Vol. 52 No. 22007

REVISTA - CUADERNOS

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA

¿ Cuál es su diagnóstico ?Dr. Delfo Carballo Montesinos* Dr. Gustavo Tirado**

PRESENTACIÓN CLÍNICA Varón de 25 años que consulta por presentar aumento del tamaño del testículo izquierdo. En la palpación, se nota una masa nodular, de bordes bien defi nidos, en la mitad inferior de la gónada. En el examen ecográfi co se confi rma la presencia de esta masa. El paciente es sometido a orquiectomía.

DESCRIPCIÓN MACROSCOPICA La pieza quirúrgica incluye testículo, epidídimo y cordón espermático. El testículo mide 6,5 x 3,5 x 2 cm. En un corte sagital, se observa una masa tumoral ovoide, gris-parduzca, compacta, de 3,5 x 3 x 1,5 cm, de bordes bien defi nidos y de consistencia dura (Figuras 1 y 2). El epidídimo y el cordón espermático no muestran infi ltración neoplásica.

Figura 1.- Aspecto macroscópico mostrando la superfi cie externa nodular del testículo.

Figura 2.- Superfi cie de corte, donde se observa la masa neoplásica.

DESCRIPCION MICROSCÓPICALa masa tumoral está formada por tejido epitelial y mesenquimal. Existen quistes de queratina, estructuras glandulares y tejido cartilaginoso maduro. Las zonas periféricas están bien delimitadas por tejido fi broconectivo denso, que separa la neoplasia del resto del testículo. No se encuentran elementos neuroblásticos. No se observa infi ltración vascular ni penetración de la túnica albugínea (Fig. 3 y 4)

Figura 3.- Aspecto microscópico donde se observan los diferentes componentes tisulares de esta neoplasia., 40 x, HE.

¿ Cuál es su diagnóstico ?

* Médico Patólogo, Master en Anatomía Patológica** Médico Urólogo

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Figura 4.- Vista en detalle de las formaciones glandulares, de los quistes queratínicos y del cartílago maduro.

¿Cuál es su diagnóstico?

1.- SEMINOMA2.- TERATOMA MADURO3.- TUMOR DEL SENO ENDODERMICO4.- TERATOMA INMADURO5.- CARCINOMA EMBRIONARIO

El diagnóstico es:

TERATOMA MADURO PURO DE TESTICULO

COMENTARIO: Los teratoma son neoplasias de células germinales que representan el 7% de todos los tumores de las gónadas masculinas. Dependiendo del tipo de tejido del que están compuestos, se dividen en embrionarios y maduros.

Afectan a dos grupos de edades; uno alrededor de los dos años de vida y el otro en pacientes que se encuentran entre la segunda y la cuarta décadas de la vida. El comportamiento biológico de la neoplasia es diferente en cada grupo (1)

Clínicamente, se presentan con agradamiento del testículo. Los pacientes postpuberales pueden debutar con metástasis (2). Usualmente, los teratomas están asociados con otros tumores de células germinales, como el seminoma, carcinoma embrionario y tumor del seno endodérmico (3)

En los pacientes con teratoma maduro puro, los marcadores séricos son negativos, mientras que en aquéllos en los que coexisten componentes de carcinoma embrionario pueden mostrar alfa-fetoproteína elevada (4).

Los teratomas maduros, generalmente son nodulares y distorcionan la túnica albugínea, a la que pueden penetrar. Sin embargo, son raras las extensiones extratesticulares (5). La superficie de corte puede ser sólida o quística. Cuando tienen quistes, su contenido puede ser seroso, mucoide o queratínico. Estructuras pilosas son rara vez identificadas, a diferencia de lo que ocurre en el quiste dermoide, donde son frecuentes. Los teratomas embrionarios son de aspecto encefaloide con zonas hemorrágicas y necrosis.

Microscópicamente, se observa que los teratomas maduros están formados por células y tejidos muy parecidos a los tejidos postnatales, incluyendo estructuras derivadas de las tres capas germinales. Muestran quistes queratínicos y glandulas de tipo entérico y/o respiratorio. Alternativamente, pueden presentar tejido muscular liso, adiposo, focos de neuroglia y cartílago hialino. Incluso, podría haber tejido óseo con médula incluida. En ocasiones, se observa moderada atipia y actividad mitótica en los tejidos mesenquimal y epitelial, aunque estas características no permiten clasificarlos como teratomas inmaduros. Este último necesariamente debe tener tejido embrionario.

InmunohistoquímicaLa alfafetoproteína (4) y la alfa-1-antitripsina (6) son positivas a nivel de los epitelios entérico y respiratorio. La fosfatasa alcalina placentaria es positiva en el 10 al 20% de los casos (7, 8). El estroma es positivo para vimentina y ocasionalmente para marcadores musculares. La proteína 53 y el gen del retinoblastoma se puede expresar en algunos teratomas maduros e inmaduros (9,10)

Frecuentemente, estas neoplasias tienen ADN aneuploide o hipotripoidia (11). Este hecho soporta la opinión de que el teratoma maduro postpuberal es maligno, a pesar de su aspecto histológico de aspecto benigno. La transformación a un teratoma de alto grado puede ser su tendencia inherente, que se expresa con altos índices de metástasis.El quiste dermoide, aunque es una neoplasia derivada de células germinales, no debe confundirse con el teratoma maduro y debe clasificarse en una categoría diferente, debido a su comportamenito benigno.(12)

Dixon y Nmoore (2) han identificado diseminación local en el 6% y metástasis en el 24% de los teratomas maduros. Las metástasis afectan, sobretodo, a los ganglios linfáticos paraaórticos e iliacos, hígado, pulmones, hueso, pleura e intestinos. El aspecto histológico de las metástasis puede ser diferente al tumor primario. (13,14,15).

Carballo D. Tirado G.

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REFERENCIAS1. Ulbright T. Testicular and paratesticular tumours. En Mills SE ed. Sternberg´s Diagnostic Surgical Pathology, Fourth Ed,

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Washigton DC. Armed Forces Institute of Pathology, 20013. Brosman SA. Testicular tumors in prepubertal children. Urology 1979;13:581-8.4. Jacobsen GK, Jacobsen M. Alpha- fetoprotein (AFP) and human chorionic gonadotropin in testicular germ cell tumours: a

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1981;48:1455-62.9. Bartkova J, Bartek J, Lukas J, et al. p53 protein alterations in human testicular cancer including pre- invasive intratubular

germ- cell neoplasia. Int J Cancer 1991;49:196-202.10. Strohmeyer T, Reissmann P, Cordon- Cardo C, Hartmann M, Ackermann R, Slamon D. Correlation between retinoblastoma

gene expression and differentiation in human testicular tumors. Proc Nat Acad Sci USA 1991;88:6662-6.Proc Nat Acad Sci USA 1991;88:6662-6.11. Oosterhuis JW, de Jong B, Cornelisse CJ, et al. Karyotyping and DNA flow cytometry of mature residual teratoma afterKaryotyping and DNA flow cytometry of mature residual teratoma after

intensive chemotherapy of disseminated nonseminomatous germ cell tumor of the testis: a report of two cases. Cancer Genet Cytogenet 1986;22:149-57.

12. Price EB Jr. Epidermoid cysts of the testis: a clinical and pathologic analysis of 69 cases from the testicular tumor registry. J Urol 1969;102:708-13.

13. Donohue JP, Roth LM, Zachary JM, Rowland RG, Einhorn LH, Williams SD. Cytoreductive surgery for metastatic testis cancer: tissue analysis of retroperitoneal masses after chemotherapy. J Urol 1982;127:1111-4.

14. Fossä SD, Aass N, Ous S, et al. Histology of tumor residuals following chemotherapy in patients with advancedHistology of tumor residuals following chemotherapy in patients with advanced nonseminomatous testicular cancer. J Urol 1989;142:1239-42.

15. Foster RS, Baniel J, Leibovitch I, et al. Teratoma in the orchiectomy specimen and volume of metastasis are predictors ofTeratoma in the orchiectomy specimen and volume of metastasis are predictors of retroperitoneal teratoma in low stage nonseminomatous testis cancer. J Urol 1996;155:1943-5.

¿ Cuál es su diagnóstico ?