el parto prematuro es el factor que mas contribuye a la mortalidad en lactantes menores de un año. ...

PARTO PRETERMINO Y

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO DR. FELIX MESTA

CORCUERA MEDICO GINECO-OBSTETRA HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

INTRODUCCION El parto prematuro es el factor que

mas contribuye a la mortalidad en lactantes menores de un año.

Diversos trastornos concomitantes, se deben en gran parte a la inmadurez de los órganos y sistemas antes de las

37 sem. de gestación Actualmente, llama la atención los

lactantes prematuros cada vez mas pequeños

No sólo tienen afectaciones inmediatas de la prematurez, sino

también secuelas de largo plazo como discapacidad asociada al desarrollo

neurológico.

Cunningham, Gary; et al. Williams OBSTETRICIA. Cap 36: Parto pretèrmino. 23 ed. Mc Graw Hill. 2011. Pág 804

INTRODUCCION

Endometritis

Shock séptico

Coagulopatía

SDRA

Enfermedad de membrana hialina

Hemorragia intraventricular severa

Enterocolitis necrotizante

Parálisis cerebral.

Cunningham, Gary; et al. Williams OBSTETRICIA. Cap 36: Parto pretèrmino. 23 ed. Mc Graw Hill. 2011. Pág 804

(ACOG) Parto pretérmino Nacimiento entre 20 0/7 y 36.6/7 semanas de gestación

Parto pretérmino inmaduro: es el parto que ocurre entre las 20-22 y las 28 semanas de embarazo

Parto pretérmino tardío: es el parto entre las 34 y 36 semanas de gestación.

Obs & Gyn Vol 119 , No 6, June 2012. pg 1308-1317

DEFINICIONES

Amenaza de parto pretérmino: contracciones uterinas en pacientes con membranas integras entre las 20-22 y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello uterino 30 segundos o mas de duración ≥1/10 minutos Mínimo 1 hora Borramiento del cérvix uterino ≤ 80% y

una dilatación ≤ 2cm.

Obs integ Siglo XXI: Cap 6. Tomo II. Pág 99-121.

DEFINICIONES

Trabajo de parto pretérmino: Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para A.P.P. 4/20 min u 8/1 hora

Modificaciones cervicales mayores Borramiento del cérvix uterino

≥80% y una dilatación > 2cm.

Obs integ Siglo XXI: Cap 6. Tomo II. Pág 99-121.

DEFINICIONES

En 2005 se registraron 12,9 millones de partos prematuros, lo que representa el 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial.

Aprox. 11 millones (85%) de ellos se concentraron en África y Asia, mientras que en Europa y América del Norte se registraron 0,5 millones en cada caso, y en América Latina y el Caribe, 0,9 millones.

Las tasas más elevadas se dieron en África y América del Norte (11,9% y 10,6% de todos los nacimientos, respectivamente)

Las más bajas en Europa (6,2%)Boletín de la OMS. Vol 88, 2010, 1-80.

EPIDEMIOLOGÍA

Entre los años 2007 y 2012 llama la atención la tendencia al incremento de nacimientos de menores de 37 semanas de gestación (prematuros). Asimismo, se acorta la brecha entre los medios urbano y rural. En el indicador “nacimientos menores de 37 semanas de gestación (prematuros)” se observa una tendencia al incremento (+19%) entre los años 2007 y 2012, al pasar de 14.7 a 17.5 puntos porcentuales. (ENDES 2012)

EPIDEMIOLOGÍA

En el año 2012 se observa un incremento en este indicador en particular en Lima Metropolitana (2012: 24.9%) y resto de la Costa (2012: 20.1%), entre 4.5 y 3.6 puntos entre los años 2007 y 2012. Mientras en la sierra y la selva sólo se incrementó entre 0.6 y 1.0 puntos en el mismo periodo. Al respecto, es necesario evaluar si este incremento en Lima y la Costa peruana se debe a un número mayor de complicaciones durante la gestación y /o a una excesiva práctica de cesáreas en nuestro país (ENDES 2012: 25%). Ver Gráfico N° 7

ESTADÍSTICA BÁSICA HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO

2012 2013TOTAL PORCENTAJE TOTAL PORCENTAJE

PARTOS 3.627 100 % 3.928 100 %

PREMATUROS 494 13.6 % 548 13.9 %

FALLECIDOS 43 8.7 % 49 8.9 %

Valores Frecuencia Porcentaje

22-27 16 37.21

28-34 20 46.51

35-36 7 16.28

SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0MINISTERIO DE SALUD

PORCENTAJE DE FALLECIDOS PREMATUROS 2012

Valores Frecuencia Porcentaje

23-27 28 57.14

28-33 12 24.50

34-36 9 18.36


PORCENTAJE DE FALLECIDOS PREMATUROS 2013


Patología Neonatal Casos Nacidos Vivos M. Neonatal precoz Casos

Ictericia Neo x causas no Especif. 216 21.1 48.2 6 26.1

Otra Patología del RN 187 18.2 41.7 16 69.6

Sepsis Bacteriana del RN 157 15.3 35.0 11 47.8

Hipoglicemia Neonatal 75 7.3 16.7 5 21.7

Neumonía Congénita 63 6.1 14.1 3 13.3

Membrana Hialina 51 5.0 11.4 10 43.5

Taquipnea Transitoria 34 3.3 7.6 1 4.3

Malformaciones Sist. Circulatorio 30 2.9 6.7 2 8.7

Incompatible ABO Feto / RN 25 2.4 5.6 1 4.3

Diarrea 21 2.0 4.7 0 0.0

Feto / RN Afect. X Oligohidramnios 20 2.0 4.5 0 0.0

PATOLOGÍAS NEONATALES 2012


Patología Neonatal Casos Nacidos Vivos M. Neonatal precoz Casos

Ictericia Neo x Causas no Especif. 240 20.5 49.1 2 7.4

Sepsis Bacteriana del RN 237 20.3 48.5 16 59.3

Otra Patología del RN 205 17.5 41.9 20 74.1

Hipoglicemia Neonatal 83 7.1 17.0 2 7.4

Membrana Hialina 76 6.5 15.5 14 51.9

Taquipnea Transitoria 48 4.1 9.8 1 3.7

Neumonía Congénita 47 4.0 9.6 1 3.7

Otras Apneas del RN 31 2.6 6.3 0 0.0

Incompatib. Abo Feto /RN 31 2.6 6.3 0 0.0

Malformaciones Sist. Circulatorio 18 1.5 3.7 0 0.0

Enteroco Necotriz Feto/RN 16 1.4 3.3 0 3.3

PATOLOGÍAS NEONATALES 2013

FACTORES DE RIESGO

ANTECEDENTES GESTACIONALES

MATERNOS

ASOCIADOS AL EMBARAZO

GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006.GPC Secretaria de salud, México; 2009,.Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.

“Amenaza de parto pretérmino”

MATERNOS ANTECEDENTE GESTACIONAL

ASOCIADOS AL EMBARAZO

Raza Parto pretérmino previo 30-40%

Embarazo gemelar ó múltiple.

Periodo intergenesico corto RPM en embarazo previo. Polihidramnios

Estrés físico y emocional Aborto recurrente Infecciones genitourinarias

Bajo nivel socioeconómico Incompetencia ístmico cervical.

Malformaciones uterinas

Adicciones Conización cervical Embarazo con DIU

IMC < 19 Patología médica/ fetal asociada Edad Placenta previa

GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, EMC,Elsevier Masson,2006.GPC Secretaria de salud, México; 2009,.Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.


RPM 25%

ELECTIVO 30% ESPONTÁNEO

45%

Goldemberg R, Romero R. Lancet 2008; 371: 75-84.GPC, Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de salud, México; 2009.

ETIOLOGIA:


Sobredistensión uterina

Isquemia/hemorragia

Producción de: prostanoides,

citocinas, oxitocina,proteasas.

Supresión de progesterona

Mediadores paracrinos y autocrinos (FLC/IL 6)

Infección/ Inflamación Ruptura de

membranas

Microambiente coriodecidual

PARTO PRETÉRMINO

FISIOPATOLOGÍA


Infección/ Inflamación

I

Ascendente

-Fisiopatología del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -Goldenberg et al. Lancet 2008 -Seminars in Fetal & Neonatology 2012

Recientes estudios basados en la reacción en cadena de la polimerasa ( RCP ) han estimado la prevalencia de invasión microbiana del líquido (IMLA) amniótico > 30 a 50% más alta que la detectada mediante métodos de cultivo convencionales.


FACTORES QUE CONTRIBUYEN A NACIMIENTOS PREMATUROS

MAYORES FACTORES DE RIESGO DE PP

Riesgo Relativo

Parto pretérmino anterior

6-8 x

Infecciones intraamnioticas/ Vaginosis bacterianas

7x

Gestaciones múltiples 6-8 x

Afroamerianos 3.3 x

Bajo nivel socioeconómico

1.9-2.6x

FACTORES DE RIESGO

El factor de riesgo mas importante para predecir parto pretérmino es el antecedente de parto pretérmino

El tamizaje de factores de riesgo para parto pretérmino en la población general , no ha mostrado ser de utilidad

Las pacientes con antecedentes de parto pretérmino deben recibir consejos preconcepcional o atención médica temprana en el embarazo

DIAGNOSTICO¿Qué métodos diagnósticos existen para evaluar a la amenaza de parto pretérmino?

CLINICO

• Historia Clínica/ Exploración Física

BIOQUIMICO

• Fibronectina Fetal

GABINETE

• Longitud cervical

-GPC Diagnostico y manejo del parto pre término, COMEGO 2008 .-Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005,- GPC Diagnostico y manejo del parto pre término IMSS 2009.


A) DIAGNOSTICO CLINICO

Modificaciones cervicales. ( Dilatación y borramiento)

GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino .Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006 .

La exploración clínica es subjetiva, con reproducibilidad limitada e inexacta para el diagnostico temprano de parto pretérmino.


B) BIOQUIMICO

FIBRONECTINA FETAL

Glucoproteina de adhesión.

Anormal: > 22 semanas

Disrupción coriodecidual.

Realizar entre la semana 24 a 34 de gestación.

Pacientes sintomáticas

VPP 92%

VPP 70%

Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que no habrá nacimiento pretérmino en los siguientes 14 días.

Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005Manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.


¿Cuál es la técnica y punto de corte en la toma de la Fibronectina fetal? Paciente en posición de litotomía forzada.

Recolectar con un hisopo esteril la secreción cervicovaginal del saco posterior.

Se coloca en un reactivo especial por 10 min.

Punto de corte: 50 ng/dl. Positivo > 50 ng/dl.

- Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.- GPC Diagnostico y manejo del parto prtérmino, COMEGO 2008.- GPC Prevención del parto pretérmino, Chile 2010


¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la toma de Fibronectina Fetal?

Sintomatología de APP.

>24 y < 34 semanas.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Tacto vaginal o coito en las últimas 24 hrs.

Cerclaje cervical / Sangrado vaginalMarcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010


C) GABINETE

LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL Indicador de riesgo de parto pretérmino.

Variación interobservador 5-10%.

> sensibilidad en pacientes con factores de riesgo.

Semana 16 y 18.6 de gestación predice el parto espontaneo antes de la semana 35 de gestación

La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. GPC Diagnostico y manejo del parto pretermino, COMEGO,2008.Clinical Management of the Short CervixObstet Gynecol Clin N Am 38 ,367–385,2011.


¿Cuáles son los puntos de corte que se consideran normales en la medición de la longitud cervical por ecografía endovaginal?

. El promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas de gestación es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas de gestación es de 35 mm y después de la semana 32 es de 30 mm.

La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene un valor predictivo positivo de 80% y un valor predictivo negativo hasta del 90% en pacientes sintomáticas.

-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.-Amenaza de parto prematuro, EMC, Elsevier Masson,2006.-La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007


SECUENCIA DE LOS CAMBIOS CERVICALES POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL EN PACIENTES SINTOMATICAS DE PARTO PRETÉRMINO


¿Qué morfología cervical existe y cuál es su significado? o Proceso de tunelización.

o Borramiento cervical

o Dilatación del OCE

La relación entre el segmento uterino bajo y el eje del canal cervical.

-La longitud cervical mejora la capacidad pronóstica del nacimiento pretérmino en pacientes con fibronectina fetal positiva, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.-Clinical Management of preterm labor,Guidelines, ACOG2005.


¿Qué utilidad tiene el doble marcador FNF/LC como predictivo de parto pretérmino?

-Riesgo de parto pretérmino .-Alta especificidad

-VPN > 95% -7 a 14 días

- -Estrés y ansiedad en la paciente y su familia .

-Hospitalizaciones y manejo farmacológico innecesarios.

-Complementarios

-Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011.-GPC Amenaza de parto pretermino, Buenos Aires Argentina, 2011


FIBRONECTINA FETAL LONGITUD CERVICAL

SENSIBILIDAD 92% SENSIBILIDAD 55%

ESPECIFICIDAD 83% ESPECIFICIDAD 94%

VPN 92-94% VPN 73 -90%

VPP 70-77% VPP 70-88%

FNF/LC

SENSIBILIDAD 86%

ESPECIFICIDAD 97%

VPN 98%

VPP 95%

Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011.La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007


PREVENCION

¿ Es recomendable la administración de PROGESTERONA como profiláctico de parto pretérmino?

PREVENCION

Procedimiento quirúrgico que consiste en aplicar una sutura en el cuello del útero en bolsa de tabaca para cerrar el OCI

INDICACIONES Antecedente de pérdida recidivante en

2do trim / Insuficiencia cervicouterina Cuello corto durante la exploración

ecográfica “De rescate ” Insuf. Cervicouterina+APP

CERCLAJE CERVICOUTERINO

Reducir o inhibir la intensidad y frecuencia de las contracciones

Optimizar el estado fetal antes del parto pretermino.

Permitir un transporte seguro de la madre

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ¿Cuál es el manejo inicial de la amenaza de parto pretérmino?

-GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic Barcelona,2007.-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.-GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011


¿Cuál es el tratamiento no farmacológico de la amenaza de parto pretérmino?

A).- Reposo en decúbito lateral izquierdo.

B).- Hidratación con Solución Glucosada 5% (300 ml para 20 min)

C).- Signos vitales

D).- Revaloración clínica en 60-120 min.

E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente.

F).- Valorar el inicio de fármacos tocolíticos.

-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.

-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.


El reposo en cama y la hidratación, aunque son prácticas ampliamente difundidas en todos los niveles de atención medica, no tienen suficiente soporte científico para disminuir la incidencia de nacimientos pretérmino. Aumentan la ansiedad de la paciente y los costos de la atención médica.

Por lo anterior no se debe recomendar de manera rutinaria. El reposo absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible.

-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.


¿Cuál es el manejo farmacológico de la amenaza de parto pretérmino?

TOCOLISIS

ESTEROIDES

ANTIBIOTICOS

NEUROPROTECCIÓN

-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino., Ginecol. Obstet. Mex. 2007-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366, 2011.


TOCOLISISObjetivo:

- Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

• Inhibir las contracciones uterinas.

• 48 a 72 hr.

• Inductores de madurez pulmonar

• Neuroprotección.

• Mejorar la calidad de vida del feto.

No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo de la amenaza de parto pretérmino.


BETAMIMETICOS: ORCIPRENALINA SALBUTAMOL TERBUTALINA

Mec. de acción Estimulan los receptores B2-adrenérgicos del sistema nervioso simpático.

AMPc. Calcio

Relajación muscular uterina.

Dosis 5 mcg/min dosis respuesta incrementando 2 mcs c/30 min.

500 ml solución Glucosada 5%

Dosis máxima :20 mcs/min.

Efectos Secundarios Taquicardia, hipotensión arterial, hiperglucemia, edema agudo pulmonar

Cefalea, rubor facial,Nauseas, hipocalemia, estreñimiento.

Atraviesa la barrera placentaria.

Contraindicaciones Cardiopatías, Hipertensión arterial

Hipertiroidismo, placenta previa,

Enfermedad pulmonar,

Betamiméticos orales para el tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane,2008GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

.


INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS: INDOMETACINAMecanismo de acción • Inhibe la conversión del acido araquidónico en

prostaglandinas.

Dosis • 100 mg vía rectal cada 12 hrs, seguida de 50 mg cada 8 hrs por 72 hrs.

• Puede combinarse con B-mimeticos.

Efectos secundarios • Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulceropéptica, cuadros diarreicos.

• Fetales: Disminución del filtrado glomerular, hipertensión pulmonar, cierre prematuro del conducto arterioso e insuficiencia tricuspidea.

Contraindicaciones • Embarazos > 32 semanas.• Enfermedad acido péptica activa.• Enfermedad renal, hepática o hematológica.

-Fármacos antiprostaglandinicos, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.


ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

NIFEDIPINOMecanismo de acción • Bloquea el ingreso a la célula del calcio, provocando relajación

del musculo liso.

Dosis • 10 mg sublingual cada 20 min hasta completar 40 mg y continuar con 20 mg cada 8 hr por 3 días.

• 10 mg cada 8 hr por 3 días.• Previa hidratación

Efectos Secundarios • Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo, nauseas y bochornos.

Contraindicaciones • No combinar con B mimeticos y SoMg.• Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad vascular.

Antagonistas del los canales de calcio en amenaza de parto pretérmino, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto prtérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.


SULFATO DE MAGNESIOMecanismo de acción Disminuye la despolarización de las células del musculo

liso, Captación,, fijación y distribución del calcio intracelular.

Dosis 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr por hora.

Efectos secundarios Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial, depresión respiratoria, oliguria, paro cardiaco, edema agudo pulmonar, hiporreflexia. Fetales: letargia neonatal, depresión respiratoria, hipotonía. -No hay evidencia suficiente que justifique su uso.

Contraindicaciones Miastenia gravis.

Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane , 2008Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.


ATOSIBANMecanismo de acción • Bloquean los receptores de oxitocina en el miometrio,

inhibiendo las contracciones en los primeros 10 min.

Dosis. • 1ª etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo.• 2ª etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml) + 90 ml ( 18 mg/hr ó 24 ml/ hora ) durante 3 hrs. • 3ª etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6 mg/hr ó 8 ml/hr) por

45 hrs. • Máximo 3 ciclos.

Efectos secundarios • Cefalea, taquicardia , hiperglucemia.

Contraindicaciones Embarazos < de 24 y > 34 semanas.

-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, IMSS, 2008


El agente tocolítico ideal debe ser fácil de administrar, económico, sin efectos secundarios maternos, fetales o neonatales significativos y eficaz en retrasar el nacimiento prematuro, lo suficiente como para permitir el uso de corticosteroides prenatales.

Se carece de experiencia que permita recomendar agentes tocolíticos de primera línea para el manejo de la amenaza del parto pretérmino.

Sin embargo, los fármacos tocolíticos con menos efectos colaterales maternos y fetales son :

- Inhibidores de los receptores de oxitocina. - Bloqueadores de los canales de calcio. - Inhibidores de prostaglandinas.

-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.-Myth: Tocolysis for prevention of preterm birth has a major role in modern obstetrics, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2011.


CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS Infección corioamniotica Sangrado vaginal Hipertensión asociada al embarazo Patología metabólica descompensada Ruptura de membranas Perdida del bienestar fetal

-Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010


INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL

¿ A que edad gestacional esta indicado el uso de esteroides como inductores de madurez pulmonar fetal en pacientes con alto riesgo o inminencia de parto pretérmino?

-Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010

Fetos > 24 y < de 34 semanas de gestación. Disminución de SDR y HIV. Un solo esquema. Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis) Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis)


ANTIBIOTICOTERAPIA No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.

No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infección.

Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del grupo B en pacientes con parto pretérmino inminente, fiebre intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal.

La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en 10%. Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola.

-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino , COMEGO,2008.-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.- GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires,Argentina, 2011.


NEUROPROTECCIÓN

¿ Es importante la neuroprotección en pacientes con riesgo inminente de parto pretérmino ?

Existe evidencia que demuestra que la administración de sulfato de magnesio en pacientes con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parálisis cerebral y/o daño psicomotor en los RN de pretérmino.

> 28 y < 32 semanas de gestación.

Disminución de las resistencias vasculares fetales perfusión cerebral. Estabiliza el potencial de membrana neuronal. Disminución de glutamato. Antioxidante y anti-inflamatorio.

-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366;2011-Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009.- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010N


¿ Cual es el esquema de sulfato de magnesio recomendado para neuroprotección fetal?

-Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto, Biblioteca Cochrane Plus 2009 .- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010

DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solución fisiológica a pasar en 20 a 30 min.

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.

Monitorización materna estricta.


ATENCIÓN DEL PARTO

• Atención del parto en centro con UCI neonatal y neonatólogo con experiencia, presente en el parto.

• Incubadora y equipo y materiales de resucitación preparados.

• Parto por cesárea en feto menor de 32 semanas en presentación podálica.

• Atender los deseos de los progenitores en fetos menores de 26 semanas

ATENCIÓN DEL PARTO

No emplear parto instrumentado

Maniobrar cuidadosamente al recien nacido para evitar traumatismos.

Obtener consentimiento firmado por los padres antes de cualquier intervención médica.

No romper las membranas corioamnióticas artificialmente.

RECOMENDACIONES (NIVEL A)

No existe un tocolítico de “primera línea”. Las circunstancias clínicas y las preferencias del clínico orientan el tratamiento.

Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y debería reservarse para la profilaxis contra el estreptococo del grupo B en pacientes con parto inminente.

Recomendaciones (nivel A)

Ni la terapia de mantenimiento con tocolíticos ni la tocólisis aguda repetida mejora los resultados perinatales, ni debería considerarse una práctica general.

Los tocolíticos prolongan el embarazo por 2 – 7 días, permitiendo la corticoterapia para maduración pulmonar fetal y considerar la referencia materna.

RECOMENDACIONES (NIVEL B)

La ultrasonografía transvaginal y la fibronectina fetal tienen buen valor predictivo negativo; así, ambas pruebas serían útiles para establecer que pacientes no requieren tocólisis.

La amniocentesis sería útil para evaluar madurez pulmonar fetal e infección corioamniótica.

RECOMENDACIONES (nivel B)

• El reposo en cama e hidratación no mejoran la tasa de parto pretérmino y no debería recomendarse rutinariamente.

PREMATURIDAD Y VIA DEL PARTO

GENERALIDADES

El parto pretérmino es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal.

En la práctica obstétrica se observa un incremento significativo de la tasa del parto por cesárea coincidente con el incremento de partos pretérmino.

Leveno KJ. Rising Cesarean Delivery and Preterm Birth Rates. Are They Related?Obstet Gynecol 2008; 111 (4): 110-11.

CESÁREA EN PARTO PRETÉRMINO

< 28 semanas25%

26 – 32 semanas50 - 67%28 – 32 semanas

69%

Reino Unido EE.UU

Drife J. Mode of delivery in the early preterm infant (<28 weeks). BJOG 2006;113(Suppl. 3):81–85.

Chong H, Gould J. Survival Rates and Mode of Delivery for Vertex Preterm Neonates According to Smallor Appropriate-for-Gestational-Age Status. Pediatrics 2006;(6):1836-44

INTRODUCCIÓN

Cuando el trabajo de parto es evidente y no puede ser detenido, se necesita tomar una decisión:¿Deberá el obstetra planear un parto vaginal o someter a la gestaste a una cesárea de emergencia ?

Drife J. Mode of delivery in the early preterm infant (<28 weeks). BJOG

2006;113(Suppl. 3):81–85.

¿Qué dicen las

evidencias ?

Los gineco-obstetras y pediatras sobreestiman el riesgo de discapacidades.

Blanco F, Suresh G, Howard D, Soll RF. Ensuring accurate knowledge of prematurityoutcomes for prenatal counselling. Pediatrics 2005; 115:478–87.

A las 25 semanas, entre 33,3 – 50% de los bebés sobrevivientes no tienen discapacidades; pero, los médicos y enfermeras creen que el riesgo de discapacidad a esa EG es del 60–80%.

MUY PRETÉRMINO

Mortalidad temprana

La mortalidad del parto vaginal ≤ 25 semanas de gestación en el primer día es alta (41%) comparada con la cesárea (12%). Entre los días 7 - 27, y 28 - 354, la mortalidad de los nacidos por cesárea excede la del parto vaginal.

MUY PRETÉRMINO

Mortalidad tempranaSin embargo, la tasa de supervivencia para el primer año de vida es mayor para infantes nacidos por cesárea (62 % versus 38% )

Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and VeryLow-Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435

Muy Pretérmino

Mortalidad neonatal

La cesárea parece ofrecer ventajas en la sobrevida a una edad gestacional ≤ 25 semanas.

El mecanismo es incierto. Se desconoce si se relaciona o no con menor trauma y el stress que enfrenta el feto en el parto.

Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very Low-Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435

MUY PRETÉRMINO

Otros resultadosLa cesárea incrementa moderadamente el riesgo de

SDR.

- No existen pruebas convincentes que la cesárea disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular.


MUY PRETÉRMINO

Otros resultadosLa cesárea parece disminuir el riesgo de asfixia.

Existen menor riesgo de NEC en losinfantes nacidos cesárea.


PRETÉRMINO TARDÍOS

La cesárea se asocia con un riesgo incrementado en estancia en UCI ≥ 7 días, tanto cuando es electiva (OR 2.11; IC 95%:1.75–2.55) como intraparto OR: 1.93

La mortalidad en fetos con presentación cefálica nacidos por cesárea electiva e intraparto fue 1,7 y 2 veces mayor

Engle WA, Komianiarek MA. Late Preterm Infants, Early TermInfants, and Timing of Elective Deliveries. Clin Perinatol 2008, 35: 325–341

PRETÉRMINO TARDÍOS

La cesárea redujo significativamente la mortalidad asociada con presentación podálica y lesiones vaginales (laceraciones y fístulas), morbilidad materna severa (muerte, histerectomía, transfusión, UCI) y uso de antibióticos.


PARTO PRETÉRMINO TARDÍO

Escobar GJ, Clark RH, Greene JD. Short-term outcomes of infants born at 35 to 36 weeksgestation: we need to ask more questions. Semin Perinatol 2006;30:28–33.

Yoder BA, Gordon MC, barth WA. Late-Preterm Birth. Does the Changing Obstetric ParadigmAlter the Epidemiology of Respiratory Complications? Obstet Gynecol 2008;111:814–22

El parto pretérmino tardío es un contribuyente importante para la incidencia de morbilidad

Los recién nacidos por cesárea electiva tenían menor probabilidad de sufrir SDR(OR 0,43; IC 95%: 0,18 - 1,06) aunque tuvieron mayor probabilidad de tener un pH bajo de cordón umbilical inmediatamente después del parto (OR 10,82; IC 95%: 1,60 - 73,24), menos probabilidad de convulsiones neonatales y menor mortalidad.

Sin embargo, sus madres tuvieron mayor probabilidad de sufrir morbilidad grave (OR 6,44 ; IC 95%: 1,48 - 27,89).

Grant A, Glazener CMA . Cesárea electiva versus abordaje expectante para el parto deun bebé pequeño (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2008.

Oxford: Update Software.

No existen pruebas suficientes para evaluar el uso de una política de cesárea electiva para el parto de bebés inmaduros o pequeños.

ACOG

Se recomienda que la cesárea electiva debe retrasarse hasta las 39 semanas de gestación completas o más para minimizar el riesgo de enfermedad respiratoria o ingreso a UCI

American College of Obstetricians and Gynecologists. Cesarean delivery onmaternal request. ACOG Committee opinion number 394. Obstet Gynecol

2007;110:1510–4.

Entre embarazos a término de bajo riesgo, la probabilidad de mortalidad neonatal es actualmente mayor entre aquellos infantes nacidos por cesárea

MacDorman MF, Declercq E, Menacker F, et al. Infant and neonatal mortality for primarycesarean and vaginal births to women with ‘‘no indicated risk’’, United States, 1998–2001 birth cohorts. Birth

2006;33:175–82.

CONCLUSIONES

Los efectos de una cesárea electiva para mejorar los resultados neonatales son inciertos y no debe ser recomendada rutinariamente.

Se necesitan RCTs para evaluar el impacto de la cesárea sobre los beneficios y riesgos para las madres y bebés pretérmino

National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 13: Caesarean Section. London:National Institute for Clinical Excellence, 2004.[www.nice.org.uk/CG013NICEguideline].

http://www.nice.org.uk/CG013NICEguideline














RECOMENDACIONES

El ginecobstetra debe estar actualizado con la mejor evidencia y despojarse de tendencias que pueden afectar su interpretación. Tener presente que la falta de evidencia concluyente a favor de la cesárea no significa que exista evidencia clara a favor del parto vaginal.

Evaluar riesgo – beneficio en forma objetiva.

RECOMENDACIONES

La supervivencia absoluta y las discapacidades a largo plazo deben ser consideradas a la hora de decidir por una intervención agresiva en los embarazos extremadamente prematuros.

Las consecuencias a largo plazo de las decisiones adoptadas en situaciones de urgencia, a menudo debe ser claramente explicadas y entendidas por la paciente y su familia.

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el parto prematuro es el factor que mas contribuye a la mortalidad en lactantes menores de un año. ...

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