torácico son la telerradiografía de tórax, lagammagrafía pulmonar y las pruebas de función pulmonar.

El dolor torácico de origen gastrointestinal por causasesofágicas, es probablemente la causa más frecuente dedolor torácico extra-cardíaco. El origen esofágico lo podemosencontrar en 60 % de los casos en que se produce un dolorpresuntamente anginoso, típico o atípico, en ausencia deenfermedad coronaria. Este tipo de dolor se localiza encualquier sitio desde la faringe al epigastrio. A veces se puedelocalizar sólo en el epigastrio o región subxifoidea y enocasiones se extiende por toda la región retro-esternal. Puedeirradiarse hacia la región dorsal. Se observa principalmenteen dos situaciones: esofagitis crónica por reflujo, espasmoesofágico. La esofagitis por reflujo: es el dolor esofágico másfrecuente (más del 50 % de casos). No suele tener un carácterconstrictivo, como la angina, se refiere sensación de ardoro quemadura (pirosis), que asciende hasta la laringe y seacompaña de salivación o regurgitación ácida. Se presentadespués de las comidas o la ingesta de café o de bebidasmuy calientes o muy frías. Suele aumentar con el decúbitosupino (que acentúa el reflujo). El espasmo esofágicoocasiona un dolor más intenso, pudiendo tener carácterconstrictivo e irradiarse a los hombros. A diferencia de laangina, la duración es muy breve (de segundos a unos pocosminutos) y no se relaciona con el esfuerzo. En ambos casosel diagnóstico se basa en una historia clínica correcta ydetallada, debiéndose sospechar dolor esofágico cuandose desencadena por la comida, deglución y cambios deposición, especialmente al acostarse. La enfermedad ácido


péptica también es causa de dolor torácico de origen extra-cardiaco. El dolor es de localización predominantementeepigástrica y de larga duración (horas o días). Tiene unaclara relación con la ingesta de comida, en especial si es detipo ácido, así como con las bebidas de contenido alcohólicoo muy caliente. El método diagnóstico más confiable es laendoscopía, con toma de biopsia para descartar la presenciade Helicobacter pylori.

El dolor producido por neuritis intercostal, especialmentepor herpes zoster, puede semejar al dolor pleurítico. Enocasiones es lancinante, con sensación de choque eléctrico;los accesos dolorosos pueden ser independientes de losmovimientos respiratorios, el dolor puede tener unadistribución segmentaria, sugiriendo afección del nerviointercostal.

Los trastornos de ansiedad son causa de dolor torácico,el cual puede ser el síntoma principal de un estado deansiedad o la manifestación de un proceso depresivo.Clínicamente se describe como un dolor de baja intensidad,persistente, con períodos de exacerbación intensa que duransegundos. Se localiza en el área cardiaca, aunque enocasiones es lateral o infra-diafragmático, el paciente lo sueleseñalar de forma localizada, al igual que en los doloresmusculoesqueléticos. La duración puede ser variable, desdesegundos a horas o días, puede aliviarse con medidas quecontribuyan a disminuir la ansiedad y el estrés.

II. ANÁLISIS DE LAS QUEJAS DE LA CONAMED

A) Metodología utilizada en el análisis de la quejasde la CONAMED relacionadas con dolor torácico.

En el presente estudio se incluyeron todas las quejasatendidas en servicios de urgencias con diagnóstico inicialde “dolor torácico”, recibidas en la CONAMED en el periodocomprendido entre junio de 1996 a diciembre de 2004.Los registros, se obtuvieron a través del Sistema de Atenciónde Quejas Médicas (SAQMED), que captura lasinconformidades de los usuarios de los servicios de salud.Se solicitó la información al área de Calidad e Informática,con la finalidad de identificar los diagnósticos y losprocedimientos quirúrgicos involucrados. Por medio de larevisión directa de los expedientes y del subsecuente análisis,se obtuvo la información relacionada con el estatus delpaciente. Finalmente se recodificaron las variablescorrespondientes, y se realizó análisis univariado; posterior-mente se estratificó por grupos de edad. Para el referidoanálisis, se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 10.0.

B) Resultados del análisis

Se identificaron 29 casos de pacientes atendidos enservicios de urgencias con diagnóstico inicial de dolortorácico. De ellos, 18 (62.1%) eran hombres y 11 (37.9%)

Tabla I: Edad de los pacientes por intervalos

EDAD FRECUENCIA %

DEL PACIENTE

31 a 40 años 8 27,6

61 a 70 años 6 20,7

41 a 50 años 4 13,8

51 a 60 años 4 13,8

71 a 80 años 4 13,8

menos de 30 años 3 10,3

TOTAL 29 100

eran mujeres. La edad promedio fue 49.1 años, con unadesviación estándar de 17.1 años, siendo el grupo másfrecuente el de 31 a 40 años (27.6%). Los intervalos deedad se describen en la TABLA I.

Diagnósticos más frecuentes. Todos los casos ingresarona los servicios de urgencias con el diagnóstico de dolortorácico. Los diagnósticos clínicos al egreso del paciente seestablecen en la TABLA II: 14 pacientes (48.3%) tuvierondiagnósticos cardiológicos, predominantemente de origenisquémico. En 6 casos (20,7%) se encontraron padecimientoscon afectación pleuropulmonar, 4 (13.8%) de origenosteomuscular y 5 (17.2%) a diagnósticos diversos.

El mayor porcentaje se presentó en las instituciones de laseguridad social, con 20 casos (69%), seguidas por 7 casos(24.1%) atendidos en medicina privada y 2 casos (6.9%) eninstituciones públicas.

Dieciséis inconformidades (55.2%) ocurrieron por lapercepción de tratamiento inadecuado y 11 (37.9%) a lapercepción de atención médica inadecuada.

La causa específica (submotivo) derivada del motivo dela queja más frecuente fue la percepción de una omisión enel diagnóstico en 10 casos (34.5%), seguido de la percepciónde un error diagnóstico, 4 casos (13.8%). El resto desubmotivos se muestran en la TABLA III.

Los propios pacientes promovieron la inconformidad en41.4% de los casos (n=12), por sus hijos en 7 casos (24.1%)y por sus cónyuges en 5 casos (17.2%). Cinco casos más(17.2%) fueron promovidos por otras personas o institu-ciones autorizadas legalmente.

Las pretensiones establecidas en las inconformidadesfueron: reintegro de gastos 15 casos (51.7%) e indemni-zación 6 casos (20.7%). Se solicitó atención médica einformes, información médica, resultado de necropsia ysanción al médico e indemnización en un caso (3.4%) cada


Tabla II: Diagnósticos de egreso en los casos analizados

DIAGNOSTICOS FRECUENCIA %

Cardiógeno SICA (infarto agudo del miocardio, angina) 13 44,8

Síndrome del seno enfermo 1 3,4

Pleuropulmonar Neumonía 2 6,9

Derrame pleural 2 6,9

Tromboembolia pulmonar 1 3,4

Empiema torácico 1 3,4

Osteomuscular Osteocondritis + síndrome ansioso 2 6,9

Contractura muscular post-esguince cervical 1 3,4

Poliomiositis 1 3,4

Oncológicos Cáncer de pulmón 1 3,4

Metástasis pulmonares de cáncer de cadera 1 3,4

Otros Absceso hepático amibiano 1 3,4

Mediastinitis secundaria a absceso periodontal 1 3,4

Herpes zoster + hernia discal 1 3,4

TOTAL 29 100

TABLA III: Causas específicas (submotivos) de inconformidad

SUBMOTIVO DE QUEJA FRECUENCIA %

Omisión de diagnóstico 10 34,5

Error diagnóstico 4 13,8

Diferimiento injustificado de estudios 3 10,3

Tratamiento insatisfactorio 3 10,3

Alta prematura 2 6,9

Mala comunicación 2 6,9

Negligencia medica 2 6,9

Deficiencias administrativas 1 3,4

Diagnóstico inoportuno 1 3,4

No otorgamiento de órtesis 1 3,4

TOTAL 29 100


uno. En 4 expedientes (13.8%) no se establecieron las pretensiones, de los cuales 3 eran dictámenes médicos pericialessolicitados por los Tribunales de Justicia.

Del análisis de los expedientes se encontró que la desviación más frecuente fue la realización de un protocolo incompletopara el estudio del dolor torácico 16 casos (55.2%), seguido de 3 casos de mala comunicación (10.3%). En 6 expedientes(20.7%) no se identificó ninguna desviación. GRÁFICO 2

En los expedientes revisados se observaron 10 defunciones, de las cuales 60% eran posiblemente evitables.La evaluación realizada por CONAMED en los expedientes analizados dio las siguientes calificaciones: mala práctica

con relación causal 17 casos (58.6%), sin evidencia de mala práctica 9 casos (31%). GRÁFICO 3.Los asuntos se resolvieron de la siguiente manera: mediante un convenio de conciliación en 12 casos (41.4%), por

gestión inmediata 4 casos (13.8%), 3 casos por dictamen médico pericial (10.3%) y 3 casos más por laudo arbitral(10.3%). En siete casos (24.1%) no hubo conciliación.

Siete de los 12 casos conciliados y 3 laudos (24.1%) se resolvieron mediante una aclaración, 6 (20.7%) con reembolsode los gastos médicos erogados y 2 casos con el compromiso de otorgar atención médica (6.9%). TABLA IV

III. DISCUSIÓN

Los Síndromes Coronarios Agudos (SICA), son una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial, un tercio dela población mundial muere como consecuencia de enfermedad cardiovascular, se considera por información proporcionada


por la Organización Mundial de la Salud en el año 2000,que aproximadamente fallecen 7.3 millones de personasen el mundo cada año por cardiopatía isquémica. En nuestropaís también constituye un problema grave de salud, en1998 la tasa de mortalidad fue de 63.4 por cada 100,000habitantes, afectando a personas en edad reproductiva,produce invalidez y deterioro de la clase funcional en lospacientes que sobreviven, causando un impacto económiconegativo. Por otro lado el incremento en la esperanza devida aumentará el número de casos de SICA, convirtiendo aeste padecimiento en un problema de salud pública.

La estratificación clínica del riesgo del paciente con dolortorácico, producido por un síndrome isquémico coronarioagudo es el mejor camino para otorgar el máximo beneficioen el marco de las opciones terapéuticas disponibles paraello. En México se considera que aproximadamente 66%de pacientes que acuden por dolor torácico de origencardiaco a servicio médico, se debe a un SICA.

Sin embargo a pesar de los avances médicos y losesfuerzos de varios grupos médicos, el diagnóstico del origendel dolor torácico, así como su tratamiento correcto perma-necen con un margen elevado de error.

En un análisis de las quejas interpuestas ante la ComisiónNacional de Arbitraje Médico, por pacientes que recibieronatención médica en servicios de urgencias por dolor torácico,se encontró que el grupo de edad promedio era de 49.1años, predominando el sexo masculino, el grupo másfrecuente correspondió a la edad de 31 a 40 años.

La causa más común de dolor torácico fue de origenisquémico cardiaco en 44.8%, por patología pleuropulmonaren 20,7% de los casos.

El mayor porcentaje de los casos analizados correspondióa las instituciones de seguridad social en 69%, lasinstituciones privadas con 24.1 % y 6.9% a institucionespúblicas.

TABLA IV: Compromisos asumidos en la resolución de los asuntos

COMPROMISO FRECUENCIA %

Aclaración aceptada 7 24,1

Reembolso 6 20,7

Atención médica 2 6,9

Otros 4 13,8

Ninguno 10 34,5

TOTAL 29 100

El mayor número de inconformidades (55.2%), se derivóde la percepción de un tratamiento inadecuado, 37.9% porla percepción de atención médica inadecuada.

El análisis de las causas específicas de las quejas mostróque 34.5% de los casos se debió a una omisión del diag-nóstico, ocasionado por una deficiente semiología de lossíntomas del paciente, así como la falta de ponderación delos factores de riesgo vascular universalmente aceptados.Otra de las causas observadas que llevaron a un diagnósticoerróneo correspondió al 13.8% de los casos estudiados,aunado a la deficiente semiología del dolor torácico, asícomo un error en la interpretación de los estudios delaboratorio y gabinete.

El diferimiento injustificado de los estudios, así como unaerrónea estratificación del riesgo en pacientes con SíndromeIsquémico Coronario Agudo, correspondió 10.3% de lasquejas, se observó principalmente en las Instituciones deseguridad social y se debió a la carencia de equipo adecuadoy personal calificado en las unidades de primer nivelprincipalmente.

El tratamiento insatisfactorio se observó en 10.3% de lasquejas analizadas y se debió a una combinación de loshechos ya referidos; principalmente omisión del diagnóstico,error en la interpretación de los estudios de laboratorio ygabinete, carencia de insumos.

El alta prematura que fue también motivo de queja en6.9% de los casos, se debió a diferimiento de procedimientosdiagnósticos o terapéuticos debidos a deficienciasadministrativas y / o falta de seguimiento de un protocolode estudio completo.

La percepción de negligencia médica representó elsubmotivo de inconformidad en 6.9%; en estos casos pesea contar con todos los recursos, no se estableció el diagnós-tico o el tratamiento en forma adecuada, ocasionandomorbimortalidad en el grupo estudiado.


La mala comunicación médico paciente se observó en6.9% de los casos, hecho criticable, pues una buenacomunicación médico paciente es la piedra angular de todala atención médica.

La mala práctica médica con relación causal se observóen 58.6% de los casos. El 31% de los casos se consideró sinevidencia de mala práctica. Se reportaron 10 defuncionesen los casos analizados, de las cuales 60% erapotencialmente evitable.

De lo anterior podemos deducir que pese a los avancesque ha registrado la medicina, nada sustituye a la base detoda la atención médica que es una buena comunicaciónmédico-paciente, la realización de una historia clínicacompleta, principalmente orientada al síntoma principal queen este caso es el dolor torácico, realizando una semiologíaadecuada. El ponderar los factores de riesgo cardiovascular,nos permitirán en los casos de dolor precordial atípico, enlos grupos de paciente de mayor riesgo (ancianos,diabéticos, hipertensos) llegar al diagnóstico, con un altoíndice de sospecha.

Con respecto a las instituciones de seguridad social, esdeseable que todas las unidades cuenten con personalcapacitado en la detección temprana de los casos querequieren atención médica urgente así como los recursosde laboratorio y gabinete básicos.

Todas estas evidencias sugieren la necesidad de modificarla práctica clínica, pues constituyen indicadores de unadeficiente atención médica, susceptible de ser modificadamediante la emisión de Recomendaciones Para Mejorar laAtención Médica en Pacientes con Dolor Torácico.

Otro aspecto importante que señalar es atribuible alpaciente, y se debe a la falta de información adecuada sobrelos signos de alarma que requieren atención médicainmediata y a donde acudir, este problema es mundial y seconsidera que es responsable de 50% de muertes en la etapapre-hospitalaria, el tiempo promedio de retraso es de 2 a 3horas después del inicio de los síntomas, perdiéndose tiempovalioso para llevar a cabo un tratamiento adecuado.

En México se llevó a cabo el Registro Nacional de Síndro-mes Coronarios Agudos (RENASICA), que aportó informaciónvaliosa sobre la realidad nacional; señalando la falta de

recursos en los hospitales que atienden a estos pacientes,así como la carencia en el uso de aspirina en los días previosa la hospitalización en 50% de los pacientes que tuvierondolor precordial previo a la hospitalización, este hallazgosugirió la falta de conocimiento público en nuestro mediode la utilidad de este medicamento en el tratamiento delSíndrome Coronario Agudo. Otras conclusiones importantesa las que se llegó en este estudio es la falta de uniformidadpara el diagnóstico y el orden en el manejo terapéutico delos SICA en México, esta situación divergente se consideravinculada a la carencia o disponibilidad de los recursosmateriales, a la falta de módulos de atención pre-hospitalariay a la deficiente educación de la población en materia desalud.

Abundando al respecto de las conclusiones , el RENASICAseñala “La aplicación de los principios clínicos con juiciocuidadosamente razonado, ayuda a mejorar el pronósticode los enfermos portadores de un SICA, por lo tanto, serequiere de sólidas recomendaciones provenientes de losconsensos médicos que den y soporten la práctica clínicadiaria basada en la evidencia médica y no exclusivamente opreferentemente en la experiencia personal”.

En el RENASICA II se hacen observaciones interesantes,pues pese a llevarse a cabo excelentes estudios, algunosresultados están abiertos a interpretación, pero no puedenaplicarse a todos los ámbitos clínicos y las opciones detratamiento se ven limitadas por falta de recursos. Señalandoque todas estas deficiencias sugieren la necesidad deidentificar indicadores de buena práctica clínica que reflejen“nuestra práctica real”. Registros de alta calidad puedenayudar a entender si los conocimientos médicos que derivande los estudios clínicos se aplican apropiadamente y si losresultados se reproducen en la práctica clínica diaria.

El análisis de las quejas médicas presentadas ante laCONAMED por deficiencia en la atención de pacientes condolor torácico, nos muestra la “otra cara de la moneda” dondefactores como la comunicación humana, la relación médico-paciente y la aplicación de los conceptos básicos como laelaboración de una historia clínica adecuada y el seguimientode protocolos de estudio y tratamiento adecuados, jueganun papel preponderante en los resultados obtenidos.


1. Advertir a la población que el dolor torácico puederepresentar una situación grave.a) Fomentar el uso de campañas de información.b) Involucrar al paciente en la detección temprana.c) Orientar al paciente sobre los signos de alarma, en caso

de dolor torácico de origen cardiovascular o respira-torio, permitirá que el paciente acuda en forma tempra-na a recibir atención médica.

2. Promover una respuesta oportuna y adecuada alproblema,a) Asegurar que todos los médicos que reciben pacientes

en urgencias conozcan la capacidad resolutiva propia yde su unidad médica.

b) Incluir personal médico capacitado y experimentado enla detección de las causas de dolor torácico más comu-nes (cardiovasculares y respiratorias) que representenun riesgo para la vida del paciente.

c) Contar con los recursos necesarios para resolver laurgencia o para derivar oportunamente a los pacientesde alto riesgo a unidades que cuenten con ellos.

3. Asegurar el inicio inmediato del soporte vital.a) Controlar el dolor.b) Mantener vigilancia estrecha.c) Asegurar vía aérea permeable.d) Instalar vía venosa permeable.e) Valorar el estado hemodinámico del paciente4. Clasificar e identificar el tipo de riesgo que

presenta el paciente (alto o bajo1 riesgo)a) Elaborar una historia clínica orientada.b) Realizar la semiología adecuada del dolor torácico.c) Establecer de inmediato, el riesgo de muerte inminente

y de síndrome isquémico coronario agudo.d) Valorar el estado hemodinámico del paciente; identificar

datos clínicos sugestivos de inestabilidad hemodinámicacomo: disnea, síncope, hipotensión o hipertensiónarterial, palidez, sudoración, frialdad de la piel ytrastornos graves del ritmo cardiaco.

IV. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓNMÉDICA EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO DE ALTO RIESGO.

e) Ponderar los factores de riesgo para las principales causasde dolor: cardiovascular, esofágica, respiratoria y otras.

5. Determinar si en el sitio se cuenta con la capacidadpara el adecuado manejo de estos pacientes, en casocontrario, estabilizar y trasladar al sitio adecuado.6. Evaluar el estado del paciente y completar lavaloración clínica con apoyos diagnósticos delaboratorio y gabinete.a) Identificar a los grupos de pacientes de mayor riesgo

para presentar cuadros clínicos atípicos.b) Realizar electrocardiograma de 12 derivacionesc) Realizar enzimas cardíacas: CK, CKMB, troponinas T o I,

mioglobina ante la sospecha de un Síndrome IquémicoCoronario Agudo (SICA), cuando el dolor no es carac-terístico y el electrocardiograma es normal. Los resultadosdeben estar disponibles de 30 a 60 min. posteriores alprimer contacto con el paciente.

d) Realizar endoscopia, imagenología y pruebas de funciónrespiratoria de acuerdo a las necesidades del caso.

7. Aplicar los protocolos de estudio establecidos enlos casos de dolor torácico que correspondan.a) Apegarse a los lineamientos marcados por el protocolo.b) Sensibilizar al paciente de la importancia de su cola-

boración en el manejo y rehabilitación del cuadro.c) Mantener estrecha comunicación con los familiares para

la colaboración en el control del cuadro.8. Evitar altas prematuras.a) Vigilancia mínima de 12 horas en urgencias o área

preparada para este fin.b) Evitar retraso en la interpretación o diferimiento en la

realización de estudios de laboratorio o gabinete, cuyaomisión puede ocasionar mayor morbi-mortalidad.

c) Reevaluar integralmente al paciente al momento de suegreso.

d) Explicar al paciente y familiar los datos de alarma quesugieran es necesario regresar al hospital para una nuevavaloración.

1 Considerar la sección de recomendaciones para el caso declasificación de bajo riesgo


1. Descartar que se trate de un paciente con dolortorácico de alto riesgo.• Realizar una evaluación inmediata para determinar el

riesgo de muerte inminente ante un paciente con dolortorácico.

• Nunca minimizar ni prejuzgar con ligereza un pacienteque solicita atención médica por dolor torácico.

• Tomar en cuenta que algunos padecimientos gravespueden iniciar con manifestaciones inciertas y discretas,y que los paraclínicos iniciales pueden no ser claros.

• Realizar siempre una semiología completa del dolortorácico que permita realizar un diagnóstico de mayorcerteza.

2. Aplicar el protocolo diagnóstico terapéuticoapropiado para cada caso.• Descartar inicialmente patología potencialmente grave,

como cardiopatía isquémica y tromboembolismo pul-monar.

• Realizar la semiología completa del dolor torácico,evaluando los factores de riesgo asociados a lasprincipales causas de dolor: cardiovascular, esofágica,respiratoria, músculo-esquelética, etc.

• Identificar pacientes con riesgo de desarrollar cuadrosatípicos.

• Mantener al paciente en observación durante el tiemponecesario.

3. Establecer una adecuada relación médico paciente.• Comunicar con lenguaje claro y sencillo al paciente cuál

es su diagnóstico y si éste es definitivo o presuncional.• Involucrar en el diagnóstico y en el tratamiento a los

familiares cuando el paciente lo solicite o cuando seperciba necesario, dadas las características del pade-cimiento o del paciente en particular.

• Cuando el diagnóstico requiera un protocolo de estudioprolongado, explicar al paciente cuales son las fases delmismo, especificando tiempos probables para evitarmalos entendidos y ansiedad.

IV. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓNMÉDICA EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO DE RIESGO MODERADO Y BAJO.

• Favorecer la participación del paciente durante su aten-ción para fortalecer la corresponsabilidad.

• Pactar acuerdos de colaboración con el paciente y susfamiliares para lograr una mejor adherencia terapéutica.

4.- Realizar un diagnóstico integral, basado en lahistoria clínica y en los apoyos diagnósticos perti-nentes.• Solicitar los estudios paraclínicos que sean necesarios y

justificados para realizar diagnósticos diferenciales.• Incluir en el expediente clínico los resultados y la

interpretación de los estudios de laboratorio y gabineteque se hayan solicitado.

• En el caso de que la unidad médica donde se labora nocuente con los recursos paraclínicos necesarios, valorarla pertinencia de solicitar una interconsulta o en su caso,gestionar el traslado del paciente a otra unidad demayor capacidad resolutiva, asegurándose de laaceptación y recepción apropiada a cada caso.

5.- Revalorar a todos los pacientes inmediatamenteantes del alta médica.• Comunicar al paciente cuál es el diagnóstico final, así

como el tratamiento a seguir.• Explicar al paciente la importancia de realizar estudios

complementarios, cuando sean necesarios.• Evitar el egreso de pacientes con diagnósticos ines-

pecíficos.• Establecer con claridad los datos de alarma que hagan

necesario que el paciente se presente a revaloraciónmédica.

6.- Asegurar la mejor atención disponible para lospacientes.• Asignar personal médico y paramédico con experiencia

en urgencias para atender los servicios de primercontacto.

• Disponer los recursos necesarios para realizar el diagnós-tico y el tratamiento adecuados.

• Interpretar oportunamente los estudios de laboratorioo gabinete, para prevenir complicaciones mayores osecuelas.


V. BIBLIOGRAFÍA

1. Aldrete J. Antonio, Algias del Torax, Tratado de Angiología JGH editores, México: 1999. Pp 383-389.2. Bonica JJ. Chest Pain Related to Cancer. In JJ Bonica (Ed), The Management Of Pain. Philadelphia: Lea &Febiger, 1990. Pp:1083-

1113.3. Bonica JJ. General Considerations of Pain in de Chest. In JJ Bonica (Ed), The Management Of Pain. Philadelphia:Lea & Febiger,

1990. Pp: 1114-1145.4. Donat WE. Chest Pain: Cardiac and noncardiac causes. Clin Chest Med 1987; 8:2415. George RB. Sintoma in Respiratory Disease. In: Chest medicine. 3d edition. William & Walkins, USA:1995. Pp: 82-87.6. Katz PO, et al. Esophageal testing in patients with non-cardiac chest pain: Results of 3 years experience in 1161 patients. Ann Intern

Med 1987; 106:593,7. Langevin S, Castell DO. Esophageal motility disorders and chest pain. Med North Am 1991; 75:1045.8. Rutledge JC, Amsterdam EA. Differentialdiagnosis and clinical approach to the patient with acute chest pain. Cardiol Clin 1984;

2:257.9. Snidr GL. Chest Pain. In: Baum GL. Pulmonari Deseases. Littel Brown Company: USA, 1994. Pp. 250-253.10. Shabetai R. acute pericarditis. Cardiol Clin 1990;8:639.11. Pope CE, Bonica JJ. Chesth Pain of Esophageal Origin. In JJ Bonica (Ed), The Manangement of Pain. Philadelphia: Lea & Febiger,

1990. Pp 1062-1082.12. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153-117613. European Society of Cardiology. .Acute Coronary Syndrome treatment in patients without ST segment elevation. Eur Heart J

2002 ;23:1809-1840.14. Tatum JL, Jesse RL, Kontos MC, Nicholson CS, Schmidt KL, Roberts CS, Ornato JP. Comprehensive strategy for the evaluation and

triage of chest pain patients. Ann Emerg Med 1997;29(1):116-125.15. Karlsson BW, Herlitz J, Pettersson P, et al. Patients admitted to the emergency room with symptoms indicative of acute myocardial

infarction. J Intern Med 1991;230:251-258.16. Lee TH, Cook EF, Weisberg, et al. Acute chest pain in the emergency room. identification and examination of low-risk patients. Arch

Intern Med 1985; 145:65-69.17. Fisch C. The clinical ECG: Sensivity and specificity. Elsevier 1997.18. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes.

JAMA 1999; 281: 707-713.19. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnosis of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med

2000; 342: 1163-1170.20. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, Brand DA, Weisberg MC, Goldman L. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial

infarction in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms. (A report from the Multicenter Chest Pain Study) Am JCardiol 1989;64: 1087-1092.

21. Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindeboom W, Umans VA, Meij S, Kint PP, Simoons ML. Recurrent ischemia during continuous multileadST-segment monitoring identifies patients with acute coronary syndromes at high risk of adeverse cardiac events: Metaanalysis ofthree studies involving 995 patients. Eur Heart J 2001;21:1997-2006.

22. Patel DJ, Holdright DR, Knight CJ, Mulcahy D, Thakrar B, Wright C, Sparrow J, Wicks M, Hubbard W, Thomas R, Sutton GC, HendryG, Purcell H, Fox K. Early continuous ST-segment monitoring in unstable angina: Prognostic value additional electrocardiogram.Heart 1996;75(3):222-228.

23. Ottani F, Galvani M, Nicolini FE, et al. Elevated cardiac troponin levels predict the risk of adverse outcome in patients with acutecoronary syndromes. Am Heart J 2000; 140: 917-927.

24. Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasivestrategy in patients with unstable angina and non ST-elevation myocardial infarction: Results from a randomized trial. JAMA 2001;286: 2405-2412.

25. Theroux P, Fuster V. Acute coronary syndromes: Unstable angina and non Q wave myocardial infarction. Circulation 1998; 97:1195-1206.

26. Diderholm E, Andren B, Frostfelddt G, et al. The fast revascularization during instability in coronary artery disease ST depression inECG at entry indicates severe coronary lesions and large benefits of an early invasive treatment strategy in unstable coronary arterydisease The FRISC II ECG substudy. Eur Heart J 2002; 23:41-49

27. TIMI IIIB Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies inunstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation1994; 89: 1545-1556

28. Spodick DH. Pericardial disease. Ed: FA Davis Company. Philadelphia 1976.29. Sagistra J, Almear J, Ferrer JA, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de ardiología en patología pericardica. Rev

Esp Cardiol 2000; 53: 394-412.30. Galeano RH. Enfermedades del pericardio. En: Ruesga ZE. Cardiología. Manual Moderno: México, 2005.31. Armstrong WF, Bach DS, Carey LM, et al. Clinical and echocardiographic findings in patients with suspected acute aortic dissection.

Am Heart J 1998;136: 1051


32. Gara PT, DeSanctis RW. Acute aortic dissection and its variants. Toward a common diagnostic and therapeutics approach. Circulation1995; 92: 1376.

33. Guías y recomendaciones del Capítulo de Circulación Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Diagnostico, estratificacióny tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Arch Inst Cardiol Mex 2004; 74 S 547. S 585.

34. Word KE. Major pulmonary embolism. Chest 2002; 121: 877-905.35. Ramírez RA, Gutiérrez FP, Jerjes SC, et al. Acute right myocardial infarction without significant obstructive coronary lesions secindary

to massive pulmonary embolism. Chest 1993; 104: 805.36. Yoo HH, De Paiva SA, Silveira LV, Queluz TT. Logistic regression analysis of potential prognostic factors for pulmonary thromboembolism.

Chest 2003; 123 (3): 813-821.37. Grupo Cooperativo RENASICA (+). El Registro Nacional de los Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos (RENASICA). Sociedad

Mexicana de Cardiología. Arch Cardiol Mex, Oct-Dic 2002;72 (supl 2):S45-S64.38. García-Castillo A, Jerjes-Sánchez C, Martínez-Bermúdez P, Azpiri-López JR, Autrey-Caballero A, Martínez SC, Ramos CA, Llamas G, Martínez

SJ, Treviño AJ. RENASICA II. Registro Mexicano de Síndromes Coronarios Agudos. Arch Cardiol Mex 2005;75 (supl 1):S6-S19.39. Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg. Med. Clin. N. Am. 2005; 23:937-57.

SEMINARIO SOBRE PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO 2006

OBJETIVO GENERALAnalizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina, y suinfluencia sobre la Lex Artis como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados delacto médico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos.

TEMARIO1. Acto médico y génesis del conflicto2. Comunicación y la relación médico paciente (resultados de CONAMED).3. Ética y Derecho Sanitario4. Normatividad aplicable a la medicina5. Expediente clínico y consentimiento informado6. Recomendaciones de enfermería7. Recomendaciones de odontología8. Modelos de comunicación en la relación médico paciente9. Métodos alternos de solución de controversias

10. Modelo CONAMED

DIRIGIDO AMédicos, abogados, odontólogos y personal de salud a nivel licenciatura titulados.

TITULARDr. Jorge Manuel Sánchez González

INFORMESCOMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO (CONAMED), http://www.conamed.gob.mxDirección General de Difusión e Investigación.Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia,8º piso. Col. Vertíz - Narvarte.Teléfonos: 5420 7147, 5420-7148, 5420 7003, 5420 7103 y 5420 7093.Correo electrónico: [email protected] , [email protected]


NoticiasCONAMED

Por los datos expuestos, las Academias decidieron que eltema de las Guías Clínicas de 2005 sería la identificación yprevención temprana de las complicaciones tardías de laDiabetes Mellitus.Los capítulos de los que constan estas Guías Clínicas son:

- Generalidades- Ojo diabético- Neuropatía diabética- Nefropatía diabética- Pie diabético.En los trabajos destacados profesionales representaron a

las instituciones siguientes: Academia Mexicana de Cirugía,Academia Nacional de Medicina, Sociedad Mexicana deNutrición y Endocrinología, Federación Mexicana deDiabetes, Colegio de Médicos Postgraduados del IMSS,Hospital Español, Sociedad Mexicana de Angiología, Centrode Rehabilitación Integral de Minusválidos del Aparatolocomotor, Hospital Luis Sánchez Bulnes de la Asociaciónpara Evitar la Ceguera en México, investigadores del InstitutoMexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad yServicios Sociales para los Trabajadores del Estado, el ConsejoMexicano de Oftalmología, Asociación Mexicana de Glau-coma, Sociedad Internacional en Pro de la Plasticidad Cere-bral y la Academia Mexicana de Neurología.

En la presentación de los citados documentos en elAuditorio de la Academia, el Comisionado Nacional deArbitraje Médico comentó que: “dichas Guías en su formatode políptico permiten el acceso directo a la toma dedecisiones en la práctica clínica cotidiana, pero especialreconocimiento tiene saber que los documentos in extenso,las monografías, las pondrán al acceso de toda la comunidada través de la página Web, para que complementen laconsulta en estos documentos, producto del esfuerzo delos expertos en cada uno de los temas tratados. Más aúndijo “estos documentos son muestra palpable del trabajoen equipo y la unión de esfuerzos, ya que la iniciativa privadase suma al proyecto, financiando su impresión y distribución.Por ello no me queda más, que felicitarles por tan loableesfuerzo en beneficio de la salud de los pacientes y la calidadde la atención que brindan los profesionales de la salud”.

Presentación de las Guías Clínicaspara manejo y prevención

de las complicaciones tardías de la Diabetes.

El pasado 22 de noviembre se llevó a cabo en el auditoriode la Academia Mexicana de Cirugía, la presentación de lasGuías Clínicas para manejo y prevención de lascomplicaciones tardías de la Diabetes Mellitus.

Desde el año 2004, la Academia Mexicana de Cirugía,la Academia Nacional de Medicina, la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico, líderes de opinión especialistas enDiabetes, así como directivos de Consejos, Sociedades yAsociaciones de Especialidades Médicas relacionadas conlas complicaciones de la diabetes, se constituyeron en unequipo de trabajo colegiado cuyo objetivo era la elaboraciónde guías clínicas dirigidas a prevenir, disminuir y dartratamiento a las complicaciones que se presentan enpacientes que padecen Diabetes, toda vez que laenfermedad es una de las principales causas de muerte,incapacidad y daño permanente a la salud en nuestro país.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad pandémica querepresenta la primera causa de muerte en nuestro país, cuyaprevalencia de ha duplicado en los últimos diez años ygenera gastos hospitalarios que superan los 120 mil millonesde pesos, lo cual hace incosteable para el sistema de saludla atención curativa de este padecimiento. Su presencia enla población general es cercana al 10% de la población.

Es una enfermedad que requiere atención y compromiso,no sólo de los profesionales de la salud, sino también de lasinstituciones educativas, el gobierno en sus tres niveles y lasociedad para poder abordar el problema de manera frontaly abatir el problema de salud que representa, que como seha repetido innumerables veces, con educación se evitandisminuyen o retardan las complicaciones, mejorando porconsecuencia la calidad de vida de aquellas personas quepadecen la enfermedad.

Se ha estimado que en México existen más de diezmillones de enfermos y lo más grave es que el 35% de ellosdesconocen que padecen la enfermedad, por lo que, elconocimiento sobre la enfermedad debe ser permeado, atodos los sectores sociales.


7ª SESIÓN ORDINARIA DELCONSEJO MEXICANO DE ARBITRAJE MÉDICO

Con fecha 11 de noviembre, en la ciudad de Guanajuato,tuvo lugar la Séptima Sesión Ordinaria del Consejo Mexicanode Arbitraje Médico. La Sesión fue inaugurada por el C.Gobernador de la entidad, Lic. Juan Carlos Romero Hicks,contando con la presencia de 19 Comisionados Estatales yel Comisionado Nacional, quien además preside el Consejo.

Esta instancia, por sus siglas CMAM, está integrada portodos los titulares de las Comisiones de Arbitraje Médico delpaís, se conformó en abril de 2002 con el principal objetode unificar criterios y desarrollar acciones conjuntas querefuercen un modelo único de arbitraje médico en México,para lograr con ello hacer más eficientes los servicios que seprestan a la población.

El CMAM realiza dos sesiones anuales, durante las cualespermite el intercambio y reflexión de experiencias, paradetectar necesidades y programar talleres operativos a finde proporcionar mejor preparación técnica que contribuyaal otorgamiento de una atención ciudadana con mayorcalidad.

De igual forma, el Consejo Mexicano de Arbitraje Médico,por conducto de sus miembros, tiene las tareas de: dar aconocer esta alternativa extrajudicial para resolución deconflictos derivados del acto médico, difundir el quehacerinstitucional entre los habitantes de las entidades federativasrepresentadas, a través de la elaboración de materialescomunicativos y promover el respeto de los derechos delos pacientes.

Durante el desarrollo de esta séptima Sesión, se abordarontemas relacionados con las experiencias de las ComisionesEstatales (Guanajuato, Guerrero y Veracruz); encuestas

relacionadas con el conocimiento de la sociedad acerca dela CONAMED, así como el conocimiento de la comunicaciónhumana en médicos aspirantes a la especialidad; el ModeloMexicano de Arbitraje Médico y los avances en el procesode homologación; el proceso operativo y los criterios deanálisis y conclusión de los dictámenes periciales.

Después de comentar ampliamente los temas expuestosy de un intercambio de opiniones sobre los mismos, seadoptaron los siguientes compromisos:

- Las Comisiones Estatales, reforzarán las actividades dedifusión independientemente de los recursos presupuestalescon los que se cuente y efectuarán acciones coordinadasde difusión con organismos sociales y gremiales, informáticay estadística, autoanálisis y programación de Talleres detrabajo.

Se acordó que la sede de la próxima Sesión Ordinaria delCMAM tendrá lugar en la ciudad de México, como parte delos eventos que se efectuarán el año entrante con motivodel décimo aniversario de la creación de la CONAMED.

“El operar con un proceso arbitral único y homologado,como producto del consenso de las políticas en esta materiaen el seno del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico,permitirá su perfeccionamiento continuo, la creación dereferentes, fortalecer esquemas que nos identifiquen en elproceder, a efecto de disponer en el nivel nacional deprocedimientos estandarizados y servicios homogéneos querespondan con eficacia a los requerimientos de la sociedad”.

Lic. Alonso Migoya VázquezDirector de Coordinación, CONAMED

Secretario Técnico del CMAM

Noviembre 2005

contents · octavio casa madrid mata dr. renaldo guzmán garcía dr. salvador casares queralt ......

Documents